पैराथाइरॉयडेक्टोमी और हाइपरपैराथायरायडिज्म के लिए चार-ग्रंथि अन्वेषण

अध्याय 1

मेरा नाम एंटोनिया स्टीफन है। मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में एक अंतःस्रावी सर्जन हूं। मैं थायराइड और पैराथाइरॉइड सर्जरी करता हूं। आज हम पैराथाइरॉइड अन्वेषण या पैराथायरायड सर्जरी के बारे में बात करेंगे। इस प्रक्रिया में, पैराथाइरॉइड सर्जरी कैसे की जाती है, इसका सबसे महत्वपूर्ण निर्धारकों में से एक इस बात पर आधारित है कि सर्जन, स्वयं, पैराथाइरॉइड ग्रंथियों की द्विपक्षीय चार-ग्रंथि की खोज करने या पैराथाइरॉइड ग्रंथियों की अधिक केंद्रित या सीमित खोज करने की योजना बना रहा है या नहीं। यह निर्णय वास्तव में कई कारकों पर आधारित होता है, शायद सबसे महत्वपूर्ण बात, प्रीऑपरेटिव इमेजिंग। पैराथाइरॉइड सर्जरी करने वाले प्रत्येक रोगी को यह निर्धारित करने के लिए प्रीऑपरेटिव स्थानीयकरण इमेजिंग से गुजरना पड़ता है कि चार पैराथाइरॉइड ग्रंथियों में से कौन सा एक या एक बढ़े हुए और असामान्य होने की संभावना है, और किन लोगों को हटाने की आवश्यकता होगी। इस सर्जरी में जाने में, यह विशेष मामला रोगी की प्रीऑपरेटिव इमेजिंग के आधार पर एक नियोजित चार-ग्रंथि अन्वेषण था, और उसकी उम्र और अन्य कारकों पर भी। तो पहला कदम गर्दन को खोलना और थायरॉयड ग्रंथि और थायरॉयड ग्रंथि के आसपास के क्षेत्र को उजागर करना है, जिसमें पैराथाइरॉइड ग्रंथियां शामिल हैं। हम गर्दन के पूर्वकाल ग्रीवा वाले हिस्से में एक चीरा लगाते हैं, जो आमतौर पर लगभग तीन से चार सेंटीमीटर मापता है। यह प्लैटिस्मा मांसपेशी के माध्यम से नीचे ले जाया जाता है, बेहतर और अवर सबप्लैटिस्मल फ्लैप उठाए जाते हैं, और पट्टा की मांसपेशियों को गर्दन की मध्य रेखा में विभाजित किया जाता है। पट्टा की मांसपेशियों को तब थायरॉयड ग्रंथि की पूर्वकाल सतह से अलग किया जाता है, इस मामले में, गर्दन के दोनों किनारों पर चार-ग्रंथि की खोज होती है। इस प्रक्रिया के चरण दो उजागर और अन्वेषण किया जाएगा, सभी चार parathyroid ग्रंथियों की पहचान. एक बार फिर, हम उस तरफ से शुरू करते हैं जो प्रीऑपरेटिव स्कैन पर असामान्य होने की सबसे अधिक संभावना के रूप में इंगित किया गया था। इस विशेष मामले में, वह बाईं ओर था। यदि संभव हो तो बाएं अवर और बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथियों दोनों का पता लगाया जाता है और उजागर किया जाता है। और फिर बाद में दाहिनी ओर पैराथाइरॉइड ग्रंथियों का पता लगाया जाता है। इस समय के दौरान, हम यह निर्धारित करते हैं कि कौन सा असामान्य होने की सबसे अधिक संभावना है और उन्हें हटाने की योजना बना रहा है। इस प्रक्रिया के सबसे महत्वपूर्ण भागों में से एक यह सुनिश्चित कर रहा है कि कुछ व्यवहार्य, स्वस्थ पैराथाइरॉइड ऊतक को संरक्षित किया जाता है ताकि रोगी हाइपोपैराथायरॉइड को प्रस्तुत न किया जा सके। एक बार यह हो जाने के बाद, यह निर्धारित किया जाता है कि हम एक इंट्राऑपरेटिव पीटीएच स्तर खींचने जा रहे हैं या नहीं और प्रक्रिया को समाप्त करने से पहले उन परिणामों की प्रतीक्षा करेंगे। ऐसा करने के बाद, पैराथाइरॉइड ऊतक को हटा दिया गया है, जमे हुए खंड पर यह पुष्टि की जाती है कि यह वास्तव में पैराथाइरॉइड ऊतक का प्रतिनिधि है, और फिर हम या तो इंट्राऑपरेटिव पीटीएच स्तरों की प्रतीक्षा करते हैं या प्रक्रिया को समाप्त करने का निर्णय लेते हैं। फिर गर्दन को 4-0 विक्रिल के साथ परतों में बंद कर दिया जाता है। स्ट्रैप की मांसपेशियां मिडलाइन में बंद होती हैं। प्लैटिस्मा मांसपेशी बंद हो जाती है, और त्वचा को 5-0 मोनोक्रिल सबक्यूटिकुलर सीवन के साथ बंद कर दिया जाता है। हम स्टेरी-स्ट्रिप्स लगाते हैं, और रोगी को जगाया जाता है।

अध्याय 2

प्रत्येक रोगी जो पैराथाइरायडेक्टोमी से गुजरता है, उसे पैराथाइरॉइड स्थानीयकरण के लिए प्रीऑपरेटिव इमेजिंग मिलती है। इसके लिए कई विकल्प हैं, और जो मुझे आमतौर पर मिलते हैं वे हैं गर्दन का अल्ट्रासाउंड और एक चार-आयामी सीटी स्कैन, जो दोनों इस रोगी के पास थे। हम आम तौर पर चीरा तीन से चार सेंटीमीटर के बीच बनाते हैं। इस रोगी में, हम उसकी इमेजिंग के आधार पर चार-ग्रंथि अन्वेषण की योजना बना रहे हैं। जैस्मीन, अपने दाहिने हाथ से यहीं नीचे खींचो। क्या तुम तैयार हो? हाँ। ठीक। और क्या हम शुरू करने के लिए ठीक हैं? शुरू करने के लिए अच्छा है। शानदार। उस हाथ को पकड़ो और खींचो। 15 बोवी, कृपया।

अध्याय 3

चाकू वापस। जोर से खींचो। तुम वहाँ जाओ। तो पहली परत जिससे हम गुजरेंगे, और इस पुराने रोगी में, यह बहुत स्पष्ट या अच्छी तरह से विकसित नहीं होगा, वह है प्लैटिस्मा मांसपेशी। वह काफी पतली भी है, इसलिए सावधान रहना महत्वपूर्ण है कि जब आप प्लैटिस्मा के नीचे जाते हैं तो पूर्वकाल गले की नसों में हस्तक्षेप न करें। तो अब हम बेहतर और अवर सबप्लैटिस्मल फ्लैप बढ़ाने जा रहे हैं। संदंश के साथ प्लैटिस्मा को ऊपर उठाकर और ध्यान से अंतर्निहित पट्टा मांसपेशियों के अनुलग्नकों को अलग करने के लिए प्लैटिस्मा के ठीक नीचे बोविइंग करें। आइए इन लाइटों को ठीक करें। अपने सिर पर ध्यान दो, दोस्तों। इसलिए एक प्रकाश को सीधे ऊपर से और एक को सीधे नीचे से जाने की आवश्यकता होती है। काफी बेहतर। ठीक है, आप वहां आराम कर सकते हैं, जैस्मीन। धन्यवाद। अब हम पूरा कर रहे हैं, उफ़, अवर सबप्लैटिस्मल फ्लैप। और हम एक छोटा वीटलनर लेंगे, कृपया। और एक डेबेकी, कृपया, और बोवी जैस्मीन को। हां, आपका बहुत-बहुत धन्यवाद। ठीक। तो जैस्मीन, आप स्ट्रैप की मांसपेशियों को मिडलाइन में विभाजित करने जा रहे हैं। तो वहां से बाईं ओर उठाएं। कृपया, क्या मुझे सक्शन मिल सकता है? और फिर यहीं, ऊपर और नीचे। उन गले की नसों से सावधान रहें। अच्छा। और जैसे ही हम ऐसा करते हैं, हम स्टर्नोहॉइड मांसपेशी के किनारे को देखना शुरू कर देंगे, जो