Transzervikale offene Reparatur des extrakraniellen Aneurysmas der Arteria carotis interna

Wir stellen den Fall eines 1,8 cm langen Karotissackaneurysmas vor, das von der linken inneren Halsschlagader abhängig ist und auf den proximalen Teil der Bifurkation beschränkt ist, bei einem 66-jährigen Mann mit Bluthochdruck und Diabetes mellitus in der Vorgeschichte, das erfolgreich mit einer offenen Operationstechnik behandelt wurde. Extrakranielle Aneurysmen der Halsschlagader sind selten und können durch Arteriosklerose, Trauma, Infektion oder andere Faktoren verursacht werden. Diese Aneurysmen sind durch eine Vergrößerung des Durchmessers der Halsschlagader gekennzeichnet und können eine Behandlung erfordern, um Komplikationen wie Embolien oder Rupturen zu vermeiden. Die Behandlung kann eine offene Operation oder endovaskuläre Techniken umfassen, und die Wahl der Behandlung hängt von mehreren Faktoren ab, wie z. B. der Lage und Größe des Aneurysmas. In ausgewählten Fällen kann auch eine medizinische Behandlung in Betracht kommen. Die Diagnose wird durch bildgebende Untersuchungen wie Duplex-Ultraschall, Computertomographie oder Magnetresonanztomographie gestellt. Es ist wichtig, eine sorgfältige Bewertung durchzuführen, um die beste Behandlungsoption zu ermitteln und Komplikationen zu vermeiden.

Karotis-Aneurysma; Karotis-Erkrankung; arterielle Hypertonie.

Das arterielle Aneurysma ist definiert als eine Arterie, deren Durchmesser im Vergleich zum erwarteten normalen Durchmesser der Arterie um mindestens 50 % zunimmt. Ein Aneurysma der Halsschlagader kann als Folge von Bluthochdruck, Arteriosklerose, Trauma, Dissektion, lokaler Infektion oder nach Karotis-Endarteriektomie auftreten.

Einige systematische Übersichtsarbeiten von 1900 bis 2014 berichteten von 1239 Patienten mit 1322 ECAAs. ¹

Die Inzidenz verschiedener Ätiologien hängt hauptsächlich von der Überweisung und Auswahl der Patienten ab. In den letzten Jahren ist jedoch eine Zunahme der Inzidenz degenerativer Aneurysmen um bis zu 50–60 % und eine Abnahme der Inzidenz der infektiösen Ätiologie zu verzeichnen. ^{arabische Ziffer}

Die tatsächliche Inzidenz ist nicht bekannt, aber die Reparatur macht nur 0,6–3,8 % der Eingriffe aus, die bei extrakraniellen zerebrovaskulären Erkrankungen durchgeführt werden, und macht wahrscheinlich <2 % aller Karotiserkrankungen aus. ^3,4 Aus diesem Grund berichten wir über diesen Fall, um zum Wissen über das Auftreten dieser Pathologie beizutragen.

Es wird ein Fall eines 66-jährigen Mannes mit einer kürzlich diagnostizierten arteriellen Hypertonie im Stadium II ohne etablierte Behandlung sowie mit kürzlich diagnostiziertem Typ-2-Diabetes mellitus ohne etablierte Behandlung vorgestellt. Keine Vorgeschichte des Rauchens. Keine Allergien, keine vorherigen Operationen. Wegen einer pulsierenden Masse im linken Hals von 1 Jahr Evolution ohne Schmerz- oder Fokalisierungsdaten zu einer Referenzkonsultation mit Angiologie geschickt.

Der Patient präsentiert eine Volumenzunahme im lateralen Bereich des linken Halses, pulsierende Masse. Nicht schmerzhaft beim Abtasten, nicht komprimierbar mit G3 linker Halsschlagader. Ohne Targeting-Daten zu präsentieren. Daher wird es mit einer bildgebenden Studie protokolliert.

Die Symptome von Karotisaneurysmen variieren je nach Lokalisation, Größe und Ätiologie. Der häufigste Befund ist eine schmerzlos pulsierende Zervixmasse, die bei 93% der Patienten das initiale Symptom war. Aneurysmen, die an oder proximal der Carotis-Bifurkation entstehen, sind leicht tastbar und stellen in der Regel keine diagnostischen Schwierigkeiten dar. Diejenigen, die von der Arteria carotis interna in der Nähe der Schädelbasis ausgehen, können diagnostische Probleme verursachen. Eine chronische einseitige Schwellung des hinteren Rachens sollte den Verdacht erhöhen, insbesondere wenn andere körperliche, seltsame oder atypische Anzeichen fehlen. ⁵

Die Angiotomographie des Patienten zeigt folgenden Befund: linke innere Halsschlagader mit einem sackartigen Aneurysma von 1,8 cm im größten Durchmesser, das vor der Operation auf den proximalen Teil der Bifurkation beschränkt ist. Die Bildgebung der Patiententomographie ist in Abbildung 1 zu sehen.

