हाशिमोटो के थायरॉयडिटिस की सेटिंग में पैपिलरी थायराइड कैंसर के लिए ओपन टोटल थायरॉयडेक्टॉमी और सेंट्रल नेक डिसेक्शन

अमूर्त

पैपिलरी थायराइड कैंसर थायरॉयड दुर्दमता का सबसे आम प्रकार है। जबकि रोग का निदान समग्र रूप से अनुकूल है, कई रोगी नैदानिक रूप से सकारात्मक लिम्फ नोड्स के साथ मौजूद होते हैं, जो आमतौर पर केंद्रीय गर्दन के डिब्बे में होते हैं। केंद्रीय लिम्फ नोड विच्छेदन के साथ कुल थायरॉयडेक्टॉमी इन रोगियों में पसंद का उपचार है। 

कीवर्ड

पैपिलरी थायराइड कैंसर; पीटीसी; कुल थायरॉयडेक्टॉमी; केंद्रीय लिम्फ नोड विच्छेदन; सीएलएनडी।

मामले का अवलोकन

पृष्ठभूमि

थायराइड कैंसर की घटनाओं में समय के साथ काफी वृद्धि हुई है, जिसमें प्रति 100,000 व्यक्ति-वर्ष में 14.42 मामलों की अनुमानित घटना है। ^{1 अधिकांश} थायराइड कैंसर के मामले विभेदित थायराइड कैंसर हैं, जिसमें पैपिलरी थायराइड कैंसर (पीटीसी) में सभी थायराइड कैंसर का 70-85% शामिल है। ² पीटीसी पुरुषों की तुलना में महिलाओं में तीन गुना अधिक बार होता है और आमतौर पर अपने तीसरे से पांचवें दशक में लोगों को प्रभावित करता है। ³ पीटीसी के लिए स्थापित जोखिम कारकों में आयनकारी विकिरण के साथ-साथ पारिवारिक इतिहास के संपर्क में आना शामिल है।

पीटीसी के लिए समग्र अस्तित्व उत्कृष्ट है, 10 साल के रोग-विशिष्ट अस्तित्व के साथ 96%,⁴ भले ही रोगियों के एक महत्वपूर्ण अनुपात में प्रस्तुति में केंद्रीय और/या पार्श्व लिम्फ नोड्स में लिम्फ नोड मेटास्टेसिस हो। ⁵ केवल 3-5% दूर मेटास्टेसिस विकसित करते हैं, आमतौर पर फेफड़े और हड्डी के लिए। ² आक्रामक वेरिएंट जैसे डिफ्यूज स्क्लेरोज़िंग वेरिएंट, टॉल सेल वेरिएंट, कॉलमर सेल वेरिएंट और हॉबनेल वेरिएंट, में पीटीसी मामलों का एक बहुत छोटा प्रतिशत शामिल होता है और पुनरावृत्ति, मेटास्टेसिस और रेडियोधर्मी आयोडीन के प्रतिरोध की उच्च दर से जुड़ा हो सकता है। ⁶ 

रोगी का केंद्रित इतिहास

रोगी एक 30 वर्षीय महिला है जिसका कोई पूर्व चिकित्सा इतिहास नहीं है, जिसने ग्रसनीशोथ की सेटिंग में बाईं गर्दन की सूजन के दो सप्ताह के साथ अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक को प्रस्तुत किया। उसने थायराइड फ़ंक्शन अध्ययन किया जो सामान्य और थायराइड अल्ट्रासाउंड थे, जो द्विपक्षीय थायराइड नोड्यूल का प्रदर्शन करते थे। बाएं थायरॉयड लोब में सबसे बड़ा नोड्यूल बायोप्सी के मानदंडों को पूरा करता है। उसने ठीक सुई आकांक्षा (एफएनए) बायोप्सी की, जिसके परिणामस्वरूप पैपिलरी कार्सिनोमा हुआ, और इसलिए उसे सर्जिकल मूल्यांकन के लिए भेजा गया।

