Reparo Assistido por Robótica de Hérnia do Tipo Espigeliana do Quadrante Inferior Esquerdo

CAPÍTULO 1

Meu nome é Eric Pauli. Sou professor de cirurgia no Penn State Hershey Medical Center, onde atuo como chefe da divisão de cirurgia minimamente invasiva e bariátrica. Também sou o diretor do Programa de Cirurgia da Parede Abdominal aqui. O caso de hoje que vamos fazer é uma hérnia de Spigel do lado esquerdo. Esta é uma paciente que já teve parte de seu reto colhido para uma reconstrução mamária. Posteriormente, ela fez uma abdominoplastia e desenvolveu uma protuberância no quadrante inferior esquerdo. Por ser uma hérnia de Spigel, você não pode senti-la no exame físico. Então, ela foi examinada por várias pessoas que não sentem uma hérnia. E quando a examinei, também não senti hérnia. Mas se você observar sua tosse ou Valsalva, há uma área clara de protuberância. E se você olhar para a tomografia computadorizada dela, verá que há ruptura do oblíquo interno e do transverso do abdome e que o oblíquo externo está intacto por cima. E essas são as descobertas marcantes de uma hérnia de Spigel. Portanto, o plano para o dia é um reparo pré-peritoneal e vamos fazê-lo roboticamente só porque criar bolsas pré-peritoneais roboticamente é muito mais fácil do que laparoscópico. Obteremos acesso abdominal distante da área. Faremos uma breve peritoneoscopia e olharemos ao redor. Colocaremos portas adicionais e acoplaremos o robô. E vamos fazer isso provavelmente com uma configuração de três portas. Criaremos um espaço pré-peritoneal muito grande que vai acima, abaixo, medial, lateral à própria hérnia real e reduziremos o saco dessa hérnia de espessura parcial. Assim que tivermos certeza de que temos um bolso grande o suficiente para a malha, fecharemos o defeito na hérnia. Vamos nos certificar de que não haja furos no retalho peritoneal que criamos. Vamos medir e instalar um pedaço de malha sintética permanente e depois fechar o bolso que criamos. E em um esforço para reduzir a quantidade de dor que ela tem, além das vias usuais de dor multimodal que fazemos, faremos um bloqueio do plano transverso do abdome utilizando uma bupivacaína lipossomal de ação prolongada.

CAPÍTULO 2

Portanto, esta é a tomografia computadorizada do paciente que vamos operar hoje. E seu maior problema está aqui no quadrante inferior esquerdo, onde ela tem uma hérnia Spigeliana. Ela já fez uma abdominoplastia e você pode ver que há uma malha onlay aqui. E ela também tem um histórico anterior de infecção por malha, que agora está curada. Mas aqui é onde ela tem uma protuberância e é difícil sentir qualquer defeito no exame físico, principalmente porque o oblíquo externo e provavelmente parte da malha antiga estão intactos cobrindo a parte superior disso. Mas o oblíquo interno e o transverso do abdome estão desconectados. E há alguns sinais radiográficos sutis disso, como aqui. Aqui está o oblíquo interno com intestino anterior ao oblíquo interno. E esse é um sinal característico de uma hérnia de Spigel. A outra parte boa sobre os humanos é que eles são simétricos. E se você comparar a linha semilunar do lado direito, há uma diferença entre a linha semilunar direita e a linha semilunar esquerda. Portanto, nosso objetivo é reparar essa hérnia, mas ficar fora da área onde toda essa malha e infecção de malha antiga estão localizadas. E então vamos fazer isso entrando na linha média superior aqui e depois atracando com portas aqui e uma porta lateral e, em seguida, triangulando-as em direção ao quadrante inferior esquerdo para fazer um bolso pré-peritoneal para cobrir tudo isso. A outra área que vamos examinar, porque quando descermos e fizermos a parte inferior desta dissecação, vamos encontrar os canais inguinais. Queremos ter certeza de que não há hérnias inguinais aqui. Este é o ligamento redondo do útero aqui. Aqui está o ligamento redondo chegando. E então há alguma quantidade de gordura aqui se estendendo para fora com o ligamento redondo. Portanto, estaremos atentos a um tampão de gordura nessa área que possa representar uma pequena hérnia inguinal esquerda indireta.

CAPÍTULO 3

Então, eu normalmente uso Ioban apenas para manter as cortinas no lugar. Não há evidências de que o Ioban previna a infecção, mas previne - se você usar um curativo não impregnado de iodo, ele promove a infecção, mantendo a umidade sob a pele. E assim estes não aumentam nem diminuem o risco de infecção da ferida. Estou apenas fazendo isso para que as coisas não escorreguem sob as cortinas e saiam do campo. Então, eu também me preparo muito largo e corro muito. Nunca ninguém disse que nos preparamos demais. Estamos prontos para começar. Vocês estão bem, Wilson? Sim. Maravilhoso.

CAPÍTULO 4

Portanto, muitas maneiras de acessar a cavidade abdominal para essas operações. Certamente muitas pessoas fariam uma entrada de acesso óptico. Eu prefiro um Hasson. E algumas vantagens de fazer um Hasson em termos de estojos de robôs, que é apenas a capacidade de passar a maior parte de suas coisas sem ter que esquiar suas agulhas grandes e coisas assim. Não é uma vantagem suficiente que eu diria que faria isso todas as vezes. Mas você sabe, eu geralmente prefiro um método de entrada de Hasson. E então vamos fazer um Hasson hoje, mas também não sou contra o acesso óptico. Você tem uma faca lá para nós. Absolutamente. Vamos nos livrar dessas coisas porque elas ofendem minhas sensibilidades como sempre. Portanto, nosso defeito de hérnia está aqui. Queremos ter certeza de que temos uma visão substancial o suficiente para ficar. Este paciente também fez uma paniculectomia e uma abdominoplastia. Portanto, nosso umbigo foi reinserido. Então, vamos tentar não contornar isso para evitar qualquer isquemia. E como você pode ver, ela tem esse grande divot aqui como consequência da malha onlay que ela tem nessa área sendo infectada. Portanto, nosso objetivo é manter nossas portas robóticas acima da área onde ela tem malha onlay e, ao mesmo tempo, nos permitir triangular aqui em direção ao quadrante inferior. Então o xifóide está aqui, eu não conheço Sam, em algum lugar aqui. Supraumbilical. Parece bom. 12? Sim, faremos um 12 aqui. Podemos trabalhar com isso. Faca. Vezes dois. Coleta de dentes vezes dois. Oh não, desculpe. Coleta de dentes vezes dois. Eu queria dizer faca de volta, mas Sam já tinha feito isso. Você tem um pouco de Ray-Tec lá para mim? Vamos encontrar alguma fáscia lá. Use seu Bovie para fazer isso. Legal. Tem alguns pequenos afastadores lá para nós? Pequeno Exército-Marinha, talvez. Você seguraria este último para nós? Acho que já há alguma fáscia lá. E, novamente, você sabe, mesmo que saibamos abaixo do abdômen, antes de você agarrar, eu vou sentir como, você sabe, você tem que perguntar, há malha aqui? Okey? Estamos bem acima de onde radiograficamente parece haver malha e espessamento e acho que é apenas fáscia ali. Então, pegue bem isso. Vou pegar outro Cobra se você conseguir. Vamos ver, isso é muito ruim, minha garra é meio ruim. Vamos pegar outro Kocher. Apenas eleve isso. Vamos apenas empurrar isso um pouco e eu vou retomar esse canto. Isso é bom. Bom, ok. Tem uma faca para o Dr. Zolin aí? E então precisaremos de um Vicryl 0 em um UR-6. Há alguma gordura pré-peritoneal bem ali. Isso parece ótimo. E então... Nós vamos entrar. Okey. Faca de volta. Vamos pegar aquele 0 Vicryl no UR-6, ele vai tirar uma foto também. Faça o seu canto primeiro. Empurre a borda da pele para trás. Dê uma boa mordida nessas coisas. Sua fáscia é relativamente fina. Aí está. Isso é bom. Sim, role adiante. Bom, pegue. Então, colocaremos um pouco de 0 Vicryl aqui para nos ajudar a fechar nosso site Hasson quando terminarmos. Basta entrar e envolver a fáscia e então eu sairei do seu caminho. Envolva-se e então eu estou fora do seu caminho. Aí está. Sim. Uh, hein. Aí está. Encaixe e cise, por favor. Você vai sob a fáscia embora. Mostre a si mesmo a borda com essa mão, e eu puxarei a borda da pele de volta aqui. Aí está a sua mordida. Sim. E então voltaremos à maneira usual aqui. Eu vou lá. Você vai lá. Envolva a fáscia. Eu vou sair do seu caminho. Pegue a cis, por favor. Ele já tem o estalo. Agulha voltando para você. Tire isso. Okey. Tem o Hasson lá para nós. Bom. Peguei a câmera robótica. Existem alguns órgãos. Ok, gás em alto fluxo. Nós vamos suflar. Pressão 15, obrigado. Okey. Venha com a câmera. Então, seu abdômen inferior não vai insular, você sabe, normalmente com a malha onlay e vai ser um pouco mais rígido e às vezes quando as pessoas fazem grandes abdominoplastias onde toda a malha é coberta, fazer qualquer operação laparoscópica, mesmo como uma colecistectomia é um desafio. Esse é o quadrante inferior direito. E aí está. Então essa é a hérnia de espessura parcial que estamos vendo ali. Essa é a hérnia de Spigel. E, novamente, isso é difícil de sentir no exame físico porque há uma camada oblíqua externa que está intacta em toda a coisa. Há a borda do reto e isso é apenas uma coisa lateral, meio que desinserida. Portanto, a borda do transverso estará lá. Teremos que descobrir se estamos fechando esse top-bottom ou se estamos fechando da esquerda para a direita. Vamos ter uma noção de como vamos fazer isso. Mas você sabe, em termos do bolso pré-peritoneal que teremos que fazer, a boa notícia é que, embora ela tivesse o retalho DIEP, parece que o peritônio não foi terrivelmente violado aqui. E obviamente não há intestino preso nesse defeito. Vamos dar uma olhada rápida aqui e ter certeza de que não estamos perdendo... Este é o mesmo ponto no lado contralateral. Isso parece totalmente bom. Onde estava essa adesão que você estava olhando? Isso é aqui. Isso está fora do caminho de qualquer lugar onde vamos trabalhar. Então isso pode ficar. Okey. Então, acho que nossa descrição inicial ou nossa conversa inicial sobre onde vamos colocar as portas, provavelmente será bem perto de onde queremos estar, Sam. Então, vamos fazer as seguintes manobras aqui. Vamos abaixar um pouco a cabeça e berg, por favor. E vamos colocar o ombro direito para baixo. Vamos tirar esse intestino do caminho. E então pontos de referência, há um ligamento umbilical medial lá. Há um coto epigástrico, provavelmente com um clipe, certo? Há um clipe bem ali. Então vai ser o toco do epigástrico. Cuidado com o seu estande de maionese. Está tudo bem aqui, ou mais? Você tem um pouco mais? Sim. Isso é bom. E então levante a mesa. Bom. E então avião do meu jeito, por favor. Deixe-me saber quando. Isso é bom. Okey. Então, bem, você sabe, aqui embaixo teremos algum elemento de cicatriz, mas, novamente, abaixo desse clipe, quero dizer, é o mais baixo que eles foram. À medida que descemos em direção ao ligamento redondo, que obviamente ainda não vejo aqui e estruturas ilíacas críticas, será relativamente livre para trabalharmos. Teoricamente, esse clipe também pode estar no espaço retromuscular. E se permanecermos pré-peritoneais nesse nível, talvez nunca o vejamos. Okey? Portanto, a questão então é por onde queremos começar nosso flap? E queremos fazer apenas pré-peritoneal ou queremos ficar retromusculares o tempo todo? Então, vamos dar uma olhada rápida enquanto ainda temos a capacidade de fazer isso. Essa é a direção errada. Vamos fazer assim. Então, quanta gordura pré-peritoneal ela tem? Aqui está o umbigo aqui. Há um pouco de gordura pré-peritoneal em torno disso. Isso é potencialmente factível pré-peritoneal. Isso é um pouco fino, mas potencialmente factível. Também teremos que marcar a partir da borda do defeito, pelo menos 5 cm de sobreposição de malha antes de começarmos. Mas acho que podemos fazer isso apenas como pré-peritoneal. Okey? Então seu flap vai cruzar a linha média lá, transversalmente e para baixo, ok? Vamos garantir que esse braço esteja fora de qualquer aba que possamos querer criar. E você não precisa estar tão longe na lateral, porque enquanto você está fazendo essa aba, você tem que ser capaz de alcançar, certo? Então, provavelmente, em algum lugar um pouco mais dentro do corpo do reto. Não queremos passar pela linha semilunar. Largura das mãos lá. Em algum lugar como ali. Faca e depois uma porta de oito. Bonito. Isso é bom. Vamos dar uma olhada aqui. Vocês têm, oh, deixa pra lá, vamos fazer isso mais tarde. Isso pode recuar um pouco mais, obter um pouco mais de visualização da sala de trabalho. Você pode fazer isso, como em um mundo ideal, você pode inverter isso. O problema é que eles o projetaram para que a porta seja, é oposta, certo? Então você gostaria que fosse assim para ter a porta fora do seu caminho. Mas isso vai colocar o... É exatamente o oposto da maneira que você gostaria na maioria das vezes. Então, vamos para o lado com isso. Isso vai mantê-lo fora do caminho. Isso lhe dará espaço suficiente para sentar lá e se exercitar. Vamos voltar a esse porto e descobrir para onde queremos ir aqui. Então, novamente, isso permitirá que você alcance, é do lado de fora onde essa malha deve estar localizada, porque ela parou logo acima do umbigo. Eu poderia, teoricamente, trapacear um pouco mais alto, mas, isso vai ser do lado de fora, isso vai ser lateral ao reto. Então isso está fora do (indistinto). Vou pegar uma faca e depois vou pegar uma porta de oito também. Eu não passei por nada. Não havia nada lá. Então, estamos apenas tentando sentir, você sabe, sabemos que ela tem malha na parte inferior do abdômen. Meu objetivo era ficar fora dessa malha e acho que fizemos isso de forma adequada. Ok, legal. Provavelmente podemos encaixar um robô. Você tem um longo... Não, o curta deve funcionar. Vamos pegar o oito curto. Vamos apenas aninhar isso aqui e vamos atracar. O que podemos eventualmente fazer, Sam, se precisarmos, é que, uma vez que iniciamos a aba, se precisarmos de mais distância na câmera, podemos simplesmente empurrar essa porta e, quando chegar a hora de costurar, vamos apenas recuá-la enquanto costuramos. Okey?

