机器人辅助修复左下腹 Spigelian 型疝

深下腹穿支器 （DIEP） 皮瓣收获后伤口并发症引起的左下腹部分厚度 Spigelian 型切口疝以微创、机器人辅助、经腹腹膜前 （TAPP） 方式修复。利用机器人辅助，创建一个大的腹膜前皮瓣，使用倒钩缝合实现筋膜闭合，并使用中等重量的聚丙烯网广泛加固疝缺损。对于该患者，这种方法还允许避开以前放置了网片的区域，并修复含脂肪的间接左侧腹股沟疝。类似的方法可以解决原发性或侧切口疝。该患者的术后病程简单，无早期伤口并发症。

机器人疝手术;Spigelian 疝;侧疝;DIEP 皮瓣疝;微创疝手术。

该患者在从腹部左侧采集深下腹穿支 （DIEP） 皮瓣后，出现左下腹部分厚度切口 Spigelian 型疝，随后出现伤口并发症。螺状疝是一种原发性部分层疝，其中腹内容物通过腹横肌缺损和内斜腱膜隆起，位于完整的外斜肌下方。在这种情况下，疝气更可能是切口性质的，这是患者先前的 DIEP 皮瓣和疝修补的结果。高达 15% 的患者会出现腹部供体部位伤口并发症，包括自体乳房重建采集后的隆起和疝气。视频中演示的手术通过在腹壁层之间创建一个大的腹膜前袋来解决腹瓣收获后的部分厚度 Spigelian 型切口疝，允许从腹腔内部闭合肌肉缺损并用网片加固修复，这不包括腹部内容物。

患者是一名 57 岁女性，BMI 为 29 kg/m² ，表现为复发性左下腹部分厚度切口 Spigelian 型疝，与使用欧洲疝气协会 （EHS） 分类系统的 L3W2 疝一致。她的病史包括乳腺癌，为此她接受了双侧乳房切除术，右侧植入物失败，随后使用从左腹部采集的 DIEP 皮瓣进行右乳房重建。在这项手术中，收获了一个由皮肤和皮下组织组成的游离皮瓣和由上腹深动脉的几个穿孔分支组成的血液供应，由此产生的外斜筋膜缺损用永久性聚酯和聚丙烯缝合线闭合。与腹横直肌肌皮瓣 （TRAM） 皮瓣相反，腹直肌留在 DIEP 皮瓣中。DIEP 后大约 2 年，她接受了左下腹凸出的修复，将永久性合成网片放置在高嵌体位置，并由她的整形外科医生同时进行腹部整形术。此时她可能患有部分厚度疝，没有用高嵌体方法进行充分治疗，但无法从该时间点进行外部成像。她患上了网片感染，大部分网片被移除，她的外部手术报告中描述了一些筋膜清创术。这一系列事件导致了复发性切口疝，她目前正在接受治疗。她的症状包括左下腹隆起和中线腹部僵硬感。她没有任何持续感染的证据，也没有服用任何抗生素。她服用二甲双胍后患有 2 型糖尿病，并且有远程吸烟史。她的 ASA 等级是 III。

腹部检查显示横脐下瘢痕，中部通过继发性愈合。触诊时，该切口的内侧存在僵硬，可能来自一些剩余的高嵌体网片。在直肌复合体外的髂前上棘 （ASIS） 水平的左下腹有一个明显的 4-5 cm 凸起，在咳嗽或 Valsalva 动作时更明显，尽管无法触及筋膜缺损。这一系列发现与 Spigelian 型疝一致，尽管在该患者既往手术的背景下，它更可能是部分厚度的外侧切口疝。

由于患者的手术史复杂，在进行手术干预之前，横断面成像被认为是强制性的。在 CT 扫描（图 1）上，有证据表明左直肌外侧的左下腹外侧有部分厚度的切口疝，伴有腹横肌 （TA） 和内斜肌的破坏，上覆外斜肌完整。特别值得注意的是，肠道覆盖在左侧内斜肌上。考虑到这个疝的位置和大小，使用 EHS 分类它会被认为是 L3W2 疝。此外，有证据表明患者中线有高嵌体网片，左侧患者圆韧带附近有一个脂肪栓，表明存在间接疝成分。

图 1. 该患者腹部骨盆 CT 的轴向视图显示左下腹部分厚度切口疝。有证据表明，在直肌外侧的半月线水平，左腹内斜肌和腹横肌分离，上覆外斜肌完整，与部分厚度疝一致。

大多数疝气的自然病程是保持相同的大小或扩大。疝气不会自行变小。疝气引起的症状程度差异很大，从没有症状或偶尔不适到频繁疼痛，甚至可能导致肠梗阻和其他并发症。当随着时间的推移在非手术中观察到疝气时，即使是最初引起轻微症状的疝气也往往会变得更加不适，许多人决定寻求修复。

