Sol Alt Kadran Spigelian Tipi Fıtığın Robotik Yardımlı Onarımı

BÖLÜM 1

Benim adım Eric Pauli. Minimal invaziv ve bariatrik cerrahi bölüm şefi olarak görev yaptığım Penn State Hershey Tıp Merkezi'nde cerrahi profesörüyüm. Aynı zamanda burada Karın Duvarı Cerrahisi Programının direktörüyüm. Bugün yapacağımız vaka sol taraflı bir Spigelian fıtığı. Bu, daha önce meme rekonstrüksiyonu için rektusunun bir kısmı alınmış bir hastadır. Daha sonra abdominoplasti geçirdi ve sol alt kadranda bir şişkinlik gelişti. Spigelian fıtığı olduğu için fizik muayenede hissedemezsiniz. Bu yüzden fıtık hissetmeyen birden fazla kişi tarafından muayene edildi. Onu muayene ettiğimde de fıtık hissetmedim. Ama öksürüğünü veya Valsalva'sını izlerseniz, net bir şişkinlik alanı vardır. Ve eğer BT taramasına bakarsanız, iç oblik ve transversus abdominisin bozulduğunu ve dış eğikliğin üstte sağlam olduğunu görebilirsiniz. Ve bunlar bir Spigelian fıtığının ayırt edici bulgularıdır. Bu yüzden günün planı preperitoneal bir onarım ve bunu robotik olarak yapacağız çünkü robotik olarak preperitoneal cepler oluşturmak laparoskopik olmaktan çok daha kolay. Bölgeden uzak karın erişimi sağlayacağız. Kısa bir peritonoskopi yapacağız ve etrafa bakacağız. Ek bağlantı noktaları koyacağız ve robotu yerleştireceğiz. Ve bunu muhtemelen üç portlu bir konfigürasyonla yapacağız. Gerçek fıtığın üstüne, altına, medialine, yanlarına giden çok geniş bir preperitoneal boşluk oluşturacağız ve bu kısmi kalınlıktaki fıtığın kesesini küçülteceğiz. Ağ için yeterince büyük bir cebe sahip olduğumuzdan emin olduğumuzda, fıtıktaki kusuru kapatacağız. Oluşturduğumuz periton flebinde delik olmadığından emin olacağız. Bir parça kalıcı sentetik ağ ölçeceğiz ve kuracağız ve sonra oluşturduğumuz cebi kapatacağız. Ve sahip olduğu ağrı miktarını azaltmak için, yaptığımız olağan multimodal ağrı yollarına ek olarak, uzun etkili bir lipozomal bupivakain kullanarak bir transversus abdominis düzlem bloğu yapacağız.

2. BÖLÜM

İşte bu, bugün ameliyat edeceğimiz hastanın BT taraması. Ve en büyük sorunu burada, sol alt kadranda, Spigelian fıtığı var. Daha önce karın germe ameliyatı geçirmişti ve burada bir onley ağ olduğunu görebilirsiniz. Ve bununla ilgili daha önce bir ağ enfeksiyonu öyküsü de var, şimdi iyileşti. Ama burada bir çıkıntı var ve fizik muayenede herhangi bir kusur hissetmek zor, çünkü öncelikle dış eğik ve muhtemelen eski ağın bir kısmı sağlam, bunun üstünü kaplıyor. Ancak iç eğik ve transversus abdominis bağlantısı kesilmiştir. Ve bunun bazı ince radyografik işaretleri var, tam burada olduğu gibi. İşte iç eğikliğe karşı bağırsak anterior olan iç eğiklik. Ve bu, Spigelian fıtığının ayırt edici bir işaretidir. İnsanlarla ilgili bir diğer güzel yanı da simetrik olmalarıdır. Ve eğer sağ taraftaki yarı ay çizgisini karşılaştırırsanız, sağ yarı ay çizgisi ile sol yarı ay çizgisi arasında bir fark vardır. Yani amacımız bu fıtığı onarmak ama tüm bu yama ve eski ağ enfeksiyonunun bulunduğu alanın dışında kalmak. Ve bunu burada üst orta hatta girerek ve sonra burada portlarla yanaşarak ve yanal bir port çıkarak yapacağız ve sonra bunları sol alt kadrana doğru üçgenleyerek tüm bunları kapsayacak bir preperitoneal cep yapacağız. Diğer alana bakacağız, çünkü aşağı inip bu diseksiyonun alt kısmını yaptığımızda, kasık kanallarıyla karşılaşacağız. Burada kasık fıtığı olmadığından emin olmak istiyoruz. Bu onun rahminin yuvarlak bağı. İşte yuvarlak bağ geliyor. Ve böylece burada yuvarlak bağ ile dışa doğru uzanan bir miktar yağ var. Bu yüzden, o bölgede küçük, dolaylı bir sol kasık fıtığını temsil edebilecek bir yağ tıkacı arayışında olacağız.

BÖLÜM 3

Bu yüzden genellikle Ioban'ı sadece perdeleri yerinde tutmak için kullanırım. Ioban'ın enfeksiyonu önlediğine dair bir kanıt yok, ancak yapıyor - iyotsuz emprenye edilmemiş bir pansuman kullanıyorsanız, bunlar nemi cilt altında tutarak enfeksiyonu teşvik eder. Ve böylece bunlar yara enfeksiyonu riskini ne artırır ne de azaltır. Bunu sadece eşyaların perdelerin altına kaymaması ve saha dışına çıkması için yapıyorum. Bu yüzden ben de çok geniş hazırlanıyorum ve çok geniş bir şekilde örtüyorum. Bir kez bile çok geniş bir şekilde hazırlandığımızı söyleyen kimse olmadı. Başlamaya hazırız. Siz tamam mısınız Wilson? Evet. Şahane.

4. BÖLÜM

Bu operasyonlar için karın boşluğuna erişmenin birçok yolu var. Kesinlikle birçok kişi optik erişim girişi yapardı. Ben bir Hasson'u tercih ederim. Ve robot kılıfları açısından bir Hasson yapmanın birkaç avantajı var, bu da büyük iğnelerinizi ve bunun gibi şeyleri kaydırmak zorunda kalmadan eşyalarınızın çoğunu geçirme yeteneğidir. Her seferinde yapardım diyeceğim kadar büyük bir avantaj değil. Ama biliyorsunuz, genellikle Hasson giriş yöntemini tercih ederim. Ve bugün bir Hasson yapacağız, ama ben optik erişime de karşı değilim. Orada bizim için bir bıçağın var. Kesinlikle. Hadi bunlardan kurtulalım çünkü her zaman olduğu gibi hassasiyetlerimi rencide ediyorlar. Yani fıtık defektimiz burada. Kalmak için yeterince önemli bir manzaraya sahip olduğumuzdan emin olmak istiyoruz. Bu hastaya ayrıca pannikülektomi ve karın germe ameliyatı yapıldı. Böylece göbek deliğimiz yeniden yerleştirildi. Bu yüzden, herhangi bir iskemiyi önlemek için bunun etrafında ameliyat etmemeye çalışacağız. Ve gördüğünüz gibi, bu bölgedeki onley ağının enfekte olmasının bir sonucu olarak burada büyük bir çukuru var. Bu yüzden amacımız robot portlarımızı onun onley mesh'in bulunduğu alanın üzerinde tutmak, aynı zamanda burada alt kadranına doğru bir tür üçgenleme yapmamıza izin vermek. Yani xiphoid burada, Sam'i tanımıyorum, buralarda bir yerlerde. Supraumbilikal. Kulağa güzel geliyor. 12? Evet, burada 12 yapacağız. Bununla çalışabiliriz. Bıçak. Çarpı iki. Diş toplama çarpı iki. Oh hayır, üzgünüm. Diş toplama çarpı iki. Bıçak geri demek istedim ama Sam bunu çoktan yapmıştı. Benim için küçük bir Ray-Tec var mı? Hadi gidip orada biraz fasya bulalım. Bunu yapmak için Bovie'nizi kullanın. Büyük. Bizim için orada küçük ekartörler var mı? Küçük Ordu-Donanma belki. Bu alttakini bizim için tutar mısınız? Sanırım zaten orada, orada bir fasya var. Ve yine, bilirsiniz, karnın aşağısını bilmemize rağmen, tutmadan önce, sadece, bilirsiniz, sormanız gerekiyor, burada ağ var mı? Tamam? Radyografik olarak ağ ve kalınlaşma gibi görünen yerin çok üzerindeyiz ve bence bu sadece oradaki fasya. Bu yüzden bunu iyi bir şekilde yakalayın. Aldıysan başka bir Kobra alacağım. Bakalım, bu oldukça kötü, tutuşum biraz kötü. Hadi başka bir Kocher alalım. Sadece bunu yükseltin. Bunu biraz zorlayacağız ve ben sadece o köşeyi yeniden yakalayacağım. Bu iyi. Güzel, tamam. Orada Dr. Zolin için bir bıçağın var mı? Ve sonra bir UR-0'da 6 Vicryl'e ihtiyacımız olacak. Orada biraz preperitoneal yağ var. Bu harika görünüyor. Ve sonra... İçeri gireceğiz. Tamam. Bıçak sırtı. O 0 Vicryl'i UR-6'ya alacağız, o da bir çırpıda alacak. Önce köşeni yap. Cildin kenarını geriye doğru itin. Bu şeylerden iyi bir ısırık alın. Fasyası nispeten ince. Buyrun. Bu çok iyi. Evet, devam edin. Güzel, al onu. Bu yüzden, işimiz bittiğinde Hasson sitemizi kapatmamıza yardımcı olması için buraya biraz 0 Vicryl koyacağız. Sadece içeri gir ve ön panoyu meşgul et ve sonra senin yolundan çıkacağım. Meşgul ol ve sonra ben senin yolundan çıkıyorum. Buyrun. Evet. Hı, hı. Buyrun. Snap ve scis, lütfen. Yine de ön panonun altına giriyorsun. O elinle kendine kenarı göster, ben de deri kenarını buraya geri çekeceğim. İşte senin ısırığın. Evet. Ve sonra burada her zamanki yola geri döneceğiz. Oraya gideceğim. Sen oraya git. Ön panoyu devreye sokun. Yolundan çıkacağım. Scis'i al lütfen. Zaten enstantaneyi aldı. İğne sana geri geliyor. Bir çırpıda durun. Tamam. Hasson'u bizim için orada buldum. İyi. Robo kamerayı aldım. Bazı organlar var. Tamam, yüksek akışta gaz. Şişirmeye gidiyoruz. Baskı 15, teşekkür ederim. Tamam. Kamerayla dışarı çık. Yani alt karnı şişmeyecek, bilirsiniz, normalde onley ağ ile ve biraz daha sert olacak ve bazen insanlar büyük karın germe ameliyatları geçirdiğinde, herhangi bir laparoskopik operasyon yaparken tüm ağın kaplandığı yerlerde, kolesistektomi bile zor olabilir. Bu sağ alt kadrandır. Ve işte burada. İşte tam burada baktığımız kısmi kalınlıktaki fıtık bu. Bu Spigelian fıtığıdır. Ve yine, bunu fizik muayenede hissetmek zordur çünkü her şeyin üzerinde sağlam olan bir dış eğik tabaka vardır. Rektusun kenarı var ve bu sadece yanal bir şey, bir nevi yerinden çıkmış. Yani transversusun kenarı orada olacak. Bu yukarıdan aşağıya mı kapatıyoruz yoksa sağa-sola mı kapatıyoruz diye anlamamız gerekecek. Bunu nasıl yapacağımıza dair bir fikir edineceğiz. Ama biliyorsunuz, yapmak zorunda kalacağımız preperitoneal cep açısından, iyi haber şu ki, DIEP flebi olmasına rağmen, burada periton korkunç bir şekilde ihlal edilmemiş gibi görünüyor. Ve bu kusurda açıkça sıkışmış bir bağırsak yok. Buraya hızlıca bir göz atalım ve eksik olmadığımızdan emin olalım... Bu, karşı taraftaki aynı noktadır. Bu tamamen iyi görünüyor. Baktığın o yapışma neredeydi? Burası bitti. Bu, çalışacağımız herhangi bir yerin dışında bir şey. Böylece bu kalabilir. Tamam. Sanırım ilk açıklamamız ya da limanları nereye yerleştireceğimize dair ilk konuşmamız, muhtemelen olmak istediğimiz yere oldukça yakın olacak, Sam. Öyleyse burada aşağıdaki manevraları yapalım. Biraz baş aşağı gidelim ve berg, lütfen. Ve sağ omzunuzu yere koyalım. Hadi o bağırsağı iyi bir şekilde yoldan çekelim. Ve sonra önemli noktalar, orada bir medial göbek bağı var. Epigastrik bir güdük var, muhtemelen üzerinde bir klips var, değil mi? Orada bir klip var. Yani epigastriğin kütüğü olacak. Mayo standınızı izleyin. Burada her şey yolunda mı, yoksa daha fazlası mı? Biraz daha var mı? Evet. Bu çok iyi. Ve sonra masayı kaldırın. İyi. Ve sonra yoluma uçun lütfen. Ne zaman olduğunu biliyorum. Bu çok iyi. Tamam. Yani, bilirsiniz, burada bir miktar yara izi olacak, ama yine, bu klibin altında, demek istediğim, gittikleri en düşük seviye bu. Yuvarlak ligamente doğru indikçe, ki ben bunu henüz burada açıkça göremedim ve kritik iliak yapılar, çalışmamız nispeten daha özgür olacak. Teorik olarak bu klips retromüsküler boşlukta da olabilir. Ve eğer bu seviyede preperitoneal kalırsak, onu asla göremeyebiliriz. Tamam? Öyleyse soru şu: Flap'ımıza nereden başlamak istiyoruz? Ve sadece preperitoneal mi yapmak istiyoruz yoksa her zaman retromüsküler mi gitmek istiyoruz? Öyleyse, hala bunu yapma yeteneğimiz varken etrafa hızlıca bir göz atalım. Bu yanlış yön. Hadi böyle yapalım. Peki, ne kadar preperitoneal yağı var? İşte göbek deliği. Bunun etrafında biraz preperitoneal yağ var. Bu potansiyel olarak yapılabilir preperitoneal. Bu biraz ince, ama potansiyel olarak yapılabilir. Ayrıca, başlamadan önce oradaki kusurun kenarından en az 5 cm ağ örtüşmesi olacak şekilde işaretlememiz gerekecek. Ama bence bunu sadece preperitoneal olarak yapabiliriz. Tamam? Yani kanadınız orta çizgiyi geçecek, çaprazdan aşağı ve aşağı, tamam mı? Bu kolun daha sonra oluşturmak isteyebileceğimiz herhangi bir kanadın dışında olduğundan emin olalım. Ve o kadar da yanal olmanıza gerek yok çünkü o kanadı yaparken, içeri girebilmelisiniz, değil mi? Yani muhtemelen rektusun gövdesinde biraz daha fazla bir yerde. Yarı ay çizgisinden geçmek istemiyoruz. Orada eller genişliği. Orası gibi bir yerde. Bıçak ve ardından sekiz bağlantı noktası. Güzel. Bu çok iyi. Buraya bir göz atalım. Sizde var mı, oh boşver, daha sonra yaparız. Bu biraz daha geri çekilebilir, sonra biraz daha fazla çalışma odası görselleştirmesi elde edebilir. Bunu yapabilirsiniz, ideal bir dünyada olduğu gibi, bunu tersine çevirebilirsiniz. Sorun şu ki, onu liman tam tersi olacak şekilde tasarladılar, değil mi? Bu nedenle, bağlantı noktasının yolunuzdan çıkması için bu şekilde olmasını istersiniz. Ama bu... Çoğu zaman istediğiniz yolun tam tersidir. Bu yüzden onunla yana doğru gideceğiz. Bu onu yoldan uzak tutacak. Bu size orada oturmak ve çalışmak için yeterli alan sağlayacaktır. O zaman o limana geri dönelim ve burada nereye gitmek istediğimizi bulalım. Yani yine, bu size ulaşmanıza izin verecek, o ağın bulunması gereken yer dışarıda, çünkü bu göbek deliğinin hemen üzerinde durdu. Teorik olarak biraz daha fazla hile yapabilirdim, ama, bu dışarıda olacak, bu rektusun yanında olacak. Yani bu (belirsiz) dışında. Bir bıçak alacağım ve sonra bir sekiz port da alacağım. Hiçbir şey yaşamadım. Orada hiçbir şey yoktu. Yani sadece hissetmeye çalışıyoruz, bilirsiniz, karnının alt kısmında ağ olduğunu biliyoruz. Amacım bu ağın dışında kalmaktı ve bunu uygun bir şekilde yaptığımızı düşünüyorum. Tamam, güzel. Muhtemelen bir robotu yerleştirebiliriz. Uzun bir süreniz var mı? Hayır, kısa çalışmalı. Kısa sekizi alacağız. Onu buraya yerleştireceğiz ve yanaşacağız. Sonunda yapabileceğimiz şey, Sam, eğer gerekirse, kapağı başlattığımızda, kamerada daha fazla mesafeye ihtiyacımız olursa, o portu içeri itebiliriz ve sonra dikiş zamanı geldiğinde, dikerken onu geri çıkaracağız. Tamam?