शारीरिक परीक्षा

थायराइड परीक्षा अक्सर प्राथमिक देखभाल शारीरिक परीक्षा का एक नियमित घटक होती है और अन्यथा स्पर्शोन्मुख कैंसर का निदान करने के लिए काम कर सकती है। गर्दन की सूजन के साथ पेश करने वाले रोगी के लिए, थायरॉयड ग्रंथि और ग्रीवा लिम्फ नोड्स के निरीक्षण और तालमेल सहित गर्दन की परीक्षा, मूल्यांकन में पहला कदम है। थायराइड कैंसर के निदान का लगभग 30-40% पैल्पेशन द्वारा पता लगाया जाता है, ⁷ शेष का पता आकस्मिक या निगरानी इमेजिंग पर लगाया जाता है। 

जब हमारे मरीज ने प्रस्तुत किया, तो उसे अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक द्वारा जांच पर थायरोमेगाली पाया गया। लगभग दो सप्ताह बाद एक एंडोक्रिनोलॉजिस्ट के पास रेफरल पर, उसे सामान्य आकार का थायरॉयड पाया गया, जिसमें स्पष्ट नोड्यूल या लिम्फ नोड्स नहीं थे। उसकी गर्दन गैर-कोमल थी और वह अन्यथा अच्छी तरह से दिखाई देती थी। 

इमेजिंग

गर्दन अल्ट्रासोनोग्राफी थायरॉयड ग्रंथि के लिए पसंद का इमेजिंग साधन है, जिसमें थायरॉयड गांठदार रोग के साथ-साथ सर्वाइकल लिम्फैडेनोपैथी का उत्कृष्ट मूल्यांकन होता है। नोड्यूल विशेषताएं जो दुर्दमता की उच्च दर से जुड़ी हैं, उनमें ठोस संरचना, हाइपोइकोजेनिसिटी, माइक्रोकैल्सीफिकेशन, अनियमित मार्जिन और लंबे-चौड़े आकार शामिल हैं। थायराइड इमेजिंग रिपोर्टिंग एंड डेटा सिस्टम (टीआईआरएडीएस) स्कोरिंग सिस्टम बायोप्सी के लिए मानकीकृत संकेत प्रदान करने के लिए नोड्यूल आकार के अलावा इन सुविधाओं का उपयोग करता है। अल्ट्रासाउंड की सेटिंग के आधार पर, संकेत दिए जाने पर एफएनए बायोप्सी समवर्ती रूप से की जा सकती है। 

हमारे रोगी ने अपनी प्रारंभिक प्रस्तुति के तुरंत बाद अल्ट्रासाउंड किया, जिसने एक छोटे से दाएं थायरॉयड नोड्यूल और एक बड़े बाएं थायरॉयड नोड्यूल का प्रदर्शन किया, जो क्रमशः 8 मिमी और 23 मिमी के सबसे बड़े व्यास में मापता था। बाएं थायरॉयड नोड्यूल को आगे मिश्रित सिस्टिक और ठोस और हाइपोइकोइक के रूप में चित्रित किया गया था, जिसमें चिकनी मार्जिन और पंचर इकोजेनिक फॉसी थे। इन विशेषताओं से 4 का TIRADS स्कोर प्राप्त हुआ, जो आकार में 1.5 सेमी से अधिक नोड्यूल के लिए बायोप्सी के लिए एक संकेत है। इसलिए उसने एफएनए बायोप्सी की, जो थायराइड कार्सिनोमा के रूप में वापस आ गई। अल्ट्रासाउंड ने बाएं थायरॉयड लोब से नीच लिम्फ नोड्स के एक समूह का प्रदर्शन किया।

प्रकृति-विज्ञान

कुछ रोगी जो बहुत कम जोखिम वाले पीटीसी पाए जाते हैं, वे निश्चित उपचार के बजाय सक्रिय निगरानी से गुजर सकते हैं, जिसने इन घावों के प्राकृतिक इतिहास में कुछ अंतर्दृष्टि प्रदान की है। आकार में 1 सेमी से कम पीटीसी के लिए निगरानी प्रोटोकॉल की सुरक्षा पर जापान के प्रारंभिक आंकड़ों से पता चला है कि निगरानी के 5 वर्षों के भीतर 10-15% नोड्यूल 3 मिमी या उससे अधिक बढ़ गए। ⁸ अतिरिक्त संदिग्ध विशेषताओं के बिना 1.5 सेमी से कम पीटीसी वाले 291 रोगियों के एक अध्ययन से पता चला है कि संचयी रूप से 12.1% रोगियों ने सक्रिय निगरानी के 5 वर्षों के भीतर कम से कम 3 मिमी वृद्धि का अनुभव किया। ⁹ इस अध्ययन में किसी भी रोगी ने निगरानी के दौरान क्षेत्रीय या दूर के मेटास्टेसिस विकसित नहीं किए। ⁹ रोगनिरोधी मॉडल ने क्रमशः चरण I और II रोग वाले रोगियों के लिए 86% और 66% 10 साल के जीवित रहने के साथ अनुपचारित प्रारंभिक चरण पीटीसी वाले रोगियों के लिए समग्र उच्च जीवित रहने की दर का प्रदर्शन किया है। ¹⁰ इसी मॉडल में, अनुपचारित मध्य से उन्नत चरण के पीटीसी वाले रोगियों ने बढ़ती बीमारी के चरण के साथ उत्तरोत्तर गरीब प्रदर्शन किया। ¹⁰

