左下腹部のスピゲリアン型ヘルニアのロボット支援修復

第1章

私の名前はエリック・パウリです。私はペンシルベニア州立大学ハーシー医療センターの外科教授であり、低侵襲手術および肥満手術の部門長を務めています。また、ここで腹壁手術プログラムのディレクターも務めています。今日のケースは左側のスピゲルヘルニアです。この患者は以前、乳房再建のために直直筋の一部を摘出した患者です。その後、腹部形成術を受け、左下腹部に膨隆ができました。スピゲリアンヘルニアなので、身体検査では感じません。ヘルニアを感じない複数の人に診てもらいました。診察したとき、ヘルニアも感じませんでした。でも咳やバルサルバを見ると、明らかに膨らみの部分があります。CTスキャンを見ると、内腹斜筋と腹横筋に乱があり、外腹斜筋は上部に無傷であることがわかります。そして、これらはスピゲルヘルニアの特徴的な所見です。今日の計画は腹膜前修復で、ロボットで行う予定です。なぜなら、腹腔鏡で作るよりも腹膜前ポケットを作る方がずっと簡単だからです。この地域から遠隔で腹部アクセスを取る。簡単な腹膜内視鏡検査をして周囲を確認します。追加のポートを設置してロボットをドッキングする。おそらく3ポート構成でこれを行う予定です。ヘルニアの上、下、内側、外側に広がる非常に大きな腹膜前空間を作り、この部分厚のヘルニアから嚢を縮小します。メッシュを入れる十分なポケットができたと確信したら、ヘルニアの欠損部を閉じます。私たちが作った腹膜弁に穴が開いていないか確認します。永久的な合成メッシュを測定して取り付け、その後作ったポケットを閉じます。そして、彼女の痛みを軽減するために、通常の多様性疼痛経路に加えて、長時間作用型リポソーム・ブピバカインを用いた腹横面ブロックを行います。

第2章

これが今日手術する患者のCTスキャンです。そして一番の問題は左下腹部、スピゲリアンヘルニアです。以前腹部形成術を受けており、ここにオンレーメッシュがあるのがわかります。また、以前にもメッシュ感染の既往がありましたが、今は治っています。しかし、ここに膨らみがあり、身体検査では欠損を感じにくいです。主に外斜筋とおそらく古いメッシュの一部が上部を覆っているためです。しかし、内斜筋と腹横筋は切り離されています。そして、ここに微かなレントゲンの兆候が見られます。こちらが内腹斜筋で、腸が内斜筋より前方にあります。これはスピゲルヘルニアの特徴的な兆候です。人間のもう一つの良い点は、左右対称であることです。右側の半月線を比較すると、右側の半月線と左側の半月線に違いがあります。私たちの目標はこのヘルニアを修復することですが、メッシュや古いメッシュ感染がある場所の外に留まることです。そこで、上部の正中線から入り込み、ここにポートを設け、横方向にポートを外側に設置し、それらを左下の象限に三角測量して、これらすべてを覆う前腹膜ポケットを作ります。もう一つのエリアは、この解剖の下部を下に降りて行くと、鼠径管に出会います。ここに鼠径ヘルニアがないか確認したいんだ。ここが彼女の子宮の丸靭帯です。これが丸靭帯の出番です。そのため、丸靭帯とともに外側に伸びる脂肪がある程度あります。そのため、その部分に脂肪栓があり、小さな間接左鼠径ヘルニアを示す可能性があるものがないか注目します。

第3章

なので、普段はカーテンを固定するためにイオバンを使っています。イオバンが感染を防ぐという証拠はありませんが、ヨウ素含ましでないドレッシングを使うと、皮膚の下に水分を保ち感染を促進します。したがって、これらは創傷感染のリスクを増やしたり減らしたりしません。ただ、その物がカーテンの下に滑り込んでフィールド外に出ないようにやっているだけです。だから、私はとても幅広く準備し、ドレープも幅広く使います。準備が広すぎると言われたことは一度もありません。準備はできています。みんな大丈夫か、ウィルソン?はい。いいですね。

第4章

そのため、これらの手術のために腹腔にアクセスする方法はたくさんあります。確かに多くの人は光アクセスのエントリーを行います。私はハッソンの方が好きです。そして、ロボットケースに関しては、ほとんどの物を通過させることができるという利点もあります。大きな針などを滑る必要がなくなります。毎回やると言えるほどのアドバンテージではありません。でも、私は基本的にハッソン流の侵入方法の方が好きです。今日はハッソンをやりますが、光アクセスにも反対ではありません。ナイフは俺たちのために持ってるな。そうですよ。いつもの私の感覚を害するから、これらのものは処分しよう。つまり、ヘルニアの欠損がここにあります。滞在できる十分な十分な眺望を確保したいのです。この患者はまた、パンキュレクトミーと腹部整形手術も受けています。つまり、私たちの臍が再挿入されたということです。そのため、虚血を防ぐために手術は避けようとしています。ご覧の通り、この部分のオンレーメッシュが感染した結果、大きなくぼみができています。ですので、私たちの目標は、ロボットポートをオンレイメッシュがあるエリアの上に保ちつつ、同時に彼女の下部象限に向かって三角測量できるようにすることです。じゃあ、サイポイドはここにあるんだ、サム、どこかにいるんだ。臍上。いいですね。12?はい、ここで12点をやります。それでやっていける。ナイフ。二倍。2回の牙のピックアップ。ああ、ごめんなさい。2回の牙のピックアップ。「ナイフで返す」と言おうとしたが、サムはすでにそれをやっていた。レイテックの小さなやつ持ってる?そこで筋膜を探しに行こう。ボービーを使ってやってください。すごい。小さなリトラクターはある?小さな陸軍海軍のものかもしれません。下の方を持っててくれない?もう、そこには筋膜がある程度あると思います。そして、腹部の下は分かっているけど、掴む前に、ここにメッシュがあるのか聞いてみるつもりだ。大丈夫です。放射線写真でメッシュや厚みが見える範囲よりかなり上に位置していて、あれは筋膜だと思います。だから、しっかり掴んでください。もしコブラがあれば、もう一台もらうよ。ええと、それはかなり悪いですね。私のグラブはちょっと悪いです。もう一杯コッチャーを買おう。ただそれを上げてみて。少し押して、その角を再び掴みます。いいです。よし、わかった。ゾリン先生にナイフはある?それからUR-6に0のヴィクリルが必要だ。そこに腹膜前脂肪がある。すごくいい感じだね。それから。。。入れるよ。大丈夫です。ナイフを返せ。UR-6の0ヴィクリルもスナップを取ろう。まずは自分のコーナーをやって。その皮膚の端を押し戻して。この物をしっかり噛みついて。筋膜は比較的薄い。さあ行こう。それはいいですね。うん、通して。よし、受け取れ。だから、終わったらハッソンのサイトを閉じるのに役立つように、ここに少しだけ0のVicrylを入れます。ただ乗り込んでファシアを操作して、それから邪魔にならないようにします。関わったら、もう邪魔にならない。さあ行こう。そうですね。うん、そうだね。さあ行こう。スナップとシス、お願いします。ただし、筋膜の下に入ります。その手でエッジを見せてくれれば、ここで皮膚のエッジを引き戻す。これが君の噛みつきだ。そうですね。そして、いつものやり方に戻りましょう。私が行きます。君が行け。筋膜を使います。邪魔はしません。腰包を持っていてください。もうスナップは持ってる。針が戻ってくる。パチンと言って。大丈夫です。ハッソンを連れてきてくれた。よし。ロボカメラを手に入れた。臓器もいくつかある。よし、ガスは高流量で。私たちは内気を出す。圧力15、ありがとう。大丈夫です。カメラを持って出てきて。通常、オンレーメッシュでは下腹部が膨らむことはなく、少し硬くなります。大きな腹部形成術を受けた方がメッシュ全体を覆う手術をする際、胆嚢摘出術のような腹腔鏡手術は難しいこともあります。それが右下の象限です。そして、それが現実です。これが私たちが見ている部分層ヘルニアです。それがスピゲルヘルニアです。また、外側の斜筋層が全体に残っているため、身体検査では感じにくいです。直筋の縁があり、これは外側の部分で、少し外れているような状態です。つまり、横筋の端はそこにあります。これを上下に閉じるのか、左から右に閉じるのかを見極めなければなりません。どうやってそれを実現するか、イメージを掴んでいきます。しかし、私たちが作る前腹膜ポケットに関しては、良いニュースとして、DIEPフラップはあったものの、腹膜はひどく損傷していなかったようです。そして、この欠損に明らかに腸が詰まっているわけではありません。こっちをちょっと見て、見落としがないか確認しよう...これは対側の同じ場所です。それは全く問題なさそうです。あの癒着はどこにあった?あれはこっちだ。それは私たちが働く場所からは邪魔にならないようにしています。だからそれはそのままにしておけ。大丈夫です。ですので、最初に話した港の設置場所についての説明は、おそらく私たちが目指す場所にかなり近いと思います、サム。では、ここで次の操作を行いましょう。少し頭を下げて、バーグに行こう。そして右肩を下ろそう。さあ、その腸の「うわあ」を片付けよう。そしてランドマークとしては、内側へその靭帯があります。上腹部切断面があるんだろう、たぶんクリップがついてるんだろ?そこにクリップがある。つまり、上腹部の切断部になります。メイヨーズスタンドに気をつけてください。ここで全部問題ないのか、それとももっとあるのか?もう少しある?そうですね。それはいいですね。そしてテーブルを持ち上げる。よし。それから飛行機で私の方向に来てください。いつか教えてね。それはいいですね。大丈夫です。だから、ここには多少の傷跡が残るけど、そのクリップの下が一番下まで行ったんだ。まだ見当たらない円靭帯や重要な腸骨構造に近づくにつれて、比較的自由に作業できるようになります。理論的には、そのクリップは後筋領域にも存在している可能性があります。そして、もしそのレベルで腹膜前を保てば、それが見えないかもしれません。大丈夫です。では、どこからフラップを始めるべきかという疑問が出てきます。そして、腹膜前だけにするか、それともずっと後筋を使うか?ですので、まだその能力があるうちに簡単に見てみよう。それは間違った方向だ。そうやろう。では、腹膜前脂肪はどれくらいあるのでしょうか?こちらが臍です。その周りには腹膜前脂肪が少しあります。それは腹膜前でも可能かもしれません。少し薄いですが、実現可能かもしれません。また、欠陥の端から少なくとも5cmのメッシュの重なりをマークしてから始める必要があります。でも、腹膜前だけでもできると思います。大丈夫です。だから、フラップはその正中線を横切って下に来ますよ、いいですか?このアームが作りたいフラップの外側にあることを確認してください。そして、フラップを作るときに手が届くように、あまり横にする必要はありませんよね?なので、おそらく直筋筋の体の少し奥のあたりでしょう。半月線を通りたくない。手は広げて。まさにあそこだ。ナイフで、その後8ポートに。美しい。それはいいですね。ここで振り返ってみましょう。みんな、ああ、やっぱり後でやるよ。そうすれば、もう少し後ろに引いて、作業中のイメージを少し増やせます。理想の世界ではこうできます。問題は、ポートが逆に設計されていることですよね?そのため、ポートが邪魔にならないようにそうした方が良いでしょう。でも、それは...ほとんどの場合、望む方向とは正反対です。だから、横向きに進めましょう。それで邪魔にならなくなります。そうすれば座って徐々に作業を進めるスペースが十分にできます。じゃあ、あの港に戻って、どこに行きたいか考えよう。だから、これで手が伸びるのは、そのメッシュがあるはずの外側にあるはずなんです。なぜなら、そのメッシュは臍のすぐ上で止まっているからです。理論的にはもう少し高く上げることも可能ですが、これは外側で、直直筋の外側に位置します。つまり、それは(不明瞭)の外です。ナイフを持っていくし、それから8ポートも持っていこう。私は何も経験していません。そこには何もなかった。だから、下腹部にメッシュがあるのはわかっているので、私たちは触ってみようとしています。私の目標はその網の外に留まることで、それを適切に実現したと思います。なるほど、いいですね。ロボットをドッキングできるかもしれない。長い...いや、短編ならうまくいくはずだ。ショートエイトをもらおう。ここに巣作って、ドッキングするつもりだ。サム、もし必要なら、フラップを始めたらカメラの距離を広げる必要があるなら、そのポートを押し込んで、縫うときに縫いながら戻すだけです。大丈夫です。