दो मिडलाइन स्ट्रैप मांसपेशियों में से अधिक सतही है। शानदार। और आप यहां से उठाना चाहते हैं। तो जैस्मीन अब बाईं स्टर्नोहॉइड मांसपेशी को पकड़ रही है, और वह मध्य रेखा में बाएं और दाएं स्टर्नोहाइड मांसपेशियों को अलग कर रही है। और वह स्टर्नल पायदान की ओर नीचे जा रही है। जब आप चार-ग्रंथि अन्वेषण करने की योजना बना रहे हैं, जैसा कि हम इस मामले में हैं, तो दो पट्टा मांसपेशियों को अलग करते समय कम से कम एक अच्छी मात्रा में एक्सपोजर रूम प्राप्त करना महत्वपूर्ण है। यदि आप फोकल एक्सप्लोरेशन कर रहे हैं, तो यह अधिक सीमित हो सकता है। ठीक है, यह अच्छा होना चाहिए। ठीक है, तो हम बाएं निचले पैराथाइरॉइड से शुरू करने जा रहे हैं, जैसा कि सीटी स्कैन पर दर्शाया गया है। स्टर्नोह्यॉइड मांसपेशी के नीचे स्टर्नोथायरॉइड मांसपेशी होती है, जो यहीं होती है। तो कृपया, जैस्मीन को वहीं पकड़ो। और जब आप अंतर्निहित थायरॉयड से स्टर्नोथायरॉइड मांसपेशी को अलग करने जा रहे हैं, तो मांसपेशियों के ठीक नीचे रहें, थायरॉयड की ओर नीचे न जाएं। अच्छा। और फिर आप अपने को समायोजित करने जा रहे हैं ... त्रुटिरहित बनाना। अच्छा। यहीं थोड़ी चर्चा करें। तो स्टर्नोथायरॉइड मांसपेशी के नीचे वह जगह है जहां हम थायरॉयड ग्रंथि खोजने जा रहे हैं। और यह थायरॉयड ग्रंथि के आसपास है जिसे हम पैराथाइरायड के लिए तलाशने जा रहे हैं। इसलिए हम थायरॉयड ग्रंथि की सतह से स्टर्नोथायरॉइड मांसपेशी को सावधानीपूर्वक अलग कर रहे हैं। और शायद इसका सबसे महत्वपूर्ण हिस्सा इस थायरॉयड ग्रंथि में बोवी नहीं करना है क्योंकि यह खून बह जाएगा और आसपास के पैराथाइरॉइड ग्रंथियों के आपके दृश्य को अस्पष्ट कर देगा। इसलिए इसे यथासंभव सूखा और रक्तहीन रखना महत्वपूर्ण है, क्योंकि जिन चीजों पर हम भरोसा करते हैं, उनमें से एक आप छोटे, बच्चे के पेट की पहचान करने के मामले में वहां जाने दे सकते हैं, जैसे कि पैराथाइरॉइड की पहचान करने के मामले में रंग है। और अगर रंग खून से सना हो जाता है, तो इसे देखना अधिक कठिन हो सकता है। तो आप इसे धीरे से पकड़ने जा रहे हैं। दरअसल, चार्ल्स ऐसा कर सकते हैं।

अध्याय 4

कृपया, क्या आप टेबल को थोड़ा मेरी ओर झुका सकते हैं? और - रुकें। यह एकदम सही है। और उसे वहीं पकड़ो। और क्या आप टेबल को थोड़ा गिरा भी सकते हैं? मैं एक दूसरा संदंश लूंगा। यह अच्छा है। रुको। इसलिए हम पहले से ही बाईं अवर पैराथाइरॉइड ग्रंथि को देख रहे हैं, यहां तक कि उस न्यूनतम जोखिम के साथ भी, क्योंकि सीटी के आधार पर, हम जानते थे कि वास्तव में कहां जाना है। यहाँ थायरॉयड ग्रंथि है, इस प्रकार का बहुत ही संवहनी, लगभग बैंगनी रंग का, और थायरॉयड के निचले ध्रुव से ठीक एक भूरे रंग की संरचना है जो बाईं ओर अवर पैराथाइरॉइड ग्रंथि का प्रतिनिधित्व करती है। कृपया, क्या मुझे मूंगफली मिल सकती है? इसलिए हम थायरॉयड को ऊपर और मेरी ओर, ऊपर और औसत दर्जे का खींचते हैं ताकि उस पैराथाइरॉइड को अपने क्षेत्र में खींचा जा सके। कृपया, क्या आप बोवी को 15 तक कम कर सकते हैं? क्योंकि हम आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के बहुत करीब होने जा रहे हैं, मैं बोवी को बहुत कम सेटिंग पर चाहता हूं ताकि हम थर्मल चोट का कारण न बनें। तो आप बस उस छोटे से टैप करने जा रहे हैं ... बिल्कुल यहीं? नहीं। वह ऊतक वहीं है। आपको इसे पकड़ने की जरूरत नहीं है। त्रुटिरहित बनाना। यह अच्छा था कि आपने वहां पैराथाइरॉइड को कैसे नहीं मारा। और यह पैराथाइरॉइड बहुत स्पष्ट रूप से असामान्य है। यह जितना होना चाहिए उससे बड़ा और गहरा है। ठीक है, हार्मोनिक, कृपया। जैस्मीन, क्या आप जानते हैं कि हार्मोनिक का उपयोग कैसे करें? तो, मूल रूप से, आप केवल ऊतक को प्रश्न में लेते हैं। क्या मुझे पहले एक समकोण मिल सकता है? और कुंजी ऊतक पर ऊपर की ओर नहीं खींचना है क्योंकि तब यह बस फट जाएगा। मैं यह करूँगा और तुम्हें दिखाऊंगा, और फिर तुम दूसरों को कर सकते हो। मॉरीन, क्या मेरे लिए एक कदम उठाना संभव है, कृपया? तो अब हम बाएं अवर पैराथायरॉइड के आसपास के अनुलग्नकों को अलग कर रहे हैं। क्या आप तंत्रिका मॉनिटर को चालू कर सकते हैं, कृपया? हाँ। और सुनिश्चित करें कि यह दो पर है। कृपया, इसे चार तक बढ़ा दें। शानदार। तो यह आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका का संकेत है, जो पैराथाइरॉइड ग्रंथि के पीछे है। यहाँ थायरॉयड का निचला ध्रुव है। यहाँ बाईं अवर पैराथाइरॉइड ग्रंथि है, एक भूरे रंग की संरचना जो थायरॉयड के निचले ध्रुव से निकलती है। जैसा कि आप यहां बहुत अच्छी तरह से देख सकते हैं, पैराथाइरॉइड को रक्त की आपूर्ति थायरॉयड के निचले ध्रुव से आ रही है। यहां नीचे श्वासनली है, और आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका थोड़ी अधिक पार्श्व है, क्योंकि हमने इसे उस क्षेत्र में उत्तेजित किया है। ठीक है, बोवी आप के लिए, कृपया। तो आप एक संदंश प्राप्त करना चाहते हैं, और फिर वास्तव में यदि आप रक्त की आपूर्ति पर धीरे से पीछे हट सकते हैं। तो हम यहां थायराइड की ओर आ रहे हैं। कुछ सतही अनुलग्नकों को मुक्त करने के लिए बस वहां बहुत सतही टैप करें। शानदार। इसलिए हम आगे बढ़ने जा रहे हैं और इस ग्रंथि को हटा रहे हैं। नहीं, कृपया, थोड़ी चर्चा करें। अच्छा। तो हम हैं - यहाँ नीचे श्वासनली है। कृपया, मेरी ओर टिप दें। क्या मुझे सक्शन और फिर समकोण मिल सकता है? ठीक है, इसे हवा में उठाओ। शानदार। समकोण कृपया। अब हम रक्त की आपूर्ति कर रहे हैं ... कृपया, क्या मुझे एक छोटी सी क्लिप मिल सकती है? पैराथाइरॉइड ग्रंथि के लिए, जो थायरॉयड के निचले ध्रुव से आ रही है। हम एक छोटी सी क्लिप रखने जा रहे हैं। और फिर मेरे लिए दूसरा संदंश, कृपया वास्तव में, कृपया वहीं थोड़ी चर्चा करें, कृपया। और फिर उस ग्रंथि को हवा में ऊपर रखें, और आप वहीं गूंज