استئصال الغدة الدرقية الكلي المفتوح وتشريح الرقبة المركزي لسرطان الغدة الدرقية الحليمي في وضع التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو

الفصل 1

اسمي أنطونيا ستيفن ، وأنا جراح الغدد الصماء في مستشفى ماساتشوستس العام. أنا متخصص في جراحة الغدة الدرقية والغدة الجار درقية ، وأقوم حصريا بجراحة الغدة الدرقية والغدة الجار درقية. سنقوم اليوم بإجراء عملية استئصال كامل للغدة الدرقية لمريض يبلغ من العمر 23 عاما. لديها تاريخ من التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو ، وهي حالة التهابية في الغدة الدرقية ، وقد لوحظ مؤخرا أن لديها عقيدة في الغدة الدرقية في برزخ الغدة الدرقية ، أو الجسر بين الفصين. كشفت خزعة هذه العقدة عن سرطان الغدة الدرقية الحليمي. نوصي بأن يخضع المريض لعملية استئصال الغدة الدرقية الكلي واستكشاف العقدة الليمفاوية المركزية للرقبة. خلال هذا الإجراء ، سنخطط أولا لإحضار المريض إلى غرفة العمليات. سيتم وضعها مستلقية على طاولة غرفة العمليات. سنضع أنبوبا قصيرا به مستشعر يقع بجوار الحبال الصوتية ، من أجل مراقبة وظيفة الأعصاب الحنجرية المتكررة أثناء الجراحة. بمجرد تحفيز التخدير الرغامي العام ، يتم وضع ذراعي المريض بجانبها ، ويتم تمديد رقبتها برفق. سنقوم بعد ذلك بإجراء الموجات فوق الصوتية ، مع ملاحظة موضع الورم. لقد قمنا سابقا بتمييز شق المريض داخل تجعد الجلد في منطقة ما قبل العملية ، وسنتحقق من أن موضع هذا الشق مجاور للورم والبرزخ حتى نحصل على أقصى قدر من التعرض. نقوم أيضا بفحص الغدة الدرقية ، وفحص الغدة الدرقية بحثا عن أي غدد ليمفاوية عند إجراء الموجات فوق الصوتية قبل الجراحة. بعد إجراء الموجات فوق الصوتية والتحقق من موقع الشق ، يتم تحضير رقبة المريض ولفها بالطريقة المعقمة المعتادة. ثم نقوم بعمل شق من ثلاثة إلى خمسة سنتيمترات تقريبا ، في هذه الحالة ، من المحتمل أن يكون شقا بطول أربعة سنتيمترات ، داخل تجعد الجلد ونحمله لأسفل عبر عضلة بلاتيسما. الخطوة الأولى من الإجراء هي تعريض عضلات الحزام والغدة الدرقية الأساسية. بمجرد أن نمر ب platysma ، يتم رفع اللوحات الفرعية العلوية والسفلية ، وتشمل معالم هذه اللوحات بشكل متفوق الغضروف الغرقي والحلقي ، وأدنى الشق القصي وأعلى الرؤوس الترقوية. بمجرد رفع اللوحات العلوية والسفلية ، نقوم بتقسيم عضلات الحزام في خط الوسط للرقبة ، وبعد ذلك نقسم مرفقات عضلة الغدة الدرقية من الغدة الدرقية. ثم نخطط لتشريح الحدود العلوية والسفلية للبرزخ فوق القصبة الهوائية. وفي هذه الحالة ، نظرا لأننا مهتمون باستئصال الغدد الليمفاوية قبل القصبة الهوائية والمركزية للرقبة ، سننتقل إلى البرزخ السفلي ، وصولا إلى مستوى الشريان غير المسمى ، من أجل استئصال العبوة الكاملة من الأنسجة اللمفاوية الدهنية ، بين الحد السفلي للبرزخ والشريان غير المسمى فوق القصبة الهوائية مباشرة. بعد ذلك ، ننتقل إلى القطب العلوي الأيسر. في القطب العلوي الأيسر ، نحرص على التعرف باستخدام جهاز مراقبة الأعصاب ، وهو الفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي. عندما نزيل القطب العلوي، نحرص على عدم إصابة هذا العصب، ونستخدم جهاز مراقبة العصب لمراقبة ارتعاش عضلة الغدة الدرقية، من أجل تحديد موقع هذا العصب بشكل صحيح وتجنب إصابته. نقوم بربط القطب العلوي ، وتدوير الغدة الدرقية لأعلى ، وتشريح القطب السفلي ، حيث نحافظ على الغدة الجار درقية السفلية. في هذا الوقت ، نكمل أيضا تشريح الرقبة المركزي ونوصله بالغدد الليمفاوية قبل القصبة الهوائية التي قمنا باستئصالها سابقا. ثم نتتبع العصب الحنجري المتكرر ، الذي حددناه داخل أخدود المريء الرغامي ، لأعلى وإلى الحنجرة مع الحرص على عدم الإصابة ، وأيضا للحفاظ على الغدة الجار درقية العلوية على هذا الجانب. في كثير من الحالات ، غالبا ما ينتهي بنا الأمر بترك بقايا صغيرة من الغدة الدرقية ، حيث يدخل العصب في الحنجرة. هذا صحيح بشكل خاص في مثل هذه الحالات ، حيث لدينا مرض هاشيموتو ومرض الغدة الدرقية الالتهابي. سنخطط بعد ذلك للمضي قدما إلى الجانب الأيمن ، بعد التحقق من إشارة سليمة على العصب الحنجري المتكرر الأيسر. وبالمثل، على اليمين، سننزل القطب العلوي، مع الحرص على عدم إصابة العصب الحنجري العلوي. نقوم بتدوير الغدة الدرقية وسطيا ، وتشريح القطب السفلي للغدة الدرقية ، والحفاظ على الغدة الجار درقية السفلية على اليمين أيضا. ثم نحدد العصب الحنجري المتكرر ، ونتتبع العصب بعناية لإدخاله في الحنجرة ، ومن المحتمل مرة أخرى أن نترك بقايا صغيرة من أنسجة الغدة الدرقية. ثم نقسم مرفقات الغدة الدرقية بالقصبة الهوائية باستخدام الكي الكهربائي Bovie. ثم نغلق الرقبة بخيوط فيكريل متقطعة 4-0 على العضلة القصية والبلاتيسما. نضع أيضا طبقة جلدية عميقة من الغرز الرأسية المدفونة ، أيضا باستخدام 4-0 Vicryl ، ونغلق الجلد بخيطة تحت الجلد 5-0 Monocryl. يتم وضع شرائط Steri ، ويستيقظ المريض من التخدير بشكل عام.

الفصل 2

لذلك مرة أخرى ، يتم وضع الموضع ، والذراعين المطوية ، والرقبة الممتدة ، والرقبة التي تم تمييزها بالفعل قبل تمديد رقبتها حتى نتمكن من تحديد تجاعيد الجلد المناسبة. والآن سنقوم بإجراء الموجات فوق الصوتية. لذلك يعاني هذا المريض من سرطان الغدة الدرقية الحليمي البرزخي ، والبرزخ هو الجسر بين الفصين. بالنسبة لسرطانات الغدة الدرقية الحليمية الأصغر حجما ، قد يكون استئصال الغدة الدرقية النصفي مناسبا ، وهذا الورم يفي بمعايير الحجم لذلك. ولكن نظرا لأنه يقع في المنتصف مباشرة ، يتعين علينا إجراء استئصال الغدة الدرقية بالكامل. إذن ها هو الورم هنا ، هذه الكتلة المظلمة. ها هي القصبة الهوائية ، القصبة الهوائية. لذا فإن الورم يجلس مباشرة فوق القصبة الهوائية ، مرة أخرى ، مباشرة في برزخ الغدة الدرقية. إذن ها هو الورم ، قليلا إلى اليمين. غددها الغدة الدرقية هنا. إنه غير متجانس بعض الشيء في المظهر لأن المريض لديه تشخيص بداء هاشيموتو ، وهي حالة التهابية في الغدة الدرقية. وإذا تحركنا بهذه الطريقة، فهذا هو الفص الأيسر للغدة الدرقية هنا. مرة أخرى غير متجانسة ، بسبب هاشيموتو. الشريان السباتي الأيسر هنا ، وعاد المريء إلى هنا. ربما يوجد مسبار درجة الحرارة في المريء. لذا فإن الفص الأيسر للغدة الدرقية ، والقصبة الهوائية ، وبرزخ الغدة الدرقية ، والفص الأيمن للغدة الدرقية. الغدة الدرقية بأكملها غير متجانسة بسبب الالتهاب. ثم هنا هو ورم الغدة الدرقية الحليمي ، أغمق أو ناقص الصدى من أنسجة الغدة الدرقية المحيطة. لقد خضعت لفحص مفصل بالموجات فوق الصوتية يوضح عدم وجود تضخم واضح في الغدد الليمفاوية ، لكننا سنقوم بفحصها أيضا حول الغدة الدرقية ، صعودا وهبوطا على وجه الخصوص ، أسفل القطب السفلي للغدة الدرقية على كل جانب. مرة أخرى ، الشريان السباتي هنا ، الوريد الوداجي هنا ، القصية التربوية. وبعد ذلك سنقوم فقط بتوثيق أن شقنا يقع فوق برزخ الغدة الدرقية. لذلك أضع المسبار على الشق ، وأنا أنظر إلى الموجات فوق الصوتية لإظهار أن البرزخ موجود هنا. سيعطينا ذلك أفضل تعرض للعملية. كما ترون هنا ، إنها ممتدة ، لذا فإن تجاعيدها ليست واضحة ، لكن لديها تجعد في الرقبة هنا ، والذي سيكون مرتفعا جدا بالنسبة لاستئصال الغدة الدرقية. وإذا خرجت إلى هنا ، يمكنك البدء في رؤية المحيط الطبيعي لبشرتها يخرج هنا. لذلك عندما لم يتم تمديدها ، يمكنك أن ترى أن هذا كان في الواقع أيضا تجعدا محتملا. لأنها صغيرة جدا ، فلن تراهم بوضوح كما لو كنت في شخص أكبر سنا. ولكن إذا نظرت هنا ، يمكنك رؤية خط الجلد الطبيعي. يعد وضع الشق في خط الجلد هذا أمرا بالغ الأهمية حقا للكون الجيد لندبتها أثناء الشفاء. ومرة أخرى ، نقوم بالتحضير بمحلول ChloraPrep الشفاف ، ثم نتركه يجف لمدة ثلاث دقائق. إذن هذا هو الجزء المحفز من جهاز مراقبة العصب الصوتي. لذلك نحن نمرر ذلك إلى التخدير لتوصيله هناك. إنه نظام بسيط جدا. لديه جميع الأقطاب الكهربائية متصلة هناك. اثنان من الأقطاب الكهربائية من أنبوب ET ، والذي سيكتشف النشاط الكهربائي عندما نحفز العصب. اثنان منهم أسباب ، وواحد منهم محفز. إذن هناك ما مجموعه خمسة.