5. BÖLÜM

İçeri gel. Burada, orta hatta, ortada bulunan Hasson limanına doğru hedefliyorsunuz. Harika, tam orada. Doğruca içeri. Bunu üç ve dört kolların arasından ortadan geçireceğiz. 30. Dr. Zolin'e fenestre bipolar. Tamam, orada bırak. O zaman bu limanı biraz geğireceğim. Hadi bir şans verelim.

6. BÖLÜM

Pekala Sam, fıtığın dibi orada. Bu yukarıda yedi. Orada beş yukarıda. Hasta yeniden felç oldu, bu doğru mu? evet. Tamam. Sürmedi. Yani buradan başlarsak, birincisi, kapsama alanında yeterli mesafe var. İkincisi, geri çekildiğimde, orada dikmek için bolca yer var. O noktanın bir santimetre daha üstüne çıkmak istersek, yapabiliriz. Öyleyse altıya çıkalım. Kusurun kenarı tam orada. Orada çalışabilir miyiz? Evet, bu çok yakın değil beyler, cetvel birkaç dakika içeride kalacak. Tamam? Felç olana kadar bekleyeceğim. Tamam? Bu yüzden burada preperitoneal bir onarım yapmaya çalışacağız. Karıton çok inceyse, iki seçenek vardır. Retromüsküler atlayabiliriz, bu biraz daha yapışkan hale gelecek ve DIEP flebunu yaptırdığı yerde olacak. İkinci seçenek, karın içi onarım yapmak ve aslında preperitoneal flebi sadece burada yapmaktır. Ve sonra örtmek için bir IPOM ağı koyun. Bu nedenle, mevcut planımızın ne olduğu için en az iki yedekleme planımız var. Bakalım bunu preperitoneal flep olarak devam ettirebilecek miyiz? Bu yüzden bu kanadı düz bir şekilde yapmaya çalışacağız. Burada preperitoneal boşluk var ve dümdüz karşıya geçmeye çalışacağız. Orada retromüsküler, posterior rektus kılıfı var. Eğer sadece retromüsküler hale gelirse, sadece retromüsküler atlayabiliriz, Sam. Karşıya geçmek için bir tür yarı TAR yapmamız gerekecek, ama göreceğiz. Yani karın zarı ince olabilir ve bu yüzden flebi başlatırken yavaş ilerleyeceğiz. Çalışırken, gerginlik ve yapmak istemediğimiz alanlarda yanlışlıkla delikler açma konusunda dikkatli olacağız. Ve yine, bazı deliklere sahip olmanın en kolay yolu, düzlemleri değiştirmek ve bir düzlemi retromüsküler düzleme çıkarmak ve sadece düz bir retromüsküler onarım yapmaktır. Bu preperitoneal operasyonların en zor kısmı, şu anda çalıştığımız yer, karın duvarının genellikle çok fazla preperitoneal yağ bulunmayan bir bölgesinde olmasıdır. Fıtığın bulunduğu ve fıtığın yan tarafında, preperitoneal olarak çalışmak için çok kolay alanlardır. Bu yüzden kasık fıtığı onarımlarımızı oradaki preperitoneal boşlukta yapıyoruz. Bu yapısökümün çoğunu yapmak için bir robota ihtiyacınız yok, ancak robotik teknolojinin çok yardımcı olduğu yer burasıdır. Bu diseksiyon, eminim ki birisi bunu laparoskopik olarak yapabilir ve yapar, ben o kadar iyi değilim. Ve şunu söyleyebilirim ki, çoğu insan burada çok fazla delik olmadan düz bir preperitoneal cep yapma yeteneğine sahip değil. Ama bu bizim en çok endişeleneceğimiz alan, en ince olacağı yer ve bu kanadı çalıştırmak için biraz mücadele etmemiz gereken yer. Amaç açıkça çok geniş bir kanat. Kanat ne kadar geniş olursa, ağ örtüşmesi o kadar büyük olur. Bu, kanadı büyütmek için bir numaralı iyi bir neden. Ama ikincisi, çalıştığımız için, kanadın kenarlarında herhangi bir gerginlik istemiyoruz. Ve eğer küçük bir kanadınız varsa ve kollarınız içeri uzanıyorsa, ekran dışında bile uzanıyor olsalar bile, çalışırken gerçekten sizin göremediğiniz bazı deliklerle karşılaşabilirsiniz. Bu yüzden bu kanadın düz bir şekilde karşıya geçmesini sağlamaya çalışıyorum. Ve sonra, bilirsiniz, bazı transversalis fasya var. Bunların bir kısmı sadece preperitoneal değil. Bu küçük bantların bazıları bizimle birlikte aşağı inen transversalis fasya bantlarıdır. Ve böylece bir dakika içinde preperitoneal mi yoksa pretransversalis mi olduğumuzu anlayacağız. Sonuç olarak, henüz kasıtlı olarak retromüsküler değiliz, ama göreceğiz. Yani orada küçük bir delik oluşmaya başladı. Sam, bunu gördün mü? Bu yüzden bunu bir an için bırakacağız ve burada orta çizgiyi biraz geçeceğiz. Orta hatta doğru gittiğimizde, biraz daha fazla yağ var, biraz preperitoneal yağ var. Bu yöne geldiğimizde, preperitoneal diseksiyonu tek başımıza yaparak biraz daha iyi durumda olmalıyız. Ve yine, bu kola bakıyorum ve ne zaman buraya geldiğimi soruyorum ve diseksiyon yapmak için buraya uzanıyorum, bilirsiniz, bu köşede diseksiyonu güvenli bir şekilde yapabilmem için bunun ne kadar geniş olması gerekiyor? Burayı itmek ve kanadın yırtılmasını istemiyorum. Bu yüzden, çalışırken yırtılmasındansa, başlangıçta bunu biraz daha geniş yapmayı tercih ederim. Şimdi bunu preperitoneal alana doğru biraz daha genişleteceğim. Hepsi preperitoneal yağ. Yine, bu incelemek için daha kolay alanlar olacak. Ve sonra doğrudan rektusun arkasına geldiğimizde, incelemek biraz daha zor olacak. Ve sonra biraz daha alçaldıkça, rektusun hasat edildiği alanlarda daha da zor olabilir. Göreceğiz, eğer bir demet yırtmaya başlarsa, hemen retromüsküler atlayacağız. Tıpkı cildinin çok bulanık olduğu gibi, buradaki preperitoneal boşluğu da güzel bir şekilde sızıyor. IV'ü de sızıyordu. Bu yüzden bugün bunu bizim için başardık, ki bu güzel. Tamam, peki bu yeterince geniş mi? Bence bu kol buraya girebilir ve bu yönde çalışabilir. Bence sorun değil. Bu tam burada rektus kası ve posterior rektus kılıfı hala ona bağlı. Ve yine, eğer bu yırtılmaya başlarsa, bir sonraki manevramız basitçe yukarı doğru zıplamak ve arka rektus kılıfını bizimle birlikte aşağı atmaktır. Bu yüzden, hangi uçakta devam edeceğimize karar vermeden önce bunu biraz daha ilerleteceğiz. Burada, kanadın başında, yanal tarafta, giderken çok dikkatli bir şekilde bakmak istediğim küçük bir delik var. Rektusa yanal. Burada, preperitoneal bir cep yapmak, daha önce de söylediğim gibi, biraz daha kolay. En kolay alan, tüm bu yağın bulunduğu yerdir. Nispeten kolay bir şekilde aşağı iner. Sadece bu küçük sızıntı parçalarının geldiği tüm bu noktaları arıyorum. Aslında renk körüyüm ve tarladaki kanı sevmiyorum çünkü uçakları görmemi zorlaştırıyor. Ve eğer yapabilirsek bunu nispeten kansız tutmaya çalışıyorum. Her zaman mümkün değil, ama deniyoruz. Tamam, fıtık sınırı oradan dümdüz başlıyor. Fıtık içine girerken bu biraz zorlaşabilir. Ama umarım biraz daha kolay olması gereken bu köşe cebini burada genişletmeye devam edelim. Conrad Ballecer vızıltısını yapacağız, iteceğiz, karın duvarına yaslanacak. Vızıltı, vızıltı, o cebi çalıştırmak için itin ve geri çalışacağız. Dedikleri gibi, bir uçağa devam etmek, onu başlatmaktan daha kolaydır. Ve bu uçağa bir kez girdiğinizde ve biraz daha kolay açılıyor, belki biraz daha kaynaşmış olduğu alanlara geri dönüyorsunuz. Artık bu sınırı kesmeyeceğim, Sam. Bunu kendi haline bırakacağım çünkü bence bu, benim deliğim var. O alandan çalışırsak iyi olacağımızı düşünüyorum. Elimizden geldiğince bu deliğin etrafında çalışalım. Ve hangi düzlemde çalışacağımıza karar vereceğiz. Nereden sızıyor? Tamam, bu oldukça zayıflıyor, tamam mı? Ve zaten orada bir deliğimiz var ve burada da bir deliğimiz var. Bu yüzden, bir sonraki adımları atmak için retromüsküler atlayışı önereceğim. Tamam, şimdi retromüsküler hale gelmekle ilgili sorun şu ki, bunu yaptığımızda, bu iyi olacak. Bu sadece buraya kadar olan retrorectus diseksiyonu. Bir transversus sürümünün bazı unsurlarını yapmak zorunda kalacağız, ancak bir noktada çok iyi çalışmayacak çünkü burada bir Spigelian olduğunu ve ayrılma olduğunu biliyoruz. Yani burada, bunu bizimle birlikte indirmek için preperitoneal olarak geri atlamak zorunda kalacak, tamam mı? Ama buraya geri dönelim ve yapmamız gereken şeyin bu olup olmadığını görelim. Burada bir şans daha vereceğiz ve bunu devam ettirip ettiremeyeceğimizi göreceğiz. Vay canına, çok parlak bir şey var. İşte başlıyoruz. Orada neler oluyordu arkadaşlar? Şu anda diseksiyonun bu kısmını nerede yaptığımızla ilgili iyi haber şu ki, bu alanda gerçekten hiçbir şey yok, kritik yapılar yok. Aşağıdayız ve epigastriklerin olacağı en az bir katmandayız. Yani sorun değil. Burada, diseksiyonun orta kısmında, burada hala oldukça fazla preperitoneal yağ var. Ve böylece bu bizim için de geçerli. Orada posterior rektus kılıfı var. Kanatta bariz bir delik açmadan aşağı doğru biraz gerginlik sağlamak için şimdi olduğu gibi sol elimi içeri sokabileceğim bir noktaya gelmek istiyorum. Ve henüz bu yanal hareketi yapabileceğimi düşünmemiştim. Çok ince görünüyor. Bu yüzden bunu burada yapmaya çalışacağım, biraz daha medial, çalıştığım bölgede bizimle birlikte bir miktar preperitoneal yağ geliyor. Ve bu kenarı geri alacağım. Yani yine, bir uçağı devam ettirmek, onu başlatmaktan daha kolaydır. Ve böylece medial olarak başlayacağım ve retromüsküler boşluğa lateral olarak uzanarak devam etmeye çalışacağım. Yedeğimizin sadece uçakları bir seviye yukarı atlamak ve retromüsküler alana gitmek olduğunu hatırlamak. Teorik olarak burada uçağa atlayabilirsiniz. Tüm bunların arkasında transversalis fasya olan ekstra bir malzeme katmanı var. Bu nedenle, transversalis fasyasını karın duvarından kasıtlı olarak soymaya çalışarak pretransversalis atlayabiliriz. Ve bu, transversus abdominisin arkasında yanal olarak yapmak daha kolaydır. Şu anda hala çok büyük olasılıkla rektus abdominisin hemen arkasındayız. sadece orada tekrar nefes alıp almadığını görmek için. O değil. Yaptığınız şey için anestezi ekibimize teşekkür ederiz. Kesilmiş sahnede prodüksiyon kredisi alacaksınız. Sonunda bir bonus sahne var. Ne düşünüyorsun Sam? Preperitoneal devam ediyor musunuz? Görünüşe göre sana veriyor. Deniyor, değil mi? Deniyor. Yine, bunu yapma fikri, ikimiz de biliyoruz ki, o kanadı daha da aşağıya indirdikçe, üstte sahip olduğumuz herhangi küçük delikler, tıpkı bir TAPP yaptığımızda olduğu gibi, sadece biraz çekerek bir tür örtü yapabileceğiz, değil mi? Sadece biraz yukarı çekiyoruz. Ve böylece sahip olduğumuz bu küçük delikler teorik olarak bir şekilde aşağı inmeli. Sadece rektus kılıfındaki kasın arkasına vızıldamaya çalışıyorum ve peritonu doğrudan yakmamaya çalışıyorum. Ve yine, elimi tutmaya çalışıyorum ve biraz daha kalın olduğunu bildiğim yerde aşağı doğru gerginliği korumaya çalışıyorum ve sadece buraya gelirken izliyorum. Yani tüm bu lifli bantlar, oradaki ve oradaki o küçük lifler, bunların hepsi yanımda getirebilmem gereken çapraz şeyler. Makas ucumu temizleme nezaketini gösterir misiniz? Sanırım neredeyse özgürlüğe kavuştuk, Sam. Sanırım bazılarına ulaştığımızda, yani uzaktan preperitoneal yağ görebilirsiniz. Uzaktaki burada. Bunların hepsi yanal. Demek istediğim, bunların hepsi yarım ay çizgilerinin yanalıdır, yağ olmamasına rağmen, kayması gereken. Orada kaymak istediğini görebilirsiniz. Bu yüzden, preperitoneal'in gidilecek yol olduğunu söyleyebilmeye yakın olduğumuzu düşünüyorum. O noktaya kadar gideceğim ve sonra fıtığın yanal ve medialinde çalışmak için sizi biraz serbest bırakacağım. Ve sonra görmemiz gerekecek. Yine umarım fıtık kesesi nispeten kolay çıkar. Bence olacak. Yine, yaptığım bu tutuş size bunun olacağını düşündürüyor. Evet, düşmanı daire içine alıp yanal gibi mi düşündüğünüzü soracaktım. Kesinlikle bu şekilde başlardım. evet. Hastayı tali edebiliyor musunuz? Çok teşekkür ederim. Yani bu teknik yine Conrad Ballecer'ın vızıltısı, vızıltısı, itmesi. Dr. Ballecer'ı tanımayanlar için, o, robotik retromüsküler fıtık onarımında bir tür öncü olan Phoenix bölgesinden bir robot cerrahtır. O da her yönüyle iyi bir adam. Herkese vızıltı, vızıltı, itme öğrettiği için Dr. Ballecer'a teşekkür ederim. Ayrıca birçok Disney müzikali söylüyor. "Alaaddin." Bugün operasyonun bu kısımlarını herkese ayıracağım. Bu yüzden ben de karar vermeye çalışıyorum Sam, yukarıda yeterince geniş miyim? Bu açılır menüyü ek olarak almak için bunu daha fazla açmam gerekir mi? Tamam? Bir yönde mi yoksa diğerinde mi çok dar? Yine, yırtılma değil. Çalışırken, bilirsiniz, yırtılmaya başlamamasına dikkat ediyor gibiyiz. Evet, bence şu anda iyisin. Yine, açılması en kolay taraf daha yanal gitmek olacaktır. Bilirsiniz, sadece bunu kesin çünkü kanat zaten orada yapılmış, bu yüzden kanadı yeniden başlatırken kötü bir açıda olacaksınız gibi değil. Ayrıca tüm zaman boyunca burada neyin sızdığını bulmak ve sadece durdurmak istiyorum. Daha önce de belirttiğim gibi, burada iki katman var ve ikinci katmanın aşağı inen çapraz fasya olduğunu görebilirsiniz. Fıtığın başlangıcına yaklaşıyor, ancak henüz tam olarak üzerinde değiliz. Ayrıca bir noktada kamera görünümlerini değiştirmemiz gerekebilir. Hala 30 yaşındayım. Normalde, preperitoneal olduğumuzun açık olduğu ve kolayca aşağı indiği alanlarda biraz daha sert olurdum. Ben değilim. Çoğunlukla, çünkü o süper oozy, bu şok edici derecede sinir bozucu. Şimdi Sam, sanırım aslında fıtığın medial kısmına girdim. Bunu gördün mü? Bu, fıtığın tam oradaki medial kenarı gibi görünüyor. Bu yüzden sadece yapacağım, flebi burada ortadan geçirmeye çalışıyordum, ama eğer ön uçtaki fıtık seviyesindeyken bunu o seviyeye getireceğim ve sonra belki siz ve ben yer değiştirebiliriz. Tamam? Evet. Oradaki fıtıkta bu açıkça yükseliyor. Bu operasyon muhtemelen bir eTEP ameliyatı olarak yapılabilirdi, ancak kuşkusuz DIEP flebi nedeniyle, ortadan yanlara gitmek için retromüsküler diseksiyonunuzu retromüsküler düzlemin içinden yapmak muhtemelen biraz zor olurdu. İmkansız değil. Kesinlikle oradaki biri bunu yapabilirdi. Sadece o kişinin ben olduğumu bilmiyorum. Yine de liman konumunuz muhtemelen sizi ağın yakınında bir yere