机器人辅助修复左下腹 Spigelian 型疝

第一章

我叫 Eric Pauli。我是宾夕法尼亚州立大学赫尔希医学中心的外科教授，担任微创和减肥手术的部门主任。我也是这里腹壁手术项目的主任。今天我们要做的病例是左侧 Spigelian 疝。这是一位之前采集了部分腹直肌进行乳房重建的患者。随后她进行了腹部整形术，并在左下腹出现了一个隆起。因为它是 Spigelian 疝，所以您在体格检查时感觉不到它。所以她已经接受了多个没有疝气感觉的人的检查。当我检查她时，我也没有感觉到疝气。但如果你观察她的咳嗽或 Valsalva，就会发现有明显的凸起区域。如果你看一下她的 CT 扫描，你可以看到内斜肌和腹横肌有破坏，而外斜肌在顶部完好无损。这些是 Spigelian 疝的标志性发现。所以今天的计划是腹膜前修复，我们将用机器人进行，因为机器人创建腹膜前袋比腹腔镜要容易得多。我们将在该区域远程获得腹部通路。我们将进行简短的腹膜镜检查并环顾四周。我们将放置额外的端口并停靠机器人。我们可能要用一个 3 端口配置来做这个。我们将创建一个非常大的腹膜前空间，位于实际疝气本身的上方、下方、内侧、外侧，并将囊从这个部分厚度的疝中取出。一旦我们确定我们有一个足够大的网片口袋，我们就会闭合疝气中的缺损。我们将确保我们创建的腹膜瓣上没有孔。我们将测量并安装一块永久性合成网格，然后我们将关闭我们创建的口袋。为了减轻她的疼痛程度，除了我们通常的多模式疼痛通路外，我们还将使用长效脂质体布比卡因进行腹横肌平面阻滞。

第 2 章

这就是我们今天要手术的患者的 CT 扫描。她最大的问题是左下腹，她有 Spigelian 疝。她之前做过腹部整形术，你可以看到这里有一个高嵌体网片。她以前也有网片感染史，现在已经痊愈。但这里是她有凸起的地方，在体格检查中很难感觉到任何缺陷，主要是因为外斜肌和可能一些旧网片完好无损地覆盖在顶部。但内斜肌和腹横肌是断开的。有一些微妙的放射学迹象，就像这里一样。这是内斜肌，肠道在内斜肌前方。这是 Spigelian 疝的标志性标志。人类的另一个优点是它们是对称的。如果你比较右侧的半月线，就会发现右侧半月线和左侧的半月线之间存在差异。因此，我们的目标是修复这个疝气，但要远离所有这些网片和旧网片感染所在的区域。因此，我们将通过进入此处的上中线，然后与此处的端口和横向的端口对接，然后将这些端口向下向左下象限三角测量，以形成一个腹膜前袋来覆盖所有这些。我们要研究的另一个区域，因为当我们下来做这个解剖的底部时，我们将遇到腹股沟管。我们想确保这里没有腹股沟疝。这是她子宫的圆韧带。这是即将到来的圆韧带。因此，这里有一定量的脂肪随着圆韧带向外延伸。因此，我们将寻找该区域的脂肪栓，它可能代表一个小的间接左腹股沟疝。

第 3 章

所以我通常使用 Ioban 只是为了将窗帘固定到位。没有证据表明 Ioban 可以防止感染，但它确实可以 - 如果您使用非碘浸渍敷料，它们会通过保持皮肤下的水分来促进感染。因此，这些既不会增加也不会降低伤口感染的风险。我只是这样做，这样东西就不会从窗帘下滑落并离开球场。所以，我也会准备得非常宽，而且我的垂坠度也非常宽。我从来没有人说我们准备得太充分了。我们已准备好开始。你们还好吗，Wilson？是的。美妙。

第 4 章

有很多方法可以进入腹腔进行这些手术。当然，很多人会进行光学访问输入。我更喜欢 Hasson。就机器人外壳而言，做 Hasson 有几个好处，那就是能够把你的大部分东西都穿过去，而不必滑你的大针和类似的东西。我说我每次都会这样做是不够的优势。但你知道，我通常更喜欢 Hasson 的进入方法。所以我们今天要做一个 Hasson，但我也不反对光接入。你在那里为我们准备了一把刀。绝对。让我们把这些东西扔掉吧，因为它们一如既往地冒犯了我的情感。所以我们的疝气缺陷就在这里。我们希望确保我们拥有足够多的景观来留下来。该患者还进行了脂膜切除术和腹部除皱术。所以我们的脐部已经重新插入。因此，我们将尝试不绕过它来防止任何缺血。正如你所看到的，她这里有这个大草皮，因为她在这个区域的高嵌体网被感染了。因此，我们的目标是将我们的机器人端口保持在她具有 onlay 网格的区域上方，同时允许我们在此处向她的下象限进行三角测量。所以 xiphoid 在这里，我不认识 Sam，在这里的某个地方。脐上。听上去很好。12?是的，我们在这里做 12 分。我们可以与之合作。刀。乘以 2。牙齿拾取乘以 2。哦，不，对不起。牙齿拾取乘以 2。我本来想说刀子回击，但山姆已经这样做了。你那里有一点 Ray-Tec 给我吗？我们去那里找一些楣板。用你的 Bovie 来做这件事。伟大。我们有一些小卷收器吗？也许是小陆军海军。你会帮我们拿这个底部吗？我认为我们已经有一些楣板了。再说一次，你知道，即使我们知道腹部以下，但在你抓住之前，我只是会觉得，你知道，你得问，这里有网吗？好？我们远高于放射学上似乎有网状和增厚的地方，我认为这只是那里的筋膜。所以好好抓住它。如果你有的话，我会再带一条 Cobra。让我们看看，这很糟糕，我的抓球有点糟糕。让我们再来一个 Kocher。只要把它提升就好了。我们稍微推一下，我就会重新抓住那个角落。这很好。很好，很好。那里有一把给 Zolin 医生的刀吗？然后我们需要在 UR-6 上有一个 0 Vicryl。那里有一些腹膜前脂肪。那看起来很棒。然后。。。我们进去。好。刀背。我们将在 UR-6 上拿下那个 0 Vicryl，他也会拍一张照片。先做你的角落。将皮肤边缘向后推。好好吃一口这些东西。她的筋膜相对较薄。给你。很好。是的，滚过来。很好，接受它。因此，我们将在此处放置一点 0 Vicryl，以帮助我们在完成后关闭 Hasson 站点。只要进去接合筋膜，然后我就会避开你。交战，然后我就挡住了你的路。给你。是的。呃，嗯。给你。请 Snap 和 scis。不过，你要躲在筋膜下面。用那只手向你展示边缘，然后我会把皮肤边缘拉回这里。这是你的咬合。是的。然后我们回到通常的方式。我去那里。你去那里。接合筋膜。我会离开你的路。请拿 Scis 来。他已经掌握了快照。针头又回到你身上。啪。好。把 Hasson 带到了那里。好。拿到了机器人相机。有一些器官。好的，高流量的气体。我们要吹气。压力 15，谢谢。好。带着相机出来吧。所以她的下腹部不会膨胀，你知道，通常使用高嵌体网片，它会更坚硬一些，有时当人们进行大腹部整形术时，整个网片都被覆盖，进行任何腹腔镜手术，即使胆囊切除术也是一项挑战。那是右下象限。就这样。这就是我们正在研究的部分厚度疝。那就是 Spigelian 疝。同样，这在体格检查中很难感觉到，因为整个东西上有一个完整的外部斜层。有直肌的边缘，这只是外侧的东西，有点脱离。所以横梁的边缘就在那里。我们必须弄清楚我们是要关闭这个 top-bottom 还是从 left-right 关闭它。我们会了解我们将如何做到这一点。但你知道，就我们将要制作的腹膜前袋而言，好消息是，即使她有 DIEP 皮瓣，看起来腹膜在这里并没有受到可怕的侵犯。而且这个缺陷中没有明显的肠道卡住。让我们快速浏览一下这里，确保我们没有错过......这是对侧的同一位置。这看起来完全没问题。你看到的粘附力在哪里？那边就到这里了。这不妨碍我们工作的任何地方。所以这可以留下来。好。所以我认为我们的初步描述或我们关于我们将要放置端口的位置的初步讨论，可能会非常接近我们想要的位置，Sam。那么，让我们在这里进行以下作。让我们低下头来，拜托了。让我们把右肩放下。让我们把那个肠子弄好哇。然后是地标，那里有一条内侧脐韧带。有一个上腹部残端，上面可能有一个夹子，对吧？那里有一个剪辑。所以它会是上腹部的残端。看好你的 Mayo 展台。这里还是更多？你还有一点？是的。很好。然后抬高桌子。好。然后请飞我去。我知道什么时候。很好。好。所以，嗯，你知道的，下面会有一些疤痕，但同样，在那个剪辑下面，我的意思是这是他们走到的最低水平。随着我们逐渐接近圆韧带（我在这里显然还没有看到）和关键的髂关节结构，我们将相对自由地进行工作。理论上，该夹子也可能位于肌后间隙。如果我们将腹膜前保持在那个水平，我们可能永远不会看到它。好？那么问题来了，我们想从哪里开始呢？我们是只想做腹膜前手术，还是一直进行肌后手术？因此，让我们趁我们还有能力这样做的时候快速浏览一下。这是错误的方向。让我们这样做。那么，她的腹膜前脂肪有多少呢？这是这里的脐部。周围有一点腹膜前脂肪。这可能是可行的腹膜前。这有点单薄，但可能是可行的。在开始之前，我们还必须从缺陷的边缘标记出至少 5 厘米的网格重叠。但我认为我们可以只做腹膜前手术。好？所以你的襟翼会穿过那里的中线，穿过和向下，好吗？让我们确保这个臂位于我们可能想要创建的任何 flap 之外。而且你不需要那么远的横向，因为当你做那个瓣时，你必须能够伸进去，对吧？所以可能在直肌体内更深的某个地方。我们不想穿过半月线。手宽在那里。就像在那儿。刀，然后是一个八口。美丽。很好。让我们回顾一下这里。你们有没有，哦，没关系，我们稍后再做。这可以多退一点，获得更多的工作室可视化。你可以这样做，就像在理想世界中一样，你可以翻转它。问题是他们设计了它，使端口是相反的，对吧？所以你会希望这样让端口离开你。但那会把......大多数时候，这与你想要的方式完全相反。所以我们将顺其自然。这样就不碍事了。这会给你足够的空间坐在那里锻炼。然后让我们回到那个端口，弄清楚我们想去哪里。所以再说一次，这将让你能够到达，它在网格应该位于的位置之外，因为它停在了脐部的正上方。理论上我可以把它骗得高一点，但是，这将在外面，这将在直肌的外侧。所以这是在（模糊的）之外。我会拿一把刀，然后我也会拿一个 8 端口。我什么都没经历。那里什么都没有。所以我们只是试图感觉，你知道，我们知道她的下腹部有网状物。我的目标是远离那个网格，我认为我们做得很合适。好吧，很酷。我们也许可以停靠一个机器人。你有没有一个长期的...不，短片应该有效。我们将选择短短的 8 个。我们只是把它嵌套在这里，然后我们就会停靠。Sam，如果需要的话，我们最终可以做的是，一旦我们开始拍摄襟翼，如果我们需要在相机上保持更大的距离，我们可以将那个端口推入，然后当需要缝制时，我们会在缝制时将其缩回。好？