الفصل 3

لذلك عندما أتمس هنا وأقوم بهذا الشق ، أشعر بالشق القصي ، لأن هذا سيعطيني خط الوسط. نحب أن نجعل الشق متماثلا. التماثل مهم جدا من حيث التئام الندبات. إذا كان لديك شق في الجانب ، حتى لو كان بنفس الطول والمظهر بالضبط ، فإن الشق الموجود في المنتصف والمتماثل سيكون أقل وضوحا عند تصور الشخص. لذلك نحاول دائما أن نجعل هذا متماثلا. ثم مرة أخرى، نجعلها عادة ما بين ثلاثة وخمسة سنتيمترات للغدة الدرقية متوسطة الحجم. لأننا سننظر إلى الغدد الليمفاوية ولدينا ورم برزخي ، سنجعله أقرب إلى خمسة بالنسبة لها. في الواقع ، ربما سنجعلها أقرب قليلا إلى أربعة. سنقوم بتمييز كليهما ، حسنا. يمكننا قضاء وقتنا عندما تكون مستعدا. ألا يبدو أعلى قليلا على هذا الجانب؟ عذرًا؟ يبدو أعلى قليلا في ذلك ، هل تعرف ما أقوله؟ نعم نعم نعم. ولكن هناك خط الجلد ، لذا ... حسنًا. هل ترى خط الجلد هناك؟ الجميع مستعد للمهلة؟ نعم. حسنًا. لدينا نفس الفريق هنا. لذلك مرة أخرى ، شق أربعة سنتيمترات داخل تجعد الجلد. بالإضافة إلى كوننا داخل هذا التجعد ، يمكننا أيضا مطابقته مع محيط تجعد أكثر وضوحا ، وهو دبوس التمييز. لم نتمكن من استخدام هذا التجعد لأنه مرتفع جدا وبعيدا عن الغدة الدرقية ، ولكن يمكننا مطابقة المحيط لأن هذا هو ميل بشرتها الطبيعي ، وميل خطوط بشرتها الطبيعية. مرة أخرى ، هذا كل شيء عن كون الشق. حسنا للبدء؟ نعم. وسنجعلها في المجموع أربعة سنتيمترات، اثنان على كل جانب. سآخذ كيلي الجميلة. لطيف. سكين لأسفل.

الفصل 4

مرة أخرى ، نبدأ بالتخثر ، وليس بوظيفة القطع في Bovie. والآن نحن نمر بالأدمة والدهون تحت الجلد. إنه يمر الآن ببلاتيسما. ومرة أخرى ، الأدمة مرة أخرى. والآن بلاتيسما. ها هي حافة platysma ، جيد. وعدد قليل من ألياف platysma هنا التي سيقسمها الدكتور جوير. هذه سفينة صغيرة ، لذا فقط قم بالطنين ذهابا وإيابا. نعم ، ملقط. شورت ديباكي ، من فضلك. والآن سنرفع اللوحات تحت البلاد. سنبدأ بالجزء العلوي أسفل البلاتيسما، مع الصعود، مع الحرص على عدم التدخل في الأوردة الوداجية الأمامية التي تقع أسفل البلاتيسما. الشعور بالغدة الدرقية والغضاريف الحلقية باعتبارها الحد العلوي للسديلة. ابق عاليا هناك ريتش من فضلك. مفتاح تجنب الأوردة الوداجية الأمامية هو البقاء مرتفعا حقا ، أسفل البلاتيزما مباشرة. إذا تعمقت في ذلك ، فإنك تخاطر بالدخول في الوريد الوداجي الأمامي. هذا هو السديلة السفلية. ها هي حافة platysma التي ألتقطها. دكتور جوير Bovie-ing أسفل تلك platysma مباشرة ثم من خلالها هنا يا ريتش ، شكرا لك. أعطني ضجة. سنقوم بجعل هذه اللوحات أكثر اتساعا قليلا من آخر مريضة ، لأن لديها تشخيص بالسرطان ، هذه المريضة. لذلك نريد أن نكون قادرين على رؤية الغدة الدرقية لاستكشاف ما يسمى الغدد الليمفاوية المركزية للرقبة ، الغدد الليمفاوية حول الغدة الدرقية ، والتي تشارك بشكل شائع في سرطان الغدة الدرقية الحليمي. لذلك مرة أخرى ، الشعور باتجاه الجزء العلوي من الترقوة والشق القصي. هل تريد أن تشعر بذلك أيضا ، مات؟ واثق. وسآخذ ... إذن إنه الغضروف هنا ، الغضروف الحلقي للغدة الدرقية ، ثم لأسفل باتجاه الجزء العلوي من الترقوة والشق القصي. AJ أقل وضوحا هنا. نعم. أعتقد أنه يمكنك رؤية واحد هنا ، رغم ذلك. نعم ، وربما واحد هنا ، الوريد الوداجي الأمامي. اسمحوا لي فقط أن أفرج عن القليل من التوتر هنا. لذا فإن الشيء الآخر الذي يجب توخي الحذر منه ، من حيث التئام الندبات ، هو عدم سحب هذا الشق بقوة شديدة. لهذا السبب أخذت درجة كبيرة. لذلك يمكن أن يؤدي ذلك إلى تمديده ، ويؤدي إلى نقص تروية حواف الجلد ، لذلك أقوم بتحرير القليل من التوتر. سآخذ قليلا هنا ، انظر هذا؟ نعم نعم بالطبع. حسنا ، سنقوم الآن بتقسيم عضلات الحزام في خط الوسط. اقسمهم عن بعضهم البعض. الشفط من فضلك. أشعر بالقصبة الهوائية هنا ، والتي تعد معلما جيدا لخط الوسط. قد يكون لديك وريد هناك. أراه هناك ، نعم. نعم ، الوريد الوداجي الأمامي ، على يسار خط الوسط. أيضا ، لا تريد التدخل في أحد هؤلاء. والآن نصل إلى العضلة القصية التلامية. هذا هو الجانب الأيسر، ونحن فقط نفصل هذه العضلات عن بعضها البعض. نحن في الواقع لا نقسم العضلة القصية الوئيدة. أعطني ضجة. هناك خط وسط هناك. سنأخذ طفلا في بطنه من فضلك. ماثيو ، إذا كان بإمكانك الاحتفاظ بذلك ، فهو متناغم من فضلك لريتش. وفقط لضمان إرقاء أفضل قليلا ، مقارنة ب Bovie ، سنستخدم التوافقي في هذا الجزء الأخير. لذا خذ ذلك نحو ، نعم ، هذا مثالي. المكان الذي أنت فيه الآن رائع. وسنذهب مباشرة إلى الشق القصي. أريد فقط التأكد من أننا نستطيع الدخول تحت الورم ، حتى نتمكن من الوصول إلى ما يسمى الغدد الليمفاوية قبل القصبة الهوائية. ربما واحد آخر. شكرًا لك شكرًا لك. وسأطلب منك يا ماثيو ، تعال فقط - نعم ، ها أنت ذا. نحن نحصل على القليل من التعرض الإضافي للغدد الليمفاوية المركزية للرقبة. هنا يا ريتش. الآن سوف تصعد فوق الدكتور جوير ، وسآخذ ذلك إذا أخذت ذلك ، من فضلك ، احتفظ به هناك. هل يمكنك ضبط الضوء قليلا هناك ، من فضلك ريتش؟ مرة أخرى ، الاستمرار في تقسيم عضلات القص الوهائية اليمنى واليسرى عن بعضها البعض ، للتعرض للغدة الدرقية والغدد الليمفاوية المحيطة. ونحن نصل إلى الغضاريف الغدة الدرقية والحلقية هناك. حسنا ، لذلك أعتقد أنني ألمس الورم. أعتقد أنها صفعة صحيحة في خط الوسط ، لذلك من المحتمل أن نفعل جانب دكتور جوير أولا. سنقوم بفصل هذا. هناك حيث تذهب. إنه يمسك العضلة القصية النهائية ، وسيقوم الآن بفصل العضلة القصية الوهائية عن العضلة القصية الدرقية الأساسية ، وبعد ذلك الوقت سنفصل العضلة القصية عن الغدة الدرقية الأساسية. أعطني القليل من الضجة ، جيد. تعال نوعا ما بهذه الطريقة. نعم جيد. ثم نزل قليلا هناك ، من فضلك. حسنا ، الآن أعطني ضجة. رائع ، وبعد ذلك ... اذهب إلى هناك ، وارتفع. امسك هنا ، ثم ادعم الملقط قليلا ، هذا جيد. ثم تحت ملقطك مباشرة ، فقط قليلا في كل مرة هناك ريتش ، لأن الورم موجود هناك مباشرة. لذا فإن أحد الأشياء التي سنبحث عنها أثناء القيام بذلك ، هو التأكد من أن الورم لا يغزو عضلة الغدة الدرقية. إذا كان الأمر كذلك ، فسوف نخطط لاستئصال العضلات مع الورم. قم بعمل نسخة احتياطية هناك ، ها أنت ذا. الطريق هنا. لذا فهو يمسك بالعضلة القصية الدرقية ، والغدة الدرقية أسفل ملقطي هنا مباشرة. وقم بعمل نسخة احتياطية من الملقط الخاص بك ، ها أنت ذا. أعطني ضجة ، طنين. جيد حسنا. حسنا ، لنأخذ ضام ريتشاردسون ، من فضلك. يمكنك التخلي عن ذلك يا ريتش.

الفصل 5

ماثيو ، ستحتفظ هنا. إذن ها هو ورم الغدة الدرقية. كما قلت ، حالة غير عادية إلى حد ما لأنها تضرب في المنتصف بين الفصين. هناك تمامًا. إنه صحيح في البرزخ ، نعم. لذا سنقوم بسحب ما يسمى بأنسجة العقدة الليمفاوية قبل القصبة الهوائية أو الملقطة الثانية أو المركزية للرقبة ، من أسفل البرزخ مباشرة ، مما يعطيني ضجيجة. لذلك لم نفعل ذلك في الجراحة الأخيرة ، لأنها كانت لمرض حميد. لذا فإن أول شيء هنا هو فتح اللفافة فوق الغدد الليمفاوية ، أزعجني هنا. انخفض قليلا. إذن ما الذي سنجده هنا ريتش ، والذي نجده غالبا هنا ، خاصة في الشباب؟ هل تعرف؟ العروق؟ الغدة الصعترية. نعم. أوه ، الغدة الصعترية. يمكنك أن تأتي من خلال ذلك. فاهم. نعم. لذا في الوقت الحالي أرى بعض الأنسجة الدهنية ، وما نسميه بعض أنسجة الغدة الصعترية. هذا هو الغدة الصعترية هنا ، هذا النسيج الدهني هنا. نحن لسنا مهتمين بالغدة الصعترية. نحن مهتمون بالعقد الليمفاوية التي تعيش بالقرب من الغدة الصعترية. يمكن أن تكون عقدة ليمفاوية صغيرة هناك. متناسق من فضلك؟ نعم ، هذا ما كنت أفكر فيه. نعم ، هناك بالتأكيد بعض الأوردة هنا. لقد ربطناهم في الحالة الأخيرة. الشعور بالقصبة الهوائية هناك. فقط امسك ذلك قليلا. ملقط ، ملقط ثان. يبدو أنه يمكن أن يكون عقدة صغيرة هناك. إنه كذلك ، إلى حد كبير ، نعم. أعطني ضجة هناك. أعطني ضجة صغيرة هنا ، جيد. وبعد ذلك... جيد. سنترك الغدة الصعترية لأسفل. أعطني ضجة هنا وهناك. لذا تعال من خلال ذلك. لذا ما تريد التفكير في القيام به هنا ، ريتش ، هو أنك تقوم فقط بمسح كل الأنسجة الدهنية في الجزء السفلي من البرزخ باتجاه الغدة الدرقية. لذا يمكنك الحصول على ذلك ، حتى تتمكن من إزالته بالغدة الدرقية وفحص أي غدد ليمفاوية. لذلك هناك وريد صغير هناك ، نعم. هل يمكنني الحصول على - دعنا نأخذ مقطعا متوسطا. متناسق. هذا ، يمكنك تسمية هذا تشريح العقدة الليمفاوية قبل القصبة الهوائية ، هناك. أزعجني هنا من فضلك ، جيد. هناك ، رائع. عظيم ، ضجة صغيرة. الآن عليك أن تكون حذرا جدا خلال هذه الخطوة حتى لا تذهب إلى جانب القصبة الهوائية عن غير قصد ، لأن هذا هو المكان الذي يوجد فيه العصب الحنجري المتكرر. ممتاز ، ها هي قصبة الهوائية لدينا. هذه هي حزمة العقدة الليمفاوية قبل القصبة الهوائية ، وهي جزء من الغدد الليمفاوية المركزية للرقبة ، وتسمى أيضا الغدد الليمفاوية من المستوى السادس. انتظر ثانية واحدة ، دعنا نرى فقط. هل هذا - يبدو وكأنه عقدة صغيرة هناك. من المهم أيضا أن تضع في اعتبارك ، لا تخرج عن القصبة الهوائية على الرغم من هنا ، ابق هنا. من المهم أيضا أن تضع في اعتبارك أن المرضى الذين يعانون من هاشيموتو يمكن أن يكون لديهم غدد ليمفاوية حميدة حول الغدة الدرقية كجزء من الاستجابة الالتهابية. هل يمكنك تنظيف ذلك؟ لذلك لا نعرف أن أيا من هذه الغدد الليمفاوية سرطانية أو فقط من هاشيموتو ، لكننا سنقوم باستئصالها جميعا على أي حال. حسنا ، ورم الغدة الدرقية في البرزخ هنا. حزمة العقدة الليمفاوية قبل القصبة الهوائية هنا. هناك عقدة ليمفاوية هناك، يمكنك أن ترى أنها تنزف قليلا. أود أن أقول إن معظم هذه الغدد الليمفاوية ، على الأقل في عيني ، تبدو أكثر اتساقا مع الغدد الليمفاوية الالتهابية ، وليس الغدد الليمفاوية السرطانية. لكننا لن نعرف على وجه اليقين حتى نحصل على علم الأمراض النهائي.

