Dissecção do Lado Esquerdo do Cescoço para Carcinoma Papilar Metastático da Tireoide

Carcinoma papilar da tireoide frequentemente metastatiza para os linfonodos laterais do pescoço, exigindo dissecção compartimental após a tireoidectomia inicial. Vídeos de educação cirúrgica fornecem recursos valiosos para treinar cirurgiões em técnicas complexas de dissecção cervical. Um procedimento cirúrgico detalhado foi documentado em um paciente com carcinoma papilar papilar metastático comprovado por biópsia em linfonodos nível IV, após tireoidectomia total prévia e dissecção central do pescoço. Foi realizada uma dissecação compartimental dos níveis IIb, III e IV com preservação das estruturas neurovasculares vitais. O procedimento foi concluído com sucesso com a remoção dos linfonodos metastáticos, preservando as estruturas fisiológicas de importância crítica durante toda a dissecação.

O carcinoma papilar da tireoide representa a malignidade mais comum da glândula tireoide, representando aproximadamente 80–85% de todos os cânceres de tireoide. ^1–4 Embora o prognóstico seja geralmente excelente, metástases regionais de linfonodos ocorrem com frequência, com envolvimento lateral do pescoço documentado em 10–30% dos pacientes. ^5,6

O manejo das metástases laterais do pescoço no carcinoma papilar da tireoide evoluiu das técnicas de "colheita de frutas" para a dissecção dos linfonodos compartimentados, que demonstrou reduzir as taxas de recidiva e melhorar os resultados oncológicos. ^7–9 O pescoço lateral é dividido em níveis II a V com base em limites anatômicos, sendo o nível IIb (jugular superior), nível III (jugular média) e nível IV (jugular inferior) mais comumente afetados no câncer de tireoide. Os linfonodos de nível V, localizados no triângulo posterior, estão menos frequentemente envolvidos no carcinoma papilar da tireoide e geralmente são poupados, a menos que seja especificamente indicado por exame de imagem pré-operatório. ¹⁰

A dissecação lateral do pescoço bem-sucedida requer conhecimento da anatomia cervical e preservação cuidadosa de estruturas críticas, incluindo a veia jugular interna, artéria carótida, nervo vago, nervo frênico, nervo acessórios espinhal e ducto torácico. Este vídeo apresenta uma demonstração detalhada, passo a passo, da técnica cirúrgica empregada neste caso.

O procedimento começou com retalhos subplátismais superiores e inferiores elevados para proporcionar exposição adequada. O retalho superior foi elevado em direção à mandíbula e à região do nível IIb, enquanto o retalho inferior foi desenvolvido até a clavícula para acesso aos linfonodos do nível IV. O acesso ao pescoço lateral foi obtido separando a borda medial do esternocleidomastoide da borda lateral do músculo esternohioideo. A criação desse espaço proporcionou exposição direta ao conteúdo da bainha carótida, incluindo a artéria carótida, veia jugular interna e nervo vago, com os níveis alvo dos linfonodos visualizados nessa região. O músculo omohióide foi identificado e dividido para melhorar o acesso aos compartimentos dos linfonodos. A divisão do omohióide é uma etapa padrão na dissecção lateral do pescoço e não resulta em déficit funcional.

A veia jugular interna foi cuidadosamente dissecada circunferencialmente, com um alça do vaso colocado para visualização e retração. Linfonodos metastáticos firmes e emaranhados foram encontrados ao longo da lateral da veia, especialmente no nível IV, exigindo controle hemostático meticuloso devido ao aumento da vascularização.

A dissecação prosseguiu superiormente, incluindo os linfonodos nível IIb acima da cartilagem cricoide e os linfonodos nível III na região médio da jugular. A extensão superior foi determinada por imagens pré-operatórias e achados intraoperatórios. Pequenos linfonodos adjacentes à veia jugular interna foram incluídos para manter os princípios de dissecação baseada em compartimentos. A fronteira lateral foi definida sob o músculo esternocleidomastoideo, evitando a extensão para o nível V. O nervo colunar acessório foi identificado com monitoramento nervoso e preservado, com dissecação mantida medial a essa estrutura.