CAPÍTULO 5

Entre. Você está mirando na porta Hasson aqui na linha média, no meio. Ótimo, bem ali. Direto para dentro. Vamos passar isso pelo meio entre os braços às três e quatro. 30. Bipolar fenestrado para o Dr. Zolin. Ok, deixe isso aí. Vou arrotar um pouco essa porta então. Vamos tentar.

CAPÍTULO 6

Tudo bem Sam, então o fundo da hérnia está lá. São sete acima. São cinco acima bem ali. O paciente foi paralisado novamente, correto? Sim. Okey. Não demorou. Então, se começarmos aqui, número um, é distância suficiente na cobertura. Número dois, quando recuo, muito espaço para costurar lá. Se quisermos chegar até mais um centímetro acima desse ponto, podemos. Então, vamos seis acima. A borda do defeito está bem ali. Podemos trabalhar lá? Sim, isso não é muito perto, pessoal, o governante vai ficar por alguns minutos. Okey? Vou esperar até que ela fique paralisada. Okey? Então, vamos tentar fazer um reparo pré-peritoneal aqui. Se o peritônio for muito fino, há duas opções. Podemos pular retromuscular, isso vai ficar um pouco mais pegajoso onde ela fez a aba DIEP. A opção dois é fazer um reparo intra-abdominal e realmente fazer o retalho pré-peritoneal apenas aqui. E então coloque uma malha IPOM para cobrir. Portanto, temos pelo menos dois planos de backup para o que é o nosso plano atual. Vamos ver se conseguimos fazer isso funcionar como um retalho pré-peritoneal. Então, vamos tentar fazer com que essa aba seja direta. Há o espaço pré-peritoneal aqui e vamos trabalhar para atravessar em linha reta. Há a bainha retromuscular, a bainha do reto posterior lá. Se for retromuscular, podemos simplesmente pular retromuscular, Sam. Teremos que fazer uma espécie de semi-TAR para atravessar, mas veremos. Portanto, o peritônio pode ser fino e, portanto, vamos devagar à medida que iniciamos o retalho. Enquanto trabalhamos, vamos ser cautelosos com a tensão e acidentalmente fazer buracos em áreas onde não queremos fazê-los. E, novamente, o remédio mais fácil para ter alguns buracos é simplesmente mudar de plano e subir um plano para o plano retromuscular e fazer apenas um reparo retromuscular direto. A parte mais difícil dessas operações pré-peritoneais é atualmente onde estamos trabalhando, que é em uma área da parede abdominal onde geralmente não há muita gordura pré-peritoneal. Onde a hérnia está localizada e lateral à hérnia, essas são áreas muito fáceis de trabalhar pré-peritoneal. É por isso que fazemos nossos reparos de hérnia inguinal no espaço pré-peritoneal lá fora. Você não precisa de um robô para fazer muito dessa desconstrução, mas é aqui que a tecnologia robótica é muito útil. Esta dissecação, tenho certeza de que alguém pode e faz isso laparoscopicamente, eu simplesmente não sou tão bom. E eu diria que a maioria das pessoas não tem a capacidade de fazer um bolso pré-peritoneal direto aqui sem ter muitos buracos. Mas esta é a área em que mais nos preocuparemos é onde será mais fino e onde teremos que lutar um pouco para fazer essa aba funcionar. O objetivo é obviamente uma aba muito ampla. Quanto mais larga a aba, maior a sobreposição da malha. Essa é uma boa razão número um para tornar o flap grande. Mas número dois, enquanto estamos trabalhando, não queremos nenhuma tensão nas bordas da aba. E se você tiver uma pequena aba e seus braços estiverem alcançando, mesmo que estejam fora da tela, você pode acabar com alguns buracos que nem são visíveis para você, você sabe, enquanto você está trabalhando. Então, estou tentando fazer com que essa aba seja direta. E então vamos pegar o, você sabe, há alguma fáscia transversal. Parte disso não é apenas pré-peritoneal. Algumas dessas pequenas faixas são faixas de fáscia transversal que estão descendo conosco. E assim descobriremos se somos pré-peritoneais ou pré-transversais em um minuto. O resultado final é que ainda não somos intencionalmente retromusculares, mas veremos. Então, um pequeno buraco começando a se formar lá. Sam, você viu isso? Então, vamos deixar isso por um momento e voltar um pouco pela linha média aqui. À medida que avançamos em direção à linha média, há um pouco mais de gordura, há um pouco de gordura pré-peritoneal. Então, à medida que avançamos nessa direção, devemos estar em uma forma um pouco melhor fazendo a dissecção pré-peritoneal sozinhos. E, novamente, estou olhando para este braço entrando e perguntando quando estou aqui e estou chegando aqui para fazer a dissecação, você sabe, quão largo isso tem que ser para eu fazer a dissecação com segurança neste canto? Eu não quero estar empurrando aqui e ter a aba rasgando o topo. Então, eu prefiro deixar isso um pouco mais largo no começo do que rasgá-lo, você sabe, enquanto estou trabalhando. Então, vou tornar isso um pouco mais amplo agora no espaço pré-peritoneal. Isso é tudo gordura pré-peritoneal. Novamente, essas serão áreas mais fáceis de dissecar. E então, à medida que viemos diretamente atrás do reto, será um pouco mais difícil dissecá-lo. E então, à medida que descemos um pouco, pode ser ainda mais difícil nas áreas onde o reto foi, você sabe, colhido. Então, veremos, se começar a rasgar um monte, pularemos retromusculares imediatamente. Bem, assim como sua pele estava muito viscosa, seu espaço pré-peritoneal aqui também é bem úmido. Seu IV também estava úmido. Então, temos isso acontecendo hoje, o que é bom. Ok, então isso é largo o suficiente? Acho que esse braço pode entrar aqui e pode trabalhar nessa direção. Então eu acho que está tudo bem. Este é o músculo reto aqui com a bainha do reto posterior ainda presa a ele. E então, novamente, se isso começar a rasgar, nossa próxima manobra é simplesmente pular para cima e soltar a bainha do reto posterior conosco. Então, vamos fazer isso funcionar um pouco mais antes de decidirmos em qual avião continuaremos. Eu tenho esse pequeno orifício aqui lateral no início da aba que quero examinar com muito cuidado à medida que avançamos. Lateral ao reto. Aqui, fazendo um bolso pré-peritoneal, como eu disse antes, é um pouco mais fácil. A área mais fácil é onde toda essa gordura está localizada. Ele desce com relativa facilidade. Apenas procurando por todos esses pontos de onde vêm esses pequenos pedaços de lodo. Na verdade, sou daltônico e não gosto de sangue no campo porque fica difícil para mim ver aviões. E então eu tento manter isso relativamente livre de sangue, se pudermos. Nem sempre é possível, mas tentamos. Ok, então a borda da hérnia começa em frente lá. Isso pode ficar um pouco complicado à medida que entramos na hérnia. Mas vamos continuar estendendo esse bolso de canto aqui, onde esperamos que isso seja um pouco mais fácil. Vamos fazer o zumbido de Conrad Ballecer, empurrar, contra a parede abdominal. Buzz, buzz, push para fazer esse bolso funcionar e vamos trabalhar de volta. Como se costuma dizer, é mais fácil continuar um avião do que iniciá-lo. E então, uma vez que você entra neste avião e ele está se abrindo com um pouco de facilidade, você volta para áreas onde talvez estivesse um pouco mais fundido. Agora eu não vou mais cortar essa borda, Sam. Vou deixar isso de lado porque acho que aí está o meu buraco. Acho que ficaremos bem se trabalharmos nessa área. Vamos contornar esse buraco da melhor maneira possível. E vamos decidir em que plano vamos trabalhar. De onde ela está escorrendo? Ok, então isso está ficando muito fino, ok? E já temos um buraco lá e um buraco aqui. Então, vou propor que pulemos retromusculares para dar os próximos passos. Ok, agora o problema de ficar retromuscular é que, quando o fizermos, tudo ficará bem. Isso é apenas dissecção retrorreto até aqui. Teremos que fazer algum elemento de uma versão transversal, mas em algum momento não vai funcionar muito bem porque sabemos que há um Spigeliano aqui e houve desinserção. Então, aqui vai ter que voltar para o pré-período para resolver isso conosco, ok? Mas vamos voltar aqui e ver se é isso que temos que fazer. Vamos tentar mais uma vez aqui e ver se conseguimos fazer isso acontecer. Uau, algo é muito brilhante. Lá vamos nós. O que estava acontecendo lá, pessoal? Portanto, a boa notícia sobre onde estamos fazendo atualmente essa parte da dissecação é que não há realmente nada, não há estruturas críticas nesta área. Estamos abaixo e pelo menos uma camada onde os epigástricos estariam. Então tudo bem. Aqui na parte central da dissecação ainda há um pouco de gordura pré-peritoneal aqui. E então temos isso acontecendo para nós também. Há a bainha do reto posterior lá. Eu gostaria de chegar a um ponto onde eu possa colocar minha mão esquerda como está agora para fornecer alguma tensão descendente sem fazer um buraco óbvio na aba. E eu não achava que poderia fazer isso lateral ainda. Parece muito fino. Então, vou tentar fazer isso aqui, um pouco mais medial, onde há alguma gordura pré-peritoneal descendo conosco na área onde estou trabalhando. E eu vou trabalhar essa vantagem de volta. Então, novamente, é mais fácil continuar um avião do que iniciá-lo. E então eu vou começar medial e vou tentar continuar estendendo-se lateralmente para o espaço retromuscular. Lembrando que nosso backup é apenas pular aviões um nível acima e entrar no espaço retromuscular. Teoricamente, você pode pular de avião aqui. Há uma camada extra de coisas que é a fáscia transversal por trás de tudo isso. Assim, podemos pular o pré-transversal tentando intencionalmente descascar a fáscia transversal da parede abdominal. E isso é mais fácil de fazer lateralmente atrás do transverso do abdome. No momento, ainda estamos muito provavelmente atrás do reto abdominal. apenas olhando para ver se ela estava respirando novamente lá. Ela não é. Obrigado à nossa equipe de anestesia por fazer o que você faz. Você receberá créditos de produção na cena cortada. Há uma cena bônus no final. O que você acha, Sam? Continuar pré-peritoneal? Parece que está dando a você. Está tentando, certo? Está tentando. Novamente, a ideia de fazer isso, você e eu sabemos que, à medida que colocamos essa aba mais para baixo, quaisquer pequenos orifícios que tivermos no topo, assim como quando fazemos um TAPP, seremos capazes de cobrir apenas puxando um pouco, certo? Nós apenas puxamos um pouco para cima. E então esses pequenos buracos que temos devem, teoricamente, cair. Estou tentando zumbir apenas na parte de trás do músculo na bainha do reto e não queimar diretamente o peritônio. E, novamente, estou tentando manter minha mão e tensão descendente onde sei que é um pouco mais grossa e estou apenas observando enquanto me deparo com aqui. Então, todas essas bandas fibrosas, aquelas pequenas fibras lá e ali e ali, são todas as coisas transversais que eu deveria ser capaz de trazer comigo. Vocês poderiam ter a gentileza de limpar a ponta da minha tesoura? Acho que estamos quase em liberdade, Sam. Acho que quando chegarmos a alguns, quero dizer, você pode ver a gordura pré-peritoneal à distância. À distância aqui. Tudo isso é lateral. Quero dizer, tudo isso é lateral às linhas semilunares, embora não haja gordura, que deve deslizar. Você pode ver que ele quer deslizar ali mesmo. Então, acho que estamos perto de poder dizer que o pré-peritoneal é o caminho a percorrer. Vou subir até esse ponto e depois vou soltá-lo um pouco para trabalhar lateral e medial à hérnia. E então teremos que ver. Mais uma vez, espero que o saco de hérnia saia com relativa facilidade. Eu acho que vai. Mais uma vez, aquele agarramento que eu fiz faz você pensar que vai. Sim, eu ia perguntar se você estava pensando em circular o inimigo e lateralmente. Eu certamente começaria assim. Sim. Vocês são capazes de reparar o paciente? Muito obrigado. Então, essa técnica novamente é o zumbido de Conrad Ballecer, zumbido, empurrão. Para aqueles de vocês que não conhecem o Dr. Ballecer, ele é um cirurgião robô da área de Phoenix que é uma espécie de pioneiro no reparo robótico de hérnia retromuscular. Ele é um cara bom também. Grite para o Dr. Ballecer por ensinar a todos zumbir, zumbir, empurrar. Ele também canta muitas coisas musicais da Disney. "Aladim." Vou poupar a todos essas partes da operação hoje. Então, também estou tentando decidir, Sam, sou largo o suficiente no topo? Preciso abrir mais para ter esse menu suspenso adicionalmente? Okey? É muito estreito em uma direção ou outra? Novamente, não está rasgando. Parece que estamos cientes de que, enquanto trabalhamos, isso não começa a rasgar. Sim, acho que agora você está bem. Novamente, o lado mais fácil de abrir seria ir mais lateralmente. Você sabe, basta cortar isso porque o flap já está feito lá fora, então não é como se você estivesse em um ângulo ruim reiniciando o flap. Eu também gostaria de descobrir o que está escorrendo aqui o tempo todo e apenas fazê-lo parar. Então, como mencionei anteriormente, há duas camadas aqui e você pode ver que a segunda camada é a fáscia transversal que está descendo. Está se aproximando do início da hérnia, mas ainda não chegamos a isso. Também podemos precisar mudar as visualizações da câmera em algum momento. Ainda estou com 30 anos. Eu normalmente seria um pouco mais áspero nas áreas onde está claro que somos pré-peritoneais e está descendo facilmente. Eu não sou. Principalmente, porque ela é super gostosa, o que é chocantemente irritante. Agora, Sam, acho que realmente entrei na parte medial da hérnia. Você viu isso? Esta parece ser a borda medial da hérnia bem ali. Então, eu estava tentando fazer com que a aba cruzasse o meio aqui, mas se eu estiver no nível da hérnia na extremidade frontal, então eu vou trabalhar isso nesse nível e então talvez você e eu possamos trocar. Okey? Sim. Isso está claramente subindo na hérnia lá. Esta operação provavelmente poderia ter sido feita como uma operação eTEP, embora reconhecidamente por causa do retalho DIEP, sua dissecção retromuscular para ir do meio para a lateral provavelmente teria sido um pouco desafiadora de fazer de dentro do plano retromuscular. Não é impossível. Certamente alguém lá fora seria capaz de fazer isso. Eu só não sei se essa pessoa sou eu. Sua posição