उठेंगे। अच्छा, चमेली। अच्छा, यहीं। पैरा के थोड़ा करीब। रुको, रुको। थायराइड से थोड़ा दूर। शानदार। रुको। अलग करना महत्वपूर्ण है... अवर पैराथाइरॉइड ग्रंथि के अधिक पीछे के लगाव वास्तव में आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के काफी करीब हो सकते हैं। तो इसे यहीं रख दें। तो यह बाईं अवर पैराथायरॉइड ग्रंथि है। फोर्सेप। मैं कुछ बातें बताने जा रहा हूं। जिस तरह से हम जानते हैं कि यह ग्रंथि असामान्य है, वह नंबर एक है, यह जितना होना चाहिए उससे बड़ा है। यह लगभग इतना बड़ा होना चाहिए, और यह लगभग तीन गुना है, यदि उस आकार से अधिक नहीं है। दूसरा, रंग जितना होना चाहिए उससे कहीं अधिक गहरा है। एक सामान्य पैराथाइरॉइड ग्रंथि का रंग बहुत हल्का होता है, बहुत अधिक पीला होता है और वसा की तरह दिखता है। और यह गहरा या भूरा होता है। और इसका कारण यह है कि असामान्य पैराथाइरॉइड ग्रंथियां, बढ़ी हुई पैराथाइरॉइड ग्रंथियां, में वसा कम और अधिक कोशिकाएं होती हैं। वे कोशिकाएं जो उनके पास अधिक होती हैं, वे पीटीएच का उत्पादन करती हैं। और इसीलिए प्राथमिक हाइपरपैराथायरायडिज्म और इस तरह की बढ़ी हुई ग्रंथि वाले रोगियों में, पीटीएच अधिक होता है। तो जितनी अधिक सेलुलैरिटी, रंग उतना ही गहरा होगा। तो, नंबर एक, आकार। नंबर दो, रंग। नंबर तीन, समोच्च। यह सामान्य पैराथाइरॉइड की तुलना में मोटा और गोल होता है। एक सामान्य पैराथाइरॉइड बहुत चापलूसी होगी। और फिर चौथी चीज है संपीड़ितता। इसलिए जब मैं इस पर जोर देता हूं, तो मैं इसे समतल नहीं कर सकता क्योंकि यह अधिक सेलुलर और बड़ा है। तो ये चार मानदंड हैं जिनका उपयोग हम नेत्रहीन रूप से आकलन करने के लिए करते हैं कि क्या पैराथाइरॉइड असामान्य है: आकार, रंग, आकार और संपीड़नशीलता। क्या आप जमे हुए अनुभाग को कॉल कर सकते हैं? हमें यह सत्यापित करने के लिए एक जमे हुए अनुभाग मिलता है कि यह वास्तव में एक पैराथाइरॉइड ग्रंथि है, लेकिन मुझे यहां उस संबंध में बहुत संदेह नहीं है। जमे हुए के लिए अवर पैराथाइरॉइड छोड़ दिया। मूंगफली, कृपया। हां, जमे हुए अनुभाग के लिए, कृपया। इसलिए अब हमने बाईं अवर पैराथाइरॉइड ग्रंथि का सफलतापूर्वक पता लगाया है और इसे हटा दिया है। अब हम आगे बढ़ने जा रहे हैं और अन्य तीन ग्रंथियों को देखने जा रहे हैं, लेकिन हम उनमें से किसी को भी तब तक नहीं हटाने जा रहे हैं जब तक कि हम यह नहीं देख लेते कि वे कैसी दिखती हैं। कृपया ऊपर आओ, चार्ल्स। बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि अवर की तुलना में गर्दन में अधिक पीछे की होती है। इसलिए हम अब थायरॉयड के पीछे एक अधिक पीछे के स्थान पर एक जगह साफ कर रहे हैं। मेरे लिए मूंगफली। हाँ। और एक बार फिर, एक महत्वपूर्ण कदम थायरॉयड ग्रंथि का ऊपर की ओर और औसत दर्जे का पीछे हटना है। बस इतना ही, चार्ल्स। धन्यवाद। कृपया यहां थोड़ी चर्चा करें, जैस्मीन। और एक बार फिर, हमें इनमें से कुछ को अलग करना होगा ... आप वहां ऊतक पर ही चर्चा करने जा रहे हैं, जैस्मीन। मेरे संदंश के ठीक बाहर देखें? अच्छा। थायरॉयड के आसपास के क्षेत्र तक पहुंचने के लिए हमें मांसपेशियों को थायरॉयड से दूर करना होगा, जहां हमें पैराथाइरॉइड ग्रंथियां मिलने की संभावना है। तो अभी हम थायरॉयड के मध्य और ऊपरी ध्रुव के पीछे आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के पीछे की वसा की खोज कर रहे हैं, जहां हमें बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथियां मिलने की संभावना है। तो तंत्रिका यहां ऊपर की ओर चलती है, अवर ग्रंथि गर्दन में तंत्रिका के पूर्वकाल में होती है, और बेहतर ग्रंथि तंत्रिका के पीछे होती है। क्या आप तंत्रिका मॉनिटर को दो तक कम कर सकते हैं, कृपया? फोर्सेप। धन्यवाद। क्या हमारे पास छोटा है? और इन ग्रंथियों की खोज में हम जो बहुत सारा विच्छेदन करते हैं, वह कुंद विच्छेदन है। इसलिए अक्सर, जब एक ग्रंथि सामान्य होती है, विशेष रूप से एक वृद्ध व्यक्ति में, कभी-कभी हम इसे स्पष्ट रूप से नहीं देखते हैं, लेकिन हम वसा में एक क्षेत्र देखते हैं जो थोड़ा गहरा दिखता है, और वह उसकी सामान्य पैराथाइरॉइड ग्रंथि हो सकती है। तो थायरॉयड के ठीक पीछे यहां वह जगह है जहां हम सामान्य बाईं बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि खोजने की उम्मीद करेंगे। और मुझे संदेह है कि यह यहां इस वसायुक्त ऊतक के ठीक अंदर रह रहा है। ठीक है, अब हम दाईं ओर का पता लगाने जा रहे हैं। तो जैस्मीन, आप धीरे से थायरॉयड इस्थमस को अपनी ओर पकड़ने जा रहे हैं, मुझे सक्शन करने जा रहे हैं, और फिर शुरू करने के लिए इस मांसपेशी के ठीक नीचे हैं, और फिर हम उसके बाद स्टर्नोथायरॉइड के नीचे आ जाएंगे। वृद्ध लोग, और यह रोगी 81 वर्ष का है, उन्हें मल्टीग्लैंड रोग होने की अधिक संभावना है, लेकिन उस पहली ग्रंथि की उपस्थिति एक छोटे एडेनोमा के अनुरूप हो सकती है, जिसका अर्थ है कि उसके पास अतिरिक्त असामान्य ग्रंथियां नहीं हो सकती हैं। कायली? हाँ? क्या आप हमारे लिए उसका सबसे हालिया पीटीएच देख सकते हैं? ठीक मेरे संदंश के नीचे, बस अपने पीछे हटने को जारी रखें। अच्छा। यहाँ रास्ता। यह क्या था? 