Paratiroidektomi ve Hiperparatiroidizm için Dört Bez Keşfi

BÖLÜM 1

Benim adım Antonia Stephen. Massachusetts Genel Hastanesi'nde endokrin cerrahıyım. Tiroid ve paratiroid cerrahisi yapıyorum. Bugün paratiroid keşfi veya paratiroid ameliyatı hakkında konuşacağız. Bu işlemde, paratiroid cerrahının yaklaşımının en önemli belirleyicilerinden biri, cerrahın benim paratiroid bezlerinde çift taraflı dört bezli bir araştırma mı yoksa daha odaklı veya sınırlı bir paratiroid bezleri keşfi mi yapmayı planlayıp planlamadığımızdır. Bu kararı veren şey aslında birkaç faktöre dayanıyor, muhtemelen en önemlisi ameliyat öncesi görüntüleme. Paratiroid ameliyatı olan her hasta, dört paratiroid bezinden hangilerinin büyümüş ve anormal olabileceğini, hangilerinin ise çıkarılması gerektiğini belirlemek için ameliyat öncesi lokalize görüntüleme uygulanır. Bu ameliyata girerken, bu özel vaka, hastanın ameliyat öncesi görüntülemesi, yaşı ve diğer faktörlere dayanarak planlanmış dört bezli bir araştırmaydı. İlk adım, boynu açıp tiroid bezini ve tiroid bezinin çevresini, yani paratiroid bezlerini de kapsayan alanı açığa çıkarmaktır. Boynun ön servikal kısmında bir kesi yaparız, bu genellikle yaklaşık üç ila dört santimetre ölçüsündedir. Bu kası platizma kası üzerinden aşağıya taşınır, üst ve alt subplatismal kapaklar yükselir ve kayış kasları boynun orta hattında bölünür. Strap kasları daha sonra tiroid bezinin ön yüzeyinden ayrılır; bu durumda boynun her iki tarafında dört bezli bir keşif bulunur. Bu işlemin ikinci adımı, dört paratiroid bezinin tamamını açığa çıkarmak ve keşfetmek, tespit etmek olacaktır. Yine, ameliyat öncesi taramalarda anormal olma olasılığının en yüksek olduğu belirtilen taraftan başlarız. Bu özel durumda, o sol taraftaydı. Hem sol alt hem de üst paratiroid bezleri araştırılır ve mümkünse açığa çıkarılır. Ve ardından sağ taraftaki paratiroid bezleri keşfedilir. Bu süre boyunca, hangilerinin anormal olma ihtimali daha yüksek olduğunu belirliyoruz ve onları çıkarmayı planlıyoruz. Bu işlemin en önemli parçalarından biri, hastanın hipoparatiroide dönüşmemesi için canlı ve sağlıklı bir paratiroid dokusunun korunmasını sağlamaktır. Bu işlem tamamlandıktan sonra, ameliyat sırasında PTH düzeyi alınıp alınmayacağına karar verilir ve işlemi sonlandırmadan önce bu sonuçları bekler. Bu işlem tamamlandıktan sonra paratiroid dokusu alındı, donmuş bölümde gerçekten paratiroid dokusunu temsil ettiği doğrulandı ve sonra ya ameliyat sırasında PTH seviyelerini beklerdik ya da işlemi sonlandırmaya karar verdik. Boyun daha sonra 4-0 Vicryl ile katmanlar halinde kapatılır. Kayış kasları orta hatta kapalıdır. Platizma kası kapalıdır ve deri 5-0 Monokril subkutikuler dikişle kapatılmıştır. Steri-Stripler yerleştiriyoruz ve hasta uyandırıyor.

BÖLÜM 2

Paratiroidektomi geçiren her hasta, paratiroid lokalizasyonu için ameliyat öncesi görüntüleme yapılıyor. Bunun için birkaç seçenek var ve genellikle boyun ultrasonu ve dört boyutlu BT taraması yaptırıyorum, her ikisi de bu hastada yapıldı. Genellikle kesiyi üç ila dört santimetre arasında bir yerde yaparız. Bu hastada, görüntülemesine dayalı dört bezli bir keşif planlıyoruz. Jasmine, sağ elinle tam buraya çek. Hazır mısın? evet. Tamam. Ve başlamamız uygun mu? Başlamak için iyi. Büyük. O eli al ve çek. 15 Bovie, lütfen.

