Linke laterale Halsdissektion bei metastasiertem papillärem Schilddrüsenkarzinom

KAPITEL 1

Ich bin Antonia Stephen. Ich bin endokriner Chirurg am Massachusetts General Hospital, und heute führen wir eine linke laterale Halsdissektion bei einer jungen Frau mit der Diagnose eines metastasierenden papillären Schilddrüsenkarzinoms durch. Diese Patientin hatte vor etwa einem Jahr eine vollständige Schilddrüsenentfernung und eine Lymphknotendissektion im zentralen Hals mit Entfernung der Lymphknoten um ihre Schilddrüse herum. Bei ihr wurde ein papillärer Schilddrüsenkrebs im linken Schilddrüsenlappen sowie positive Lymphknoten im zentralen Teil des Halses festgestellt. Anschließend wurde sie an einen Endokrinologen überwiesen, der einen verdächtigen Lymphknoten parallel zu ihrer vorherigen Operation im Bereich des Halses 4 feststellte, der sich direkt über dem Schlüsselbein befand. Dieser Lymphknoten wurde biopsiert und zeigte positiv auf papilläres Schilddrüsenkarzinom. Der Plan war daher, in den Operationssaal zurückzukehren, um die lateralen Lymphknoten des Halses in diesem Bereich zu entfernen. Was wir in diesem Fall vorhaben, ist, ihren seitlichen Hals zu öffnen. Wir verwenden einen Teil ihres vorherigen Schnitts und verlängern ihn zur linken Seite. Dies wird aus kosmetischen Gründen in einer Hautfalte hergestellt. Dann teilen wir den Platysmamuskel und bilden obere und untere subplatysmale Lappen. In der präoperativen Planung haben wir einen Ultraschall durchgeführt, der uns hilft zu entscheiden, welche Lymphknoten während des chirurgischen Eingriffs entfernt werden sollen. Der einzige verdächtige Lymphknoten, der auf unserem Ultraschall festgestellt wurde, war der Niveau IV Lymphknoten. Wir führen eine kompartimentbasierte Lymphknotendissektion durch, das heißt, wir entfernen nicht einfach den Lymphknoten, den wir im Ultraschall sehen, sondern auch einen Teil der Lymphknoten in der Umgebung. In diesem Fall entschieden wir uns, die sogenannten IIb-, III- und IV-lateralen Halslymphknoten zu entfernen. Nach dem Eintritt in den Nacken, das Teilen des Platysmamuskels und das Anheben der Lappen gelangen wir in den Bereich der Halsschlagaisscheide, indem wir die mediale Kante des Musculus sternocleidomastoideus vom lateralen Rand des Musculus sternohyoideus trennen, einer der Muskeln der Mittellinie. Dies ermöglicht uns Zugang zum Bereich der Halsschlagader, des Vagusnervs und der venaris vena venaris interna sowie zu dem Bereich, in dem sich die Lymphknoten befinden. Anschließend planen wir, den Omohyoideum-Muskel zu teilen, der typischerweise diesen Bereich durchquert, um Zugang zu diesen Lymphknoten zu erhalten. Anschließend gehen wir zum überlegenen Aspekt der Lymphknotendissektion über, nämlich den Lymphknoten der Ebene IIb. Dieser befindet sich typischerweise oberhalb des Cricoid-Knorpels und im Bereich des Submandibularbereichs. Wenn wir eine vollständige Lymphknotendissektion auf Level IIa planen würden, würden wir die submandibulären Lymphknoten sezieren. In diesem Fall jedoch, da ihr höchster Lymphknoten der IV-Niveau war, der ziemlich niedrig ist, haben wir uns entschieden, diesen Teil des Eingriffs heute nicht durchzuführen. Nach der Zersezierung des oberen Randes der Lymphknoten und der seitlicheren Seite entlang der Verbindung der Lymphknoten des Halses Niveau IV und V sezieren wir diese Lymphknoten sorgfältig von der tiefen Halsfaszie ab, wobei wir darauf achten, nicht in den Phrenicusnerv einzudringen, der direkt unter der tiefen Halsfaszie in diesem Bereich liegt. Während wir uns dem Schlüsselbein nähern, planen wir, den Thoraxgang zu identifizieren und zu erhalten. Wenn der Thoraxgang der Gruppe der metastasierten Lymphknoten sehr anhält, können wir den Thoraxgang teilen; Wir vermeiden es jedoch lieber, wenn möglich. Wir identifizieren es. Anschließend führen wir die Dissektion des Lymphknotens entlang des Schlüsselbeins durch und schließen die Dissektion seitlich entlang der Lymphknotenverbindungen Level IV und Level V ab. Anschließend spülen wir den Hals, prüfen auf Blutungen oder Lymphlecks, tragen Tisseel auf, das sowohl für Lymphatika als auch für Blutgefäße arbeitet, und schließen den Hals in mehreren Schichten.

