机器人辅助修复左下腹 Spigelian 型疝

深下腹穿支 （DIEP） 皮瓣采集后伤口并发症引起的左下腹部分厚度 Spigelian 型切口疝以微创、机器人辅助、经腹腹膜前 （TAPP） 方式修复。利用机器人辅助，创建一个大的腹膜前皮瓣，使用倒刺缝合线实现筋膜闭合，并用中等重量的聚丙烯网广泛加固疝气缺损。在该患者中，这种方法还允许避开以前放置过网片的区域，并修复含脂肪的间接左腹股沟疝。类似的方法可以解决原发性或侧切口疝。该患者术后病程无并发症，无早期伤口并发症。

机器人疝气手术;斯皮格尔疝;侧疝;DIEP 皮瓣疝;微创疝气手术。

该患者在从腹部左侧采集深下腹穿支 （DIEP） 皮瓣并随后出现伤口并发症后，出现左下腹部分厚度切口 Spigelian 型疝气。穗疝是一种原发性部分增厚疝，其腹部内容物通过腹横肌和内斜腱膜的缺损凸出，位于完整的外斜肌下方。在这种情况下，由于患者之前的 DIEP 皮瓣和疝修补术，疝气本质上更有可能是切口性的。高达 15% 的患者可发生腹部供体部位伤口并发症，包括自体乳房重建采集后的膨出和疝气。视频中演示的程序通过在腹壁层之间创建一个大的腹膜前袋来解决腹瓣采集后的部分厚度 Spigelian 型切口疝，允许从腹腔内部闭合肌肉缺损并用网状物加固修复，从腹部内容物中排除。

患者是一名 57 岁女性，BMI 为 29 kg/m² ，她表现为复发性左下腹部分厚度切口 Spigelian 型疝气，与使用欧洲疝气协会 （EHS） 分类系统的 L3W2 疝气一致。她的病史包括乳腺癌，为此她接受了双侧乳房切除术，右侧植入失败，随后从左腹部采集了 DIEP 瓣进行右乳房重建。在该手术中，采集了一个由皮肤和皮下组织组成的游离皮瓣以及由上腹深下动脉的几个穿孔分支组成的血液供应，并用永久性聚酯和聚丙烯缝合线封合由此产生的外斜筋膜缺损。与腹直肌皮横肌 （TRAM） 皮瓣相比，腹直肌留在 DIEP 皮瓣中原位。DIEP 大约 2 年后，她接受了左下腹隆起的修复，将永久性合成网放置在高嵌体位置，并由整形外科医生同时进行腹部整形术。此时她可能患有部分厚度疝，没有用高嵌体入路进行充分治疗，但无法从该时间点进行外部成像。她出现了网状感染，大部分网状物被切除，她的外部手术报告中描述了一些筋膜清创术。这一系列事件导致了她目前正在接受治疗的复发性切口疝。她的症状包括左下腹隆起和中线腹部僵硬感。她没有任何持续感染的证据，也没有服用任何抗生素。她患有服用二甲双胍的 2 型糖尿病，并且有远距离吸烟史。她的 ASA 等级是 III。

腹部检查显示横向脐下瘢痕，中间部分通过二次意图愈合。触诊时，该切口的内侧存在僵硬，可能来自一些剩余的高嵌体网。在直肌复合体外髂前上棘 （ASIS） 水平的左下腹有一个明显的 4-5 厘米隆起，在咳嗽或 Valsalva 动作时更为明显，但无法触及筋膜缺损。这一系列发现与斯皮格尔型疝气一致，尽管在该患者之前的手术中，它更有可能是部分厚度的侧切口疝。

由于患者复杂的手术史，在进行手术干预之前，人们认为必须进行横断面成像。CT扫描（图1）显示左直肌外侧左下腹有部分厚度切口疝，腹横肌（TA）和内斜肌受损，上覆外斜肌完整。特别值得注意的是左内斜肌上方存在肠道。鉴于这种疝气的位置和大小，使用 EHS 分类将其视为 L3W2 疝气。此外，有证据表明患者中线有高嵌体网，左侧患者圆韧带附近有脂肪塞，提示存在间接疝气成分。

图 1. 该患者腹盆 CT 的轴向视图显示左下腹部分厚度切口疝。有证据表明，在直肌外侧的半月线水平，左腹内斜肌和腹横肌分离，上覆外斜肌完整，与部分厚度疝一致。

大多数疝气的自然病程是保持相同的大小或扩大。疝气不会自行变小。疝气引起的症状程度差异很大，从没有症状或偶尔不适到频繁疼痛，甚至可能导致肠梗阻和其他并发症。当随着时间的推移进行非手术性观察疝气时，即使是最初引起轻微症状的疝气也往往会在不适方面变得更加症状化，许多人决定寻求修复。