A fronteira profunda foi estabelecida na fáscia cervical profunda que cobre os músculos pré-vertebral e escaleno. A dissecação sob essa camada foi evitada para proteger o nervo frênico. A estimulação intraoperatória do nervo confirmou a integridade do nervo frênico com contração diafragmática visível.

À medida que a dissecação avançava para o nível IV, a atenção se concentrou na identificação do gânglio linfático metastático dominante e do ducto torácico. O linfonodo IV de nível 2 cm parecia escuro e estava posicionado lateralmente à veia jugular interna, imediatamente acima do ducto torácico. Dissecação aguda e baseada em energia foi cuidadosamente empregada com cautela medial devido à proximidade do ducto torácico e do nervo vago.

A extensão inferior foi completada na clavícula. O ducto torácico foi identificado como uma estrutura fina e translúcida que entra no sistema venoso na junção das veias jugular interna esquerda e subclávia. Dispositivos energéticos foram evitados no nível IV inferior; Vasos linfáticos foram fixados com clipes cirúrgicos e ligaduras de seda 2-0. O duto permaneceu intacto o tempo todo.

A margem lateral foi finalizada na junção entre os níveis IV e V, evitando a entrada no triângulo posterior onde o nervo acessório da coluna vertebral viaja. As fixações finais à fáscia cervical profunda e aos tecidos laterais foram divididas com dissecação aguda. Toda a amostra de linfonodo que abrange os níveis IIb, III e IV foi removida em bloco.

O espetáculo foi orientado anatomicamente com marcação de sutura nos níveis superior (níveis IIb e III), inferior (nível IV com linfonodo metastático) e lateral, facilitando a avaliação patológica. Após a remoção da amostra, o campo cirúrgico foi inspecionado para confirmar a preservação das estruturas críticas. A veia jugular interna, a artéria carótida, o nervo vago, o nervo frênico e o ducto torácico estavam todos intactos e bem visualizados. A ferida foi irrigada e inspecionada quanto a sangramento ou vazamento linfático. O monitoramento final do nervo confirmou a preservação da função do nervo vago e frênico.

Não foi colocado dreno cirúrgico, dada a extensão limitada da dissecação e a confirmação da integridade do ducto torácico. O músculo esternohióide foi reaproximado de forma frouxa para fornecer cobertura da bainha carotídea sem criar tensão excessiva. O músculo platisma era então fechado de forma contínua usando sutura absorvível, com a cabeça do paciente em alinhamento neutro para garantir uma aproximação tecidular precisa do tecido. Suturas dérmicas profundas e subcuticulares em movimento proporcionaram fechamento da pele sem tensão, seguidas pela aplicação de ataduras adesivas.

Este caso demonstra os princípios técnicos essenciais para o sucesso na dissecação lateral do pescoço no carcinoma papilar da tireoide metastático. O procedimento exige um entendimento profundo da anatomia cervical, planejamento cirúrgico cuidadoso baseado em imagens pré-operatórias e técnica meticulosa para alcançar a resseção oncológica completa preservando estruturas neurovasculares críticas.

Vídeos de educação cirúrgica cumprem múltiplas funções na formação moderna. Eles oferecem aos alunos acesso a procedimentos complexos que podem não ser frequentemente encontrados e podem ser revisados repetidamente para estudar partes específicas da operação, observar relações anatômicas e entender a sequência das etapas cirúrgicas. Vídeos narrados oferecem uma visão do processo de pensamento do cirurgião, incluindo como a imagem pré-operatória orienta o planejamento ciratório, como achados intraoperatórios alteram decisões cirúrgicas e como complicações são antecipadas e evitadas. Este caso exemplifica esses princípios educacionais ao documentar a abordagem sistemática para dissecação do pescoço baseada em compartimentos e preservação da estrutura na cirurgia do câncer de tireoide.

Nada a revelar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.