転移性乳頭状甲状腺癌の左外側頸部郭清

乳頭状甲状腺癌はしばしば外側頸部リンパ節に転移するため、初期甲状腺摘出術後に区画ベースのリンパ節郭清が必要となります。外科教育ビデオは、複雑な頸部解離技術を外科医に教えるための貴重なリソースを提供します。過去の全甲状腺摘出術および中央頸部郭清術後、生検で証明された転移性乳頭状甲状腺癌のレベルIVリンパ節患者に対して詳細な外科的手技が記録されました。区画ベースの区画によるIIb、III、IVレベルの解離を行い、重要な神経血管構造を保存しました。この手技は転移性リンパ節の切除を成功裏に行い、解離全体を通じて極めて重要な生理構造を保持しました。

乳頭状甲状腺癌は甲状腺で最も一般的な悪性腫瘍であり、全甲状腺がんの約80〜85%を占めています。^1–4 予後は概ね良好ですが、局所リンパ節転移は頻繁に発生し、10〜30%の患者で外側頸部の病変が報告されています。^5,6

乳頭状甲状腺がんにおける外側頸部転移の管理は、「ベリーピック」技術から区画ベースのリンパ節郭清へと進化しており、再発率の低減と腫瘍学的転帰の改善が示されています。^7–9 外側頸部は解剖学的境界に基づきレベルIIからVに分けられ、甲状腺がんではレベルIIb(上頸静脈)、レベルIII(中頸静脈)、レベルIV(下頸静脈)が最も一般的に影響を受けます。後部三角に位置するレベルVリンパ節は乳頭状甲状腺癌で関与が少なく、術前画像で特に示されない限り通常は残されます。¹⁰

外側頸部郭清術を成功させるには、頸椎解剖学の知識と、内頸静脈、頸動脈、迷走神経、横隔神経、副神経、胸管などの重要構造の慎重な保存が必要です。このビデオでは、このケースで用いられた手術技術の詳細なステップバイステップの実演を紹介します。

手術は、十分な曝露を確保するために上および下の亜プラティスマフラップを高く設置して始まりました。上皮弁は下顎およびレベルIIb領域に向かって持ち上げられ、下フラップはレベルIVリンパ節へのアクセスのために鎖骨に発達しました。外側頸部へのアクセスは、胸鎖乳突内側の内側縁と胸骨舌骨筋の外側縁を分離することで得られました。この空間の創設により、頸動脈、内頸静脈、迷走神経を含む頸動脈鞘の内容物に直接露出し、この領域内で標的リンパ節のレベルが可視化されました。オモヒーイド筋が特定され、リンパ節区画へのアクセスを改善するために分割されました。横舌骨の分割は外側頸部解離術の標準的なステップであり、機能障害を生じません。

内頸静脈は周囲方向に慎重に解離され、血管ループが設置されて可視化と引き戻しが行われました。静脈の外側側、特にレベルIVに硬く絡まった転移性リンパ節が見られ、血管の増加により綿密な止血管理が必要でした。

上方の郭清は、環状軟骨上部のレベルIIbリンパ節と頸静脈中部のレベルIIIリンパ節を含むように進められました。優位性は術前画像および術中所見によって決定されました。区画ベースの解離原理を維持するために内頸静脈に隣接する小さなリンパ節も含まれました。外側境界は胸鎖乳突筋の下で定義され、レベルVへの伸長を避けていました。副神経は神経モニタリングで特定され保存され、この構造の内側に解離が維持されました。

深い境界は、前椎筋と斜角筋の上に覆われる深部頸筋膜に確立されました。この層の下の剥離は横隔神経を保護するために避けられました。術中の神経刺激により、横隔膜の収縮が目に見える横隔神経の完全性が確認されました。

解離がレベルIVに進むにつれて、優位転移性リンパ節と胸管の特定に注目が集まりました。2cmレベルの静脈リンパ節は暗色で、胸管のすぐ上、内頸静脈の外側に位置していました。胸管と迷走神経の近接により、鋭いエネルギーを用いた解離が慎重に行われました。

下部は鎖骨で完成しました。胸管は、左内頸静脈と鎖骨下静脈の接合部で静脈系に入る薄く半透明の構造として特定されました。下位IVレベルではエネルギー装置の使用が避けられました。リンパ管は手術用クリップと2-0シルク結紮で固定された。ダクトはその間ずっと無傷でした。

外側縁はレベルIVとVレベルの接合部で確定し、脊髄副神経が通る後三角への侵入を避けました。深部頸筋膜および外側組織への最終付着部は鋭い剥離で分割されました。レベルIIb、III、IVを含むリンパ節標本全体が一括で摘出されました。

標本は解剖学的に、上側(レベルIIbおよびIII)、下側(転移性リンパ節を伴うレベルIV)、および外側縁に縫合マーキングが施され、病理学的評価を容易にしました。標本除去後、手術部位を点検し、重要構造の保存を確認しました。内頸静脈、頸動脈、迷走神経、横隔神経、胸管はすべて無傷でよく確認されました。傷口は洗浄され、出血やリンパ漏出の有無を調べました。最終神経モニタリングにより迷走神経および横隔神経の機能が保存されていることが確認されました。

解離の範囲が限定的で胸管の完全性が確認されたため、外科用ドレーンは設置されませんでした。胸骨舌骨筋は、過度な緊張を生じさずに頸動脈鞘を覆うように緩やかに再配置されました。その後、膝蓋筋は吸収性縫合糸で走るように閉じられ、患者の頭部を中立的な位置に保ち、正確な組織の接近を確実にしました。深部皮膚縫合と皮下縫合により、緊張のない皮膚の閉鎖が行われ、その後接着性包帯が適用されました。

この症例は、転移性乳頭状甲状腺がんにおける側頸部解離術の成功に不可欠な技術的原理を示しています。この手術には、頸椎の解剖学的理解、術前画像に基づく慎重な手術計画、そして重要な神経血管構造を保存しつつ完全な腫瘍切除を達成するための綿密な技術が必要です。

外科教育のビデオは現代の訓練において多重の役割を果たしています。これらは、学習者に頻繁には触れない複雑な手技へのアクセスを提供し、手術の特定部分を繰り返し復習し、解剖学的関係を観察し、手術手順の順序を理解することを可能にします。ナレーション付き動画では、術前画像診断が手術計画の指針となること、術中所見が手術判断にどのように影響するか、合併症の予測と回避方法など、外科医の思考過程を垣間見ることができます。本症例は、甲状腺がん手術における区画ベースの頸部解離と構造保存の体系的なアプローチを記録し、これらの教育原則を体現しています。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。