这种疝气的替代治疗选择包括非手术治疗，预期如上所述持续的疼痛症状和逐渐扩大的疝气，通过侧腹/腹股沟切口进行开放式修复，或通过中线（或侧向）切口进行开放肌后/腹膜前修复，并可能同时或分阶段切除任何残留的高嵌体网。虽然可以在没有机器人协助的情况下以微创方式修复这种疝气，但使用机器人可以更轻松地创建腹膜前袋，改善可视化，并增加允许微创缝合的自由度。

该患者的治疗目标是通过修复疝气来解决她正在经历的疼痛，使疝气修复持久，并考虑到她手术后伤口并发症的广泛病史，采取尽量减少伤口发病率的方法。微创修复可以避免先前有网片的区域和先前的网片感染。

一般来说，与开放手术相比，大多数适合微创疝修补术的患者都可以从这些方法中受益，因为较小的切口可能会减轻疼痛、加快恢复并降低伤口并发症的风险。对于接受过多次腹腔内手术并预计有明显腹腔内粘连的患者，或近期有肠梗阻并需要完全溶解粘连的患者，微创入路可能是禁忌的。已经使用腹膜前或肌后平面进行微创疝修补术的患者也更有可能接受开放手术，因为该平面现在是再手术的。此外，急性出现复杂性疝气的患者，例如担心肠缺血的嵌顿性疝气，在急性情况下通常不会接受微创疝修补术。

在这种情况下，患者的腹部以 Hasson 方式安全地进入远离疝气的位置，总共放置了三个端口，以便向疝气缺损进行三角测量，并避开患者之前有高嵌体网的区域。正如预期的那样，患者被看到有一个左下腹，部分厚度的斯皮格尔型切口疝，尺寸为 6 x 7 厘米。采用了 TAPP 方法。使用手术机器人，创建一个大的腹膜前袋，并横向延伸到腹膜后，中线内侧，耻骨后间隙下方。疝囊缩小，左肌胸孔被解剖，间接间隙减少了额外的大脂肪塞。圆韧带被隔离和分割，以促进间接空间的完全网状重叠。创建该口袋后，筋膜缺损被闭合，将腹内斜肌和腹横肌重新接近破坏的半月线，同时还折叠外斜筋膜，以尽量减少术后隆起。将一大块中等重量的大孔聚丙烯网制成 25x18x18 厘米的三角形，然后放入腹膜袋中，与疝气和肌胸孔重叠，然后用 Vicryl 缝合线固定在髂耻骨上方的上内侧和上外侧前腹壁上 。网片的底部边缘用 Tisseel 纤维蛋白密封剂 （Baxter） 固定，避免穿透性固定，以避免损伤髂耻骨下方的主要神经血管结构。然后用 2-0 V-Loc 缝合线（美敦力）将腹膜前皮瓣重新接近腹壁，覆盖整个网片。在直接腹腔镜视力下使用 Exparel 脂质体布比卡因混悬液 （Pacira Pharmaceuticals， Inc.） 进行双侧腹横肌平面 （TAP） 阻滞，目的是提供长效局部麻醉。患者经过夜间观察，术后第 1 天出院回家，没有并发症。随访1个月时，患者情况良好，无疼痛、伤口并发症，体格检查无疝气复发证据。手术一年后她将再次就诊。

使用腹部皮瓣进行自体乳房重建后的供体部位发病率并不少见，根据所使用的技术，腹部隆起或疝气的发展率高达 15%。¹ 最近一项多中心研究检查了 661 名接受 DIEP 游离皮瓣的患者，特别指出疝气发生率为 1.7%，腹部供体部位伤口裂开率和手术部位感染率分别为 17.2% 和 11.2%。² 治疗此类疝气和腹部隆起长期并发症的外科医生应熟悉所使用的自体重建技术，并应获得先前的手术报告，以了解是否使用了任何预防性网片以及在腹壁的哪个平面上使用。此外，如果患者确实有术后伤口发病率问题，了解既往治疗（包括网片切除和培养结果）有助于手术和围手术期计划。当前的横截面成像对手术计划非常有帮助，还可以帮助确定如果以前使用过网格，则可能位于哪个平面中，以及附近是否存在任何可能影响修复程度的疝气缺损。在这种情况下使用微创方法使我们能够避免与先前伤口发病率有关的平面。

使用机器人平台修复斯皮格尔型和侧切口疝已在几个小系列的文献中报道。^3-6 在这种情况下，与传统腹腔镜相比，使用机器人平台的主要好处是，体内缝合更容易，从而促进筋膜闭合。虽然没有高质量的研究比较传统腹腔镜与机器人辅助微创方法治疗这些疝气，但机器人重新接近筋膜的更强能力可能会导致术后膨胀感降低，这是治疗外侧疝气的常见情况。尽管如此，应在术前告知患者，他们可能仍有一定程度的修复后隆起，无法通过手术矫正。