KAPITEL 2

Du solltest also sehen können, ob du die Unterlippe sehen kannst. Und der Grund, warum man die Unterlippe sehen möchte, ist, dass man oft nahe am sogenannten marginalen Unterkieferast des Gesichtsnervs landet. Oh, okay. Hast du noch tausend? Eines der wichtigsten Dinge, die man beachten sollte, ist, dass wir einen rechten lateralen Hals machen, entschuldige, eine linke laterale Halsdissektion wegen papillaren Schilddrüsenkrebs. Die Patientin hatte bereits eine vollständige Schilddrüsenentfernung und eine sogenannte zentrale Halsdissektion, was bedeutet, dass die Lymphknoten aus der Mitte ihres Halses entfernt wurden. Diese werden auch Level-VI-Lymphknoten genannt. Das mittlere Fach ist Stufe 6, und dort befindet sich die Schilddrüse. Wir werden heute nicht da sein. Hier draußen im lateralen Hals, und was sich hier draußen im lateralen Hals befindet, ist etwas, das die intraarische Jugularvene genannt wird. Halsschlagader. Und dahinter der Vagusnerv, also IJ, Halsschlagader und Vagus. Und hier draußen gibt es viele Lymphknoten. Diese sind auch in Abteilen nummeriert. In der Nähe des Unterkiefers befindet sich Level IIa, direkt darunter IIb. Dann gibt es Stufe III, und hier unten, nahe dem Schlüsselbein, ist Stufe IV. Der Lymphknoten, den wir auf ihrem Ultraschall sehen konnten und der biopsiert wurde, befindet sich genau hier in Stufe IV, direkt unter der Vene der Vena halsjugularis interna. Wir müssen also nicht in der Nähe von IIa sein, wo der marginale Unterkieferzweig des Gesichtsnervs liegt, aber ich trage das immer klar aus. Okay. Falls wir in der Nähe ihres Mandibels landen. Deshalb legen wir den klaren Vorhang dort hin. Wir führen weiterhin eine kompartimentbasierte Lymphknotendissektion durch, die typischerweise bei dieser Krebsart IIb, III und IV umfasst, abhängig davon, was die Scans als die beteiligten Lymphknoten zeigen. Also werden wir in diesem Fall bei dieser Patientin keine Lymphknotendissektion auf Level IIa durchführen, da ihr höchster Lymphknoten Level IV ist, der sich in der Nähe ihres Schlüsselbeins befindet. Also setzen wir das, Rachel, etwas höher als sonst. Noch einmal, damit wir ihre Lippe da ein bisschen sehen können. Stell nur sicher, dass du das alles dort eingerichtet hast. Die Unterlippe ist also genau dort. Okay, also lass uns unser Diagramm hier noch einmal neu zeichnen. Hier ist die Luftröhre. Hier lebte die Schilddrüse. Und wieder die Lymphknoten auf Niveau VI. Hier draußen im linken lateralen Hals befindet sich die Halsschlagader. Wir benennen das mit C. Die Vene der inneren Jugularis nennen wir IJ, und meistens sind die Vagusnerven tief und dazwischen. Um die Halsschlagaderscheide herum befinden sich Lymphknoten. Und der Lymphknoten, von dem wir wissen, dass er positiv biopsiert wurde, befindet sich genau unter der inneren Vene der Halsvene, direkt in der Nähe des sogenannten Schlüsselbeins. Wieder gibt es Knotenstationen, die wir nummerieren. Hier oben in der Nähe des Mandibels ist IIa. Direkt darunter befindet sich IIb. III ist hier, und IV ist der Bereich in der Nähe des Schlüsselbeins, in dem wir den Großteil unserer Sektion durchführen werden. Wir werden außerdem die Level-III-Knoten und möglicherweise auch einige IIb-Lymphknoten entfernen. Schau dir das hier an. Und dann das hier. Wir werden einen Teil ihres vorherigen Schilddrüsenschnitts verwenden, der sich nach links erstreckt. Markierstift, bitte. Hier ist das Schlüsselbein des Patienten, mit einem C beschriftet. Und hier oben und unten ist ihre Halsschlagaderscheide.

KAPITEL 3

Kann ich bitte ein Messer nehmen? Ist es okay, anzufangen, Rachel? Ja. Alles klar. Wir machen einen Schnitt in einer Hautfalte im unteren Hals, und wie ich bereits erwähnt habe, verwenden wir nur einen Teil ihres vorherigen Schilddrüsenschnitts, also machen wir keinen separaten. Okay, das Messer ist zurück, und ich nehme eine gute Kelly, bitte. Ich sehe es genau da. Also tragen wir das durch die Dermis. Und ich benutze gerne nur die Gerinnungsfunktion des Bovie, weil der Hals so vaskulär ist, dass er viel Hautblutung verhindert, sowohl jetzt als auch später. Gut. Jetzt kommen wir zu dem, was man Platysma-Muskel nennt. Ich gehe durch das Platysma. So wie bei einer Schilddrüsenentfernung. Ruf mich an. Okay, bitte in die Ecke. Sie ist genau in der Dermis dort. Und darunter sieht man hier den Platysma-Muskel. Okay, Dermis und mehr platysmale Muskelfasern hier. Und wenn wir uns der Mittellinie nähern, werden wir ein wenig Narbengewebe von ihrer vorherigen Schilddrüsenentfernung sehen.

KAPITEL 4

Nachdem wir also den Platysmamuskel geteilt haben, heben wir nun die unteren und oberen subplatysmalen Lappen an, genau wie bei einer Schilddrüsenentfernung. Und im Moment heben wir eine überlegene subplatysmale Klappe. Danke, Tiffany. Du bist mit dem Ultraschall einverstanden, oder? Ja, alles bereit. Danke, Kelly. Wir gehen also direkt unter das Platysma, und hier ist es wirklich wichtig, sehr nah am Platysma direkt darunter zu bleiben. Wir bleiben also sehr oberflächlich. Dieses Gefäß hier draußen ist oberflächlich die äußere Halsvene. Zeig ihnen das, Tiffany. Siehst du. Genau hier? Ja. Das ist also wahrscheinlich eine der vorderen Jugularvenen. Okay. Jetzt heben wir unsere untere Klappe, die zum Schlüsselbein hinuntergeht. Nein, du wirst das Platysma dort abholen, bitte. Eigentlich direkt am Rand dort. Super. Kann ich bitte den Sog haben? Dein Orientierungspunkt für die untere Klappe ist also das Schlüsselbein. Ihr Orientierungspunkt für den Superior-Lapp hängt wirklich davon ab, wie und welche Lymphknotenpäckchen Sie entfernen möchten. Aber es ist ungefähr auf dem Niveau des Unterkiefers. Wenn du deine Lappe oben anhebst – und jetzt gehen wir nach unten – musst du sehr darauf achten, den marginalen Unterkieferast des Gesichtsnervs nicht zu verletzen. Wir sind also ganz unten auf Höhe des Schlüsselbeins, und ich kann gerade den Rand des Unterkiefers nach oben abtasten. Super. Ich nehme, lass mich bitte den Federretraktor ausprobieren. Und Bovie, bitte. Einen Moment. Etwas tiefer.