الفصل 6

مات ، هل يمكنك الصعود فوق دكتور جوير؟ سنحاول إنزال الفص الهرمي. سنكون أكثر يقظة قليلا ، فقط راقب أنبوب ET ، حول إخراج الفص الهرمي في هذه المريضة لأنها مصابة بالسرطان ، ونريد إزالة أكبر قدر ممكن من أنسجة الغدة الدرقية. لذا يمكنك أن ترى نوعا ما الفص الهرمي هنا. أراه؟ نعم ، كثيرا. أستطيع ، يتوقف هناك. نعم ، اسحب ذلك لأسفل. أعطني ضجة ، جيد. لذا نحن الآن على الغضاريف الغدة الدرقية والحلقية ، ونقوم بتقشير ما يسمى بالفص الهرمي من خط الوسط العلوي ، هنا. يمكن أن تكون هناك أيضا عقدة ليمفاوية هنا تسمى العقدة الليمفاوية دلفيان ، لم أر ذلك. ويمكن أن يصبح ذلك متورطا في السرطان عندما يكون هناك إصابة في العقدة الليمفاوية. لذلك أود أن أقول هنا ، ابق مستيقظا نحو - نعم. أعطني ضجة ، ثم أسفل هناك ، جيد. امسك هذا نحوك. لذلك دعونا نذهب قليلا ، أعطني ضجة. واحد آخر. لذلك هناك عضلات الغدة الدرقية. نعم لطيف جدا. تلك التي رأيناها في الحالة الأخرى. لذلك كان علينا أن نزيل خط الوسط العلوي ، الزاوية اليمنى ، اليمنى للدكتور جوير ، من فضلك. من أجل رؤية هؤلاء. امسك هذا نحوك. ثم تحت هنا. جيد ، رائع. هل يمكنني الحصول على مقطع صغير من فضلك؟ نعم. جيد ، شفط ، لذا أعد Bovie إلى هناك Rich ، وقم بتقشير هذا أكثر قليلا - لذا ابق عاليا هنا. لا ، أنت لا تريد أن تقترب من العضلات. أعطني القليل من الضجة ، جيد. ثم خذ ذلك نحوك. أنت لا تريد أن تفعل الكثير هنا لأنه يمكن أن يبدأ في النزيف ، ولكن ربما مجرد صبي هناك. حسنا ، ها هي عضلات الغدة الدرقية ، ووضع علامات على القلم ، من فضلك. يمكنك الاسترخاء على ذلك لثانية الآن. تماما كما في الحالة الأخيرة ، لدينا القصبة الهوائية هنا. الغدة الدرقية هنا ، ورم برزخي هنا. إذن ما فعلناه في الحالة الأولى ، والتي كانت مرضا حميدا ، هو أننا قمنا بتشريح هنا وهنا ، ها هي عضلات الغدة الدرقية. في هذه الحالة ، أخذنا حزمة العقدة الليمفاوية بأكملها من الجزء السفلي من البرزخ هنا. لذلك قمنا بتشريح هنا، والركض هنا مباشرة، وهو المستوى الذي نريد أن ننزل إليه، لإكمال تشريح العقدة الليمفاوية قبل القصبة الهوائية، هو الشريان غير المسمى. حسنا ، دعونا نتأكد فقط من أننا نستطيع أن نشعر بذلك. نعم ، إذا كنت تريد أن تذهب فقط إلى أعلى القصبة الهوائية ، سيكون لدينا ، لذلك لن تتمكن من رؤية الشريان غير المسمى فيها ، عادة لا يمكنك ذلك ، لكن يمكننا أن نشعر به. وقمنا بإخراج كل الأنسجة الواقعة بين الحد السفلي للبرزخ والشريان غير المسمي. هل تريد أن تشعر بذلك يا ماثيو؟ مص.