第 5 章

快进来。您的目标是中线中间的 Hasson 端口。太好了，就在那里。直接进入。我们将在 3 和 4 的手臂之间运行它。30. Zolin 博士的双相情感障碍。好，就这样吧。那我要把这个端口打嗝一点。让我们试一试。

第 6 章

好的，山姆，疝气底部就在那里。这是上面的 7 个。就在那儿 5 上面。病人再次瘫痪了，对吗？是的。好。没花多少时间。所以如果我们从这里开始，第一，覆盖范围就足够了。第二，当我退出时，那里有足够的空间来缝制。如果我们想再比那个点高出一厘米，我们可以。那么让我们来看上面的 6 个。缺陷边缘就在那里。我们可以在那里工作吗？是的，那不是太近了，伙计们，Ruler 会在里面呆几分钟。好？我要等到她瘫痪。好？因此，我们将尝试在这里进行腹膜前修复。如果腹膜太薄，有两种选择。我们可以跳到肌肉后，这会在她完成 DIEP 皮瓣的地方变得更粘一些。第二种选择是进行腹腔内修复，实际上只在这里制作腹膜前皮瓣。然后放入 IPOM 网片以覆盖。因此，我们至少有两个备用计划来说明我们当前的计划。让我们看看我们是否可以将其作为腹膜前皮瓣进行。所以我们会试着把这个翻盖直接穿过。这里有腹膜前间隙，我们将努力直接穿过。那里有肌后肌鞘，后直肌鞘。如果它只是肌肉后滑，我们可以跳肌肉后滑，Sam。为了通过，我们得做一个半 TAR，但我们拭目以待。所以腹膜可以很薄，所以当我们开始皮瓣时，我们要慢慢来。当我们工作时，我们会小心应对紧张和不小心在我们不想打洞的地方打洞。同样，解决一些漏洞的最简单方法是简单地切换平面，将一个平面向上移动到肌后平面，然后进行笔直的肌后修复。这些腹膜前手术最困难的部分是我们目前工作的地方，即腹壁的一个区域，那里通常没有很多腹膜前脂肪。疝气所在的地方和疝气的外侧，这些区域很容易在腹膜前工作。这就是为什么我们在腹膜前间隙进行腹股沟疝修补术的原因。你不需要机器人来做很多解构工作，但这就是机器人技术非常有帮助的地方。这个解剖，我确信有人可以而且确实可以通过腹腔镜进行，我只是不是那么好。我想说的是，大多数人没有能力在这里形成一个笔直的腹膜前袋，而没有很多孔。但这是我们最关心的领域，也是最薄的地方，我们将不得不努力让这个襟翼运转起来。目标显然是一个非常宽的襟翼。襟翼越宽，网格重叠越大。这是做大襟翼的第一个好理由。但第二点，当我们在工作时，我们不希望襟翼的边缘有任何张力。如果你有一个小皮瓣，你的手臂伸进去，即使它们在屏幕外伸进去，你也可能会遇到一些你甚至看不到的洞，你知道，当你正在工作时。所以我试图让这个襟翼直接穿过。然后我们来看看，你知道的，有一些横筋膜。其中一些不仅仅是腹膜前。其中一些小带是与我们一起下降的横筋膜带。因此，我们将在一分钟内弄清楚我们是腹膜前还是横肌前。最重要的是，我们还没有刻意进行肌后肌后反射，但我们将拭目以待。所以那里开始形成一个小洞。Sam，你看到了吗？所以我们暂时不谈这个问题，然后我们稍微回到中线。当我们接近中线时，脂肪会多一点，还有一些腹膜前脂肪。因此，当我们朝着这个方向发展时，单独进行腹膜前清扫术时，我们的身体状况应该会好一点。再说一次，我看着这只手臂进来，问我什么时候进来，我伸手到这里做解剖，你知道吗，这要有多宽才能让我在这个角落安全地做解剖？我不想在这里推着，让襟翼撕裂顶部。所以我宁愿一开始就把它做得宽一点，而不是在我工作的时候让它撕裂。所以我现在把它扩大一点，进入腹膜前空间。那都是腹膜前脂肪。同样，这将是更容易剖析的区域。然后当我们直接来到直肌后面时，解剖会有点困难。然后，当我们稍微降低一点时，在直肌收获的地区可能会更加困难。所以我们会看到，如果它开始撕裂一堆，我们会立即跳起来。嗯，就像她的皮肤非常渗出一样，她的腹膜前空间也很好渗出。她的静脉输液也很浑浊。所以我们今天做到了，这很好。好的，那么这足够宽吗？我认为这只手臂可以进入这里，并可以朝着这个方向工作。所以我认为这没关系。这是这里的直肌，后直肌鞘仍然连接在上面。所以，如果这开始撕裂，我们的下一个动作就是简单地向上跳，和我们一起放下后直肌鞘。因此，在我们决定继续乘坐哪个时空之前，我们会先多做一点。我在皮瓣的起点外侧确实有个小孔，我想在我们前进时非常仔细地观察它。直肌外侧。在这里，正如我之前所说，制作腹膜前袋要容易一些。最简单的区域是所有脂肪所在的区域。它相对容易地下降。只是寻找这些小块泥浆的来源。我实际上是色盲，我不喜欢战场上的血迹，因为这让我很难看到飞机。因此，如果可以的话，我会尽量保持相对无血腥的状态。并不总是可能的，但我们会尝试。好的，疝气边界从那里开始。当我们进入疝气时，这可能会变得有点棘手。但是让我们继续在这里扩展这个角落口袋，希望这应该会更容易一些。我们要做 Conrad Ballecer 嗡嗡声，推，靠着腹壁。嗡嗡声，嗡嗡声，推动那个口袋运转起来，我们会努力回来。正如他们所说，继续一架飞机比启动它更容易。因此，一旦你进入这个时空，它稍微轻松一点地打开，你就会回到它可能融合得更紧密的区域。现在我不打算再切这个边了，Sam。我先不说这个问题，因为我认为，这就是我的漏洞。我认为如果我们从那个地区开始工作，我们会没事的。让我们尽我们所能解决这个漏洞。我们将决定我们将在哪个飞机上工作。她从哪里渗出的？好吧，所以这变得很稀薄了，好吗？我们已经在那里有一个洞，这里也有一个洞。所以我建议我们跳肌后跳来做下一步。好的，现在肌后肌后的问题是当我们这样做时，这没问题。这只是到这里的直肌后解剖。我们将不得不做一些 transversus release 的元素，但在某些时候它不会很好地工作，因为我们知道这里有一个 Spigelian，并且已经发生了插入。所以在这里，它必须跳回腹膜前才能让我们解决这个问题，好吗？但是，让我们回到这里，看看这是否是我们必须做的。我们会在这里再试一次，看看我们是否能做到这一点。哇，有什么东西很亮。好了。伙计们，这是怎么回事？因此，我们目前正在进行这部分解剖的好消息是，这个区域真的什么都没有，没有关键结构。我们在下面，至少在上腹部所在的一层。所以没关系。在解剖的中间部分，这里还有相当多的腹膜前脂肪。所以我们也这样做了。那里有后直肌鞘。我想达到一个可以像现在一样将左手伸进去的地方，以提供一些向下的张力，而不会在皮瓣上打出明显的孔。我不认为我还能做那个横向的。它似乎太单薄了。所以我要试着在这里做这件事，稍微内侧一点，在我工作的区域，有一些腹膜前脂肪会随着我们一起流下来。我要把这个边缘改回来。所以，继续一个平面比启动它更容易。所以我要从内侧开始，然后尝试继续它向外侧延伸到肌后间隙。请记住，我们的备份是将飞机向上跳一层，然后进入肌后空间。理论上你可以在这里跳飞机。还有一层额外的东西，它是这一切背后的横筋膜。因此，我们可以通过故意尝试从腹壁上剥离横筋膜来跳过横筋膜前。这在腹横肌后面的外侧更容易进行。现在我们很可能仍然在腹直肌后面。只是想看看她是否在那里又恢复了呼吸。她不是。感谢我们的麻醉团队所做的一切。您将在过场动画中获得制作人员名单。最后有一个额外的场景。山姆，你怎么看？继续进行腹膜前麻醉？看起来它正在给你。它很努力，对吧？它正在努力。同样，制作这个的想法，你和我都知道，当我们把翻盖放得更远时，我们上面的任何小孔，就像我们做 TAPP 时一样，我们只需拉一点就可以覆盖，对吧？我们只是稍微拉高了一点。因此，理论上我们的那些小洞应该会掉下来。我试图只嗡嗡作响到直肌鞘中的肌肉后部，而不是直接灼伤腹膜。再说一次，我试图保持我的手和向下的张力，我知道它有点粗，我只是看着我来到这里。所以所有这些纤维带，那些到处都是小纤维，这些都是我应该能够带下来的横肌东西。你们能帮我清洁一下剪刀尖吗？我想我们快要自由了，山姆。我认为一旦我们到达一些，我的意思是你可以看到远处的腹膜前脂肪。在远处。这都是横向的。我的意思是，即使没有脂肪，这都是从侧向到半月线，应该会滑落。你可以看到它想要在那里滑动。所以我认为我们几乎可以说腹膜前是要走的路。我要上去，直到那一点，然后我要让你稍微放松一下，在疝气的外侧和内侧工作。然后我们得看看。同样，我希望疝囊相对容易地出来。我认为会的。同样，我所做的那个抓取让你认为它会的。是的，我想问你是不是想了一下 Circle the Enemy 和 Lateral。我肯定会以这种方式开始。是的。你们能让病人重新麻痹吗？非常感谢。所以这种技术又是 Conrad Ballecer 的嗡嗡声、嗡嗡声、推力。对于那些不认识 Ballecer 博士的人来说，他是来自凤凰城地区的机器人外科医生，可以说是机器人肌后疝修补术的先驱。他也是一个全能的好人。向 Ballecer 博士致敬，他教会了每个人嗡嗡声、嗡嗡声、推力。他还唱了很多迪斯尼音乐剧。“阿拉丁。”今天我就把这些部分作留给大家了。所以我也在尝试决定，Sam，我的顶部足够宽吗？我是否需要再次打开此下拉列表才能额外下拉此下拉列表？好？是不是方向太窄了？同样，它不是撕裂。我们似乎在工作时很注意它不会开始撕裂。是的，我觉得你现在很好。同样，最容易打开的一侧是更横向的。你知道，就剪掉这个，因为襟翼已经在那里制作出来了，所以你不会以一个糟糕的角度重新启动襟翼。我还想找到一直渗入这里的东西，然后让它停止。所以正如我之前提到的，这里有两层，你可以看到第二层是向下的横筋膜。它正在接近疝气的开始，但我们还没有完全完成。我们可能还需要在某个时候切换摄像机视图。我仍然 30 岁了。我通常会在很明显我们位于腹膜前并且很容易下降的区域稍微粗糙一些。我不是。主要是因为她超级涓浑噩，这真是令人震惊的烦人。现在 Sam，我想我实际上进入了疝气的内侧部分。你看到了吗？这似乎是疝气的内侧边缘就在那里。所以我只是要这样做，我试图让皮瓣穿过这里的中间，但如果我达到前端的疝气水平，那么我就要把它工作到那个水平，然后也许你和我可以交换。好？是的。这显然在疝气中上升。这个手术可能可以作为 eTEP 手术进行，尽管不可否认，由于 DIEP 皮瓣的原因，从中部到外侧的肌后解剖可能有点挑战性。并非不可能。当然，有人能够做到这一点。我只是不知道那个人是我。不过，您的端口位置可能会让您靠近网格。是的？是的。下部的那个，下部的那个肯定会穿过旧的高嵌体网片和旧网片感染的区域。所以这可能很有挑战性。