KAPITEL 5

Okay. Wir erreichen also den lateralen Hals und die Lymphknoten in diesem Bereich, indem wir genau zwischen dem mediasten Rand des Musculus sternocleidomastoideus und dem seitlichsten Rand des Musculus sternohyoideus kommen. Das werden wir als Nächstes tun. Wir befinden uns also am medialeren Rand des Musculus sternocleidomastoideus. Gleich hier drüben. Wir gehen nicht zwischen die beiden Köpfe des Musculus sternocleidomastoideus. Das kann man machen, aber wir gehen es typischerweise eher am medialen Rand an. Du wirst ein bisschen näher zu mir kommen, Tiffany, weil ich glaube, das ist hier alles SCM. Okay. Und wir wollen, dass das gesamte SCM auf Sie zukommt. Ruf mich an. Okay. Wir versuchen gerade, den medialsten Rand des Musculus sternocleidomastoideus zu finden. Und das wäre der Brustbeinkopf dieses Muskels, nicht der Schlüsselbeinkopf. Ja. Gut, also siehst du, wo wir stehen? Ja. Ruf mich an. Mhm. Okay. Dieser Muskel hier ist also der Musculus sternocleidomastoideus, und wir befinden uns am medialen Rand davon. Gut, halt hier. Und wieder weiter hinunter zum Schlüsselbein. Rechts. Okay, da ist ein bisschen Gefäßfächer, oder? Also lassen wir das vorerst ruhen. Verstanden. Komm hier entlang. Und wir gehen nach oben in Richtung Mandibel. Jetzt warte mal kurz. Manchmal gibt es kleine Venenzweige, und oft aus diesem Grund nutzen wir die Harmonic, um entlang der medialen Kante des Muskels zu kommen. Kann ich ein Baby im Bauchbereich bekommen? Und wenn du das Gefühl hast, dass du etwas mehr Platz nach oben brauchst, kannst du mehr Klappe anheben. Ich denke, im Moment ist alles gut, und wir werden einfach weiter an diesem medialen Rand des SCM voranschreiten. Okay, darf ich einen Weitlaner-Retraktor haben? Das größere der beiden. Danke. Also setzen wir diesen Weitlaner-Retraktor an einen Rand des Sternocleidomastoideus, an der anderen Seite den Sternohyoideus oder einen der Riemenmuskeln. Okay. Absaugung. Um diesen Raum zu öffnen. Okay. Wir werden weiterhin entlang des medialen Randes des Musculus sternocleidomastoideus kommen. Und eines der Dinge, die wir sehr bald sehen werden, ist ein Muskel, der direkt über die Halsschlagaderscheide verläuft. Er nennt sich Omohyoide-Muskel. Rechter Winkel zu mir. Und Harmonic bitte an Tiffany. Also willst du es zu mir abdichten. Gut. Jetzt geh auf dich zu. Hör auf. Gut. Zieh nicht daran. Gut. Bovie, bitte.

KAPITEL 6

Hier, direkt über die Halsschlagaderscheide, unter dem SCM, nennt man den Omohyoideum. Und das ist ein Muskel, um die gewünschten Lymphknoten zu erreichen, werden wir diesen Muskel wahrscheinlich teilen. Super. Danke, Tiffany. Hier ist es. Was ist das, Tiffany, genau da? Offensichtlich die Halsschlagader. Ja. Die innere Vene der Drosseln ist genau dort. Ein Großteil dieses Verfahrens besteht darin, wichtige Strukturen wie die innere Jugularvene, die sich genau hier befindet, zu identifizieren und sicherzustellen, dass man sie gut bewahrt. Und der Vagusnerv, der gerade tief dran liegt. Und die Halsschlagader, die direkt medial davon liegt. Okay, du nimmst hier ab. Absaugung genau da. Im Moment zerlegen wir also den Omohyoide-Muskel und werden den Omohyoide-Muskel tatsächlich teilen. Rechter Winkel, bitte. Und Harmonic bitte, für Tiffany. Da kannst du loslassen, Tiffany. Super. Das ist also der Omohyoideusmuskel, den wir teilen, um an die Vena Jugularis interna zuzugreifen, also nur seitlich, und darunter die Lymphknoten, die wir entfernen wollen. Es ist oft hilfreich, den Omohyoideum-Muskel unter den Retraktor zu bringen. Bovie, bitte, zu Tiffany. Da haben wir's. Wir sezieren nur das Omohyoid, das bereits von der inneren Halsvene getrennt wurde. Rechts. Das wird also in diese Richtung gehen. Okay. Kann ich bitte die feine Kelly haben? Könntest du den Tisch leicht zu mir hin kippen?