24 11/18/2023 को। शानदार। क्या हम एक आकर्षित करने की योजना बना सकते हैं? इंट्रा-ऑप? हाँ। पक्का। अब से लगभग 10 मिनट में। पक्का। कृपया, क्या मुझे शल्य चिकित्सा का एक टुकड़ा मिल सकता है? मुझे बज़ करो। बिल्कुल यहीं। यह तैयार है। नाजुक ऊतक वाले वृद्ध व्यक्ति में, आप कभी-कभी थायरॉयड ग्रंथि से थोड़ा रक्तस्राव प्राप्त कर सकते हैं, बस इसे वापस लेने से। इसलिए उन कारणों के लिए इसे जल्दी नियंत्रित करना महत्वपूर्ण है जिनकी हमने पहले चर्चा की थी, जहां आप थायरॉयड के आसपास के ऊतक को दाग नहीं देना चाहते हैं, जो पैराथाइरॉइड ग्रंथियों के रंग को अस्पष्ट और बदल सकता है। और जैसा कि हमने चर्चा की, वहां एक चर्चा करें, रंग उन मानदंडों में से एक है जिसका उपयोग हम यह निर्धारित करने में करते हैं कि पैराथाइरॉइड असामान्य है या नहीं। वहाँ का रास्ता। यहाँ थोड़ी चर्चा करो, जैस्मीन। धन्यवाद। और फिर से बाहर निकलना, अच्छा। तो जैस्मीन, यहां मेरी सहायक, सही थायरॉयड ग्रंथि को पकड़ रही है। ठीक है, क्या मुझे पेट का बच्चा हो सकता है? तुम जाने दोगे। और हम एक मूंगफली लेने जा रहे हैं, कृपया। और चार्ल्स, अगर आप यहां आ सकते हैं। और आप उस संदंश को नीचे रखने जा रहे हैं, कृपया, जैस्मीन। और अब, जैस्मीन, उसकी तरफ से, जैसा कि मैं दूसरी तरफ कर रहा था, थायरॉयड को धीरे से ऊपर और औसत दर्जे का पकड़ रही है ताकि हम थायरॉयड के आसपास के क्षेत्र को उजागर कर सकें। आपके नीचे? अभी के लिए मेरे नीचे एक चर्चा दें। धन्यवाद। धन्यवाद, एला। ठीक है, ठीक है। बिल्कुल यहीं। ओह, धन्यवाद, चार्ल्स। इसे वहीं पकड़ो। इसे थोड़ा सा खींच दें। बस। तो आप यहां मेरे संदंश के साथ आने वाले हैं। तो अभी, हम थायरॉयड ग्रंथि से स्टर्नोथायरायड मांसपेशी को अलग कर रहे हैं। एक बार फिर, थायरॉयड के आसपास के क्षेत्र को बेनकाब करने के लिए, जहां हम पैराथाइरॉइड ग्रंथियां पाएंगे। इसलिए मुझे सही अवर पैराथाइरॉइड ग्रंथि दिखाई देती है। मेरे लिए संदंश। मैं इसका समर्थन करने जा रहा हूं। पैराथाइरॉइड अन्वेषण में महत्वपूर्ण चीजों में से एक यह है कि जब आप मूंगफली के साथ थायरॉयड को पकड़ रहे हों या थायरॉयड को पकड़ने के लिए आप जो कुछ भी उपयोग कर रहे हों, तो आप इसे वहां नहीं रखते हैं जहां पैराथाइरॉइड हो सकता है। क्या इसका कोई मतलब है, जैस्मीन? तो आप वास्तव में पैराथाइरॉइड को ऊपर खींच सकते हैं और फिर इसे नहीं देख सकते हैं, क्योंकि यह आपके संदंश के नीचे जैसा है। हाँ। तो वह है, जैस्मीन थायरॉयड को पकड़े हुए बहुत अच्छा काम कर रही है, और वास्तव में सही अवर पैराथाइरॉइड ग्रंथि को खूबसूरती से प्रदर्शित कर रही है, जो यहीं स्थित है। यह बहुत वसायुक्त है, यह थायरॉयड के निचले ध्रुव से चिपक गया है। और हम इसे थोड़ा और उजागर करने जा रहे हैं, लेकिन मेरा मानना है कि यह सामान्य होने की सबसे अधिक संभावना है। यह रंग में बहुत हल्का है। क्या आप इसे वहीं देखते हैं? और हम इसे और उजागर करना चुन सकते हैं। भनभनाहट? आप बस वहीं ऊतक को गूंजने जा रहे हैं। तो अब, हम एक बार फिर, दाहिनी अवर पैराथाइरॉइड ग्रंथि की बहुत विस्तृत और पूर्ण खोज कर रहे हैं, जो इस विशेष रोगी में थायरॉयड के दाहिने निचले ध्रुव से जुड़ा होता है। तो यहाँ पैराथाइरॉइड है। क्या आप वहां भी ऐसा देखते हैं, चार्ल्स? हाँ। इसे यहीं देखें? अब मुझे यकीन नहीं है, मुझे लगता है कि यहां, इसे यहीं देखें? वह मोटा है। देखें कि यह कैसे पीला है? हाँ। क्या आप इसे देखते हैं, जैस्मीन? हाँ। यह पैराथाइरॉइड है। हाँ। और जब आप इसे उजागर करते हैं तो यह थोड़ा गहरा हो जाता है क्योंकि हम इसे इस्केमिक बनाते हैं। इसलिए, कभी-कभी आप मूर्ख बन सकते हैं कि यह असामान्य हो सकता है। मुझे लगता है कि यह सामान्य है। दाईं ओर श्रेष्ठ को देखने के बाद हम इसे और अधिक उजागर कर सकते हैं। तो आप मुझसे ऊपर आने जा रहे हैं, कृपया, चार्ल्स। जैस्मीन थायरॉयड को पकड़कर यह महान काम करना जारी रखने जा रही है। और एक बार फिर, हम थायरॉयड से स्टर्नोथायरायड मांसपेशी को अलग करने के लिए वापस आ गए हैं ताकि हम थायरॉयड के चारों ओर देख सकें। और बेहतर ग्रंथि के लिए, बाईं ओर की तरह, हमें बहुत पीछे जाने की जरूरत है। संभवतः बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथियों को उजागर करने में सबसे महत्वपूर्ण बात थायरॉयड का औसत दर्जे का और ऊपर की ओर पीछे हटना है। मुझे बज़ करो। कृपया, जैस्मीन वहां मांसपेशियों पर बाहर रहें। मेरे संदंश की ओर बाहर का रास्ता। अच्छा। थोड़ी चर्चा करो। एक और चर्चा। तो अब हम कैरोटिड धमनी को यहां बाद में देख रहे हैं। और मेरा एक सिद्धांत यह है कि यदि आप कैरोटिड धमनी को देख सकते हैं, तो आप बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि नहीं देख सकते हैं। क्योंकि यदि आप कैरोटिड धमनी को देख सकते हैं, तो आप बहुत सतही हैं और आप बहुत पार्श्व हैं। इसलिए मैं कैरोटिड धमनी को वापस लेने के लिए एक गहरा रिट्रैक्टर प्राप्त करने जा रहा हूं ताकि हम औसत दर्जे का और पर्याप्त गहरा प्राप्त कर सकें। तो चार्ल्स, आप धीरे से कैरोटिड को पकड़ने जा रहे हैं। और अब जैसा कि हम बाईं ओर कर रहे थे, हम यहां बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि के लिए बहुत पीछे की ओर देख रहे हैं। एक बार फिर, यह याद रखना कि यह काफी वसायुक्त और पीछे का हो सकता है। और मुझे लगता है कि हम इसे वास्तव में यहीं देखते हैं। वह रहा। उसे नीचे धकेलें। उसे ऊपर खींचो। तो यह सही बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि है। और मुझे लगता है कि यह भी असामान्य दिखता है। यह हाइपरप्लास्टिक दिखता है। तो इसका मतलब है कि हम वापस जा रहे हैं और बाईं बेहतर ग्रंथि की आगे जांच करेंगे। ठीक है, तो आराम करो। कृपया पेन को चिह्नित करें। तो इस मामले में इस बिंदु पर जब हम यह तय करने जा रहे हैं कि हम क्या हटाने जा रहे हैं और हम क्या पीछे छोड़ने जा रहे हैं, 'क्योंकि आप सभी पैराथाइरॉइड ग्रंथियों को नहीं हटा सकते हैं, मैं एक तस्वीर खींचना पसंद करता हूं जो हमने अब तक देखा है। तो यहाँ श्वासनली है, यहाँ थायरॉयड है। यह स्पष्ट रूप से बड़ा था, बायां अवर। और इसे हटा दिया गया है। यह हमने निश्चित रूप से नहीं देखा है, है ना, दोस्तों? यह हमने यहां देखा, और यह वास्तव में काफी सामान्य दिखता है, सही अवर। यह हमने यहां देखा, और यह थोड़ा छोटा दिखता है लेकिन बाएं अवर के समान दिखता है। तो इस बिंदु पर, हम निश्चित रूप से इसे हटाने की योजना बना रहे हैं। हो सकता है कि हम इसे अपनी जगह पर छोड़ रहे हों, और हमें बाईं