同样，并非不可能，但肯定更具挑战性。因此，我们在这里选择进行更具挑战性的腹膜前解剖的毒药，但同时我们也能够避免使用补片。好了，既然我们要拍电影，那就把相机清理一下吧。好的，我们现在正在接近上腹部区域。我们现在是它的外侧，但我们必须开始考虑它在哪里，因为我们正在研究一些内侧元素，我正在研究其中的一些内侧元素。所以我试着故意跳起来，就像我之前说的，前横肌就在这里，然后离开，这是你正在看的腹横肌的后部。不过我没有做 TAR。如果我们为了做这些动作而肌肉后跳跃，我们将不得不释放后鞘上的腹横肌插入处才能进行外侧手术。因此，我们通过保持腹膜前来避免成分分离，但各层也更厚一些，因此我们有点努力保持腹膜前。这是试图分裂成它。看，它正试图在错误的平面上分裂。让我们弄清楚这里流血的地方是什么，然后停止它。这就是一切。所以这很酷。非常非常渗出。所以试图跳飞机到那里，我不喜欢那样。所以我要试着回到这个家伙的身边。偶尔缩小总是好的。看看你在哪里工作，看看哪里有紧张感，对吧？所以当我在这里推进时，当我专注于这里时，这里有一点紧张，但还不错。皮瓣伸展，它不会拉动另一侧。所以我认为我们已经创造了一个翻盖，已经有足够的伸展性，我们不需要再打开它来继续解剖。我现在要抓住它一点点，这样我就可以很好地抓住它并尝试保持在上方。在实际疝气缺损的顶部外侧边缘附近有一点疤痕。这是我们遇到的一点疤痕。横筋膜与腹横肌融合。有可能从外面缝合的一针穿过了这个区域，或者他们做了某种缝合修复，你知道，不一定在他们的笔记中。但我认为，不久之后，我们应该没事。那将是 Sam 的自由。疝气的顶部边缘就在那里。好了，Sam，我们换个话题吧。好？过来吧。所以我希望你接下来处理那个侧面部分。好？所以 Sam，我会从那个方向开始工作，因为这是疝气的顶部边缘。好。所以轻轻地抓住那些东西，然后当你嗡嗡作响时，你会在天花板上嗡嗡作响。试着把那些东西带下来。这是横筋膜。是的，小嗡嗡声，小扫荡，小推。好？这些都是非常温和的动作。好消息是，您工作区域的腹膜现在的弹性大大增加了。因此，就您的器械对它的推动以及它与横筋膜分离的程度而言，它变得更加宽容。是的。是的。我会在那个边缘工作，我会在头侧工作。是的。是的，继续向头部前进。是的。嗡嗡，嗡嗡，推。是的，很好。很好。嗯嗯，很好。是的。尽可能地朝着这个方向努力，因为再一次，暂停一秒钟。这是您的疝气。这就是你所有的上级侧袋。所以你肯定需要它来实现网格重叠。好。因为那是......因为那是......因为它现在都在腹膜后脂肪中，所以它会更容易分离。是的。我会让那些家伙嗡嗡作响。你可以看到那里有点渗出。她会流出。所以我就在肌肉附近嗡嗡作响。是的。然后把它扫下来。在开始添加网片之前，我们会花一分钟时间，确保天花板尽可能干燥。是的。好。嗯哼。是的。继续工作吧，山姆。这种张力是完美的。是的，就让天花板嗡嗡作响。嗡嗡声，嗡嗡声，扫荡。给你。现在向上扫动。你一只手放下了。你举起了一只手。我喜欢。是的，很漂亮。嗯哼。好。坚持锻炼。所以请继续来......哇。我的双手都丢失了。是的，这太好了。嗯，我喜欢它。嗯哼。好。是的。对于在家观看此视频的人，Sam，您做过多少个机器人案例？25 到 30。这是 Sam 在这里的前 30 个机器人案例中的一部分。所以......是的，很好。现在，在您走得太远之前，请暂停片刻，回顾一下您的疝气缺损，问问自己，这是否足以覆盖缺损？好？如果你不确定，你有一把尺子。我的意思是，我要告诉你，我认为你有不止五个上级。好？因此，继续进行头侧解剖的唯一原因是，如果您觉得这种解剖会帮助您继续解剖其他方向。我不认为情况是这样的。好。所以我现在开始更横向。所以，这对你来说意味着什么，让我来接手。给我一秒钟，山姆。让我把这些放回去。好的，很好。所以对你来说，这意味着要往那个方向走。所以，把翻盖抬起来一秒钟，看看里面说，“嘿，我要去哪里？所以你看，你要到这里来，对吧？你要朝着这个方向走，然后你可以开始在缺陷的外侧工作。好？在某些时候，您可能还想将 30 调低。是的。我要。。。你已经非常接近那个点了，但你还没有完全达到那个点。所以这就是我会做的。让我们改变计划。回来，让我们让您从外侧到内侧跨疝气工作。你把外侧点打开了。所以开始以这种方式工作吧。好？好好抓住它。在这里向右走到这个边缘，然后以这种方式向后移动。是的。是的。好。嗯哼。你可以扫，向上扫。向右走到紧张的地方，紧张就在那个小角落里。好？是的。还要将自己置于屏幕的中心。好了，很好。嗯哼。是的。好的，那么你可以把所有这些东西都拿走，所有这些都可以放在这里。是的。接受所有这些废话。所有那些。是的。是的。好。好。嗯哼。好了，那就回到这里来。是的。给你。是的。扫一扫，看看你得到什么。嗯哼。好。所以紧张局势又来了，紧张局势就在这里。所以回到那个顶点。是的。所以，山姆，你可以做的事情，把你的手放在地板上一秒钟，看看是否抓住那个小山脊，看看抓住那个小山脊是否对你有帮助。你能把它举起来吗？不。也许不是。但是多抓住一点内侧或只是向下推。走得更远。将你的手伸得更远，朝这个方向伸进飞机里。然后向下推。这就是你想去的地方。好？现在你得到了所有可以剪辑的东西。是的。这是缺陷非常尖的顶部边缘。这就是为什么它如此伤痕累累。一旦你到了那个拐角处，事情就会变得容易一些。是的，这很好。是的，做那个小小的摆动。是的。就在那里剪。完善。我喜欢。再做一次。是的。好。即使你因为是外侧而离开了飞机，最坏的情况是你稍微损伤了腹横肌。你不会割伤任何神经，那里没有任何有价值的结构你会破坏。你在半月线的下方和后面。是的。那个小乐队可以走。是的。好。然后我会停下来，然后我又回去。我会回到这里。好？交出横向和向下。好。是的。然后把所有这些东西都扫一扫。那里有小船。好吧，我不知道那艘船是什么。你可以看到它。问题是，它需要往哪个方向发展呢？它归结为脂肪。我认为这无关紧要。我认为只要你管理得当，你就会没事的。所以在你切入它之前，先嗡嗡作响。是的。是的。左手要更有活力。你能稍微改变一下角度或推力吗？嗯哼。向下推，向上推，向上扫动。是的。向上轻弹手腕。向上轻弹。给你。就在那里切开那个带子。剪掉那个带子。你看到你该去哪里，就在那里。是的。拿着那个。好。现在把它向上扫一扫。你的飞机就在那儿，我的朋友。是的。是的。好吧，现在继续保持这种优势。这就是你的紧张所在。嗯哼。是的。是的，拿那些东西。嗯哼。是的。所以 Sam，不要一直钻到腹壁。你想飞机跳回来。所以你想从 - 是的，是的，是的，是的。是的。就在那里弄清楚。这就是你需要去的地方。是的。做吧。好。好。是的。扫一扫。是的，去横向。如果你有空间，你可以去横向。横向移动。是的，在上部的东西上给它们一点嗡嗡声。手臂上方。在手臂上方工作。并且比你的左手更优秀。所以在这里锻炼，向下推，让所有的东西都从腹壁上嗡嗡作响。嗡嗡，嗡嗡，推。所以几分钟前你还看不清这个区域，我们认为我们必须关闭摄像头。现在你已经把口袋打开得更多了，它仍然在视野中，对吧？所以。。。是的，很好。好。是的。好。伸出你的手。现在把你的左手伸进那个口袋里。是的。好。太好了，山姆。从那个小东西那里得到这个小泥浆。一路回来。让我们重新评估您的目标。现在让我们回到疝气，让我们看看我们做得如何。一直向内侧走。继续来 medial。更多，更多。我会超越那个小带子。是的。然后就在那里工作。给你。从中间直接开始。所以从那时起，Sam 开始更多地进行内侧工作。好。所以把这一切扫到内侧。是的，再说一次，很多是因为她太浑浑噩噩了，我会给她一些能量，好吗？我觉得我在这里被束缚了一点。所以，那么 - 所以，呆在你的仪器尖端所在的地方，把仪器留在那儿，但把你的相机放回去，向自己展示你遇到的问题。将仪器留在您要工作的地方。把你的相机放回去，问问自己，“我做了什么坏事吗？所以你受到了那个挡板的限制，而且，如果你——在一瞬间你会足够自由，我认为你不需要伸出挡板来做你正在做的事情。好？所以我只计划以下内容。我会用手重新抓住器械尖端下方的脂肪，然后将其拉到地板上，然后在那里工作。好？我认为您将能够毫无问题地制作这个翻盖。你可以做的另一件事是换手，对吧？您可以担任左撇子外科医生并从事内窥镜工作。这有点挑战性，因为你是右撇子，我也是，但我认为你可以在不撕裂任何东西的情况下完成这项工作，而且你不知道，不必伸出口袋。好。所以把它带到那里。这就是您正在工作的内侧脐韧带。你可以在远处看到它。查看腹膜内视图。你可以在下面看到它，对吧？它是笔直的。所以这就是你工作的地方。好？是的。是的。向下推，向上扫。是的。好。你觉得我可以开始解决这个问题吗？我认为如此。是的。保持在腹壁一侧的高处。尽可能地将所有横肌纤维带下来。那里有一点肌肉跳跃。没关系。是的。就在那里。你说对了，Sam。做吧。是的。扫、扫、嗡嗡、嗡嗡。推，推。切割，切割。就继续切换动作。那里非常薄，所以要注意这一点。嗯哼。让我们切换 30 秒。它变得非常薄，我认为可能有一些腹横肌纤维靠在腹壁上。看起来它有点被打乱了。因此，你我都认为需要下降的一些纤维可能不需要下降。他们可能需要留下来。所以像这样，对吧？就像你打算先不说，然后我会说，“嘿，这真的是我想做的吗？我真的想在这里跳飞机吗？我不知道。是的，这些纤维位于直肌的外侧。这是直肌的边缘。那里有裸露的直肌。因此，如果我们真的觉得有必要，我们总是可以选择跳一架飞机。我要要求清洁相机，拜托。干得好，山姆。你去那里真是个不错的口袋。所以，Sam，我要到这里来，在我遇到同样的问题之前，我要尝试解决你遇到的问题，即我要把这个口袋的中线稍微大一点。脐茎周围有一点脂肪。所以那里有韧带。当我拉动时看到它。所以我从缺损的边缘看，你知道内侧，我们有足够的吗，我们是否必须做得更多？我认为我们必须做得更多。这些都是从腹壁下来的腹膜前脂肪。我要在这里的某个地方跳飞机。我的飞机就在那儿。同样，这里中线的腹膜前脂肪通常非常非常有弹性，并且非常漂亮地下降。我要慢一点，因为你可以看到它有多薄。它就在那里薄如纸。所以我不想得到一个大洞内侧，但我们也应该没事。现在，区别来了。preperitoneal，这是 pretransversalis，对吧？所以我们有点像飞机在这里跳了一会儿。没关系。我会在容易的地方乘坐飞机。我会跳回去，你知道的，我需要跳的地方。