koyardı. evet? evet. Alttaki, alttaki kesinlikle o eski onley ağ ve eski ağ enfeksiyonu alanından geçerdi. Yani bu zor olabilirdi. Yine, imkansız değil, ama kesinlikle biraz daha zorlu. Bu yüzden burada daha zorlu bir preperitoneal diseksiyon yapmak için zehrimizi seçiyoruz, ama aynı zamanda ağdan da kaçınabiliyoruz. Tamam, madem bir film yapıyoruz, oradaki kamerayı temizleyelim lütfen. Tamam, şimdi epigastrik bölge alanına yaklaşıyoruz. Şu anda bunun yanaşamasındayız, ancak bazı medial unsurlar üzerinde çalışırken nerede olduğunu düşünmeye başlamalıyız, bunun bazı medial unsurları üzerinde çalışıyorum. Bu yüzden, daha önce de söylediğim gibi, kasıtlı olarak atlamaya çalışıyorum, pretransversalis tam burada ve ayrılıyorum, bu tam orada baktığınız transversus abdominis kasının arkası. Yine de bir TAR yapmıyorum. Bu manevraları yapmak için retromüsküler atlasaydık, lateral almak için posterior kılıftaki transversus abdominis girişini serbest bırakmak zorunda kalacaktık. Bu yüzden preperitoneal kalarak bir bileşen ayrımından kaçınıyoruz, ama aynı zamanda katmanlar biraz daha kalın ve bu yüzden preperitoneal kalmak için biraz mücadele ediyoruz. Bu ona bölünmeye çalışıyor. Bakın, orayı yanlış düzlemde bölmeye çalışıyor. Burada neyin kanadığını bulalım ve durduralım. Bu sadece her şey. Yani bu harika. Çok, çok oozy. Bu yüzden oraya uçağa atlamaya çalışıyorum ve bundan hoşlanmıyorum. Bu yüzden bu adamın altına geri dönmeye çalışacağım. Arada bir uzaklaştırmak her zaman iyidir. Nerede çalıştığınıza bir bakın, gerginliğin nerede olduğuna bakın, değil mi? Yani burayı zorladığımda, buraya odaklandığımda, burada biraz gerginlik oluyor ama bu kötü değil. Kanat geriliyor ve diğer tarafı çekmiyor. Bu yüzden, diseksiyona devam etmek için artık açmamıza gerek kalmayacak kadar flep yarattığımız şeyde yeterince esneme olduğunu düşünüyorum. Şimdi bunu biraz yakalayacağım, böylece iyi bir şekilde yakalayabilir ve yukarıda kalmaya çalışabilirim. Gerçek fıtık defektinin üst yan kenarına yakın bir yerde biraz yara izi var. Bu, karşılaştığımız yara izinin bir kısmı. Transversalis fasyası, transversus abdominis ile bir nevi kaynaşmıştır. Dışarıdan gelen dikişlerden birinin bu bölgeye takılmış olması ya da notlarında olmayan bir tür dikiş onarımı yapmış olmaları mümkündür. Ama bence o alanı kısa bir süre geçtikten sonra iyi olmalıyız. Bu Sam için özgürlük olacak. Fıtığın üst kenarı tam oradadır. Pekala, Sam, hadi değişelim. Tamam? Buraya gel. Bu yüzden sizden daha sonra üzerinde çalışmanızı istediğim yan kısım. Tamam? Yani Sam, ben biraz o yönden çalışırdım, çünkü bu fıtığın üst kenarı. Tamam. O kadar nazikçe tutun ki sonra vızıldadığınızda, tavanda vızıldayacaksınız. O şeyleri seninle birlikte aşağı indirmeye çalış. Bu transversalis fasya. Evet, biraz vızıltı, biraz süpürme, biraz itme. Tamam? Bunların hepsi oldukça yumuşak hareketler olacak. İyi haber şu ki, çalıştığınız alandaki karın zarı artık önemli ölçüde daha esnek. Ve böylece, enstrümanınızın üzerine itme ve enine fasyadan ayrılma derecesi açısından biraz daha bağışlayıcı hale geldi. evet. Evet. Ve ben o kenarda çalışırdım ve cephalad üzerinde çalışırdım. Evet. Evet, başa doğru çıkmaya devam edin. Evet. Vızıltı, vızıltı, itme. Evet, güzel. Çok hoş. Hı-hı, güzel. Evet. Elinizden geldiğince bu yönde çalışmaya devam edin, çünkü yine bir saniye duraklayın. İşte fıtığınız burada. Bu tamamen sizin üstün yan cebiniz. Yani ağ örtüşmesi için buna kesinlikle ihtiyacınız var. Tamam. Ve çünkü bu... Çünkü bu... Çünkü şimdi hepsi retroperitoneal yağda ayrılacak, bilirsiniz, biraz daha kolay. Evet. Bu adamları biraz vızıldardım. Orada biraz sızdığını görebilirsiniz. Sızacak. Bu yüzden sadece kasın yanında vızıldardım. Evet. Ve sonra bunu aşağı doğru süpürün. Kafesi yerleştirmeye başlamadan önce tavanın mümkün olduğunca kuru olduğundan emin olmak için bir dakika harcayacağız. Evet. İyi. Evet. evet. Çalışmaya devam et cephalad, Sam. Bu gerginlik mükemmel. Evet, sadece tavanı vızıldayın. Vızıltı, vızıltı, süpürme. Buyrun. Şimdi yukarı doğru süpürün. Bir elini indirdin. Bir elini havaya kaldırdın. Bayıldım. Evet, güzel. Evet. İyi. Egzersiz yapmaya devam edin. Öyleyse gelmeye devam edin... Vay. İki elim de kayboldu. Evet, bu harika. Uh-huh, hoşuma gitti. Evet. İyi. Evet. Bu videoyu evde izleyenler için Sam, kaç tane robot vakası yaptın? 25 ila 30. Bu, Sam'in buradaki ilk 30 robot vakası arasında. Ve böylece... Evet, güzel. Şimdi, çok daha ileri gitmeden önce, bir an için durun ve fıtık kusurunuza bakın ve kendinize sorun, bu kusurun üzerinde yeterli kapsama alanı var mı? Tamam? Emin değilseniz, bir cetveliniz var. Demek istediğim, size şunu söyleyeceğim, bence beşten fazla üstününüz var. Tamam? Bu yüzden sefalad'a devam etmenin tek nedeni, bu diseksiyonun başka bir yönde diseksiyona devam etme konusunda size yardımcı olacağını hissetmenizdir. Durumun hiç de böyle olduğunu sanmıyorum. Tamam. Bu yüzden şimdi daha yanal gitmeye başlardım. Yani, bu sizin için ne anlama geliyor, bu elleri almama izin verin. Bana bir saniye ver, Sam. Bunları tekrar oraya koyayım. Tamam, güzel. Yani sizin için bu, o yöne gitmek anlamına gelir. Bu yüzden kapağı bir saniyeliğine yukarı kaldırın ve sadece içine bakın ve "Hey, nereye gideceğim?" deyin. Bak, buraya iniyorsun, değil mi? Tüm bu yöne gideceksiniz ve kusurun yanalına geri dönmeye başlayabilirsiniz. Tamam? Bir noktada 30'u da düşürmek isteyebilirsiniz. evet. Gidiyorum... O noktaya oldukça yakınsınız, henüz tam olarak orada değilsiniz. İşte yapacağım şey. Planı değiştirelim. Dışarı çıkın ve fıtık boyunca yanaldan mediale kadar çalışmanızı sağlayalım. Yanal noktayı açtınız. Bu yüzden bu şekilde çalışmaya başlayın. Tamam? Bunu iyi bir şekilde yakalayın. Buradaki kenara doğru gidin ve bu şekilde geriye doğru çalışın. Evet. Evet. İyi. Evet. Süpürebilir, yukarı doğru süpürebilirsiniz. Gerginliğin olduğu yere doğru gidin, gerginlik tam oradaki o küçük köşede. Tamam? Evet. Ayrıca kendinizi ekranda ortalayın. Buyrun, güzel. Evet. Evet. Tamam, o zaman tüm bu şeyleri alabilirsin, tüm bunlar buraya gidebilir. evet. Bütün bu saçmalıkları al. Hepsi bu. Evet. Evet. Tamam. İyi. Evet. Pekala, o zaman burada tekrar çalışın. Evet. Buyrun. Evet. Biraz süpürün, ne elde ettiğinizi görün. Evet. İyi. Yani gerginlik yine, gerginlik tam da burada zirvede. Öyleyse tam oradaki o zirveye geri dönün. Evet. Yani, Sam, yapabileceğin şeyler, elini bir saniyeliğine yere bırak ve o küçük sırtı tutup tutmadığına, oradaki küçük sırtı tutmanın sana hiç yardımcı olup olmadığına bak. Bunu kaldırabilir misin? Hayır. Belki de değil. Ama biraz daha medial alın ya da sadece aşağı doğru itin. Daha uzağa gidin. Elinizi daha uzağa, bu yönde uçağa daha uzağa koyun. Ve sonra aşağı bastırın. Olmak istediğin yer orası. Tamam? Şimdi kesebileceğiniz tüm bu şeylere sahipsiniz. Evet. Bu, kusurun en uç üst kenarıdır. Bu yüzden bu kadar yaralı. Ve o köşeyi döndüğünüzde her şey biraz daha kolay olacak. Evet, sorun değil. Evet, o küçük kıpırdamayı yap. Evet. Orada kes. Kusursuz. Hoşuma gitti. Tekrar yap. Evet. İyi. Lateral olduğunuz için bu hareketle düzlemden çıksanız bile, en kötü durum senaryosu, transversus abdominis kasını biraz yaralamanızdır. Herhangi bir siniri kesmiyorsunuz, orada zarar vereceğiniz herhangi bir değere sahip yapı yok. Yarı ay çizgisinin altında ve arkasındasınız. evet. O küçük grup gidebilir. Evet. İyi. Sonra dururdum ve geri dönerdim. Buraya geri dönerdim. Tamam? Karşıya ve aşağı teslim edin. İyi. Evet. Ve sonra tüm bu şeyleri süpürün. Orada küçük bir gemi. Tamam, o geminin ne olduğunu bilmiyorum. Bunu görebilirsiniz. Soru şu ki, hangi yöne gitmesi gerekiyor? Yağa kadar iner. Bunun önemli olduğunu düşünmüyorum. Bence bunu uygun şekilde yönettiğiniz sürece iyi olacaksınız. Bu yüzden kesmeden önce bir vızıltı verin. Evet. evet. Sol elinizle biraz daha dinamik olun. Açınızı veya itme gücünüzü biraz değiştirebilir misiniz? Evet. Aşağı itin, yukarı itin, yukarı süpürün. Evet. O bileğinizi yukarı doğru itin. Yukarı doğru itin. Buyrun. Şuradaki bandı kesin. O bandı kes. Nereye gitmen gerektiğini görüyorsun, tam orada. Evet. Al şunu. İyi. Şimdi bunu yukarı doğru süpürün. İşte orada senin uçağın var dostum. Evet. Evet. Tamam, şimdi bu avantajı kullanmaya devam edin. Gerginliğinizin olduğu yer orası. Evet. Evet. Evet, o şeyleri al. Evet. Evet. Bu yüzden Sam, karın duvarına girmeye devam etme. Uçağa geri atlamak istiyorsun. Yani gitmek istiyorsun - evet, evet, evet, evet, evet. Evet. Bunu orada anlayın. Gitmen gereken yer orası. Evet. Yap. İyi. Tamam. Evet. Orayı biraz süpürün. Evet, yanal gidin. Yeriniz varsa ve yanal gidebilirsiniz. Yanal gidin. Evet, oradaki üst kısımlara biraz vızıltı verin. Kolunun üstünde. Kolunuzun üzerinde çalışın. Ve sol elinizden daha üstün çalışın. Bu yüzden burada egzersiz yapın, aşağı itin, tüm bunları karın duvarından uzaklaştırın. Vızıltı, vızıltı, itme. Bu, dakikalar önce çok iyi göremediğiniz bir alandı ve kamerayı kapatmamız gerektiğini düşündük. Ve şimdi cebi daha fazla açtığınıza göre, hala görüş alanında, değil mi? Öyle... Evet, güzel. İyi. Evet. İyi. Elini oraya çıkar. Şimdi sol elinizi o cebinize sokun. Evet. İyi. Harika, Sam. Oradaki küçük şeyden bu küçük sızıntıyı alın. Sonuna kadar geri döndüm. Nereye gittiğinizi yeniden değerlendirelim. Şimdi fıtığa geri dönelim, nasıl olduğumuza bakalım. Medyal kadar git. Medyal gelmeye devam edin. Daha fazla, daha fazla. Oradaki o küçük grubun üzerine çıkardım. Evet. Ve sadece orada çalışın. Buyrun. Ortadan dümdüz çalışın. Bu noktadan sonra Sam daha medyal çalışmaya başladı. Tamam. Öyleyse bunların hepsini medyal olarak süpürün. Evet, ve yine, çok fazla olduğu için çok fazla, ona biraz enerji verirdim, tamam mı? Burada biraz tutuluyormuşum gibi hissediyorum. İşte o zaman - yani, enstrümanınızın ucunun olduğu yerde kalın, enstrümanı orada bırakın ama kameranızı geri çekin ve yaşadığınız sorunu kendinize gösterin. Enstrümanı çalışmaya çalıştığınız yerde bırakın. Fotoğraf makinenizi geri çekin ve kendinize "Kötü bir şey mi yapıyorum?" diye sorun. Ve böylece o kanat tarafından sınırlanıyorsunuz, ama aynı zamanda, eğer bir anda yeterince özgür olacaksanız, yaptığınız şeyi yapmak için kanadı uzatmanız gerektiğini düşünmüyorum. Tamam? Bu yüzden sadece aşağıdakileri planlardım. Enstrümanınızın ucunun hemen altındaki yağı elimle yeniden yakalar, yere çeker ve sonra hemen orada çalışırdım. Tamam? Sanırım bu kanadı bir ton sorun yaşamadan yapabileceksiniz. Yapabileceğiniz diğer şey el değiştirmek, değil mi? Solak bir cerrah olarak çalışabilir ve medial çalışabilirsiniz. Biraz daha zor çünkü sen sağ elini kullanan birisin ve ben de öyleyim, ama bence bu işi hiçbir şeyi yırtmadan ve bilmeden, cebini uzatmak zorunda kalmadan yapabilirsin. Tamam. Öyleyse bunu oraya götürün. Bu, altında çalıştığınız medial göbek bağıdır. Uzaktan görebilirsiniz. İntraperitoneal görünüme bakın. Orada görebilirsiniz, değil mi? Dümdüz ileride. İşte burada çalışıyorsunuz. Tamam? Evet. Evet. Aşağı itin, yukarı süpürün. Evet. Tamam. Ve bunun üzerinde çalışmaya başlayabileceğimi düşünüyor musunuz? Sanırım öyle. Evet. Karın duvarı tarafında yüksekte kalın. Tüm enine lifleri elinizden geldiğince yanınızda getirin. Orada küçük bir kas sıçraması. Sorun değil. Evet. İşte tam da orası. Tam orada anladın, Sam. Yap. Evet. Süpürme, süpürme, vızıltı, vızıltı. İtmek, itmek. Kes, kes. Sadece hareketleri değiştirmeye devam edin. Orası çok ince, bu yüzden buna dikkat edin. Evet. 30 saniye boyunca geçiş yapalım. Bu çok inceliyor ve sanırım muhtemelen karın duvarına karşı transversus abdominis liflerinin bir unsuru var. Görünüşe göre kısmen bozulmuş. Yani ikimizin de aşağı inmesi gerektiğini düşündüğümüz bazı liflerin aşağı inmesi gerekmeyebilir. Kalmaları gerekebilir. Yani böyle, değil mi? Sanki bunu bırakacaksın ve ben de diyeceğim ki, "Hey, gerçekten yapmak istediğim bu mu? Gerçekten burada biraz uçağa atlamak istiyor muyum?" Bilmiyorum. Doğru, bu lifler rektusun yanalıydı. İşte rektusun kenarı tam burada. Orada çıplak rektus kası var. Bu yüzden yine, gerçekten gerekli olacağını hissedersek, her zaman bir uçağı atlama seçeneğimiz vardır. Bir kamera temizliği isteyeceğim lütfen. İyi iş çıkardın, Sam. Oraya gitmek için gerçekten güzel bir cep var. Bu yüzden aslında buraya çıkacağım Sam, ve aynı sorunu yaşamadan önce senin yaşadığın sorunu çözmeye çalışacağım, yani bu cebi orta hatta biraz daha büyüteceğim. Göbek sapının etrafında biraz yağ var. İşte tam orada bir bağ var. Çektiğimde görüyorum. Bu yüzden kusurun kenarından bakıyorum, medyal, yeterince var mı, daha fazlasını yapmamız gerekiyor mu? Ve bence biraz daha ileri gitmemiz gerekiyor. Bunların hepsi karın duvarından aşağı ve aşağı inen preperitoneal yağdır. Buralarda bir yere uçağa atlayacağım. İşte orada benim uçağım var. Ve yine, buradaki orta hattaki preperitoneal yağ genellikle çok, çok esnektir ve çok güzel bir şekilde aşağı iner. Biraz daha yavaş gideceğim çünkü ne kadar ince olduğunu görebilirsiniz. Orası kağıt inceliğinde. Bu yüzden medialde büyük bir delik almak istemiyorum, ama aynı zamanda iyi olmalıyız. İşte fark şu. Preperitoneal, işte pretransversil, değil mi? Biz de buraya biraz uçak atladık. Sorun değil. Uçağa binip kolay olduğu yere atlayacağım. Ve geri döneceğim, bilirsiniz, ihtiyacım olan yere.