第5章

どうぞ入って下さい。あなたはハッソン港の中央、中央を狙っています。いいね、そこだ。まっすぐ入って。3と4の腕の間の中央を通します。30. 開孔型双極性障害からゾリン医師へ。よし、そのままにしておけ。じゃあ、このポートを少しゲップしてみるね。試してみよう。

第6章

さてサム、ヘルニアの下部はここだ。それは7点上だ。あれは上空5度だ。患者は再び麻痺したのですね?はい。大丈夫です。しかし、うまくいかなかった。まず、ここから始めれば、カバレッジの距離は十分です。二つ目は、後退するときに縫うスペースが十分にあります。もしあの場所からもう1センチでも上に来たいなら、可能です。では、6つ上に行こう。欠陥の端はすぐそこにあります。そこで働ける?はい、そんなに近くはありません。みんな、定規は数分間中にいます。大丈夫です。彼女が麻痺するまで待つつもりだ。大丈夫です。ここで腹膜前修復を試みます。腹膜が薄すぎる場合は、2つの選択肢があります。後筋後方ジャンプもできますが、DIEPフラップをした部分は少し粘着性が強くなります。2つ目の選択肢は、腹腔内修復を行い、実際にここでの前腹膜弁を作ることです。そしてカバーにIPOMメッシュを設置します。ですので、現在のプランに対して少なくとも2つのバックアッププランがあります。でも、これを腹膜前弁として始められるか見てみましょう。だからこのフラップを真っ直ぐ横に開けよう。ここに腹膜前空間があり、まっすぐ横切る練習をします。そこに後直筋鞘があります。もし後筋に進むだけなら、ジャンプして後筋を伸ばせるんだ、サム。渡るために半ばTARのようなものをしないといけませんが、様子を見ましょう。腹膜は薄いこともあるので、フラップを始めるときはゆっくり進めていきます。作業中は緊張や、穴を開けたくない場所に誤って穴を開けてしまうことに気をつけます。そして繰り返しますが、穴ができたときに最も簡単な対処法は、単純にプレーンを入れ替えて、レトロマスキュラーのプレーンに一つ上がって、レトロマスキュラーの修復を行うことです。これらの腹膜前手術で最も難しいのは、現在私たちが取り組んでいる腹壁の部分で、一般的に腹膜前脂肪があまりない部分です。ヘルニアが位置し、ヘルニアの外側にある部分は、腹膜前でも非常に扱いやすい部位です。だから私たちは鼠径ヘルニアの修復を腹膜前腔で行っています。多くの分解作業はロボットは必要ありませんが、ここでロボット技術が非常に役立ちます。この解剖は、誰かが腹腔鏡でできるし実際にやっていると思いますが、私はあまり上手くありません。そして、多くの人は穴が多いまま、まっすぐな腹膜前ポケットを作る能力は持てないと思います。しかし、ここが最も気になるのは、フラップが最も薄くなって、フラップを動かすのに少し苦労しなければならない場所です。目標は明らかに非常に広いフラップです。フラップが広いほど、メッシュの重なりも大きくなります。それがフラップを大きくする第一の理由です。しかし二つ目は、作業中はフラップの端に張りがあってはいけません。そして、小さなフラップがあって腕が画面外から伸びていても、作業中に見えない穴ができてしまうかもしれません。だからこのフラップをまっすぐ横切るようにしようとしてるんだ。それから、横筋膜の検査をします。これは単なる腹膜前症状だけではありません。これらの小さな帯のいくつかは、私たちと一緒に降りてくる横筋膜の帯です。ですので、私たちはすぐに腹前側か横側前側かを判断します。結論として、まだ意図的に後筋を伸ばしているわけではありませんが、様子を見ましょう。そこに小さな穴ができ始めています。サム、見た?では、その話は一旦置いておいて、少し中央線を横切って戻ってみます。正中線に近づくにつれて、少し脂肪が増え、腹膜前脂肪も少し増えます。この方向に進むにつれて、腹膜前解離だけでも少し良い状態になるはずです。そしてまた、この腕が入ってきて、ここにいるときに解剖をしようと手を伸ばすと、この角で安全に解剖を行うにはどれくらい幅が必要かと尋ねています。ここで押してフラップが破れてしまうのは避けたいです。だから、作業中に破れるよりは、最初はもう少し幅広くしたいんです。では、ここを少し広げて腹膜前空間にかけます。それはすべて腹膜前脂肪です。これもまた、分析しやすい分野です。そして直直筋のすぐ後ろに入ると、解剖が少し難しくなります。そして、もう少し下がってくると、直筋が採取された場所ではさらに難しくなるかもしれません。だから、もしかなり裂け始めたら、すぐに後筋のジャンプに切り替えます。彼女の肌がとてもにじんでいたのと同じように、ここの腹膜前腔もきれいに滲んでいます。点滴も膿が出ていました。だから今日はそれができて、それは良いことです。じゃあ、これで十分広い?この腕はここに入って、この方向に動けると思います。だから、それでいいと思います。ここが後直筋鞘がまだ付着した直直筋です。そして、もしこれが裂け始めたら、次の操作は単に上にジャンプして後直筋鞘を一緒に落とすことです。なので、どの次元で続けるか決める前に、もう少し進めてみます。フラップの先頭に小さな穴が横にあって、進めながら慎重に見たいと思っています。直直筋の外側です。ここでは、先ほども言ったように腹膜前ポケットを作るのが少し楽です。最も簡単なのは、その脂肪がすべて集まる場所です。比較的簡単に降りてきます。こうした小さな粘液が出ている場所を探しているだけです。実は色覚異常で、飛行機が見えにくくなるので、野外に血があるのが嫌いです。だからできるだけ血を流さないようにしています。いつも可能とは限りませんが、努力しています。では、ヘルニアの境界はまっすぐ前から始まります。ヘルニアに入ると少し難しくなるかもしれません。でも、このコーナーポケットを伸ばし続けていきましょう。ここなら少し楽になるはずです。コンラッド・バレサーのバズバズ、プッシュ、腹壁に押し付ける。ブン、ブン、押してポケットを動かして、戻ってみよう。よく言われるように、飛行機を動かすよりも続ける方が簡単です。そして、この次元に入って少しずつ開き始めてくると、少しずつ融合していた部分に戻っていきます。もうこの端を切らないよ、サム。それは触れないでおこうと思います。だって、あれが私の穴だと思うから。そのエリアから作業すれば大丈夫だと思います。この穴をできるだけ回避しよう。どの飛行機で働くか決める。どこから滲んでるんだ?さて、それはかなり薄くなってきたね?そして、すでにあそこに一つ、ここに一つずつ穴があります。そこで、次のステップを進めるためにレトロマスカルジャンプを提案しようと思います。さて、後筋を使う問題は、やったときに大丈夫だということです。これはここまでの逆直筋の解剖です。トランスバーサスリリースの要素を何らかの方法で行う必要がありますが、いずれうまくいかないでしょう。なぜなら、ここにスピーゲリアンがいて、脱離が起きていることがわかっているからです。だから、ここからは腹膜前から戻って、これをまとめる必要があるんだ、いい?でも、ここに戻って、それが本当にやるべきことか見てみよう。ここでもう一度試してみて、うまくいくか見てみよう。うわ、何かすごく明るい。さあ行こう。一体何が起きていたんだ、みんな?現在この解剖の部分で行っている場所の良いニュースは、このエリアには本当に重要な構造物がほとんどないことです。私たちは上腹部があるはずの層の下、少なくとも一層の層にいます。だからそれでいいんです。解剖の中央部にはまだかなりの腹膜前脂肪が残っています。だからこそ、私たちにはその利点もあります。そこに後直筋鞘があります。今のように左手を入れて、フラップに目立つ穴を開けずに下向きのテンションをかけられる場所に行きたいです。そして、その横方向の移動はまだできるとは思っていませんでした。薄すぎるように思えます。ここで、もう少し内側側で、私が働いている部分に腹膜前脂肪が少しずつ落ちてくるところを試みます。そしてこのエッジを後ろに回すつもりだ。ですから、飛行機を続ける方が、エンジンをかけるよりも簡単です。まず内側から始めて、後筋空間の外側に伸ばしていくつもりです。バックアップは飛行機を一段階ジャンプして後筋空間に入ることだということを忘れないでください。理論的にはここでプレーンホップも可能です。この背後には横筋膜という追加の層があります。つまり、腹壁から横筋膜を意図的に剥がすことで前横筋筋を飛ばすことができます。そして、それは腹横筋の後ろ側方で行う方が簡単です。今のところ、私たちはまだ腹直直筋のすぐ後ろにいる可能性が高いです。ただ、彼女がまた呼吸しているかどうかを確認していただけだ。彼女はそうじゃない。麻酔チームの皆様、皆さんのご対応に感謝いたします。カットシーンでプロダクションクレジットが表示されます。最後にボーナスシーンがあります。サム、どう思う?腹膜前を続ける?どうやらあなたに渡しているようです。頑張ってるよね?頑張っている。これを作るというアイデアですが、フラップをさらに下に進めると、上部の小さな穴も、タップをやるときのように少し引っ張ってカバーできると思いますよね?ちょっとだけ車を上げるだけ。そして、理論的にはその小さな穴は落ちていくはずです。腹直筋鞘の筋肉の奥だけにバザーを鳴らし、腹膜を直接焼き付けないようにしています。そしてまた、手を少し太くして、下向きのテンションを保とうとしながら、ただ見ているだけです。だから、あの繊維状の帯や、あそこにある小さな繊維は、すべて横断のもので、私が持っていけるはずなのに。みなさん、私のハサミの先端をきれいにしていただけますか?もうすぐ自由にたどり着くと思う、サム。一度見たところ、遠くに腹膜前脂肪が見えると思います。遠くのこちらです。これはすべて横方向の話です。脂肪はないのに、これはすべて横方向から半月線にかけていて、脂肪は滑り落ちるはずです。あそこにスライドしたいのが見えます。ですので、もうすぐ腹膜前治療が最善だと言えると思います。そこまで進めてから、ヘルニアの外側と内側を少し緩めて作業します。そして、その時はどうなるか見てみないといけない。改めて、ヘルニア嚢が比較的簡単に取り出されることを願っています。そう思います。また、私がやったあの掴みは、そう思わせる。はい、敵を円回りして横方向に進むことを考えているのか聞こうと思っていました。まずはそこから始めるのが良いと思います。はい。患者を再び麻痺させることはできますか?どうもありがとうございます。このテクニックは再びコンラッド・バレサーの「ブズ、ブズ、プッシュ」です。バレサー医師をご存じない方のために説明すると、彼はフェニックス地域出身のロボット外科医で、ロボット後筋ヘルニア修復術の先駆者のような存在です。彼は全体的に良い人でもあります。バレサー博士に感謝します。みんなに「ブン、ブン、プッシュ」を教えてくれました。また、ディズニーのミュージカル曲も多く歌っています。「アラジン」今日はその作戦の部分を全員に省きます。だからサム、俺はトップが十分に幅広かも決めようとしてる。このドロップダウンを追加で表示するには、もっと開く必要がありますか?大丈夫です。どちらか一方が狭すぎるのでしょうか?繰り返しますが、破れていません。作業中は、破れないように気をつけているようです。はい、今のところ大丈夫だと思います。繰り返しますが、最も開きやすいのはもっと横方向に動くことです。フラップはもう外側に作られているから、フラップをやり直すときに悪い角度になるわけじゃないから、これを切っておけ。また、ずっとここに滲んでいたものを見つけて止めたいのです。先ほども述べたように、ここには2つの層があり、2つ目の層が下りている横筋膜です。ヘルニアの始まりに近づいていますが、まだ完全には進んでいません。また、カメラの視点を切り替える必要があるかもしれません。まだ30点上です。通常は、前腹膜が明らかで、簡単に下がる部分では少し荒く扱うでしょう。私は違います。主に、彼女がとても粘液が出ていて、それが驚くほどイライラするからです。さて、サム、実はヘルニアの内側に入ったと思います。見た?ここがヘルニアの内側の端のようです。だから、フラップを中央に通そうとしていたんだけど、もし前端のヘルニアの高さまで来たら、そこをその高さまで伸ばして、君と交代できるかもしれない。大丈夫です。そうですね。それは明らかにヘルニアの中に上がっています。この手術はeTEP手術としても可能だったかもしれませんが、正直なところDIEPフラップのため、中部から外側への後筋解離は後筋面内側から行うのは少し難しかったかもしれません。不可能ではありません。確かに、誰かがそれをできるはずです。ただ、その人が自分かどうかはわかりません。ただし、ポートの位置はおそらくメッシュの近くに位置していたでしょう。はい。はい。下の方は、下の方が確実にあの古いオンレーメッシュと古いメッシュの感染の部分を通過していたはずです。だからそれは難しいことだったかもしれません。これも不可能ではありませんが、確かに少し難しいです。ですので、より難しい腹膜前剥離を選びつつ、同時にメッシュを避けられることにしています。よし、映画を作るから、そこそらのカメラを掃除しよう。さて、今、上腹部領域に近づいています。今は横方向に位置していますが、今は内側の要素や内側の要素を扱いながら、どこにあるのかを考え始めなければなりません。だから、先ほども言ったように、ここで前横筋を飛ばして、ここは横腹筋の後部を置いておこうとしています。