de porta, porém, provavelmente o colocaria em algum lugar perto da malha. Sim? Sim. O inferior, o inferior definitivamente teria passado pela área daquela malha onlay antiga e infecção de malha antiga. Então isso pode ter sido um desafio. Novamente, não é impossível, mas certamente um pouco mais desafiador. Então, estamos escolhendo nosso veneno aqui de fazer uma dissecção pré-peritoneal mais desafiadora, mas também ao mesmo tempo somos capazes de evitar a malha. Tudo bem, já que estamos fazendo um filme, vamos limpar a câmera lá, por favor. Ok, agora estamos nos aproximando da área do território epigástrico. Estamos laterais a isso agora, mas temos que começar a pensar sobre onde está enquanto estamos trabalhando em alguns dos elementos mediais, estou trabalhando em alguns dos elementos mediais disso. Então, estou tentando pular intencionalmente, como eu disse anteriormente, pré-transversal aqui e sair, esta é a parte de trás do músculo transverso do abdômen que você está olhando ali. Eu não estou fazendo um TAR embora. Se saltássemos retromusculares para fazer essas manobras, teríamos que liberar a inserção do transverso do abdome na bainha posterior para obter lateralmente. Portanto, estamos evitando uma separação de componentes permanecendo pré-peritoneais, mas também as camadas são um pouco mais espessas e, portanto, estamos lutando um pouco para permanecer pré-peritoneais. Isso está tentando se dividir nele. Veja, ele está tentando se dividir lá no plano errado. Vamos descobrir o que está sangrando aqui embaixo e vamos parar com isso. É simplesmente tudo. Então isso é legal. Muito, muito úmido. Então, tentando pular de avião lá e eu não gosto disso. Então, vou tentar voltar para esse cara aqui. É sempre bom diminuir o zoom de vez em quando. Dê uma olhada em onde você está trabalhando, veja onde está a tensão, certo? Então, enquanto estou empurrando aqui, quando estou me concentrando aqui, há um pouco de tensão aqui, mas não é ruim. A aba se estica e não está puxando o outro lado. Então, acho que temos alongamento suficiente no que criamos de uma aba para que não precisemos mais abri-la para continuar com a dissecação. Vou pegar isso um pouco agora que posso pegar bem e tentar ficar acima. Está um pouco cicatrizado aqui perto da borda lateral superior do defeito real da hérnia. Isso é um pouco das cicatrizes que estamos enfrentando. A fáscia transversal é meio que fundida ao transverso do abdome. É possível que um dos pontos do lado de fora tenha ficado preso nessa área, ou que eles tenham feito algum tipo de reparo de sutura que não esteja em sua nota. Mas acho que logo após essa área, devemos ficar bem. Isso vai ser liberdade para Sam. A borda superior da hérnia está bem ali. Tudo bem, Sam, vamos trocar. Okey? Venha. Então, nessa parte lateral, eu quero que você trabalhe a seguir. Okey? Então, Sam, eu trabalharia nessa direção, porque essa é a borda superior da hérnia. Okey. Então, gentilmente, agarre essas coisas e, quando você zumbir, você vai zumbir no teto. Tente trazer essas coisas com você. É fáscia transversal. Sim, pequeno zumbido, pouca varredura, pequeno empurrão. Okey? Todos esses serão movimentos muito suaves. A boa notícia é que o peritônio na área onde você está trabalhando agora é substancialmente mais elástico. E então ficou um pouco mais tolerante em termos de seu instrumento, bem como o grau em que ele se separa da fáscia transversal. Sim. Sim. E eu trabalharia essa borda e trabalharia cefálica. Sim. Sim, continue subindo em direção à cabeça. Sim. Zumbido, zumbido, empurre. Sim, bom. Muito bom. Uh-huh, bom. Sim. Continue trabalhando nessa direção da melhor maneira possível, porque, novamente, faça uma pausa por um segundo. Aqui está sua hérnia aqui. Este é todo o seu tipo de bolso lateral superior. Então você precisa disso para sobreposição de malha, com certeza. Okey. E porque isso é... Porque isso é... Porque está tudo na gordura retroperitoneal agora vai se separar, você sabe, um pouco mais fácil. Sim. Eu zumbia um pouco com esses caras. Você pode ver que está meio úmido lá. Ela vai escorrer. Então eu apenas zumbia perto do músculo. Sim. E então varra isso. Vamos passar um minuto antes de começarmos a colocar a tela, certificando-nos de que o teto esteja o mais seco possível. Sim. Bom. Uh-huh. Sim. Continue trabalhando cefálico, Sam. Essa tensão é perfeita. Sim, apenas zumbir o teto. Zumbido, zumbido, varredura. Aí está. Varra para cima agora. Você tem uma mão para baixo. Você levantou uma mão. Eu adoro. Sim, lindo. Uh-huh. Bom. Continue se exercitando. Então continue vindo... Uau. Minhas mãos estão perdidas. Sim, isso é ótimo. Uh-huh, eu gosto. Uh-huh. Bom. Sim. Para aqueles de vocês que assistem a este vídeo em casa, Sam, quantos casos de robôs você já fez? 25 a 30. Isso está dentro dos primeiros 30 estojos de robôs de Sam aqui. E então... Sim, bom. Agora, antes de ir muito mais longe, pare por um momento e olhe para o seu defeito de hérnia e pergunte a si mesmo: isso é cobertura suficiente acima do defeito? Okey? Se você não tem certeza, você tem uma régua. Quero dizer, vou lhe dizer que acho que você tem bem mais de cinco superiores. Okey? Portanto, a única razão para continuar com cefaleia é se você sentir que essa dissecção vai ajudá-lo em termos de continuar a dissecação em alguma outra direção. Eu não acho que seja esse o caso. Okey. Então, eu começaria a ir mais lateral agora. Então, o que isso significa é para você, deixe-me pegar essas mãos. Dê-me um segundo, Sam. Deixe-me colocá-los de volta lá. Ok, bom. Então, para você, significa ir nessa direção. Então levante a aba por um segundo e apenas olhe para dentro e diga: "Ei, para onde eu vou?" Então olha, você está indo para cá, certo? Você vai seguir toda essa direção e pode começar a trabalhar lateralmente ao defeito. Okey? Em algum momento, você pode querer mudar 30 para baixo também. Sim. Eu vou... Você está bem perto desse ponto, você ainda não chegou lá. Então aqui está o que eu faria. Vamos mudar o plano. Volte e vamos fazer com que você trabalhe na hérnia de lateral para medial. Você tem o ponto lateral aberto. Então comece a trabalhar dessa maneira. Okey? Pegue bem isso. Vá direto para essa borda aqui e trabalhe para trás dessa maneira. Sim. Sim. Bom. Uh-huh. Você pode varrer, varrer para cima. Vá direto para onde está a tensão, a tensão está naquele cantinho bem ali. Okey? Sim. Centralize-se também na tela. Aí está, bom. Uh-huh. Sim. Ok, então você pode pegar todas essas coisas, tudo isso aqui pode ir. Sim. Pegue todo esse absurdo. Tudo isso. Sim. Sim. Okey. Bom. Uh-huh. Tudo bem, então volte a trabalhar aqui. Sim. Aí está. Sim. Varra um pouco, veja o que você obtém. Uh-huh. Bom. Então, a tensão está novamente, a tensão está neste ápice aqui. Então, volte para esse ápice ali mesmo. Sim. Então, Sam, coisas que você pode fazer, solte sua mão no chão por um segundo e veja se agarrar aquela pequena crista, ver se agarrar aquela pequena crista ali ajuda você em alguma coisa. Você pode levantar isso? Não. Talvez não. Mas pegue um pouco mais medial ou apenas empurre para baixo. Vá mais longe. Coloque sua mão mais para dentro, mais para dentro do plano nessa direção. E então empurre para baixo. É aí que você quer estar. Okey? Agora você tem todas essas coisas que você pode cortar. Sim. Esta é a borda superior do defeito. É por isso que está tão marcado. E quando você estiver nessa esquina, será um pouco mais fácil. Sim, tudo bem. Sim, faça esse pequeno movimento. Sim. Corte ali mesmo. Perfeito. Eu gosto disso. Faça de novo. Sim. Bom. Mesmo se você estiver fora do plano com esse movimento porque está lateral, o pior cenário é machucar um pouco o músculo transverso do abdome. Você não está cortando nenhum nervo, não há estruturas de qualquer valor que você vai danificar. Você está abaixo e atrás da linha semilunar. Sim. Essa pequena banda pode ir. Sim. Bom. E então eu fazia uma pausa e voltava. Eu voltaria aqui. Okey? Mão em toda a parte e para baixo. Bom. Sim. E então varrer todas essas coisas. Pequena embarcação lá. Ok, eu não sei o que é esse navio. Você pode ver isso. A questão é: em que direção ele precisa ir? Desce para a gordura. Eu não acho que isso importa. Acho que, desde que você administre adequadamente, ficará bem. Portanto, dê um zumbido antes de cortá-lo. Sim. Sim. Seja um pouco mais dinâmico com a mão esquerda. Você pode mudar um pouco o ângulo ou o empurrão? Uh-huh. Empurre para baixo, empurre para cima, varra para cima. Sim. Mova o pulso para cima. Deslize-o para cima. Aí está. Corte essa faixa ali mesmo. Corte essa banda. Você vê onde você tem que ir, bem ali. Sim. Pegue isso. Bom. Varra isso para cima agora. Aí está o seu avião bem ali, meu amigo. Sim. Sim. Ok, continue tomando essa vantagem agora. É aí que está sua tensão. Uh-huh. Sim. Sim, pegue essas coisas. Uh-huh. Sim. Então, Sam, não continue entrando na parede abdominal. Você quer voltar de avião. Então você quer ir de - yeah, yeah, yeah, yeah, yeah. Sim. Descubra isso ali mesmo. É para lá que você precisa ir. Sim. Faça isso. Bom. Okey. Sim. Varra um pouco. Sim, vá lateralmente. Se você tem espaço e pode ir lateralmente. Vá lateral. Sim, dê a eles um pouco de zumbido nas coisas superiores lá. Acima do braço. Trabalhe acima do braço. E trabalhe superior à sua mão esquerda. Então exercite-se aqui, empurre para baixo, zumbir tudo isso da parede abdominal. Zumbido, zumbido, empurre. Então, essa era uma área que minutos atrás você não conseguia ver muito bem e pensamos que tínhamos que desligar a câmera. E agora que você abriu mais o bolso, ainda está no campo de visão, certo? Então... Sim, legal. Bom. Sim. Bom. Coloque sua mão lá fora. Coloque sua mão esquerda nesse bolso agora. Sim. Bom. Maravilhoso, Sam. Pegue esse pequeno lodo daquela coisinha bem ali. De volta todo o caminho para fora. Vamos reavaliar para onde você está indo. Vamos voltar à hérnia agora, vamos ver como estamos. Vá até o medial. Continue vindo medial. Mais, mais mais. Eu iria acima daquela pequena faixa ali mesmo. Sim. E apenas trabalhe lá. Aí está. Trabalhe direto no meio. Então, a partir desse ponto, Sam começou a trabalhar mais medial. Okey. Então, varra tudo isso medialmente. Sim, e novamente, muito disso porque ela é tão pegajosa, eu daria um pouco de energia, ok? Eu sinto que estou sendo segurado um pouco aqui. Então isso - então, fique lá onde está a ponta do seu instrumento, deixe o instrumento lá, mas afaste sua câmera e mostre a si mesmo o problema que você está tendo. Deixe o instrumento onde você está tentando trabalhar. Afaste sua câmera e pergunte a si mesmo: "Estou fazendo algo ruim?" E então você está sendo limitado por esse flap, mas também, se você - em um momento você estará livre o suficiente, eu não acho que você precisa estender o flap para fazer o que está fazendo. Okey? Então, eu planejaria o seguinte. Eu pegava com a mão a gordura logo abaixo da ponta do instrumento e puxava para o chão e depois trabalhava ali mesmo. Okey? Acho que você será capaz de fazer essa aba sem muitos problemas. A outra coisa que você pode fazer é trocar de mãos, certo? Você pode trabalhar como cirurgião canhoto e trabalhar medial. É um pouco mais desafiador porque você é uma pessoa destra e eu também, mas acho que você pode fazer isso funcionar sem rasgar nada e sem que você saiba, ter que estender o bolso. Okey. Então leve isso lá. Esse é o ligamento umbilical medial sob o qual você está trabalhando. Você pode vê-lo à distância. Olhe na visão intraperitoneal. Você pode ver isso lá embaixo, certo? É em frente. Então é aí que você está trabalhando. Okey? Sim. Sim. Empurre para baixo, varra para cima. Sim. Okey. E você acha que posso começar a trabalhar nisso? Eu acho que sim. Sim. Fique no alto do lado da parede abdominal. Traga todas as fibras transversais com você da melhor maneira possível. Um pequeno salto muscular lá. Tudo bem. Sim. Bem ali está o local. Você entendeu bem aí, Sam. Faça isso. Sim. Varrer, varrer, zumbir, zumbir. Empurre, empurre. Corte, corte. Apenas continue trocando de movimento. É muito fino lá, então fique atento a isso. Uh-huh. Vamos trocar por 30 segundos. Isso está ficando super fino, e acho que provavelmente há algum elemento de fibras transversais do abdome contra a parede abdominal. Parece que foi parcialmente interrompido. Então, algumas dessas fibras que você e eu pensamos que precisavam descer podem não precisar descer. Eles podem precisar ficar. Então, assim, certo? Como se você fosse deixar isso e eu dissesse: "Ei, é isso que eu quero fazer? Eu realmente quero pular de avião aqui um pouco?" Eu não sei. Certo, essas fibras eram laterais ao reto. Aqui está a borda do reto aqui. Há músculo reto nu lá. Então, novamente, sempre temos a opção de subir um avião se realmente sentirmos que será necessário. Vou pedir uma limpeza de câmera, por favor. Bom trabalho, Sam. Esse é um bolso muito bom que você tem indo para lá. Então, eu vou realmente subir aqui, Sam, e vou tentar resolver o problema que você estava tendo, antes de eu ter o mesmo problema, que é tornar esse bolso um pouco maior na linha média. Um pouco de gordura ao redor do pedúnculo umbilical ali mesmo. Então aí está o ligamento ali. Veja quando eu puxar. Então, estou olhando da borda do defeito, você sabe, medial, temos o suficiente, temos que ir mais? E acho que temos que ir um pouco mais. Tudo isso é gordura pré-peritoneal descendo e saindo da parede abdominal. Eu vou pular de avião em algum lugar aqui. Aí está meu avião bem ali. E, novamente, a gordura pré-peritoneal na linha média aqui geralmente é muito, muito elástica e desce muito bem. Vou um pouco mais devagar porque você pode ver como é fino. É fino como papel ali mesmo. Portanto, não quero ter um grande buraco medial, mas também devemos ficar bem. Agora aqui está a diferença. pré-peritoneal, aqui está pré-transversal, certo? Então, nós meio que pulamos um pouco de avião aqui. Tudo bem. Vou pegar o salto de avião onde for fácil. E eu vou voltar, você sabe, onde eu preciso.