बेहतर ग्रंथि का और पता लगाने की जरूरत है। इसलिए मैं उस पर एक नज़र डालने के लिए वहां आने जा रहा हूँ। और फिर, हैली, आइए उस स्तर पर रुकें। मैं आपको इसे शायद बाद में करने जा रहा हूं क्योंकि हमें एक और असामान्य ग्रंथि मिली। तो एक बार फिर, बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि को उजागर करने में सबसे महत्वपूर्ण कदम, बच्चे के पेट को आज़माएं, यह सुनिश्चित कर रहा है कि आपके पास थायरॉयड का ऊपर की ओर और औसत दर्जे का पीछे हटना है ताकि उस क्षेत्र को उजागर किया जा सके जहां आप इसे पाएंगे। वहाँ बहुत जोर मत खींचो, चार्ल्स। उसे औसत दर्जे का खींचने दो। और आप इस मूंगफली को लेने जा रहे हैं, कृपया, जैस्मीन। तो सही बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि हमें यहीं मिली। यह सब वसा जैसा दिखता है, पैराथाइरॉइड नहीं। और आपको अपनी उंगली या अपने संदंश, रीढ़ की हड्डी से टटोलने में सक्षम होना चाहिए। इसका मतलब है कि आप कैरोटिड के पीछे हैं, और आप बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि को उजागर करने के लिए पर्याप्त गहरे हैं। बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के साथ बहुत घनिष्ठ संबंध साझा करती है। तो इस अन्वेषण के दौरान ध्यान देने योग्य यह एक और बात है। ठीक है, तो हम वहाँ चलते हैं। आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका, जिसे हमने पूरी तरह से उजागर नहीं किया है, TE खांचे में चल रही है। यहीं पर इसे पार करना अवर थायरॉयड धमनी है। आमतौर पर उस जंक्शन के ठीक पीछे वह जगह होती है जहां आपको बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि मिलने की सबसे अधिक संभावना होती है। कृपया, यहां एक छोटी सी चर्चा दें। अच्छा। यह असामान्य नहीं है जब आप छोटी ग्रंथियों के साथ काम कर रहे हैं, यहां तक कि जब वे बड़े हो रहे हैं, तो कभी-कभी उनमें से एक या एक से अधिक को खोजने के लिए कुछ अतिरिक्त अन्वेषण करना पड़ता है। इस मामले में, जो हम याद कर रहे हैं वह बायां श्रेष्ठ है, और आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका है। क्या आप इसे वहां भी देखते हैं, चार्ल्स? जैस्मीन इसे देखती है। देखो, यह यहाँ सफेद वाला है। अवर थायरॉयड धमनी के ठीक नीचे पार करना। इसलिए यह देखना वास्तव में मददगार है क्योंकि मुझे पता है कि पैरा तंत्रिका के पीछे है, इसलिए मेरे लिए यहां कहीं भी देखने का कोई कारण नहीं है, 'क्योंकि यही वह जगह है जहां अवर ग्रंथि स्थित है, और हमने इसे पहले ही हटा दिया है। बहुत बढ़िया। नमस्ते। मेरे पास आपके लिए जमे हुए अनुभाग के परिणाम हैं। धन्यवाद। यह अच्छा है। यह हीन छोड़ दिया जाता है, पहली ग्रंथि। यह असामान्य रूप से सेलुलर है। यह थोड़ा गांठदार है। क्या आपको असामान्य या हाइपरप्लासिया का संदेह है? हाइपरप्लासिया। हाँ ठीक है। हाँ। यह समझ में आता है। बहुत-बहुत धन्यवाद। हमारे पास एक या दो और हो सकते हैं। ठीक। यह यहाँ का अन्नप्रणाली है। तो अब हम थायरॉयड के ऊपरी ध्रुव के पीछे देखने जा रहे हैं क्योंकि हम वास्तव में आमतौर पर बाएं श्रेष्ठ की कल्पना करने में सक्षम नहीं हैं। यह उन पहली जगहों में से एक है जिन्हें मैं देखता हूं, और मैं इसे वहां नहीं देखता। हमारे पास अच्छा प्रदर्शन है, जैस्मीन और चार्ल्स के लिए धन्यवाद। और फिर अगली जगह जिसे मैं देखने जा रहा हूं वह टीई ग्रूव के साथ नीचे है। एक बार फिर, आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के पीछे या पीछे रहना। आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका यहीं है। और अब हमारे पास अवर थायरॉयड धमनी का भी अच्छा जोखिम है। अन्नप्रणाली का अधिक जोखिम, वहीं। इसलिए जब मैं ग्रंथियों में से एक को देखने में असमर्थ हूं, तो यह संभव है कि यह काफी सामान्य और वसायुक्त हो सकता है। यह भी संभव है कि यह थायरॉयड ग्रंथि के अंदर अधिक औसत दर्जे का बैठा हो। ऐसे अन्य अस्थानिक स्थान हैं जिनके बारे में हम सोचते हैं। लेकिन फिर सवाल उठता है कि हमें वास्तव में इसकी कल्पना करने की आवश्यकता है या नहीं। और अक्सर, हम नहीं करते हैं, विशेष रूप से यदि हम बढ़े हुए विज़ुअलाइज़्ड ग्रंथियों को हटाने के बाद इंट्राऑपरेटिव पीटीएच की जांच कर सकते हैं। तो, हम अभी थायरॉयड के साथ यहीं जांच करने जा रहे हैं। ताकि मुझे थायरॉयड ऊतक के साथ अधिक सुसंगत लगे। क्या आप इसे वहीं देखते हैं? हाँ। अन्ननली। यह वह जगह है जहां कोई बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि देखने की उम्मीद करेगा। ऊपरी ध्रुव के पीछे, TE नाली के साथ। एक इकाई है जिसे हम एक अवरोही बेहतर ग्रंथि कहते हैं, जहां यह गर्दन में हंसली की ओर नीचे की ओर होती है लेकिन फिर भी बहुत पीछे होती है। इसलिए हम उस क्षेत्र की भी खोज कर रहे हैं। हम तंत्रिका के पूर्वकाल में कहीं भी खोज नहीं कर रहे हैं। और इसका कारण यह है कि हमने पहले ही बाएं अवर पैराथायरॉइड को हटा दिया है। तो यहाँ, जैस्मीन, पीछे के पेडुनकल के साथ, कभी-कभी आप बेहतर पैराथाइरॉइड पा सकते हैं। इसलिए हमेशा पेडुनकल के आसपास के ऊतक का सावधानीपूर्वक निरीक्षण करना चाहिए। इसलिए मैं विस्तृत अन्वेषण के बावजूद बाईं बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि को स्पष्ट रूप से नहीं देखता हूं। इसलिए हम फिर से पक्ष बदलने जा रहे हैं और दाईं ओर लौटने जा रहे हैं। सबसे पहले, हम सही अवर पैराथाइरॉइड ग्रंथि पर लौटने जा रहे हैं। चुमा, आप इसे पकड़ने जा रहे हैं, मुझे क्षमा करें, चार्ल्स, आप इसे यहीं रखने जा रहे हैं। और एक मूंगफली, कृपया, जैस्मीन के लिए। इसलिए हम अवर ग्रंथि का थोड़ा और विस्तृत प्रदर्शन करने जा रहे हैं। जो काफी सामान्य दिखता है। इसलिए मैं इस बात पर विचार कर रहा था कि हम इसकी बायोप्सी करना चाहते हैं या नहीं, और मैं कहूंगा कि नहीं। तो जिन चीजों में मुझे यहां सबसे