ただ、私はTARはやっていません。もしこれらの動作を行うために後筋をジャンプした場合、後鞘の腹横筋の挿入部分を解放して外側を移動させる必要がありました。ですから、前腹膜のまま成分分離を避けていますが、層が少し厚くなっているため、前腹膜を維持するのに少し苦労しています。これはそれに分けようとしている。見てください、間違った平面に分断しようとしています。ここで何が出血しているのか突き止めよう。すべてがそうです。それはいいですね。とても、とても粘り気がある。だから飛行機で移動しようとしているのですが、あまり好きではありません。だから、この男の下に戻ってみようと思ってる。たまにはズームアウトしてみるのも良いことです。自分が作業している場所を見て、どこに張力があるか見てみてください。ここで押しているとき、ここで集中しているときに少し緊張が出ますが、悪くはありません。フラップは伸びていて、反対側を引っ張っていません。ですので、私たちが作ったフラップには十分な伸縮ができているので、解剖を続けるためにもう開ける必要はないと思います。しっかり掴めたので、少し掴んで上空に留まるようにしようと思います。実際のヘルニア欠損の上側の縁付近に少し瘢痕があります。これが私たちが直面している傷跡の一部です。筋膜横筋は腹横筋と融合しているような状態です。外側の縫い目の一つがこの部分を貫通した可能性もありますし、彼らのメモには必ずしも記載されていない縫合の修復が行われた可能性もあります。でも、そのエリアを過ぎれば大丈夫だと思います。それがサムにとって自由になる。ヘルニアの上端はすぐそこにあります。よし、サム、交代しよう。大丈夫です。こっちに来て。だから、次に練習してほしいのは横方向の部分です。大丈夫です。だからサム、私はあっちの方向から作業したほうがいいと思います。ここがヘルニアの上端だからです。大丈夫です。優しく掴んで、ブンブンと音を立てたら天井にブンブンと音がつくのです。そのものを一緒に持っていってみて。それは筋膜横筋膜炎です。そう、ちょっとしたブーン、少し掃いて、少し押す。大丈夫です。これらはすべてかなり優しい動きになるでしょう。良いニュースは、あなたが働いている部位の腹膜が今やかなり伸びやすくなったことです。そのため、楽器への負担や横筋膜からの分離度も少し寛容になっています。はい。そうですね。そのエッジを使い、セファラッドを使いました。そうですね。はい、頭の方に向かって上へ進み続けてください。そうですね。ブン、ブン、押して。うん、いいね。すごくいいです。うん、いいね。そうですね。この方向をできるだけ進めてください。繰り返しますが、少し止まってください。これがあなたのヘルニアです。これはまさに君の上位側ポケットだ。メッシュオーバーラップには確実にそれが必要です。大丈夫です。そしてそれは...だってそれは...今は全部後腹膜脂肪に溜まっているので、少しずつ分離しやすくなります。そうですね。あの人たちに少しブザーを鳴らすのがいいと思います。そこが少しとろとろしているのがわかります。彼女はにじみ出そう。だから筋肉の近くでブンブンと音を立てていました。そうですね。そしてそれを掃き倒す。メッシュを取り付け始める前に少し時間を使い、天井ができるだけ乾いているか確認します。そうですね。よし。うんうん。はい。頭を続けろ、サム。その緊張感は完璧です。そう、天井をブザーで鳴らすだけだ。ブン、ブン、スイープ。さあ行こう。今度は上に掃き出せ。片手を下ろしてるよ。片手を挙げてるよ。それが大好きです。そう、美しい。うんうん。よし。トレーニングを続けてください。だから、続けて...わあ。両手を失った。はい、それは素晴らしいですね。うん、いいね。うんうん。よし。そうですね。このビデオを家で見ている皆さん、サム、これまでに何件ロボット事件を担当しましたか?25から30。これはサムがここで初めて手がけた30件のロボットケースのうちの話です。そしたら。。。うん、いいね。さて、これ以上進む前に、少し立ち止まってヘルニアの欠陥を振り返り、その部分のカバーは十分でしょうか?大丈夫です。もし迷うなら、定規を使ってください。つまり、君には5人以上の上位者がいると思う。大丈夫です。ですから、頭を続ける唯一の理由は、その解剖が他の方向性の解剖を続けるのに役立つと感じる場合だけです。私は全くそうは思いません。大丈夫です。なので、今からもっと横方向に進み始めるのが良いと思います。つまり、君にとっては、この手を取らせてくれってことだ。ちょっと待って、サム。これを後ろに置きますね。ええいいです。だからあなたにとっては、その方向に進むことを意味します。だからフラップを少し持ち上げて中を見て、「ねえ、どこに行くの?」と考えてみてください。だから、君はここに降りるんだろ?その方向に進み、欠陥の横方向に逆方向に回って作業を始めることができます。大丈夫です。いずれは30を下げるのも良いかもしれません。はい。俺は...あなたはその段階にかなり近づいていますが、まだ完全には達していません。だから、私ならこうします。計画を変えよう。戻ってきて、ヘルニアの外側から内側へとかけて作業しましょう。横のスポットは開いた。だからこそ、この方法で作業を始めましょう。大丈夫です。しっかり掴んでください。この端まで行って、逆方向に動かしてください。そうですね。そうですね。よし。うんうん。上に掃いてみて。テンションがあるところに行って、その小さな隅にあるんだ。大丈夫です。そうですね。また、画面の中心に自分を置きましょう。はい、いいですね。うんうん。そうですね。じゃあ、その荷物は全部持っていっていいよ、ここにあるもの全部。はい。そんな馬鹿げたこと全部聞いてみて。そういうことだ。そうですね。そうですね。大丈夫です。よし。うんうん。よし、じゃあここでまた上がってこい。そうですね。さあ行こう。そうですね。少し掃いてみて、何が出るか見てみよう。うんうん。よし。だから緊張感はまたここにある。だから、あの頂点に戻ってきて。そうですね。だからサム、できることは、床の手を少し離して、その小さな隆起を掴むことが何か助けになるか試してみてください。それを持ち上げられる?いいえ。たぶんしません。でも、もう少し内側に手を伸ばすか、下に押してください。もっと遠くへ行け。手をもっと奥へ、この方向に飛行機の奥へと入れてください。そして押し下げる。そこが君の望む場所だ。大丈夫です。これでカットできるものが全部手に入った。そうですね。ここが欠陥の非常に先端の端です。だからこそ、あんなに傷だらけなんだ。そして、その角を曲がれば少し楽になるでしょう。うん、それでいいよ。そう、その小さな揺れをやってみて。そうですね。そこでカット。完ぺきですね。それが好きです。もう一度やってみて。そうですね。よし。たとえその動きで外れていても、最悪の場合は腹横筋を少し傷つけることになります。神経を切るわけではなく、そこに価値のある構造物を傷つけることはありません。あなたは半月線の下、そして後ろにいます。はい。あの小さなバンドは行け。そうですね。よし。そして一旦立ち止まり、また戻っていました。私はここに戻ったほうがいいです。大丈夫です。手を横に、そして下に。よし。そうですね。そして、その物を全部掃き出すんだ。小さな器だ。うーん、その器が何かはわからない。見えるよ。問題は、どの方向に進むべきかということです。脂肪にまで及ぶんだ。私はそれが重要だとは思いません。適切に管理すれば大丈夫だと思います。だから、切り込む前に一度ブザーを鳴らしてみて。そうですね。はい。左手はもう少しダイナミックに振る舞ってください。角度や押し方を少し変えられますか?うんうん。押して、押し上げて、上に掃いて。そうですね。その手首を上げて。上に弾いてみて。さあ行こう。あのバンドを切り抜けて。そのバンドを切って。行くべき場所がわかるだろう、まさにそこに。そうですね。これくらい。よし。今度はそれを上に掃いて。あそこに君の飛行機があるよ、友よ。そうですね。そうですね。よし、その鋭さを続けて。そこに緊張があるんだ。うんうん。そうですね。はい、その薬を飲んでください。うんうん。そうですね。だからサム、腹壁に何度も入らないで。飛行機で戻りたいんだ。つまり、順調に進みたいのですね―はい、はい、はい、はい、はい。そうですね。そこで考えてみてください。そこが君が行くべき場所だ。そうですね。そうしてください。よし。大丈夫です。そうですね。そこを少し掃いて。はい、横方向に進めてください。もしスペースがあり、横方向に進めるなら。横方向に進めましょう。そう、上の部分に少しバズをつけてみて。腕の上だ。腕の上を動かしてください。そして左手より上で作業してください。だからここで運動して、押し下げて、腹壁に当たってみて。ブン、ブン、押して。数分前まではあまりよく見えなかった場所で、カメラを下ろす必要があると思いました。そして今、ポケットをもっと開けたので、まだ視界に入っていますよね?だから。。。うん、いいね。よし。そうですね。よし。手を出して。今すぐ左手をそのポケットに入れろ。そうですね。よし。素晴らしい、サム。あの小さなものからこの小さな粘液を取ってきて。完全に後ろに下がって。君がどこへ向かっているのか、もう一度考え直そう。ヘルニアの話に戻りましょう。状況を見てみましょう。内側まで徹底的に行ってください。内側から続けてください。もっと、もっともっと。あの小さな帯の上を越えたほうがいいです。そうですね。そして、ただそこで働け。さあ行こう。真ん中をまっすぐ進めてください。そこからサムはより内側の作業を始めました。大丈夫です。だから、これらすべてを内側から一掃してください。そうですね、そしてまた、彼女がとてもぬるみが出ているので、その部分にエネルギーを与えたほうがいいですよ。ちょっと引き止められているような気がします。それから、楽器の先端の位置に留まり、楽器はそのままにして、カメラを引いて自分が抱えている問題を自分に見せてください。楽器は作業している場所に置いてください。カメラを引いて、「自分は何か悪いことをしているのか?」と自問してみてください。だからそのフラップに制限されているけれど、もしすぐに十分に自由になるなら、今やっていることをするためにフラップを伸ばす必要はないと思う。大丈夫です。だから、私は以下のことを計画するのが良いと思います。楽器の先端のすぐ下の脂肪を手で掴んで床まで引き下ろし、そこで作業するのが良いと思います。大丈夫です。このフラップは大きな問題なく作れると思います。もう一つの方法は、手を交換することですよね?左利きの外科医として働きながら内科で働くこともできます。君も右利きで僕も右利きだから少し難しいけど、裂けずにやっていけると思うし、ポケットを伸ばさなくても大丈夫だと思う。大丈夫です。だから、それをそこに持っていけ。それはあなたが扱っている内側へその靭帯です。遠くに見えるよ。腹腔内ビューを見てみろ。あそこに見えるよね?まっすぐだ。そこで働いているんだな。大丈夫です。そうですね。そうですね。押し下げて、上に掃く。そうですね。大丈夫です。それで、そこから作業を始められると思いますか?そう思います。そうですね。腹壁側の高い位置に留まりましょう。できるだけすべての横線筋線維を一緒に下ろしてください。ちょっとした筋肉ジャンプだ。大丈夫です。そうですね。あそこがその場所だ。その通りだ、サム。そうしてください。そうですね。掃く、掃く、ブンブン。押せ、押せ。カット、カット。動きを切り替え続けてください。そこはとても薄いので注意してください。うんうん。30秒間交代しよう。それがとても細くなってきて、腹壁に腹横線維の要素があるのだと思います。部分的に乱れたように見えます。ですから、あなたも私も下ろすべきだと思っていた繊維の中には、実際には下がる必要がないものもあります。彼らはここに留まる必要があるかもしれません。こういうことでいいの?それを残しておいて、私が「それが本当にやりたいことなの?」と言うつもりだったのです。ちょっと飛行機で移動したいのか?」知りません。そう、これらの線維は直直筋の外側にあった。ここが直筋の端です。そこには裸の腹直筋があります。ですので、本当に必要だと感じたら、いつでも飛行機に乗る選択肢があります。カメラのクリーンをお願いします。よくやったな、サム。いいポケットだね。だから、サム、実際にここまで行って、あなたが抱えていた問題に対処しようと思います。同じ問題、つまりこのポケットを中央でもう少し大きくする問題に直面する前に。臍の柄のあたりに少し太い部分があります。そこに靭帯がある。引っ張ったときに見える。だから私は欠損の端から見ています。内側の位置で、十分な量があるのか、もっと掘り下げるべきなのかを考えています。もう少し進まないといけないと思う。これはすべて腹膜前脂肪が腹壁から流れ落ちてきているのです。ここで飛行機を飛び回るつもりだ。あそこに俺の飛行機がある。そして、ここにある腹膜前脂肪は通常非常に伸びやすく、きれいに下がってきます。薄いから少しゆっくりやるよ。そこは紙のように薄いです。だから内側に大きな穴は避けたいですが、大丈夫だと思います。ここで違いがあります。前腹膜、ここが前横断筋ですよね?だから、ちょっと飛行機を飛び回ったんだ。大丈夫です。私は飛行機の乗り越えが楽な場所に行きます。そして、必要な場所に戻るんだ。