الفصل 7

حسنا ، سنذهب إلى جانبك أولا هنا. امسك هناك ، لذا فهو الآن يحملها مرة أخرى ، عضلة القص والدرقية. سنقوم بتقشير عضلة الغدة الدرقية ببطء من سطح الغدة الدرقية ، ثم نقترب من القطب العلوي ، الطنين. حسنا ، انتظر هناك ، فقط عضلة القص والدردة القصية ، ريتش. لا ، لا تمسك القص النهوج. أوه أرى ، نعم. يمنحك تراجعا أفضل ، رائع. لذا انتظر ثانية واحدة ، دعني أحصل على هذا الطنين هنا. جيد ، الآن هنا. جيد ، ضجة أخرى ، جيدة. ومرة أخرى يمكنك تقسيم ، هل يمكنني الحصول على ضام بطن طفل؟ جزء صغير من هذه العضلة القصية الدرقية ، حيث يتم إدخالها في غضروف الغدة الدرقية ، من أجل الوصول إلى القطب العلوي ، إذا كنت بحاجة إلى ذلك. الآن لم أفعل ذلك فيها بعد ، لأننا قادرون على سحبها بشكل فعال في هذه المرحلة. القليل من الضجة ، نحن الآن نقوم بتشريح الحواف الجانبية والإنسية للقطب العلوي. لا تصدر ضجيجا هناك ، لأن هذا هو المكان الذي يوجد فيه العصب الحنجري العلوي. يمكنك التقاطها هنا ، ريتش. حسنا ، استرخ على ذلك. لذلك تحت ضام مات هنا ، لا لا لا ، لا. ليس بعد ، فقط لأنه ... إذن في الشباب ، الحافة الإنسية ، هل يمكنني الحصول على ملقط ثان؟ الحافة الإنسية للقطب العلوي أكثر التصاق بالعضلة الحلقية ، مما يجعل تشريح العصب الحنجري العلوي أكثر صعوبة. تذكر في آخر مريض ، هذا منفصل بشكل جيد حقا. هل تتذكرون ذلك يا رفاق؟ نعم أنا أفعل ، نعم. وكان هذا أكثر تحديا. انظر كيف هو عالق؟ هذا لأنها تتمتع بصحة جيدة وشابة. هل يمكنني الحصول على كيلي بالحجم العادي؟ أستخدم كيلي بالحجم العادي لسحب القطب العلوي لأسفل باتجاه القدمين. وبمجرد أن نضع هذا كيلي ، عندما نريد الاستماع أو المشاهدة ، أنا آسف ، نشل عضلة الغدة الدرقية ، ها هي. لذا فإن العصب الحنجري العلوي ، الفرع الخارجي ، ينتقل إلى الوسط وأعلى فقط ، فقط الإنسي والعلوي ، إلى الحافة الإنسية للقطب العلوي. حسنا ، الزاوية اليمنى من فضلك للدكتور جوير. ها هو ، حسنا. فقط هنا. مقاطع متوسطة من فضلك. وأغلق وأتحرك لأسفل. لذلك مرة أخرى أقوم بربط مزدوج لأوعية القطب العلوي ، إما بمشبك أو أربطة أو كليهما. متناسق. شفط من فضلك. حسنًا. ريتش ، يمكنك أن تدخل تحت هذا الشيء الصغير هناك. نحن نزيل القطب العلوي ، أكثر قليلا من القطب العلوي. لقد قمنا بالفعل بربط الأوعية الرئيسية بالمقطعين ، وبعض المرفقات الإضافية في القطب العلوي. ونحن الآن أسفل الفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي وجانبي، ونحن أعلى وجانبي إلى نقطة إدخال العصب الحنجري المتكرر. جيد ، إذن ما لا تريد القيام به في هذه المرحلة يا ريتش ، هو الذهاب كثيرا إلى هناك ، لأن هذا هو المكان الذي يمكن أن يتم فيه إدخال المتكرر. حتى تتمكن من تناول هذه اللدغة هنا. سنقوم فقط بتنظيف البرزخ قليلا، بحيث عندما نقلب الغدة الدرقية، لا تلتصق بالقصبة الهوائية. نحن نتراجع الآن لأعلى على الغدة الدرقية اليسرى - ملقط. إذن هذا فقط ، القليل من الأشياء السطحية هنا ريتش ، جيد. لن نقضي الكثير من الوقت هناك، لأننا الآن نذهب إلى المرفقات الجانبية، حيث نرى عادة الوريد الأوسط. الفول السوداني من فضلك. والآن ما سنفعله هو أننا سنربط النقاط بتشريح العقدة الليمفاوية قبل القصبة الهوائية هنا، ملقط، بمجرد أن نصل إلى القطب السفلي. هنا تمامًا. جيد. إذن هذه بعض المرفقات الجانبية والسفلية أو السفلية. رائع ، وفي الواقع إذا كنت تريد النزول إلى ما دون ريتش ، فاحتفظ به برفق هناك. هل يمكنك خفض Bovie إلى 15؟ لذلك أنا أشعر بالفضول قليلا الآن ، من فضلك ، حول ما هو هنا هذا الشيء الأبيض هناك؟ إذا كانت هذه عقدة ليمفاوية أم أنها غدة جار درقية؟ فاهم. نعم ، نعم ، نعم ، نعم. بارا مثل. يبدو ، مثل الفقرة ، يجب أن أتفق معك ، ريتش. لذلك أعتقد أن ما سنفعله ، هو أننا سنحفظ ذلك ، أليس كذلك؟ شكرا لك ، ولذا فأنت تريد أن تلتقط هذا بلطف. وتذكر أننا نزيل كل هذا. لذلك هذا أمر صعب ، عندما نحاول الحفاظ على غدة جار درقية سفلية ، وإزالة الغدد الليمفاوية قبل القصبة الهوائية. عفوا آسف ، دعنا نجرب هذا فقط. يجب عليك تشريح الغدد الجار درقية بعناية ، من أجل إزالة الغدد الليمفاوية بشكل فعال دون تدمير أو إزالة الغدة الجار درقية السفلية. صحيح - ملقط من فضلك. إذن لدينا الغدة الجار درقية السفلية هنا ، يمكنكم أن تروا ، هل ترون أن هناك مات؟ نعم. هنا تمامًا. لذلك نريد الحفاظ على ذلك ، لذلك سنقوم بمزيد من العمل ، لكننا نخرج كل هذا. لذا امسك هذا يا ريتش. وفي الواقع سأحتفظ هنا ، وبعد ذلك ستأتي بين حزمة الغدة الجار درقية والعقدة الليمفاوية ، رائع. هذه هي الطريقة التي يمكنك بها أثناء تشريح الرقبة المركزي الحفاظ على الغدة الجار درقية السفلية. ملقط. امسك ذلك نحوك غني, لطيفة ولطيفة. ريتش لديه الغدة الجار درقية الآن. حسنا ، ستكون قضمتك الأخيرة هناك. هذا هو المكان الذي يجب أن تكون فيه حريصا جدا على عدم سحب العصب الحنجري المتكرر لأعلى. لذلك سنقوم باختبار ذلك ، جهاز مراقبة الأعصاب من فضلك. وما هو جهاز مراقبة الأعصاب الذي تم ضبطه الآن؟ إنه في الثانية. حسنًا. يمكنك وضعها حتى ثلاثة. حسنا ، إنها في الثالثة. شكرا. ملقط من فضلك. إذن ، هل ترى ما تفعله هنا؟ تريد أن تترك هذا النوع بمفردك ، نعم ، نعم. جهاز مراقبة الأعصاب من فضلك. حتى تتمكن من أن ترى كيف يمكن أن تفعل ذلك عن غير قصد ، لا أعتقد أنك تفعل ذلك ، لأنني أعتقد أنك في المكان الصحيح ، لكن يمكنك ، نعم ، عليك أن تفعل ذلك. حسنا ، نعم من فضلك. ملقط ، ها أنت ذا. إذن هناك الغدد الليمفاوية قبل القصبة الهوائية أو المركزية هنا ، والتي ستخرج بالعينة. القصبة الهوائية تحتها مباشرة ، وجانبية وبجانبها مباشرة توجد الغدة الجار درقية السفلية التي سنحفظها الآن. من فضلك Bovie ، إلى ريتش. لذا قبل أن تبدأ في التعامل معها ، سنقوم بعمل الكبسولة قليلا. هذه هي الطريقة التي تقشر بها الغدة الجار درقية أو تنقذها. إنه متصل بالقطب السفلي ، أعطني ضجة ، من الغدة الدرقية ، ونريد التأكد من أنه يحفظ إمدادات الدم. الزاوية اليمنى للريتش ، من فضلك. ملقط من فضلك. عظيم. وسأذهب إلى هنا ، ربما قليلا ، نعم ، أعتقد أن هذا في الواقع صحيح في تلك المساحة هناك. لذا فإن التحدي هنا ، التعادل 2-0 ، هو التأكد من أننا نحافظ على تدفق الدم إلى الغدة الجار درقية السفلية ، حيث نقوم بتشريح بين الغدة الجار درقية والقطب السفلي الأيسر من الغدة الدرقية. جيد. إنه موجود ، إنه جيد. إذن ترى الفرق هنا ، ريتش ، بين الذهاب بجوار الغدة الجار درقية هنا ، والمجيء إلى هنا؟ نعم. أعتقد أن هذا سيكون أفضل ، وسنقوم بعمل أفضل في توفير إمدادات الدم. وما زلت على قمة القصبة الهوائية. سآخذ مقطعا متوسطا ، شكرا. الزاوية اليمنى إلى الغناء. قم بالتمرير والتحرك بهذه الطريقة. سكين من فضلك. ميتز من فضلك ، الفول السوداني. هل يمكنني الحصول على جهاز مراقبة الأعصاب من فضلك؟ لذلك أشعر بالفضول لمعرفة مدى طول العصب الجانبي ، وهو موجود هنا. حتى تتمكن من الانتهاء من أخذ الزاوية اليمنى. حسنا ، ترى إلى أين تريد أن تذهب إلى هناك ، ريتش؟ هنا تمامًا. لذا انتهي ، نعم. لذا فإن الدكتور جوير يبقى قريبا جدا جدا من الغدة الدرقية هنا ، لأن الغدة الجار درقية قريبة ، ونريد الحفاظ على ذلك. الغدة الجار درقية هنا. هذا وعاء في القطب السفلي للغدة الدرقية. حسنا ، سأقوم فقط بربطك ماثيو ، هناك. الزاوية اليمنى للريتش ، من فضلك. مقطع متوسط. ومرة أخرى ، لم يتم ترك أي من هذه المقاطع المتوسطة داخل المريض ، لأنهم يخرجون بالعينة ، فقط ربطة العنق. مقطع صغير من فضلك ، اسمحوا لي أن أؤكد ذلك ريتش ، من فضلك. حسنا ، مات ستأتي إلى الأعلى. إذن نحن في تلك المرحلة في الحالة التي أحب أن أتحدث عنها ، حيث نحن على وشك البدء في تشريح نقطة إدخال العصب. خذ هذه اللدغة الصغيرة هنا ، أو في الواقع طنين ، نعم. حسنا ، الآن هذا ، سأدفع تلك العضلة إلى هناك ، حسنا. الكثير من الدم الذي تراه ينزف من الغدة الدرقية. دعونا نرى ما إذا كان بإمكاننا العثور على هذا القليل ، نعم هناك. ولا نمانع في حدوث نزيف خلفي بسيط ، لكننا نمانع في ذلك عندما يحجب رؤيتنا ، تصورنا للعصب. هل يمكنني الحصول على كيلي جيد من فضلك ، سيأخذ ريتش جهاز مراقبة الأعصاب. إذن ها هي القصبة الهوائية هنا ، وها هي أخدود القصبة الهوائية المريئي ، حيث الدكتور جوير على وشك اكتشاف الإشارة العصبية. وهنا دعامة الغدة الدرقية ، والتي يتم إدخال العصب تحتها بشكل موثوق. خذ ملقطك إلى هناك من فضلك ريتش ، والتقط ذلك فقط. حسنا ، أعتقد أنه موجود هنا. أراه هناك؟ إنه هذا الشيء الأبيض ، نعم. هذا هو. هل يمكنك تقليصها إلى اثنين من فضلك؟ لذلك يتم إدخاله مباشرة تحت دعامة الغدة الدرقية. فول سوداني؟ يمكنك التخلي عن ذلك ريك لثانية. ملقط. لذلك سنعمل الآن على تشريح الأعصاب النهائي. امسك هذا هنا ، لا تثير إعجابه. انتظر هنا ريتش ، لكن لا داعي للطنين الآن. انتظر ، انظر ما إذا كان بإمكاننا الحصول على تعرض جيد للعصب. انتظر ثانية ، حسنا كيلي. مقص من فضلك ، إلى ريتش. هل ترى العصب هناك؟ هذا صحيح ... خلفنا هناك؟ نعم جيد. فول سوداني. أراها بوضوح الآن. نعم. يمكننا الآن أن نرى بوضوح العصب الحنجري المتكرر، حيث يتصاعد ليدخل إلى الحنجرة. إنه يأتي مباشرة تحت ساق الغدة الدرقية ، كما ناقشنا سابقا ، الزاوية اليمنى من فضلك. 2-0 التعادل مع ريتش. لذلك سنأخذ هذا الجزء الصغير هنا ، وهو بعيد عن الأعصاب ، للبدء. وسأحجب رؤيتك لثانية واحدة ريتش ، بينما أقوم بتحريك ماثيو هناك ، حسنا رائع. الفول السوداني من فضلك ، جهاز مراقبة الأعصاب ، سيأخذ ريتش الزاوية الصحيحة. وسآخذ السكين. تريد ذلك؟ في الواقع أنت تعرف ماذا؟ اسمحوا لي ، نعم المقطع ، سآخذ المقطع. أغلق وتحرك للخروج. سكين من فضلك. مقص. عظيم. لذلك دعونا نراجع ما لدينا هنا حتى الآن. لدينا ، بالملقط ، لدينا العصب الحنجري المتكرر ، هذا الهيكل الأبيض هنا ، قادم ، يصعد لدخول الحنجرة. هذه هي القصبة الهوائية هنا ، الغدة الجار درقية السفلية هنا. لم أر بعد الغدة الجار درقية العلوية ، وهذه هي دعامة الغدة الدرقية التي تحدثنا عنها. هل يمكنني الحصول على غرامة كيلي من فضلك؟ لذا في الوقت الحالي أقوم بفحص الغدة الجار درقية العلوية. ماذا لو كان هذا صحيحا في هذا المجال هنا؟ أراهن أنه موجود هناك ريتش ، وأنا أتفق تماما. لذا تحاول فصل العصب بعناية ، الزاوية اليمنى من فضلك. ومرة أخرى لدينا واحدة من تلك الأوعية الصغيرة المزعجة التي تمتد مباشرة فوق العصب. اربط من فضلك بالدكتور جوير ، نعم من فضلك. إذا كان العصب معطلا، نقترب من المكان الذي يدخل فيه العصب مباشرة إلى الحنجرة، وهو الجزء الأكثر أهمية، لأن هذا هو المكان الذي يحتمل أن يصاب فيه العصاب، وهنا يكون العصب أقرب إلى الغدة الدرقية. فول سوداني. العصب يقع أسفل المكان الذي يربطه الدكتور جوير الآن. الزاوية اليمنى للدكتور جوير. فقط شدد ذلك من فضلك ، شكرا لك. مقطع صغير من فضلك ، اسمحوا لي أن أضع مقطعا تحته ، فقط للتأكد. فول سوداني. إذن هذا ... خذ ذلك مرة أخرى. جزء مهم للغاية هنا. سأحصل على 3-0. الزاوية اليمنى؟ لذلك لا يعجبني ، ما لا يعجبني هنا ، هو أنني لا أحب كيف يتحرك العصب أثناء تشريح هذا الوعاء. هذا يعني أنني أقرب قليلا إلى السفينة مما أرغب في أن أكون ، حسنا كيلي. ومع ذلك ، فهذه مريضة صغيرة جدا ، ولذا أفضل عدم ترك كمية كبيرة من أنسجة الغدة الدرقية في مكانها ، لأنها مصابة بالسرطان ، وسيكون من الجيد إجراء عملية استئصال كاملة كما هو معقول. هل يمكنني استعارة الزاوية الصحيحة؟ شكرا شفط. ها نحن ذا ، التعادل 2-0 من فضلك. لدي 3-0 ، هل تريد 2-0؟ 2-0 ، 2-0 ، نعم ، انتهى الأمر بكونها لدغة أكبر مما توقعنا. دعونا نأمل أن يظل العصب يعمل ، الشفط. هل ترى كيف كان علي أن أعمل في طريقي إلى هناك ، ريتش؟ هذا هو الوقت الذي يمكنك فيه الحصول على بعض أشياء الجر. لحسن الحظ ، لا نفعل ذلك ، الزاوية اليمنى لريتش من فضلك ، عندما ينتهي من الربط. فقط كن حريصا جدا على عدم ربط العصب من الأعلى. وماثيو ، سأقوم بتصويبك قليلا ، من هذا القبيل ، مثالي ، سكين من فضلك. حسنا، لدينا الآن المسار الكامل للعصب ، الفول السوداني ، تشريح مجاني ، فقط العصب مرة أخرى. لهذا السبب لم أفعل ... العصب مرة أخرى. انظر ، هذا هادئ بعض الشيء الآن ، أليس كذلك؟ لا أعتقد أنه أي شيء سوى ، لأنك تتذكر كيف سحبنا قليلا إلى هناك؟ الزاوية اليمنى ، من فضلك. سنأخذ الأنسجة الموجودة أسفل العصب. 2-0. الشفط. فقط كن حذرا بشأن سحب نوع العصب لأعلى ولأسفل ، الزاوية اليمنى لريتش. أعتقد أنك بحاجة إلى الذهاب بشكل سطحي أكثر قليلا ، أو أعلى ، أعلى ، نعم. ها أنت ذا ، ممتاز. سكين من فضلك. لذا نحن الآن مجرد وسطي للعصب. مقص من فضلك ، وسنكتشف من أين يأتي النزيف ، لكننا قريبون قليلا من العصب هناك. شفط من فضلك ، جيد ، ملقط. وحاول وضع مقطع متوسط ، لكن كن حذرا من أن يكون العصب جانبيا فقط. لست متأكدا من أن هذا سيفعل ذلك ، لذلك سنرى. فول سوداني. لذلك نحن الآن نقوم بتشريح مكان دخول العصب إلى الحنجرة. هل يمكنني الحصول على كيلي غرامة من فضلك؟ هناك ، غرزة من فضلك ، قم ببعض الشفط هناك. في الواقع ، الزاوية اليمنى أولا. هل تحاول النزول تحت هذا الوريد؟ في محاولة للحصول على هذه الأشياء هنا ، والتي تقع فوق العصب مباشرة ، ها نحن ذا. 2-0 التعادل مع ريتش ، من فضلك. حسنا ، واحتفظ بهذا الارتفاع هناك ريتش ، لا تدفعه لأسفل نحو إدخال العصب ، جيد. أوه ، أرى أين ينزف ، الزاوية اليمنى. سكين. هل يمكنني الحصول على شفرتين 15 أخريين من فضلك؟ مقص. وماثيو ، اسحب قليلا ، من فضلك. ها أنت ذا ، ممتاز. جيد. حسنا الآن ، احتفظ بذلك هناك. الفول السوداني لي من فضلك. هذا هو المكان الذي يتم فيه إدخال العصب في الحنجرة ، هناك. ثم الغدة الدرقية كلها هنا ، لذلك من المحتمل أن ينتهي بنا الأمر بترك بقايا أصغر قليلا مما فعلناه في ذلك الجانب الآخر. في الحالة الأخيرة تقصد؟ نعم في ، آسف. في الحالة الأخيرة ، نعم. ملقط من فضلك. هل تحفز هناك؟ نعم ، لذلك سأتحدث قليلا عما لاحظناه للتو ، وهو أنه في وقت من الأوقات لم يكن لدينا صوت تنبيه على العصب. لذلك عندما نظرت إلى الأرقام هنا ، وهو أول شيء فعلته ، عندما ينخفض الرقم هناك إلى أقل من 100 ، هل تعرف عن هذا الأغنياء أم لا؟ لا أريد. يتوقف عن الصفير. ولكن إذا كان الرقم مثل 80 أو 70 ، فأنت تعلم أنك لم تصيب العصب بشكل خطير ، لأنه سيكون أقل بكثير من ذلك. لذلك كنت أعرف أنه كان الجر. هل تتذكر تلك اللدغة التي استغرقتها ، حيث كان علي تحريك العصب كثيرا؟ هذا عندما انخفض إلى أقل من 100 ، لكنهم غالبا ما يتعافون بسرعة كبيرة ، لذلك ذهبوا إلى الوراء ، 13 هو عندما لم تكن تختبر العصب ، والعودة إلى 106. لذلك في بعض الأحيان إذا أعطيته بعض الوقت ، إذا لم يكن لدينا صوت تنبيه وظل الرقم أقل من 100 ، فمن المحتمل أن نكون قد عدلنا الإجراء. على الجانب الآخر. على الجانب الآخر. كنا سنتغلب على الورم البرزخي ، وكنا نترك الفص الأيمن في مكانه. لذلك سنقرر ذلك في غضون دقيقة. لكنني كنت أعرف أن العصب كان سليما ، وعرفت بالضبط كيف أصيب ، والتي كانت إصابة في الجر ، والآن تعافى أو يتعافى. حسنا ، هل يمكنني الحصول على Bovie من فضلك؟ لكنها وضعتني في حالة تأهب قصوى لأن أعصابها حساسة للتشريح. ولكن نظرا لأننا أجرينا للتو فحص بالموجات فوق الصوتية قبل العملية مباشرة ، فلا يوجد لديها عقيدات على الإطلاق في أي من الفصين. صحيح ، صحيح. حتى تتمكن من المغادرة بسهولة ... وتجنيبها بعض أنسجة الغدة الدرقية. أوه ، حسنا ، لديها هاشيموتو. أوه أنت على حق. نعم هذا صحيح. لذا نقطة خلافية. جهاز مراقبة العصب. والآن نحن 120. لذلك عندما تكون على عصب صحي للغاية في محفز عال ، ستحصل على 500 ، فقط لنوع من السياق. حسنا ، ملقط من فضلك. لذا الآن إما التربيت أو الشفط برفق هنا ، لن نذهب إلى Bovie هناك. هناك نزيف صغير بجوار العصب في هذا الإنسي ، هل ترى ذلك هناك؟ مقطع صغير من فضلك للدكتور جوير. وأود أن أقول فقط تعال مباشرة تحت ما أحمله ، ثم نزل إلى أعمق قليلا هناك. نعم جيد ، لديك مساحة صغيرة هناك. نعم جيد ، حسنا. هل يمكنني الحصول على غرزة من فضلك؟ انظر كيف يتم سحب العصب هناك؟ هذا ما عليك أن تكون حذرا جدا منه. لذلك ستضعها كما لو كانت هناك. بالضبط. لكنني لن أذهب إلى هناك. إذن هذه هي الغرز المنسدلة المكونة من ثمانية غرز التي قمنا بها في آخر غرز، لربط أنسجة الغدة الدرقية بجوار المكان الذي يدخل فيه العصب. وكن حذرا جدا في ربط هذا الغني ، لأن هذا العصب لا يحب أن يتم سحبه. نعم. ولا أريد الدخول في القصبة الهوائية على هذه الغرز ، أريد أن أكون فوقها مباشرة. حسنا ، فقط كن حذرا جدا حتى لا يتجعد مكان إدخال العصب ، هل ترى ذلك هناك؟ ربط لطيف جدا هناك. جيد جدًا. لكن هل ترى ذلك؟ فقط تأكد من أن هذا ضيق. نعم. حسنًا. نعم ، لقد وصلنا الآن إلى 180. لذا ، أليس هذا رائعا؟ يمكنك في الواقع رؤية الجر ثم الانتعاش. مقص من فضلك. ذات مرة غادرت غرفة العمليات بالفعل لمدة 15 دقيقة ، وعدت وكان يصدر صوتا مرة أخرى ، ملقط ، وهكذا فعلنا الجانب الآخر ، سكين من فضلك. المغزى الحقيقي للقصة هو أخذ استراحة غداء كلما حدث ذلك. يمين. ها هي سكين. والآن نحن نقطع أنسجة الغدة الدرقية باتجاه العينة من الشكل ثمانية، تاركين بقايا صغيرة جدا من الغدة الدرقية غير السرطانية، حيث يدخل العصب في الحنجرة. هناك سفينة صغيرة هناك ، هل ترى ذلك؟ هل يمكننا الحصول على غرزة حريرية 2-0 مرة أخرى؟ فقط قم بخياطة تلك السفينة مباشرة على القصبة الهوائية هناك من فضلك ، ريتش. فول سوداني. نعم. أين هذا ما تتحدث عنه. ملقط. هنا تمامًا؟ بالضبط ، هل ترى ذلك هناك؟ جيد ، أعمق قليلا ، جيد. وأود فقط ، أرى أن العصب موجود على طول الطريق هنا ، وهناك القليل من النزيف هنا ، لذلك سآخذ القطعة التالية نحو البقايا ، هل هذا منطقي؟ نعم ، كيندا مثل الحق ... بالضبط ، حتى نتمكن من الحصول على القليل من الإرقاء في ذلك. جيد ، مثالي ، فقط القليل من الإرقاء لقسم صغير يحتوي على هذا الوعاء. جيد ، تأكد الآن من أن هذا نوع من - مقص. إبرة ، وشد ذلك أولا ، عن طريق السحب. نعم شكرًا لك. جيد ، شفط من فضلك. هل هذا كيلي؟ نعم. مرحبا كيلي. مرحبا دكتور ستيفن. مقص ، ميتز؟ ميتز ، نعم. سكين من فضلك. مم حسنا ، بوفي من فضلك ، إلى دكتور جوير. ملقط لي. ونحن قادرون على Bovie هنا ، لأننا بعيدون عن العصب. ضجة صغيرة أخرى هناك من فضلك ، جيدة. ويمكنك المجيء إلى هنا. حسنا، نحن الآن نأخذ مرفقات الغدة الدرقية بالقصبة الهوائية فوق خط الوسط. كن حذرا من ذلك ، أعطني ضجة. أعطني ضجة. ضجة أخرى. أزعجني هنا. جيد. فقط كن حذرا من القصبة الهوائية ، ريتش. حسنًا. حسنا ، سنقوم الآن برفع هذه الغدد الليمفاوية المركزية للرقبة التي ستبقى متصلة بالغدة الدرقية ، أليس كذلك؟ ونحن نستعد للمضي قدما إلى الجانب الآخر. تم كل هذا ، هنا هو آخر جزء صغير من تلك العقد ، جيد ، حسنا رائع.