Abbildung 1. Tomographie-Bilder. (A) Koronaler Schnitt mit Nachweis eines Aneurysmas der linken Arteria carotis interna mit sackförmiger Morphologie. (B) Axialer Schnitt mit Nachweis eines Aneurysmas der linken Arteria carotis interna mit einem Durchmesser von 1,8 cm. (C) Dreidimensionale Rekonstruktion. (D) Sagittaler Schnitt mit Nachweis eines Aneurysmas der linken Arteria carotis interna mit atherosklerotischer Plaque.

Wir müssen uns daran erinnern, dass die Computertomographie-Angiographie (CTA) im Falle eines hohen klinischen Verdachts ein "Gold"-Standard für die Diagnose von Aneurysmen und die Definition anatomischer Strukturen ist.

Aneurysmen, die sich hoch in der distalen Arteria carotis interna (ICA) befinden, wie sie bei einer stumpfen Dissektion der Halsschlagader auftreten, werden im Ultraschall notorisch übersehen. Solche Aneurysmen erfordern einen hohen Verdachtsindex, der zu einer zusätzlichen Bildgebung mit Tomographie führt, und haben den Vorteil, dass sie Knochenbeziehungen und anatomische Orientierungspunkte sichtbar machen, die entscheidend für die Entscheidung sind, ob eine Läsion als "chirurgisch unzugänglich" gilt und einen endovaskulären Eingriff erfordert. ^6-7

Zu den Optionen gehören die offene und endovaskuläre chirurgische Behandlung; Die erste erfolgreiche Resektion und Reparatur fand 1952 statt und die endovaskuläre Reparatur zum ersten Mal bei Karotisaneurysmen in den 1990er Jahren, und sie spielen weiterhin eine immer wichtigere Rolle, da sie die Ligatur als einzige chirurgische Option vollständig verdrängt haben. ^8-9 Uhr

Im Rahmen der offenen chirurgischen Option ist sie für Verletzungen möglich, die die Arteria carotis communis und das proximale Drittel der Arteria carotis interna betreffen. Aneurysmen, die distale Teile der ICA betreffen, können zusätzliche Ergänzungen erfordern, um eine Exposition und distale Kontrolle zu erhalten. Schwere Nervenverletzungen liegen zwischen 4 und 20 %, einschließlich des Nervus facialis, des Vagusnervs, des Nervus accessorialis der Wirbelsäule, des Nervus hypoglossus und des Nervus glossopharyngeus. ¹⁰

Die endovaskuläre Behandlung von Karotisaneurysmen bietet den Vorteil, dass eine schwierige Dissektion vermieden und eine hohe Exposition des Gebärmutterhalses vermieden wird, wodurch das Risiko von Hirnnervenverletzungen und anderen verfahrensbedingten Komplikationen verringert wird. Obwohl die meisten Hirnnervenfunktionsstörungen vorübergehend sind, erreicht die Inzidenz dieser Läsionen in einigen Serien 20%. ¹¹

Behandlung Es ist erwähnenswert, dass medizinische Therapien nur in besonderen Fällen indiziert sind, daher haben wir uns für eine offene chirurgische Behandlung entschieden. Da das Aneurysma auf den proximalen Teil der Bifurkation beschränkt war, eignet es sich für einen chirurgischen Zugang.

Die genauen Indikationen für die  chirurgische Behandlung sind: Aneurysmen mit hohem Risiko für einen Rupturdurchmesser von >2 cm, Linderung der Kompressionssymptome, Erosion in benachbarte Strukturen, Infektion, Thrombus oder Expansion und hohes Schlaganfallrisiko.