第7章

今はそれでいいよ。始めると、そのユリを少し金箔で飾る必要があるかもしれません。今からヘルニアの治療を始めます。それが主に私たちを足止めしている原因だと思います。ここで車を停めると、全部ヘルニアの中に入ってるんだ。それが問題なんだ。だから、今からヘルニアの治療に取りかかります。だから、これらすべてをまとめてみようと思います。ちょっとしたスクープ、君がやってたみたいに。中央の切開ヘルニアや、その中間ヘルニアの嚢を取り除くことはしばしば難しいことがあります。側面は、すごく簡単ではありませんが、先ほども言ったように腹膜がとても伸縮性が高いので少し楽です。上に上がっている筋肉は、おそらく腹横筋です。あるいは外斜筋かもしれません。天井を下ろす場合、外腹斜筋はすべてのスピーゲリアンヘルニアの上に無傷であることがわかります。腹壁の後部筋、腹横筋、内斜筋に欠損があります。外斜筋はそのままで、この患者も同じです。ヘルニアから取り出す際には、非常に膨らんでいるが保存されている外腹斜筋が原因である可能性が非常に高いです。だからこの患者には膨らみがあるんだ。診察や咳の時に見てわかりますが、触診するとヘルニア欠損は感じません。ヘルニアの上に筋肉の層が残っているからだ。だから、彼女が感じたり見えたりしても、診察するとヘルニアがあるとはすぐにはわかりません。だから膨らみがあるという事実に頼らざるを得ない。画像検査で見ても、ヘルニアは画像診断で見落とされがちです。そしてこの女性の報告には、この位置に腹斜筋と内腹斜筋が欠けていることにはあまり触れられていません。でも、よく見ると、画像にはヘルニアが埋まっていない腸が残っているように見えます。でも腹壁の層の間に腸がある。画像には筋肉内ヘルニア、いわゆる頭頂内ヘルニアが見つかり、これがこのスピゲリアンです。さっき君がやってた動きをやってるんだ、サム、つまり端の下をくぐる動きだ。外斜筋を少しだけ使えば、あまり眠れなくなることはありません。でも、他の場所よりも少し停滞しているエリアでそれが出てきてほしいです。少しでも楽にして、難しいことから少し離れて、ここで少し楽なことに挑戦しようと思っています。さて、今から側方に移り始めて、鼠径神経を始めます。こちらは鼠径ヘルニア解離の外側部分です。上の写真は、いわば横方向の解剖のようなものです。もしTARを行っていたら、TARをしたときと同じ平面に乗っていました。たとえこの前腹膜検査をしても、それはTARのように分解されます。残念ながら、彼女は水が出ています。普段はただ押すだけかもしれませんが、今日はもう少し我慢して、落ち着くまで少しブンブンという動作をします。これがヘルニアの端です。ですから、ここでのあなたの上層部の重なりは素晴らしいです。これは横方向の話です。それは君に任せるよ、少しフレンドリーに見えるから。これからも続けていきます。これは明らかにまだ動かされていません。少し話を戻して、あとどれくらい進めばいいのかを考えてみましょう。なので、たぶん半分くらい進めています。それを倒すために、向こう側に有利な状況を取れる。そしてその下では、誰も悪いことをしたことがありません。だから、そのエリアに着くともう少し自由にできるはずです。カメラアングルもまだ変えていませんし、いずれ変えることは間違いありません。嚢には冗長性もかなりあります。だから、もし大きな穴でも小さくても、縫い付けることができるはずです。ちょっと飛行機を乗り回ってるんだ。明らかに2つの飛行機がここにあそこにあります。どの作品に出ていようと関係ない。だって、今降りてくるものは全部ナンセンスだから。何度も行き来せずに続けられる飛行機を選んでみようと思います。カメラクリーンに行こう。だから必要なものだ。2-0のヴィクリルを2本、6インチに切り上げた。いくつか必要になる、せいぜい4、5つも。6インチの2-0 V-Locが必要で、CT-1にナンバーワンのストラタフィックスが必要だ。それからティッシールを10個も手に入れた。ここで、前腹膜とおそらく残っている横筋膜や後方のシートの間を行き来する平面が描かれています。だから、ここから少し細くなってきたから、この次元の中にしばらく留まるよ。そして、この前横断平面で少しだけ作業できるか試してみます。もう一枚余分に重ね着を持ってきて。そして、このすべての下端で腹膜前からプレーンホップで戻る。それがうまくいっているようです。そして、ここが欠損の内側下縁です。内側下縁。だからここからあそこまで移動できれば、ヘルニア欠損の内側の端全体が下がるでしょう。だから今から意図的にこれを自分の中に置くことにします。そこに屈筋の後ろが見えます。それで飛行機を転々としました。私はただ飛行機で向こう側に戻るだけです。繰り返しますが、ここには上腹部はありません。筋肉はこの部位から採取されたものです。よし、今度は戻った。これは横筋膜が後鞘の一部として上に残っている状態です。そして今、この部分全体が再び腹膜前側に戻っています。今はただの腹膜前解離です。あまり深くは話したくない。さっき見ていたあの映像がある。クリップがあるから、誰かがその辺りに行ったことがある。さて、ここにあるヘルニアの残りを治療しましょう。これはヘルニア嚢がこの欠損の内側下端から出ているものです。それは膨らんだ外斜筋が上に上がっている状態です。ここが本当の欠損の底、腹横筋が正常に挿入されているところです。これはまさに直接鼠径ヘルニアをした場合の仮性嚢の姿です。この上の層は、直接的な鼠径ヘルニアの間接、すみません、偽の袋と同じ見た目です。ここにはちょっとした火山の兆候があります。左側も右側もやった。ここにあるのがわかるだろう。そして、上と下の部分を作業して、この人たちを再びつなげていきます。その小さな血管の中に個々の赤血球が見えます。絶対に気に入らないよ。そこが私が行きたい場所です。そこからそこまで。ですから、腹壁構造だけでなく、上腹部はどこにあるのかも忘れてはいけません。緊張はどこにある?鼠径部構造について考える必要があります。これは女性患者ですが、もし男性患者なら、私たちは血管や血管を横方向に考えているでしょう。円靭帯に出会い、数分後に動員して切断する必要がある可能性が高いです。そうすれば、その方向に十分な下重なりが生まれます。しかし、この方向に角を曲がると、逆疝痛になることを理解しなければなりません。また、一部の患者では、結腸が腹壁の少し上方に挿入されると、結腸が見つかることもあります。今は大腸が見当たらないんだよね?ですから、もし欠損が終わり、ここに欠陥が残ったとしても、これは後腹膜剥離ですが、大腸自体は危険にさらされません。少なくとも自分に問いかけたり、作業中に大腸はどこにあるのか、何か別の対処が必要かどうかを考えたいです。大腸の裏側で作業し、解剖のその部分にエネルギーを使わずに済むという点では問題ないと思います。その方向に進むにつれて、ほとんどのエネルギーを使えます。外斜筋が上がってきています。ヘルニア嚢と残る可能性のある横筋膜の一部が下がってきます。欠陥の横端はすぐそこにあります。ここが腹横筋の終わりです。それはここに一番深く差し込むべきです。その筋肉の端はここから始まり、その場所に再挿入する必要があります。ここで、ここからここへ、ここからここへ、ここからここに、ここからへと再挿入していきます。もし再挿入が大きすぎて無理でも、これは上に無傷の筋膜があるので大丈夫です。外斜筋は上部から無傷です。そのため、ブリッジメッシュ再構築を心配する必要はありません。再建が行われる予定です。ブリッジメッシュの再建は心配しなくていいです。外斜肌がカバーしてくれるからです。その場合は、外腹斜筋に縫合糸を縫って膨らみを抑えるかもしれません。その上には皮膚とオンレイメッシュがあることも考慮して。なので、うまく接合できないかもしれませんが、それは可能です。そして、このエリアを広くメッシュで覆う必要があります。この患者は術前に、DIEPフラップの筋肉が失われているため、常に何らかの膨らみが残ると警告されました。また、他の場所で再建のために筋肉を使用した患者を見ると、多くがrを抱えていますこの問題のために自家組織を使う決断について、Egretについて話しました。ご存知の通り、ヘルニアではない膨らみがある人や、不快で活動に支障が出る人、あるいは今回のように本物のヘルニアである人に出会うことがよくあります。今回の場合はスピゲルヘルニアで、それが継続的な症状と痛みや障害を引き起こしています。そのため、多くの人が手術を選んだことを後悔しています。ここでA地点からB地点へ移動し、この横端に穴が開かないようにしていました。そして、その後はゾリン医師にお任せします。なぜなら、私たちは外側の部位を扱うからです。その時点では、TARの外側要素と鼠径ヘルニア修復の下部部分が中心です。もしあなたが飛行機だったら、どこにいる?これは大丈夫で、これは腹壁の問題です。それは、すべてがくっついているトランスバーサスの切り離された端のようなものです。ああ、なぜあんなに変な見た目か分かりました。そしてこれを見せるよ。欠陥の下端はここにあります。これがロールアウトし、またロールアウトします。だから見てて。ほら、角を越えて曲がって行くんだ。だから私たちは...カーブを曲がらなきゃ。あの小さな角を曲がって、それからこの飛行機に乗らなきゃいけないんだ、いい?だからこそ、あんな風に見えるんです。この袋は実は腹壁の層の中に少し詰まっています。だから端を回らなきゃいけないんだ。今、わかった。大丈夫です。さあ行こう。これは腹膜で、とても薄いです。ここは横筋膜で、どちらの平面でも作業を続けられます。大丈夫です。ここで横筋膜に出会うと思います。この角まで出て、その後はそのレベルより上に横断前で留まって、これを動かすつもりです。そして、それは腹横筋が上に留まることです。ここで、腹横筋の後ろから横筋筋膜を剥がしています。このフラップの部分に大きな穴が開かないようにするためです。またしても、とても、とても細い。これもまた、彼女が非常に痩せている部分です。ここで前腹膜から前横筋への平面跳躍です。そしてこれを解剖が行われていた場所に戻すつもりだ。だからここからここまで行くだけだ。そして、腹膜全体がヘルニアから取り出して、通常の外側郭清を行うだけです。そして、私たちがそこで働く中で、かなり犠牲になるべきではないことを願っています。もし今日も意地悪をしたいなら、彼女はまだ行き詰まっている。あれが横筋だ。これは腹前平面および/または前横面です。そしてこれが傷跡とナンセンスで、勝利を妨げている。大丈夫です。これは腹膜前側です。これは前横断筋だ、わかった?作業しながら飛行機を飛び回ってこの方向に上がることもできます。これはすべて腹膜前部の方向で、鼠径部に向かって下に向かうんですよね?じゃあ、まずどこに行かせようか?さあ、この出血を止めよう。だから、サム、まだトランスバーサスの端にくっついているみたいだ。見えるか?そうですね。この飛行機を動かしているんですね。あなたが始めたのは素敵な飛行機ですね。そしてここでは少し楽になるでしょう。お尻を少し手直ししないといけないと思う。大丈夫です。そして、下に穴を開けずにこれを外す方法を考えるでしょう。だからまずここで作業して、戻ってきて慎重に分けていました。大丈夫です。大丈夫です。こっちに来て。ちょっと。はい、それで大丈夫です。そうですね。そうですね。双極性障害を使い、掴んでください。そうですね。だからサム、もう少し掃き上げてみてくれないか。だからもう少し作って、まず乾かして。何が血を流しているか見てみろ。はい、まさにそこにあります。そこにあるよ。だから、もしできなければ、このポケットをもう少し開けてみてみて。はい。だから、掃き下ろして上に掃きかけて。そうですね。そこを掃き下ろして。全部下ろして。よし。そして、その物を全部持ち上げて。実際には、横筋の脱臼した端で作業しているのかもしれません。つまり、あなたが取り組んでいるのは腹横筋の部分で、いずれは上に出る必要があるかもしれません。いいね。大丈夫です。だから少し時間を取って、頭の中を動かしましょう。そのポケットをもっと増やせ。余裕を取っておきましょう。そうですね。掃いて。そうですね。そうですね。え?ええいいです。じゃあ下がって。そうですね、あなたが手に持っているこのものはおそらく、脱臼した腹横筋の一部でしょう。だから、最終的には中道に戻ってくるんだよね。よく見ると、それは外側の腹壁に付着しています。おそらく、そのあたりで出血している理由は、腹部の筋肉、つまり横筋の筋肉が原因だと思います。大丈夫です。ですので、最終的には内側挿入点の近くで分割したいと思います。麻痺の程度を確認してもらえますか?下に戻ろう。それより劣るものにしてください。大丈夫です。それに、ここでいつもの鼠径部解剖をやってみたらどうだ?