BÖLÜM 3

Bıçak geri ver. Sert çek. İşte bu. Yani bu yaşça hastada çok belirgin veya iyi gelişmiş olmayacak ilk katman platizma kasıdır. Ayrıca oldukça zayıf, bu yüzden platisma altına girerken ön juguler damarlara müdahale etmemek önemlidir. Şimdi üst ve alt platizmal kapakları yükselteceğiz. Platizmanı forsep ile kaldırarak ve dikkatlice platizmanın hemen altına Bovie yaparak alttaki kayış kaslarına bağlanmaları ayırarak. Bu ışıkları tamir edelim. Kafanıza dikkat edin, çocuklar. Yani bir ışık doğrudan yukarıdan, diğeri doğrudan aşağıdan gitmeli. Çok daha iyi. Tamam, orada rahatlayabilirsin, Jasmine. Teşekkür ederim. Şimdi, hop, alt platizmal flepi tamamladık. Ve küçük bir Weitlaner alalım, lütfen. Ve bir DeBakey, lütfen, ve Bovie'yi Jasmine'e. Evet, çok teşekkürler. Tamam. Yapayım, kayış kaslarını orta hatta böleceksin. O yüzden oradan hemen soldan al. Emizmeyi alabilir miyim lütfen? Ve sonra tam burada, yukarı aşağı. O jugulyar damarlara dikkat et. İyi. Bunu yaparken, iki orta hat kayış kasından daha yüzeysel olan sternohyoid kas olarak adlandırılan kasının kenarını görmeye başlayacağız. Büyük. Ve buradan devam etmek istiyorsun. Yani Jasmine şimdi sol sternohyoid kasını tutuyor ve sol ile sağ sternohyoid kaslarını orta hatta ayırıyor. Ve göğsü çentiği yönünde aşağı iniyor. Dört bezli bir keşif yapmayı planlarken, ki bu durumda yaptığımız gibi, iki kayış kaslarını ayırırken en azından makul bir maruz kalma alanı sağlamak önemlidir. Odak keşif yapıyorsanız, bu daha sınırlı olabilir. Tamam, bu iyi olur. Tamam, BT taramasında belirtildiği gibi sol alt paratiroidden başlayacağız. Sternohyoid kasın altında, tam burada bulunan sternotiroid kası bulunur. O yüzden onu orada tut lütfen, Jasmine. Sternotiroid kasını alttaki tiroidden ayıracakken, kasın tam altında kal, tiroide doğru aşağı inme. İyi. Sonra senin... Kusursuz. İyi. Burada biraz biraz uyarın. Yani sternotiroid kasının altında tiroid bezini bulacağız. Paratiroidler için araştıracağımız tiroid bezi çevresi. Bu yüzden sternotiroid kasını tiroid bezinin yüzeyinden dikkatlice ayırıyoruz. Ve muhtemelen bunun en önemli kısmı, Bovie'yi bu tiroid bezine sokmamaktır çünkü kanayar ve çevredeki paratiroid bezlerinin görselleştirilmesini engeller. Bu yüzden bunu mümkün olduğunca kuru ve kansız tutmak çok önemli, çünkü küçük bebek karın bölgesini tanımlamak ve paratiroidleri tanımlamak açısından bu konuda bırakabileceğimiz şeylerden biri de renktir. Ve renk kanla lekelenirse, görmek daha zor olabilir. Yani onu nazikçe tutacaksın. Aslında, Charles bunu yapabilir.

BÖLÜM 4

Masa hafifçe bana doğru eğir misin, lütfen? Ve - dur. Bu mükemmel. Ve onu orada tut. Ve masayı biraz da düşürebilir misin? İkinci bir forsep alacağım. Bu çok iyi. Durmak. Yani sol alt paratiroid bezini zaten görüyoruz, bu minimal maruziyete rağmen, çünkü BT'ye göre tam olarak nereye gideceğimizi biliyorduk. İşte tiroid bezi burada, çok damarlı, neredeyse morumsuyor ve tiroidin alt kutbunun hemen yanında, soldaki alt paratiroid bezini temsil eden kahverengimsi bir yapı var. Bir fıstık alabilir miyim lütfen? Bu yüzden tiroidi yukarı ve bana, yukarı ve medial olarak geri çekerek paratiroidi alanımıza çekiyoruz. Bovie'yi 15'e düşürebilir misin lütfen? Tekrarlayan larenks sinirine çok yakın olacağımız için, Bovie'yi çok düşük bir ayarda kullanmak isterim ki termal hasara yol açmasak. Yani o küçük çocuğa dokunacaksın... Tam burada mı? Hayır. Oradaki mendil. Tutmana gerek yok. Kusursuz. Paratiroidi oraya vurmamanız güzeldi. Ve bu paratiroid çok açık bir şekilde anormal. Olması gerekenden daha büyük ve koyu. Tamam, Harmonic, lütfen. Jasmine, Harmonic'i nasıl kullanacağını biliyor musun? Yani, temelde, sadece ilgili mendiliyi alıyorsunuz. Önce dik açıdan bir bakış açabilir miyim? Ve anahtar nokta, dokuyu çekmemek, o zaman sadece yırtılır. Bunu yapacağım ve göstereceğim, sonra diğerlerini sen yapacaksın. Maureen, bir adım atabilir miyim lütfen? Şimdi sol alt paratiroidin etrafındaki bağlantıları ayırıyoruz. Sinir monitörü açabilir misin lütfen? Evet. Ve iki numarada olduğundan emin ol. Lütfen dörde yükselt. Büyük. Yani bu, paratiroid bezinin arkasındaki tekrarlayan laringeal sinirin sinyali. İşte tiroidin alt kutbu. Burada sol alt paratiroid bezi var; tiroidin alt