ज्यादा दिलचस्पी है, वे नंबर एक, आकार हैं। यह आकार में सामान्य है। यह यहाँ लगभग तीन मिलीमीटर है, है ना? दूसरा, रंग। क्या यह अधिक पीला है, मूंगफली का मक्खन जैसा है, या यह गहरा है? यह यहाँ अधिक पीली मूंगफली का मक्खन है। यह वास्तव में काफी पीला है। नंबर तीन आकार है। यह यहाँ गोल है, लेकिन क्या यह सपाट है? यदि यह सपाट है, तो यह सामान्य के अनुरूप है। और मेरा मानना है कि यहां इसके पीछे का ऊतक थायरॉयड ऊतक है, कि यह एक सपाट है, एक तरह का प्लास्टर किया गया है। क्या इसका कोई मतलब है? मुझे लगता है कि यह थायरॉयड ऊतक है। हाँ। और नंबर चार है, देखें कि यह कितना संपीड़ित है? हाँ। इसलिए मुझे संदेह है कि एक सामान्य पैराथाइरॉइड है। अब हम सही श्रेष्ठ पर लौटने जा रहे हैं, जिसे जैस्मीन वहीं खूबसूरती से प्रदर्शित कर रही है। आप इसे वहां रखने जा रहे हैं, लेकिन बहुत जोर से मत खींचो, चार्ल्स, ठीक है? तो यह बहुत स्पष्ट रूप से असामान्य है। यह बड़ा है। रेख़नी? हमने दूसरे को लगभग तीन मिलीमीटर कहा जो हमने सामान्य बताया। यह लगभग आठ मिलीमीटर है। यह गहरा है, है ना? वसा की तुलना में काफी गहरा, और निचले पैराथाइरॉइड की तुलना में काफी गहरा, है ना? जो यहीं है। अंतर देखें? यह वास्तव में एक सामान्य बनाम एक असामान्य या एक हाइपरप्लास्टिक पैराथायरॉइड ग्रंथि का एक सुंदर उदाहरण है। दायां अवर सामान्य है, सही श्रेष्ठ हाइपरप्लास्टिक या अतिवृद्धि है। हालांकि यह एक एडेनोमा प्रतीत नहीं होता है। तो यह यहाँ बड़ा, गहरा, पीछे की ओर गोल और कम संपीड़ित है। हालांकि, यह उतना असम्पीड्य नहीं है जितना कि एडेनोमा होगा। एडेनोमा अक्सर इससे भी बड़े होते हैं, गहरे, रंग में लगभग बैंगनी, आकार में गोल, ट्यूमर की तरह अधिक, और इस हाइपरप्लास्टिक ग्रंथि की तुलना में भी कम संपीड़ित होते हैं। इसलिए हम सावधानी से अलग हो रहे हैं... कृपया, क्या मुझे एक छोटी सी क्लिप मिल सकती है? और कैंची की एक जोड़ी, कृपया, जैस्मीन को। इसलिए हम रक्त की आपूर्ति को क्लिप कर रहे हैं, और फिर पैराथाइरॉइड के ठीक पास काटते हैं, क्लिप के पास नहीं। शानदार। त्रुटिरहित बनाना। तो वह, वास्तव में, मैं कहूंगा कि बाएं अवर की तुलना में छोटा और अधिक संपीड़ित है जिसे हमने हटा दिया है। बायां अवर संभवतः एक छोटे एडेनोमा के साथ अधिक सुसंगत था। यह हाइपरप्लास्टिक दिखता है। ठीक है, अब 10 मिनट में। 10 मिनट। हां, हम पीटीएच खींच सकते हैं। आप उस पर क्या लेबल लगा रहे हैं? यह सही बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि होने जा रही है। इसलिए मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि यहां हमारी क्लिप रक्त की आपूर्ति पर सुरक्षित है। कृपया, क्या मुझे एक दूसरी छोटी क्लिप मिल सकती है? सही बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि? हाँ। जमे हुए के लिए? जी हाँ। मैं सिर्फ थायरॉयड ग्रंथि के मध्य बिंदु से आने वाले पैराथाइरॉइड की रक्त आपूर्ति को सुरक्षित कर रहा हूं। तो यह सही आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका की उत्तेजना है। इसलिए हमारे पास बाएं और दाएं से एक अच्छा संकेत है। तो, आराम करो, सब लोग। अंकन कलम। तो यहाँ हम इस बिंदु पर कहाँ हैं। हमने अब - हमने बाएं अवर को हटा दिया है, इसे जमे हुए खंड पर एक बढ़े हुए पैराथाइरॉइड ग्रंथि के रूप में पुष्टि की गई थी। हमने सही सुपीरियर को हटा दिया है, और हम इसे जमे हुए अनुभाग के लिए भेज रहे हैं। हमने इसकी पुष्टि की है कि यह एक सामान्य पैराथाइरायड है, जो ठीक से अवर है। और हमने अभी भी निश्चित रूप से वामपंथ हीन की पहचान नहीं की है। अब मैं अपने स्कैन के बारे में सोचता हूं। और स्कैन पर क्या देखा गया था, यह वाला, और फिर यहां एक प्रश्न चिह्न, लेकिन यहां कोई नहीं। तो अब हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि हम यह जांचने जा रहे हैं कि क्या पैराथाइरॉइड स्तर, पीटीएच, बाएं अवर और दाएं श्रेष्ठ को हटाने से गिरता है। ठीक है, कोई प्रश्न? तो अब मैं हेमोस्टेसिस की जांच करने जा रहा हूं, क्योंकि अगर पीटीएच काफी कम आता है ... क्या मुझे एक रिट्रैक्टर मिल सकता है? यह यहीं। हम इस ऑपरेशन के साथ करने जा रहे हैं। सिंचाई, कृपया। तैयार। हम्म। अब मैं सोच रहा हूं कि क्या यह थोड़ा सा है ... यह ज्यादातर वसा है। आइए इसे थोड़ा अलग कर दें। तो थायराइड में जाए बिना वहीं थोड़ा सा टैप करें। मम-हम्म। देखो मैं क्या कह रहा हूँ? जैसे क्या होगा अगर यह सब इसका हिस्सा है? हां, इसका कोई हिस्सा यह नहीं हो सकता है कि जब आप इसे एक्सप्लोर करते हैं, तो आप इसे थोड़ा इस्केमिक बना देते हैं। ठीक है, जैसे यह अब जो करता है उससे अलग दिखता है ... हाँ, यह निश्चित रूप से, ठीक है, मुझे पता है। जैसे 10 मिनट पहले। लेकिन हम क्या कर सकते हैं, इसलिए हम दाहिनी अवर ग्रंथि पर वापस आ गए हैं, इसका निरीक्षण कर रहे हैं और यह तय करने की कोशिश कर रहे हैं कि क्या यह हल्का हाइपरप्लास्टिक है। हम जानते हैं कि हमारे पास अभी भी एक वामपंथी श्रेष्ठ है। जी हाँ? लेकिन हम इस पूरी बात को हटाना नहीं चाहते हैं क्योंकि हमें लगता है कि पहले के हमारे आकलन के आधार पर यह सामान्य होने की संभावना है। मुझे वहां थोड़ी चर्चा दें। तो हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि हम एक छोटी बायोप्सी करने जा रहे हैं। क्या मुझे एक मध्यम क्लिप मिल सकती है? और इसलिए अभी के लिए आपका आखिरी जमे हुए होने जा रहा है ... आपको एक चाकू मिलने वाला है। मम-हम्म। सही बायोप्सी... क्लिप का आकार? 15. दाएं अवर पैराथाइरॉइड ग्रंथि का। अवर पैराथाइरॉइड ग्रंथि? हाँ, की बायोप्सी, ठीक पर - क्लिप वहाँ लागू होता है। चाकू वापस। यहाँ बायोप्सी है। बहुत छोटा। हम्म-हम्म। धन्यवाद। तो हम यहां एक तरह से देखेंगे। यह अच्छा लग रहा है। ठीक है, क्या मैं कुछ सर्जिकेल ले सकता हूँ, कृपया?