Bei den Risikofaktoren Alter, Atherosklerose und Bluthochdruck gehen die Daten des Karotisaneurysmas mit dem abdominalen Aneurysma der Aorta einher. Etwa ein Viertel der Patienten mit Karotisaneurysmen hat auch ein Bauchaneurysma Aorta. Ein zusätzliches Screening wurde durch Ultraschall der Bauchschlagader durchgeführt, was für Männer im Alter von 65 Jahren aufgrund von Risikofaktoren empfohlen wird. ¹²

Wir fanden fünf verschiedene Arten von Karotisaneurysmen, basierend auf der Anatomie des Aneurysmas. Dieses Klassifikationssystem ist in Abbildung 2 zu sehen und hat sich in der chirurgischen Literatur als nützlich erwiesen, um die Morphologie sowie die Grundlage für die Auswahl eines bestimmten chirurgischen Ansatzes zu beschreiben. Die Typen sind wie folgt:

1. Karotisaneurysmen vom Typ I sind kurze, isolierte Aneurysmen der Arteria carotis interna oberhalb des Karotisbulbus.
2. Karotisaneurysmen vom Typ II sind lange Aneurysmen der Arteria carotis interna, die vom Karotisbulbus bis zur Blaisdelllinie verlaufen, die die Linie zwischen dem Warzenfortsatz und dem Kieferwinkel darstellt.
3. Karotisaneurysmen vom Typ III sind Aneurysmen der proximalen Arteria carotis interna und der Carotis-Bifurkation.
4. Karotisaneurysmen vom Typ IV sind ausgedehnte Aneurysmen, an denen die Arteria carotis communis und die Arteria carotis interna beteiligt sind.
5. Karotisaneurysmen vom Typ V sind isolierte Aneurysmen der Arteria carotis communis. ¹³

Abbildung 2. Attigah-Klassifikation der extrakraniellen Aneurysmen der Halsschlagader.

Aus diesem Grund ist es wichtig, die Operationsplanung mit der gleichen bildgebenden Studie durchzuführen, die in unserem chirurgischen Verfahren für das Karotisaneurysma Typ 1 auf der Grundlage eines konventionellen Karotis-Endarteriektomie-Ansatzes protokolliert wurde.

Während der Operation wurde das umgebende fibrotische Gewebe präpariert, und die Aneurysmawände wurden getrennt und freigelegt, bis sie identifiziert wurden.

Sobald das Aneurysma sowie die Struktur der Arteria carotis communis, der Arteria carotis interna und der Arteria carotis externa identifiziert sind, wird zuerst eine externe Carotisklemmung durchgeführt, um eine längere Zeit mit der Klemmung der inneren Halsschlagader zu vermeiden. Die Freilegung des Operationsfeldes ist in Abbildung 3 zu sehen.

Abbildung 3. Bild der chirurgischen Exposition. Referenz der Arteria carotis communis, der Arteria carotis externa und der Arteria carotis interna mit Aneurysma im proximalen Teil der Bifurkation.

Die Arteria carotis externa ist in ihrem distalen Teil ligiert, und der Anastomosenmund bleibt im proximalen Teil erhalten.

Anschließend wird die Arteria carotis communis und die Arteria carotis interna von der unteren und oberen Grenze des Aneurysmas für die Aneurysmorrhaphie geklemmt und der proximale Ursprung der Carrotis interna ligiert. Die Anastomose wurde mit einer doppelarmigen, nicht resorbierbaren monofilen Gefäßnaht unter Verwendung der Fallschirmtechnik an der proximalen Arteria carotis externa und der distalen Arteria carotis interna durchgeführt, wobei ein Aneurysmaausschluss und eine externe Carotistransposition erzielt wurden.

Und es zeigt vergleichende Rekonstruktionsbilder (Abbildungen 4 und 4) von der Arteria carotis communis bis zur Arteria carotis interna vor und nach dem Eingriff.

Abbildung 4. Vergleichende Rekonstruktion vor und nach dem Eingriff. (A) 3D-Vergleichsbilder (Pfeil) von der Arteria carotis communis bis zur Arteria carotis interna vor der Operation. (B) Nach der Intervention.

Abbildung 5. Mittellinie im Vergleich. (A) Vergleichende (Pfeil-)Rekonstruktionsbilder der Mittellinie von der Arteria carotis communis zur Arteria carotis interna vor der Operation. (B) Nach der Intervention.

Für dieses Verfahren ist es unerlässlich, immer eine Gefäßschiene sowie Gefäßnähte und eine neurologische Überwachung zu haben.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass die Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Ein aufrichtiges Dankeschön an den Cutter José Luis Guzmán Colorado, Head of Imaging für den finalen Videoschnitt.

Ein aufrichtiges Dankeschön an Jonathan Monge Duarte und Yarazi Mayan Carrasco Arredondo, Übersetzungsassistenten, und Joel Alonso Rivero Anchondo und Jesus Antonio Loya Silva für die Bildrekonstruktion sowie an alle JOMI-Mitarbeiter.