第 7 章

好吧，现在没问题。一旦我们开始，我们可能需要给那朵百合花镀金一点。我现在要去治疗一些疝气，因为我认为这主要是阻碍我们的原因。当我把车停在这里时，一切都在疝气里。这就是问题所在。所以，我现在要去治疗疝气。因此，我们将尝试扫除所有这些。小勺子，就像你刚才所做的那样。从中间的切口疝或中间的任何类型的疝中取出囊通常具有挑战性。从侧面看，虽然它不是超级容易，但也容易一点，因为正如我之前所说，腹膜在这里非常有弹性。那块向上的肌肉，也就是腹横肌，有可能。或者可能是外斜肌。如果我把天花板拉下来，我们就会知道所有 Spigelian 型疝的顶部外斜肌都完好无损。腹壁后肌、腹横肌和内斜肌存在缺损。外斜肌完好无损，这位患者也是如此。所以这很有可能，当我把它从疝气中取出时，它很可能是非常凸起但完整的外斜肌。这就是这个病人有隆起的原因。你可以在检查和她咳嗽时看到它，但当你去触诊那个区域时，你不会感觉到疝气缺陷。这是因为她的疝气顶部有一层完整的肌肉。因此，虽然她能感觉到，你也能看到，但当你检查她时，并不明显地发现有疝气。所以你必须依靠她有一个凸起的事实。在成像上，当你看起来均匀时，你又知道，疝气通常会在成像报告中被遗漏。这位女士的报告并没有真正提到这个位置缺少横肌和内斜肌的事实。但是如果你看一下，你可以看到它，成像上似乎有一些肠道没有被困住，因为疝气没有嵌顿。但腹壁各层之间有肠道。所以在影像学上有一个肌内疝或我们可以称之为顶内疝的东西，这就是 Spigelian 的含义。我正在做你之前做的那个动作，Sam，就是在近边缘下勾住。如果我稍微嗡嗡作响外部斜肌，我不会为此失去太多睡眠。但希望这出现在一个比其他地方更卡住的地区。会让我的生活更轻松一点，从困难的事情中休息一下，在这里做一些更轻松的事情。现在，当我们开始进行侧腹股沟时，我们将开始进行腹股沟检查。这些是腹股沟疝夹层的侧面部分。在上面，这是一种横向解剖。如果我们做了 TAR，它与我们做了 TAR 时所在的平面相同，即使我们做了这个腹膜前，它也会像我们做了 TAR 一样分开。不幸的是，她很浑浑噩。所以，虽然我通常可能只是努力，但我今天会更有耐心，当我们把一切都降下来时，我们会做一些嗡嗡作响的动作。所以这是你的疝气边缘。所以再说一次，你的上部重叠在这里，从这里到那里都很棒。这是横向的东西。我把这个留给你，因为它看起来更友好一些。我会继续努力。这显然仍然卡住了。让我们回过头来问一下，我们还要走多少？所以我可能已经完成了 50%。我们将在另一边有优势来解决这个问题。然后，在那之后，没有人在做任何坏事之前去过那里。因此，当我们到达那个区域时，我们应该有更多的自由。我们也没有改变我们的摄像机角度，我们当然可以在某个时候这样做。囊也有很多冗余。所以如果我有一个洞，无论大小，我们应该能够缝合它。我在这里跳飞机。显然有两个飞机，这里和那里。我参加哪一个并不重要，因为所有这些下来的东西都是无稽之谈。我将尝试选择我可以继续的飞机，而不必反复来回跳跃。让我们去找个干净的相机吧。所以我们需要的东西。一对 2-0 的 Vicryl 切到 6 英寸。我们需要几个，也许有四五个可用。我们需要一个 6 英寸 2-0 V-Loc，我们需要一个 CT-1 上的 1 号 Stratafix。然后你得到了一些 - 十个 Tisseel。所以这是腹膜前和横筋膜和/或后板可能剩余部分之间的平面跳跃。所以我要 - 这变得很稀薄 - 我要在这个平面上停留一会儿。看看我是否不能在这个前横平面上工作一分钟。多带一小层衣服来。然后在这一切的底部边缘的腹膜前向后跳。这似乎在那里起作用。然后这是缺损的内侧下缘。内侧下缘。所以如果我能从这里到那里，疝气缺损边缘的整个内侧都会向下。所以我现在要有意识地把这个和我一起放下来。我可以看到直肌的后部。所以我跳了飞机。我就从另一边跳回来。同样，这里没有上腹部，因为肌肉是从这个区域采集的。好了，现在我们跳回去。这是横筋膜作为后鞘的一个元素保持向上。现在我们回到整个区域的腹膜前。现在这只是腹膜前夹层。我不想深入其中。我们之前看过那个剪辑。有一个剪辑，所以以前有人去过那个区域。好了，现在开始治疗这里的其他疝气。这是从该缺损的内侧下缘出来的疝囊。那是隆起的外部斜肌向上，向上。这是真正缺损的底部，就在腹横肌正常回位的位置。如果你做的是直接腹股沟疝，这就是假囊的样子。这层看起来与间接的（很抱歉）直接腹股沟疝的假囊相同。所以我们这里有一点火山标志。我们做了左侧，我们做了右侧。你可以看到它被系在那里。我们只是在顶部和底部工作，将这些人重新连接在一起。您可以在那条小血管中看到单个红细胞。你得爱它。这就是我想去的地方。到那儿。所以我们还需要记住不仅腹壁结构，上腹部在哪里？神经在哪里？我们需要考虑腹股沟结构。这是一位女性患者，但如果这是一位男性患者，我们会考虑输精管和血管的侧面。我们会遇到并找到一条圆韧带，很可能需要在几分钟内动员并可能横切它，这样我们就可以有足够的下部重叠朝那个方向。但是当你朝着这个方向走来时，你必须意识到你会是绞痛后。在一些患者中，如果结肠插入腹壁稍高一点，您就会找到结肠。现在她的结肠无处可寻，对吧？因此，如果缺损结束，缺损也结束于此，所有这些都是腹膜后夹层，但结肠不会处于危险之中。你至少想问问自己或说说，你知道，我正在工作时结肠在哪里，我们是否需要做任何不同的事情来绕过它？我认为我们在结肠后面工作并且当我们进行解剖的这些部分时不使用能量方面是可以的。当我们朝着那个方向前进时，我们可以将能量用于大部分工作。外斜向上。疝囊和横筋膜的一部分可能仍然向下脱落。缺损的外侧边缘就在那里。这是腹横肌就在这里结束。这应该一直插入到这里。所以，那块肌肉的边缘从这里开始了它的生命，需要在那个位置重新插入。因此，当我们遇到时，我们将重新插入 here 到 here、here 到 here、here 到 here。如果我们因为拉伸太大而无法重新插入，那也没关系，因为这是顶部的完整筋膜。这里的外部斜肌在顶部完好无损。因此，我们无需担心存在桥接网格重建。将会有重建。我们不必担心桥接网格重建，因为外部斜线会覆盖。在这种情况下，我们可能会用一些缝合线拼接外斜肌，这样它就不会那么凸起，要注意在该水平之上是她的皮肤和一块高嵌体网片。所以它可能不会很好地复制，但你可以这样做。然后你只需要用网格广泛覆盖这个区域。这位患者在术前被警告，由于她的 DIEP 皮瓣失去了肌肉，她这里总是会出现一些隆起的元素。如果你看看在其他地方使用肌肉进行重建的患者，他们中的很多人都有 r由于这个问题，Egret 决定使用自体组织来做到这一点。您知道，我们经常会遇到一些人的隆起不是疝气，但会感到不舒服并干扰活动，或者实际上是真正的疝气，就像在这种情况下一样。你知道，在这种情况下是 Spigelian 疝，这导致了持续的症状以及一些疼痛和残疾的因素。因此，他们中的许多人对自己选择接受手术感到遗憾。我试图从 A 点到达这里的 B 点，并且它的外侧边缘没有孔。然后我要把它交还给 Zolin 医生，因为我们要进行外侧检查，到那时，它只是 TAR 的更多外侧元件和腹股沟疝修补术的下部元件。如果你是这架飞机，你会在哪里？这一切都没关系，这只是腹壁。这就像它都粘在横梁上脱落的边缘。啊，我知道为什么它看起来这么时髦。我要向你展示这个。缺陷的底部边缘就在这里。这将转出，然后回滚回来。所以请看吧。看，它绕过一个角落。所以我们必须......我们得绕个弯。我得绕过那个小角落，然后跳上这个飞机，好吗？所以这就是为什么它看起来像这样。这个囊实际上有点卡在腹壁的各层内。所以我得在边缘滚动。现在我明白了。好。好了。所以这只是腹膜，非常薄。这是横向筋膜，我可以选择这些平面中的任何一个来继续工作。好？我可能会在这里遇到横筋膜。直到我走到这个角落，然后我会保持在那个水平以上的 pretransversalis 以使其继续进行。这将是腹横肌保持上升。所以在这里，我就在那里从腹横肌后部剥离横筋膜，这样我就不会在这个皮瓣所在的地方出现一个大洞。再一次，非常非常薄。这是她特别瘦的另一个领域。所以从腹膜前到横肌前的平面跳跃就在这里。我要把它带回已经解剖的地方。所以我只需要从这里到这里。然后所有的腹膜都从疝气中出来，我们只做正常的横向解剖。我希望，当我们在那里工作时，它应该不会那么紧张。如果她今天想对我们刻薄，她仍然会陷入困境。这就是 transvers。这是腹膜前和/或横肌前平面。然后，这是让我们无法胜利的伤疤和无稽之谈。好。这是腹膜前。这是 pretransversalis，好吗？我们可以在工作时跳飞机并朝着这个方向前进。不过，这些都是腹膜前朝这个方向走的，而且会向下延伸到腹股沟区域，好吗？那么，您为什么不呢 - 我们应该先让您去哪里呢？在这里，让我们停止这种出血。所以看起来，Sam，我们需要，这仍然粘在横向的边缘。你看到了吗？是的。所以你已经让这架飞机开始了，这是你开始的一架不错的飞机。而在这里，情况会容易一些。我认为你得在后面做一点工作。好？然后可能想办法在不在下面打洞的情况下把它取下来。所以我先在这里工作，然后回来非常仔细地划分它。好？好。过来吧。一秒。是的，没关系。是的。是的。使用你的双极，抓住它。是的。所以 Sam，看看你是否能再多梳理一下。所以多做一点，先把它晾干。查看出血情况。是的，就在那里。它就在那里。所以看看你是否不能工作，也许把这个口袋多开一点。是的。所以，向下扫，向上扫。是的。就在那里扫一扫。把这些都放下。好。然后把所有这些东西都举起来。您实际上可能在横肌的脱离边缘工作，这意味着您正在处理的这些东西可能是最终需要出现的腹横肌。好。好。所以，花点时间工作一下。让那个口袋更多。给自己找个额外的空间。是的。扫地。是的。是的。哼？好的，很好。那就退后。是的，所以你手里拿着的这个东西可能是腹横肌脱位的一部分。所以，你知道，这最终会回到中间。如果你看，它就在那里附着在外侧腹壁上。它在那里流血的原因可能是一些肌肉，一些横肌腹部。好？所以你最终会想要把它分开，可能在更靠近这里的内侧插入点的地方。请问我们能检查一下瘫痪的程度吗？让我们回到下面。不如那个。好。你为什么不在这里做一些常规的旧腹股沟解剖呢。