kutupundan yeni çıkan kahverengimsi bir yapı. Burada çok güzel görebileceğiniz gibi, paratiroide giden kan akışı tiroidin alt kutupundan geliyor. Burada alt kısmında trakea var ve tekrarlayan laringeal sinir biraz daha lateral, çünkü biz onu o bölgede uyardık. Tamam, Bovie lütfen. Yani bir forsep takmak istersiniz, sonra kan akışını nazikçe geri çekebilirsiniz. Tiroide doğru ilerliyoruz. Oraya çok yüzeysel dokunarak bazı yüzeysel bağlantıları serbest bırak. Büyük. Bu yüzden bu bezi çıkaracağız. Hayır, biraz çal lütfen. İyi. Yani burada - altında trakea var. Lütfen onu bana doğru eğin. Emiş ve sonra doğru açı alabilir miyim? Tamam, havadan al. Büyük. Dik açıdan bakın lütfen. Şimdi kan akışını alıyoruz... Küçük bir klips alabilir miyim lütfen? Tiroidin alt kutupundan gelen paratiroid bezine. Küçük bir klips yerleştireceğiz. Sonra ikinci kuvvet bana, lütfen Aslında, biraz tıkırt, lütfen. Sonra o bezi havada tutun, tam orada vızıldayacaksınız. İyi, Jasmine. İyi, tam burada. Para'ya biraz daha yakın. Bekle, bekle. Tiroidden biraz daha uzakta. Büyük. Bekleyin. Ayrılmak önemli... Alt paratiroid bezin daha arka bağlantıları aslında tekrarlayan laringeal sinire oldukça yakın olabilir. O zaman bunu tam buraya koyun. Yani bu sol alt paratiroid bezidir. Vers. Birkaç şeyi belirtmek istiyorum. Bu bezin anormal olduğunu bilme şeklimiz bir numara, olması gerekenden daha büyük. Yaklaşık o kadar büyük olmalı ve yaklaşık üç katı, hatta daha büyük büyüklüğünde. İkincisi, renk olması gerekenden daha koyu. Normal bir paratiroid bezi çok daha açık renkte, çok daha sarıdır ve daha çok yağ gibi görünür. Ve bu daha koyu ya da daha kahverengi. Bunun nedeni, anormal paratiroid bezlerinin, yani büyümüş paratiroid bezlerinin daha az yağ ve daha fazla hücreye sahip olmasıdır. Daha fazla sahip oldukları hücreler PTH üretir. Bu yüzden primer hiperparatiroidizm ve böyle büyümüş bezi olan hastalarda PTH yüksektiro. Yani hücresellik ne kadar çok olursa, renk o kadar koyu olur. Yani, birincisi, beden. İkincisi, renk. Üçüncü numara, kontur. Bu, normal bir paratiroidden daha kalın ve yuvarlaktır. Normal bir paratiroid çok daha düz olurdu. Ve dördüncü şey sıkışabilirlik. Bu yüzden bastırdığımda daha hücresel ve büyümüş olduğu için düzleştiremiyorum. Yani paratiroidin anormal olup olmadığını görsel olarak değerlendirmek için kullandığımız dört kriter: boyut, renk, şekil ve sıkışabilirlik. Donmuş bölümü arayabilir misin? Bunun gerçekten bir paratiroid bezi olduğunu doğrulamak için donmuş bir bölüm alıyoruz, ama burada bu konuda pek şüphem yok. Dondurulmuş için sol alt paratiroid. Fıstık, lütfen. Evet, donmuş bölüm için lütfen. Şimdi sol alt paratiroid bezini başarıyla keşfettik ve çıkardık. Şimdi diğer üç beze bakacağız, ama nasıl göründüklerini görene kadar hiçbirini çıkarmayacağız. Yukarı çık lütfen, Charles. Üst paratiroid bezi boynun alt kısmından daha arkadadır. Yani şimdi tiroidin arkasında daha arka bir yerde bir boşluk açıyoruz. Bana yer fıstığı gibi geliyor. Evet. Ve yine kritik bir hamle tiroid bezinin yukarı ve medial geri çekilmesidir. Hepsi bu, Charles. Teşekkür ederim. Biraz biraz vızız bana lütfen, Jasmine. Ve yine de, bazılarını ayırmak zorundayız... Orada dokuya tam vuracaksın, Jasmine. Frensimin hemen dışında görüyor musun? İyi. Tiroidin çevresine ulaşabilmek için kası tiroidden ayırmamız gerekiyor; muhtemelen paratiroid bezlerini de orada bulabiliriz. Şu anda tiroid orta ve üst kutbunun arkasındaki yağı tekrar eden laringeal sinirin arkasındaki yağı araştırıyoruz; muhtemelen üst paratiroid bezlerini de orada bulabiliriz. Yani sinir burada yukarı doğru koşar, alt bez boynun sinirinin önünde, üst bez ise sinirin arkasındadır. Sinir monitörü ikiye düşürebilir misiniz lütfen? Vers. Teşekkür ederim. Kısa olanı var mı? Ve bu bezleri araştırırken yaptığımız diseksiyonların çoğu klop diseksiyondur. Çoğu zaman, bir bez normalse, özellikle yaşlı bir kişide, bazen onu net görmüyoruz, ama yağda biraz daha koyu görünen bir bölge görüyoruz ve bu normal paratiroid bezi olabilir. Tiroidin hemen arkasında, normal sol üst paratiroid bezini bulmayı beklerdik. Ve sanırım bu yağlı dokunun içinde yaşıyor. Tamam, şimdi sağ tarafı keşfedeceğiz. Jasmine, tiroid isthmusunu nazikçe kendine doğru tutacaksın, bana