अध्याय 5

बहुत-बहुत धन्यवाद। हम्म-हम्म। इसे जाने के लिए तैयार करने के लिए धन्यवाद। आप इसे यहीं छोड़ सकते हैं। ठीक है, मूंगफली के साथ आराम करें। अब हम दूसरे पक्ष की जांच करने जा रहे हैं। नहीं, हम अच्छे हैं। हम बस टक करने जा रहे हैं ... कृपया, थोड़ी सिंचाई करें। और एक संदंश, कृपया। रिट्रैक्टर के साथ खींचो, कृपया, वहाँ, जैस्मीन। कृपया, क्या मुझे सक्शन मिल सकता है? ओह, आपको यह मिल गया। चूषन? हाँ। मुझे इसकी जरूरत है। हाँ, हमें सर्जिसेल की आवश्यकता है। वह वहाँ है। ठीक है, 4-0 विक्रिल्स, कृपया। इसलिए हम बंद करने जा रहे हैं और पीटीएच की प्रतीक्षा करेंगे। आपको यहाँ से जाना है। धन्यवाद। हाँ।

अध्याय 6

तो मैं बस स्टर्नोहॉइड मांसपेशी को बहुत छोटे के साथ बंद कर देता हूं ... आप इस तरह से जा सकते हैं, हाँ। वहीं, छोटे-छोटे काटने। इसलिए जब आप उन्हें बंद करते हैं तो पट्टा की मांसपेशियों के बहुत छोटे काटने के लिए यह वास्तव में महत्वपूर्ण है। एक बार फिर, मैं केवल स्टर्नोहॉइड को बंद करता हूं। कृपया, क्या मुझे एक और संदंश मिल सकता है? डेबेकी। शानदार। बस खींचने में सावधानी बरतें, यह मांसपेशियों को नहीं खींचता है। और आप सिर्फ कुछ मिलीमीटर छोड़ना चाहते हैं। ठीक। एक बार फिर, उस सिवनी पर खींचने में सावधानी बरतें, क्योंकि मांसपेशी नाजुक है। तो मैं जैस्मीन को जो समझा रहा था वह यह महत्वपूर्ण है कि पट्टा की मांसपेशियों के बड़े काटने न हों, खासकर उसके जैसे पतले व्यक्ति में, 'क्योंकि जब वे निगलते हैं तो यह एक आकर्षक भावना पैदा कर सकता है। मुझे लगता है कि हम थोड़ी छोटी पूंछ चाहते थे। हाँ, मैं बस, हाँ। वह ठीक है। वह सब ठीक है। हां, आप थोड़ी और जगह छोड़ सकते हैं। जब आप इस तरह के छोटे-छोटे काटने कर रहे होते हैं जैसे हम पसंद करते हैं, जैस्मीन, कभी-कभी यह थोड़ा सा प्रावरणी को पकड़ने में मददगार होता है, आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? मुझे लगता है कि आप यहां ठीक होने जा रहे हैं। लेकिन आप जानते हैं कि मैं क्या कह रहा हूं? तो इस तरह यह फटेगा नहीं, हाँ। लेकिन आगे बढ़ो और उसे टाई करो। कायली, क्या आपके पास पीटीएच स्तर पर टाइमर है? मैं करता हूँ। महान। तो हमारे ड्राइंग पर वापस आ रहा है ... अंकन कलम। इसका एकमात्र अतिरिक्त हिस्सा जो हमने किया है वह यह है कि हमने बाएं अवर की एक छोटी बायोप्सी की है। अच्छा। और देखें कि वह कितनी अच्छी तरह से पूर्वकाल गले की नस से बच रही है, जो कि जहां वह सिलाई कर रही है, उसके पार्श्व में है। विज्ञापन, कृपया। और आप यहां मेरे नीचे आ सकते हैं, चार्ल्स। आप अपनी कैंची रख सकते हैं। कृपया हमारे लिए विज्ञापन और एक विक्रिल दें। या जैस्मीन के लिए एक विक्रिल। आइए अपने विक्रिल को लंबे समय तक स्विच करें। एडसन। एक और एडसन। हाँ, उसे एक सिलाई की जरूरत है। हाँ, हम इस के बाद एक पूर्ण लंबाई की आवश्यकता जा रहे हैं, हालांकि. तो यह सिर्फ एक प्लैटिस्मा, दफन प्लैटिस्मा टांके है। अच्छा। और इस सिलाई के साथ कुंजी, जैस्मीन, यह सुनिश्चित करना है कि आप किसी भी डर्मिस को हुक न करें, क्योंकि आप डर्मिस को मांसपेशियों से नहीं जोड़ना चाहते हैं क्योंकि आप बंद कर रहे हैं। एक बार फिर, छोटा। तो देखो मैं कैसे, यहाँ कोई डिंपल नहीं है। हाँ। यह अच्छा है। हाँ। और यदि आप इसे पकड़ते हैं, यदि आप यहां से कट सकते हैं, तो कृपया, चार्ल्स, यदि आप काट सकते हैं। सुई को वापस पास करें। कृपया, एक सुई वापस आ रही है। सुई वापस। यह संरक्षित नहीं है। यह आसान होगा अगर हमने उसकी गर्दन को खोल दिया होता, लेकिन मैं ऐसा नहीं कर रहा हूं क्योंकि हमें पीटीएच वापस नहीं मिला है। हम अभी तक नहीं जानते। वास्तव में। और इसे छोटा किया जा सकता है, चार्ल्स। त्रुटिरहित बनाना। शानदार। मैं एक और ले लूंगा, धन्यवाद। बस सुनिश्चित करें कि आपको कोई डर्मिस न मिले। मम-हम्म। यहीं। अच्छा, चमेली। और फिर आप एक को दूसरी तरफ रखने जा रहे हैं। गिनती सही है। धन्यवाद। इसलिए क्योंकि हमें बाएं श्रेष्ठ का अच्छा दृश्य नहीं मिला, हम इंट्राऑपरेटिव पीटीएच स्तरों की प्रतीक्षा करने जा रहे हैं। क्या वह हो गया है, ओह, यह अभी खींचा जा रहा है। क्या वह मॉरीन वहाँ पर है? हाँ। क्या आप कृपया प्रयोगशाला को कॉल कर सकते हैं, सुनिश्चित करें कि आपको एक जीवित इंसान मिले, और सुनिश्चित करें कि वे जानते हैं कि हम एक स्टेट इंट्राऑपरेटिव पीटीएच भेज रहे हैं। और कृपया उन्हें पुष्टि करें कि उन्हें यह हमारे साथ प्राप्त हो गया है। तो मैं शायद यहां कोने में कुछ प्लैटिस्मा-ईश कहूंगा, और फिर एक चल रहा मोनोक्रिल, 5-0। ठीक है, धन्यवाद, दोस्तों।

अध्याय 7