7. BÖLÜM

Tamam, şimdilik sorun değil. Yola çıktıktan sonra o zambağı biraz yaldızlamamız gerekebilir. Şimdi fıtığın bir kısmının peşinden gideceğim çünkü sanırım bizi ayakta tutan şey çoğunlukla bu. Buraya çektiğimde, hepsi burada fıtığın içinde. Sorun bu. Bu yüzden şimdi fıtığın peşine düşeceğim. Bu yüzden tüm bunları süpürmeye çalışacağız. Küçük kepçeler, tıpkı senin yaptığın gibi. Kesenin ortadaki bir kesi fıtığından veya ortadaki herhangi bir fıtıktan çıkarılması çoğu zaman zor olabilir. Yanal olarak, çok kolay olmasa da, daha önce de söylediğim gibi karın zarı burada çok esnek olduğu için biraz daha kolay. Yukarı çıkan kas, yani potansiyel olarak transversus abdominis kası. Ya da dış eğik olabilir. Tavanı aşağı çekiyorsam, tüm Spigelian tipi fıtıkların üzerinde dış eğikliğin sağlam olduğunu biliyoruz. Karın duvarının arka kaslarında, transversus abdominis ve iç oblikte bir kusur vardır. Dış eğiklik sağlamdır ve bu durum bu hastada da geçerlidir. Yani bu çok muhtemel, çünkü onu fıtıktan çıkarıyorum, büyük olasılıkla çok şişkin ama sağlam dış eğik. İşte bu yüzden bu hastada bir şişkinlik var. Muayenede ve öksürdüğünde görebiliyorsunuz ama o bölgeyi palpe etmeye gittiğinizde fıtık defektini hissetmiyorsunuz. Çünkü fıtığının üst kısmında sağlam bir kas tabakası var. Yani o bunu hissetse ve siz görebilseniz de, onu muayene ettiğinizde bir fıtık olduğu hemen belli olmaz. Bu yüzden onun bir şişkinliği olduğu gerçeğine güvenmek zorundasın. Görüntülemede, eşit baktığınızda, yine bilirsiniz, fıtıklar genellikle görüntüleme raporlarında gözden kaçar. Ve bu bayanın raporu, bu yerde transversus ve iç eğikliğin eksik olduğu gerçeğinden gerçekten bahsetmiyor. Ama bakarsanız ve görüntülemede olduğu görülüyor, bazı bağırsaklar sıkışmış değil çünkü fıtık hapsedilmemiş. Ancak karın duvarının katmanları arasında bağırsak var. Yani görüntülemede bir kas içi fıtık ya da intraparietal fıtık diyebileceğimiz bir şey var ve bu Spigelian da bu. Az önce yaptığın o hareketi yapıyorum, Sam, yani yakın kenarın altına bir tür kanca atmak. Ve eğer dış eğikliği biraz vızıldarsam, bunun için çok fazla uykumu kaybetmeyeceğim. Ama umarım bu, diğer yerlerden biraz daha fazla sıkışmış olduğu bir alanda ortaya çıkar. Hayatımı biraz daha kolaylaştıracağım ve zor şeylerden bir mola vereceğim ve burada biraz daha kolay bir şeye geçeceğim. Ve şimdi yanal olmaya başladığımızda, bir inguinal yapmaya başlayacağız. Bunlar kasık fıtığı diseksiyonunun yan kısımlarıdır. Yukarıda, bir tür yanal diseksiyon var. Eğer bir TAR yapmış olsaydık, bir TAR yapmış olsaydık içinde bulunacağımız düzlemle aynı olurdu, bu preperitoneal yapmış olsak bile, sanki bir TAR yapmışız gibi parçalanıyor. Ne yazık ki, o oozy. Normalde sadece zorlayabilirken, bugün biraz daha sabırlı olacağım ve her şeyin aşağı inmesini sağlarken biraz uğultulu bir hareket yapacağız. İşte fıtığın sınırı. Yani yine, buradan, buradan oraya üst örtüşmeniz harika. Bu biraz yanal şeyler. Bunu senin için bırakacağım çünkü biraz daha arkadaş canlısı görünüyor. Bundan sonra da devam edeceğim. Bu belli ki hala sıkışmış. Bir an için geriye gidelim ve daha ne kadar gitmemiz gerektiğini soralım. Yani muhtemelen yolun %50'sindeyim. Bunu azaltmak için diğer tarafta bir avantajımız olacak. Ve bunun altında, hiç kimse kötü bir şey yapmadan önce orada bulunmadı. Bu yüzden o bölgeye geldiğimizde biraz daha özgürlüğe sahip olmalıyız. Ayrıca kamera açımızı hala değiştirmedik ve bunu bir noktada kesinlikle yapabiliriz. Kese ayrıca çok fazla fazlalığa sahiptir. Yani büyük ya da küçük bir deliğim varsa, onu dikebilmeliyiz. Burada biraz uçağa atlıyorum. Açıkça iki uçak var, burada ve orada. Hangisinde olduğum önemli değil çünkü aşağı inen tüm bu şeyler biraz saçmalık. Tekrar tekrar ileri geri zıplamak zorunda kalmadan devam edebileceğim uçağı seçmeye çalışacağım. Temiz bir kameraya gidelim lütfen. Yani ihtiyacımız olan şeyler. Bir çift 2-0 Vicryl altı inç'e kesildi. Bunlardan birkaçına ihtiyacımız olacak, belki dört veya beş tane mevcut. Altı inçlik bir 2-0 V-Loc'a ihtiyacımız olacak ve bir CT-1'de bir numaralı Stratafix'e ihtiyacımız olacak. Ve sonra biraz aldın - on tane Tisseel. İşte preperitoneal ile muhtemelen transversalis fasyasından ve/veya arka tabakadan geriye kalanlar arasında atlayan düzlem. Bu yüzden - bu oldukça zayıflıyor - bir an için bu uçakta kalacağım. Ve bakın bakalım bu pretransversalis düzlemde bir dakika bile çalışamayacak mıyım? Yanıma fazladan bir katman daha getir. Ve sonra tüm bunların alt kenarında uçak atlama preperitoneal. Bu orada bir nevi işe yarıyor gibi görünüyor. Ve işte burada defektin medial inferior kenarı. Medial alt kenar. Yani buradan oraya gidebilirsem, fıtık defekt kenarının tüm medial tarafı aşağıda olacak. Bu yüzden şimdi bunu kasıtlı olarak kendimle birlikte bırakacağım. Orada rektusun arkasını görebiliyorum. Ben de uçağa atladım. Sadece uçağa atlayıp diğer tarafa geri döneceğim. Yine, burada epigastrik yok çünkü kas bu bölgeden alındı. Tamam, şimdi geri döndük. Bu, arka kılıfın bir elemanı olarak yukarıda kalan transversalis fasyasıdır. Ve şimdi tam da bu alandaki tüm preperitoneal'e geri döndük. Bu şimdi sadece preperitoneal diseksiyon. Orada çok ileri gitmek istemiyorum. Daha önce baktığımız o klip var. Bir klip var, yani birisi daha önce o bölgede bulunmuş. Pekala, şimdi burada fıtığın geri kalanının peşine düşelim. Bu fıtık kesesi bu defektin medial inferior kenarından çıkan türdendir. Bu şişkin, dış eğik yukarı çıkıyor, yukarı çıkıyor. İşte gerçek kusurun alt kısmı, tam orada, transversus abdominisin normal şekilde geri yerleştirildiği yer. Bu çok fazla, eğer doğrudan kasık fıtığı yapıyor olsaydınız, yalancı kese böyle görünürdü. Buradaki tabaka dolaylı, üzgünüm, direkt kasık fıtığının yalancı kesesi ile aynı görünüme sahip. Yani burada biraz volkan tabelası var. Sol tarafı yaptık, sağ tarafı yaptık. Bunun orada nereye bağlı olduğunu görebilirsiniz. Ve bu adamları tekrar bir araya getirmek için üst ve alt kısım üzerinde çalışacağız. Oradaki küçük damarda tek tek kırmızı kan hücrelerini görebilirsiniz. Onu sevmelisin. Gitmek istediğim yer orası. Oradan oraya. Bu yüzden sadece karın duvarı yapılarını değil, epigastriklerin nerede olduğunu da hatırlamamız gerekiyor. Sinirler nerede? Kasık yapılarını düşünmemiz gerekiyor. Bu bir kadın hasta, ama eğer bu bir erkek hasta olsaydı, vaz ve damarları lateral olarak düşünüyor olurduk. Yuvarlak bir bağ ile karşılaşacağız ve bulacağız ve büyük olasılıkla birkaç dakika içinde onu harekete geçirmemiz ve potansiyel olarak kesmemiz gerekecek, böylece bu yönde yeterli alt örtüşme elde edebiliriz. Ama bu yöne doğru giderken köşeyi dönerken, retrokolik olacağınızı anlamalısınız. Ve bazı hastalarda, kolon karın duvarında biraz daha yükseğe girerse, kolonu bulacaksınız. Şimdi kolonu hiçbir yerde görünmüyor, değil mi? Ve eğer defekt biterse, defekt burada biter, bunların hepsi retroperitoneal diseksiyondur, ancak kolon tehlikede değildir. En azından kendinize sormak ya da nerede olduğunu söylemek istiyorsunuz, bilirsiniz, ben çalışırken kolon nerede ve bunu aşmak için farklı bir şey yapmamız gerekiyor mu? Kolonun arkasında çalışmak ve diseksiyonun bu kısımlarını yaparken enerji kullanmamak açısından iyi olduğumuzu düşünüyorum. Bu yönde aşağı inerken bunun çoğu için enerji kullanabiliriz. Dış eğik yukarı çıkıyor. Fıtık kesesi ve transversalis fasyasının aşağı inmeye devam edebilecek kısımları. Kusurun yan kenarı tam orada. Bu, tam burada biten transversus abdominis kasıdır. Bu, buraya kadar yerleştirilmelidir. Yani, bu kas kenarı burada hayatına başladı ve o yere yeniden yerleştirilmesi gerekiyor. Bu yüzden karşımıza çıktıkça buradan buraya, buradan buraya, buradan buraya yeniden ekleyeceğiz. Çok büyük bir gerginlik olduğu için yeniden yerleştiremezsek, sorun değil çünkü bu üstte sağlam bir fasya var. Dış eğiklik burada üst kısımda sağlamdır. Ve bu yüzden köprülü bir ağ rekonstrüksiyonu olması konusunda endişelenmemize gerek yok. Bir yeniden yapılanma olacak. Köprülü bir ağ rekonstrüksiyonu için endişelenmemize gerek yok çünkü dış eğik kaplayacak. Bu durumda, dış eğikliği bazı dikişlerle katlayabiliriz, böylece o kadar şişkin olmaz, bu seviyenin üzerinde derisi ve ayrıca bir onley ağ parçası olduğuna dikkat ederek. Bu yüzden çok iyi katlanmayabilir, ama bunu yapabilirsiniz. Ve sonra bu alanı ağ ile geniş bir şekilde kaplamanız gerekiyor. Bu hasta, DIEP flebi için kas kaybı nedeniyle burada her zaman bir şişkinlik unsuruna sahip olacağı konusunda ameliyat öncesi uyarıldı. Ve başka bir yerde rekonstrüksiyon için kullanılan kasları olan hastalara bakarsanız, birçoğunda rBu sorun nedeniyle bunu yapmak için otolog doku kullanma kararı hakkında ak balıkçıl. Biliyorsunuz, genellikle fıtık olmayan, ancak rahatsız edici ve aktivitelere müdahale eden veya aslında bu durumda olduğu gibi gerçek bir fıtık olan şişkinlikleri olan insanlarla tanışırız. Biliyorsunuz, bu durumda bir Spigelian fıtığı, devam eden semptomlara ve bazı ağrı ve sakatlık unsurlarına neden oldu. Ve bu yüzden birçoğu geçirdikleri ameliyatı olma tercihlerinden pişmanlık duyuyorlar. Burada A noktasından B noktasına gitmeye çalışıyordum ve bunun yan kenarında bir delik olmamasını sağlıyordum. Ve sonra bunu Dr. Zolin'e geri vereceğim çünkü yanal olacağız ve bu noktada sadece bir TAR'ın yanal unsurları ve kasık fıtığı onarımının alt unsurları olacak. Uçak sen olsaydın, nerede olurdun? Her şey yolunda, bu sadece karın duvarı. Bu, her şeyin yapıştığı transversusun dezenfekte edilmiş kenarı gibi. Ah, neden bu kadar korkak göründüğünü biliyorum. Ve size bunu göstereceğim. Kusurun alt kenarı tam burada. Bu, dışarı çıkar ve sonra geri döner. Öyleyse izle. Bakın, bir köşeyi dönüyor. Bu yüzden yapmalıyız ... Bir virajı dönmeliyiz. O küçük köşeyi dönmeliyim ve sonra bu uçağa atlamalıyım, tamam mı? İşte bu yüzden böyle görünüyor. Bu kese aslında karın duvarının katmanlarının içine sıkışmış durumda. Bu yüzden kenardan yuvarlanmalıyım. Şimdi anladım. Tamam. İşte başlıyoruz. Yani bu sadece karın zarı, çok ince. Bu transversalis fasya, ve çalışmaya devam etmek için bu uçaklardan herhangi birini seçebilirim. Tamam? Muhtemelen burada transversalis fasyaya rastlayacağım. Sadece bu köşeye çıkana kadar ve sonra bunu devam ettirmek için o seviyenin üzerinde pretransversalis kalacağım. Ve bu, transversus abdominis yukarıda kalacak. İşte burada, transversus abdominis'in arkasından transversalis fasyasını soyuyorum, böylece bu flebin olduğu yerde büyük bir delik oluşmamış oluyor. Bir kez daha, çok, çok ince. Bu, onun son derece zayıf olduğu başka bir alan. Yani tam burada preperitonealden pretransversalise uçak atlıyor. Ve bunu diseksiyonun zaten devam ettiği yere geri taşıyacağım. Bu yüzden sadece buradan buraya gelmem gerekiyor. Ve sonra karın zarının tamamı fıtıktan çıktı ve biz sadece normal lateral diseksiyonumuzu yapıyoruz. Ve umarım, orada çalıştığımız için önemli ölçüde daha az yaralı olmalıdır. Bugün bize kötü davranmak isterse, yine de sıkışıp kalacak. İşte oradaki transversus. Bu preperitoneal ve/veya pretransversalis düzlemidir. Ve sonra bu bizi zaferden alıkoyan yara izi ve saçmalık. Tamam. Bu preperitonealdir. Bu pretransversalis, tamam mı? Çalışırken bir nevi uçağa atlayabilir ve bu yöne gelebiliriz. Yine de bunların hepsi preperitoneal olarak bu şekilde gidiyor ve bu kasık bölgesine doğru inecek, tamam mı? Öyleyse neden yapmıyorsunuz - önce nereye gitmenizi sağlamalıyız? İşte, bu kanamayı durduralım. Görünüşe göre, Sam, buna ihtiyacımız var, bu hala enine kenarına yapışmış durumda. Bunu görüyor musun? Evet. Yani bu uçağı çalıştırdınız, bu aşağıda başlattığınız güzel bir uçak. Ve burada biraz daha kolay olacak. Bence burada arka tarafta biraz çalışma yapmanız gerekiyor. Tamam? Ve sonra muhtemelen aşağıda delik açmadan bunu nasıl çıkaracağınızı anlayın. Bu yüzden önce burada çalışırdım ve geri dönüp bunu çok dikkatli bir şekilde bölerdim. Tamam? Tamam. Buraya gel. Bir saniye. Evet, sorun değil. Evet. Evet. Bipolarınızı kullanın, yakalayın. Evet. Öyleyse Sam, bakalım bunu biraz daha süpüremeyecek misin? Bu yüzden biraz daha yapın, önce kurulayın. Neyin kanadığını gör. Evet, tam orada. Tam orada. Öyleyse çalışamıyorsanız bakın, belki bu cebi biraz daha açın. evet. Bu yüzden aşağı süpürün ve yukarı süpürün. Evet. Onu hemen orada süpürün. Hepsini bir kenara bırakın. İyi. Ve tüm bu şeyleri kaldırın. Aslında transensusun yerinden çıkmış kenarında çalışıyor olabilirsiniz, yani üzerinde çalıştığınız bu şeyler, eninde sonunda ortaya çıkması gereken transversus abdominis olabilir. Güzel. Tamam. O zaman bir dakikanızı ayırın ve cephalad çalışın. O cebi daha fazla yap. Kendinize biraz daha yer ayırın. Evet. Süpürmek. Evet. Evet. Ha? Tamam, güzel. O zaman yedekleyin. Evet, elinizde tuttuğunuz bu şey muhtemelen, muhtemelen transversus abdominis kasının bir parçası. Yani, bilirsiniz, bu eninde sonunda ortaya geri dönecek. Bakarsanız, bu tam orada yan karın duvarına yapışır. Ve muhtemelen orada kanamasının nedeni muhtemelen biraz kas, biraz transversus kas göbeği. Tamam? Yani eninde sonunda bunu bölmek isteyeceksiniz, muhtemelen buraya daha yakın bir yerde, medial yerleştirme noktasında. Felç seviyesini kontrol edebilir miyiz lütfen? Aşağıya geri dönelim. Bundan daha aşağı gidin. Tamam. Ve neden burada her zamanki eski kasık diseksiyonunuzun bir kısmını yapmıyorsunuz?