emeceksin, sonra bu kasın hemen altına başlayacaksın, sonra sternotiroidin altına gireceğiz. Yaşlı kişiler, ki bu hasta 81 yaşında, çoklu bez hastalığına daha yatkındır, ancak ilk bezin görünümü küçük bir adenomla uyumlu olabilir, yani ek anormal bezleri olmayabilir. Kaylee? Evet? En son PTH'sini bizim için araştırabilir misiniz? Tam pensimin altında, sadece geri çekmeyi devam ettir. İyi. Çok yukarıda. Neydi o? 24 yaşında, 18/11/2023 tarihinde. Büyük. Bir tane çizmeyi planlayabilir miyiz? Ameliyat içi mi? Evet. Emin. Yaklaşık 10 dakika sonra. Emin. Bir parça cerrahi alabilir miyim lütfen? Bana tıkla bakalım. Tam burada. Hazır. Hassas dokuya sahip yaşlı bir kişide, tiroid bezini geri çekmekten bazen biraz kanama oluşabilir. Bu nedenle, daha önce bahsettiğimiz nedenlerle, tiroidin etrafındaki dokuyu boyamak istemediğinizde, paratiroid bezlerinin rengini gizleyip değiştirebildiği için bunu erken kontrol etmek önemlidir. Ve konuştuğumuz gibi, bana bir uyarı ver, renk paratiroidin anormal olup olmadığını belirlemek için kullandığımız kriterlerden biri. Çok yukarıda. Biraz biraz canlandır, Jasmine. Teşekkür ederim. Ve sonra çok uzakta, iyi. Yani asistanım Jasmine sağ tiroid bezini tutuyor. Tamam, karın bölgesi bebek sahibi olabilir miyim? Bırakacaksın. Ve bir fıstık alacağız, lütfen. Ve Charles, buraya gelebilir misin? Ve o forsepi yere koyacaksın, lütfen, Jasmine. Ve şimdi, Jasmine, diğer tarafta yaptığım gibi, tiroidi nazikçe yukarıda ve medial tutuyor, böylece tiroidin çevresini açığa çıkarabiliyoruz. Senin altında mı? Şimdilik aşağımda bir zümbür ver. Teşekkürler. Teşekkürler, Ella. Tamam, tam orada. Tam burada. Ah, teşekkürler Charles. Orada dur. Biraz çekiştir. Hepsi bu. Yani buraya tam olarak forsepimle geleceksin. Şu anda sternotiroid kasını tiroid bezinden ayırıyoruz. Yine, tiroidin çevresini açığa çıkarmak için, ki paratiroid bezlerini bulacağımız yer orası. Yani sağ alt paratiroid bezini görüyorum. Bana kuvvet ver. Bunu yedeğine götüreceğim. Paratiroid araştırmalarında önemli şeylerden biri, tiroidi yer fıstığı veya neyse gibi şeylerle tutarken, onu paratiroidin olabileceği yere koymamaktır. Mantıklı mı, Jasmine? Yani paratiroidi yukarı çekip sonra göremeyebilirsiniz, çünkü forseptinizin altında gibi. Evet. Yani öyle, Jasmine tiroidi çok iyi tutuyor ve aslında burada bulunan sağ alt paratiroid bezini harika gösteriyor. Çok yağlı, tiroidin alt kutbuna yapışmış. Biraz daha ortaya çıkaracağız ama bence en olası normal görünüyor. Rengi çok daha açık. Şunu, tam orada görüyor musun? Ve bunu daha da ortaya çıkarmayı seçebiliriz. Vızıltı? Sadece mendiliyi tam oraya basacaksın. Şimdi yine, bu hastada tiroidin sağ alt kutbuna bağlı olan son alt paratiroid bezinin çok ayrıntılı ve kapsamlı bir incelemesini yapıyoruz. İşte paratiroid. Orada da görüyor musun, Charles? Evet. Burada görüyor musun? Şimdi emin olmadığım şey, sanırım burada, tam burada görüyor musunuz? Bu şişman. Sarı olduğunu görüyor musun? Evet. Bunu görüyor musun, Jasmine? evet. Bu paratiroid. Evet. Ve açığa çıkardığınızda biraz daha koyuyor çünkü biz onu iskemik yapıyoruz. Bu yüzden bazen bunun anormal olabileceğine kandırılabilirsin. Bence bu normal bir durum. Sağdaki üstün olanı gördükten sonra bunu daha fazla ortaya çıkarabiliriz. Yani benim üstümde olacaksın, lütfen, Charles. Jasmine, tiroidi tutma konusunda bu harika işi yapmaya devam edecek. Ve yine, sternotiroid kasını tiroidden ayırmaya geri döndük ki tiroidin etrafını görebilelim. Ve üst bez için, solda olduğu gibi, çok arka tarafa gitmemiz gerekiyor. Üst paratiroid bezlerini açığa çıkaran en kritik şey, tiroidin medial ve yukarıya doğru geri çekilmesidir. Bana tıkla bakalım. Lütfen kasları çok fazla kontrol et, Jasmine. Forseptime çok yakın. İyi. Biraz biraz titret. Bir kez daha titreme. Şimdi burada karotis arterini yan olarak görüyoruz. Ve benim sözlerimden biri, karotis arteri görebiliyorsan, üst paratiroid bezini göremeyeceğindir. Çünkü karotis arterini görebiliyorsan, çok yüzeyselsin ve çok yanlısın. Bu yüzden karotis arteri geri çekmek için daha derin bir retraktor alacağım, böylece medial ve yeterince derin olabilelim. Yani Charles, şah taşı nazikçe tutacaksın. Ve şimdi solda yaptığımız gibi, burada da üst paratiroid bezi için çok arka