KAPITEL 7

Ja. Alles klar. Wir werden jetzt frei sezieren... Das ist großartig, Dan. Danke. Gern geschehen. Die innere Halsvene. Und du kannst hier etwas Bovie-Elektrokauterie verwenden. Du kannst auch eine scharfe Sektion mit der Metzenbaum-Schere verwenden, je nachdem, wie nah du an der Vene bist. Achte also darauf, dass du dort nicht den Punkt übersprichst. Gut. Babybauch. Baby Bauchretraktor, bitte. Wir gehen also in Richtung der Lymphknoten Stufe III. Dort kannst du die Bovie benutzen. Gut, sehr schön, Tiffany, das zeigst du dir selbst. Super, perfekt. Okay, jetzt legst du das weg und holst bitte eine Pinzette. Ich werde die Halsvene aufheben. Du wirst das Gewebe daneben aufheben. Mhm. Hier ist ein Lymphknoten. Es sieht nicht besonders pathologisch aus, aber hier werden wir unser Lymphknotenpaket finden, direkt seitlich und unter der Halsvene. Gut. Deshalb denke ich, dass ich die Harmonic da reinsetze. Es sieht ein wenig so aus, als wären dort kleine Gefäßäste. Kann ich das Baby wieder abdominal bekommen? Danke, Tiffany. Ja. Super. Und mit der Zange zurück zu Tiffany. Ja. Und während du das tust, solltest du auf kleine Äste der Halsschlagvene achten, die Blutungen verursachen könnten. Okay, genau hier. Im Moment sezieren wir direkt entlang der seitlichen Kante der Halsvene. Und wie erwähnt, sehen wir in diesem Bereich einige Lymphknoten. Schauen Sie bitte hierher. Und es ist aus verschiedenen Gründen meist eine gute Idee, ganz um die Halsvene herum und unter die Halsvene zu gelangen, damit man sehen kann, wo der Vagusnerv und die Halsschlagader liegt. Und du kannst auch eine kleine Gefäßschleife um die Halsvene führen, falls du doch Blutungen bekommst. Du kannst das unter Kontrolle haben. Hast du schon so etwas wie eine blaue Gefäßschleife, bitte? Ja. Mal sehen, ob das das... Kannst du bitte den Nervenmonitor einschalten? Glaubst du, das ist der Vagus da? Ich weiß es nicht. Könnte so sein. Es ist aber so etwas wie ein vorderer Vagus. 10 bis 20 % der Zeit. Ja. Das ist hier also interessant. Also gut, Kelly, bitte. Hier ist die innere Jugularvene, die wir frei sezieren. Schere, bitte. Hier ist die, nicht das, aber das hier draußen ist die Halsschlagader, die wir noch nicht ganz so gut sehen, aber wir werden sie sehen. Und dazwischen liegt ein großer Nerv. Das ist der Vagusnerv. Normalerweise ist der Vagusnerv tiefer als das. Wir nennen das einen vorderen Vagus. Und wie Tiffany sagte, passiert das bei einem kleinen Prozentsatz der Menschen. In Ordnung, Kelly. Deshalb muss man darauf achten, denn wenn der Vagus vorder ist, könnte man ihn verletzen, wenn man erwartet, dass er tiefer ist. Und da ist ein Ast der inneren Vene der Halsschlagader genau dort, den wir ebenfalls nicht verletzen wollen. Wir sezieren einfach weiter die befreite Halsvene und die wichtigen Strukturen hier. Und da ist dieser Ast. Die wir vielleicht teilen oder auch nicht. Alles klar. Du kannst dort halten. Hast du die Gefäßschleife? Ja. Könnt ihr hier die Heizung runterdrehen? Du kannst das recht weitergeben an... Ich schwitze. Hast du ein Foto? Ja. Das ist also eine blaue Gefäßschleife für die Jugularvene, sodass wir ihre Anatomie klar verstehen und sie auch kontrollieren können, falls nötig. Du kannst das auch mit Vagus und Halsschlagader machen, wenn du das Bedürfnis hast, aber wir bleiben etwas seitlicher. Da ist die Halsschlagader direkt darunter. Schere, bitte. Super. Schere, bitte. Und nochmal: Es ist hilfreich, manchmal die Bovie zu verwenden, aber auch großzügig scharfe Sektionen durchzuführen, denn in diesem Bereich gibt es so viele wichtige Nerven, dass man mit der Schere weniger wahrscheinlich thermische Schäden verursacht als mit der Bovie. Super, Bovie, bitte. Also nehmen wir das raus. Siehst du diesen kleinen Lymphknoten da? Ja.

KAPITEL 8

Also musst du irgendwann entscheiden, dass du in diesen Fällen nicht eine vollständige IIa-Lymphknotendissektion machst, wie es hier oben ist, wie hoch du sein möchtest. Jetzt wissen wir, dass ihr einziger bekannter radiologisch positiver und biopsiebewiesener Knoten hier unten in der Nähe des Schlüsselbeins ist. Also werde ich wahrscheinlich etwa sechs Zentimeter darüber vorgehen. Und hier oben sehen wir mehrere gutartig wirkende Lymphknoten. Wir werden dieses Gewebe also nach unten ziehen und wahrscheinlich unsere Dissektion ungefähr am Übergang von Level IIa und Level III abschließen. Kann ich also die Tiefe bekommen? Da haben wir's. Okay. Aber, und dann der andere Nerv, also einer der Nerven, der hier oben sein kann, und wir werden durch viele Nerven gehen, heißt spinaler Accessornerv, der die Muskeln hier in der Schulter innerviert. Und gelegentlich kommt man dem ziemlich nahe, je nachdem, wie lateral man hoch oben steht. Bovie, bitte. Ich benutze immer den Nervenmonitor, um diese Nerven zu testen. Das Einzige, was du im Moment wirklich verletzen kannst, ist der Spinal-Accessornerv. Nur die Wirbelsäule? Ja. Solange du lateral zur Jugularis und zum Vagus bist. Okay. Wenn man höher geht, gelangt man in den marginalen Unterkieferzweig, der oberflächlicher ist, sowie in den Nervus Hypoglossus. Etwas, worüber man in Bezug auf Halsschlagader nachdenken sollte. Wir bleiben also nur seitlich zur Halsschlagader. Der Vagus ist zu diesem Zeitpunkt auch medial für uns. Und was wir hier oben tun, ist, den überlegensten Aspekt unserer Klappe zu schaffen. Es tut mir leid, nicht unsere Klappe, sondern unsere Lymphknotendissektion. Alles klar. Nervenmonitor, bitte. Erneut wird auf den Spinal-Accessornerv oder Hirnnerv XI überprüft. Ist der Nervenmonitor auf fünf Uhr? Rechts. Rechter Winkel. Manchmal gibt es etwas... Weißt du was? Ich werde hier die Harmonic machen. Ja. Ja, es ist um fünf. Ich denke, es ist, okay, danke. Lass es einfach los. Zieh die jetzt zu dir herüber. Und das Einzige, was man beim Herausziehen von Gewebe unter der Halsschlagader beachten muss: Man muss sicherstellen, dass man sich nicht dreht und über den Vagus zieht. Es ist also immer noch sehr, sehr medial, was gut ist. Harmonisch. Aber du kannst sehen, wie du das darunter rollen könntest. Deshalb überprüfe ich den Vagusnerv während dieser Sektion meist mehrmals, um sicherzugehen, dass er nicht umgezogen wurde. Bovie, bitte.