8. BÖLÜM

Tamam. Orada biraz daha kolay giriyor, evet. Evet, tüm bunları seninle birlikte aşağı indir. Tüm bunları süpürebilirsiniz. Kendinizi ekranda da ortalayabilirsiniz. Ve isterseniz, burada bir noktada potansiyel olarak kamera görünümlerini de değiştirebilirsiniz. Daha önce bulduğumuz o klip nerede? Bu klibi tanımlayabilir misin? Tamam, tamam. Bütün bu saçmalıkları kabul ederdim. Buradaki tüm bu flim-flam seninle gidebilir. Evet. Evet. İyi. Klip var. Tamam. Yani bu bir dönüm noktası. Bu sizin epigastrik güdüğünüzse, artık epigastrik medial ve lateral nerede olduğunu biliyorsunuzdur. Tamam? Öyleyse şimdi epigastrik medial şeyler üzerinde çalışalım. Ve yine, kendinize sormanızı istiyorum, kapsama almak için bunun ne kadarını yapmam gerekiyor? Tamam, bakın, fıtığın kenarı burada. Dolayısıyla, tüm bunlar kapsama almak için hala gereklidir. Tamam? Ama şunu söyleyebilirim ki, eğer oradaki epigastrik buysa, daha fazla medial gitmezdim ya da üzgünüm, bunun üzerine yanal gitmezdim. Bütün bu medyal şeylerle çalışırdım. Neden kameranızı değiştirip 30 derece aşağıya inip pubise kadar inip inemeyeceğinizi görmüyorsunuz? Güzel. Bayıldım. Tamam. Oldukça yakın olmalısın. Evet. Tamam. Sonra bu kenarın medial yönünü tekrar çalıştırın. Bu yanal, çalışma medial. Evet. Orada. Ve sonra sadece o köşeden çalışın. Bu yüzden geri dönüş yolunu bulmaya devam edin. Evet. Kenarları yukarı doğru çalışın. Evet. Buyrun. Kusursuz. Şahane. Evet, biraz geri çekilin. Çalışmaya devam et. Sadece tüm bu kenarı kendinize geri getirin. Kameranız biraz döndürüldü. Buyrun. Tamam, tekrar söylüyorum, o viraja ulaşmak biraz zor ve bu yüzden bir dakika içinde bununla uğraşmamız gerekebilir. Yine, oradan duraklayın. Oradan geriye bak. O noktadan fıtığınıza geri dönün. Fıtık nerede? Orada o kenardan en az beş örtüşme var. Tamam? Evet. Bu yüzden şimdi en medyal yönü görmezden gelin ve bu adımı burada çalışalım. Yani uçağa atlamak zorunda kalacaksınız. Bu preperitoneal, bu pretransversalis. Bunlar eninde sonunda bir şekilde tekrar bir araya gelmenin yolunu bulmak zorundalar. Buraya bakın ve aşağıda neler olduğunu görün. Evet, bu yüzden Pretransversalis'te kalın, sorun yok. Yani burada preperitoneal yapacaksınız. burada pretransversalis olacak. Ve bu karın duvarındaki transversus abdominis. Yani oradan biraz geride giden bir uçak bulmanız gerekecek. Tamam? Ama önce bu adımı burada çalışın derim. Yeniden felç konusunda ne durumdayız? Durumu iyi mi? Evet. Oh, teşekkür ederim. Bunun bir kısmını yanınıza almanız gerekecek. Prepervertis'e preperitoneal atlama uçağı yapacaksınız. Evet. Buraya mı gidiyorsun? Evet, biraz kalırdım, biraz daha net olan net alanları bulurdum. Evet, sorun değil. Oraya git. Evet, işte gidiyorsun. Bu iyi. Al şunu. Daha iyi çekin, daha yüksek kalın. Daha iyi çekmek. Tam orada. Evet, tam orada. İyi. Evet. Sonra süpürün. Evet. Evet, sonra biraz daha aşağı çekin. Evet. Evet, vızıltı sonra süpürün. Bir saniye uzaklaştırın. Bir yerlerde bir şeyler kanıyor. Aman. Heyecan verici bir şey yok. Üzgünüm, daha fazla bir şey gördüğümü düşündüm. Devam et. Bu yüzden tekrar bir saniye duraklayın. Kendine sor, neredeyim? Orada bir epigastrik kütüğü var. Dövüyor. Burası dolaylı alandır. Burası doğrudan buradaki alan. Yani şu anda kasık diseksiyonunuzun dibine yakınsınız. Tamam? Yani devam edebilir ve onu hemen orada tutabilir ve çalışırken yuvarlak bağın nerede olacağını düşünerek onu karşıya geçirebilirsiniz, tamam mı? Yine de net şeyleri kesin. Evet. Evet, bunu hemen orada yapın. İyi. Bu şeyleri daha iyi yakalayın. Dışarı çekin. Süpürmek. İyi. Süpürmek. İyi. İyi. Evet. Tamam. Yani bu bitti, femoral boşluk şimdi bu şeyin olduğu yer. Bekleyin, burada durun. Hadi bir bakalım. Vasküler yapılar. Evet, demek istediğim burada damar yapılarınız var. Burada bazı şeyler var. Öyleyse bunu bir an için görmezden gelelim ve geri dönelim ve şimdi burada çalışalım, tamam mı? O şeyin arkasında bir boşluk bulmaya çalışın. O cebin nereye geri döndüğünü anlayın. Evet, bunların hepsi gerçekten, gerçekten burada sıkışıp kaldı. Evet. Yapmanız gereken şey bu. Evet. Tamam. Bunun aşağı inmesi gerekiyor. Evet. Boşluk yaratın, kendinize biraz daha yaklaşın. Evet. Bölün. Evet. Yer açın. Evet. Tamam. Evet. Süpürmek. Bakalım onları ayırabilecek misin? Tam orada, bir yerlerde olacak. Evet. İşte başlıyoruz. Tamam. Evet, onu orada yakala. Süpürmek. Tamam, kameranızı biraz geri çekin. Kapağınızı yukarı kaldırın. Tamam. Yani orada bazı köşelere gitmenin bir yolu. Hala hareket ediyor mu? Felçli, değil mi? Evet, yani karın duvarı kasları orada dışta ve içeride kasılıyor. Bu yüzden hala biraz nefes aldığını düşünüyorum. Süpür, süpür, süpür. Evet, kesinlikle felçli değil. Evet. Buyrun, Sam, hepsini süpür. Buyrun. İyi. Evet. İşte orada senin uçağın. Güzel. Serin. Tamam, bir an için tekrar değiştirelim. Bu zambak daha aşağıya yaldızlayalım. Güzel iş. Ve burada nereye gitmek istediğimizi görelim. Tamam, öyleyse... Orada idrar kesesi var. Orada iyi bir kapsama alanı var. Öyleyse şimdi bu yöne gelin. Bu yüzden yuvarlak bağdan geriye kalanları arıyordum. Muhtemelen epigastrik olacak bir şey hakkında bir klip var. Bu epigastrik, yine, bu doğrudan boşluk, bu dolaylı boşluk, bu femoral boşluk, bilirsiniz, buradaki yuvarlak bağ bu mu? Ve cevap, bilmiyorum. Bunu güvenli bir şekilde yapmanın yolu, sadece karın zarını tutmak ve karın zarını aşağı ve aşağı doğru süpürmektir. Yani tüm bu şeyler üzerinden geçecek. Ve bu gemilerin olacağı arka planda değil, yakın yerde çalışacağız. Ayrıca geri çekilmek ve kendimize sormak istiyoruz, hey, ne kadar ileri gitmemiz gerekiyor? İşte buradaki kusurun alt kenarı. Tamam? Yani oradan oraya şu anda kapsama alanımız var. Bu oldukça önemli bir kapsama alanı, tamam mı? Açıkçası, genel olarak ne kadar fazla kapsama alanı olursa o kadar iyidir. Hey, bu bir sorun yaşamadan alacağımız en düşük seviye diyeceğimiz bir denge noktası olacak. Bu yüzden dikkatli olalım. Ama şu anda bunu söylememize gerek yok. Neredeyse kesinlikle yuvarlak bağ tam orada. Yuvarlak bağ tam orada, dolaylı boşluktan geçiyor, karın duvarından yukarı, tam orada. Onunla birlikte oraya biraz yağ gidiyor. Ama yine de - bunu almak zorunda mıyız? Örtüşme için oradan oraya. Bu çok fazla örtüşme demek. Tamam? Bu yukarıda çok yüksek. Spigelian daha aşağıdayken ve buradayken - ya da temelde kasık fıtığı boşluğunun üzerindeyken, kesinlikle onu serbest bırakmak için biraz daha fazlasını yapmak zorunda kalırsınız. Burada bir kordon lipomu olacak. Bu devam ediyor gibi görünüyor, değil mi? Yani bu dolaylı bir kasık fıtığı olacak. Taramaya çok hızlı bir şekilde bakacağım ve lipomun ne kadar büyük olduğunu anlayacağım.