tarafa bakıyoruz. Yine, oldukça yağlı ve arka kısımda olabileceğini hatırladı. Ve bence bunu aslında burada görüyoruz. İşte orada. Onu bastır. Onu yukarı çek. Yani bu sağ üst paratiroid bezidir. Ve bence bu da anormal görünüyor. Aşırı plastik görünüyor. Bu da sol üst bezi daha yakından araştıracağımız anlamına geliyor. Tamam, o zaman rahatla. Kalemi işaretleyin, lütfen. Bu noktada, neyi çıkaracağımıza ve neyi geride bırakacağımıza karar vereceğimizde, çünkü tüm paratiroid bezlerini çıkaramıyorsun, şimdiye kadar gördüklerimizin bir resmini çizmeyi seviyorum. İşte trakea, işte tiroid. Bu açıkça büyümüştü, sol alt kısım. Ve kaldırıldı. Bunu kesinlikle görmedik, değil mi arkadaşlar? Burada gördüğümüz bu tane aslında oldukça normal görünüyor, tam alt taulu. Burada gördüğümüz bir tane biraz daha küçük ama sol alt olana benziyor. Bu noktada, kesinlikle bunu kaldırmayı planlıyoruz. Bunu yerinde bırakıyor olabiliriz ve sol üst bezi daha fazla keşfetmemiz gerekiyor. O yüzden oraya gelip ona bakacağım. Ve sonra, Hailey, o seviyede biraz duralım. Muhtemelen sonra yapdıracağım çünkü başka bir anormal bez bulduk. Yine, üst paratiroid bezini açığa çıkarmanın en kritik adımı, bebek karın bölgesini deneyeyim, tiroidin yukarı ve medial reksiyonu sağlayarak bulunacağı bölgeyi açığa çıkarmaktır. Çok sert çekme, Charles. Bırak medial çeksin. Ve bu fıstığı alacaksın, lütfen, Jasmine. Yani sağ üst paratiroid bezini tam burada bulduk. Bunların hepsi yağ gibi görünüyor, paratiroid değil. Ve omurgayı, parmağınızla ya da forsepinizle palpe edebilmelisiniz. Bu, karotisin arkasında olduğunuz ve üst paratiroid bezini açığa çıkaracak kadar derinsiniz demektir. Üst paratiroid bez, tekrarlayan laringeal sinirle çok yakın bir ilişkiye sahiptir. Bu da bu keşif sırasında dikkat edilmesi gereken bir diğer şey. Tamam, işte bu. Tam olarak maruz bırakmadığımız tekrarlayan laringeal sinir TE yivinde akıyor. Tam burada onun üzerinden geçen alt tiroid artamarı var. Genellikle o birleşimin hemen arkasında, üst paratiroid bezini bulma olasılığınız en yüksektiro. Biraz biraz seslen, lütfen. İyi. Daha küçük bezlerle uğraşırken, büyümüş olsalar bile, bazen birini veya birden fazlasını bulmak için ekstra keşif yapmak zorunda kalmanız alışılmadık bir durumdur. Bu durumda, eksik olan sol üst sinir ve tekrarlayan larenks siniri var. Sen de orada görüyor musun, Charles? Jasmine bunu görüyor. Bak, beyaz olan tam burada. Alt tiroid arterinin hemen altından geçiyor. Bunu görmek gerçekten yardımcı oldu çünkü paraşütünün sinirin arkasında olduğunu biliyorum, bu yüzden burada hiçbir yere bakmam için hiçbir sebep yok, çünkü alt bez orada ve onu zaten çıkardık. Harika. Merhaba. Dondurulmuş bölüm sonuçları senin için elimde. Teşekkür ederim. Bu çok iyi. Bu alt kısımda, birinci bezdir. Anormal şekilde hücreseldir. Biraz düğümlü. Anormal mi yoksa hiperplazi mi şüpheleniyorsunuz? Hiperplazi. Evet, tamam. Evet. Mantıklı. Çok teşekkür ederim. Belki bir ya da iki tane daha olur. Tamam. Burası arka kısımda yemek borusu. Şimdi tiroidin üst kutbunun arkasına bakacağız çünkü genellikle sol üst kısmı görsemiyoruz. İlk baktığım yerlerden biri orası, ama orada göremiyorum. Jasmine ve Charles sayesinde iyi bir deneyimimiz var. Ve sonra bakacağım bir sonraki yer TE yivinin aşağısı. Yine, tekrarlayan laringeal sinirin arkasında veya arkasında kalmak. Tekrarlayan larenks siniri tam burada. Ve artık alt tiroid arteri için de iyi bir maruziyet var. Yemek borusuna daha fazla maruz kalıyor, tam orada. Yani bezlerden birini göremediğimde, muhtemelen oldukça normal ve yağlı olabilir. Ayrıca tiroid bezinin içinde daha medial bir konumda olması da mümkün. Düşündüğümüz başka ektopik bölgeler de var. Ama sonra gerçekten görselleştirmemiz gerekip gerekmediği sorusu ortaya çıkıyor. Ve çoğu zaman, özellikle büyümüş görselleştirilmiş bezlerin çıkarılmasından sonra ameliyat sırasında PTH'yi kontrol edebilseydikçe bunu kontrol edemiyoruz. Şimdi tiroidin tam burası boyunca kontrol edeceğiz. Bu bana göre tiroid dokusuyla daha uyumlu görünüyor. Şunu, tam orada görüyor musun? evet. Yemek borusu. Burada üst paratiroid bezini görmek beklenir. Üst kutbunun arkasında, TE oluğu boyunca. Bir varlık var ki, ona inmiş üst bez deiyoruz; boynun alt kısmında, köprücük