第 8 章

好。进去容易一点，是的。是的，把这一切带下来。你可以把这些都扫下来。您也可以将自己置于屏幕中央。如果您愿意，您还可以在此处的某个时间点更改摄像机视图。我们之前找到的那个剪辑在哪里？你能识别出那个剪辑吗？好的，好吧。我只想接受所有这些废话。这里的所有这些轻浮的浮夸都可以陪伴你。是的。是的。好。这是剪辑。好。所以这是一个里程碑。如果那是您的上腹部残端，您现在知道上腹部的内侧和外侧在哪里。好？所以现在让我们从上腹部开始做内侧的东西。再说一次，我需要你问问自己，我必须做多少这些才能获得保险？好了，你看，你的疝气边缘就在这里。因此，所有这些都仍然是获得保险所必需的。好？但我想说，如果那是你的上腹部，我不会再往内侧走了，或者对不起，在它上面做外侧。我会做所有这些 medil 工作。你为什么不把你的相机换成 30 度，看看你是否能一直到耻骨。好。我喜欢。好。你得离得很近。是的。好。因此，然后将该边缘的内侧向上工作。那是横向的，内侧的。是的。在那儿。然后就从那个角落里工作。所以继续快跑回来。是的。把那个边缘向上工作。嗯哼。给你。完善。美妙。是的，退后一点。继续工作。只要把那整个优势带回你自己就行了。你的相机旋转了一点。给你。好吧，那么再说一次，那个角落有点难到，所以我们可能需要在一分钟内调整一下。再次，从那里暂停。从那里回头看。从那个地方回头看你的疝气。疝气在哪里？从该边开始，您至少有 5 个重叠。好？是的。所以现在忽略最直接的方面，让我们在这里进行这一步。所以你得跳飞机。这是腹膜前，这是横肌前。这些最终必须找到重新聚在一起的路。看看这边，看看下面发生了什么。是的，所以留在 pretransversalis 很好。所以你要在这里进行腹膜前检查。这里将是 pre-transversalis。这是腹壁外的腹横肌。所以你得找一架稍微落后一架的飞机。好？但我想说的是，先在这里做这个步骤。我们在再次瘫痪方面做得如何？她还好吗？是的。谢谢。你得带上一些。你要从腹膜前到横肌前进行平面跳跃。是的。直接到这里？是的，我会停留一会儿，找到更清晰的区域。是的，这很好。去那里。是的，你去吧。这很好。拿着那个。更好的拉动，保持更高的位置。更好的拉动。就在那儿。是的，就在那里。好。是的。然后扫荡。是的。是的，然后重新低一点。是的。是的，嗡嗡声然后扫过。缩小一秒钟。某处有东西在流血。哦。没什么令人兴奋的。抱歉，我以为我看到了更多的东西。继续前进。所以，再停顿一秒钟。问问自己，我在哪里？那里有一块上腹部残端。它正在跳动。这是这里的间接空间。这是这里的直接空间。所以你现在已经接近腹股沟夹层的底部。好？所以你可以继续在那里抓住它，然后把它穿过，想想你工作时圆韧带会在哪里，好吗？不过，删掉透明的东西。是的。是的，就在那里。好。更好地抓住这些东西。把它拉出来。扫。好。扫。好。好。是的。好。所以，现在已经结束了股骨空间，这就是这些东西的地方。等一下，在这里暂停一下。让我们来看看。血管结构。是的，我的意思是你这里有血管结构。你这里有一些东西。那么，让我们暂时忽略这个问题，然后我们回来，现在让我们在这里工作，好吗？试着在那个东西后面找一个空间。弄清楚那个口袋在哪里。是的，这一切都真的、真的卡在这里。是的。这就是你必须做的。是的。好。那必须下来。是的。腾出空间，离自己近一点。是的。分是的。腾出空间。是的。好。是的。扫。看看你是否可以将它们分开。它会在某个地方。是的。好了。好。是的，抓住它。扫。好的，把你的相机放开一点。抬起你的皮瓣。好。所以在一些角落里还有很长的路要走。她还在动吗？她瘫痪了，对吧？是的，我的意思是她的腹壁肌肉在外面和里面收缩。所以我认为她仍然有一点呼吸。扫、扫、扫。是的，她绝对没有瘫痪。是的。好了，山姆，把这些都扫一遍。给你。好。是的。你的飞机就在那儿。好。凉。好，让我们再次交换片刻。让我们把这朵百合花镀金。干得好。让我们看看我们想在这里做什么。好吧，那么......那里有膀胱。这是一个很好的覆盖范围。所以现在就朝这个方向来吧。所以我一直在寻找圆韧带的剩余部分。大概是上腹上有一个夹子。这是上腹部，这是直接间隙，这是间接间隙，这是股骨间隙，你知道吗，这是这里的圆韧带吗？答案是，我不知道。安全地做到这一点的方法是抓住腹膜，然后将腹膜向下扫掉。所以所有这些东西都会过去。我们将在近地工作，而不是在这些船只将要所在的背景中工作。我们也想回过头来问自己，嘿，我们还得走多远？这是缺陷的底部边缘。好？所以从那里到目前的覆盖范围。这是相当大的覆盖范围，对吧？显然，一般来说，覆盖范围越大越好。将有一个平衡点，在这个平衡点中，我们说，嘿，这是我们将要达到的水平，而不会出现问题。所以让我们小心。但现在我们不需要这么说。几乎可以肯定，圆韧带就在那里。圆韧带就在那里，穿过间接腔，向上穿过腹壁，就在那里。带着它出去了一点点脂肪。但同样 - 我们必须接受它吗？从那里到那里重叠。这是很多重叠的。好？这是非常高的。当 Spigelian 位于较低位置并位于此处，并且位于 - 或者基本上位于腹股沟疝空间上方时，您肯定必须做更多的事情来释放它。这里将是脐带脂肪瘤。这种情况似乎还在继续，不是吗？所以这将是一个间接腹股沟疝。我将快速查看扫描结果，了解脂肪瘤有多大。