الفصل 8

لذلك سنلقي نظرة خاطفة على جانبنا هنا على اليسار. تأكد من أن العصب محفز. تأكد من أننا سعداء بالغدد الجار درقية. تحقق من الإرقاء. جيد ، لقد عدنا الآن إلى نطاق 260. ملقط من فضلك. سأقوم أيضا بفحص منطقة الرقبة المركزية بحثا عن أي غدد ليمفاوية إضافية من شأنها أن تتصل. لذا إذا كنت تعتقد أنه قد تكون هناك بعض الغدد الليمفاوية هنا ، ريتش ، التي كنت قلقا بشأنها ، فسوف تقوم بتشريح هذا العصب هنا ، والحصول على كل الأنسجة تحتها هنا. أعتقد أننا معرضون بالفعل بشكل معقول هناك ، ولدينا بالفعل ما قبل القصبة الهوائية ، لذلك أعتقد أننا جيدون في ذلك ، حسنا؟ Bovie ، أعطني ضجة. عظيم. حسنا ، سننتقل الآن إلى الجانب الآخر. لقد وثقنا سلامة وتحفيز العصب الحنجري الأيسر المتكرر ، وصلاحية الغدة الجار درقية على هذا الجانب. حسنا ، مات ، ستأتي إلى هنا. لو لم نستعيد الإشارة على العصب الأيسر ، لما تقدمنا في هذه المرحلة إلى اليمين.