第8章

大丈夫です。そこは少し入りやすいですね。そう、全部持っていきなさい。全部掃き倒せます。画面に集中することも可能です。もしよければ、ここでカメラの視点をどこかで変更することも可能です。さっき見つけたクリップはどこだ?そのクリップを識別できますか?ええ大丈夫です。そんなくだらない話は全部受け入れたほうがいいです。この嘘の言葉は全部一緒に持っていけ。そうですね。そうですね。よし。あれがクリップだ。大丈夫です。つまり、これはランドマークです。もしそれが上腹部切断部であれば、内側と外側の位置がわかりました。大丈夫です。では、今から上腹部から内側のことを扱いましょう。そして改めて、自分に問いかけてほしいのですが、カバーを得るためにどれだけのことをしなければいけないのでしょうか?さて、ヘルニアの端がここにある。ですから、保険をカバーするためにはこれらすべてが必要です。大丈夫です。でも、もしそれが上腹部のことなら、これ以上内側、あるいはすみません、横方向に進めるのはおすすめしません。私はこれらすべての医療的なことを扱っていました。カメラを30度下に回して、恥骨あたりまで撮れるか試してみてはどうですか?いいね。それが大好きです。大丈夫です。かなり近いはずだ。そうですね。大丈夫です。そしてそのエッジの内側側を再び取り上げてください。それは横方向、内側作業です。そうですね。あそこだ。そしてそのコーナーから出て行くだけです。だから、どんどん外に出ていきましょう。そうですね。そのエッジを上げていきましょう。うんうん。さあ行こう。完ぺきですね。いいですね。うん、少し引いて。続けて。その鋭さを自分の中に取り戻せばいい。カメラが少し回転してるよ。さあ行こう。さて、その角はちょっと行きにくいので、後でいじる必要があるかもしれません。ここでも一時停止してください。そこから振り返ってみろ。その場所からヘルニアを振り返ってください。ヘルニアはどこ?あの端から少なくとも5箇所の重なりがあります。大丈夫です。そうですね。だから今は最も内側の側面は無視して、このステップを進めましょう。だから飛行機を乗り換えなければならない。これは前腹膜、これは前横断筋です。これらは最終的にはまた一緒になる道を見つけなければなりません。こっちを見て、下で何が起きているか見てみろ。はい、だから前横断に留まっていても問題ありません。ここで前腹膜に切り替えるつもりです。ここでは前横断を扱います。そしてこれは腹壁から外れた腹横筋です。だから、その後ろに飛ぶ飛行機を見つけなければなりません。大丈夫です。でもまずはこの段階を下に進めることをおすすめします。再麻痺の状況はどう?彼女は大丈夫?はい。ああ有難う。その一部は持っていく必要があります。あなたは前腹筋から前横筋まで平面跳躍をします。そうですね。ここから行くの?はい、少しだけ滞在して、もう少し澄んでいる場所を探します。はい、それで構いません。そこからそこへ行け。そう、それでいい。いいです。これくらい。もっと引っ張って、もっと高くいろ。引っ張った方がいい。ちょうどそこに。そう、まさにそこだ。よし。そうですね。そして掃きましょう。そうですね。そう、それからもう少し下の方を掴み直す。そうですね。そう、ブザーを鳴らしてからスイープします。ちょっとだけズームアウトして。どこかで血が出ている。ああ。特に面白いことは何もない。すみません、もっと何か見たと思いました。そのまま頑張ってください。だからもう一度、少しだけ立ち止まってください。自分に問いかけてみてください、ここはどこ?そこには上腹部の切断部があります。心臓が打ち続けている。ここが間接空間です。こちらが直接のスペースです。今、鼠径部解離のほぼ終盤にいる。大丈夫です。だから、そのままその部分を掴んで、丸靭帯がどこにあるかを考えながら、横切っていけばいいですよ。ただし、クリアな部分はカットしてください。そうですね。そう、そこにいる。よし。この物をもっとよく掴んでください。引き抜いて。スイープ。よし。スイープ。よし。よし。そうですね。大丈夫です。つまり、このものは大腿骨の上空にあるのです。ちょっと待って、ここで一旦止めて。見てみましょう。血管構造。はい、血管構造があります。ここに何かあるよ。じゃあ、この話は一旦無視して、戻ってきてここから話を始めよう、いいか?その後ろにスペースを探してみて。あのポケットがどこにあるか調べろ。はい、これが本当にここに詰まっています。そうですね。それがやるべきことだ。そうだ。大丈夫です。それは撤去しなきゃ。そうですね。距離を作って、もう少し自分の近くに抱きしめて。そうですね。分けて。そうですね。スペースを作ってください。そうですね。大丈夫です。そうですね。スイープ。分けられるか試してみて。どこかに必ず入っているはずです。そうですね。さあ行こう。大丈夫です。はい、それを掴んでください。スイープ。よし、カメラを少し引いて。フラップを持ち上げて。大丈夫です。ですので、まだいくつかのコーナーではまだ進めません。まだ動いているの?彼女は麻痺してるんだろ?はい、腹壁の筋肉が外側と内側の両方で収縮しています。だから、まだ少しは息をしていると思う。掃除、掃け、掃け。はい、間違いなく麻痺していません。そうですね。はい、サム、それを全部掃いてみて。さあ行こう。よし。そうですね。あそこに君の飛行機がある。いいね。いいね。では、もう一度交代しましょう。このユリをもっと下の方に金箔を施そう。よく出来ました。では、どこに向かいたいのか見てみましょう。さて、それで...あそこに尿便器がある。それは良いカバレッジですね。だから今こっちに来て。だから、丸靭帯の残りを探していたんだ。おそらく胃上部と思われる部位のクリップがあります。ここは上腹部です。こちらが直接空間、こちらが間接空間、こちらが大腿骨間隙、これが円靭帯ですか?答えは、わからないということです。安全に行う方法は、腹膜を掴んで腹膜を下に掃き落とすだけです。だから、そういったことはすべて通るでしょう。そして、船がいる背景ではなく、地面近くで作業します。また、立ち止まって自問し、「どこまで行けばいいのか?」と考えたいです。ここが欠陥の下端です。大丈夫です。そこから現在のカバレッジがその先にあります。かなりの報道範囲だよ、わかる?もちろん、一般的にはカバー範囲が多ければ多いほど良いです。「これが問題なく到達できる限界だ」というバランスポイントが訪れるでしょう。だから気をつけよう。でも今はそれを言う必要はない。ほぼ間違いなく、あそこに丸靭帯が原因です。丸靭帯が間接空間を通って腹壁を通って上がってるんだ。少し脂肪が一緒に出てきます。しかし、やはりそれは本当に受け入れなければならないのでしょうか?そこからそこへ重複します。それはかなりの重複ですね。大丈夫です。これはとても高いところにあります。スピゲリアンが下の方にあり、鼠径ヘルニアの上にある場合、それを自由にするために少し手間をかける必要があります。ここで臍帯脂肪腫になりそうです。それはずっと続いているようですね?つまり、それは間接鼠径ヘルニアになるでしょう。スキャンをざっと見て、脂肪腫の大きさを感想してみます。