हमने इस विशेष रोगी में जो पाया, वह एक बुजुर्ग रोगी है, हाइपरपैराथायरायडिज्म वाली 81 वर्षीय महिला है, पहला कदम सर्जरी के लिए उसके संकेतों को निर्धारित करना है, जो उसमें ऑस्टियोपोरोसिस और गुर्दे की पथरी का इतिहास था। उसकी प्रीऑपरेटिव इमेजिंग ने सुझाव दिया कि उसके पास मल्टीग्लैंड पैराथाइरॉइड इज़ाफ़ा था, और इसलिए हमने चार-ग्रंथि अन्वेषण की योजना बनाई। इस रोगी के लिए हमने जो प्रीऑपरेटिव इमेजिंग प्राप्त की, उसमें एक गर्दन का अल्ट्रासाउंड और एक चार-आयामी सीटी स्कैन शामिल था। हमने इस रोगी में नोट किया कि सीटी पर सबसे बड़ी ग्रंथि, बाईं अवर ग्रंथि, वास्तव में बहुत स्पष्ट रूप से बढ़ी हुई थी, और वास्तव में एक छोटा एडेनोमा प्रतीत होता था। हमने इस ग्रंथि को हटा दिया क्योंकि यह पहली बार हमने खोजा था, और हमने इसे स्पष्ट रूप से असामान्य के रूप में पहचाना। इस बिंदु पर, हमने अन्य तीन ग्रंथियों का पता लगाया: बाईं बेहतर ग्रंथि, दाहिनी अवर ग्रंथि, और दाहिनी बेहतर ग्रंथि। इस बिंदु पर, यह बहुत महत्वपूर्ण है कि किसी भी अतिरिक्त पैराथाइरॉइड ऊतक को तब तक न हटाएं जब तक कि शेष तीन ग्रंथियों की पहचान नहीं हो जाती है और यह तय किया जाता है कि उन ग्रंथियों में से कौन सी या उन ग्रंथियों में से कौन सा हिस्सा संरक्षित किया जाएगा। बाईं बेहतर ग्रंथि, काफी व्यापक अन्वेषण के बावजूद, इस रोगी में निश्चित रूप से पहचानी नहीं गई थी। दाहिनी अवर ग्रंथि को संभावित सामान्य पैराथाइरॉइड ग्रंथि के रूप में पहचाना गया था। सही बेहतर ग्रंथि को हाइपरप्लास्टिक या असामान्य रूप से बढ़े हुए के रूप में पहचाना गया था। सही बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि को हटा दिया गया था। दाईं अवर पैराथाइरॉइड ग्रंथि को एक छोटे से व्यवहार्य अवशेष के साथ बायोप्सी की गई थी। और बाएं बेहतर स्थान की दूसरी बार फिर से खोज के बाद, हमने निश्चित रूप से बाएं बेहतर पैराथाइरॉइड की पहचान नहीं की और यह मान लिया कि यह सामान्य होने की संभावना है। क्योंकि हमने बाईं सुपीरियर ग्रंथि की पहचान नहीं की थी और अभी भी एक मौका था कि यह हाइपरप्लास्टिक या असामान्य था और रोगी के हाइपरपैराथायरायडिज्म में योगदान दे रहा था, हमने इस बिंदु पर इंट्राऑपरेटिव पीटीएच स्तरों की प्रतीक्षा करने का फैसला किया। यह खींचा गया था, और हमने नोट किया कि यह 80 के स्तर से गिरकर 28 के स्तर पर आ गया, लगभग 10 मिनट बाद हमने पैराथाइरॉइड ग्रंथियों को हटा दिया था। मैं व्यक्तिगत रूप से पैराथाइरॉइड के स्तर को 40 से नीचे गिरते हुए देखना पसंद करता हूं। इसलिए चूंकि यह पर्याप्त था, इसलिए हमने उस समय प्रक्रिया को समाप्त करने का निर्णय लिया। तो इस मामले में, हमें बाईं बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि की पहचान करने में कठिनाई हुई। एक बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि की पहचान करने के लिए प्रारंभिक युद्धाभ्यास में थायरॉयड ग्रंथि को औसत दर्जे का और बेहतर रूप से जुटाना शामिल है, और थायरॉयड ग्रंथि के ऊपरी और मध्य ध्रुव के पीछे के क्षेत्र की पहचान करने और उसका पता लगाने के लिए इसे ऊपर और औसत दर्जे का करना शामिल है। उस अन्वेषण से आमतौर पर बाईं बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि का पता चलता है। और इस मामले में, ऐसा नहीं हुआ। हालांकि, इसने दाईं ओर पैराथाइरॉइड ग्रंथि को प्रकट किया। हम बाईं ओर बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि की अधिक विस्तृत और व्यापक खोज करने के लिए बाईं ओर लौट आए। और हमने जो युद्धाभ्यास किए, वे थे, नंबर एक, हमने बाईं ओर थायरॉयड ग्रंथि के ऊपरी ध्रुव के पीछे का पता लगाया, जिसके लिए थायरॉयड ग्रंथि से दूर स्टर्नोथायरॉइड मांसपेशी को अतिरिक्त जोखिम और अतिरिक्त हटाने की आवश्यकता थी। जब हमने बाएं थायरॉयड ग्रंथि के ऊपरी ध्रुव के पीछे एक पैराथाइरॉइड ग्रंथि की पहचान नहीं की, तो हमने बाईं ओर आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका और बाईं ओर अवर थायरॉयड धमनी को उजागर किया। यह एक ऐसा क्षेत्र है जहां हम अक्सर बाईं बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि की पहचान करते हैं। बाएं आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका को तब हंसली की ओर खोजा गया था, और हमने बाएं ट्रेकियोसोफेगल खांचे की पूरी खोज की, जो एक बार फिर एक ऐसा क्षेत्र है जहां बाईं ओर की बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि की पहचान की जा सकती है। अंतिम स्थान जो हमने खोजा वह बहुत औसत दर्जे का था जहां तंत्रिका थायरॉयड पेडुनकल के पीछे स्वरयंत्र में डाली गई थी। हम यह सुनिश्चित करने के लिए पूरे थायरॉयड पेडुनकल का निरीक्षण करने के लिए सावधान थे कि थायरॉयड पेडुनकल के नीचे या नीचे एक छोटी और सामान्य पैराथायरायड ग्रंथि नहीं थी। वे सबसे महत्वपूर्ण युद्धाभ्यास थे जिन्हें हमने यह पहचानने के प्रयास में नियोजित किया था कि बाईं बेहतर पैराथाइरॉइड ग्रंथि को ढूंढना मुश्किल था।