الفصل 9

حسنا، الآن نقوم بإزالة الغدة القصية والدرقية مرة أخرى، والآن على هذا الجانب، عضلة الغدة الدرقية القصية من الغدة الدرقية. أهم شيء هنا هو عدم الدخول إلى الغدة الدرقية مع Bovie ، لأنها ستنزف ، جيدة. هل يمكننا إنجاب بطن الطفل من فضلك؟ لتوفير التراجع للمضي قدما إلى القطب العلوي. مرة أخرى ، عضلة الغدة الدرقية ، الغدة الدرقية. إذن نفس السفينة ، نعم. هل يمكنني الحصول على صغير ، تفضل ، نعم. مقطع صغير من فضلك. خذ ذلك نحوك. اسحب المزيد من الأغنياء ، وابق مرتفعا جدا جدا على العضلات. أحد الأشياء التي قد تسمعني أقولها للدكتور جوير هو البقاء مرتفعا على العضلات. لذلك عند إزالة الغدة القصية والدرقية من الغدة الدرقية ، من المهم البقاء في اتجاه الجانب العضلي ، وليس باتجاه الجانب الغرقي ، وإلا فقد تسبب نزيفا في الغدة الدرقية. فقط قسم تلك الألياف هناك. نعم جيد. والآن نحن ننتقل إلى كشف القطب العلوي. استرخ لمدة ثانية واحدة هناك. دوى. هل يمكنني الحصول على كيلي من فضلك؟ لذلك مرة أخرى يتم استخدام كيلي لسحب القطب العلوي لأسفل نحو القدمين. ثانية واحدة. جهاز مراقبة الأعصاب ، لذلك إذا كنت ترغب في اختبار هذا الفرع الخارجي ، فإليك عضلة الغدة الدرقية هناك. أعمق قليلا ، مرتفع قليلا ، ها أنت ذا. انظر أنه وجد للتو ، هناك الفرع الخارجي. افعل ذلك مرة أخرى للكاميرات. ها هو ، هناك نفض. الإنسي المتفوق على القطب العلوي هو الفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي. ليس عميقا جدا هناك ، فقط خذ تلك العضلة أولا ، وبعد ذلك سنرى ما تحتها للقطب العلوي. عظيم. حسنا ، ملقط من فضلك. لذا القليل من العضلات ، هناك رؤية جيدة ، وهناك رؤية أفضل للقطب العلوي. لذلك سنقوم بربط ماثيو بالعضلة هناك ، وهناك الطية العلوية من الغدة الدرقية هناك. جهاز مراقبة الأعصاب ، لذلك أختبر مرة أخرى الفرع الخارجي ، والذي يمكنك رؤيته بالفعل. لكن ريتش وماثيو ، هناك شيء أبيض صغير ، حلقة بيضاء صغيرة هناك. هناك العصب ، وهو الفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي. هناك ، أراه؟ لذا المس ذلك بالمحفز حتى نتمكن من رؤية الارتعاش. شكرا. نعم ، لا شك. إذن ما هو مهم هنا ، هو أن الدكتور جوير سيأخذ هذه اللدغة في القطب العلوي أقل بكثير من ذلك. جيد ، هل ترى أعصابك هناك؟ استرخ لثانية. نعم ، حسنا. مقطع متوسط ، من فضلك. مقطع متوسط. اسحب قليلا إلى هناك ماثيو من فضلك ، حتى نتمكن من إدخال المقاطع. انتشار. أوه أرى ، آسف. اعتقدت أنك تحاول ... الثالث ، الخيار الثالث. الشخص الذي لم أكن أفعله. نعم صحيح. خذ مقطعا آخر من فضلك. لذا الربط المزدوج بالقرب من الغدة الدرقية ، حتى لا نتدخل في ما تصورناه للتو ، وهو الفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي. ربما يكون هذا هو أفضل ما رأيته على الإطلاق ، أليس كذلك أيها ريتش؟ أعتقد ذلك ، نعم. تعال ، شفط من فضلك. يا هذا ادخل. نحن نوعا ما معطلون هنا. هنا مررها لي ، ها أنت ذا. أنت فقط لا تستطيع أن تذهب بعيدا ، هل تعرف ما أقوله؟ لديك رافعة مالية ، نعم. يمين. والآن سننتهي من القطب العلوي، كما فعلنا في الحالة الأخيرة، مع بعض التحفيز التوافقي المباشر مرة أخرى، أو الاستخدام التوافقي المباشر، والعناية بالفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي، والشريان السباتي، وهو جانبي. افتح على مصراعيه ، ها أنت ذا. ملقط وبوفي من فضلك. إذن، سنعمل على بعض الملحقات البرزخية الصغيرة قبل أن ننتقل إلى الجانب الجانبي من هذا. لذلك أود أن أقول تعال إلى هنا. يمكن أن يكون هذا في الواقع الفص الهرمي الحقيقي هناك ، هل ترى؟ إنه يرتفع هنا أكثر من ذلك بقليل. نعم ، إذن تريد التقاط هذا ، حسنا ، هل هذه العضلات؟ حسنا. أعتقد أنها عضلات هناك. نعم أنا أفعل أيضا ، أعطني ضجة. أعتقد أنه ينتهي هنا في مكان ما. نعم ابق على حق ، هنا. جيد ، وبعد ذلك تريد فقط أن تأخذ ذلك ، نوعا ما من القصبة الهوائية. نعم ، هذا فص هرمي التهابي صغير هناك. إذن نحن في خط الوسط العلوي، ونرى القليل مما نسميه الفص الهرمي هنا. أزعجني. جيد. حسنا، سنخرج الآن بشكل جانبي إلى مكان الوريد الأوسط. لذا احتفظ بذلك هناك ريتش ، الزاوية اليمنى للدكتور جوير. أراه هنا على ما أعتقد. نعم. إذن هذه هي الارتباطات العضلية الجانبية للغدة الدرقية. نحن جانبيون جيدا للعصب، العصب الحنجري المتكرر، في هذه المرحلة. المزيد من المرفقات الجانبية هنا ، شفط من فضلك. الفول السوداني من فضلك. المفتاح هو الفول السوداني هناك. نعم. اتكئ على ذلك ، ها نحن ذا. لذلك عدد قليل من المرفقات الصعبة في القطب السفلي. بعد أن نأخذ هذه اللدغة ، سنقوم بفحص الغدة الجار درقية السفلية. جيد. حسنا ، دعنا نستبدل هذا. هذا هنا ، هنا. ملقط من فضلك. إذن ها هي حزمة العقدة الليمفاوية الخاصة بنا. لذلك نحن بحاجة إلى إنهاء ذلك وربط النقاط هنا. لذلك آخذ ، هنا ريتش. لذا عدنا نوعا ما إلى القصبة الهوائية مرة أخرى، والآن باتجاه الجانب الأيمن بدلا من الجانب الأيسر. والآن انتهينا من القصبة الهوائية هناك ، مثالي. Bovie ، من فضلك. هذه العبوة ، العبوة الدهنية مرة أخرى هي المستوى السادس ، الغدد الليمفاوية قبل القصبة الهوائية أو المركزية في الرقبة. حسنا ، لقد انتهينا من هذا التشريح ، ويمكنك أن تأتي هنا ، مممم ، جيد. وهنا نبدأ في التفكير أكثر قليلا في العصب الحنجري المتكرر الأيمن. ما زلنا وسطيين وسطيين قليلا لهذا العصب في الوقت الحالي ، جيد. نظف الشاش الجاف ، جهاز مراقبة الأعصاب من فضلك. هل يمكنك تشغيل جهاز مراقبة الأعصاب حتى أربعة من فضلك؟ أربعة. شكرا تيم. هذا هو تحفيز العصب الحنجري المتكرر الأيمن. لذلك سأنهي حزمة العقدة الليمفاوية هذه هنا ، الزاوية اليمنى ريتش ، ابق على اليمين ، ربما أعلى قليلا ، هنا. انزل إلى القصبة الهوائية التي خلفها. جيد. جيد. ملقط لي ، Bovie إلى Rich. مرة أخرى. حسنا، حسنا، لقد عدنا الآن إلى تلك النقطة حيث سنبدأ في النظر إلى تلك السويقة وحيث يدخل العصب، حتى نتمكن من تشريح الأعصاب. لذا فإن أول شيء سنفعله هو التحقق للتأكد من أن القطب العلوي بالكامل لأسفل. قد نكون قادرين على فعل المزيد هناك. الزاوية اليمنى للريتش ، من فضلك. سنقوم بإخراج القليل من البرزخ هنا. لقد بدأنا نرى أدلة متزايدة على التهابها ، هاشيموتو. جيد ، شفط من فضلك. كيلي آخر من فضلك. شفط هناك ريتش ، لثانية. والآن نحن نسحب قليلا من القطب العلوي الأيمن، جهاز مراقبة العصب. تريد أن تأتي مباشرة تحت هذه الأشياء هنا. نعم ، لا تمسك بأي شيء وسطي. هناك حيث تذهب. ممتاز. 2-0 التعادل من فضلك ، والملقط ، فهمته. نعم. الزاوية اليمنى من فضلك ، إلى ريتش. فقط أسفل هنا. سكين من فضلك. اربطهم ، ريتش من فضلك. ها أنت ذا ، انتشر مرة أخرى. مقص ، نعم ملقط. ألا نفرض ذلك؟ ألا يكون لدينا هذا مرتبط؟ حسنا ، دعنا نذهب مع ذلك. ربما السفينة ليست في ربطة العنق. لا أعلم. نعم أعرف. مقطع متوسط إلى ريتش ، من فضلك. فقط ضع مقطعا خلف ربطة العنق. اسحب الشفط للخلف من فضلك ، كات. هل تريد استعادتها؟ العودة ، نعم. هناك حيث تذهب. جيد ومثير للاهتمام. لا يزال ينزف. شيء غريب هنا. احصل على مقطع آخر من فضلك. ملقط من فضلك. ملقط. هنا. هل تريد المقطع؟ هناك حيث تذهب. انتظر. هل تعرف ماذا؟ امسك هذا ريتش ، سآتي من الأسفل. نعم ها نحن ذا. شفط ، مقص. لا نريد أن نذهب إلى أبعد من ذلك هنا ، لأن هذا هو المكان الذي يمكن أن يقطع فيه التكرار. حسنا ، هل يمكننا الحصول على القليل من البخاخ من فضلك؟ امسك ذلك ، ريتش من فضلك. جيد ، وهذا يجب أن يأتي هنا ، جيد. وجهاز مراقبة الأعصاب من فضلك. جيدة ، زاوية قائمة من فضلك لريتش ، دعنا نجف ذلك. قد ترغب في حمل هذا الغني ، إما بيدك أو بالفول السوداني ، لأن كيلي لا يساعدك بقدر ما يستطيع. لذا سنأتي إلى هنا ، وننتهي من القطب السفلي ، رائع. استبعد ذلك ، ها أنت ذا. شفط من فضلك. أعطني القليل من الضجة هنا ، ريتش من فضلك. استمر في حمل الغدة الدرقية. ليس مع ذلك ، الفول السوداني أو الشاش. وقم بدعم ذلك قليلا ، ها أنت ذا. الزاوية اليمنى من فضلك ، اسحب الفول السوداني ، والآن خذ هذا. متناسق ، ما زلنا وسطيين قليلا للعصب الحنجري المتكرر في هذه المرحلة. Bovie ، من فضلك. وجهاز مراقبة الأعصاب من فضلك. الشفط ، هذا صحيح تماما. لطيف جدا ، غني. هناك شيء صغير هنا ينزف. هل يمكنني الحصول على مقطع صغير من فضلك؟ حسنا ، حسنا ، أعرف الآن أن العصب الحنجري المتكرر ، الملقط الثاني من فضلك ، يظهر أسفل ساق الغدة الدرقية ، هنا. هنا ، خارج السويقة مباشرة هو الرئيس... الفقره؟ الغدة الجار درقية بالضبط. لذا من فضلك Bovie ، إلى ريتش. لذا كن حذرا جدا فقط للقيام بالسطح هنا ريتش ، لأن العصب موجود تحتنا مباشرة. لذلك سنقوم فقط بإطلاق كبسولة الغدة الدرقية لإسقاط تلك الغدة الجار درقية لأسفل. فقط ضيق. نعم بالضبط. لا تذهب إلى هناك ، لأن هذا هو المكان الذي يوجد فيه العصب. حسنا ، جهاز مراقبة الأعصاب. هناك الغدة الجار درقية. هل ترى ذلك هناك يا مات؟ نعم. غرامة كيلي ، من فضلك. يمكنك سحب هؤلاء قليلا هناك. أشكرك كثيرًا. لذلك نحن الآن نقوم بتشريح الإنسي فقط للغدة الجار درقية ، ونذهب مباشرة تحت ساق الغدة الدرقية للعصب الحنجري المتكرر. أدر جهاز مراقبة الأعصاب ، هل ينخفض إلى اثنين؟ سأتحقق ، لا يزال في أربعة. أوه ، يمكنك تقليصه إلى اثنين. هل يمكنني الحصول على كيلي الغرامة من فضلك؟ وهناك، الأبيض هناك، أعتقد أن هذا هو العصب الحنجري المتكرر، على اليمين. أرى ذلك. الزاوية اليمنى من فضلك. متناسق إلى الأغنياء من فضلك. سيؤدي ذلك إلى إسقاط هذه الفقرة ، فقط مع وجود الطرف هناك. فقط الحافة ، فقط الحافة. ها أنت ذا ، ممتاز. بطيء جدا؟ جيد. حسنا ، ما فعلناه بهذه اللدغة هو أننا قمنا بتشريح الغدة الجار درقية. وهنا العصب الحنجري المتكرر هناك. هل يمكنني الحصول على الزاوية الصحيحة من فضلك. والتعادل 2-0 من فضلك. رائع ، شكرا لكم يا رفاق على التمسك بلطف. إذن نحن أعلى وجانبي للعصب في هذه المرحلة ، لكنناحد ذاته. سيأخذ ريتش الزاوية الصحيحة. اسحب قليلا ماثيو من فضلك. مقطع متوسط ، من فضلك. مرة أخرى ، لا يبقى المقطع المتوسط في المريض. فقط ربطة العنق تفعل ذلك. جرب ما أنت ، نعم جرب ذلك. سكين من فضلك ، انتشر. مسكت. هناك حيث تذهب. جيد شكرا لك. ثم مقطع آخر من فضلك. لا تثق بربطة عنقك؟ أنت تعرف السبب؟ إنه قريب جدا. أعلم أنه ليس ضيقا ريتش ، أليس كذلك؟ إنه ليس ضيقا. مقص. ملقط. هناك العصب الحنجري المتكرر هناك. الفول السوداني من فضلك. هل ترى ذلك هناك يا ماثيو؟ هذا الهيكل الأبيض هناك. نعم. مص. ملقط. ريتش ، امسك هذا من أجلي. شكرا لك ، ضع ذلك هناك. الزاوية اليمنى من فضلك. وتعادل 2-0 من فضلك ، كيلي. 2-0 التعادل. شكرا. اسحب مع هذا الفول السوداني هناك ، من فضلك ريتش ، وسأضع هذا على هذا الجانب من ربطة العنق ، ومراقب الأعصاب من فضلك للدكتور جوير. حسنا ، الشفط. هناك ، انظر إليه ، هنا. جيدة ، زاوية قائمة للريتش من فضلك. مثالي ، سكين من فضلك. ها هي دعامة الغدة الدرقية ، معلقة فقط على العصب بينما نرفعه لأعلى وبعيدا. مقص من فضلك ، ملقط وشفط. بوفيي من فضلك. حسنا ، حسنا كيلي. والآن سنتتبع العصب حتى إدخاله في الحنجرة. مقص من فضلك. نحن نقطع القليل من الأنسجة فوق العصب مباشرة حتى نتمكن من تصورها. إذن هناك العصب، ومرة أخرى، هذه هي المرة الثالثة أو الرابعة اليوم التي يكون لدينا فيها وعاء صغير فوق العصب هنا. هنا ، أليس كذلك؟ نعم. دعني أذهب من الأسفل هناك ، يجب أن أحصل على كيلي جيد؟ أولا سنفصل هذا النسيج عن العصب، ثم نربطه. هذا هو بالضبط المكان الذي فقدنا فيه الإشارة على الجانب الآخر ، أليس كذلك ريتش؟ ضيق جدا هناك ، أليس كذلك؟ الزاوية اليمنى ، جهاز مراقبة العصب. 2-0 تعادل من فضلك ، قبضة مراقبة الأعصاب. لذلك كان هذا أكثر قوة ، أو أقل تعقيدا ، أو كليهما ، حسنا. ريتش ، فقط خذ ملقطك وقم بإمالة ، ها أنت ذا. أنت لا تريد أن تسحب ذلك ، فأنت تريد سحبه بهذه الطريقة ، نعم هناك ، هناك ، مثالي. والزاوية اليمنى من فضلك ، للدكتور جوير. الشفط ، تحت هذا الحرير مباشرة. نعم ، لقد وجدت فجوة صغيرة. حسنا ، أعتقد أنك بحاجة إلى الذهاب إلى القليل من الوسط. حسنا ، أنت الآن وسطي للغاية. جيد ، مثالي. سكين من فضلك ، بالنسبة لي. مقص من فضلك. في الواقع مقطع صغير ، من فضلك. واسحب ذلك من فضلك ، ريتش. شكرا. ملقط ، حسنا. والآن لدينا هذه القطعة الصغيرة الأخيرة، حيث يرتبط العصب حقا بالغدة الدرقية. هذا هو الأصعب دائما ، خاصة عندما يكون المرضى يعانون من مرض الغدة الدرقية الالتهابي. الفول السوداني من فضلك ، انظر إليه هناك ، يسير بشكل صحيح ، العصب هنا يذهب مباشرة إلى الغدة الدرقية. هناك في الواقع بعض الغدة الدرقية حتى الجانبية ، مما يجعل الأمر أكثر صعوبة. وهناك نزيف من الغدة الدرقية الملتهبة. لذا افعل لي معروفا هنا ريتش ، فقط احتفظ بذلك هناك. هل ذهبت على طول الطريق؟ نعم ، سقطت. حسنًا. امسك هذا هنا من فضلك يا ريتش. نحن بحاجة فقط إلى سلك جديد. هل يمكنني الحصول على كيلي غرامة من فضلك؟ غني ، إذا كان بإمكانك الاحتفاظ بهذا هنا ، حتى مع الفول السوداني. أوه نعم ، كل هذه الأشياء هنا. شفط من فضلك. لذلك في هذا المريض بالذات ، وهو أمر غير معتاد في هاشيموتو ، يتم لصق العصب بالكامل. نعم. نعم. إلى الغدة الدرقية هنا. لذا ها هي ريتش ، سأجعلك تأتي إلى هنا أيضا. مص. شكرا. ولا أعتقد أن محاولة فصلها عن الغدة الدرقية ستكون فكرة جيدة. لذلك سنتركها هناك. جهاز مراقبة الأعصاب من فضلك. لذا أخبرنا عندما يرتفع الحبل الأحمر. لدينا حبل أحمر هنا. عظيم. حسنا ، سنقوم بتمرير هذا إليك يا دان. وإذا كان بإمكانك استبدال ... الوقوف هنا؟ نعم ، سنقوم بتثبيت هذا المنشفة في مكانه ، لذا أخرجه. ودان ، إذا كنت لا تمانع في سحب القديم نحوك. نعم. مص. نظف الشاش الجاف ، من فضلك. حسنا ، هنا ماثيو. فقط راقب أصابعك هناك ، ريتش. ملقط ، هل يمكنني الحصول على ملقط آخر؟ نعم ، لقد فهمت الأمر هنا. شكرا. هذا هو جهاز مراقبة الأعصاب لدينا. لذلك إذا تحدثت إلى أطباء الحنجرة ، الذين يتعاملون مع شلل الأعصاب الحنجرية المتكرر بعد استئصال الغدة الدرقية ، فسوف يخبرونك أن السبب الأكثر شيوعا لشلل العصب الحنجري المتكرر الدائم عندما لا تقسم أو تضحي بالعصب ، لذا فإن الجر النقي ، هو في المرضى الذين يعانون من هاشيموتو ، ورأينا كيف يمكن أن يكون هذا هو الحال ، ونحن نراه الآن أيضا. نظرا لأن الغدة الدرقية ملتصقة جدا بالعصب ، عند النقطة التي يدخل فيها العصب في الحنجرة ، وهي النقطة التي يكون فيها أكثر عرضة للإصابة ، وإصابة الجر. سأضع رمية أخرى عليها ، ريتش. مص. مم ، سكين ، من فضلك. هل يمكنك إعادة تحميل هذا من فضلك يا كيلي؟ فقط راقب أصابعك هناك ، من فضلك مات. أوه نعم بالتأكيد. والملقط. والملقط. إذن هذا مجرد جزء صغير من أنسجة الغدة الدرقية المتبقية بعيدا عن الورم ، والذي نتركه في مكانه حيث يلتصق العصب بأنسجة الغدة الدرقية. غرزة من فضلك. لذلك أنا فقط أنظر إلى المكان الذي يتحرك فيه العصب هناك. لذلك يتم إدخال العصب في الحنجرة هناك. سنحاول سحب أكبر قدر ممكن من أنسجة الغدة الدرقية ، حتى نحصل على استئصال كامل جيد. وخذ ملقطا ، أو يمكنك حتى أن تأخذ ريتش ، وتمسك أنسجة الغدة الدرقية فوقها ، بحيث عندما نربطها ، وهنا هو أعصابنا. ألا تحب الأداة الغريبة الخاصة بي؟ هل تحبها؟ إنه أنيق جدا لا ، لا يفوتك أي إيقاع ، أليس كذلك؟ أنت لست مثل الوقوف هناك في انتظار المرقئ ، فهم يفتحون ست مجموعات جديدة. إنهم يتصلون بالناس مثل الأسفل في الطرف الآخر من غرفة العمليات ، أليس كذلك؟ أنت مثل ، "أنا فقط بحاجة إلى سلك." كهرباء المدرسة الإعدادية ، أليس كذلك؟ نعم. شيء يجري. حسنا ، كان الأمر مضحكا ، وسبب حدوث ذلك ، هو أنه حدث ذلك ذات مرة ، وبالطبع كنت أفعل الشيء الذي وصفته للتو ، مثل مجرد الشكوى والدعوة إليه ، وبدأ متدرب جراحة المخ والأعصاب الذي كان يساعدني في تجميع ذلك معا ، في تحفيز العصب. وكنت مثل ، حسنا. أنا مثل ، أوه شكرا لك. كما لو كنت جراح دماغ. نعم بالضبط. وأنا لست كذلك. حسنا ، ها هي إبرة للخلف. شكرا. الجراح العام. نعم. هل يمكنني الحصول على ملقط؟ وقبل أن نقطع هذا ، ما هذا؟ يا إلهي ، رائع. أعرف. هذا مثل وقت قياسي. سكين من فضلك. سكين ، نعم. إذن، في هذه الصورة الأخيرة هنا، هذا هو العصب الذي يدخل في الحنجرة. لقد قمنا بخياطة خياطة حريرية على شكل ثمانية 2-0 ، أنسجة الغدة الدرقية فقط في العصب حيث عالقة ، وبعد ذلك سنقوم فقط بتقسيم هذا ، ونترك أنسجة الغدة الدرقية المربوطة وراءها ، حيث يدخل العصب في الحنجرة. وإذا احتجنا إلى غرزة أخرى هنا على أنسجة الغدة الدرقية ، فيمكننا القيام بذلك أيضا. عاد السكين. Bovie ، من فضلك. ريتش ، يمكنك أن تأخذها ، ثم فقط هنا ، ترى؟ اسحب ذلك. هذا هنا؟ نعم ، العصب هنا ، لذا احرص على عدم النزول إلى هنا. جيد ، أعطني ضجة. وبعد ذلك يمكنك نوعا ما الفصل بعناية فائقة ، في الواقع غرزة من فضلك. اسمحوا لي أن أضع غرزة هناك ، لأنها تنزف كثيرا. هناك 2-0. قد يكون ذلك في الغالب ... وسنضع رقما صغيرا أخيرا من ثمانية للإرقاء على بقايا الغدة الدرقية. أعتقد أنني مقفل ، لا لست كذلك. إبرة تعود. شكرا. حسنا ، انتظر هناك ريتش ، الشفط. لذلك عليك أن تطلق هذا الجزء الأخير. انزل إلى القصبة الهوائية ، وتأكد من النزول إلى القصبة الهوائية. جيد ، فقط لا تدخل في القصبة الهوائية. خيرًا خيرًا. أعط ضجة هنا. أزعجني. والآن نقسم الوصلات النهائية للغدة الدرقية بالقصبة الهوائية. نحن بعيدون جدا عن العصب الحنجري المتكرر. أعطني ضجة ، حتى نتمكن من استخدام الحرارة من Bovie للقيام بذلك. وكما ترون، تركنا بقايا صغيرة جدا من أنسجة الغدة الدرقية حيث يدخل العصب في الحنجرة. أعطني القليل من الضجة. وفقط ابتعد قليلا عن القصبة الهوائية ريتش ، ها أنت ذا ، حسنا. وستبدو هذه العينة مختلفة قليلا عن العينة السابقة ، لأن لدينا الغدد الليمفاوية قبل القصبة الهوائية والعنبة المركزية المرفقة بها.