第9章

ですから、私たちが見ているものはまさにそうです。それは現実です。これから、円靭帯のすぐ隣の裏にある腸骨がよく見えます。これがその血流です。なるほど、それは間違いなく脂肪腫です。この別の小さな部分は、それが本物の脂肪腫なのか、それとも腹壁の脂肪を少し引き出しているだけなのかを見極めようとしています。よくわかりません。ここが丸靭帯です。神経、特に太ももの外側大腿神経の神経があります。腸胃径部や腸胃下腹部がそのポケットに現れ始めます。そして繰り返しますが、これはサムがここで取り組み始めたポケットの横方向の最上端の部分に過ぎません。だから、ちょっと飛行機を飛び回ってるんだ。そして問題は、必要なカバレッジを得るためにどれだけ飛行機を飛び回る必要があるのかということです。ヘルニアの端はここだ。これが私たちが取り組んでいる側面の劣等なエッジです。だから、このエッジをできる限り広げていきましょう。全部押し倒して、上下に進んでいく。これは単なる筋膜横筋です。だから、この状況を乗り越えて飛行機を飛び回るつもりです。そして今、ポケットはほぼ完全に満たされています。欠陥の端はあります。少なくともここまでは降りてる。そうだ、ポケットはずっと下までだ。ここが腹膜です。そこに腹膜の端があります。これは再びミオペクティニア口に近づいています。つまり、腹膜と近親筋鞘の構造を分けたいだけです。正しい平面、つまりここでの真の前腹膜面を見つけます。もう少し後ろに回してみます。残るのは脂肪も神経も、腹壁に貼り付けたり、縫い付けたり、分割したりしたくない構造物です。ここには非常に脂肪の多い後腹膜があり、それが私たちにとって都合が良いです。でもここでは、まだ完全には理解できていません。だから、これを撤去する必要があります。あれは丸靭帯の裏側です。それがそこにありました。だから、これを解決しなきゃいけない。これは円靭帯の下部から外れる必要があります。大丈夫です。だから、もし上の丸靭帯を見つけられれば、それを分割して一緒に下ろすことができます。これは腹壁の脂肪だと思っていました。だから、ここには明確なスペースがあると思います。私はそれをここで分けます。背面に丸靭帯が見えます。円靭帯。丸靭帯だ。みんな、すぐに丸靭帯を分けるためにクリップが必要だ、いいか?円靭帯。今年のスピーゲリアンで2つ目の本当に太い丸靭帯だな?そこにクリップすれば、それを下に倒せます。これは下ろせる。じゃあ、クリップを撮ろう。クリップ、クリップ、クリップ、そしてまたハサミに戻るんだ、いい?そしてそれはハサミアームに付けます。そうすれば、測定してメッシュを構築しられるようになるのです。

第10章

はい、楽器を進めてください。丸靭帯のクリップが一つ。運河の高みであまり無茶になりすぎたくないですよ。だから、遠位を持って、2つのクリップを近接に置くなら、それでいいですよね?あまり深く管にクリップしすぎると、生殖大腿神経の生殖枝を掴んでしまいます。だから中に入って、回り込んで、滑り降りて。そこで撃て。そうですね。よし。もう一つクリップを入れてカットできるスペースは十分あります。うん、出てきて。フラップの中にあるのが見えるように、最後まで引き戻してください。下がれ、下がれ。もっと内側に動かしてください。それは素晴らしいことです。よし。クリップを取って、次のクリップを取ってくれ。次のクリップ。最初の近くだよ、サム。そうですね。楽器を転がして。反対側を閉めて。そう、そんな感じ。上に滑り上がる。上へ。そうですね。さあ行こう。間を挟む余裕を自分に残してください。うん、いいね。そうしてください。すごい。もう一本クリップをお願いします。よし、サム、臍帯脂肪腫を腹壁にクリップで固定するんだ。だから、どこか、例えばあそこくらいで切り取って、これを切り取れるようにするんだ。そう。いいです。はい、そうします。わかりました、それで構いません。彼にもう一本クリップある?そうですね。それでは、サム、脂肪腫を切り取ってから腹壁側にクリップしてください。大丈夫です。うん、いいね。クリップ。よし、いいぞ。その楽器を安全な場所に運ぼう。それを外して戻って、ハサミを入れてカメラを掃除しよう。大丈夫です。了解致しました。あいつらを分けろ。すごい。よし。上を掴んで引き抜いて、切ります。じゃあ、ちょっと交代しよう。このポケットを終わらせて、閉店を始めよう。

第11章

はい、脂肪腫です。それはどこから来ているのですか?あの小さなやつ。大丈夫です。これ以上大げさにしたくはありません。腸骨の上を越えていて、ここからここまでのヘルニアのカバー範囲が劣っているからです。ここは大腿空間です。コロナ・モルティスだ。そこには本物の腸骨があります。ここはダイレクトスペースです。メッシュはそこに置いておきます。メッシュはここに置いておきます。そのカバレッジは問題ありません。さあ、ここに戻って、内側を見てみよう。ロボット吸盤をくれないか?ちょっと片付けるためだけに。はいお願いします。ありがとうございます。内側の欠損の端からここまで。確実に、もう中央線を越えてる。どうもありがとうございます。こちらがリネア・アルバです。つまり、私たちはカバレッジのために解剖で中線を越えました。7点、限界まで。それで大丈夫?では、ここで測定を始めましょう。みんな、数字を書いてくれない?15、17って呼ぶ?18回にしよう。つまり、内側エッジは18です。これを描くだけだ。15。18もそこで動かせるかもしれない。さて、18×18で直角にして、これを三角形にします。それで、下端は...そこまで15マイルで、そこまで5マイルくらいです。つまり25年くらいです。サムは30フィートまで行って欠陥を測ってくれ。大丈夫です。ちなみに、私は18と18を試して、そこにあるピタゴラスの定理に組み込んだところ、25.46になりました。だから私たちは...悪くありません。まるで完璧な三角形のように。どこかでギリシャ人男性が幸せなのだ。これをうまく機能させるには、30×30バーのソフトメッシュが必要です、わかりましたか?だからエッジを取って、戻って。大丈夫だよ。あなたがそのエッジをそこに置いたんです。よし、そこからそこまで7、6と呼んでください。つまり6×7です。大丈夫です。まず天井の欠陥を閉じないと。次に床の穴を塞いで、メッシュを取り付けます。バーブド縫合糸を、ナンバーワンのストラタフィックスを入れて、それからニードルドライバーで天井を閉じよう、いい?よし、吸気圧を下げよう。まずは8番から始めましょう。ポートを開けて圧力を抜く。

第12章

よし、サム、遠位から近位まで縫うんだ、いいか?では、この物体の下端の頂点を見つけましょう。下の頂点はおそらくそんな感じでしょう。大丈夫です。そうですね。そこからしっかり噛みつく。素晴らしい。もう少し遠くまで行くのがいいと思います。そこまで行くのがいいと思います。さあ行こう。うん、通して。そうですね。肌のケアは見てるから。これを固定したら、次のバイトでは外斜筋を下につなげます。大丈夫です。行きたいなら――いや、戻ってきて。そこへ行きたいのです。うん、それはいいね。それをとって下さい。針が転がった。そうですね。はい、引き直してからタブの上にバックステッチをします。だからこそ、バーブド縫合を使うときに重要なのは、適切に固定する方法を理解することです。市販のバーブド縫合糸の中には、先端に小さなループがついていて、そのループを通して自然に通すものもあります。この本の端には小さなタブが付いています。問題は、タブが縫合糸が腹壁を通るのを防ぐように設計されていないことです。サム、血圧を5に下げるよ。固定するためのもので、その上に縫合糸をバックステッチする必要があります。もし上にバックステッチをしなければ、理論上は抜けてしまうかもしれません。なので、上半分は必ずバックステッチで縫っています。そうですね。左、右、左、右。引っ張って、引っ張って。もっと引っ張って。タブがフラッシュになるまで引っ張ってください。そうですね。よし。手に入れた - タブはそこにある、いいね。さて、今度はバックステッチ。ここから入って、切開の頂点を通って出てきて。ちょうどここに。はい、普段は出入りしますが、それも問題ありません。バックステッチをしている限り問題ありません。すごい。よし、引き上げて縫い始めよう。外側の端には棚の端が見えます。これは内斜で、横断筋は正中線に戻ろうとします。この欠損は大きいですが、筋肉はかなり伸びやすく、中央に戻ってくることで、吸気圧が減ることで欠損の大きさも減ると思います。あなたがやっている間に人工的に引き伸ばされていました。CTスキャンで測定したところ、彼女が仰向けに寝ているので、約5センチ程度です。だから、左右に測った余分な2つは、おそらく膨らみによるものだと思います。つまり、基本的に3口ずつ食べることになります。内側斜筋と横筋をやって、天井の一部を縫ってプリケートし、反対側の斜筋と斜筋を縫います。大丈夫です。その縫合糸を全部どけ。生活を楽にしましょう。どこか別の場所に押し込めて。それはいいですね。はい、はい。一口食べて。そうですね。そこにいていいよ。天井を沈めろ。それが腹斜筋です。皮膚が傷つかないか見てるんだ。いい感じです。一口食べて。よし。さあ、針をもう一度掴んで。通り抜けて。内側の端を取ろう。このバイトの後はカメラクリーンに入って、その後サム交代する。これで終わりにする。大丈夫です。最後の一口はこの辺りに入ったよ。引っ張れ、引け。まるでここまで飛び越えたみたいだ。それはあまりにも、あまりにも、あまりにも進展が大きすぎる。大丈夫です。円を線にしているので、そうやらなければなりません。そこにいるのがあなたの望む場所です。そうですね。あれ、くらえ。そうですね。通り抜けて。落ち着いて。待つ。待つ。下の方はもっと優しくしないとね、だって腸骨はここにあるからね。だから。。。うん、針の曲線に沿って進め。よし。了解致しました。それを通せ。縫合糸を適切に張ってくれ。もちろん全部引き抜かないでください。ループを作ってから、もう少し引き出して、はい、カメラをクリーンにしましょう。よし、そこに置いておけ。おそらく2-0のVicrylが必要になるでしょう。ポケットの右隅に小さな穴が一つあって、絶対に塞がなければなりません。閉じないほうがいいと思う。サム、他にある穴はポケットの一番上のあたりだけだ。フラップを閉めたらすぐに閉じられるかもしれないから、そこは何もしなくていいと思う。そうですね。いいですね。わかりました、ありがとうございます。はい、これがあなたの最初の一口です。これがあなたの勘定です。大丈夫です。いい。ここで最初のループです。これが、バーブド縫合が欲しくない部分にくっつくことの欠点です。だから、それは私たちにとって有利なことです。大丈夫です。ここでの最初の一口だ。これは上部を貫通したバックステッチです。いい。ここでの2口目の作業はあまり進みません。最初の一口のすぐ隣に行きます。さて、ここにループがあります。あれがその人だ。あの二口目の一口。これが最初の一口です。最初の一口が引き込まれ、二口目が抜け、三番目が抜かれます。だから、この長さを管理するために、ループに縫合糸を残そうとしています。繰り返しますが、もっと小さな縫合糸が使えたかもしれません。私たちはそうしませんでした。直筋の端です。ナンバーワン、ナンバーツー、ナンバースリー、ナンバーフォー。この噛み傷には皮がないぞ、みんな。いいえ。ありがとうございます。これは上部の膨らんだ斜めの部分です。ヘルニア嚢があった場所です。ここが欠陥の横端です。ループ1、ループ2、ループ3、ループ4。筋肉から少し出血しています。筋膜ではなく、筋膜ではなく、筋肉を閉じる部分を閉じるためです。一般的には、これらを抜いて締まり始めるとその問題は消えて気にならなくなりますが、時々滲み続けることもあります。その周りにもう一つ8の字形を付けないといけないんだ。私たちは、1分ほどでゆっくりと滲み出が止まるという前提で作業します。いち、に、さん、し、かじって五つ。もうすぐ着くところだ。腹壁の後方部分を閉じることで、それが横腹筋と内斜筋となります。そして、外斜筋膜の膨らみを上から小さな縫合状の噛みつきを取ることで、いくつかのことをしています。デッドスペースを減らしている。筋肉を本来あるべき位置に戻し、斜筋を少し縫い合わせてさらなる膨らみを防ぐことを願っています。もう一口食べたら、もう終わりだ。それからちょっとしたバックステッチをしよう。さて、それは元の腹壁に戻ることになります。欠陥の上に。どこかにリンパ漏りがあるんじゃない?後で見てみましょう。1。2、3、4。5。みんな、俺たちにはバカがいるぞ。そうなんですか。はい。なるほど、いいですね。よし、一度バックステッチしよう。これでカットしよう。これを取り出してから、リンパ漏がないか少し時間をかけて確認しなければなりません。いいですか?事件の他の時点で起きた可能性もありますが、吸気圧を下げたので今になってようやく気づいています。だから少し時間を取って、その点を考える必要があります。外側の皮膚の状態はどうですか?噛まれていないのですか?そのほうがいいです。なかなか良さそうだ。それで大丈夫?はい。これは腹膜前空間にあるため、長く放置しても構いません。よし、チーム、縫合糸を外そう、残った尾をここに。何かする前に、吸気圧を上げましょう。15に戻れ。縫合糸を外してから、吸盤を渡してもらうよ。それからサム、リンパ漏が見つかったかどうかを確認して、何もしなくてもいいと確信したら、腹膜前腔の穴を閉じてみてはどうだ?あいつを連れてこい。まさにそこにある。あの穴だ。あの男をヴィクリルで閉じるんだ。その間にメッシュを切ってくるね。さて、ここでの情報量は今やかなり気にならない。つまり、主要なリンパ科がここにいるということです。これが何であれ、両側をクリップで留めておきました。そうじゃないんだ。ここ、中央線で何も面白いことは起きていない。大丈夫です。ここからは何も報告がない。大丈夫だと思うよ、サム。見た目が悪かったのは、ポケットが大きくて、そういったものが溜まっていたからだと思います。よし、あの穴を閉じなきゃいけないのは分かってる。さて、他に何がある?他の穴はどこにある?彼らはここにいて、このフラップを閉じるときに、一つの大きなフラップとして閉じると思います。他の穴については心配しなくていいと思います。大丈夫です。じゃあ、その穴をヴィクリルで塞いでくれたら、メッシュを作ってあげるよ。よし、あのやつを取り出そう。6インチのVicryl 2-0を装着します。サムはナイドルドライバーを持ってきて、私はメッシュを切るためにこすり落とす。

