Linke laterale Halsdissektion bei metastasiertem papillärem Schilddrüsenkarzinom

Das papilläre Schilddrüsenkarzinom metastasiert häufig zu lateralen Halslymphknoten, was eine kompartimentbasierte Lymphknotendissektion nach der ersten Schilddrüsenentfernung erforderlich macht. Chirurgische Schulungsvideos bieten wertvolle Ressourcen zur Ausbildung von Chirurgen in komplexen Halsdissektionstechniken. Ein detaillierter chirurgischer Eingriff wurde bei einem Patienten mit biopsie-nachgewiesenem metastasiertem papillarem Schilddrüsenkarzinom in Lymphknoten Level IV dokumentiert, nachdem zuvor eine vollständige Schilddrüsenentfernung und eine zentrale Halsdissektion durchgeführt worden waren. Eine kompartimentbasierte Sektion der Stufen IIb, III und IV wurde durchgeführt, wobei wichtige neurovaskuläre Strukturen erhalten wurden. Der Eingriff wurde erfolgreich abgeschlossen, indem metastasierte Lymphknoten entfernt wurden und dabei die kritisch wichtigen physiologischen Strukturen während der gesamten Dissektion erhalten blieben.

Das papilläre Schilddrüsenkarzinom stellt die häufigste Malignität der Schilddrüse dar und macht etwa 80–85 % aller Schilddrüsenkrebserkrankungen aus. ^1–4 Obwohl die Prognose im Allgemeinen ausgezeichnet ist, treten regionale Lymphknotenmetastasen häufig auf, wobei eine laterale Halsbeteiligung bei 10–30 % der Patienten dokumentiert ist. ^5,6

Die Behandlung von lateralen Halsmetastasen bei papillärem Schilddrüsenkarzinom hat sich von sogenannten "Berrypicking"-Techniken hin zur kompartimentbasierten Lymphknotendissektion entwickelt, die nachweislich die Rückfallraten senkt und die onkologischen Ergebnisse verbessert. ^7–9 Der laterale Hals ist je nach anatomischen Grenzen in die Stufen II bis V unterteilt, wobei die Stufen IIb (obere Jugular), die Stufe III (mittlere Jugular) und die Stufe IV (untere Jugular) am häufigsten bei Schilddrüsenkrebs betroffen sind. Level-V-Lymphknoten, die sich im hinteren Dreieck befinden, sind seltener an papillärem Schilddrüsenkarzinom beteiligt und werden in der Regel verschont, es sei denn, präoperative Bildgebung gibt es ausdrücklich darauf hin. ¹⁰

Eine erfolgreiche laterale Halsdissektion erfordert Kenntnis der Zervikalanatomie und sorgfältige Erhaltung kritischer Strukturen wie der internen Jugularvene, der Halsschlagader, dem Vagusnerv, dem Phrenicusnerv, dem spinalen Accessorisnerv und dem Thoraxgang. Dieses Video präsentiert eine detaillierte Schritt-für-Schritt-Demonstration der in diesem Fall verwendeten chirurgischen Technik.

Der Eingriff begann mit superior und inferioren subplatysmalen Lappen, die erhöht wurden, um eine angemessene Belastung zu gewährleisten. Der obere Lappen wurde in Richtung Unterkiefer und Niveau IIb angehoben, während der untere Lappen zum Schlüsselbein entwickelt wurde, um Zugang zu Lymphknoten auf Niveau IV zu erhalten. Der Zugang zum lateralen Hals wurde durch Trennung der medialen Kante des Sternocleidomastoideus von der lateralen Kante des Musculus sternohyoideus erhalten. Die Schaffung dieses Raums ermöglichte eine direkte Exposition gegenüber dem Inhalt der Halsschlagaisscheide, einschließlich der Halsschlagader, der Vene der Adjugularvene interna und des Vagusnervs, wobei die Zielniveaus der Lymphknoten in diesem Bereich sichtbar wurden. Der Omohyoideum-Musculus wurde identifiziert und geteilt, um den Zugang zu den Lymphknotenkompartimenten zu verbessern. Die Teilung des Omohyoideus ist ein Standardschritt bei der lateralen Halsdissektion und führt nicht zu einem funktionellen Defizit.

Die innere Jugularvene wurde sorgfältig rund zerschnitten, mit einer Gefäßschlaufe zur Visualisierung und Zurückziehung. Feste, verfilzte metastasierte Lymphknoten wurden entlang der lateralen Seite der Vene entdeckt, insbesondere auf Level IV, was aufgrund erhöhter Gefäßvergrößerung eine akribische hämostatische Kontrolle erforderte.

Die Dissektion erfolgte superior und umfasste Lymphknoten auf Level IIb oberhalb des Cricoid-Knorpels sowie Lymphknoten Level III im mittleren Jugularbereich. Das übergeordnete Ausmaß wurde durch präoperative Bildgebung und intraoperative Befunde bestimmt. Kleine Lymphknoten neben der inneren Jugularvene wurden eingebaut, um kompartimentbasierte Dissektionsprinzipien aufrechtzuerhalten. Die laterale Grenze wurde unterhalb des Musculus sternocleidomastoideus definiert, wodurch eine Dehnung in Ebene V vermieden wurde. Der spinale Accessornerv wurde durch Nervenüberwachung identifiziert und erhalten, wobei die Dissektion medial an dieser Struktur erhalten blieb.