这种疝的替代治疗选择包括非手术治疗，预期持续性疼痛症状和如上所述的逐渐疝气扩大，通过侧腹/腹股沟切口进行开放修复，或通过中线（或外侧）切口进行开放性肌后/腹膜前修复，并可能同时或分阶段切除任何残留的高嵌体网片。虽然可以在没有机器人协助的情况下以微创方式修复这个疝气，但使用机器人可以更轻松地创建腹膜前袋、改善可视化和额外的自由度以允许微创缝合。

该患者的治疗目标是通过修复疝气来解决她所经历的疼痛，使疝气修复持久，以及鉴于她手术后伤口并发症的广泛病史，该方法将伤口发病率降至最低。微创修复可以避免先前有网片的区域和先前的网片感染。

一般来说，与开放手术相比，大多数适合微创疝修补术的患者可以从这些方法中受益，因为较小的切口可以减轻疼痛、加快恢复并降低伤口并发症的风险。对于多次腹腔内手术并预计有明显腹腔内粘连的患者，或近期有肠梗阻并需要完全溶解粘连的患者，可能禁忌使用微创方法。已经利用腹膜前或肌后平面进行微创疝修补术的患者也更有可能接受开放手术，因为该平面现在是再手术。此外，急性表现为复杂性疝的患者，例如担心肠缺血的嵌顿疝，通常不会在急性情况下提供微创疝修补术。

在这种情况下，患者的腹部以 Hasson 方式安全地进入远离她的疝气的位置，总共放置了三个端口，以便朝向疝气缺损三角，并避开患者之前有高嵌体网片的区域。正如预期的那样，患者有一个左下腹、部分厚度的 Spigelian 型切口疝，尺寸为 6 x 7 厘米。采用了 TAPP 方法。使用手术机器人，创建了一个大的腹膜前袋，并横向延伸到腹膜后，内侧到中线，下方到耻骨后间隙。疝囊缩小，左侧肌隔口被解剖，从间接间隙减少一个额外的大脂肪塞。圆韧带被隔离和分开，以促进间接空间的完全网状重叠。形成这个口袋后，筋膜缺损闭合，将内斜肌和腹横肌重新接近中断的半月线，同时还折叠外斜筋膜，以尽量减少术后凸出。将一大块中等重量的大孔聚丙烯网片制成 25x18x18 厘米的三角形，然后放入腹膜袋中，与疝气和近隔孔重叠，然后用内乔线缝合固定到 髂耻骨道上方上内侧和上外侧的前腹壁。网片的底部边缘用 Tisseel 纤维蛋白密封剂 （Baxter） 固定，避免穿透固定，以避免损伤髂耻骨束下方的主要神经血管结构。然后用 2-0 V-Loc 缝合线 （Medtronic） 将腹膜前皮瓣重新接近腹壁，完全覆盖网片。在腹腔镜直视下使用 Exparel 脂质体布比维卡因混悬液 （Pacira Pharmaceuticals， Inc.） 进行双侧腹横肌平面 （TAP） 阻滞，目的是提供长效局部麻醉。患者观察过夜，术后第 1 天出院回家，无并发症。在一个月的随访中，患者表现良好，无疼痛、伤口并发症或体格检查疝气复发的证据。她将在手术后一年再次就诊。

使用腹部皮瓣进行自体乳房重建后供体部位的发病率并不少见，根据所使用的技术，腹部隆起或疝的发展率高达 15%。¹ 最近一项对 661 名接受 DIEP 游离皮瓣的患者进行的多中心研究特别指出，疝气发生率为 1.7%，腹部供体部位伤口裂开和手术部位感染的发生率分别为 17.2% 和 11.2%。² 治疗此类患者疝气和腹部隆起长期并发症的外科医生应熟悉所使用的自体重建技术，并应获得先前的手术报告，以了解是否使用了任何预防性网片以及在腹壁的哪个平面。此外，如果患者确实有术后伤口发病率问题，了解包括网片切除和培养结果在内的既往治疗有助于手术和围手术期计划。目前的横断面成像对手术计划非常有帮助，如果以前使用过，还可以帮助确定网片可能位于哪个平面，以及附近是否存在任何可能影响修复程度的疝气缺损。在这种情况下，使用微创方法可以避免与先前伤口发病率有关的平面。

使用机器人平台修复 Spigelian 型和侧切口疝已在文献中以几个小型系列报道。^3-6 在这种情况下，与传统腹腔镜相比，使用机器人平台的主要好处是更容易进行体内缝合，从而促进筋膜闭合。虽然没有高质量的研究比较传统腹腔镜与机器人辅助微创方法治疗这些疝，但更强的机器人重新接近筋膜的能力可能会导致术后凸出感降低，这在治疗侧疝中很常见。尽管如此，应在术前告知患者，他们可能仍有一定程度的修复后凸起，无法通过手术矫正。