第13章

そしてメッシュを腹壁に縫い付けます。たぶん36インチくらいだ。全部で3口必要だな。だからおそらく6インチのヴィクリル砲を2台必要だ。大丈夫です。これは30センチのメッシュです。5つだけ減らすよ、25にしたいから。だからそこに5人いる。ドン。そしてこれをやろう、もう一枚写真を撮るよ。そこで私たちは噛みつく。ドン。そして、その後でトリミングします。大丈夫です。これが私たちの25センチの軸です。あっちに25。他に定規はあるのか?はい、欲しいですか?全部がぐるぐるしている。中にあったあのやつ?はい、もしあればもう一つもらいます。あのドロドロのやつを見せてもらえますか?だから三角形を作るためにズルをしているんだ。これらは合わなきゃいけないから。これらが出会い、18歳になる方法は一つしかない。大丈夫です。それから外していいよ。それでいいよ。大丈夫です。25×18×18。これを設置して、腹壁にぴったりと取り付けます。天井を広げられるようになる。だから、こうやって巻きます。設置時に長い端が床に沿って入り、天井に沿って広げるようにします。スナップして。実はヴィクリルを見せてくれ。だから、このまま広がらないように少し縫い目を入れます。もう一方の手はそこに置いて。それから、ちょっとした魔法のカーペットトリックをやって、中に入ったらちょっと広げていくんだ。これがホールド・イット・コントゥースのステッチです。大丈夫か、サム?2、3。サムが見て切れるくらい長く置いておいて。正直あまり重要ではありませんが、オリエンテーションのためにここに一つ置いておきます。だからこれをこれに浸すときは、あっち側を掴むんだ。あれが内側の隅だ。準備はいいか、サム?

第14章

さて、サム、これをやった方法はメッシュを巻いたんだ。まずは下端を取り付けます。真ん中に縫い目がある。真ん中で縫い目を切って、天井に沿って広げていきます。大丈夫です。注射針ある?あと6インチある?ほら、もう6インチあげるよ。安全な場所に停めておけばいい。フラップに入れないほうがいいよ。メッシュを入れるからね。もう一つの腹壁にしまうのがいいかもしれません。どこか下の方に置いておけ。メッシュを渡すときは、レトロな陰毛の角をあげるからね、いい?向かってくる。大丈夫です。その角は恥骨に繋がっています。まだ取らないで。入ったら反対側を掴んで手伝うから。よし、一緒に行こう。君が入って。そう、それを見てみて。見て、見て。あの隅に落とせ。よし。わかった、それはそのままにしておけ。ここは離すよ。この端を掴んで。縫合糸が引っ張らないように注意してください。そうですね。じゃあ、それを遠くの隅にしまっておけ。そして、この縫合糸はそろそろ片付けておきましょう。よし、いいね。また針打ち機だ。もう片方の腕が戻ってくるぞ、サム。メッシュの位置を整えよう。だから内側のコーナーに入れろ。メッシュをポケットの下端全体に平らに当てます。おい、腹壁の血が出てるやつを鳴らしてくれ。ここから進む前に、どこから来ているのか調べておいて。メッシュで覆いかぶさるから。そう、手を少しパタパタさせて。美しい。これはマジックカーペットトリックの逆ですね。あの隅までずっと行け。あそこに遠くの角の端がある。ここからここまでずっと平らに置いておきたいんだ。今は完璧ではなく、やはり少し大きめです。ここでやることは、ここに降りてきて、このポケットを少し外側に少しサイズ直さないといけないって言うことだ。ほんの少しだけ。そうでもないです。大丈夫です。ブザーを押す前に、自分がどこにいるか確認したいだけです。あそこに鼠径部があるんだよね?だから、鼠径部のものが心配になるようなものには近づいておらず、長く遊んでいると自然に血栓ができてしまうかもしれません。あそこに下端があります。下端はそこ、内側の下端はそこです。下端を平らに、底辺を平らに、底辺を平らに。フラット。まだ出血している。おそらくその一部が原因でしょう。おそらく縫合した筋肉の端からまだまだ残っていると思います。はい、これが閉じないように縫合したものです。縫合は今切られています。ここでホールドして、広げます。サム、どう思う?かなり良い重なり合いがあり、鼠径部のカバーも良好だと思います。かなり良さそうだと思います。少し短く切りすぎたのではないかと迷っています。ここからここまでの重複は好きじゃない。もっと多くなるかもしれないから。はい。はい。はい。もし私が移動させたら、劣ったカバーを失うことになる。みんな、もう一つ25センチ、あるいは30×30のバードソフトメッシュを買ってきてくれない?だから私はそれに満足していません。大丈夫です。すべて完璧だ。これはすべて素晴らしいことです。大丈夫です。だからそれでいい。それでも構いません。完璧だ。ここでは18人で十分です。ここでは25で十分です。そこからここまでのカバーは十分ではないと思います。これを外してメッシュをカットし直す前にできることは、上にずらすことだけだ。カバーが劣るから。下、つまり正中央の真ん中のような状態です。大丈夫です。だから、この劣った縁を損なわずにフラップから全体を少し引き出せれば、うまくいくと思います。2、4、5。それで大丈夫?メッシュが柔らかくなってるのは、患者に入ってしまったからだ。上にずらした方が少し良くなります。さっきほど直接的に陰毛が逆に離れているわけじゃない。私はずっと良いと思います。これは一針先です。つまり、そこからDefectは終わります。2、4、6。大丈夫だと思う。それで問題ありません。大丈夫です。みんな、あの他のメッシュは開けないよ。大丈夫です。ありがとうございます。だから、メッシュが大きくずれないように、ここに縫合糸を入れるよ。これはそれ以上のものではありません。腹膜弁を閉じて吸盤洗浄器があるので、吸盤を包弁に挿入し、腹部を抜きながら、手持ち吸盤で腹腔鏡的にメッシュの下端を接着し、上部の蓋を閉じます。彼女は再び腹壁の筋肉を収縮させ始めています。どのアームから接着剤を入れやすいですか?では、針ドライバーを使おう。開けて、閉めて、取って。針打ちが戻ってくる。よし、グルーバーを置こう。そうですね。そう、少し前に進めてください。これは硬いやつですか?はい。アームを外すだけにします。大丈夫です。そこを先に進めてくれ。よし、始めてくれ。おっと、さあ、スプレーを始めてください。だから、下の端に接着剤を塗って、少し動かないようにするよ。そう、上下に。上下に。そう、上下に。よし。こっちに戻ろう。こっちに戻ってきて。そうですね。少し進めて。そうですね。いい。はい、はい、はい、はい。いいね。これがティシールのフィブリンシーラントです。よし。もう一層重ねる。こっちの方向に戻れ。うん、あっちだ。ここまで行こう。美しい。あとどれくらい残ってる?そのまま頑張ってください。うん、あそこにスプレーして。そうですね。さあ行こう。美しい。そうですね。よし。はい、良いですね。こっちに戻ろう。うんうん。ええいいです。それから2-0 V-Locを撮ろう。