KAPITEL 9

Also sprachen wir über die obere Grenze der Sektion, die davon abhängt, auf welches Niveau man vorgehen möchte. Und bei diesem Patienten war es wirklich Level IIb und Level III. Der laterale Rand der Dissektion befindet sich direkt unter dem SCM-Muskel. Wenn du weiter seitlich gehst, bekommst du sogenannte Level-V-Lymphknoten. Und wir müssen diese Lymphknoten in diesem Fall nicht entfernen. Und selten müssen sie bei papillarem Schilddrüsenkrebs entfernt werden, aber gelegentlich tun sie es.

KAPITEL 10

Der tiefe Rand der Dissektion ist die tiefe zervikale Faszie. Unter der tiefen Halsfaser muss man darauf achten, nicht zu tief zu gehen. Rechter Winkel. Denn darunter befindet sich ein sehr wichtiger Nerv, der Phrenicusnerv. Und wir werden auch dafür anregend sein. Okay. Und wir testen hier nochmal unseren Vagus. Gut. Schau, ob du dich entspannen kannst. Ja, wir brauchen einen Abzieher. Und es gibt zwei, aber ist Diaz wieder da? Kann ich noch einen Weitlaner haben? Können wir bitte den Babybauch versuchen? Alles klar. Und Bovie zu Tiffany, bitte. Ein bisschen Blutung hier drin. Buzz mich. Das war ein kleines Zucken von welchem Nerv? Hast du das gesehen? Von der Schulter, also das ist... Wirbelsäulenaccessoire. Wirbelsäulen-Accessoire, von dem wir sprechen. Ja. Absaugung. Buzz, bitte. Gut. Okay. Nimm das. Und bitte etwas Tisseel und Vistaseal. Beides ist in Ordnung. Zieh das zu dir herüber. Im Moment sezieren wir das Lymphknotenpaket vorsichtig weg von der tiefen Halsfaserfaszie. Im Moment siehst du hier unten in der Nähe ihres Zwerchfells ein Zucken. Das liegt daran, dass ich den linken Phrenicusnerv stimuliere, der das Zwerchfell innerviert. Auch das liegt unter der tiefen Halsfaszie. Und wenn du diese Lymphknoten resektierst... Bovie. Man muss darauf achten, nicht zu tief zu gehen, sonst zieht man den Nerv hoch und verletzt ihn. Neben der Überwachung des Vagus, der direkt medial unserer Sektionsebene verläuft, überwachen wir auch den Phrenicusnerv, der das Zwerchfell innerviert. Hier ist der Beginn unseres Lymphknotenpakets, das von hier oben kommt, ungefähr Level IIb oder Level III, das sich nach unten zum Schlüsselbein erstreckt. Hier ist noch ein weiterer Knoten. Siehst du das? Nehmen wir das mit? Ja. Das werden wir. Also ja, genau. Da hast du's, Tiffany, du willst das mit unserem Paket aufnehmen. Ja, gut. Das war perfekt. Ist schon okay. Das ist also ein kleiner Lymphknoten, der gutartig aussieht, der von selbst aus der Nachbarschaft der Halsvene herausgekommen ist. Deshalb werden wir das mit unserem Exemplar aufnehmen. Es sieht nicht verdächtig aus. Halt das mal kurz. Aber einer der wichtigen Punkte dieser Operation ist, dass man nicht einfach die verdächtigen Lymphknoten entfernen möchte. Rechter Winkel. Sie sollten die sogenannte kompartimentbasierte Lymphknotendissektion durchführen. Man entfernt also alle Lymphknoten im Bereich dieses Kompartiments, unabhängig von ihrem Aussehen. Harmonisch. Wenn wir nun nach unten voranschreiten, müssen wir außerdem sehr vorsichtig sein, was sehr nah am positiven Lymphknoten liegt, etwas, das Thoraxgang genannt wird. Oh. Richtig, genau das wollte ich dich fragen. Rechter Winkel, bitte. Genau. Der thorakale Gang ist ein großer Lymphgang, der direkt in die innere Vena Jugularis direkt oberhalb des Schlüsselbeins abläuft. Und falls das verletzt oder gerissen wird, bitte eine kleine Klemme. Der Patient kann ein Leck des Thoraxkanals und ein großes Serom bekommen, das gelegentlich operativ erforderlich ist. Es ist eine wichtige potenzielle Komplikation der Operation. Bovie, bitte. Ich spüre die Halsschlagader hier unten, und die ist genau dort seziert. Ja. Da ist also die Halsschlagader. Und dann liegt der Vagusnerv direkt über den beiden. Also ziehst du das da drüben. Vielen Dank, Tiffany. Du machst einen großartigen Job. Es ist tatsächlich ziemlich einfach, tief in die tiefe Halsfaszie zu gelangen, wo der Phrenicusnerv ist, daher ist es sehr wichtig, darauf zu achten. Da haben wir's. Und ich benutze den Bovie normalerweise ziemlich oft für die Lymphknoten der Stufe II und III, aber ich höre auf, ihn für Stufe IV zu verwenden, weil dort der Thoraxgang liegt und man mit dem Bovie nicht auf den Thoraxgang stoßen möchte. Jetzt kommen wir zu dem, was aussieht, als könnte es sowohl der Bereich des Thoraxkanals als auch der positiven Lymphknoten sein.