köprücüğüne doğru ama yine de çok arka tarafta. Bu yüzden o bölgeyi de keşfediyoruz. Sinirin önünde hiçbir yeri keşfetmiyoruz. Bunun sebebi, sol alt parantiroidi zaten çıkarmış olmamız. Burada, Jasmine, arka pedunkül boyunca, ara sıra üst paratiroidi bulabilirsin. Bu yüzden peduncle etrafındaki dokuyu her zaman dikkatlice incelemek gerekir. Bu yüzden sol üst paratiroid bezini detaylı bir araştırmaya rağmen net göremiyorum. Yani tekrar taraf değiştirip sağa döneceğiz. İlk olarak, sağ alt paratiroid bezine geri döneceğiz. Chuma, bunu tutacaksın, üzgünüm Charles, bunu tam burada tutacaksın. Ve Jasmine'e bir fıstık lütfen. Bu yüzden alt bezin biraz daha ayrıntılı bir şekilde ortaya çıkmasını yapacağız. Bu oldukça normal görünüyor. Bu yüzden biyopsi yapıp istemediğimizi düşünüyordum ve hayır derdim. Burada en çok ilgilendiğim şeyler birincisi, boyut. Boyutları normal. Burada yaklaşık üç milimetre, değil mi? İkincisi, renk. Daha sarı mı, fıstık ezmeli gibi mi, yoksa daha koyu mu? Burada daha çok sarı fıstık ezmeli gibi. Aslında oldukça soluk. Üçüncü numara şekli. Burada ama düz mü? Eğer düzse, normalle daha tutarlıdır. Ve buradaki dokunun tiroid dokusu olduğuna inanıyorum, düz, bir nevi sıvalı bir şekilde. Bu mantıklı mı? Sanırım tam tiroid dokusu. evet. Ve dördüncüsü, ne kadar sıkıştırılabilir olduğunu görüyorsunuz? evet. Bu yüzden birinin normal bir paratiroid olduğunu düşünüyorum. Şimdi sağ üst üste döneceğiz, Jasmine bunu orada harika sergiliyor. Onu orada tutacaksın ama çok sert çekme, Charles, tamam mı? Bu durum çok açık bir şekilde anormal. Daha büyük. Cetvel? Diğerini yaklaşık üç milimetre aradık, normal olduğunu söyledik. Bu yaklaşık sekiz milimetre. Daha karanlık, değil mi? Yağdan çok daha koyu ve alt paratiroidden çok daha koyu, değil mi? Ki tam burada. Farkı görüyor musun? Bu, normal bir veya anormal ya da hiperplastik paratiroid bezi arasındaki güzel bir örnektir. Sağ alt normal normal, sağ üst hiperplastik veya aşırı büyümüştür. Ancak adenom gibi görünmemektedir. Buradaki daha büyük, daha koyu, arka kısmı daha yuvarlak ve daha az sıkıştırılabilir. Ancak, adenom kadar sıkıştırılanamaz değildir. Adenomlar genellikle bundan bile büyüktür, daha koyu, neredeyse mor renkte, yuvarlak şekilli, daha çok tümör benzeri ve bu hiperplastik bezden bile daha az sıkıştırılabilir. Yani dikkatlice ayırıyoruz... Küçük bir klips alabilir miyim lütfen? Ve Jasmine'e bir makas, lütfen. Yani kan akışını kesiyoruz ve sonra klipsin yakınında değil, paratiroidin hemen yakınında kesiyoruz. Büyük. Kusursuz. Yani aslında o tane, çıkardığımız sol alt modelden daha küçük ve daha sıkıştırılabilir diyebilirim. Sol alt seviye daha tutarlıydı, muhtemelen küçük bir adenom olabilir. Bu çok plastik görünüyor. Tamam, şimdi 10 dakika içinde. 10 dakika. Evet, PTH çekebiliriz. Bunu ne etiketliyorsun? Bu, doğru üst paratiroid bezi olacak. Bu yüzden buradaki klipimizin kan akışında güvenli olduğundan emin olmak istiyorum. İkinci küçük bir video alabilir miyim lütfen? Sağ üst paratiroid bezi mi? Evet. Dondurulmuş için mi? Doğru. Sadece tiroid bezinin ortasından gelen paratiroidin kan akışını sağlıyorum. Yani bu, sağ tekrarlayan laringeal sinirin uyarılmasıdır. Yani soldan ve sağdan iyi bir sinyalimiz var. O yüzden rahatlayın herkes. Kalem işaretleme. İşte şu anda bulunduğumuz nokta. Şimdi - sol alt kısmı çıkardık, donmuş bölümde büyümüş paratiroid bezi olduğu doğrulandı. Sağ üst kişiyi çıkardık ve onu dondurulmuş bölüme gönderiyoruz. Bunun muhtemelen normal bir paratiroid, sağ alt seviyede olduğunu doğruladık. Ve hâlâ sol alt tarafı kesin olarak tespit edemedik. Şimdi taramamı düşünüyorum. Taramada ne görüldü, bu ve sonra burada bir soru işareti var, ama burada hiçbiri. Şimdi yapacağımız şey, sol inferior ve sağ üst kısmın alınmasıyla paratiroid seviyesinin, yani PTH'nin düşüp düşmediğini kontrol etmek. Tamam, sorusu olan var mı? Şimdi hemostazı kontrol edeceğim, çünkü PTH yeterince düşük gelirse... Bir retraktor alabilir miyim? Tam da burada. Bu operasyonu bitireceğiz. Sulama lütfen. Hazır. Hmm. Şimdi acaba bu biraz... Çoğunlukla yağ. Bunu biraz ayıralım. Tiroide girmeden hemen oraya küçük bir dokunuş yaptım. Hmm. