Metastatik Papiller Tiroid Karsinomu için Sol Lateral Boyun Diseksiyonu

Papiller tiroid karsinomu sık sık boyun lenf düğümlerine metastaz yapar ve bu da başlangıç tiroidektomi sonrası kompartman tabanlı lenf düğümü diseksiyonunu gerektirir. Cerrahi eğitim videoları, cerrahların karmaşık boyun diseksiyon teknikleri konusunda eğitimi için değerli kaynaklar sağlar. Biyopsi ile kanıtlanmış metastatik papiller tiroid karsinomu olan bir hastada, önceki total tiroidektomi ve merkezi boyun diseksiyonunun ardından seviye IV lenf düğümlerinde ayrıntılı bir cerrahi işlem belgelendi. IIb, III ve IV seviyelerin bölüm tabanlı diseksiyonu, hayati nörovasküler yapıların korunmasıyla gerçekleştirildi. İşlem, metastik lenf düğümlerinin çıkarılması ve diseksiyon boyunca kritik kritik fizyolojik yapıların korunması ile başarıyla tamamlandı.

Papiller tiroid karsinom, tiroid bezinin en yaygın malignitesini temsil eder ve tüm tiroid kanserlerinin yaklaşık %80–85'ini oluşturur. ^1–4 Prognoz genel olarak mükemmel olsa da, bölgesel lenf düğümü metastazları sık sık görülür ve hastaların %10–30'unda yan boyun tutulması belgelenmiştir. ^5,6

Papiller tiroid karsinomunda lateral boyun metastazlarının yönetimi, "meyve toplama" tekniklerinden kompartıman tabanlı lenf düğüm diseksiyonuna evrilmiştir; bu yöntemin nükleme oranlarını azalttığı ve onkolojik sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir. ^7–9 Yan boyun, anatomik sınırlara göre IIb (üst jugular), seviye III (orta jugular) ve IV. seviye (alt jugular) tiroid kanserinde en çok etkilenen seviyeler IIb (üst jugular), seviye IV (alt jugular) olarak ayrılır. Posterior üçgende bulunan seviye V lenf düğümleri, papiller tiroid karsinomunda daha az yer alır ve genellikle ameliyat öncesi görüntülemede belirtilmedikçe kaçınılır. ¹⁰

Başarılı bir yan boyun diseksiyonu, servikal anatomi bilgisi ve iç juguler ven, karotis arter, vagus siniri, frenik sinir, omurga yardımcı sinir ve torakik kanal gibi kritik yapıların dikkatli korunmasını gerektirir. Bu video, bu durumda kullanılan cerrahi tekniğin ayrıntılı adım adım gösterimini sunmaktadır.

İşlem, yeterli maruziyet sağlamak için yukarı ve alt subplatismal flaplarla başladı. Üst flep mandibula ve seviye IIb bölgesine doğru yükseltilirken, alt flep seviye IV lenf düğümlerine erişim için köprük köprücüğüne doğru geliştirilmiştir. Lateral boynun erişimi, sternokleidomastoidin medial kenarının sternohyoid kasın yan kenarından ayrılmasıyla sağlanmıştır. Bu boşluğun oluşturulması, karotis arter, iç juguler ven ve vagus siniri dahil olmak üzere karotis kılıf içeriğine doğrudan maruz kalma sağladı ve hedef lenf düğüm seviyeleri bu bölgede görselleştirildi. Omohyoid kas tanımlandı ve lenf düğüm bölmelerine erişimi artırmak için bölündü. Omohyoid'in bölünmesi, lateral boyun diseksiyonunda standart bir adımdır ve fonksiyonel eksiksizliğe yol açmaz.

İç juguler ven dikkatlice çevre şeklinde diseksiye edildi, görselleştirme ve geri çekilme için bir damar halkası yerleştirildi. Damarın lateral tarafında, özellikle seviye IV'te, sert, matlaşmış metastatik lenf düğümleri görüldü ve artan damarlık nedeniyle titiz hemostatik kontrol gerektirdi.

Diseksiyon, üst düzeyde ilerleyerek krikoid kıkırdak üzerindeki seviye IIb lenf düğümlerini ve orta juguler bölgedeki seviye III lenf düğümlerini içerdi. Üst derece, ameliyat öncesi görüntüleme ve ameliyat içi bulgularla belirlendi. İç juguler venin bitişiğindeki küçük lenf düğümleri, bölme tabanlı diseksiyon prensiplerini korumak için dahil edilmiştir. Lateral sınır, sternokleidomastoid kasın altında tanımlanmıştı ve seviye V'ye uzanmayı engelledi. Spinal yardımcı sinir sinir izleme ile tanımlandı ve korundu; bu yapıya karşı diseksiyon devam etti.