KAPITEL 11

Okay, wir verschieben das jetzt hier runter. Super. Bovie, bitte. Du solltest genau dort anfangen. Okay. Kann ich bitte eine feine Kelly haben? Und dann lasse ich dich stattdessen hier abholen. Jetzt sezieren wir also den seitlicheren Rand der Jugularvene, und ich kann erkennen, dass sich eine festere, fast kleine, verfilzte Gruppe von Lymphknoten darunter befindet, die wahrscheinlich die Lymphknoten darstellen, die als metastasierter papillarer Schilddrüsenkrebs biopsiert wurden. Deshalb bewegen wir uns sehr vorsichtig entlang dieses Teilsrandes, um diese Region freizumachen. Bovie. Okay, und du hältst genau hier. Kann ich bitte eine feine Kelly haben? Wir werden die Vene umlaufend sezieren. Nervenmonitor. Harmonisch. Und wir sind jetzt weit in den sogenannten Level-IV-Lymphknoten. Und wie Sie sehen, ist eines davon ziemlich dunkel. Das ist sehr verdächtig für metastasierte Beteiligung. Da hast du es, perfekt. Bovie, bitte. Eigentlich, weißt du was? Kann ich die feine Kelly haben? Und Viet, würdest du das bitte für uns halten? Klar. Und sie wird die Harmonic nehmen. Halten Sie das bitte hier. Danke, ja, genau da. Gut. Gut, entspann dich. Siehst du nochmal, wie einfach es ist, Tiffany, den Boden hochzuziehen? Darunter ist das Phrenic. Kann ich bitte den Nervenmonitor haben? Aber verstehst du, was ich meine? Man kann sich also vorstellen, dass man versucht, darunter zu kommen. Das willst du nicht tun. Das sind keine Lymphknoten, das ist einfach Fett. Okay. Ja. Okay. Vagus überprüfen. Wir sind gut. Okay, Viet. Bleib stehen. Ich werde dich ganz vorsichtig mit dem Retraktor auf die Halsvene legen, Viet. Eigentlich, hast du einen Venenretraktor oder nicht? Nein. Okay. Halt das genau da. Halt das genau da. Kann ich eine feine Kelly haben? Halt das vorsichtig genau da. Sie ist ein bisschen, etwas genau da. Ich denke, das ist wahrscheinlich ein Lymphatikum. Kann ich bitte einen kleinen Clip für Tiffany haben? Also setz einen kleinen Clip hier runter. Du solltest darauf achten, die Lymphkatze sehr gut zu sichern. Du willst nicht einfach durch sie hindurchgehen. Schere für sie, bitte. Und dann in der Nähe des Lymphknotenpakets aufschneiden, weil man sonst nach einer Operation Serome bekommen kann, die ziemlich störend sein können. Da haben wir's. Harmonisch. Super. Und wenn wir bis zum medialsten Rand dieser Level-IV-Lymphknoten greifen, muss man besonders vorsichtig sein. 2:0, bitte. Ich nehme einen rechten Winkel. Sie gewinnt das 2:0-Unentschieden. Des Lymphkanals und des Vagusnervs. Da haben wir's. Aus diesem Grund benutze ich die Bovie in dieser Region nicht sehr häufig. Also solltest du das zur Vene hinziehen. Also in diese Richtung zu mir. Gut. Super. Hast du eine Allis? Ja. Super, ich nehme das. Halt das vorsichtig genau da. Okay, das nehme ich mir vor. Du wirst dieses Lymphknotenpaket, ja, zu dir führen. Absaugen bitte. Ich nehme bitte den Nervenmonitor. Ein weiterer Punkt bei Lymphknoten, besonders bei metastasierenden, ist, dass sie oft stark bluten. Das ist der Vagusnerv. Rechter Winkel, bitte. Messer, bitte. Lass unbedingt etwas auf deiner Krawatte liegen. Tiffany entfernt also den Lymphknoten auf diese Weise. Wir verlassen unsere größeren Lymphgefäße. Kann ich bitte einen kleinen Clip haben? Und ich mache bei diesem hier eine doppelte Ligatur. Krawatte und Clip. Okay. Kann ich einen DeBakey haben? Hier ist also unser metastatischer IV-Lymphknoten. Es ist sehr dunkel, etwa zwei Zentimeter. Und wieder einmal ist es sehr wichtig, die Anatomie des Thoraxkanals zu verstehen. An diesem Punkt. Kann ich bitte eine feine Kelly haben? Okay, dann bewegen wir das. Okay, halte das sanft zu dir. Absaugung.

KAPITEL 12

Das ist der empfindlichste und wichtigste Teil der Sektion: der in der Nähe des Schlüsselbeins, wo man auf den Thoraxkanal trifft. Okay. Wir setzen den Retraktor vorsichtig direkt auf die innere Halsvene hier. Die Halsschlagader ist genau hier, und genau hier vermuten wir, dass der Thoraxgang sein könnte. Könnte ich bitte einen rechten Winkel haben? Und Harmonic bitte, für Tiffany. Das ist wahrscheinlich zu oberflächlich für den Thoraxkanal, deshalb teilen wir das zuerst. Und tatsächlich ist es hier unten immer sehr schwer zu sehen. Es ist eine sehr deutliche Struktur, der Thoraxgang, der wahrscheinlich irgendwo in dieser Region in die innere Jugularvene eintritt. Mal sehen, wie nah wir an dem... Ich spüre einfach, wo wir in Bezug auf das Schlüsselbein stehen. Halt das genau da. Gut. Rechter Winkel, bitte. 2:0 gegen Tiffany. Wieder einmal neige ich dazu, unentschieden zu sein. Ich nehme das, Tiffany. Binde alles hier an, falls es entweder ein großer Lymphkatus oder der eigentliche Thoraxgang ist. Das liegt also genau am äußersten Rand der inneren Vene der Vene Jugularis. Direkt oberhalb des Schlüsselbeins sollte man am vorsichtigsten mit dem Thoraxgang sein. Ich nehme das. Du wirst das hier nehmen. Harmonisch. Es ist ein bisschen, ganz weit nach oben zum Exemplar. Gut. Gut. Ja. Kleine Clip, bitte. Und noch einmal: Doppelligatur. Wir haben eine Krawatte und eine Klammer. Pinzette, bitte. Okay, halt das genau da. Halt das recht, ja. Absaugung. Wir werden dich von dort hin und her bewegen, Viet. In Ordnung, Kelly, bitte. Das war also ein sehr niedriger Lymphknoten, der als positiv eingestuft wird. Ich möchte nur sicherstellen, dass sich keine weiteren Lymphknoten darunter oder tief darin befinden. Also sezieren wir einfach frei... Bovie, bitte. Das sind die Art von Lymphknoten mit dem niedrigsten Grad der Infusion, die wir nur sicherstellen wollen, dass sie nicht betroffen sind. 2:0, bitte. Das sind die Lymphknoten der linken Seitenhals der Stufe III und IV. Versuch es zu bekommen, ich weiß nicht, ob das da ein Knoten ist, oder? Ja, da hast du es. Ja. Absaugung. Und rechtwinkligen bitte, zu mir. Und du kannst die Harmonic bekommen. Okay. Schere, bitte. Und noch ein 2:0-Unentschieden, bitte. Peanut, bitte. Und harmonisch, bitte. Rechter Winkel. Also legt sie eine Krawatte an die Seite, die bleibt, und harmoniciert die Seite, die herauskommt. Schere. Bovie. Einige oberflächliche Muskelansätze, die Bovied DeBakey sein können. Gut.