उपचार के विकल्प

जैसा कि पहले चर्चा की गई है, बहुत कम जोखिम वाले पीटीसी वाले कुछ रोगियों को अंतराल वृद्धि का मूल्यांकन करने के लिए सक्रिय निगरानी के लिए विचार किया जा सकता है। इस चुनिंदा समूह के अलावा, पीटीसी के लिए स्वर्ण मानक उपचार थायरॉयडेक्टॉमी है। सर्जरी की सीमा, थायरॉयड लोबेक्टोमी बनाम कुल थायरॉयडेक्टॉमी, ट्यूमर के आकार, नोडल स्थिति, मेटास्टेटिक रोग की उपस्थिति और सह-अस्तित्व वाले कॉन्ट्रालेटरल थायरॉयड रोग के आधार पर निर्धारित की जाती है। मरीजों को शामिल डिब्बों के समवर्ती लिम्फ नोड विच्छेदन से गुजरना चाहिए यदि प्रीऑपरेटिव चिंता या नोडल बीमारी की पुष्टि होती है। यदि लोबेक्टोमी को प्रारंभिक ऑपरेशन के रूप में चुना जाता है, तो रोगी को परामर्श दिया जाना चाहिए कि उन्हें सर्जिकल पैथोलॉजी के आधार पर पूर्णता लोबेक्टोमी से गुजरना पड़ सकता है। विशेषताएं जो एक पूर्णता लोबेक्टोमी का संकेत देंगी, उनमें 4 सेमी से बड़ा ट्यूमर का आकार, एक्स्ट्राथायरायडल विस्तार या संवहनी आक्रमण, सकारात्मक मार्जिन, मैक्रोस्कोपिक मल्टीफोकल रोग और मैक्रोस्कोपिक नोडल रोग शामिल हैं। ¹¹

पोस्टऑपरेटिव रेडियोधर्मी आयोडीन (आरएआई) को क्लिनिकोपैथोलॉजिकल विशेषताओं के आधार पर इंगित किया गया है। सामान्य तौर पर, एक्स्ट्राथायरायडल विस्तार या संवहनी आक्रमण, भारी या 5 से अधिक सकारात्मक लिम्फ नोड्स, महत्वपूर्ण एन 1 बी रोग, उच्च श्रेणी के कार्सिनोमा या दूर के मेटास्टेसिस वाले रोगी सहायक आरएआई के लिए उम्मीदवार हैं।

उपचार के लिए तर्क

हमारे रोगी ने एक पुष्टि की गई बाएं थायरॉयड पीटीसी, समवर्ती छोटे दाएं थायरॉयड नोड्यूल और बाएं थायरॉयड लोब से नीच प्रमुख नोड्स के साथ प्रस्तुत किया। हालांकि सबसेंटीमीटर, उसके दाहिने थायरॉयड नोड्यूल ने कुछ संदिग्ध विशेषताओं का प्रदर्शन किया, जिसमें बीमार-परिभाषित मार्जिन और पंचर इकोजेनिक फॉसी के साथ हाइपोइकोइक होना शामिल है। इसलिए, केंद्रीय लिम्फ नोड विच्छेदन (सीएलएनडी) के साथ कुल थायरॉयडेक्टॉमी के साथ आगे बढ़ने का एक साझा निर्णय लिया गया था। 