9. BÖLÜM

Yani, bilirsiniz, ne görüyorsak onu görüyoruz. Bu gerçek. Ve yine bu size arka planda, yuvarlak ligamanın hemen yanındaki iliakların iyi bir görüntüsünü verir. Bu, üzerinde bulunduğu kan kaynağı. Tamam, bu kesinlikle lipom. Bu diğer küçük bölüm, sadece bunun gerçek lipom olup olmadığını anlamaya çalışıyorum, ya da sadece kendimle biraz karın duvarı yağı çekiyorum. Tam olarak bilmiyorum. Bu buradaki yuvarlak bağdır. Uyluğun bazı sinirleri, nöro - lateral femoral kutanöz siniri var. İlioinguinal, iliohipogastrik tam oradaki cepte ortaya çıkmaya başlayacak. Ve yine, bu, Sam'in burada üzerinde çalışmaya başladığı cebin en geniş kısmı. Bu yüzden biraz uçağa atlıyoruz. Ve soru şu, bilirsiniz, ihtiyacımız olan kapsama alanını elde etmek için ne kadar uçağa atlamamız gerekiyor? Fıtığın kenarı burada. İşte bu, üzerinde çalıştığımız şeyin bir tür yanal alt kenarı. Bu yüzden bu avantajı elimizden geldiğince genişletmeye devam edeceğiz. Her şeyi bir kenara itin ve yukarı ve aşağı yolumuza devam edeceğiz. Bu sadece transversalis fasya. Ve ben sadece bunun içinden geçeceğim ve uçağa atlayacağım. Ve şimdi cep orada maksimum düzeyde dolduruldu. Kusurun kenarı orada. En azından buraya kadar aşağıdasın. Doğru, cebin oraya kadar olan yolu. İşte bu karın zarı. Orada peritonun kenarı var. Bu tekrar miyopektineal deliğe yaklaşıyor. Bu yüzden sadece periton nedir miyopektines deliğinin yapılarından ayırmak istiyoruz. Burada gerçek preperitoneal düzlem olan uygun düzlemi bulacağız. Bunu biraz daha geriye doğru çalışacağım. Bu, tüm yağı, tüm sinirleri, bölmek, yapıştırmak veya dikmek istemediğimiz tüm yapıları karın duvarına doğru bırakır. Burada çok yağlı bir retroperitoneum var, bu bizim için uygun. Ama burada bunu tam olarak anlamadık. Yani bunun aşağı inmesi gerekiyor. Oradaki yuvarlak bağın arka tarafı olacak. İşte burada. Ve bu yüzden bunu bir kenara bırakmalıyız. Bunun yuvarlak bağı aşağı ve aşağı doğru çalıştırması gerekir. Tamam? Ve böylece, eğer burada yuvarlak bağı bulabilirsek, onu bölebilir ve sonra onu kendimizle birlikte aşağıya indirebiliriz. Tamam, karın duvarından biraz yağ olduğunu düşündüğümüz şey buydu. Ve sanırım orada boş bir alan var ve onu tam burada böleceğim. Orada arka tarafta görünen yuvarlak bir bağ var. Yuvarlak bağ. Yuvarlak bağ tam orada. Beyler, yuvarlak bağı bölmek için birazdan birkaç klipse ihtiyacımız olacak, tamam mı? Yuvarlak bağ. Bu, bu yıl bir Spigelian'daki ikinci gerçekten etli yuvarlak bağımız, ha? Orada kliplenirsem, bu aşağı dönebilir. Bu aşağı inebilir. Tamam, hadi bir klip alalım. Klip, klip, klip yapacağız ve sonra makasa geri döneceğiz, tamam mı? Ve bu makas koluna gidecek. O zaman ölçebilmeye ve sonra bir ağ oluşturabilmeye çok yakınız.

10. BÖLÜM

Evet, lütfen enstrümanı ilerletin. Yuvarlak bağ üzerinde bir klips. Kanalda çok yüksek olmak istemezsiniz. Biliyorsunuz, eğer distal tutmak ve iki klipsi proksimal olarak koymak isterseniz, bu işe yarayacaktır, tamam mı? Kanala çok fazla girmek istemezsiniz çünkü genitofemoral sinirin genital dalını tutacaksınız. Öyleyse içeri gir, etrafta dolaş, aşağı doğru kay. Orada ateşle. Evet. İyi. Orada başka bir klip almak ve kesmek için bolca yeriniz var. Evet, dışarı çık. Kapakta olduğunu görebilmeniz için tamamen dışarı çıkarın. Geri çekilin, geri çıkın. Daha medyal hareket ettirin. Orası harika. İyi. Klip uygulayıcısını alın, bize bir sonraki klibi alın lütfen. Sonraki klip. Oradaki ilkinin yanında, Sam. Evet. Enstrümanınızı yuvarlayın. Diğer şekilde kapatın. Evet, böyle. Yukarı doğru kaydırın. Yukarı. Evet. Buyrun. Arada kesmek için kendinize biraz yer bırakın. Evet, güzel. Yap. Büyük. Bir klip daha lütfen. Pekala, Sam, o kordon lipomunu karın duvarına yaslayacaksın. Bilirsiniz, böyle bir yere kırpın, bilmiyorum orası gibi bir yere, böylece bunu kesebilirsiniz. Evet. Bu iyi. evet yapardım - tamam, sorun değil. Onun için bir klibin daha var mı? Evet. Öyleyse, Sam, lipomu sonra karın duvarı tarafına klipsleyin. Tamam? Evet, harika. Kırpmak. Tamam, güzel. Hadi o aleti güvenli bir yere götürelim. Hadi bunu çıkaralım ve geri dönelim, makası takacağız, kamerayı temizleyeceğiz. Tamam? Tamam. Bu adamları bölün. Büyük. İyi. Yukarıdan tut, dışarı çek, kes. Tamam, bir an için değiş tokuş yapalım. Bu cebi bitirelim ki kapatmaya başlayabilelim.

11. BÖLÜM

Pekala, lipom burada. Bu da nereden geliyor? Oradaki o küçük şey. Tamam. Bu konuda daha fazla çıldırmak istemiyorum çünkü iliakları aştık ve bu, buradaki fıtıktan buraya kadar olan en düşük kapsamımız. Burası femoral boşluk. Corona mortis orada. Gerçek iliyaklar orada. Burada doğrudan alan. Mesh orada oturacak. Mesh burada oturacak. Tamam, bu kapsam tamam. Şimdi buraya geri dönelim ve medyaya bakalım. Bana robotik bir enayi alır mısınız? Sırf bunu biraz paspaslayabilmem için. Evet lütfen. Teşekkür ederim. Buraya kadar defektin medial kenarı. Kesinlikle, orta çizgiyi geçtik. Çok teşekkür ederim. Bu buradaki linea alba. Bu yüzden, kapsama alanı için diseksiyonumuzla orta çizgiyi aştık. Kenara yedi. Buna razı mısın? Pekala, şimdi burada bazı ölçümler yapalım. Siz birkaç sayı yazar mısınız? 15, ona 17 demek ister misin? Buna 18 diyelim. Yani medial kenar 18'dir. Sadece şunu çizeceğim. 15. Muhtemelen orada 18 tane de çalıştırabiliriz. Tamam, 18'e 18 elde ettik ve bu dik bir açıda ve sonra bunu bir üçgen yapacağız. Ve böylece alt kenarımız o zaman... Oraya 15 kişiydi ve oraya beş gibiydi. Yani 25 gibi. Sam 30'u yukarı çıkar ve kusuru ölç. Tamam? Hey, kayıt için az önce 18 ve 18'i yaptım ve oradaki küçük Pisagor teoremine koydum ve 25.46'ya çıktı. Bu yüzden geliştirdik... Fena değil. Mükemmel bir üçgen gibi. Bir yerlerde bir Yunan erkeği mutludur. Bu işi yapmak için 30'a 30 çubuklu yumuşak bir ağa ihtiyacımız olacak, tamam mı? Öyleyse burada avantajı elde edin ve geri dönün. İyisin. O kenarı oraya koydun. Pekala, oradan oraya yedi diyeceksiniz ve altı. Yani altıya yedi. Tamam. Önce tavandaki kusuru kapatmalıyız. Bundan sonra zemindeki delikleri kapatmamız gerekiyor ve ağı yerleştireceğiz. Bir numaralı Stratafix olan dikenli dişeyi koyalım ve sonra iğne çakma makinesiyle tavanı kapatalım, tamam mı? Pekala, insüflasyon basıncını bırakalım lütfen. Başlamak için sekize gidelim. Bir bağlantı noktası açın ve biraz baskı alın.

12. BÖLÜM

Pekala, Sam, proksimalden distale dikerdim, tamam mı? Öyleyse bulalım - bu şeyin alt tepesini bulmak istiyorsunuz. Alt tepe muhtemelen böyle bir yer gibidir. Tamam? Evet. Oradan iyi bir ısırık alın. Mükemmel. Buraya biraz daha yaklaşırdım. Oraya giderdim. Buyrun. Evet, devam edin. Evet. Cildinizi izleyeceğiz. Bunu sabitledikten sonra, bir sonraki ısırıkınızda, dış eğikliği aşağı doğru katlamanızı sağlayacağım. Tamam? Gitmek istiyorsun - hayır, geri dön. Oraya gitmek istiyorsun. Evet, bu iyi. Al onu. İğneniz yuvarlandı. Evet. Tamam, çekin ve ardından tırnağın üzerine geri dikin. Bu yüzden dikenli sütür kullanırken önemli olduğunu düşündüğüm şeylerden biri, onu uygun şekilde nasıl sabitleyeceğinizi anlamanız gerektiğidir. Ve orada bulunan bazı dikenli dikişlerin ucunda küçük bir halka var ve açıkça onu ilmeğin içinden geçiriyorlar. Bunun sonunda küçük bir sekme var. Sorun şu ki, sekme dikişin karın duvarından çekilmesini önlemek için tasarlanmamıştır. Baskını beşe indireceğim Sam. Yerinde tutulmasına izin vermek için oradadır, ancak dikişi üstüne geri dikmeniz gerekir. Ve eğer gerçekten üstten geriye dikiş atmazsanız, teorik olarak geçebilir, bu yüzden burada üst yarısını geri diktiğimizden emin oluyoruz. Evet. Sol, sağ, sol sağ. Çekin, çekin, çekin. Daha fazla çekin. Tırnak aynı hizaya gelene kadar çekin. Evet. İyi. Anladım - Sekme orada, iyi. Pekala, şimdi geri dikiş. Buraya gir ve çık oradan, kesiğin tam tepesinden. Tam burada? Evet, genellikle dışarı çıkarım ama bu da sorun değil. Geri dikişe geri döndüğünüz sürece, sorun değil. Büyük. Tamam, yukarı çekin ve dikelim. Yan kenarda görebilirsiniz, orada raf kenarını görebilirsiniz, yani iç eğik ve enine, orta hatta geri dönmeye çalışacak. Yani bu kusur büyük olmasına rağmen, bu kaslar oldukça esnektir, ortaya geri dönecekler ve azalan insüflasyon basıncı muhtemelen, bilirsiniz, kusurun boyutunu azaltacaktır. Siz bunu yaparken yapay olarak gerildi. Az önce CT taramasında ölçtüm ve sırtüstü yatar vaziyette, sadece beş santimetre civarında. Yani sol, sağ yanal ölçtüğünüz fazladan iki tanesi muhtemelen sadece insüflasyondan kaynaklanıyor, tamam. Ve böylece temelde üç ısırık yapacaksınız. İç eğik ve enine yapacaksınız, katlamak için tavanın bir kısmını yapacaksınız ve sonra diğer tarafta transversus ve eğik. Tamam. Tüm o dikişleri yoldan çıkarın. Hayatınızı kolaylaştırın. Başka bir yere doldurun. Bu çok iyi. Tamam, evet. Bir ısırık al. Evet. Orada kalabilirsin. Tavanı aşağı doğru smaçlayın. Eğik olan budur. Hiç deri almadığından emin olmak için izliyorum. İyi görünüyor. Bir ısırık al. İyi. Şimdi iğnenizi tekrar alın. Yuvarlanın. Medial kenarı alın. Bu ısırıktan sonra kamera temizliğine gideceğiz ve sonra Sam, dışarı çıkacağız. Bunun geri kalanını kapatacağım. Tamam. Son lokmanın buralarda bir yere gitti. Çekin, çekin. Sanki buraya kadar atlamışsın gibi. Bu çok, çok, çok fazla ilerleme. Tamam? Bir çizgi halinde bir daire çiziyorsunuz ve bu yüzden yapmalısınız, işte başlıyorsunuz. İşte tam da orada olmak istediğin yer. Evet. O şeyleri, al şunu. Evet. Yuvarlanın. Kolay. Bekleyin. Bekleyin. Olumsuz yönde gerçekten rahat olmalısın çünkü iliyakların burada, tamam mı? Öyle... Uh-huh, iğnenin eğrisini takip et. İyi. Tamam. Bunu başar. Bilirsiniz, dikişlerin bir kısmını uygun şekilde gerdirin. Açıkçası sonuna kadar çekmeyin, bazı döngülere sahip olmak istersiniz ve sonra - biraz daha çekelim, evet - hadi kamerayı temizleyelim. Tamam, orada bırak. Kapatmak için muhtemelen 2-0'lık bir Vicryl'e ihtiyacımız olacak - cebin sağ köşesinde kesinlikle kapatmamız gereken küçük bir delik var. Kapatmadığımızı söyleyebilirim - sahip olduğumuz diğer tek delik olan Sam, cebin en üstüne yakın ve bunlarla bir şey yapmamız gerektiğini düşünmüyorum çünkü kapağı kapattığımızda sadece kapanabilirler. Evet. Şahane. Tamam, teşekkür ederim. Tamam, işte oradaki ilk ısırığın. Orada sizin sekmeniz var. Tamam. İyi. İlk döngü burada. Bu, dikenli sütürün yapışmasını istemediğimiz şeylere yapışmasının dezavantajıdır. Biz de bunu bizim için hallettik. Tamam. Bu senin buradaki ilk ısırığın. Bu, üst kısımdaki arka dikiş. İyi. Burada ikinci ısırıkta çok fazla ilerleme kaydetmeyeceğim. İlk ısırığın hemen yanına gideceğim. Pekala, burada bir döngü var. İşte oradaki o. O ikinci ısırık. Bu ilk ısırık. Yani ilk lokma çekilir, ikinci lokma çekilir, üçüncü lokma çekilir. Bu yüzden, bunun uzunluğunu yönetebilmek için ilmeklerde biraz dikiş tutmaya çalışıyoruz. Yine daha küçük bir dikiş de kullanabilirdik. Biz yapmadık. Rektusun kenarı burada. Bir numara, iki numara, üç numara, dört numara. Bu ısırıklarda deri yok beyler. Hayır. Teşekkür ederim. Bu, üstteki şişkin eğikliktir. Eskiden fıtık kesesinin olduğu yer orası. Bu, oradaki kusurun yan kenarıdır. Birinci döngü, ikinci döngü, üçüncü döngü, dördüncü döngü. Oradaki kastan biraz kanama var çünkü gerçek kastan bir ısırık aldık ve fasya değil çünkü kasın ısırıklarını almanız gereken bir kusuru kapatıyoruz. Genellikle bunları çekip sıkıştırmaya başladığınızda, bu gider ve daha az endişe vericidir, ancak bazen sızmaya devam eder. İçine ve etrafına fazladan bir sekiz rakamı koymalısınız. Sadece bir dakika içinde yavaş yavaş sızmayı bırakmaya başlayacağı varsayımı altında çalışacağız. Bir, iki, üç, dört, beş ısırık. Ve neredeyse oradayız. Yani karın duvarının arka elemanlarını kapatarak, bu transversus ve iç obliktir. Ve bu küçük kopya parçalarını burada, dış eğik kabarık fasyanın üstüne alarak, birkaç şey yapıyoruz. Ölü alanı azaltıyoruz. Orta hat pozisyonunda kasları aslında ait oldukları yere geri koyuyoruz ve sonra umarım bu eğikliği biraz kopyalayarak daha fazla şişkinlik yaşamasını önleriz. Burada bir ısırık daha muhtemelen işimiz bitecek. Ve küçük sırt dikişimizi yapacağız. Tamam, orası doğal karın duvarına geri döndü. Kusurun üstünde. Burada bir yerlerde lenfatik bir sızıntı var, değil mi? Bir dakika içinde buna bir göz atalım. Bir. İki, üç, dört. Beş. Siz çocuklar, enayi elimizde mevcut. Bu doğru mu? evet. Tamam, güzel. Pekala, bir kez geri dikiş atacağız. Bunu keseceğiz. Bunu çıkaracağız, sonra bir an için harcamamız gerekecek ve lenfatik bir sızıntı olup olmadığını görmemiz gerekecek. Tamam mı? Dava sırasında başka bir noktada olmuş olabilir, geç değil, ama insuflasyon basıncını azalttığımız için, şimdi fark ediyoruz. Bu yüzden biraz zaman harcamamız ve bunu çözmemiz gerekecek. Cilt dışarıdan nasıl görünüyor? Isırık yok mu? Bu daha iyi. Oldukça iyi görünüyor. Buna razı mısın? evet. Bu preperitoneal boşlukta olduğu için daha uzun süre bırakabilirsiniz. Tamam takım, hadi dikişimizi çıkaralım, kalan kuyruk burada. Gitmek istiyorum, herhangi bir şey yapmadan önce, insüflasyon basıncını artıralım, lütfen. 15'e geri dönün. Dikişi çıkaracağız ve sonra sizden enayi vermenizi isteyeceğim. Ve sonra Sam, yapacağımız şey, bir lenfatik sızıntı bulduğumuzda veya bulamadığımızda ve kendimizi hiçbir şey yapılması gerekmediğinden emin olduğumuzda, neden preperitoneal boşluktaki tek deliği kapatmıyorsunuz? Enayi içeri getir. Sanki orası gibi. İşte oradaki delik. O adamı bir Vicryl ile kapatacaksın. Ve sonra sen bunu yaparken ben gidip ağı keseceğim. Tamam, tekrar ediyorum, buradaki malzeme miktarı artık önemli ölçüde daha az ilgili. Yani demek istediğim, majör lenfatikler burada olurdu. Bu her neyse, her iki taraftan da kırptık ve içeride bıraktık. Yani bu değil. Burada, orta çizgide heyecan verici bir şey yok. Sorun değil. Özet yok, buradan hiçbir şey yok. Sanırım iyiyiz Sam. Sanırım kötü görünüyordu çünkü büyük bir cep ve tüm bu şeyler birikmişti. Tamam, o deliği kapatmamız gerektiğini biliyoruz. Şimdi elimizde başka ne var? Diğer delikler nerede? Bilirsiniz, tam burada gibiydiler, bilirsiniz, ve sanırım bu kanadı kapatırken, sanırım olacaklar, sanırım bu sadece büyük bir kanat olarak kapanacak. Başka delikler için endişelenmenize gerek olduğunu sanmıyorum. Tamam? Öyleyse neden yapmıyorsunuz, neden o deliği bir Vicryl ile kapatmıyorsunuz ve ben de size bir ağ yapacağım. Tamam, enayi dışarı çıkaralım. Altı inçlik bir Vicryl 2-0 koyacağız. Sam bir iğne makinesi alacak ve sonra ben ağı kesmek için fırçalamaya gideceğim.