Die tiefe Grenze wurde an der tiefen cervikalen Faszie über den Prävertebralis- und Scalene-Muskeln gebildet. Eine Dissektion unter dieser Schicht wurde vermieden, um den Phrenicusnerv zu schützen. Die intraoperative Nervenstimulation bestätigte die Integrität des phrenicusnervs mit sichtbarer Zwerchfellkontraktion.

Als die Dissektion auf Level IV voranschritt, richtete sich die Aufmerksamkeit auf die dominante metastasierte Lymphknoten- und Thoraxkanal-Identifikation. Der 2 cm große Lymphknoten auf IV-Ebene erschien dunkel und lag lateral zur Vene der inneren Jugularvene, unmittelbar oberhalb des Thoraxkanals. Scharfe und energiebasierte Dissektionen wurden mit besonderer Vorsicht medizinisch durchgeführt, da der Thoraxgang und der Vagusnerv in der Nähe waren.

Der untere Ausdruck wurde am Schlüsselbein vollendet. Der Thoraxgang wurde als dünne, durchscheinende Struktur identifiziert, die an der Verbindung der linken venösen Vene jugularis und subclavia in das Venensystem eintritt. Energievorrichtungen wurden in der unteren IV-Stufe vermieden; Die Lymphgefäße wurden mit chirurgischen Klammern und 2-0 Seidenligaturen gesichert. Der Kanal blieb durchgehend intakt.

Der laterale Rand wurde am Übergang zwischen Niveau IV und V finalisiert, wodurch das Eindringen in das hintere Dreieck, wo der spinale Accessoriusnerv verläuft, vermied wurde. Die letzten Ansätze an der tiefen Halsfaszie und den lateralen Geweben wurden mit scharfer Sektion getrennt. Die gesamte Lymphknotenprobe, die die Stufen IIb, III und IV umfasste, wurde en bloc entfernt.

Die Probe wurde anatomisch mit Nahtmarkierungen der oberen (Stufen IIb und III), unteren (Stufe IV mit metastasiertem Lymphknoten) und lateralen Rändern ausgerichtet, um die pathologische Beurteilung zu erleichtern. Nach der Probenentnahme wurde das chirurgische Feld inspiziert, um die Erhaltung kritischer Strukturen zu bestätigen. Die Vene der Adjugularvene interna, die Halsschlagader, der Vagusnerv, der Phrenicusnerv und der Thoraxgang waren alle intakt und gut sichtbar. Die Wunde wurde gespült und auf Blutungen oder Lymphaustritt untersucht. Die abschließende Nervenüberwachung bestätigte erhaltene Funktion des Vagus- und Phrenicusnervs.

Aufgrund des begrenzten Ausmaßes der Dissektion und der bestätigten Integrität des Thoraxkanals wurde kein chirurgischer Drain eingesetzt. Der Musculus sternohyoid wurde lose neu angenähert, um die Halsschlagaderscheide abzudecken, ohne übermäßige Verspannungen zu erzeugen. Der Platysmamuskel wurde anschließend in laufender Form mit absorbierbarer Naht geschlossen, wobei der Kopf des Patienten neutral ausgerichtet war, um eine genaue Gewebeannäherung zu gewährleisten. Tiefe dermale und verlaufende subkutikuläre Nähte sorgten für einen spannungsfreien Hautverschluss, gefolgt vom Auftragen von Klebeverbänden.

Dieser Fall zeigt die technischen Prinzipien, die für eine erfolgreiche laterale Halsdissektion bei metastasiertem papillarem Schilddrüsenkarzinom unerlässlich sind. Der Eingriff erfordert ein umfassendes Verständnis der Zervikalanatomie, sorgfältige chirurgische Planung auf Grundlage präoperativer Bildgebung sowie eine sorgfältige Technik, um eine vollständige onkologische Resektion zu erreichen und dabei kritische neurovaskuläre Strukturen zu erhalten.

Chirurgische Schulungsvideos erfüllen in der modernen Ausbildung mehrere Funktionen. Sie bieten den Lernenden Zugang zu komplexen Verfahren, die möglicherweise selten vorkommen, und können wiederholt überprüft werden, um spezifische Teile des Eingriffs zu studieren, anatomische Zusammenhänge zu beobachten und die Abfolge der chirurgischen Schritte zu verstehen. Kommentierte Videos geben Einblicke in den Denkprozess des Chirurgen, einschließlich der Vorsorge, wie präoperative Bildgebung die operative Planung leitet, wie intraoperative Befunde chirurgische Entscheidungen beeinflussen und wie Komplikationen vorhergesehen und vermieden werden. Dieser Fall veranschaulicht diese pädagogischen Prinzipien, indem er den systematischen Ansatz zur kompartimentbasierten Halsdissektion und Strukturerhaltung in der Schilddrüsenkrebschirurgie dokumentiert.

Nichts zu verraten.

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