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Ya bunların hepsi bunun bir parçasa ne olur? Evet, bunun hiçbir kısmı onu keşfettiğinde biraz iskemik hale getirmen olamaz. Doğru, şimdi olduğundan farklı görünüyor... Evet, kesinlikle, Doğru, biliyorum. Yaklaşık 10 dakika önce. Ama yapabileceğimiz şey, tekrar sağ alt beze dönmek, onu inceleyip hafif hiperplastik olup olmadığına karar vermeye çalışmak. Hâlâ bir sol üstün görevimiz olduğunu biliyoruz. Doğru? Ama tüm bu durumu kaldırmak istemiyoruz çünkü önceki değerlendirmemize göre bunun muhtemelen normal olduğunu düşünüyoruz. Biraz biraz heyecan ver. Yani yapacağımız şey küçük bir biyopsi yapmak. Orta ölçülü bir klips alabilir miyim? Ve şimdilik son donmuş halin... Bıçak alacaksın. Hmm. Sağ... Klipin boyutu nedir? 15. Sağ alt paratiroid bezinden. Alt paratiroid bezi mi? Evet, tam o yerdeki klipsin üzerinde biyopsi. Bıçak geri ver. İşte biyopsi. Çok küçük. Hmm. Teşekkürler. O yüzden buraya biraz bakalım. Güzel görünüyor. Tamam, biraz Surgicel alabilir miyim lütfen?

BÖLÜM 5

Çok teşekkür ederim. Hmm. Hazır olduğun için teşekkürler. Tam buraya bırakabilirsin. Tamam, fıstıkla rahatla. Şimdi diğer tarafı kontrol edeceğiz. Hayır, sorun yok. Sadece içine gireceğiz... Biraz sulama lütfen. Ve bir forsep lütfen. Retraktorla çek lütfen, Jasmine. Emizmeyi alabilir miyim lütfen? Ah, tamam. Emme? Evet. Buna ihtiyacım var. Evet, Surgicel'e ihtiyacımız var. İşte orada. Tamam, 4-0 Vicryls lütfen. O yüzden kapatıp PTH'yi bekleyeceğiz. Buyur. Teşekkür ederim. Evet.

BÖLÜM 6

Bu yüzden sternohyoid kasını çok küçük... Bu taraftan gidebilirsin, evet. Tam orada, küçük lokmalar. Bu yüzden kayış kaslarını kapatırken çok küçük ısırıklar almak gerçekten önemli. Yine sadece sternohyoidi kapatıyorum. Bir pens daha alabilir miyim lütfen? DeBakey. Büyük. Çekerken dikkatli olun, kasın içinden geçmez. Ve sadece birkaç milimetre mesafe bırakmak istiyorsunuz. Tamam. Yine, dikişi yukarı çekerken dikkatli ol çünkü kas kırılgan. Jasmine'e anlattığım şey, özellikle onun gibi zayıf bir kişide kayış kaslarının daha büyük ısırıklarının olmamasının önemli olduğu, çünkü yutkunca yakalanan bir his yaratabilir. Sanırım biraz daha kısa bir kuyruk istedik. Evet, ben sadece, evet. Sorun değil. Sorun değil. Evet, biraz daha alan bırakabilirsin. Böyle küçük ısırıklar aldığında, bizim sevdiğimiz gibi, Jasmine, bazen biraz fasya yakalamak faydalı oluyor, ne demek istediğimi anlıyor musun? Bence burada iyi olacaksın. Ama ne demek istediğimi anlıyor musun? Böylece yırtılmaz, evet. Ama devam et, onu bağla. Kaylee, PTH seviyesinde zamanlayıcın var mı? Ben istiyorum. Harika. Çizime geri dönelim... Kalem işaretleme. Bunun tek ek kısmı sol alt vücutta küçük bir biyopsi yaptırmamız. İyi. Ve diktiği yerin hemen yanındaki ön juguler venden ne kadar nazikçe kaçındığını gör. Adsons, lütfen. Ve buradan aşağıma inebilirsin, Charles. Makasını alabilirsin. Bize Adson ve bir Vicryl lütfen. Ya da Jasmine için bir Vicryl. Vicryl'i daha uzun bir cihazla değiştirelim. Adson. Bir başka Adson. Evet, dikişe ihtiyacı var. Evet, bundan sonra tam bir uzunlukta almaya ihtiyacımız olacak. Yani bu sadece bir platysma, gömülü platizma dikişleri. İyi. Ve bu dikişin anahtarı, Jasmine, dermisi takılmadığından emin olmak, çünkü kapanırken dermisi kasa yapıştırmak istemezsin. Yine, küçük. Bak bakalım, burada gamze yok. evet. Bu çok iyi. Evet. Ve eğer bunu yukarıdan yukarıya çekebilirsen, lütfen Charles, eğer kesebilirsen. İğneyi geri ver. Bir iğne geri geliyor, lütfen. İğne geri ver. Korunmuyor. Boynunu açmış olsaydık daha kolay olurdu ama bunu yapmıyorum çünkü PTH geri gelmedi. Henüz bilmiyoruz. Tam. Ve bu kısa kesilebilir lütfen, Charles. Kusursuz. Büyük. Bir tane daha alırım, teşekkürler. Sadece dermis almadığınızdan emin olun. Hmm. Tam burada. İyi, Jasmine. Sonra diğer tarafa birini koyacaksınız. Sayım doğru. Teşekkür ederim. Sol üst organın iyi görselleştirilmesi olmadığı için, ameliyat dışı PTH seviyelerini bekleyeceğiz. Şu anda çizilen o mu? Oradaki Maureen mi? Evet. Lütfen laboratuvarı arayıp canlı bir insan aldığınızdan emin olun ve hemen ameliyat sırasında bir PTH gönderdiğimizi bildirin mi? Ve lütfen bize ulaştıklarını onaylamalarını sağla. Yani köşede muhtemelen platysma tarzı bir şey var diye düşünüyorum, sonra koşan bir Monocryl, 5-0. Tamam, teşekkürler arkadaşlar.