CAPÍTULO 7

Ok, tudo bem por enquanto. Talvez precisemos dourar um pouco esse lírio quando começarmos. Vou atrás de um pouco da hérnia agora, porque acho que é principalmente o que está nos segurando. Quando estou parando aqui, está tudo aqui na hérnia. Esse é o problema. Então, vou atrás da hérnia agora. Então, vamos tentar varrer tudo isso. Pequenas colheres, assim como você estava fazendo. Remover o saco de uma hérnia incisional no meio, ou qualquer tipo de hérnia no meio, muitas vezes pode ser um desafio. Lateralmente, embora não seja muito fácil, também é um pouco mais fácil porque o peritônio, como eu disse anteriormente, é muito elástico aqui. Esse músculo subindo, esse é o músculo transverso do abdômen, potencialmente. Ou pode ser o oblíquo externo. Se estou puxando o teto para baixo, sabemos que o oblíquo externo está intacto por cima de todas as hérnias do tipo Spigelian. Há um defeito nos músculos posteriores da parede abdominal, transverso do abdome e oblíquo interno. O oblíquo externo está intacto e isso também é verdade neste paciente. Então, isso é muito provável, pois estou tirando da hérnia, é muito provável que seja o oblíquo externo muito volumoso, mas intacto. E é por isso que esse paciente tem uma protuberância. Você pode vê-lo no exame e quando ela tosse, mas quando você vai palpar essa área, você não sente o defeito da hérnia. É porque há uma camada de músculo intacta por cima de sua hérnia. Então, enquanto ela sente e você pode ver, quando você a examina, não é óbvio que há uma hérnia. Então você tem que confiar no fato de que ela tem uma protuberância. Na imagem, quando você parece uniforme, você sabe novamente, as hérnias são comumente perdidas nos relatórios de imagem. E o relatório desta senhora não menciona realmente o fato de que o transverso e o oblíquo interno estão faltando neste local. Mas você pode ver se olhar e parecer haver na imagem, algum intestino não preso porque a hérnia não está encarcerada. Mas há intestino entre as camadas da parede abdominal. Portanto, há uma hérnia intramuscular ou o que podemos chamar de hérnia intraparietal na imagem e é isso que este Spigelian é. Estou fazendo aquele movimento que você estava fazendo antes, Sam, que é meio que enganchar sob a borda próxima. E se eu zumbir um pouco o oblíquo externo, não vou perder muito sono por causa disso. Mas espero que isso aconteça em uma área onde está um pouco mais preso do que os outros lugares. Vou tornar minha vida um pouco mais fácil e fazer uma pausa nas coisas difíceis e ir para algo um pouco mais fácil aqui. E agora, quando começarmos a ficar laterais, vamos começar a fazer um inguinal. Estas são as partes laterais de uma dissecção de hérnia inguinal aqui. Acima, é uma espécie de dissecção lateral. Se tivéssemos feito um TAR, é o mesmo plano em que estaríamos se tivéssemos feito um TAR, mesmo que tivéssemos feito isso pré-peritoneal, ele se desfaz como se tivéssemos feito um TAR. Infelizmente, ela é pegajosa. E então, embora eu normalmente possa apenas empurrar, vou ser um pouco mais paciente hoje, e faremos um pouco de ação à medida que fizermos tudo acontecer. Então aqui está a sua borda da hérnia. Então, novamente, sua sobreposição superior aqui, daqui para lá, é ótima. Esse é o tipo de coisa lateral. Vou deixar isso para você porque parece um pouco mais amigável. Vou continuar depois disso. Isso obviamente ainda está preso. Vamos voltar por um momento e perguntar quanto mais temos que ir? Então, provavelmente estou 50% do caminho. Teremos uma vantagem do outro lado para derrubar isso. E então, abaixo disso, ninguém esteve lá antes de fazer algo ruim. Portanto, devemos ter um pouco mais de liberdade quando chegarmos a essa área. Também ainda não mudamos o ângulo da câmera e certamente podemos fazer isso em algum momento. O saco também tem muita redundância. Então, se eu tiver um buraco, grande ou pequeno, devemos ser capazes de costurá-lo. Estou pulando de avião aqui um pouco. Há claramente dois aviões, aqui e ali. Não importa em qual eu estou, porque todas essas coisas que estão caindo são meio sem sentido. Vou tentar escolher o avião que posso continuar sem ter que pular para frente e para trás repetidamente. Vamos para uma câmera limpa, por favor. Então, coisas que precisaremos. Um par de 2-0 Vicryl cortou para seis polegadas. Precisaremos de vários deles, talvez quatro ou cinco disponíveis. Precisaremos de um V-Loc 2-0 de seis polegadas e precisaremos de um Stratafix número um em um CT-1. E então você tem alguns - dez de Tisseel. Então, aqui está o salto plano entre o pré-peritoneal e provavelmente o que resta da fáscia transversal e / ou da folha posterior. Então eu vou - isso fica bem fino - eu vou ficar neste avião por um momento. E veja se eu não consigo trabalhar neste plano pré-transversal por apenas um minuto aqui. Traga uma pequena camada extra comigo. E então o salto de avião de volta pré-peritoneal na borda inferior de tudo isso. Isso parece estar funcionando lá. E então aqui está a borda medial inferior do defeito aqui. Borda inferior medial. Então, se eu puder ir daqui para lá, todo o lado medial da borda do defeito da hérnia estará para baixo. Então, agora vou deixar isso cair intencionalmente comigo. Eu posso ver a parte de trás do reto lá. Então eu pulei de avião. Vou voltar para o outro lado. Novamente, não há epigástricos aqui porque o músculo foi colhido nesta área. Tudo bem, então agora voltamos. Esta é a fáscia transversal permanecendo como um elemento da bainha posterior. E agora estamos de volta ao pré-peritoneal em toda essa área aqui. Isso é apenas dissecção pré-peritoneal agora. Eu não quero ir muito longe lá. Há aquele clipe que estávamos vendo antes. Há um clipe, então alguém já esteve nessa área antes. Tudo bem, então agora para ir atrás do resto da hérnia aqui. Este é o saco herniário saindo do tipo de borda medial inferior desse defeito. Essa é a protuberância, oblíqua externa subindo, subindo. Aqui está a parte inferior do verdadeiro defeito ali onde o transverso do abdome está inserido normalmente. Isso é muito se você estivesse fazendo uma hérnia inguinal direta, é assim que o pseudo saco seria. Essa camada aqui em cima tem a mesma aparência do pseudo saco de uma hérnia inguinal indireta, desculpe, de uma hérnia inguinal direta. Então, temos um pouco de sinal de vulcão aqui. Fizemos o lado esquerdo, fizemos o lado direito. Você pode ver onde isso está amarrado lá em cima. E vamos trabalhar na parte superior e inferior para conectar esses caras novamente. Você pode ver os glóbulos vermelhos individuais naquele pequeno vaso. Você tem que amá-lo. É para lá que eu quero ir. Lá para lá. Portanto, também precisamos lembrar não apenas as estruturas da parede abdominal, onde estão os epigástricos? Onde estão os nervos? Precisamos pensar em estruturas inguinais. Esta é uma paciente do sexo feminino, mas se fosse um paciente do sexo masculino, estaríamos pensando no ducto e nos vasos lateralmente. Encontraremos e encontraremos um ligamento redondo e muito provavelmente precisaremos mobilizá-lo e potencialmente seccioná-lo em alguns momentos, para que possamos ter uma sobreposição inferior adequada nessa direção. Mas quando você vira a esquina indo nessa direção, você tem que perceber que vai ter cólicas retrô. E em alguns pacientes, se o cólon se inserir um pouco mais alto na parede abdominal, você encontrará o cólon. Agora seu cólon não está em lugar nenhum, certo? E então, se o defeito acabar, o defeito acaba aqui, tudo isso é dissecção retroperitoneal, mas o cólon não está em perigo. Você só quer pelo menos se perguntar ou dizer onde, você sabe, onde está o cólon enquanto estou trabalhando e precisamos fazer algo diferente para contornar isso? Acho que estamos bem em termos de trabalhar atrás do cólon e não usar energia quando fazemos essas partes da dissecação. Podemos usar energia para a maior parte disso à medida que avançamos nessa direção. Oblíquo externo subindo. Saco de hérnia e porções da fáscia transversal que podem permanecer descendo. A borda lateral do defeito está bem ali. Este é o músculo transverso do abdome aqui terminando. Isso deve ser inserido aqui. Então, essa borda do músculo começou sua vida aqui e precisa ser reinserida naquele local. Então, vamos reinserir aqui para aqui, aqui para aqui, aqui para aqui à medida que nos depararmos. Se não pudermos reinserir porque é muito grande, tudo bem, porque essa é uma fáscia intacta por cima. O oblíquo externo está intacto por cima aqui. E assim não precisamos nos preocupar com a reconstrução de malha em ponte. Haverá uma reconstrução. Não precisamos nos preocupar com uma reconstrução de malha em ponte porque o oblíquo externo cobrirá. Nessa circunstância, podemos plicar o oblíquo externo com algumas suturas para que não fique tão volumoso, tendo em mente que acima desse nível está a pele dela e também um pedaço de malha onlay. Portanto, pode não plicar muito bem, mas você pode fazer isso. E então você só precisa cobrir amplamente essa área com malha. Esta paciente foi advertida no pré-operatório de que ela sempre terá algum elemento de protuberância aqui por causa da perda de músculo para seu retalho DIEP. E se você olhar para pacientes que tiveram músculos utilizados para reconstrução em outro lugar, muitos deles têm rEgret sobre a decisão de usar tecido autólogo para fazer isso por causa desse problema. Você sabe, comumente encontramos pessoas que têm protuberâncias que não são hérnias, mas são desconfortáveis e interferem nas atividades ou são, na verdade, como neste caso, uma hérnia verdadeira. Você sabe, neste caso, uma hérnia de Spigel, que resultou em sintomas contínuos e algum elemento de dor e incapacidade. E muitos deles se arrependem de sua escolha de fazer a cirurgia que fizeram. Eu estava tentando ir do ponto A ao ponto B aqui e não ter um buraco na borda lateral disso. E então eu vou passar de volta para o Dr. Zolin, porque vamos ser laterais e, nesse ponto, são apenas mais os elementos laterais de um TAR e os elementos inferiores de um reparo de hérnia inguinal. Se você fosse o avião, onde estaria? Tudo isso está bem, isso é apenas parede abdominal. É como a borda desinserida do transverso à qual tudo está preso. Ah, eu sei por que parece tão descolado. E eu vou te mostrar isso. A borda inferior do defeito está bem aqui. Isso rola para fora e depois rola de volta. Então assista. Veja, ele passa por cima e ao virar da esquina. Então temos que... Temos que fazer uma curva. Eu tenho que dar a volta naquele cantinho e depois entrar neste avião, ok? Então é por isso que se parece com isso. Este saco está realmente preso dentro das camadas da parede abdominal. Então eu tenho que rolar ao redor da borda. Agora eu entendi. Okey. Lá vamos nós. Então, isso é apenas peritônio, muito fino. Esta é a fáscia transversal aqui, e posso escolher qualquer um desses planos para continuar a trabalhar. Okey? Provavelmente vou encontrar a fáscia transversal aqui. Só até eu chegar a este canto e então eu vou ficar pré-transversalis acima desse nível para fazer isso acontecer. E esse será o transverso do abdômen permanecendo em pé. Então, aqui, estou descascando a fáscia transversal da parte de trás do transverso do abdome ali mesmo, para não ter um grande buraco onde está essa aba. Mais uma vez, muito, muito magro. Esta é outra área em que ela é excepcionalmente magra. Então, o salto de avião do pré-peritoneal para o pré-transversalis aqui. E vou levar isso de volta para onde a dissecação já estava. Então eu só preciso ir daqui para cá. E então todo o peritônio está fora da hérnia e estamos apenas fazendo nossa dissecção lateral normal. E deve ser, espero, substancialmente menos escarificado enquanto estamos trabalhando lá. Se ela quiser ser má conosco hoje, ela ainda estará presa. Esse é o transverso ali. Este é o plano pré-peritoneal e/ou pré-transversal. E então isso é cicatriz e absurdo nos impedindo de vencer. Okey. Isso é pré-peritoneal. Isso é pré-transversal, ok? Podemos pular de avião e subir nessa direção enquanto trabalhamos. Isso tudo é pré-peritoneal indo por aqui, e isso vai ser em direção à região inguinal, ok? Então, por que você não - para onde devemos levá-lo primeiro? Aqui, vamos parar essa hemorragia. Então, parece que, Sam, precisamos, isso ainda está preso à borda do transverso. Você vê isso? Sim. Então você tem esse avião funcionando, é um bom avião lá embaixo que você começou. E aqui embaixo vai ser um pouco mais fácil. Acho que você tem que trabalhar um pouco na parte de trás aqui. Okey? E então provavelmente descubra como tirar isso sem fazer buracos lá embaixo. Então, eu meio que trabalharia aqui primeiro e voltaria e dividiria isso com muito cuidado. Okey? Okey. Venha. Um segundo. Sim, tudo bem. Sim. Sim. Use seu bipolar, agarre-o. Sim. Então, Sam, veja se você não consegue varrer isso um pouco mais. Então faça um pouco mais, seque primeiro. Veja o que está sangrando. Sim, bem ali. Está bem ali. Então, veja se você não pode trabalhar, talvez abra um pouco mais esse bolso. Sim. Então varra para baixo e varra para cima. Sim. Varra isso ali mesmo. Largue tudo isso. Bom. E levante todas essas coisas. Você pode estar realmente trabalhando na borda desinserida do transverso, o que significa que essas coisas com as quais você está trabalhando podem ser transverso do abdome que eventualmente precisarão surgir. Simpático. Okey. Então, reserve um momento e trabalhe cefálico. Faça mais esse bolso. Arranje algum espaço adicional. Sim. Varra. Sim. Sim. Hem? Ok, bom. Volte então. Sim, então essa coisa que você está segurando na mão provavelmente faz parte do músculo transverso do abdome que está desinserido. Então você é, você sabe, que acabará voltando para o meio. Se você olhar, isso se liga à parede abdominal lateral ali mesmo. E provavelmente a razão pela qual está sangrando ali é que provavelmente é algum músculo, alguma barriga muscular transversal. Okey? Então, você acabará querendo dividir isso, provavelmente em algum lugar mais próximo daqui, no ponto de inserção medial. Podemos verificar o nível de paralisia, por favor? Vamos voltar lá embaixo. Vá abaixo disso. Okey. E por que você não faz apenas algumas de suas antigas dissecações inguinais regulares aqui embaixo.