Derin sınır, prevertebral ve skalen kasların üzerindeki derin servikal fasyada belirlenmiştir. Bu katmanın altındaki diseksiyon, frenik siniri korumak için kaçınılmıştır. Ameliyat dışı sinir stimülasyonu, frenik sinir bütünlüğünü ve görünür diyafram kasılmasını doğruladı.

Diseksiyon seviye IV'e ilerledikçe, dikkat baskın metastatik lenf düğümü ve torasik kanal tanımına odaklandı. 2 cm seviye IV lenf düğümü koyu görünüyordu ve iç juguler venin yan tarafında, torakal kanalın hemen üstünde konumlanmıştı. Keskin ve enerji tabanlı diseksiyonlar, torakal kanal ve vagus sinirinin yakınlığı nedeniyle medial olarak özellikle dikkatli uygulanmıştır.

Alt kısım köprücük sümüğünde tamamlandı. Toraks kanalı, sol iç juguler ve subklavian venlerin birleşiminde venöz sisteme giren ince, saydam bir yapı olarak tanımlanmıştır. Alt seviye IV'de enerji cihazlarından kaçınıldı; Lenfatik damarlar cerrahi klipsler ve 2-0 ipek ligatürlerle sabitlendi. Kanal boyunca sağlam kaldı.

Lateral kenar, IV ve V seviyeleri arasındaki birleşimde sonlandırıldı ve omurga aksesuar sinirinin geçtiği arka üçgene girişi önlendi. Derin servikal fasya ve yan dokulara yapılan son bağlantılar keskin diseksiyonla bölündü. IIb, III ve IV seviyeleri kapsayan tüm lenf düğümü örneği toplu olarak çıkarıldı.

Örnek, anatomik olarak üst (IIb ve III seviyeler), alt (seviye IV ve metastatik lenf düğümlü) ve patolojik değerlendirmeyi kolaylaştırmak için lateral kenarlar ile anatomik olarak konumlandırıldı. Numune alındıktan sonra, kritik yapıların korunduğunu doğrulamak için cerrahi alan incelendi. İç juguler ven, karotis arter, vagus siniri, frenik sinir ve torakal kanal hepsi sağlam ve iyi görselleştirilmişti. Yara sulandı ve kanama veya lenfatik kaçıntı açısından kontrol edildi. Son sinir izlemesi, vagus ve frenik sinir fonksiyonunun korunduğunu doğruladı.

Diseksiyon sınırlı kapsamı ve torasik kanal bütünlüğü doğrulandığı için cerrahi dren yapılmadı. Sternohyoid kas, karotis kılıfını aşırı gerilim yaratmadan kapatmak için gevşek bir şekilde yeniden yaklaştırıldı. Platizma kası, emilen dikiş kullanılarak koşu şeklinde kapatıldı, hastanın başı nötr hizalanarak doğru doku yaklaşımı sağlandı. Derin dermal ve akan subkutikuler dikişler deri kapanmasını sağladı, ardından yapışkan bandajlar uygulandı.

Bu vaka, metastatik papiller tiroid karsinomunda başarılı lateral boyun diseksiyası için gerekli teknik prensipleri göstermektedir. Bu işlem, servikal anatominin kapsamlı bir şekilde anlaşılması, ameliyat öncesi görüntülemeye dayalı dikkatli cerrahi planlama ve kritik nörovasküler yapıları koruyarak tam onkolojik rezeksiyon elde etmek için titiz bir teknik gerektirir.

Cerrahi eğitim videoları, modern eğitimde birden fazla işlev görür. Öğrencilere, sık karşılaşılmayan karmaşık prosedürlere erişim sağlar ve operasyonun belirli bölümlerini incelemek, anatomik ilişkileri gözlemlemek ve cerrahi adımların dizisi anlaşılmak için tekrar tekrar gözden geçirilebilir. Anlatımlı videolar, cerrahın düşünce sürecine dair içgörüler sunar; ameliyat öncesi görüntülemenin ameliyat planlamasını nasıl yönlendirdiği, ameliyat içi bulguların cerrahi kararları nasıl değiştirdiği ve komplikasyonların nasıl önlendiği gibi konularda içgörüler sunar. Bu vaka, tiroid kanseri cerrahisinde bölme tabanlı boyun diseksiyası ve yapı korumasına sistematik yaklaşımı belgeleyerek bu eğitim ilkelerini örneklemektedir.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.