从技术角度来看，关于 TAPP 方法，应考虑和强调一些原则。腹膜瓣的创建应从距离正在治疗的疝气 5-7 厘米处开始，并应向各个方向至少延伸 5 厘米，以便在手术结束时有足够的空间用于网状物覆盖。如果不这样做，则会使实现足够的重叠变得更加困难，并可能导致使用过小的网格。在侧向，夹层必须直接停留在腹膜瓣上，并避免转向腹膜后脂肪，因为可能会导致股外侧皮神经损伤。鉴于斯皮格尔型疝非常接近肌胸孔，应对该空间进行完全解剖和覆盖，以确保斯皮格尔型疝的充分网状重叠，识别和治疗任何现有的腹股沟或股疝，并预防未来因夹层而导致的腹股沟或股疝。与微创腹股沟疝修补术一样，了解髂动脉和静脉的存在对于避免灾难性的医源性损伤非常重要，上腹下动脉或其残余物可用作地标，以帮助定位这些结构。在女性中，可以隔离和分割圆韧带，以促进间接间隙的网状覆盖，就像本例中所做的那样。

对于重建，可以通过在每次新的缝合线后收紧前的每个缝合线，沿缝合线逐渐加载张力来促进筋膜闭合。对于某些缺损，使用两根缝合线，一根从筋膜缺损的两端开始，交替推进和收紧，作为另一种在闭合处加载张力的方法可能有所帮助。减少患者在床上的屈曲和降低气腹压力也可能有助于闭合较大的筋膜缺损。应注意不要横向咬伤腹壁过大，因为在重新接近下腹部中断的半月线时，大腿的髂腹下、髂腹股沟和股外侧皮神经可能会被夹住筋膜闭合。在这种情况下，我们使用了带有缝合固定的中等重量聚丙烯网，尽管其他作者报告了在类似的修复中使用了 ProGrip（美敦力），一种自固定聚酯网。中等重量或重型网片可能最适合外侧切口疝，以便为半月线处的外侧腹壁提供更大的加固。应避免过度的网状固定，特别是在神经可能运行的外侧，但可吸收的固定在髂耻骨上方的外侧高处，并且可能在网片内侧较高处，有助于确保网片在皮瓣闭合期间保持在适当的位置。鉴于由于神经和主要血管的存在而无法安全地进行下外侧穿透固定，我们在这种情况下使用 Tisseel 纤维蛋白密封剂 （Baxter） 作为粘合剂固定的一种形式。腹膜闭合是任何手术中的关键步骤，在这些手术中，需要创建一个大的腹膜瓣，以避免间质疝和肠道暴露于无涂层网片的并发症。如果存在上腹部下动脉损伤，则应在此步骤中避免损伤。我们通常使用可吸收的倒刺缝合线（美敦力的 2-0 V-Loc）进行腹膜瓣闭合，并确保网片完全被腹膜覆盖。此外，应尽可能限制这些缝合线的倒刺部分暴露于腹部内容物，因为暴露的倒刺可能是肠梗阻的病灶。腹膜上的任何小孔都可以用可吸收缝合线封闭，同样以防止肠道暴露于未涂层的网状物。值得注意的是，虽然 TAP 阻滞是在本案结束时进行的，但在手术开始时进行 TAP 阻滞以防止疼痛集中也是合理的。尽管我们不知道有任何高质量证据比较术前和术后 TAP 阻滞在这种临床背景下，但有大量数据表明 TAP 阻滞可以减轻腹腔镜腹股沟疝修补术后的术后疼痛和阿片类药物的使用，它采用的方法与本病例中使用的 TAPP 方法非常相似。⁷、

虽然缺乏机器人辅助修复斯皮格尔型疝和侧切口疝的稳健长期结果，但机器人 TAPP 方法似乎非常适合该患者，它能够从失败的前路避开她之前的脂膜切除术和高嵌体网片的区域，实现筋膜闭合，实现宽网片重叠，同时将网片保持在腹腔外， 并修复她并发的腹股沟疝。随着手术机器人平台的使用总体增加，特别是在疝气手术领域，我们可能会继续看到以微创方式治疗疝气和手术史日益复杂的患者的界限。通过适当的患者选择和技术，我们预计患者将继续从这些进步中受益。

• Exparel - Pacira Pharmaceuticals， Inc.
• Tisseel - 百特
• 吟游诗人软网 - BD
• 达芬习机器人手术系统 - 直观

• SJZ：没什么可透露的
• 电磁脉冲：
  • 演讲/教学酬金：Becton-Dickinson，美敦力
  • 顾问：波士顿科学、Actuated Medical、Cook Biotech、Neptune Medical、Surgimatrix、Noah Medical、Allergan、Intuitive Surgical、ERBE、Integra、Steris、Vicarious
  • 版税：UpToDate （Wolters Kluwer）、Springer

本视频文章中提到的患者已知情同意拍摄，并知道信息和图像将在网上发布。

动画于 2025 年 8 月 2 日发布后添加。文章内容没有做任何更改。