CAPÍTULO 8

Okey. Vai um pouco mais fácil lá, sim. Sim, traga tudo isso com você. Você pode varrer tudo isso. Você também pode se concentrar na tela. E se você quiser, você também pode alterar as visualizações da câmera em algum momento aqui. Onde está aquele clipe que encontramos antes? Você consegue identificar esse clipe? Ok, tudo bem. Eu aceitaria todo esse absurdo. Todo esse flim-flam aqui pode ir com você. Sim. Sim. Bom. Aí está o clipe. Okey. Portanto, é um marco. Se esse é o seu coto epigástrico, agora você sabe onde estão medial e lateral ao epigástrico. Okey? Então, vamos trabalhar o material medial do epigástrico agora. E, novamente, preciso que você se pergunte: quanto disso eu tenho que fazer para obter cobertura? Ok, então olhe, sua borda da hérnia está aqui. Portanto, tudo isso ainda é necessário para obter cobertura. Okey? Mas eu diria que se esse é o seu epigástrico lá, eu não iria mais medial, ou desculpe, lateral nele. Eu trabalharia todas essas coisas mediais. Por que você não muda sua câmera para ir 30 lá embaixo e ver se consegue descer até o púbis. Simpático. Eu adoro. Okey. Você tem que estar bem perto. Sim. Okey. Então, trabalhe o aspecto medial dessa borda de volta. Isso é lateral, trabalhe medial. Sim. Lá em cima. E então é só trabalhar nesse canto. Portanto, continue correndo de volta. Sim. Trabalhe essa borda para cima. Uh-huh. Aí está. Perfeito. Maravilhoso. Sim, recue um pouco. Continue trabalhando. Apenas traga toda essa vantagem de volta para si mesmo. Sua câmera girou um pouco. Aí está. Ok, então, novamente, esse canto é meio difícil de chegar e, portanto, talvez precisemos mexer nisso em um minuto. Mais uma vez, faça uma pausa a partir daí. Olhe para trás a partir daí. Daquele ponto, olhe para trás para sua hérnia. Onde está a hérnia? Você tem pelo menos cinco sobreposições dessa borda ali. Okey? Sim. Portanto, ignore o aspecto mais medial agora e vamos trabalhar este passo aqui embaixo. Então você vai ter que pular de avião. Isso é pré-peritoneal, isso é pré-transversal. Estes, eventualmente, têm que encontrar o caminho de volta. Olhe aqui e veja o que está acontecendo lá embaixo. Sim, então fique no pré-transversalis lá está tudo bem. Então você vai se preparar aqui. Vai ser pré-transversalis aqui. E este é o transverso do abdome da parede abdominal. Então você vai ter que encontrar um avião que fique meio que atrás de lá. Okey? Mas eu diria que trabalhe este passo aqui primeiro. Como estamos nos saindo na reparalisia? Ela está bem? Sim. Oh, obrigado. Você vai ter que levar um pouco disso com você. Você vai pular de avião pré-peritoneal para pré-transversal. Sim. Vá bem aqui? Sim, eu ficaria um pouco, encontraria as áreas claras onde é um pouco mais claro. Sim, tudo bem. Vá lá para lá. Sim, aí está. Isso é bom. Pegue isso. Melhor puxar, ficar mais alto. Melhor puxar. Bem ali. Sim, bem ali. Bom. Sim. Em seguida, varra. Sim. Sim, então pegue um pouco mais baixo. Sim. Sim, zumbido e varredura. Diminua o zoom por um segundo. Algo está sangrando em algum lugar. Ah. Nada emocionante. Desculpe, pensei ter visto algo mais. Continue. Então, novamente, faça uma pausa por um segundo. Pergunte a si mesmo, onde estou? Há um toco de epigástrico lá. Está batendo. Este é o espaço indireto aqui. Este é o espaço direto aqui. Então você está perto do fundo de sua dissecção inguinal agora. Okey? Então você pode ir em frente e pegar isso ali mesmo e trabalhar com isso, pensando em onde o ligamento redondo estará enquanto você trabalha, ok? Corte o material claro embora. Sim. Sim, acerte aí. Bom. Obtenha uma melhor compreensão dessas coisas. Puxe-o para fora. Varrer. Bom. Varrer. Bom. Bom. Sim. Okey. Então isso é sobre o espaço femoral agora é onde essas coisas estão lá. Espere, faça uma pausa aqui. Vamos dar uma olhada. Estruturas vasculares. Sim, quero dizer, você tem estruturas vasculares aqui. Você tem algumas coisas aqui. Então, vamos ignorar isso por um momento e vamos voltar e trabalhar aqui agora, ok? Tente encontrar um espaço atrás dessa coisa. Descubra para onde esse bolso vai lá atrás. Sim, tudo isso está muito, muito preso aqui. Sim. Isso é o que você tem que fazer. Sim. Okey. Isso tem que descer. Sim. Faça o espaço, agarre-se um pouco mais perto de você. Sim. Divida-o. Sim. Faça o espaço. Sim. Okey. Sim. Varrer. Veja se você pode separá-los. Vai estar bem lá em algum lugar. Sim. Lá vamos nós. Okey. Sim, pegue isso aí. Varrer. Ok, recue um pouco sua câmera. Levante sua aba. Okey. Então, um caminho a percorrer em alguns cantos lá. Ela ainda está se movendo? Ela está paralisada, certo? Sim, quero dizer, os músculos da parede abdominal dela estão se contraindo por fora e por dentro. Então eu acho que ela ainda está respirando um pouco. Varrer, varrer, varrer. Sim, definitivamente ela não está paralisada. Sim. Aí está, Sam, varra tudo isso. Aí está. Bom. Sim. Aí está o seu avião bem ali. Simpático. Fresco. Ok, vamos trocar novamente por um momento. Vamos dourar este lírio mais abaixo. Muito bom trabalho. E vamos ver onde queremos chegar aqui. Tudo bem, então... Tem a bexiga urinária bem ali. Essa é uma boa cobertura lá. Então venha nessa direção agora. Então eu estava procurando o que sobrou do ligamento redondo. Há um clipe sobre o que presumivelmente seria epigástrico. Este é epigástrico, novamente, este é o espaço direto, este é o espaço indireto, este é o espaço femoral, você sabe, este é o ligamento redondo aqui? E a resposta é, eu não sei. A maneira de fazer isso com segurança é apenas agarrar o peritônio e varrer o peritônio para baixo e para fora. Então, todas essas coisas vão passar. E trabalharemos no solo próximo, não no fundo, onde essas embarcações estarão. Também queremos voltar e nos perguntar, ei, até onde temos que estar? Aqui está a borda inferior do defeito aqui. Okey? Então, de lá para lá, atualmente está nossa cobertura. Essa é uma cobertura bastante substancial, certo? Obviamente, quanto mais cobertura, em geral, melhor. Haverá um ponto de equilíbrio em que diremos, ei, isso é o mais baixo que vamos conseguir sem ter problemas. Então, vamos ter cuidado. Mas agora não precisamos dizer isso. Quase certamente o ligamento redondo bem ali. Ligamento redondo ali passando pelo espaço indireto, subindo pela parede abdominal, bem ali. Um pouco de gordura indo lá fora com ele. Mas, novamente - temos que aceitar isso? De lá para lá para sobreposição. Isso é muita sobreposição. Okey? Isso é muito alto. Quando o Spigelian está mais abaixo e está aqui, e está no - ou está basicamente sobre o espaço da hérnia inguinal, você definitivamente acaba tendo que fazer um pouco mais para liberá-lo. Vai ser um lipoma de cordão aqui. Isso parece continuar, não é? Então isso vai ser uma hérnia inguinal indireta. Vou olhar para a varredura bem rápido e ter uma noção de quão grande é esse lipoma.