13. BÖLÜM

Ve sonra ağı karın duvarına dikmek isteyeceğiz. Muhtemelen üç altı inç gibi. Toplamda üç ısırığa ihtiyacımız olacak. Bu yüzden muhtemelen iki adet altı inçlik Vicryl'e ihtiyacımız var. Tamam. Yani bu 30 santimetrelik bir ağ. Sadece beş tane çıkaracağım çünkü 25 olmasını istiyorum. Yani orada beş tane var. Boom. Ve bunu yapacağız, bir fotoğraf daha çekeceğim. Ve hemen orada yakalayacağız. Boom. Ve sonra kırpacağız. Tamam. İşte bu bizim 25 santimetre uzunluğundaki eksenimiz. 25 Bu şekilde. Başka bir hükümdarınız var mı? Evet, bir tane ister misin? Hepsi duygusal. İçeride olan mı? Evet, aldıysan bir tane daha alacağım. Duygusal olanı görebilir miyim? Bu yüzden üçgeni yapmak için hile yapıyorum çünkü bunların buluşması gerekiyor. Bunların bir araya gelip 18 yaşında olmasının tek bir yolu var. Tamam. Ve sonra bunu çıkarabilirsiniz. Sorun değil. Tamam. 25'e 18'e 18. Bunu kuracağız ve karın duvarına dayanacak. Tavanı açabileceğim. Bunu bu şekilde yuvarlayacağım, böylece onu kurduğumuzda, uzun uçları zeminden içeri girecek ve tavan boyunca açacağız. Bir çırpıda kesin. Aslında bir saniyeliğine Vicryl'i görmeme izin verin. Bu yüzden bunun açılmasını önlemek için küçük bir dikiş atacağız. Diğer elinizi tam oraya koyun. Ve sonra küçük sihirli halı numaramızı yapacağız ve içeri girdiğimizde onu bir nevi açacağız. İşte bu bir arada tutma dikişidir. İyi misin Sam? İki, üç. Sam'in görebileceği ve kesebileceği kadar uzun süre bırakacaksın. Dürüst olmak gerekirse, gerçekten önemli değil, ama sadece oryantasyon amacıyla buraya bir tane koyacağım. Ve bunu şunun içine smaç bastığımda, o tarafı tutacağım. Bu iç köşe. Hazır mısın, Sam?

14. BÖLÜM

Tamam, öyleyse Sam, bunu yapma şeklim ağı yuvarladım. Önce alt ucu koyacaksın. Ortada bir dikiş var. Dikişi ortadan keseceksin, sonra tavan boyunca açacaksın. Tamam? Benim için bir iğne var mı? Benim için altı inç daha var mı? Bakın, size altı inç daha vereceğim. Bunu güvenli bir yere park edebilirsiniz. Onu kanadın içine koymazdım çünkü ağı oraya koymak üzeresin. Belki de karın duvarına koyardım, diğerinin olduğu yerde. Onu aşağıda bir yere bırak. Sana ağı verdiğimde retro-kasık köşesini vereceğim, tamam mı? Sana geliyor. Tamam. O köşe pubise kadar gidiyor. Tamam, henüz almayın, çünkü içeri girdiğimde diğer ucunu tutacağım ki yardım edebileyim. Tamam, hadi birlikte gidelim. İçeri giriyorsun. Evet, bunu kabul edin. İçine al, içine al. Onu şuradaki köşeye bırakın. İyi. Tamam, onu orada bırak. Burada gitmesine izin vereceğim. Bu ucu burada yakalayın. Dikişinizi sürüklemediğinden emin olun. Evet. O zaman onu uzak köşeye sıkıştırın. Ve yine, hadi bu dikişi biraz aradan çıkaralım. Tamam harika. Yine iğne sürücüsü. İşte diğer kolun geri geliyor, Sam. Ağı konumlandıralım. Bu yüzden iç köşenizi içeri alın. Mesh'i, oluşturduğumuz cebin tüm alt kenarına düz bir şekilde yerleştirin. Hey, vızıltı, karın duvarındaki o kanayan şey. Buraya çok fazla gelmeden önce bunun nereden geldiğini anlayın, çünkü bunu ağ ile kaplamak üzeresiniz. Evet, elinizi biraz çırpın. Güzel. Tamam, bu sihirli halı hilesinin tam tersi. Oradaki o köşeye kadar git. Orada uzak köşe kenarı var. Bunun buraya ve buraya kadar tamamen düz bir şekilde oturmasını istiyorum. Şimdi mükemmel değil ve yine şu anda biraz büyük. Yapacağımız şey buraya inmek ve diyeceğiz ki, hey, bu cebi burada biraz yeniden boyutlandırmalıyız. Sadece birazcık. Çok değil. Tamam. Vızıldamadan önce, nerede olduğumu bildiğimden emin oluyorum. Orada kasık boşluğu var, değil mi? Bu yüzden kasık meselesi açısından endişeleneceğim hiçbir şeyin içinde ya da çevresinde ya da yakınında değilim ya da kendi kendine pıhtılaşacak kadar uzun süre etrafta dolaşacağız. Orada alt kenar var. Alt kenar orada, alt medial köşe orada. Alt kenar düz, alt kenar düz, alt kenar düz. Düz. Hala kanıyor. Muhtemelen bundan biraz var. Bu muhtemelen hala dikiş attığımız kas kenarından. Tamam, işte bunu kapalı tutmak için koyduğum dikiş. Dikiş artık kesilmiştir. Burada duracağız ve açılacağız. Ne düşünüyorsun Sam? Bence oldukça iyi bir örtüşmemiz var, iyi bir kapsama alanımız var, bilirsiniz, aşağı ya da inguinal için kapsama alanımız var. Bence oldukça iyi görünüyor. Biraz fazla kısa kesip kesmediğimi tartışıyorum. Buradan buraya bu örtüşmeyi sevmiyorum çünkü çok daha fazla ortaya çıkabilir. evet? evet. evet. Ve eğer onu değiştirirsem, düşük kapsama alanımızı kaybedeceğiz. Beyler, bana 25 santimetre veya 30'a 30 Bard Soft Mesh daha getirebilir misiniz? Bu yüzden bundan memnun değilim. Tamam? Bunların hepsi mükemmel. Bunların hepsi harika. Tamam? Yani sorun değil. Ve bu bile iyi. Bu mükemmel. Burada 18 iyi. Burada 25 iyi. Oradan buraya yeterli kapsama alanı olduğunu düşünmüyorum. Bunu çıkarmadan ve ağı yeniden kesmeden önce yapabileceğim tek şey, onu yukarı kaydırmak, çünkü düşük kapsama alanımız çok fazla. Daha aşağı, ölü merkez orta hat gibi. Tamam? Eğer bu alt kenardan ödün vermeden her şeyi kanattan biraz dışarı çekebilirsem, bu işe yarar. İki, dört, beş. Buna razı mısın? Mesh yumuşamaya başladı çünkü hastada oldu. Yukarı kaydırıldığında biraz daha iyi. Biliyorsunuz, bir dakika önce olduğumuz kadar doğrudan retro-pubik değiliz. Bence çok daha iyi. Bu bir dikiş geçmişi. Yani kusur orada biter. İki, dört, altı. Bence sorun değil. Ve sonra bu iyi oturuyor. Tamam. Adamlar diğer ağı açmaz. Tamam? Teşekkür ederim. Bu yüzden buraya birkaç dikiş atacağız arkadaşlar, böylece ağ fena halde kaymasın. Bu gerçekten bundan daha fazlası değil. Periton flebini kapatır kapatmaz ve elimizde enayi irrigatörü olduğu için, muhtemelen yapacağımız şey enayiyi flebe sokmak ve karnı deuffle ederken, el tipi enayi ile bir nevi laparoskopik olarak yapacağız, ağın alt kenarını yapıştıracağız ve sonra üst flebi kapatacağız. Karın duvarı kaslarını tekrar kasmaya başlıyor. Yapıştırıcıyı hangi koldan geçirmek daha kolaydır? Öyleyse iğne sürücüsü ile çıkalım. Aç, kapat, al. İğne sürücüsü geri. Tamam, şimdi yapıştırıcıyı koyalım. Evet. Evet, orada biraz ilerletin. Sert olan bu mu? evet. Sadece kolu çıkarırdım. Tamam. Benim için orada ilerletin. Pekala, devam edin ve başlayın. Oops, devam edin ve püskürtmeye başlayın. Bu yüzden, biraz hareket etmesini önlemek için alt kenara biraz yapıştırıcı süreceğiz. Evet, yukarı ve aşağı. Yukarı ve aşağı. Evet, yukarı ve aşağı. İyi. Bu tarafa geri dönelim. Bana doğru geri dön. Evet. Bununla biraz ilerleyin. Evet. İyi, güzel. Evet, evet, evet, evet. Güzel. İşte bu Tisseel fibrin sızdırmazlık maddesi. İyi. Bir katman daha. Bu yöne geri dön. Evet, bu şekilde. Hemen buraya inelim. Güzel. Ne kadar kaldı? Devam et. Uh-huh, hemen oraya püskürtün. Evet. Buyrun. Güzel. Evet. İyi. Evet güzel. Bu tarafa geri dönelim. Evet. Tamam, güzel. Çıkarın ve sonra bir tane alalım, 2-0 V-Loc alacağız.