从技术角度来看，关于 TAPP 方法，应考虑并强调许多原则。腹膜瓣的创建应从距离被治疗疝气 5-7 厘米开始，并应向各个方向至少延伸 5 厘米，以便在手术结束时有足够的空间覆盖网片。如果不这样做，则会使实现足够的重叠变得更加困难，并可能导致使用尺寸过小的网格。在外侧，夹层直接停留在腹膜瓣上并避免转向腹膜后脂肪是很重要的，因为可能会导致股外侧皮神经损伤。鉴于 Spigelian 型疝非常接近近隔口，应完全解剖并覆盖该间隙，以确保 Spigelian 型疝的充分网状重叠，识别和治疗任何现有的腹股沟或股疝，并防止未来因夹层而发生腹股沟疝或股疝。与微创腹股沟疝修补术一样，了解髂动脉和静脉的存在对于避免灾难性的医源性损伤很重要，并且上腹下动脉或其残余动脉可以用作标志，以帮助定位这些结构。在女性中，可以分离和分割圆韧带，以促进间接空间的网状覆盖，就像在这种情况下所做的那样。

对于重建，可以通过在每次新的缝合投掷后收紧前一次缝合来逐渐增加沿缝合线的张力来促进筋膜闭合。对于某些缺损，使用两根缝合线，一条从筋膜缺损的两端开始，交替推进和收紧，作为另一种在闭合上加载张力的方法可能会有所帮助。减少患者在床上的屈曲和降低气腹压力也可能有助于闭合较大的筋膜缺损。应注意不要在外侧过度咬伤腹壁，因为在重新接近下腹部中断的半月线时，大腿的髂腹下神经、髂腹股沟神经和股外侧皮神经可能会被筋膜闭合。在这种情况下，我们使用了中等重量的聚丙烯网片和缝合固定，尽管其他作者报道了在类似的修复中使用 ProGrip （Medtronic），一种自固定聚酯网片。中等重量或重型补片可能最适合于外侧切口疝，以便为半月线的外侧腹壁提供更大的加固。应避免过度的网片固定，尤其是在神经可能运行的外侧，但可吸收固定到 Cooper 韧带上，在髂耻骨束外侧上方，可能在网片内侧的高处，有助于确保网片在皮瓣闭合期间保持在适当的位置。鉴于由于神经和主要血管的存在而无法安全地进行下外侧穿透固定，在这种情况下，我们使用 Tisseel 纤维蛋白密封剂 （Baxter） 作为粘合剂固定的一种形式。腹膜闭合是任何手术中的关键步骤，在手术中，为了避免间质疝和肠道暴露于无涂层网片的并发症，腹膜闭合是一个关键步骤。如果存在上腹下动脉损伤，则应在此步骤中避免损伤。我们通常使用可吸收的倒钩缝合线（美敦力的 2-0 V-Loc）来闭合腹膜瓣，并确保网片完全被腹膜覆盖。此外，应尽可能限制这些缝合线的倒钩部分与腹内容物的暴露，因为暴露的倒钩可能是肠梗阻的病灶。腹膜上的任何小孔都可以用可吸收缝合线闭合，以防止肠道暴露于未涂层的网片。值得注意的是，虽然 TAP 阻滞是在病例结束时进行的，但在手术开始时执行它们以防止疼痛集中也是合理的。尽管我们不知道在这种临床背景下比较术前和术后 TAP 阻滞的任何高质量证据，但有大量数据表明 TAP 阻滞可能会减轻腹腔镜腹股沟疝修补术后的疼痛和阿片类药物的使用，其采用的方法与本病例中使用的 TAPP 方法非常相似。⁷

虽然缺乏机器人辅助修复 Spigelian 型和侧切口疝的稳健长期结果，但机器人 TAPP 方法似乎非常适合该患者，能够避开她之前脂质膜切除术和高嵌体网片的区域，从她失败的前路中避免，实现筋膜闭合，实现宽网重叠，同时保持网片位于腹腔外， 并修复她并发的腹股沟疝。随着手术机器人平台的整体使用增加，尤其是在疝气手术领域，我们可能会继续看到界限被突破，以微创方式治疗日益复杂的疝气和手术史的患者。通过适当的患者选择和技术，我们预计患者将继续从这些进步中受益。

• Exparel - Pacira Pharmaceuticals， Inc.
• Tisseel - Baxter
• Bard 软网布 - BD
• 达芬奇 习 机器人手术系统 - 直观

• SJZ：没什么可透露的
• 电磁脉冲：
  • 口语/教学酬金：Becton-Dickinson，美敦力
  • 顾问：波士顿科学、Actuated Medical、Cook Biotech、Neptune Medical、Surgimatrix、Noah Medical、Allergan、Intuitive Surgical、ERBE、Integra、Steris、Vicarious
  • 版税：UpToDate （Wolters Kluwer）、Springer

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。