CAPÍTULO 9

Então, você sabe, estamos vendo o que estamos vendo. É real. E, novamente, isso lhe dá uma boa visão dos ilíacos ao fundo, bem ao lado do ligamento redondo. Este é o suprimento de sangue em que está. Ok, então isso é lipoma com certeza. Nesta outra pequena seção, estou apenas tentando descobrir se isso é um lipoma verdadeiro, ou estou apenas puxando um pouco de gordura da parede abdominal comigo. Não sei bem. Este é o ligamento redondo aqui. Existem alguns dos nervos, nervo cutâneo femoral neurolateral da coxa. Ilioinguinal, iliohipogástrico vão começar a aparecer naquele bolso ali mesmo. E, novamente, esse é apenas o tipo lateral de extensão superior do bolso em que Sam começou a trabalhar aqui. Então, estamos pulando um pouco de avião. E a questão é, você sabe, quanto precisamos fazer um salto de avião para obter a cobertura de que precisamos? A borda da hérnia está aqui em cima. Portanto, esse é o tipo de borda inferior lateral em que estamos trabalhando. Então, vamos continuar lançando essa vantagem da melhor maneira possível. Empurre tudo e vamos trabalhar para cima e para baixo. Esta é apenas a fáscia transversal. E então eu vou passar por isso e pular de avião. E agora o bolso está todo meio que preenchido ao máximo. A borda do defeito está lá. Você está pelo menos até aqui. Certo, o bolso está indo até lá. Então este é o peritônio aqui. Há a borda do peritônio lá. Isso está se aproximando do orifício miopectíneo novamente. Então, queremos apenas separar o que é o peritônio das estruturas do orifício miopectíneo. Encontraremos o plano adequado, que é o verdadeiro plano pré-peritoneal aqui. Vou trabalhar isso um pouco mais. Isso deixa toda a gordura, todos os nervos, todas as estruturas que não queremos dividir, colocar uma tachinha ou costurar contra a parede abdominal. Ela tem um retroperitônio muito gorduroso aqui, o que é conveniente para nós. Mas aqui não chegamos a isso até o fim. Então isso precisa descer. Essa será a parte de trás do ligamento redondo bem ali. Aí está. E então temos que trabalhar nisso então. Isso precisa trabalhar para baixo e para fora do ligamento redondo. Okey? E então, se pudermos encontrar o ligamento redondo aqui em cima, podemos dividi-lo e depois soltá-lo conosco. Ok, isso é o que pensávamos ser um pouco de gordura da parede abdominal. E então eu acho que há um espaço livre ali e eu vou dividi-lo aqui. Há o ligamento redondo aparecendo na parte de trás. Ligamento redondo. Ligamento redondo bem ali. Gente, vamos precisar de alguns clipes em apenas um momento para dividir o ligamento redondo, ok? Ligamento redondo. Este é o nosso segundo ligamento redondo realmente robusto em um Spigelian este ano, hein? Se eu recortar lá, isso pode virar para baixo. Isso pode descer. Ok, então vamos pegar um clipe. Vamos fazer clipe, clipe, clipe e depois voltar para a tesoura, ok? E isso vai continuar no braço de tesoura. Então, estamos perto de poder medir e construir alguma malha.

CAPÍTULO 10

Sim, por favor, avance o instrumento. Um clipe no ligamento redondo. Você não quer ficar muito louco no alto do canal. Então você sabe, se você quiser segurar distal e colocar dois clipes meio proximais, isso vai funcionar, ok? Você não quer se aprofundar muito no canal porque você vai agarrar o ramo genital do nervo genitofemoral. Então entre, dê a volta, deslize para baixo. Dispare lá. Sim. Bom. Você tem muito espaço para colocar outro clipe lá e cortar. Sim, venha. Traga-o totalmente de volta para que você possa ver que está na aba. Recue, saia. Mova-o mais medial. Isso é ótimo ali. Bom. Pegue o aplicador de clipe, traga-nos o próximo clipe, por favor. Próximo clipe. Perto do primeiro lá, Sam. Sim. Role seu instrumento. Feche-o do outro lado. Sim, assim. Deslize para cima. Ascendente. Sim. Aí está. Deixe algum espaço para cortar no meio. Sim, bom. Faça isso. Legal. Mais um clipe, por favor. Tudo bem, Sam, então você vai prender esse lipoma de cordão umbilical contra a parede abdominal. Então você sabe, prenda-o em algum lugar como, eu não sei, em algum lugar como lá, para que você possa cortar isso. Sim. Isso é bom. Sim, eu faria - ok, tudo bem. Você tem mais um clipe para ele? Sim. Então, Sam, corte o lipoma e depois no lado da parede abdominal. Okey? Sim, ótimo. Grampo. Tudo bem, bom. Vamos colocar esse instrumento em um local seguro. Vamos tirar isso e voltaremos, colocaremos a tesoura, limparemos a câmera. Okey? Tudo bem. Divida esses caras. Legal. Bom. Pegue acima, puxe-o para fora, corte-o. Ok, vamos trocar por um momento. Vamos terminar esse bolso para que possamos começar a fechar.

CAPÍTULO 11

Tudo bem, lipoma aqui. De onde vem isso? Aquela coisinha bem ali. Okey. Eu não quero ficar muito mais louco com isso porque superamos os ilíacos, e esta é a nossa cobertura inferior daquela hérnia aqui até aqui. Este é o espaço femoral aqui. Corona mortis lá. Verdadeiros ilíacos lá. Espaço direto aqui. A malha vai ficar lá fora. Mesh vai ficar de fora aqui. Ok, essa cobertura está tudo bem. Vamos voltar aqui agora e vamos parecer mediais. Vocês me dariam um robótico? Só para que eu possa limpar isso um pouco. Sim, por favor. Obrigado. Borda medial do defeito para aqui. Definitivamente, já passamos da linha média. Muito obrigado. Esta é a linha alba aqui. Portanto, cruzamos a linha média com nossa dissecação para cobertura. Sete até a borda. Você está bem com isso? Tudo bem, bem, vamos fazer algumas medições aqui agora. Vocês poderiam escrever alguns números? 15, você quer chamá-lo de 17? Vamos chamá-lo de 18. Portanto, a borda medial é 18. Vou apenas desenhar isso. 15. Podemos fazer 18 funcionar lá também, provavelmente. Ok, então temos 18 por 18 e isso está em um ângulo reto e então vamos fazer disso um triângulo. E então nossa borda inferior então... Eram 15 para lá e são cinco para lá. Então é como 25. Sam vai 30 para cima e mede o defeito. Okey? Ei, para constar, acabei de fazer 18 e 18 e coloquei no pequeno teorema de Pitágoras lá e saiu para 25,46. Então, desenvolvemos... Nada mau. Como um triângulo perfeito. Em algum lugar um homem grego é feliz. Para fazer isso funcionar, vamos precisar de uma malha macia barrada de 30 por 30, ok? Então pegue a vantagem aqui e faça com que ela volte. Você está bem. Você coloca essa vantagem lá. Tudo bem, você vai chamá-lo de sete de lá para lá, e seis. Então, seis por sete. Okey. Temos que fechar o defeito no teto primeiro. Temos que fechar os buracos no chão em seguida e vamos colocar a malha. Vamos colocar a sutura farpada, o Stratafix número um, e depois fechar o teto com o driver de agulha, ok? Tudo bem, vamos diminuir a pressão de insuflação, por favor. Vamos para oito para começar. Abra uma porta e sangre um pouco de pressão.

CAPÍTULO 12

Tudo bem, Sam, eu costuraria distal a proximal, ok? Então, vamos descobrir - você quer encontrar o ápice inferior dessa coisa. O ápice inferior provavelmente é como um lugar assim. Okey? Sim. Faça uma boa mordida por lá. Fantástico. Eu iria um pouco mais longe aqui. Eu iria de lá para lá. Aí está. Sim, role adiante. Sim. Vamos cuidar da sua pele. Depois de ancorar isso, em sua próxima mordida, vou fazer com que você plique o oblíquo externo para baixo. Okey? Você quer ir - não, volte para fora. Você quer ir de lá para lá. Sim, isso é bom. Supor. Sua agulha rolou. Sim. Ok, puxe e costure a aba para trás. Então, uma das coisas que eu acho importante quando você está usando sutura farpada é que você precisa entender como prendê-la adequadamente. E algumas das suturas farpadas que estão por aí têm um pequeno laço no final e eles obviamente o colocam no laço. Este tem uma pequena aba no final. O problema é que a aba não foi projetada para impedir que a sutura atravesse a parede abdominal. Vou diminuir sua pressão para cinco, Sam. Ele está lá para permitir que ele seja mantido no lugar, mas você tem que costurar a sutura por cima dele. E se você realmente não costurar por cima, teoricamente, ele poderia, então nos certificamos de costurar a metade superior aqui. Sim. Esquerda, direita, esquerda direita. Puxe, puxe, puxe. Puxe-o mais. Puxe até que a aba esteja nivelada. Sim. Bom. Got - Tab está lá, bom. Tudo bem, agora ponto de volta. Entre aqui e saia ali, direto pelo ápice da incisão. Bem aqui? Sim, eu costumo entrar para sair, mas tudo bem também. Contanto que você esteja costurando de volta, tudo bem. Legal. Tudo bem, puxe-o para cima e vamos costurar. Você pode ver na borda lateral que você pode ver a borda da prateleira ali, que é o oblíquo interno e o transverso, ele vai tentar voltar para a linha média. Então, mesmo que esse defeito seja grande, esses músculos são bastante elásticos, eles voltam ao meio e a pressão de insuflação reduzida é provavelmente, você sabe, reduzir o tamanho do defeito. Foi esticado artificialmente enquanto você fazia isso. Acabei de medir na tomografia computadorizada e com ela meio que deitada em decúbito dorsal, são apenas cerca de cinco centímetros. Então, esses dois extras que você mediu o lado esquerdo e direito provavelmente são apenas da insuflação, ok. E então você fará basicamente três mordidas. Você vai fazer o oblíquo interno e transverso, você vai fazer um pouco do teto para plicar, e depois o transverso e oblíquo do outro lado. Okey. Tire toda essa sutura do caminho. Facilite sua vida. Coloque-o em outro lugar. Isso é bom. Tudo bem, sim. Dê uma mordida. Sim. Você pode ficar bem ali. Mergulhe o teto. Esse é o oblíquo. Estou observando para ter certeza de que você não está recebendo nenhuma pele. Parece bom. Dê uma mordida. Bom. Agora pegue novamente sua agulha. Rolar. Pegue a borda medial. Depois dessa mordida, vamos limpar a câmera e, em seguida, Sam, vamos trocar. Vou fechar o resto disso. Okey. Sua última mordida entrou em algum lugar aqui. Puxe, puxe. Como se você tivesse acabado de pular até aqui. Isso é muito, muito, muito progresso. Okey? Você está transformando um círculo em uma linha e então você tem que, aí está. Bem ali é onde você quer estar. Sim. Essas coisas, pegue isso. Sim. Rolar. Fácil. Esperar. Esperar. Você tem que ser muito fácil no lado negativo, porque seus ilíacos estão aqui embaixo, ok? Então... Uh-huh, siga a curva da agulha. Bom. Tudo bem. Puxe isso. Pegue o seu, você sabe, tensione um pouco da sutura adequadamente. Não puxe até o fim, obviamente, você quer ter alguns loops, e então vamos - puxar um pouco mais, sim - vamos limpar a câmera. Ok, deixe aí. Provavelmente precisaremos de um Vicryl de 2 a 0 para fechar - há um pequeno buraco no canto direito do bolso que definitivamente temos que fechar. Eu diria que não fechamos - os únicos outros buracos que temos, Sam, estão perto do topo do bolso e não acho que precisamos fazer nada com eles porque eles podem ser fechados quando fechamos a aba. Sim. Maravilhoso. Ok, obrigado. Ok, então aqui está sua primeira mordida lá. Aí está sua guia lá. Okey. Multa. Primeiro loop aqui. Esta é a desvantagem da sutura farpada aderindo a coisas que não queríamos que ela grudasse. Então nós temos isso a nosso favor. Okey. Esta é sua primeira mordida aqui. Esse é o ponto traseiro na parte superior. Multa. Não vou fazer muito progresso na segunda mordida aqui. Vou direto para a primeira mordida. Tudo bem, então há esse loop aqui. É aquele ali. Aquela segunda mordida. Esta é a primeira mordida. Então, a primeira mordida é puxada, a segunda mordida é puxada, a terceira mordida é puxada. Então, estamos tentando manter um pouco de sutura nos loops apenas para gerenciar a duração disso. Novamente, poderíamos ter usado uma sutura menor. Nós não fizemos. Borda do reto aqui. Número um, número dois, número três, número quatro. Sem pele nessas mordidas, pessoal. Não. Obrigado. Este é o oblíquo protuberante por cima. É onde costumava estar o saco de hérnia. Esta é a borda lateral do defeito ali. Loop um, loop dois, loop três, loop quatro. Um pouco de sangramento do músculo porque demos uma mordida no músculo real e não na fáscia, porque estamos fechando um defeito em que você tem que dar mordidas no músculo. Geralmente, quando você os puxa e começa a apertá-los, isso desaparece e é menos preocupante, mas às vezes continua escorrendo. Você tem que colocar uma figura extra de oito dentro e ao redor dele. Vamos apenas trabalhar sob a suposição de que ele começará lentamente a parar de escorrer em um minuto. Um, dois, três, quatro, mordida cinco. E estamos quase lá. Então, fechando os elementos posteriores da parede abdominal, esse é o transverso e o oblíquo interno. E ao dar essas pequenas mordidas aqui na fáscia oblíqua externa da protuberância por cima, estamos fazendo algumas coisas. Estamos reduzindo o espaço morto. Estamos colocando os músculos de volta onde eles realmente pertencem na aposição da linha média e, em seguida, esperamos evitar que ela experimente mais abaulamentos, plicando um pouco esse oblíquo. Mais uma mordida aqui, provavelmente terminaremos. E vamos fazer nossa pequena costura nas costas. Ok, isso está de volta à parede abdominal nativa lá. Acima do defeito. Temos um vazamento linfático aqui em algum lugar, não é? Vamos dar uma olhada nisso em um minuto. Um. Dois, três, quatro. Cinco. Pessoal, temos o disponível. É isso? Sim. Ok, legal. Tudo bem, vamos costurar uma vez. Nós vamos cortar isso. Vamos tirar isso, então vamos ter que gastar um momento e ver se há um vazamento linfático ou não. Pode ter acontecido em algum outro momento durante o caso, não tarde, mas como reduzimos a pressão de insuflação, estamos apenas percebendo isso agora. Então, precisaremos passar um momento e descobrir isso. Como está a pele do lado de fora? Não há mordidas? Isso é melhor. Parece muito bom. Você está bem com isso? Sim. Como isso está no espaço pré-peritoneal, você pode deixá-lo por mais tempo. Tudo bem equipe, vamos tirar nossa sutura, a cauda que sobrou aqui. Eu gostaria de ir, antes de fazermos qualquer coisa, vamos aumentar a pressão de insuflação, por favor. Volte para 15. Vamos tirar a sutura e depois vou pedir que você me dê a ventosa. E então Sam, o que faremos é que tal uma vez que encontremos ou não um vazamento linfático e nos asseguremos de que nada precisa ser feito, por que você não fecha o único buraco no espaço pré-peritoneal. Traga o. É como ali. Aquele buraco bem ali. Você vai fechar esse cara com um Vicryl. E então, enquanto você está fazendo isso, eu vou cortar a malha. Ok, então, novamente, a quantidade de coisas aqui agora é substancialmente menos preocupante. Então, quero dizer, os principais linfáticos estariam aqui. O que quer que fosse, nós cortamos em ambos os lados e deixamos. Então não é isso. Não há nada de emocionante acontecendo aqui na linha média. Tudo bem. Sem resumo, nada daqui. Acho que estamos bem, Sam. Acho que parecia ruim porque é um bolso grande e todas essas coisas se acumularam. Ok, então sabemos que temos que fechar aquele buraco. Agora, o que mais temos? Onde estão os outros buracos? Você sabe, eles estavam bem aqui em cima, você sabe, e eu acho que enquanto estamos fechando essa aba, acho que eles vão estar, acho que isso vai fechar como uma grande aba. Eu não acho que você tem que se preocupar com outros buracos. Okey? Então, por que você não fecha aquele buraco ali mesmo com um Vicryl e eu farei uma malha para você. Ok, vamos tirar o. Vamos colocar um Vicryl de seis polegadas 2-0 em. Sam vai pegar uma chave de agulha, e então eu vou esfregar para cortar a malha.