BÖLÜM 7

Bu hastada bulduğumuz şey, 81 yaşında hiperparatiroidisi olan yaşlı bir kadın, ilk adım, osteoporoz ve böbrek taşı öyküsü olan ameliyat endikasyonlarını belirlemekti. Ameliyat öncesi görüntülemesi çoklu bez paratiroidi büyümesi olduğunu gösterdi ve bu nedenle dört bezli bir araştırma planladık. Bu hasta için yaptırdığımız ameliyat öncesi görüntüleme boyun ultrasonu ve dört boyutlu BT taramasını içerdi. Bu hastada BT'deki en büyük bezin, sol alt bezin, gerçekten çok net bir şekilde büyüdüğünü ve aslında küçük bir adenom gibi göründüğünü gözlemledik. Bu bezi ilk keşfettiğimiz için çıkardık ve açıkça anormal olduğunu tespit ettik. Bu noktada diğer üç bezi keşfettik: sol üst bez, sağ alt bez ve sağ üst bez. Bu noktada, kalan üç bez tespit edilene ve hangi bezlerin veya hangi bezin korunacağına karar verilene kadar ek paratiroid dokusunun çıkarılmaması çok önemlidir. Sol üst bez, oldukça kapsamlı bir araştırmaya rağmen, bu hastada kesin olarak tanımlanamadı. Sağ alt bez muhtemelen normal bir paratiroid bezi olarak tanımlandı. Sağ üst bez hiperplastik veya anormal şekilde büyümüş olarak tespit edildi. Sağ üst paratiroid bezi çıkarıldı. Sağ alt paratiroid bezi biyopsi edildi ve yerinde küçük bir canlı kalıntı kaldı. Sol üst konumun ikinci kez yeniden araştırılmasından sonra, sol üst paratiroidi kesin olarak tespit edemedik ve muhtemelen normal olduğunu varsaydık. Sol üst bezi henüz tespit etmediğimiz ve hiperplastik veya anormal olup hastanın hiperparatiroidizmine katkıda bulunma ihtimali hâlâ olduğu için, ameliyat dışı PTH seviyelerini beklemeye karar verdik. Bu çekildi ve ameliyat öncesi 80 seviyesinden yaklaşık 10 dakika sonra, paratiroid bezlerini çıkardıktan yaklaşık 10 dakika sonra 28 seviyesine düştüğünü fark ettik. Ben şahsen paratiroid seviyesinin 40'ın altına düşmesini tercih ediyorum. Bu yeterli olduğu için prosedürü sonlandırmaya karar verdik. Bu durumda, sol üst paratiroid bezini tanımlamakta zorlandık. Üst paratiroid bezini tespit etmek için yapılan ilk manevralar, tiroid bezinin medial ve üst tarafa mobilize edilmesini ve tiroid bezinin üst ve orta kutbunun arkasındaki alanı belirlemek ve incelemek için yukarı ve medial olarak geri çekilmesini içerir. Bu araştırma genellikle sol üst paratiroid bezini ortaya çıkarır. Ve bu durumda, olmadı. Ancak sağ tarafta paratiroid bezi ortaya çıktı. Sol üst paratiroid bezini daha ayrıntılı ve kapsamlı incelemek için sol tarafa döndük. Ve kullandığımız manevralar, birincisi, soldaki tiroid bezinin üst kutbunun arkasını keşfettik; bu da tiroid bezinden daha fazla maruz kalma ve sternotiroid kasının ekstra olarak alınmasını gerektiriyordu. Sol tiroid bezinin üst kutbunun arkasında paratiroid bezi tespit edemediğimizde, sol tarafta tekrarlayan laringeal siniri ve sol taraftaki alt tiroid arteri ortaya çıkardık. Bu alanda sık sık sol üst paratiroid bezi tespit edilir. Sol tekrarlayan laringeal sinir daha sonra köprücük bölgesine doğru izlendi ve sol trakeoözofageal groove'u tam olarak inceledik; burası yine sol taraflı üst paratiroid bezinin tespit edildiği bir alandır. Keşfettiğimiz son nokta, sinirin tiroid pedunkülünün arkasındaki gırtlağa yerleştiği çok medial yerdi. Tiroid pedunkülünün altında veya bağlı olarak küçük ve normal bir paratiroid bezi olmadığından emin olmak için tüm tiroid pedunkülünü dikkatlice kontrol ettik. Bunlar, bulunması zor olan sol üst paratiroid bezini tespit etmeye çalışırken kullandığımız en önemli manevralardı.