15. BÖLÜM

Anladım. Bu altı inç mi? Dokuz inç. Kusursuz. Sam, o zaman kapatmak için buna ihtiyacın olmalı. Tamam? Pekala Sam, hangi yöne gitmek istiyorsun? Öyle mi yoksa bu şekilde mi? Aslında hastanın solundan başlamak daha kolay olabilir. Tamam. Orada, orada. Kendiniz için çalışın. Tamam. Hepsi senin, bunun için git. Bu yüzden bu kanadı kapatacağız. Laparoskop ile son bir kez bakacağız. Cilt için sadece biraz 4-0 Monocryl ve biraz Dermabond'a ihtiyacımız olacak. Buradaki insüflasyon baskınızı bırakacağım. Seni sekize indir. Tur attığımızda Exparel yapacağız. Bu yüzden tur atacağız, dışarı çıkacağız, o klibe kısa bir göz atacağız. Eğer bulabilirsek, harika. Değilse, çok endişeli değilim. İçeride kalmaları gerekiyor. Ve sonra TAP bloğunu yapacağız ve bağlantı noktalarımızı çıkaracağız. Tamam, hadi bunu yapalım. Bana toplam 60 verebilir misin? Yani 20 Exparel, 40 salin ve 20 enjeksiyonları yapacağız. 20'lik üç enjeksiyon. Solda iki tane. Biri sağda. Evet, yani genellikle o ısırığı alırsın. Genellikle iki ısırık yaparım ve sonra sıkıca çekerim. Tamam? Bunu yapmıyorsunuz - kuyruk özellikle uzun değil ve bunu fasya olduğunuz gibi germiyorsunuz. Tamam, oradan ikinci bir ısırık alın ve sonra çekin - sonuna kadar çekin. Evet, güzel. Evet. Sonra kasnak, kasnak, kasnak. Ve şeyi sonuna kadar sıkıca çekin ve ilerledikçe kapanacaktır. Kendinizin içinden geçip gidiyorsunuz. Bu döngünün geri dönmesi gerekiyor. Buyrun. Oraya doldurun. Tamam. Devam et. İki ısırık, çekin, iki ısırık, çekin. Tamam? Bu yüzden burada preperitoneal flebi kapatacağız, bu da ağı ekstra bir peritoneal pozisyona getirecek. Kaplanmamış bir ağ parçası kullanmamıza izin veren şey buydu. Sadece yuvarlan. Her iki ısırığı da alabilirsin, Sam. Sadece, bilirsiniz, her iki ısırığı da aynı anda almak için kendinizi hazırlayın, değil mi? Biliyorsunuz, iğneyi oraya yeniden yüklemek - gerekli değil. Evet. Bu yüzden diğer elinizle tutun. İyi bir ısırık alabilmeniz için iğneyi ayarlayın. Zemin, tavan. Yuvarlanın. Kendinize biraz daha gevşeklik verin. İyi. Evet. Zemin, tavan, yuvarlanın. İğnenin yarısını tutuyorsun, değil mi? Daha geride dururdum. Daha geride tutun. Evet, güzel. Zeminden bir şamandıra ısırığı alın. Yuvarlanın. İyi. Tavanın ısırığı. Yuvarlanın. Tavanı kendinize doğru çekin. Isırığı al, iğneyi tut. Yuvarlanın. Büyük. Evet. Şimdi çekin. İkincisini çekin. Evet. Çekin, çekin, çekin. Çekin, çekin, çekin. Bu, azaltılmış ağırlıklı makro gözenekli bir ağ olan kaplanmamış bir ağ parçası kullanmamıza izin verir. Bunlar ucuzdur. Ucuz kelimesini kullanmayı sevmiyoruz. Ucuz kalite demektir. Ağın gerçek maliyetinden bahsediyoruz. Bu yüzden, yırtılmaması için sıkıca çekerken o zemini kendinize doğru kaldırın. Evet. Çekin, çekin, çekin. Çekin, çekin, çekin. Evet. Yırtılmaya başlarsa, bunları Connell dikişleri olarak da alabilirsiniz. Bunu biraz geri dikmeniz gerekiyor. Tamam? Basınç beşe düştü. Evet. Yuvarlanın. Yırtılacaksa ikiye bölün. İyi. Isırığını al. evet. Bu sadece görüşünüzü engellemek çok yardımcı olmuyor. Evet. İyi bir ısırık al. Evet. Yuvarlanın. İyi. Evet. Yukarı çekin. Bu senin deliğini kapatacak. Çekin, çekin, çekin. Pekala, birkaç tane dikeceğim. Şu anda abdominal basınç okuması nedir? Beşe kadar dedim. Henüz beş mi? Tamam. Pekala, bitirmeden önce oradaki küçük deliklere bir göz atacağız, Sam. Tek bir Vicryl'e ihtiyaçları varsa, onu koyarız. Tamam? Bu yüzden bunu aşmak ve deliği görmezden gelmek için yaptığım en önemli şey, daha sağlıklı karın zarından daha büyük bir ısırık almaktı. Çok ince bir bölgedeydiniz. Bu yüzden bu daha sağlıklı şeylerden daha büyük bir ısırık aldım ve sonra agresif bir şekilde her şeyi sıkıca çektim ve bu kenarı kendi içine geri yuvarladım. Tamam. Bu nedenle, basıncı azalttığımız için, ağ - karın duvarı daha az gerilir ve ağ artık flebi tamamen doldurur. Tamam? Ve bu da sorunun bir parçası, eğer düşük bir basınçta ölçerseniz, biraz daha küçük olur. Yani ağ şimdi cebi uygun şekilde doldurduğunu düşünüyorum. Ve büyük olasılıkla bunu kapatmaya başladığımızda, düzleşmeli - emdiğimizde, oraya biraz enayi sokacağız ve bu kanadı emeceğiz ve bu gerçekten idare etmeli - tüm bu fazlalık ortadan kalkmalı ve aslında kanadın bir tür yapışmasını izlemeliyiz. Şimdi orada bir delik var. Bu, büyük olasılıkla içinde ayrı bir dikişe ihtiyaç duyacaktır. Çünkü düşünmüyorum - buraya inemem. Bu yüzden birazdan başka bir Vicryl sütürüne ihtiyacımız olacak. Bu biraz Vicryl'in dışarı çıkması. Bu konuda endişeli değilim. Eğer bu dikenli dikiş olsaydı, endişelenirdik çünkü bu dikenler bağırsağa yapışmayı sever ve sonra orada küçük bir bağırsak tıkanıklığı olur. Bu yüzden bunu sıkı bir şekilde çekerken, karın boşluğunda gerçekten hiçbir diken çıkmadığından ve kalmadığından emin olmaya çalışırken, fasyayı kapatmak için kullandığımız dikenli sütür, eğer karın boşluğuna maruz kalacak olsaydı o dikişi kullanmazdım, çünkü o bir numaralı Stratafix sütüründeki dikenler çok büyük ve beğeniyorlar - Dr. Zolin bunu dikerken gördüğünde bunu gördünüz Gerçekten yakındaki her şeye takılıp kalmak istedi. Yağa yapıştı, karın duvarına yapıştı. Eğer bağırsağa bu şekilde yapışırsa, o zaman bağırsak tıkanıklığı olur ve bu bir problemdir. Öyle. Ben de bundan bahsediyorum. Tamam. Yani bu dikenler bile bir şeye maruz kaldıklarında yapışmayı severler ve bu şekilde bağırsak tıkanıklığı elde edersiniz. Ve bunu en sonda diktiğimizde, ki bunu yapmak üzereyim, karın duvarında gerçekten değişiklik yaptığımızdan emin olmak istiyoruz. Orada almaya çalıştığım korkunç bir ısırık. Bu daha iyi. Burada bazı yanlış elle dikiş atacağız. Tamam. Bana oldukça yakın görünüyor, oradaki küçük bir delik dışında, birazdan halledeceğiniz. Pekala, bunu bir kez geri dikeceğiz. Ve sonra ne yapacağız arkadaşlar, neden 2-0'lık bir V-Loc'u 2-0'lık bir Vicryl ile değiştirmiyoruz, tamam. V-Loc çıkışı. Herhangi bir şey çıkarmadan önce insüflasyon basıncını geri koyalım. Tamam, enstrümanla dışarı çıkabilirsiniz. Ve sonra enstrüman değişimini yaptıktan sonra bana enayi vermenizi istiyorum. Kapatmak. Al onu. Tamam. Enayi al. Ağ düz görünüyor. evet? Tamam. Delik nerede? Şuna bak. Onu uzaklaştırdım. Ne dersiniz? Ben bir dahiyim. Tamam, iğne sürücüsünü geri alacağım. Ah dostum, işe yaramıyor. Başka bir yerden sızıyor olmalı. Biraz sızdıran olabilir. Evet, oradan geri sızıyor olabilir. Sorun değil. Onu oraya çekeceğiz - tamam, bana iğne sürücüsünü ver. Biraz sona ereceğiz. Davanın sonu için anjiyokat alabilir miyim arkadaşlar? Dale Earnhardt Jr. dikişi olarak da bilinen eski seksen sekiz rakamı, kutlayanlar için. Bu yüzden yine, ağın bir yapışma oluşturmak için karın içeriğine maruz kaldığı hiçbir nokta olmadığından emin olmak için bu küçük delikleri kapatıyoruz. Ama muhtemelen daha da önemlisi, bu cebe girmek için bir bağırsak ilmek istemiyoruz. Orası çok zayıf, dostum. Farklı bir şey yapabileceğinizi sanmıyorum, bilirsiniz, eğer çok ince olsaydı, orada bir Connell dikişi yapmayı ve bu şekilde çalıştırmayı düşünebilirdik. Ama... Bu hile yapmalı. Ve bundan sonra muhtemelen ayrılmaya hazırız, değil mi? Öyle olmalı. TAPs turumuzu yapacağız. Tur atacağız. Limanlarımızın iyi olduğundan emin olacağız ve Dodge'dan çıkacağız. Pekala arkadaşlar, hadi bu iğneyi çıkaralım ve sonra çözebiliriz. Ortaya çıkması gereken başka bir şeyimiz var mı?

16. BÖLÜM

Pekala, şimdi bazı TAP blokları yapacağız. Lipozomal bupivakain bir karışımını kullanacağız ve bunu transversus ile internal oblik kas arasındaki düzleme enjekte edeceğiz. Merkezi karın bölgesini besleyen tüm sinirlerin çalıştığı kas içi düzlem. Kullanacağımız ilaç, bupivakainin uzun etkili lipozomal bir oluşumu. Benim için küçük bir kamera temizliği yap.

17. BÖLÜM

Pekala, hadi hızlıca bir göz atalım - eğer klibi bulabilirsek. İşte burada. Dr. Zolin'e bir kurşun verin lütfen. Klip çıktı. Şimdi bir bakalım. Yani tüm davayı kana bulamadı, değil mi? Bunu yapabilmemiz için TAP bloklarımızı yapalım. Sam'e Exparel'i ver lütfen. İki noktalı bir TAP yapardım. Orada bir tane yapardım. 30 gideyim.

Aman. Her iki tarafta 60'ınız var. Yani bu 30. İki tane 30'umuz var. İki tane 30'umuz var. Yani o tarafta 40 yapacaksınız. Yani 30 yap, bilirsiniz, 20 yap, 20 yap ve ben 20 yapacağım. Tamam? Buyrun. Yani transversus abdominis kası var. Biraz daha geri çekin, sonra oraya enjekte edin. Bu kadar. Transversus abdominis düzleminde geniş çapta yayılıyor ve enjekte ederken, muhtemelen enjekte ettiği için orada çok fazla gerginlik yok. Oraya 20 tane koyabilirsin. Oh, üzgünüm. Sorun değil. 20 işaretine gittim. 10 işaretine gidin. Bugün Pisagor'u harekete geçirdik. Bugün tüm matematiği çözdük. Tamam, güzel. Ve sonra, o zaman aşağı inerdim. Muhtemelen... Tam orada senin için çalışacak. Sadece bunun tam kenarında kalın. Evet. Bu kanadın üstünde. Dikiş attığımız yer dışarıda. Evet. Kendini görene kadar içeri gir. Evet. Ve sonra biraz geri çekil. Evet. Tam orada, enjekte edin. İyi. Doğru yerdesiniz. Exparel'in bir sonraki kısmını alacak. Yani şimdi 10 yapacaksın. Evet. Oradasın. Buyrun. Biraz yedekleyin. İyi. Enjekte. İyi. Kusursuz. Pekala, sıra sizde. Orada benim limanım var, bu yüzden sadece limanın üstünde 10 ve altında 10 yapacağım. Tamam. Limanın üstünde var. İlerlerken, uçağa geri iğneleyin. Bu kolay gidiyor. Buraya gel. Yine, kalmaya çalışacağım. Biraz yana gideceğim. O ağın bulunduğu yerin dışında kalmak istiyorum. Eski ağ ile uğraşmak istemiyorum. İşte oradayım. 10. Tamam, harika. Şimdi bir sonraki liman sitesine bir göz atalım, çünkü sızmak istemesi çok can sıkıcı. Şimdi daha iyi görünüyor, değil mi? Tamam, anjiyokatı al. Şimdilik bunu görmezden gelin. Flap orada, orada, orada başlar. Bu kanadın içinde. Öyleyse anjiyokatı ilerletelim. evet. Ona her şeyi ver. Evet. Karın duvarından geçene kadar gidin. Oradaki kanadın içinde olacaksın. İyi. Muhtemelen içeridesin. İçinde olduğunu mu düşünüyorsun? Hayır, muhtemelen değil. Eski ağ mı? Öyle mi? Evet, eski ağ olabilir. evet. Sadece derinin altındasın. Sahip olabilir miyim, sahip olabilir miyim, sahip olabilir miyim... Hadi kucak enayi ile gidelim. Bu limanı çıkaralım. Kanama olmadığından emin olun. Parmağını içine sokmanı sağlayacağım. Robot olan iyi. Tamam, sorun değil. Tamam. Bir kez deneyeceğiz. Aksi takdirde, olduğu gibi kalacak. Hayır. Flebi çok iyi alamıyorum, değil mi? Sorta, sorta. Birazcık. Bizim istediğimiz de bu dostum. Gazı kapatın lütfen. Tamam, hadi bu portun çıkışını izleyelim. Biz de o kanadı emdik. Bu da iyi görünüyor. Gaz kapalı, kamera kapalı. İçeride kalabilirsiniz. İçeride kalın, içeride kalın. Sadece izlemeye gidiyorum, burada hiçbir şeyin kanamadığından emin ol, çünkü bunu sonuna kadar götürüyoruz. Bu tarafa dönüp senin kanadına bakayım. Kurudun. Tamam, havanın çoğu o kanattan dışarı çıkıyor. Oradan sızıyor. Hadi. Tamam. Dışarı çıkıyor. Oda ışıkları yanıyor. Laparoskop kapalı. Bunları birbirine bağlayarak küçük bir U dikişi yapacağız ve bu Hasson portunun orta hat fasyasını kapatacak. Her birimize monokril lütfen. Bu yüzden sekiz milimetrelik portları yeterince kas geçirdikleri için kapatmıyoruz, kapatılmalarına gerek yok. Hasson limanı 12 milimetrelik bir limandır. Karın duvarının neresinden geçerse geçsin bunu her zaman kapatırdık. Bu orta çizgiden geçti. Ve bu yüzden kesinlikle orta hattan 12 milimetrelik bir portu kapatmak istiyoruz ki ortadaki port bölgesinde fıtık kapma riskini önlemek veya azaltmak için. Bu yanal portlar, robot kolları karın duvarından tork çekerken fıtıklara neden olabilir. Bazen farkında olmadığınız bir şekilde biraz daha fazla tork koyarlar. Buradaki prosedürün sonunda ona bir dosya koyacağız. Pekala, şimdi orada bizim için biraz yapıştırıcı var. Bunu kurutabilir miyiz? Tamam.

18. BÖLÜM

Gördüğünüz gibi, orada büyük bir preperitoneal cep oluşturmak biraz zor oldu çünkü sadece preperitoneal kalmaya çalıştık. İnceydi ve düzeltmemiz gereken birkaç deliğimiz vardı. Ve bunun bazı kısımları için yavaş ilerliyordu. Birkaç kez bahsettiğim gibi uçakları atlayabilirsiniz. Zor zamanlar geçiriyorsanız, bu düzlemler gelmiyorsa, karın duvarında bir tabaka yukarı doğru atlayabilir ve tamamen retromüsküler kalabilir ve posterior rektus kılıfını aşağı indirebilir ve ardından resmi bir transversus abdominis gevşetme yapabilirsiniz. Bunu yapmamayı seçtim çünkü yavaş, istikrarlı bir ilerleme kaydediyorduk ve preperitoneal cepte sahip olduğumuz deliklerin hiçbiri önemli değildi. Hepsini kapatmak için bir veya iki dikiş gerekti. Sanırım gördüğünüz diğer şey, dolaylı kasık boşluğunda bir miktar yağ tıkacı bulduğumuzdu. Ve böylece resmi olarak o yağ tıkacını çıkardık, yuvarlak bağı ayırdık ve ağımız tüm sol miyopektinal deliği kaplıyor. Bu yüzden sol taraflı bir kasık onarımı da yaptık. Taramada, ameliyat öncesi, bunu yapacağımızdan %100 emin değildik, ameliyat sonrası taramada yaptık. O bölgede yağ bulamamış olsaydık bile, fıtığın olduğu yere yakınlığı nedeniyle miyopektinal deliği kapatmış olurduk. Ama şimdi oradaki fıtık da düzeldi ve bu yüzden bire iki gibi bir anlaşma oldu. Bugünkü öncelikli hedeflerimiz fıtık onarımını yapmak ve eski onley meshini bozmaktan kaçınmaktı, böylece karın germe ameliyatının yapıldığı, meshin yerleştirildiği, daha önce mesh enfeksiyonu geçirdiği karın boşluğunun yaklaşık %50'sinin tamamını önlemek için. Ve böylece, bu durumda laparoskopik, saf tur veya robotik yardımlı minimal invaziv bir yaklaşım, bunu eski ağın herhangi birini bölmek veya onunla uğraşmak zorunda kalmadan yapmamıza izin verdi. Bu, yaptığımız tekniğin seçimi açısından çok yardımcı oldu.