第 9 章

所以，你知道，我们看到的是我们所看到的。这是真实的。同样，这可以让您很好地看到背景中的髂骨，就在圆韧带旁边。这就是它的血液供应。好的，那肯定是脂肪瘤。另一个小部分，我只是想弄清楚那是真的脂肪瘤，还是我只是和我一起拔出一些腹壁脂肪。不太清楚。这是这里的圆韧带。有一些神经，神经 - 大腿的股外侧皮神经。髂腹股沟、髂腹下肌将开始出现在那个口袋里。再说一次，这只是 Sam 在这里开始研究的口袋的外侧上部。所以我们有点跳飞机。问题是，你知道，我们需要多少飞机跳跃才能获得我们需要的保险？疝气的边缘在这里。这就是我们正在研究的那种横向下缘。因此，我们将尽最大努力继续推出这一优势。把所有东西都推过去，我们会一路上下地工作。这只是横筋膜。所以我要通过这个和飞机跳跃。现在口袋里全都装满了。缺陷的边缘就在那里。你至少已经到了这里。对，口袋一直到那里。所以这是这里的腹膜。那里有腹膜的边缘。这再次接近肌隔口。所以我们只想将腹膜与肌隔口的结构分开。我们将找到合适的平面，即真正的腹膜前平面。我要再多做一点。这就剩下所有的脂肪、所有的神经、所有我们不想分割、不大头钉或缝合的结构都靠在腹壁上。她这儿的腹膜后很肥，对我们来说很方便。但在这里，我们还没有完全解决这个问题。所以这需要下来。那将是圆韧带的背面。就在那里。所以我们必须先把这件事做好。这需要向下和离开圆韧带。好？所以，如果我们能在这里找到顶部的圆韧带，我们可以将其分开，然后与我们一起放下。好吧，这就是我们认为是腹壁的一些脂肪。所以我认为那里有一个明确的空间，我将在这里划分它。那里的背面有圆韧带。圆韧带。圆韧带就在那里。伙计们，我们一会儿就需要一些夹子来分割圆韧带，好吗？圆韧带。这是我们今年第二次在 Spigelian 上获得真正强壮的圆韧带，是吧？如果我在那里剪辑，它可能会向下翻转。这可以下降。好的，让我们来一个剪辑。我们要做剪辑、剪辑、剪辑，然后回到剪刀，好吗？这将在剪刀臂上进行。因此，我们接近能够测量并构建一些网格。

第十章

是的，请提前使用仪器。圆韧带上的一个夹子。你可不想在运河里太疯狂。所以你知道，如果你想保持远端并将两个夹子放在近端，那会起作用，好吗？您不想夹入耳道太远，因为您会抓住生殖股神经的生殖器分支。所以进去，绕着走，向下滑。在那里开火。是的。好。你有足够的空间在那里放另一个剪辑并剪辑。是的，出来吧。将其完全拉回原处，这样您就可以看到它在翻盖中。退后，退后。将其移动得更内侧。这真是太好了。好。拿起剪辑应用程序，请给我们获取下一个剪辑。下一个剪辑。在第一个人附近，山姆。是的。转动你的乐器。以另一种方式关闭它。是的，就像那样。向上滑动。向上。是的。给你。给自己留出一些空间来介于两者之间。是的，很好。做吧。伟大。请再来一个剪辑。好的，Sam，你把脐带脂肪瘤夹在腹壁上。所以你知道的，把它剪在某个地方，我不知道像那个地方，所以你可以把它剪掉。是的。这很好。是的，我会 - 好吧，那很好。你还有个剪辑给他吗？是的。所以，Sam，夹住脂肪瘤，然后夹在腹壁一侧。好？是的，太好了。夹。好吧，很好。让我们把那台仪器放到一个安全的地方。让我们把它拿出来，然后回去，把剪刀放进去，我们把相机清洁干净。好？好。把那些家伙分开。伟大。好。抓住上面，把它拉出来，切开。好的，让我们交换一下。让我们完成这个口袋，这样我们就可以开始关闭了。

第十一章

好了，这里是脂肪瘤。这从何而来？那个小东西就在那里。好。我不想在这个问题上太疯狂，因为我们已经超过了髂骨，这是我们从疝气到这里的覆盖率较差。这是股骨空间。那里有 Corona mortis。那里有真正的髂骨。直接在这里。Mesh 将坐在那里。Mesh 将坐在这里。好吧，覆盖范围没问题。现在让我们回到这里，让我们看看内侧。你们能给我买个机器人吸盘吗？这样我就可以稍微整理一下。是的，请。谢谢。缺损的内侧边缘到这里。我们肯定已经越过了中线。非常感谢。这是这里的 linea alba。因此，我们的解剖已经越过了覆盖范围的中线。7 到边缘。你同意吗？好了，我们现在在这里做一些测量。你们能写下一些数字吗？15，你想叫它 17 吗？我们称之为 18。所以内侧边缘是 18。我要画这个。15. 我们也可以让 18 在那里工作。好的，我们得到了 18 x 18，这是直角，然后我们把它做成一个三角形。所以我们的底边那么......那边是 15 人，那边就像是 5 人。所以就像 25 岁。Sam 上 30 度测量缺陷。好？嘿，我刚刚做了 18 和 18，然后把它放进那里的小勾股定理中，结果是 25.46。因此，我们开发了...不错。就像一个完美的三角形。在某个地方，一个希腊男人很快乐。为了实现这项工作，我们需要一个 30 x 30 条的软网格，好吗？所以在这里找到边缘，然后让它 - 返回。你没事。你把那个优势放在那里。好吧，你得把它从那边叫七，再叫到六。所以 6 乘 7。好。我们得先堵住天花板上的缺陷。接下来，我们得把地板上的孔堵上，然后把网子放进去。让我们把带刺的缝合线，第一条 Stratafix，然后用针头刀关闭天花板，好吗？好了，让我们降低吹气压力。让我们从 8 开始。打开一个端口并释放一些压力。

第十二章

好吧，Sam，我会缝制远端到近端，好吗？所以让我们找到 - 你想找到这个东西的底部顶点。底部顶点可能就像那样的地方。好？是的。在那里好好吃一口。真棒。我会在这里走得更远一些。我会去那里。给你。是的，滚过来。是的。我们会呵护您的皮肤。一旦你把它固定下来，在你的下一次咬合时，我会让你把外斜肌向下折叠。好？你想走 - 不，回来。你想去那里。是的，这很好。拿去吧。你的针滚了。是的。好的，拉过，然后在标签上反缝。所以，我认为当您使用倒钩缝合线时，很重要的一件事是您必须了解如何适当地固定它。一些带刺的缝合线末端有一个小环，他们显然只是把它穿过了环。这个的末端有一个小标签。问题是 tab 的设计不是为了防止缝合线穿过腹壁。我要把你的压力降低到 5 分，Sam。它在那里允许它被固定到位，但您必须在它的顶部背缝合缝合线。如果你没有真正在顶部进行背缝，理论上它可能会拉过来，所以我们确保在这里对它的上半部分进行背缝。是的。左、右、左、右。拉，拉，拉。拉得更多。拉动直到标签齐平。是的。好。Got - Tab's there， good.好了，现在是背针。进这儿出来，直接穿过切口的顶点。就在这儿？是的，我通常会进进出出，但这也没关系。只要你重新缝合，就没问题。伟大。好了，把它拉起来，我们开始缝制吧。你可以看到在侧边，你可以看到那里的搁架边缘，即内部斜线和横向边缘，它将尝试回到中线。因此，即使这个缺损很大，这些肌肉也很有弹性，它们会回到中间，你知道，降低的吹气压力可能会减小缺损的大小。当你这样做时，它被人为地拉伸了。我刚刚在 CT 扫描上测量了一下，她平躺着仰卧时，只有大约 5 厘米。所以你测量的那些额外的 2 个左右侧可能只是来自吹气，好吧。所以你基本上会吃三口。你要做内部斜轴和横轴，你要做一点天花板来折叠，然后在另一侧做横轴和斜轴。好。把所有的缝合线都拔掉。让您的生活更轻松。把它塞到别的地方。很好。好吧，是的。咬一口。是的。你可以呆在那里。把天花板灌篮。这就是斜线。我正在观察以确保你没有得到任何皮肤。看起来不错。咬一口。好。现在重新拿起你的针头。滚动。取内侧边缘。咬完这口后，我们要把相机清理干净，然后 Sam，我们换掉。我将结束其余部分。好。你的最后一口进了这边的某个地方。拉，拉。就像你刚才跳到这里一样。这真是太过分了。好？你把一个圆变成一条线，所以你得，你去吧。就在那里，就是你想去的地方。是的。那些东西，拿那个。是的。滚动。容易。坚持。坚持。你必须对不利的一面感到轻松，因为你的髂骨在下面，好吗？所以。。。嗯，顺着针的曲线穿过。好。好。把它拉过来。让你的，你知道的，适当地拉紧一些缝合线。显然，不要把它拉到完全，你想要一些循环，然后让我们 - 再拉一点，是的 - 让我们把相机清理干净。好了，就这样吧。我们可能需要一个 2-0 的 Vicryl 来关闭 - 口袋的右角有一个小洞，我们肯定必须关闭。我想说的是我们不会关闭 - 我们唯一的其他孔，山姆，靠近口袋的最顶部，我认为我们不需要对这些孔做任何事情，因为当我们关闭翻盖时，它们可能会关闭。是的。美妙。好的，谢谢。好的，这是你的第一口。那里有你的标签。好。好。这是第一个循环。这就是带刺缝合线粘在我们不希望它粘住的东西上的缺点。所以我们开始了。好。这是你在这里吃的第一口。那是穿过顶部的背针。好。我不会在这里的第二口取得太大进展。我要紧挨着第一口吃。好了，这就是这个循环。就是那个。第二口。这是第一口。所以第一口被拉过，第二口被拉过，第三口被拉过。因此，我们试图在环中保持一些缝合线，以便我们管理它的长度。同样，我们本可以使用更小的缝合线。我们没有。这里是直肌的边缘。第一、第二、第三、第四。这些叮咬没有皮肤，伙计们。不。谢谢。这是顶部的凸起斜线。这是疝囊曾经所在的地方。这是那里缺陷的横向边缘。第一环、第二环、第三环、第四环。那里的肌肉有一点出血，因为我们咬了一口真正的肌肉，而不是筋膜，因为我们正在闭合一个缺口，你必须咬一口肌肉。通常，当你把它们拉出来并开始收紧它们时，它们就会消失，这并不是什么大问题，但有时它会继续渗出。你必须在它里面和周围多放一个 8 字形。我们只是在假设它会在一分钟内慢慢开始停止渗出的情况下工作。一、二、三、四、咬五。我们快到了。因此，通过闭合腹壁的后部元件，即腹横肌和内斜肌。通过在这里对顶部外部斜凸起筋膜进行这些小小的折叠咬合，我们正在做一些事情。我们正在减少死角。我们将肌肉放回它们实际上应该在中线并置的位置，然后希望通过稍微折叠斜肌来防止她出现任何进一步的隆起。再吃一口，我们可能就要吃完了。我们会做我们的小背缝。好的，这又回到了那里的原生腹壁。在缺陷上方。我们这儿有淋巴漏，不是吗？我们稍后来看看。一。二、三、四。五。你们，我们有吸盘可用。是吗？是的。好吧，很酷。好了，我们来回缝一次。我们会删掉这个。我们会把这个弄出来，然后我们得花点时间看看有没有淋巴漏。好吗？它可能发生在病例期间的其他时间点，不是很晚，但因为我们降低了吹气压力，我们现在才注意到它。所以我们需要花点时间弄清楚。皮肤外表看起来如何？没有咬伤？这样更好。看起来还不错。你同意吗？是的。因为这是在腹膜前间隙，所以您可以放置更长的时间。好的，团队，让我们把缝合线拿出来，剩下的尾巴在这里。我想走，在我们做任何事情之前，让我们先提高一下吹气压力，拜托。返回到 15。我们会把缝合线取出来，然后我会请你给我吸盘。然后 Sam，我们要做的是，一旦我们找到或没有发现淋巴漏，并保证自己什么都不需要做，为什么不堵上腹膜前间隙的一个孔呢？把吸盘带进来。就像就在那里。那个洞就在那里。你会用 Vicryl 结束那个家伙。然后，当你这样做时，我会去剪掉网片。好吧，所以再说一次，这里的东西数量现在大大减少了。所以我的意思是主要的淋巴管会在这里。不管这是什么，我们都夹住了两边，然后把它留在里面。所以不是这样。在中线这里没有什么令人兴奋的事情。没关系。没有破败，这里什么都没有。我觉得我们没事，Sam。我觉得它看起来很糟糕，因为它是一个大口袋，而且所有的东西都已经积累起来了。好的，所以我们知道我们必须堵住那个洞。现在我们还有什么呢？其他漏洞在哪里？你知道，他们就像就在这里，你知道的，我认为当我们关闭这个襟翼时，我认为他们会，我认为这将作为一个大襟翼关闭。我认为您不必担心任何其他漏洞。好？那么，你为什么不呢，为什么不用 Vicryl 就在那里堵住那个洞，我会给你做一个网。好吧，让我们把吸盘拿出来。我们将放入一个 6 英寸的 Vicryl 2-0。Sam 会拿一个针头螺丝刀，然后我要去擦洗以切割网眼。