CAPÍTULO 13

E então vamos querer costurar a malha contra a parede abdominal. Provavelmente como três seis polegadas. Bem, vamos precisar de três mordidas no total. Portanto, provavelmente precisamos de dois Vicryls de seis polegadas. Okey. Portanto, esta é uma malha de 30 centímetros. Eu só vou tirar cinco porque eu quero que seja 25. Então, há cinco bem ali. Bum. E vamos fazer isso, vou tirar outra foto. E vamos tirar fotos ali mesmo. Bum. E então vamos cortar. Okey. Então esse é o nosso eixo de 25 centímetros de comprimento. 25 dessa forma. Você tem outro governante? Sim, você quer um? É tudo piegas. Aquele que estava dentro? Sim, vou pegar outro se você conseguir. Eu poderia ver o piegas? Então, estou trapaceando para fazer o triângulo porque eles precisam se encontrar. Só há uma maneira de se encontrarem e terem 18 anos. Okey. E então você pode tirar isso. Tudo bem. Okey. 25 por 18 por 18. Vamos instalar isso e ele vai ficar encostado na parede abdominal. Vou poder desenrolar o teto. Então, vou enrolar isso assim, para que, quando o instalarmos, as pontas longas entrem ao longo do chão e o desenrolemos ao longo do teto. Corte um estalo. Na verdade, deixe-me ver o Vicryl por um segundo. Então, vamos colocar um pequeno ponto para evitar que isso se desenrole. Coloque a outra mão bem ali. E então faremos nosso pequeno truque de tapete mágico e meio que o desenrolaremos quando estivermos dentro. Então esse é o ponto de manter unido. Você está bem, Sam? Dois, três. Você vai deixar isso por tempo suficiente para que Sam possa vê-lo e cortá-lo. Honestamente, isso realmente não importa, mas vou colocar um aqui apenas para fins de orientação. E então, quando eu enterrar isso nisso, vou pegar esse lado. Esse é o canto interno. Você está pronto, Sam?

CAPÍTULO 14

Ok, então, Sam, a maneira como fiz isso foi enrolar a malha. Você vai colocar a extremidade inferior primeiro. Há um ponto no meio. Você vai cortar o ponto no meio e depois desenrolá-lo ao longo do teto. Okey? Tem uma agulha para mim? Você tem mais seis polegadas para mim? Veja, eu vou te dar mais seis polegadas. Você pode estacionar em algum lugar seguro. Eu não colocaria na aba porque você está prestes a colocar a malha lá. Eu o guardaria talvez na parede abdominal onde você tinha aquele outro. Deixe-o em algum lugar lá embaixo. Quando eu te der a malha, vou te dar o canto retro-púbico, ok? Vindo até você. Okey. Esse canto vai para o púbis. Ok, não aceite ainda, porque quando eu entrar, vou pegar a outra ponta aqui para poder ajudar. Ok, vamos juntos. Você entra. Sim, absorva isso. Absorva, absorva. Solte isso naquele canto lá. Bom. Ok, deixe isso aí. Vou deixar ir aqui. Pegue esse fim aqui. Certifique-se de que não arraste sua sutura. Sim. Coloque isso no canto mais distante então. E, novamente, vamos tirar essa sutura do caminho. Ok, ótimo. O motorista da agulha novamente. Aí vem seu outro braço de volta, Sam. Vamos posicionar a malha. Portanto, coloque seu canto interno. Coloque a malha plana contra toda a borda inferior do bolso que criamos. Ei, zumbido, aquela coisa sangrando na parede abdominal ali. Basta descobrir de onde isso está vindo antes de ir muito longe aqui, porque você está prestes a cobrir isso com malha. Sim, bata a mão um pouco. Bonito. Ok, então isso é o oposto do truque do tapete mágico. Basta ir até aquele canto ali. Há a borda do canto mais distante lá. Quero que isso fique totalmente plano até aqui embaixo e até aqui. Agora não é perfeito e, novamente, é um pouco grande demais no momento. O que faremos é descer aqui e dizer: ei, temos que redimensionar esse bolso um pouco aqui. Só um pouquinho. Não muito. Okey. Antes de zumbir, estou apenas me certificando de saber onde estou. Tem o espaço inguinal bem ali, certo? Portanto, não estou dentro, ao redor ou perto de nada com que me preocupe em termos de coisas inguinais ou vamos brincar por tempo suficiente para que coagule por conta própria. Aí está a borda inferior lá. Borda inferior ali, canto medial inferior ali. Borda inferior plana, borda inferior plana, borda inferior plana. Plano. Ainda está sangrando. Provavelmente é um pouco disso. Isso provavelmente ainda é daquela borda muscular onde suturamos. Ok, então aqui está a sutura que coloquei para manter isso fechado. A sutura agora está cortada. Vamos segurar aqui e vamos desenrolar. O que você acha, Sam? Acho que temos uma sobreposição muito boa, temos uma boa cobertura, você sabe, para baixo ou para o inguinal. Eu acho que parece muito bom. Estou debatendo se corto um pouco curto demais. Essa sobreposição daqui para cá eu não gosto porque poderia surgir muito mais. Sim? Sim. Sim. E se eu mudar, vamos perder nossa cobertura inferior. Pessoal, vocês podem me dar outra malha macia de 25 centímetros ou 30 por 30 Bard. Então eu não estou feliz com isso. Okey? Tudo isso é perfeito. Tudo isso é ótimo. Okey? Então tudo bem. E mesmo isso é bom. Isso é perfeito. 18 está bem aqui. 25 está bem aqui. Não acho que seja cobertura suficiente de lá para cá. A única coisa que posso fazer antes de tirarmos isso e recortarmos a malha é deslocá-la para cima, porque nossa cobertura inferior é demais. Inferior, como a linha média do centro morto. Okey? Então, se eu puder puxar a coisa toda para fora da aba um pouco sem comprometer essa borda inferior, isso funcionaria. Dois, quatro, cinco. Você está bem com isso? A malha está ficando mole porque está no paciente. É um pouco melhor com ele deslocado para cima. Você sabe que não estamos tão diretamente no retro-púbico quanto estávamos há um minuto. Eu acho que é muito melhor. Este é um ponto passado. Então o defeito termina aí. Dois, quatro, seis. Eu acho que está tudo bem. E então isso fica bem. Okey. Os caras não abrem aquela outra malha. Okey? Obrigado. Então, vamos colocar algumas suturas aqui, pessoal, só para que a malha não se desloque grosseiramente. Isso não é realmente muito mais do que isso. Assim que fecharmos o retalho peritoneal e como temos o irrigador de sucção disponível, provavelmente o que faremos é enfiar o sugador no retalho e, à medida que desinformarmos o abdômen, faremos uma espécie de laparoscopia com o sugador de mão, colaremos a borda inferior da tela e depois fecharemos o retalho superior. Ela está começando a contrair os músculos da parede abdominal novamente. Em que braço é mais fácil passar a cola? Então, vamos sair com o driver de agulha. Abra, feche, pegue. Driver de agulha de volta. Ok, vamos colocar o colador agora. Sim. Sim, avance um pouco lá. Este é o rígido? Sim. Eu apenas desencaixaria o braço. Okey. Avance lá para mim. Tudo bem, vá em frente e comece. Opa, vá em frente e comece a pulverizar. Então, vamos colocar um pouco de cola aqui na borda inferior para evitar que ela se mova um pouco. Sim, para cima e para baixo. Para cima e para baixo. Sim, para cima e para baixo. Bom. Vamos voltar por aqui. Volte para mim. Sim. Avance um pouco com isso. Sim. Bom, bom. Sim, sim, sim, sim. Simpático. Portanto, este é o selante de fibrina Tisseel. Bom. Mais uma camada acima. Volte nessa direção. Sim, por aí. Vamos direto aqui. Bonito. Quanto nos resta? Continue. Uh-huh, borrife bem lá em cima. Sim. Aí está. Bonito. Sim. Bom. Sim, bom. Vamos voltar por aqui. Uh-huh. Ok, bom. Tire-o e depois vamos pegar um, vamos pegar um V-Loc de 2-0.