الفصل 10

حسنا ، دعونا نضع هذا هنا. إذن ، هناك الغدة الدرقية ، المشبك هنا في القطب العلوي الأيمن - وهذه هي الغدد الليمفاوية قبل القصبة الهوائية أو المركزية التي قمنا باستئصالها مع الغدة الدرقية ، لأنها مجاورة للورم ، وهو هنا مباشرة. هذه هي الغدد الليمفاوية هنا ، الورم هنا. الفص الغرقي الأيسر ، الفص الغرقي الأيمن ، القطب العلوي الأيمن. لذلك سنطلب منك وضع علامة على ذلك. شكرا لك رائع. Bovie - الحصول على الإرقاء؟

الفصل 11

نعم ، ابدأ بجانبك. امسك ذلك هناك. هل يمكننا الحصول على بعض Tisseel من فضلك ، أو Vistaseal؟ Vistaseal نعم. ماذا تريد أن تسمي العينة؟ إنها غدة درقية كاملة مع الغدد الليمفاوية المركزية للرقبة ، غرزة في القطب العلوي الأيمن. الري ، تنظيف بعض تلك الجلطة باستخدام ... لذلك ألقينا نظرة فاحصة على اليسار الأدنى ... أنت تعرف ما الذي سيكون رائعا القيام به يا دان؟ قبل أن تستيقظ ، في أي وقت ، هل يمكنك سحب 3 سم مكعب من الدم لمستوى PTH؟ PTH ، نعم. بهذه الطريقة ، لا يتعين عليها أن تتعثر عندما نستيقظ. لذلك سنقوم بفحص مستوى الغدة الجار درقية عليها بعد الجراحة ، لأنه لم يكن لدينا رؤية رائعة لجميع الغدد الجار درقية. ونريد أن نعرف كيف من المحتمل أن تصاب بقصور كالسيوم الدم بعد الجراحة. هناك واحد هناك ، ويبدو لطيفا وقابلا للتطبيق. ترى ذلك؟ نعم نعم. لذلك لدينا واحد على الأقل وهو أمر جيد ، لكننا نود أن نرى ما هو PTH بعد الجراحة. جهاز مراقبة العصب. اختبار وظيفة العصب الحنجري المتكرر الأيسر. سآخذ جولة أخرى من الري من فضلك. نعم ، لا أرى أي شيء ينزف. أنا لست مقتنعا. هل يمكننا الحصول على فالسالفا من فضلك؟ فالسالفا من فضلك. تبدو جيدة. التحقق من الإرقاء تحت فالسالفا ، مع القليل من الماء هناك. هل أنت مستيقظ دان؟ نعم. رائع شكرا لك. يمكنك التنفس. هذا يبدو جيدا. الآن دعنا نتحقق من الجانب الآخر. القطب العلوي الأيمن. لذلك نحن الآن نتحقق من الإرقاء والصغر ، نعم. ملقط ، أو بوفي. أعتقد أنك جعلت الأمر أسوأ. فقط تأكد من عدم إحداث ثقب في القصبة الهوائية. جيد ، حسنا الفول السوداني ، الري. الغدد الليمفاوية المركزية للرقبة المرفقة ، ملقط. أخبرنا عندما تكون مستيقظا يا دان ، أنت؟ نعم. عظيم. يمكنك التنفس ، تبدو رائعة. هل تقوم بإذابة Vistaseal؟ نعم ، إنه يذوب. حسنًا. لذلك في هذه المريضة بالذات ، لأنها كانت أكثر التهابا ولديها المزيد من النضح ، سنقوم بوضع مادة مانعة للتسرب إضافية تسمى Vistaseal ، جنبا إلى جنب مع Surgicel ، الفول السوداني من فضلك. وإذا كان بإمكاني فقط ، أوه من أين هذا؟ أوه ، الجانب الآخر. امسك هذا هنا. لذا فقط لتظهر لك بعض الأشياء هنا أثناء انتظارنا ل Vistaseal ، هذه هي البقايا الصغيرة من الغدة الدرقية التي تركناها في مكانها. هذا هو العصب الحنجري المتكرر ، هناك في الأسفل. وهنا توجد الغدة الجار درقية العلوية اليمنى ، جانبية للعصب حيث يتم إدخالها في الحنجرة. أعطني القليل من الضجة هنا ، من فضلك. جيد ، فقط أريد التأكد من أن هذا لا ينزف هنا. هذا يبدو جيدا ، نحن نتحقق من القطب العلوي. دعونا نتحقق من هذا الشيء الصغير ، تذكر ذلك الشيء الصغير الذي كان ينزف؟ أعتقد أن هذا يبدو جيدا. دعنا نتحقق من هذا الجانب الآخر ، لأننا رأينا قليلا للتو ، احتفظ به هناك. أعتقد أنه من المهم جدا في نهاية إجراء استئصال الغدة الدرقية قضاء بعض الوقت في التحقق من الإرقاء ، لأنك لا تريد أن تصاب بورم دموي في الرقبة ويجب عليك العودة. هل يمكنني الحصول على Bovie من فضلك؟ إنه فقط على حافة هذه البقايا ، على ما أعتقد. ريتش ، هنا ، انظر؟ جيد ، وهناك الغدة الجار درقية السفلية السفلية اليسرى. ملقط. سآخذ Surgicel للبدء بعد ذلك. نعم ، هذا جانب واحد فقط لا يزال مجمدا. رائع ، لذلك سنضع Surgicel مباشرة فوق القطعة المتبقية في القطب العلوي. قطعة أخرى في القطب السفلي ، فوق الغدة الجار درقية السفلية مباشرة. في الواقع سأضع قطعة إضافية هنا ، حيث قمنا بتشريح الرقبة المركزي ، ثم قطعة فوق الغدة الجار درقية. يمكنك البقاء هناك ، لأننا سنضع Vistaseal هناك في ثانيتين هناك ، ريتش. كيف تبدو؟ أعتقد أنها تبدو جيدة. إذن هذا هو الفيبرين ، ويساعد على سد ذلك ، وخلق القليل من الإرقاء ، وسنفعل ذلك على كل جانب. حسنا ، فقط أمسك ذلك برفق ، ريتش. أعلم أن هذه هي القصبة الهوائية. أعتقد في الواقع أنه ربما يكون جيدا. لقد حصلت عليه هنا. نحن جيدون ، نحن جيدون. لذا قطعة من Surgicel على البقايا ، وقطعة من القطب العلوي ، وقطعة صغيرة في القطب السفلي أيضا. سآخذ Tisseel من فضلك ، ما تبقى منه ، ثم ما تبقى من Tisseel ، والذي يعد مرة أخرى عامل مرقئ فعال للغاية. ملقط من فضلك. وسنأخذ 4-0 فيكريل. شكرا. القليل من الجراحة الإضافية لأسفل حيث قمنا بتشريح الرقبة المركزية ، أو تشريح العقدة الليمفاوية قبل القصبة الهوائية.

الفصل 12

ها هو القص الوريدي. هناك ، أعتقد أن هذا ما نريده. لذا لدغات صغيرة حقا ، واحترس من AJ ، الموجود هناك. يمكنك الحصول على القليل من العضلات هناك أولا. لا ، لا شيء من ذلك. فقط قليلا ، نعم ، هذا مثالي. شكرا لك ، انظر أنني حصلت على القليل من حافة الوريد هناك. مرة أخرى ، من المهم جدا عدم الحصول على لدغات كبيرة جدا على القصية النهائية ، يمكنك وضع واحدة أعلاه هناك ، ريتش ، لأنه بعد ذلك سيشعر المريض بالاصطياد عند ابتلاعه. قطع من فضلك. هل يمكنني إنجاب طفل بطن من فضلك؟ هل يمكنك إعادة تحميل ذلك لي كات ، من فضلك؟ ربما واحد آخر أعلاه هنا. ملقط من فضلك. دعونا نرى هنا ريتش ، ربما تماما مثل حافة صغيرة من اللفافة هنا ، انظر؟ مثل هذا ، جيد. قطع من فضلك ، رائع. هل يمكننا ترك الغدة الدرقية تتراجع من فضلك؟ وسنأخذ كل منا أديسون ، ودان ، إذا كان بإمكانك فقط قلب ذقنها إلى صدرها والتأكد من أن ذقنها مستقيمة ، حتى نتمكن من إغلاق هذا بشكل متماثل ، رائع. سآخذ فيكريل من فضلك. الحقيبة لأسفل. رائع ، وبعد ذلك إذا كنت لا تمانع ، أوه مرحبا. في الواقع سآخذ واحدة. بمجرد قلب ذقنها إلى صدرها قليلا. لذلك أتأكد دائما من أنني لا أتجعد الجلد عندما آخذ غرزة بلاتيسمال ، لأن هذا يعني أنك تربط الأدمة بالعضلة ، ومن ثم لن تلتئم الندبة أيضا. لذلك أنت بالتأكيد تريد فقط العضلات. دعونا نطلع على ذلك ، يا رفاق. إنها غدة درقية كاملة مع الغدد الليمفاوية المركزية للرقبة. غرزة في القطب العلوي الأيمن. قطع من فضلك. يمكنك قطع هذه الإبرة هنا ، إبرة للخلف ، كات. ويمكنك أن ترى مقدار التوتر الذي سيكون تحت هذا ، إذا لم تضع الطبقة الإضافية من الغرز الجلدية العميقة بين بلاتيزما والجلد. والشيء المثير للاهتمام في وضع عدة طبقات ، هو أنه في بعض الأحيان يبدو أكثر وعورة في البداية ، لكن كل ذلك يختفي مع ذوبان الغرز وانخفاض التورم ، ويبدو أفضل بكثير. لذلك أود أن أضع ... واحد آخر هناك؟ نعم ، وربما حتى مثل واحد هنا. هل تعرف ما أعنيه؟ كما أعتقد أننا بحاجة إلى واحدة سطحية أخرى في خط الوسط وواحدة هنا ، حسنا. الإبرة تعود. أراها ، فهمت ذلك. لا تقلق. حسنًا. أي أسئلة أخرى لي؟ الجميع جيد؟ نحن جيدون. رائع ، شكرا جزيلا لك.

الفصل 13

لذلك في هذا المريض قمنا بتشريح العقدة الليمفاوية قبل القصبة الهوائية. بدت الغدد الليمفاوية الموجودة في هذه المنطقة غير طبيعية إلى حد ما ، والتي يمكن أن تكون متسقة مع الالتهاب ، أو ربما تتفق مع الورم الخبيث. تم استئصال تلك الغدد الليمفاوية وإرسالها إلى علم الأمراض لتحليلها ، ولكن ليس من غير المعتاد أن يعاني المرضى الذين يعانون من هاشيموتو من بعض الغدد الليمفاوية المتضخمة في هذه المنطقة. لوحظ أن المريض يعاني من التهاب والأوعية الدموية في الغدة الدرقية ، وهو ما يتفق مرة أخرى مع تشخيص هاشيموتو. وفي هذه الحالة بالذات، اخترنا ترك بقايا صغيرة من أنسجة الغدة الدرقية حيث يتم إدخال العصب في الحنجرة، لتجنب إصابة العصب الحنجري المتكرر عند إدخاله إلى الحنجرة. أود أن أقول أيضا إننا لاحظنا أن الورم نفسه بدا محتويا جيدا داخل الغدة الدرقية مع عدم وجود غزو للعضلات أو القصبة الهوائية يمكننا معرفة ذلك.