第十三章

然后我们要把网片缝合到腹壁上。大概是三个六英寸。好吧，我们总共需要三口。所以我们可能需要两个 6 英寸的 Vicryls。好。所以这是一个 30 厘米的网格。我只打算脱掉 5 个，因为我希望它是 25 个。所以有五个。繁荣。我们来做这个，我再拍一张。我们就在那里拍。繁荣。然后我们进行修剪。好。这就是我们的 25 厘米长轴。25 那样。你有其他尺子吗？是的，你想要一个吗？全是糊状的。里面的那个？是的，如果你有的话，我会再拿一个。我能看到糊状的那只吗？所以我作弊是为了制造三角形，因为这些需要相遇。这些人只有一种方式可以相遇并成为 18 岁。好。然后你就可以把它取下来了。没关系。好。25 乘以 18 乘以 18。我们要安装它，它要靠着腹壁坐着。我将能够展开天花板。所以我要像这样滚动它，这样当我们安装它时，长端会沿着地板进入，我们会沿着天花板展开它。剪个快照。实际上，让我看一下 Vicryl。因此，我们将进行一点缝合以防止它展开。将另一只手放在那儿。然后我们会做我们的小魔毯把戏，一旦我们到了里面，就把它展开。这就是 hold-it-together 针法。你还好吗，山姆？二、三。你要留那么长的时间，让 Sam 能看到它并剪掉它。老实说，这并不重要，但我会在这里放一个只是为了那里的定位目的。所以当我把这个扣篮时，我会抓住那一边。那是内角。你准备好了吗，山姆？

第十四章

好的，所以，Sam，我这样做的方法是我滚动了网格。你要先把 bottom end 放进去。中间有一针。你要在中间剪掉针脚，然后沿着天花板展开它。好？有针给我吗？你还有 6 英寸给我吗？看，我要再给你一个 6 英寸。你可以把它停在安全的地方。我不会把它放在翻盖里，因为你要把网眼放进去。我可能会把它放在你有另一个的腹壁上。把它留在那里的某个地方。当我给你网眼时，我会给你复古耻骨角，好吗？向你冲来。好。那个角落是耻骨。好吧，先别拿它，因为当我进来时，我要抓住这里的另一端，这样我就可以帮忙了。好，我们一起去吧。你进去。是的，接受它。接受它，接受它。把它放到那个角落里。好。好了，就这样吧。我就放手吧。在这里抓住这一端。确保它不会拖拽您的缝合线。是的。那就把它塞进远角。再说一次，让我们把这种缝合线弄清楚。好的，太好了。再次使用针头驱动器。你的另一只胳膊回来了，山姆。让我们定位网格。所以把你的内角进来。将网格平放在我们创建的凹槽的整个底部边缘上。嘿，嗡嗡作响，腹壁上那个流血的东西。在你走得太远之前，先弄清楚它的来源，因为你即将用网格覆盖它。是的，稍微拍打一下你的手。美丽。好的，所以这与魔毯技巧相反。就一直走到那个角落里。那里有远角边缘。希望它一直平放在这里，一直放到这里。现在它并不完美，而且目前它又有点过大。我们要做的是，我们来到这里，然后说，嘿，我们得把这个口袋的大小调整一下。就一点点。不多。好。在我嗡嗡作响之前，我只是确保我知道我在哪里。那里有腹股沟空间，对吧？所以我不在任何我会担心的腹股沟东西里、周围或附近，否则我们会傻傻地呆足够长的时间，以至于它自己凝结。那里有底边。底边在那里，底内角在那里。底边平整，底边平整，底边平整。平。它还在流血。可能有点。这可能仍然是我们缝合的肌肉边缘。好的，这就是我为保持闭合而插入的缝合线。缝合线现在被切断。我们要在这里坚持下去，我们要展开。山姆，你怎么看？我认为我们有很好的重叠，我们有很好的覆盖率，你知道的，下垂或腹股沟覆盖率很高。我觉得它看起来还不错。我在争论我是否把它剪得有点太短了。我不喜欢这种从这里到这里的重叠，因为它可能会出现得更多。是的？是的。是的。如果我改变它，我们将失去我们较差的覆盖范围。伙计们，你们能不能再给我弄一个 25 厘米，或者 30 x 30 的巴德软网布。所以我对此并不满意。好？这一切都很完美。这一切都很棒。好？所以这很好。即使这样也很好。这太完美了。18 在这里很好。25 在这里很好。我认为从那里到这里的报道还不够。在我们把它拿出来重新切割网眼之前，我能做的一件事就是把它移开，因为我们的覆盖率太差了。下，像死点中线。好？因此，如果我能在不影响这个劣质边缘的情况下，将整个东西从翻盖中拉出一点，那将起作用。二、四、五。你同意吗？网片变软，因为它已经在病人体内。向上移动会好一些。你知道我们不像一分钟前那样直接地复古了。我觉得好多了。这是一针过去。所以缺陷到此为止。二、四、六。我觉得没关系。然后就很好了。好。伙计们不会打开另一个网格。好？谢谢。所以，伙计们，我们要在这里放一些缝合线，这样网片就不会严重移动。这实际上只不过是这样。一旦我们关闭腹膜瓣，因为我们有吸盘冲洗器可用，我们可能要做的是将吸盘插入瓣中，当我们排出腹部时，我们将使用手持式吸盘进行腹腔镜检查，我们将网片的底部边缘粘上，然后我们将关闭顶部皮瓣。她的腹壁肌肉又开始收缩了。哪个手臂更容易让胶水穿过？那么，让我们来看看针式驱动器。打开、关闭、接受它。针头驱动器背面。好，现在让我们把糊盒机放进去。是的。是的，在那里稍微推进一下。这是僵化的吗？是的。我只会取消对接臂。好。为我推进它。好了，开始吧。哎呀，开始喷洒吧。因此，我们将在底部边缘放一些胶水，以防止它稍微移动。是的，起起落落。上下。是的，起起落落。好。让我们以这种方式返回。回到我身边。是的。用它向前推进一点。是的。很好，很好。是的，是的，是的。好。这就是 Tisseel 纤维蛋白密封剂。好。再上一层。往这个方向走。是的，就是那个方向。让我们直接到这里来。美丽。我们还剩下多少？继续前进。嗯，喷在上面。是的。给你。美丽。是的。好。是的，很好。让我们以这种方式返回。嗯哼。好的，很好。把它拿出来，然后让我们拿一个 2-0 的 V-Loc。