KAPITEL 13

Jetzt sind wir also quasi an der Schnittstelle der Lymphknoten des Halses Level IV und Level V, die seitlich nach außen wandern. Harmonisch, bitte. Eigentlich stand es 2:0. Und Viet, wenn du rübergreifen und ihr das einfach abnehmen kannst. Ja, während sie das bindet. Harmonisch. Super. Ich denke, du kannst das Harmonic verwenden, wenn du das vorerst einfach anlassen möchtest. Mhm. Okay, Schere, bitte.

KAPITEL 14

Wir haben also immer noch unseren Indexlymphknoten, der ein wenig an der tiefen Halsfaszie haftet. Dort kannst du die Harmonic bekommen. Also beenden wir jetzt diesen tiefen Rand. Absaugen, bitte. Rechter Winkel. Und jetzt sind wir wieder zurück an der Kreuzung von Level IV und Level V. Du kannst das nutzen. Du kannst das nutzen. Halslymphknoten. Rechter Winkel. Also wenn du das ein bisschen halten kannst. Da haben wir's. Krawatte, bitte. 2-0. Und schieb das einfach. Ja. Nach unten zu dir? Ja. Okay, du hältst das Lymphknotenpaket dort drüben. Ich nehme einen rechten Winkel. Und Messer, ich denke, Schere, bitte. Messer runter. Und das kannst du mit deiner Pinzette loslassen. Das ist also unser letzter kurzer Übergang zu den Lymphknoten auf Level V-Hals. Mm-hmm. Bovie, bitte. Das sind nur einige klare Ansätze an der tiefen Halsfaszie und dann noch einmal an die Harmonic. Gleich da drüben. Mm-hmm. Ja. Super. Also kannst du das loslassen, Viet. Pass auf den Sog auf.

KAPITEL 15

Ich werde diese Lymphknoten einfach ausrichten. Das waren also die Lymphknoten auf dem Niveau III und IIb hier oben. Kann ich bitte einen Markierstift haben? Hier war das Schlüsselbein. Hier ist ein Lymphknoten auf Level IV, der als positiv biopsiert wurde, genau hier. Hier die Stufen IIb und III, die dann in die intravenösen Halslymphknoten ausdehnen. Hier draußen, die wir nicht entfernt haben, befinden sich die Lymphknoten im Halsbereich V. Und dort haben wir das Lymphknotenpaket hier aufgeteilt. Tief darin befindet sich die tiefe Halswirbelfaszie, und hier ist die Halsvene. Gibt es Fragen? Und das ist der Winkel des Unterkiefers hier oben? Ja, der Mandibel ist hier. Da ist unser Lymphknoten-Paket. Nehmen wir eine kleine Markierungsnaht. Und ich würde hier oben Lymphknoten Level IIb markieren. Langer Stich? Nur eine Masche. Das ist also die linke laterale Halsdissektion, Stichmarkierungen auf Level IIb Lymphknoten. Kann ich bitte einen Babybauch haben? Ja, das kann auch da rein. Wir markieren also die Lymphknoten und schicken sie zur Pathologie.

KAPITEL 16

Jetzt haben wir hier eine wunderschöne Aussicht auf mehrere Dinge. Du hast da eine Nadel, Viet. Wenn du also in die Wunde hier schaust. Halt das bitte da hoch. Zange bitte. Viet, wenn du das hier halten kannst. Ja, genau da, perfekt. Hier sind also die Vena Jugularis und der vordere Vagus. Die Halsschlagader befindet sich direkt neben ihnen oder fast direkt darunter. Zeigen Sie bitte auf die Halsschlagader. Genau hier. Wir haben die Lymphknoten von unter der Jugularvene bis hierher seziert. Und wenn man sich zum Schlüsselbein bewegt, wie ich schon erwähnte, sorgt man sich immer um eine sehr wichtige Struktur, den Thoraxkanal. Man kann den Thoraxgang tatsächlich wunderschön sehen. Eine weitere Zange für mich. Genau hier. Siehst du das? Ja. Es ist fast wie eine transparente Struktur wie ein Seidenpapier, das direkt in die Halsvene eindringt. Und genau das musst du sicherstellen, dass du dich nicht verletzt, wenn du Lymphknoten aus dem linken IV-Bereich entfernst.

KAPITEL 17

Bewässerung, bitte. Du kannst das da halten, Tiffany. Ja. Also werden wir die Wunde spülen. Achte darauf, dass keine Blutungen in Richtung Mandibel sind. Super. Hast du die Tisseel oder Vistaseal? Ja. Wir können auch die Nerven stimulieren, um die wir uns Sorgen gemacht haben. Stell sicher, dass sie alle funktionieren. Wir fangen mit dem Vagus an. Das funktioniert also. Und dann gehen wir zum Phrenic runter. Also fühl mal, leg deine Hand genau da. Ja. Okay. Hast du das genau da? Ja. Ja. Okay, also funktioniert der Phrenicusnerv. Wir waren wahrscheinlich zu medial und unterhalb des spinalen Accessornervs, des Hypoglossalis, und des marginalen Unterkieferzweigs des Gesichtsnervs. Außerdem haben wir den Thoraxgang identifiziert und erhalten. Okay, könnten wir bitte die Tisseel haben? Tisseel ist also ein großartiges Versiegelmittel, sowohl für kleine Blutgefäße als auch für Lymphatika. Deshalb trage ich bei jeder Halsdissektion Tisseel auf. Und kann ich dann bitte das Surgicel und eine zweite Zange haben? Und ich setze auch das Surgicel an, besonders wieder um die Lymphkatika, in der Nähe des Schlüsselbeins. Okay.