CAPÍTULO 15

Peguei. Este é um seis polegadas? Nove polegadas. Perfeito. Sam, você só precisa que este feche então. Okey? Tudo bem Sam, qual caminho você quer seguir? Desse jeito ou desse jeito? Na verdade, pode ser mais fácil começar da esquerda do paciente. Okey. Lá, lá. Trabalhe em direção a si mesmo. Okey. Todo seu, vá em frente. Então, vamos fechar essa aba. Vamos dar uma última olhada com o laparoscópio. Para a pele, precisaremos apenas de um pouco de Monocryl 4-0 e um pouco de Dermabond. Vou diminuir sua pressão de insuflação aqui. Coloque-o em oito. Vamos Exparel quando formos dar volta. Então, vamos dar uma volta, vamos aspirar, vamos dar uma breve olhada nesse clipe. Se pudermos encontrá-lo, ótimo. Se não, não estou super preocupado. Eles devem ficar do lado de dentro. E então vamos bloquear o TAP e retirar nossas portas. Ok, então vamos fazer isso. Você pode me dar 60 no total? Então, 20 de Exparel, 40 de solução salina e faremos injeções de 20. Três injeções de 20. Dois à esquerda. Um à direita. Sim, então, geralmente, você dá essa mordida. Normalmente eu faço duas mordidas e depois puxo com força. Okey? Este você não - a cauda não é particularmente longa, e você não está tensionando isso do jeito que você está com a fáscia. Ok, então dê uma segunda mordida lá e depois puxe-a - puxe-a até o fim. Sim, bom. Sim. Em seguida, polia, polia, polia. E puxe a coisa até o fim com força, e ela fechará à medida que você avança. Você está em loop através de si mesmo. Esse loop tem que voltar. Aí está. Coloque-o lá. Okey. Continue. Duas mordidas, puxe, duas mordidas, puxe. Okey? Então, vamos fechar esse retalho pré-peritoneal aqui que colocará a tela em uma posição extra peritoneal. Foi isso que nos permitiu usar um pedaço de malha não revestido. Apenas role. Você pode simplesmente dar as duas mordidas, Sam. Apenas, você sabe, prepare-se para dar as duas mordidas simultaneamente, certo? Você sabe, recarregar a agulha lá - não é necessário. Sim. Então agarre-o com a outra mão. Configure a agulha para que você possa dar uma boa mordida. Piso, teto. Rolar. Dê a si mesmo um pouco mais de folga. Bom. Sim. Piso, teto, rolo. Você está segurando na metade da agulha, certo? Eu me seguraria mais para trás. Segure-o mais para trás. Sim, bom. Dê uma mordida no chão. Rolar. Bom. Mordida do teto. Rolar. Puxe o teto para baixo para você. Dê a mordida, pegue a agulha. Rolar. Legal. Sim. Agora puxe-o. Puxe o segundo. Sim. Puxe, puxe, puxe. Puxe, puxe, puxe. Isso nos permite usar um pedaço de malha não revestido que é uma malha macroporosa de peso reduzido. Estes são baratos. Não gostamos de usar a palavra barato. Barato implica qualidade. Estamos falando sobre o custo real da malha. Portanto, levante o piso até você enquanto o puxa com força para que não se rasgue. Sim. Puxe, puxe, puxe. Puxe, puxe, puxe. Sim. Se começar a rasgar, você também pode levá-los como pontos de Connell. Você tem que costurar um pouco para trás. Okey? A pressão caiu para cinco. Sim. Rolar. Leve-o em dois se for rasgar. Bom. Dê sua mordida. Sim. Isso é apenas bloquear sua visão não é muito útil. Sim. Faça uma boa mordida. Sim. Rolar. Bom. Sim. Puxe-o para cima. Isso vai fechar seu buraco. Puxe, puxe, puxe. Tudo bem, eu vou, costurar para alguns. Qual é a leitura da pressão abdominal atualmente? Eu disse até cinco. Já são cinco? Okey. Tudo bem, vamos dar uma olhada naqueles pequenos buracos antes de terminarmos, Sam. Se eles precisarem de um único Vicryl, nós o colocaremos. Okey? Então, a principal coisa que fiz para superar isso e ignorar o buraco foi dar uma mordida maior no peritônio mais saudável. Você estava em uma área muito fina. Então eu dei uma mordida maior nessas coisas mais saudáveis e então puxei agressivamente tudo para rolar essa borda de volta para dentro de si. Okey. Então, como reduzimos a pressão, a tela - a parede abdominal é menos esticada e a tela agora preenche totalmente o retalho. Okey? E isso é parte do problema é que, se você medir com uma pressão reduzida, ela é um pouco menor. Então, a malha agora está preenchendo o bolso de forma adequada. E muito provavelmente, quando começarmos a fechar isso, ele deve se achatar - quando aspirarmos, colocaremos um pequeno lá e aspiraremos essa aba e isso realmente deve lidar - toda essa redundância deve desaparecer e devemos realmente observar a aba meio que se levantar. Agora há um buraco lá. Isso provavelmente precisará de um ponto individual. Porque eu não acho - eu não posso descer aqui. Portanto, precisaremos de outra sutura de Vicryl em um momento. Este é um pouco de Vicryl se destacando. Não estou preocupado com isso. Se fosse uma sutura farpada, ficaríamos preocupados porque essas farpas gostam de ficar presas no intestino e então você tem uma pequena obstrução intestinal lá. Então, enquanto estamos apertando isso, tentando ter certeza de que realmente nenhuma farpa está saindo e permanecendo na cavidade abdominal, a sutura farpada que usamos para fechar a fáscia, eu não usaria essa sutura se fosse exposta à cavidade abdominal, porque essas farpas naquela sutura Stratafix número um são muito grandes e eles gostam - você viu isso no início, quando o Dr. Zolin estava suturando isso ele realmente queria ficar preso a todas as coisas que estavam por perto. Grudou na gordura, grudou na parede abdominal. Bem, se grudar no intestino assim, você terá uma obstrução intestinal e isso é um problema. Como aquele. É disso que estou falando. Okey. Então, mesmo essas farpas, quando são expostas a coisas, gostam de grudar e é assim que você obtém uma obstrução intestinal. E então, quando costuramos isso no final, o que estou prestes a fazer, queremos ter certeza de que realmente o variamos na parede abdominal. Essa é uma mordida terrível que estou tentando dar lá. Isso é melhor. Faremos algumas suturas erradas aqui. Okey. Parece bem fechado para mim, exceto pelo pequeno buraco lá, que você vai cuidar em apenas um momento. Tudo bem, vamos costurar isso uma vez. E então o que faremos, pessoal, por que não trocamos um V-Loc 2-0 por um Vicryl 2-0, ok. V-Loc fora. Vamos colocar a pressão de insuflação de volta antes de tirarmos qualquer coisa. Ok, você pode sair com o instrumento. E então eu gostaria que você me desse o depois de fazermos a troca de instrumentos. Fechar. Supor. Okey. Pegue o. A malha parece plana. Sim? Okey. Onde está o buraco? Olhe para isso. Eu fiz isso ir embora. Que tal isso? Eu sou um gênio. Ok, vou levar o driver de agulha de volta. Oh cara, não está funcionando. Deve estar vazando de algum outro lugar. Pode estar um pouco vazado. Sim, pode estar vazando de volta por lá. Está tudo bem. Vamos sugá-lo lá em cima com - ok, me dê o driver de agulha. Vamos ficar um pouco final. Posso fazer um angiocath para o final do caso, pessoal? A velha figura de oitenta e oito, também conhecida como ponto Dale Earnhardt Jr., para aqueles de vocês que comemoram. Então, novamente, estamos fechando esses pequenos orifícios apenas para garantir que não haja pontos onde a malha seja exposta ao conteúdo abdominal para formar uma adesão. Mas provavelmente o mais importante, não queremos enrolar um intestino para subir e entrar nesse bolso. Isso é muito fraco, cara. Nada que você poderia ter feito diferente, eu não acho, a não ser, você sabe, você poderia ter considerado se fosse super fino, poderíamos ter considerado fazer um ponto Connell lá e executá-lo dessa maneira. Mas... Isso deve resolver o problema. E depois disso, provavelmente estamos prontos para desencaixar, certo? Deve ser isso. Faremos nossa volta de TAPs. Vamos sugá-lo para fora. Vamos nos certificar de que nossas portas estão bem e sairemos da Dodge. Tudo bem pessoal, vamos tirar essa agulha e depois podemos desencaixar. Temos mais alguma coisa que precisa sair?

CAPÍTULO 16

Tudo bem, então a seguir vamos fazer alguns blocos TAP. Vamos usar uma mistura de bupivacaína lipossomal e vamos injetá-la no plano entre o transverso e o músculo oblíquo interno. O plano intramuscular, que é onde correm todos os nervos que suprem o abdômen central. A medicação que vamos usar é uma formação lipossomal de ação prolongada de bupivacaína. Limpe um pouco a câmera para mim.

CAPÍTULO 17

Tudo bem, então vamos dar uma olhada rápida por lá para - se pudermos encontrar o clipe. Aí está. Dê uma bala ao Dr. Zolin, por favor. O clipe foi lançado. Agora vamos dar uma olhada. Portanto, não sangrou todo o caso, certo? Vamos fazer nossos blocos TAP para que possamos fazer isso. Dê a Sam o Exparel, por favor. Eu faria um TAP de dois pontos. Eu faria um lá. Deixe-me ir 30.

Ah. Você tem um 60 de cada lado. Então, isso é 30. Temos dois 30s. Dois 30s. Então você vai fazer 40 desse lado. Então faça 30, você sabe, faça 20, 20, e eu farei 20. Okey? Aí está. Portanto, há o músculo transverso do abdome. Recue um pouco mais e injete lá. É isso. Espalhando-se amplamente no plano transverso do abdome e, como ele está injetando, provavelmente não há muita tensão lá enquanto ele está injetando. Você pode colocar 20 lá. Oh, me desculpe. Tudo bem. Fui para a marca de 20. Vá para a marca 10. Temos Pitágoras hoje. Fizemos todas as contas hoje. Tudo bem, bom. E então, eu descia então. Provavelmente... Bem aí vai funcionar para você. Apenas fique bem no limite disso. Sim. Isso está acima da aba. É do lado de fora onde fizemos a sutura. Sim. Entre até se ver. Sim. E depois recue um pouco. Sim. Ali mesmo, injete. Bom. Você está no lugar certo. Ele vai pegar o próximo do Exparel. Então você vai fazer 10 agora. Sim. Você está lá. Aí está. Faça backup um pouco. Bom. Injetar. Bom. Perfeito. Tudo bem, sua vez. Aí está minha porta lá, então vou fazer 10 acima e 10 abaixo da porta. Okey. Está acima do porto. Avançando, coloque-o de volta no avião. Isso é fácil. Venha aqui. Mais uma vez, vou tentar ficar. Vou ficar um pouco lateral. Eu quero ficar do lado de fora, onde essa malha está localizada. Eu não quero lidar com a malha antiga. Lá estou eu. 10. Ok, legal. Agora vamos dar uma olhada neste site de porta a seguir, porque é super irritante que ele queira escorrer. Parece melhor agora, hein? Ok, pegue o angiocath. Ignore isso por enquanto. Flap começa aí, lá, lá. Isso está dentro da aba. Então, vamos avançar o angiocath. Sim. Dê a ele a coisa toda. Sim. Vá até atravessar a parede abdominal. Você estará dentro da aba lá. Bom. Você provavelmente está lá dentro. Você acha que está dentro? Não, provavelmente não. A malha antiga? É isso? Sim, pode ser a malha antiga. Sim. Você está logo abaixo da pele. Posso ter, posso ter, posso ter... Vamos com o de colo. Vamos tirar essa porta. Certifique-se de que não está sangrando. Vou pedir que você enfie um dedo nele. O robô está bem. Ok, tudo bem. Okey. Vamos tentar uma vez. Se não, vai ficar do jeito que está. Não. Não estou recebendo a aba muito bem, estou? Mais ou menos, mais ou menos. Pouco. É isso que queremos, cara. Abasteça, por favor. Ok, vamos ver essa porta sair. Então nós sugamos essa aba. Isso parece bom também. Gás desligado, câmera desligada. Você pode ficar em casa. Fique dentro, fique dentro. Só vou assistir, certifique-se de que nada está sangrando aqui enquanto tiramos isso até o fim. Deixe-me olhar para trás desta forma para o seu flap. Você está seco. Ok, então a maior parte do ar está fora dessa aba. Está vazando por lá. Sem essa. Okey. Saindo. Luzes do quarto acesas. Laparoscópio desligado. Vamos amarrá-los juntos para fazer um pequeno ponto em U e isso fechará a fáscia da linha média dessa porta Hasson. Monocryl para cada um de nós, por favor. Portanto, não fechamos as portas de oito milímetros porque elas passaram por músculos suficientes, não precisam ser fechadas. A porta Hasson é uma porta de 12 milímetros. Sempre fecharíamos isso, independentemente de onde passasse pela parede abdominal. Isso aconteceu de passar pela linha média. E então definitivamente queremos fechar uma porta de 12 milímetros através da linha média para evitar ou reduzir o risco de ela contrair uma hérnia naquele local de porta no meio. Essas portas laterais podem causar hérnias à medida que os braços do robô torcem através da parede abdominal. Às vezes, eles colocam um pouco de torque extra de uma maneira que você não está ciente. Vamos colocar um fichário nela no final do procedimento aqui. Tudo bem, tenho um pouco de cola lá para nós agora. Podemos secar isso? Okey.

CAPÍTULO 18

Como você viu, criar uma grande bolsa pré-peritoneal foi um pouco difícil porque tentamos ficar apenas pré-peritoneais. Era fino e tínhamos alguns buracos que tivemos que consertar. E foi lento para partes disso. Você pode simplesmente pular aviões, como mencionei várias vezes. Se você está tendo dificuldades, se esses planos não estão chegando, você pode pular para cima, uma camada na parede abdominal e ficar puramente retromuscular e trazer a bainha do reto posterior para baixo e, em seguida, fazer uma liberação formal do transverso do abdome. Optei por não fazer isso porque estávamos fazendo um progresso lento e constante e nenhum dos buracos que tínhamos naquele bolso pré-peritoneal era substancial. Demorou um ou dois pontos para fechar todos eles. Acho que a outra coisa que você viu é que encontramos algum tampão de gordura no espaço inguinal indireto. E então, oficialmente, removemos esse tampão de gordura, dividimos o ligamento redondo e nossa malha cobre todo o orifício miopectíneo esquerdo. Então, fizemos um reparo inguinal do lado esquerdo também. No exame, pré-operatório, não tínhamos 100% de certeza de que faríamos isso, no pós-operatório fizemos. Mesmo se não tivéssemos encontrado gordura nessa área, teríamos coberto o orifício miopectíneo apenas por causa de sua proximidade com onde estava a hérnia. Mas agora que a hérnia também foi corrigida, então foi uma espécie de dois por um. Nossos principais objetivos hoje eram fazer o reparo da hérnia e evitar interromper sua antiga malha onlay para evitar toda a parte inferior, você sabe, cerca de 50% de sua cavidade abdominal, onde a abdominoplastia foi feita, onde a malha foi colocada, onde ela teve uma infecção anterior da malha. E assim, uma abordagem minimamente invasiva, feita por laparoscopia, colo puro ou assistida por robótica neste caso, nos permitiu realmente fazer isso sem ter que dividir ou lidar com qualquer uma dessas malhas antigas. Isso foi muito útil em termos da escolha da técnica que fizemos.