第十五章

明白了。这是 6 英寸？九英寸。完善。Sam，那你应该只需要关闭这个。好？好的，山姆，你想走哪条路？那边还是这边？实际上，从患者的左侧开始可能更容易。好。那里，那里。朝着自己努力。好。全是你的，全力以赴。所以我们将关闭这个翻盖。我们将最后看一眼腹腔镜。对于皮肤，我们只需要一些 4-0 的 Monocryl 和一些 Dermabond。我在这里降低你的吹气压力。把你降到八。当我们去 Exparel 时。所以我们去绕圈，我们抽出，我们简单看一下那个剪辑。如果我们能找到它，那就太好了。如果没有，我不是很担心。他们应该留在里面。然后我们将 TAP 阻止并取出我们的端口。好，那么让我们开始吧。你能给我 60 个总分吗？所以 20 剂 Exparel，40 剂生理盐水，我们将注射 20 剂。3 次注射 20 次。左边有两个。一个在右边。是的，所以通常情况下，你会咬一口。通常我会咬两口，然后拉紧。好？这个你没有 - 尾巴不是特别长，而且你没有像筋膜那样张紧它。好的，所以在那里再咬一口，然后拉它 - 把它拉到底。是的，很好。是的。然后是滑轮、滑轮、滑轮。然后将东西一直拉紧，它会随着你的移动而关闭。你自己被循环了。那个循环必须回溯。给你。把它塞进去。好。继续前进。两口，拉过，两口，拉过。好？因此，我们将在此处关闭这个腹膜前皮瓣，将网片置于额外的腹膜位置。这就是允许我们使用一块无涂层网片的原因。只需滚动。你可以两口都吃，山姆。只是，你知道的，让自己准备好同时吃两口，对吧？你知道的，在那里重新装针 - 没有必要。是的。所以用另一只手抓住它。设置好针头，这样您就可以好好咬一口。地板、天花板。滚动。给自己一点额外的放松。好。是的。地板、天花板、滚动。你拿着针头的一半，对吧？我会退得更远。将其向后拉得更远。是的，很好。漂浮地咬一口地板。滚动。好。咬住天花板。滚动。将天花板拉到您身边。咬一口，抓住针头。滚动。伟大。是的。现在把它拉过去。拉出第二个。是的。拉，拉，拉。拉，拉，拉。这允许我们使用一块无涂层的网片，这是一种重量更轻的大孔网片。这些都很便宜。我们不喜欢使用 cheap 这个词。便宜意味着质量。我们谈论的是网格的实际成本。因此，当您拉紧地板时，将地板抬高到自己身上，以免它撕裂。是的。拉，拉，拉。拉，拉，拉。是的。如果它开始撕裂，您也可以将这些作为 Connell 针法。你必须稍微回过头来。好？压力下降到 5 级。是的。滚动。如果它会撕裂，就把它分成两半。好。咬一口。是的。那只是挡住你的视线并不是很有帮助。是的。好好吃一口。是的。滚动。好。是的。把它拉起来。那会堵住你的洞。拉，拉，拉。好了，我要去缝制几个。目前的腹压读数是多少？我说最多五个。现在是 5 吗？好。好了，在结束之前，我们先看看那里的那些小洞，Sam。如果他们需要像单个 Vicryl 一样，我们会把它放进去。好？因此，为了克服这个问题并忽略这个漏洞，我所做的主要事情就是更大程度地咬一口更健康的腹膜。你在一个非常薄弱的区域。所以我吃了一大口这种更健康的东西，然后我积极地把所有东西都拉紧，把边缘卷回去。好。因此，由于我们降低了压力，网片 - 腹壁的拉伸较小，网片现在完全填满了皮瓣。好？所以问题的一部分是，如果你在减压下测量，它会小一点。所以现在我认为网眼正适当地填满了口袋。很有可能当我们开始关闭它时，它应该会变平 - 当我们吸力时，我们会在那里插入一个小吸盘，然后将这个瓣部吸出，这应该真的可以处理 - 所有这些冗余都应该消失，我们实际上应该观察瓣部向上伸出。现在那里有一个洞。这很可能需要单独缝合。因为我不认为 - 我不能到这里来。所以我们稍后需要另一次 Vicryl 缝合。这是 Vicryl 的一点突出。我不担心这一点。如果那是带倒钩的缝合线，我们会担心，因为这些倒钩喜欢卡在肠道上，然后你就会在那里出现一点肠梗阻。因此，当我们拉紧时，试图确保没有倒钩伸出并留在腹腔中，我们用来闭合筋膜的倒钩缝合线，如果它要暴露在腹腔中，我不会使用该缝合线，因为第一条 Stratafix 缝合线上的那些倒钩非常大，它们喜欢——你很早就在 Zolin 医生缝合时看到了它真的很想粘住附近的所有东西。它粘在脂肪上，粘在腹壁上。如果它像那样粘在肠道上，那么你就会出现肠梗阻，这是一个问题。诸如此类。这就是我所说的。好。因此，即使是这些倒钩，当他们接触到像粘住一样的东西时，这就是你患上肠梗阻的原因。因此，当我们在最后进行背缝时（我将要做），我们要确保我们真的在腹壁上改变它。我正试图在那里接受一个可怕的咬合。这样更好。我们在这里做一些错误的缝合。好。对我来说看起来相当封闭，除了那里的一个小洞，你很快就会处理掉它。好了，我们来回缝这一次。然后我们该怎么办，伙计们，我们为什么不把 2-0 的 V-Loc 换成 2-0 的 Vicryl 进来，好吧。V-Loc 出局。在我们取出任何东西之前，让我们把吹气压力放回去。好的，你可以带着乐器出来。然后我希望您在我们进行仪器更换后把吸盘给我。关闭。拿去吧。好。拿吸盘来说。网面看起来很平整。是的？好。洞在哪里？看啊。我让它消失了。怎么样？我是个天才。好的，我把针刀拿回去。哦，天哪，它不起作用。它一定是从其他地方漏水的。可能有点漏水。是的，它可能会从那里泄漏回来。没关系。我们要用它吸上去 - 好吧，给我针头驱动器。我们稍微结束一下。伙计们，我可以在病例结束时使用血管导管吗？古老的 88 字形，也被称为 Dale Earnhardt Jr. 针法，适合那些庆祝的人。因此，我们再次关闭这些小孔，以确保网片没有暴露在腹部内容物中形成粘附的地方。但可能更重要的是，我们不想让肠道循环起来进入这个口袋。那儿很薄，伙计。我认为你不能做任何不同的事情，除了，你知道，你可以考虑如果它是超薄的，我们可以考虑在那里做一个 Connell 针迹并以这种方式运行。但。。。这应该可以解决问题。然后，在此之后，我们可能已经准备好取消停靠了，对吧？应该是这样。我们将进行 TAPs 循环。我们会把它吸出来。我们会确保我们的港口没问题，然后我们会离开道奇。好了，伙计们，让我们把这根针，然后我们就可以取消停靠了。我们还有其他需要出来的东西吗？

第 16 章

好了，接下来我们将做一些 TAP 块。我们将使用脂质体布比卡因的混合物，并将其注射到横肌和内斜肌之间的平面中。肌内平面，这是供应中央腹部的所有神经运行的地方。我们要使用的药物是布比卡因的长效脂质体形成。帮我把相机清理干净一点。

第十七章

好了，让我们快速浏览一下 - 如果我们能找到剪辑。就在那里。请给 Zolin 博士一颗子弹。剪辑已发出。现在让我们来看看。所以它并没有让整个案子流血，对吧？让我们做我们的 TAP 块，这样我们就可以完成它。请把 Exparel 给 Sam。我会做一个两点 TAP。我会在那里做一个。让我走 30 岁。

哦。你每边有 60 个。所以这是 30 个。我们有两个 30 秒。两个 30 秒。所以你要在那一侧做 40 次。所以做 30 个，你知道的，做 20、20 个，我做 20 个。好？给你。所以有腹横肌。再往后退一点，然后在那里注射。就是这样。广泛扩散到腹横肌平面，当他注射时，在注射时可能没有太大的紧张感。你可以把 20 个放进去。哦，对不起。没关系。去了 20 分。转到 10 标记。我们今天让毕达哥拉斯开始了。我们今天把所有的数学计算都进行了。好吧，很好。然后，我就会飞快地下来。可能。。。差不多会在那里为你工作。就待在那个的边缘。是的。那是在翻盖上面。就在我们缝合的地方外面。是的。进去，直到你看到自己。是的。然后又退后了一点。是的。就在那里，注入。好。您来对地方了。他会拿下 Exparel 的下一个。所以你现在要做 10 个。是的。你在那里。给你。稍微备份一下。好。注入。好。完善。好了，轮到你了。那里有我的端口，所以我只在端口上方执行 10 次作，在端口下方执行 10 次作。好。在港口上方。前进，将其退回飞机。这很容易。到这里来。同样，我将尝试留下来。我要稍微横向一点。我想待在网格所在的位置之外。我不想处理旧的网格。我就在那里。10. 好的，很酷。现在让我们看看这个 port 站点，因为它想要渗出真是太烦人了。现在看起来好多了，是吧？好的，拿血管导管来说。现在忽略它。Flap 从那里开始，那里，那里。那是在翻盖里面。所以让我们把血管细胞推进进来。是的。把整件东西都给他。是的。一直走到穿过腹壁。你会在那儿的襟翼里面。好。你可能在里面。你觉得你进去了？不，可能不是。旧网眼？是吗？是的，它可能是旧的网眼。是的。你只是在皮肤下。我能有吗，我能有吗，我能有吗......让我们来看看 lap 吸盘。让我们把这个端口拿出来。确保它没有流血。我要让你把一根手指伸进去。机器人的没问题。好吧，没关系。好。我们会尝试一次。如果没有，它将保持原样。不。我没有很好地处理皮瓣，是吗？Sorta， sorta.一点点。这就是我们想要的，伙计。请关闭汽油。好的，让我们看看这个端口的出现。所以我们把那个襟翼吸了起来。看起来也不错。关闭汽油，关闭相机。你可以待在里面。待在里面，待在里面。只是要观察，确保这里没有流血，因为我们会把它一直取出来。让我以这种方式回顾一下你的翻盖。你干了。好了，所以大部分空气都从那个襟翼出来了。它就从那里漏出来了。加油。好。出来。房间灯亮着。关闭腹腔镜。我们将它们绑在一起做一个小 U 形针迹，这将关闭 Hasson 端口的中线筋膜。请给我们每个人 Monocryl。因此，我们不会关闭 8 毫米的端口，因为它们已经穿过了足够的肌肉，不需要关闭。Hasson 端口是一个 12 毫米端口。无论它穿过腹壁的哪个位置，我们都会关闭它。那恰好穿过了中线。因此，我们肯定希望通过中线闭合一个 12 毫米的端口，以防止或降低她在中间的端口部位患疝气的风险。当机器人手臂扭动穿过腹壁时，这些外侧端口会导致疝气。他们有时会以您没有意识到的方式施加一点额外的扭矩。我们将在手术结束时为她贴上活页夹。好了，现在为我们准备了一些胶水。我们能把它晒干吗？好。

第 18 章

正如你所看到的，在那里创建一个大的腹膜前袋有点困难，因为我们试图只停留在腹膜前。它很薄，我们有几个洞必须修复。而且其中的一部分进展得很慢。正如我多次提到的，您可以简单地跳飞机。如果你遇到困难，如果那些平面没有来，你可以向上跳，在腹壁上跳一层，保持纯粹的肌肉后，将后直肌鞘放下，然后进行正式的腹横肌释放。我选择不这样做，因为我们进展缓慢而稳定，而且我们在腹膜前袋中没有一个孔是大的。我花了一两针才把它们都缝合上。我认为您看到的另一件事是，我们确实在间接腹股沟间隙发现了一些脂肪栓。因此，我们正式移除了那个脂肪栓，我们分开了圆韧带，我们的网片覆盖了整个左近阴道口。所以我们也做了左侧腹股沟修复。在扫描时，术前，我们不能 100% 确定我们会这样做，但在术后扫描时，我们做到了。即使我们没有在那个区域发现脂肪，我们也会仅仅因为它靠近疝气所在的地方而覆盖近隔孔。但现在疝气也得到了修复，所以这有点像是一举两得。我们今天的主要目标是进行疝气修复，避免破坏她的旧高嵌体网片，以避免她整个下腹腔，你知道的，大约 50% 的腹腔，腹部除皱的地方，网片的放置位置，她之前有过网片感染的地方。因此，一种微创方法，无论是腹腔镜、纯搭接还是在这种情况下的机器人辅助，都使我们能够真正做到这一点，而无需分割或处理任何旧的网片。这对我们选择的技术非常有帮助。