विचार-विमर्श

जबकि पैपिलरी थायराइड कैंसर में समग्र रूप से अनुकूल रोग का निदान होता है, नैदानिक रूप से सकारात्मक नोडल रोग के साथ मौजूद 35% रोगियों तक, आमतौर पर केंद्रीय गर्दन के डिब्बे में। ¹² यह आगे अनुमान लगाया गया है कि नैदानिक रूप से नकारात्मक लिम्फ नोड्स वाले 80% रोगियों को सूक्ष्म मेटास्टेटिक रोग हो सकता है। ¹² केंद्रीय गर्दन के डिब्बे में स्तर VI लिम्फ नोड्स शामिल होते हैं, जो शारीरिक रूप से हाइपोइड हड्डी से घिरे होते हैं, स्टर्नल नॉच अवर और कैरोटिड म्यान बाद में, और स्तर VII लिम्फ नोड्स, जो ब्रैकियोसेफेलिक और इनोमिनेट धमनी से जुड़े होते हैं। 

शारीरिक परीक्षा, प्रीऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड या बायोप्सी, या इंट्राऑपरेटिव निरीक्षण के आधार पर नैदानिक रूप से सकारात्मक या संदिग्ध केंद्रीय नोड्स वाले मरीजों को सभी नोडल ऊतक की व्यापक निकासी के साथ चिकित्सीय सीएलएनडी से गुजरना चाहिए। हमारे वर्तमान मामले के साथ, समवर्ती हाशिमोटो के थायरॉयडिटिस वाले रोगियों में अक्सर सौम्य बढ़े हुए नोड्स होते हैं जो नैदानिक मूल्यांकन को भ्रमित करते हैं। रोगनिरोधी सीएलएनडी की भूमिका विवादास्पद है। कुछ सर्जन सभी पीटीसी के लिए नियमित रूप से रोगनिरोधी सीएलएनडी करते हैं, जबकि अधिकांश आम सहमति दिशानिर्देश इस बात की वकालत करते हैं कि इसे बड़े (टी 3 / टी 4) ट्यूमर, उच्च जोखिम वाली विशेषताओं वाले ट्यूमर या सकारात्मक पार्श्व गर्दन नोड्स की उपस्थिति वाले रोगियों के लिए माना जा सकता है। ¹³ सीएलएनडी करने की पुनरावृत्ति या ऑन्कोलॉजिकल लाभ की दर पर कोई स्पष्ट प्रमाण नहीं है, हालांकि यह सहायक आरएआई के लिए निहितार्थ के साथ रोगियों को बेहतर बनाने में मदद कर सकता है। ¹³ सीएलएनडी हाइपोपैराथायरायडिज्म और आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका चोट के बढ़ते जोखिम से जुड़ा हुआ है और इसलिए थायरॉयडेक्टोमी के अलावा सीएलएनडी करने का निर्णय लेते समय इन जोखिमों पर विचार किया जाना चाहिए। ^14,15 

हमारे मरीज को कई घंटों तक पोस्टऑपरेटिव केयर यूनिट में देखा गया और फिर सर्जरी के दिन ही घर छुट्टी दे दी गई। पोस्टऑपरेटिव केयर यूनिट में उसके पैराथाइरॉइड हार्मोन के स्तर की जांच की गई और सामान्य पाया गया जो इन मामलों में उसी दिन सुरक्षित डिस्चार्ज के लिए महत्वपूर्ण है। ¹⁶ उसकी विकृति ने समग्र अनुकूल विशेषताओं के साथ 2.1-सेमी शास्त्रीय प्रकार पैपिलरी थायरॉयड कार्सिनोमा का खुलासा किया। उसके पास 6 में से 4 सकारात्मक केंद्रीय लिम्फ नोड्स पाए गए, जिसमें 1 मिमी पर मापा गया सबसे बड़ा मेटास्टैटिक जमा था और कोई अतिरिक्त विस्तार नहीं था। इन विशेषताओं को देखते हुए, उसे सर्जरी के अलावा किसी अतिरिक्त उपचार की आवश्यकता नहीं थी।

साधन

तंत्रिका तंत्रिका मॉनिटर। स्ट्राइकर एथिकॉन हार्मोनिक स्केलपेल। 

खुलासे

लेखकों के पास रिपोर्ट करने के लिए कोई खुलासा नहीं है। 

सहमति का कथन

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

नोट

एनीमेशन 12/19/2025 को प्रकाशन के बाद जोड़ा गया। लेख की सामग्री में कोई परिवर्तन नहीं किया गया था।