KAPITEL 18

Alles klar. Können wir bitte... Und normalerweise lasse ich bei Halsdissektionen keinen Abfluss, was manche Leute tun, besonders bei einer ziemlich begrenzten Halsdissektion wie dieser, bei der wir den Thoraxgang klar sehen konnten. Tiffany wird also einfach zwei Nähte des Musculus sternohyoid am Rand des SCM anbringen. Ja. Nur um das Gewebe über der Halsschlagaderscheide zu schließen. Sei einfach vorsichtig, da ist ein vorderer Krug. Ja, da. Kann ich bitte auch einen Stich bekommen? Kann ich eine Schere haben? Ich mache keinen luftdichten Verschluss des SCM und des Musculus sternohyoideus, weil ich nicht möchte, dass der Patient zu viel Ziehen im Hals bekommt. Solange du also die Halsschlagader und die innere Vene der Halsschlagader abgedeckt hast, kannst du einen kleinen Spalt darüber und darunter lassen. Könnten Sie bitte den Schilddrüsenbeutel absetzen? Ja. Und wir werden jetzt den Platysma-Muskel schließen. Saubere, trockene Mullbinde, bitte. Können wir eigentlich zwei Adsons bekommen? Eigentlich, weißt du was, lass uns einfach hier ein kleines Stich machen. Kannst du das für mich binden? Und wenn du ihren Kopf von dem, was wir geneigt haben, wieder in Ordnung bringen könntest. Pass nur auf die Nadel dort auf. Ja. Super. Gut. Siehst du, wenn du ihren Kopf nicht wieder in den Griff bekommst, Tiffany, dann machst du ihn so zu, weißt du? Oh. Deshalb solltest du sicherstellen, dass du das nicht tust. Aus der Mitte. Ja. Okay, wir nehmen einfach Adsons. Also solltest du sicherstellen, dass sie sich so ausrichtet. Siehst du, was ich meine? Verstehe. Also musst du es ein bisschen in diese Richtung ziehen. Kann ich bitte ein paar Adsons haben? Ich verstehe, was du meinst. Wir werden das Platysma schließen, also müssen wir sicherstellen. Ist das also gerade? Jetzt ist es gerade, ja. Okay, zweite Zange für mich. Ich lasse dich das hineinlegen, während ich es festhalte. Okay. Warte. Warte. Lass dich für eine Sekunde los, Tiffany. Genau hier. Nimm das auf. Heb die Haut auf. Ja, da. Wenn du jetzt bindest, achte darauf, dass das in der Ecke ausgerichtet ist. Ergibt das Sinn? Ja. Du willst nicht, dass die Ecke so verläuft. Ja. So ist das. Okay. Also binde ich. Schere, bitte. Es sieht ziemlich unbedeutend aus. Es neigt dazu, in diese Richtung zu gehen, also bitte noch eine Naht. Also ziehe ich es hierher, während du hier einen weiteren einbaust. Ja. Das sieht besser aus. Ja. Nähen Sie bitte an mich. Deshalb musst du beim Schließen des Schnitts darauf achten, dass du die seitliche Ecke nicht verletzt. Darüber haben wir gesprochen. Deshalb ist es hilfreich, wenn eine Person es gerade hält, während die andere ein paar Stiche einsetzt. Also schließen wir das Platysma und die Haut in Schichten. Wir beginnen mit dem Platysma und legen dann oft ein paar ein, sogenannte tiefe Dermals. Deshalb neigt das dazu, darüber zu fahren. Also musst du auf dieser Seite tiefer gehen. Ergibt das Sinn? Tiefer, auf der untergeordneten Seite. Ja. Um die minderwertige Seite irgendwie hervorzuheben. Okay. Denkst du, du brauchst mehr Vicryl? Vielleicht brauchen wir noch einen. Kann ich bitte noch einen Vicryl haben? Bitte? Eins? Ja. Schere, bitte. Und dann kannst du diese Nadel hier abschneiden. Ich glaube, du hast es hier ein bisschen übertrieben. Zu tief? Weißt du, nun... Ja, ich denke, das kannst du abgleichen. Das ist tatsächlich in Ordnung. Siehst du, wie es ein bisschen... Vielleicht ein bisschen zu tief auf der unterlegenen Seite? Ich finde es gut. Also achte darauf, dass du beim Einsetzen des Monocryl kein Hundeohr hast. Jetzt beenden wir das mit einem knotenlosen subkutikulären Monocryl und Steri-Strips.

KAPITEL 19

In diesem Fall war das also ziemlich unkompliziert. Der Patient hatte eine sehr klare Anatomie. Wir konnten den Bereich ihrer lateralen Halslymphknoten durchdringen, indem wir den medialen Rand des Musculus sternocleidomastoideus teilten, was uns Zugang zu diesem Bereich ermöglichte. Wir haben den Omohyoideum-Muskel wie erwartet geteilt. Wir haben vorsichtig die Halsvene freigeschaltet, was uns Zugang zu den Lymphknoten direkt darunter und seitlich der Vene ermöglichte. Als wir von den Lymphknoten Level II und III weitergingen, bemerkten wir den eindeutig positiven Lymphknoten, der direkt unter und lateral zur Vene Jugularis lag und direkt über dem Thoraxgang saß, der klar identifiziert und erhalten war. In diesem Bereich verwendeten wir vorsichtig 2-0 Seidenbänder, um die größeren Lymphkaten zu ligadieren, die den Bereich des Thoraxkanals verließen. Der Thoraxgang selbst blieb, wie beschrieben, intakt, und wir konnten das gesamte Lymphknotenpaket, einschließlich des eindeutig positiven, sowie den Lymphknotenbereich drumherum entfernen.