第15章

わかりました。これは6インチ?9インチ。完ぺきですね。サム、これだけで済むはずだ。大丈夫です。さてサム、どっちに行きたい?あっちかこっちか?患者の左側から始める方が実際は楽かもしれません。大丈夫です。よしよし。自分自身に向かって努力してみてください。大丈夫です。どうぞ、君のものだ。じゃあ、このフラップを閉じよう。腹腔鏡で最後にもう一度診察しよう。皮膚には4-0モノクリルとダーマボンドだけで十分です。ここで吸入圧を下げます。8人まで減らす。ラップに行くときにエクスパレルします。だからラップに行って、吸引して、クリップを少し探す。もし見つけられれば、それは素晴らしいことです。もしそうでなければ、あまり心配していません。彼らは中に入るべきだ。そしてTAPブロックしてポートを外します。よし、じゃあやろう。合計60個くれる?エキスパレル20mg、生理食塩水40mg、そして20mgの注射をします。20mgを3回注射しました。左側に二人。右側に一人。そう、普通はその一口を食べます。普段は2口で食べてからきつく締めます。大丈夫です。今回はそうではありません。尾は特に長くなく、筋膜のようにテンションをかけているわけでもありません。じゃあ、二噛みを取ってから引き抜いて、全部まで引っ張って。うん、いいね。そうですね。それからプーリー、プーリー、プーリー。そして、そのまましっかり締めて、進めるときに閉じます。自分自身にループしている。そのループは戻らなければなりません。さあ行こう。そこに詰めて。大丈夫です。そのまま頑張ってください。二口、乗り越え、二口、乗り越え。大丈夫です。ここでこの前腹膜弁を閉じて、メッシュを追加の腹膜位置に置きます。そのため、コーティングされていないメッシュのパーツを使うことができました。ただ転がってみろ。両口食べていいよ、サム。ただ、両方の一口同時に飲めるように準備しておけよ。針をリロードする必要はない。そうですね。だからもう片方の手で掴んで。針をセットしてしっかり噛めるようにしてください。床、天井。通り抜けて。少し余裕を持たせてください。よし。そうですね。床、天井、ロースルー。針の半分まで持ってるんだよね?私はもっと控えめにします。もっと後ろに持って。うん、いいね。床を浮かせて一口食べてください。通り抜けて。よし。天井に噛みついた。通り抜けて。天井を自分の方に引き下ろす。噛みついて、針を掴む。通り抜けて。すごい。そうですね。さあ、引き抜けろ。二つ目を引っ張って。そうですね。引っ張って、引っ張って。引っ張って、引っ張って。これにより、コーティングされていない軽量の大孔質メッシュを使えるようになります。これらは安価です。私たちは「安い」という言葉はあまり使いたくありません。安いということは品質を意味します。メッシュの実際のコストについて話しています。床をきつく引き上げて、破れないようにしっかり締めてください。そうですね。引っ張って、引っ張って。引っ張って、引っ張って。そうですね。もし裂け始めたら、これをコネルステッチとしても使えます。少しバックステッチを縫う必要があります。大丈夫です。血圧は5まで下がった。そうですね。通り抜けて。破れるなら二つに割れ。よし。一口どうぞ。はい。視界を遮るだけではあまり役に立ちません。そうですね。いい一口食べて。そうですね。通り抜けて。よし。そうですね。引き上げて。それで穴が閉じるよ。引っ張って、引っ張って。よし、俺が少し縫うよ。現在の腹圧の数値はどれくらいですか?5人まで言っただろ。もう5人か?大丈夫です。よし、終わる前にあの小さな穴を見てみよう、サム。もしヴィクリルが1つ必要だったら、それを装着する。大丈夫です。だから、それを乗り越えて穴を無視するために私がした主なことは、健康な腹膜を大きくかじることでした。あなたはとても狭い場所にいました。だから、この健康的なものを大きくかじってから、すべてを強く引き締めて、その端を内側に戻すようにしました。大丈夫です。圧力を下げたことで、メッシュ(腹壁)が伸びやすくなり、メッシュがフラップを完全に満たすようになりました。大丈夫です。ですから、低圧で測定すると、その圧力が少し小さくなるのが問題の一部です。つまり、メッシュはポケットを適切に埋めていると思います。おそらく閉じ始めると、フラットが平らになるはずです。吸引するときに小さな吸盤を入れて、このフラップを吸引して外に出します。そうすれば、冗長な部分がすべて消えて、フラップが少し上がるのを実際に見ることができるはずです。そこに穴が開いています。おそらく個別に縫う必要があるでしょう。だって、ここに降りてこられないと思うんだ。なので、もう一つVicrylの縫合糸が必要です。これは少しヴィクリルがはみ出している。私はその点については気にしていません。もしそれがバーブド縫合糸なら、トゲが腸にくっついて腸の閉塞ができるので心配になります。この縫合糸をきつく引っ張りながら、腹腔内に棘が突き出て残らないように注意しています。筋膜を閉じるために使う有刺縫合糸です。もし腹腔に触れるなら、その縫合糸は使いません。なぜなら、その1番ストラタフィックスの縫合糸の棘は非常に大きく、ゾリン医師が縫合しているときに早い段階で見たからです近くにあるものにくっつきたがっていた。脂肪にくっついて、腹壁にもくっついた。もし腸にこびりつくなら、腸閉塞になり、それが問題になります。そのように。その話をしているんです。大丈夫です。だから、これらの棘も何かにさらされるとくっついてしまい、それが腸閉塞の原因になります。そして、最後にバックステッチをするときは、腹壁の部分でしっかりと変化をつけたいのです。ひどい一口を取ろうとしてるんだ。そのほうがいいです。ここで誤った手で縫合します。大丈夫です。私にはかなり閉まっているように見えますが、あそこに小さな穴が一つあります。すぐに対処します。よし、今回はバックステッチしよう。それで、みんな、2-0のV-Locアウトを2-0のVicryl inに交換しよう。Vロック、通信終了。何かを抜く前に、吸入圧を戻そう。よし、楽器を持って出てきていいよ。それから、器具交換の後にその吸盤を渡してほしい。惜しい。それをとって下さい。大丈夫です。あのバカを連れて行け。メッシュは平らに見えます。はい。大丈夫です。穴はどこだ?それを見て下さい。私はそれを消しました。どんなもんだい。私は天才です。わかった、針打ちは戻すよ。ああ、うまくいかない。他の場所から漏れているに違いない。少し漏れているかもしれません。はい、そこから漏れている可能性があります。大丈夫です。あそこに吸引するから―よし、針ドライバーを貸して。ちょっと先端を突き刺そう。事件の終わりにアンジオカテースをもらえますか、みんな?88歳の古いフィギュア、別名デイル・アーンハート・ジュニアのステッチ、祝っている方のために。繰り返しますが、メッシュが腹部の内容物に触れて接着ができないように、小さな穴を閉じています。しかしおそらくもっと重要なのは、腸をループ状にしてこのポケットに入れたくないということです。それはただの薄いよ。特に違うことはできなかったと思います。もしすごく薄いなら、コネルステッチをしてその方法で縫うことも検討できたかもしれません。だがしかし。。。これでうまくいくはずです。そしてこの後、おそらくドッキング解除の準備が整いますよね?これで終わりだ。TAPのラップをやるよ。腹の上に吸引して吸い出す。港の安全を確認して、ドッジを出る。よし、みんな、この針を抜いてからドッキング解除しよう。他に取り出すべきものはありますか?

第16章

さて、次はタップブロックをやります。リポソームのブピバカインを混合して、横筋と内腹斜筋の間の平面に注射します。筋肉内面は、中央腹部に神経を供給するすべての神経が走っている場所です。これから使う薬は、ブピバカインの長時間作用型リポソーム形成剤です。ちょっとカメラのクリーンを取ってくれ。

第17章

では、あの辺りをちょっと見てみよう。もしクリップが見つかれば。それがそこにありました。ゾリン博士に弾丸を渡してください。クリップが外れています。では、見てみましょう。つまり、事件全体が漏れたわけではないですよね?それならTAPブロックをやって、それを終わらせましょう。サムにエクスパレルを渡してくれ。私は2ポイントタップをやると思います。そこで一つ作るのがいいと思います。30歳にしてくれ。

ああ。片側60ドルだ。つまり、これは30です。30ドル札が2台あります。30ドル札が2台です。だからその側で40分の作業をします。だから30回やって、20回、20回、私が20回やるよ。大丈夫です。さあ行こう。これが腹横筋です。もう少し引いてから、そこに注射してください。それです。腹横筋平面に広がっていて、注射中はあまり緊張がかからないと思います。そこに20個入れられるよ。あっすみません。大丈夫です。20本まで行きました。10の地点まで進みましょう。今日はピタゴラスの作品をやってるよ。今日は全部数学を始めました。よし、いいね。そして、私はその時に少し下がっていました。たしか。。。ちょうどその辺りがあなたに合うはずです。その端にいればいい。そうですね。それはフラップの上です。縫合した場所の外です。そうですね。自分の姿を見るまで入ってみろ。そうですね。そして少し後退します。そうですね。そこだ、注射。よし。ここは正しい場所です。次のエクスパレルを乗るつもりだ。だから今は10回やるんだ。そうですね。君はそこにいる。さあ行こう。少し後ろに下がってください。よし。注射。よし。完ぺきですね。よし、君の番だ。そこにポートがあるので、ポートの上10、下に10ポートずつ入れます。大丈夫です。港の上にある。接近し、ニードバックで飛行機に差し込む。それは簡単だ。こっちに降りてきて。繰り返しますが、私はここに留まろうとします。少し横方向に進みます。そのメッシュがある外にいたいです。古いメッシュには関わりたくありません。そこにいるのは私です。10。よし、いいね。次はこのポートサイトを見てみましょう。あれがにじみ出そうとして本当に厄介です。今は良くなったね?よし、アンジオカテーテルを受けて。今はそれを無視してください。フラップはここから始まる、あそこから始まる。それはフラップの中だ。では、アンジオカテーテルを進めましょう。はい。全部渡してやれ。そうですね。腹壁を突破するまで続けてください。あそこはフラップの中にいる。よし。たぶん中にいるよ。入ってると思ってるのか?いや、多分ないだろう。古いメッシュ?そうですか。はい、古いメッシュのせいかもしれません。はい。君は皮膚の下だけだ。もらえる?もらえる?もらえる?膝を吸うタイプにしよう。このポートを外そう。出血していないか確認してください。指を突っ込んでもらうぞ。ロボットの方は問題ありません。わかった、それでいいよ。大丈夫です。一度だけ試してみよう。そうでなければ、現状のままです。いいえ。フラップがうまく取れていないな?まあ、まあ、そんな感じ。少しだけ。それが俺たちの望みだ、兄弟。ガスを抜いてくれ。よし、このポートが出てくるのを見よう。だから私たちはそのフラップを吸い上げました。それも問題なさそうですね。ガス抜き、カメラも切れ。家にいていいよ。中にいろ、中にいろ。ただ見守って、血が出ていないか確認しながら全部抜く。ちょっと後ろからあなたのフラップを見てみます。乾いてるよ。よし、そのフラップからほとんどの空気が出た。あそこから漏れてる。お願いだから。大丈夫です。出てきます。部屋の明かりをつけて。腹腔鏡を切って。これらを結んで小さなU字ステッチを作り、ハッソンポートの中央線のファシアを閉じます。一人ひとりにモノクリルをお願いします。8ミリのポートは十分な筋肉を通っているので閉じる必要はないので、閉じる必要はないのです。ハッソンポートは12ミリポートです。腹壁のどこを通っても、必ず閉じていました。それはちょうど正中線を通っていました。ですので、中央部に12ミリのポートを閉じて、ヘルニアのリスクを防いだり減らしたりしたいと考えています。これらの外側のポートは、ロボットアームが腹壁をトルクしてヘルニアを引き起こすことがあります。時々、気づかないうちに少し余分なトルクがかかることもあります。ここで処置の最後にバインダーをつける予定です。よし、今接着剤を用意した。乾かせる?大丈夫です。

第18章

ご覧の通り、大きな腹膜前ポケットを作るのはやや難しかったです。なぜなら、私たちは腹膜前だけにしようとしていたからです。薄くて、いくつか穴を修理しなければなりませんでした。その一部は進行が遅かったです。何度も言ったように、単純に飛行機をジャンプすることもできます。もし難しい、またはその平面が来なければ、腹壁の一層を上に跳ねて純粋に後筋を使い続け、後直筋鞘を下げて正式な腹横筋リリースを行うことができます。しかし、ゆっくりと着実に進んでいて、その前腹膜ポケットの穴は大きくなかったので、それをやめました。全部閉じるのに1、2針縫った。もう一つ見たのは、間接鼠径部の空間で太い栓が見つかったことです。それで正式に脂肪栓を取り除き、丸靭帯を分割し、メッシュで左の近親筋鞘の穴全体を覆いました。そこで左側の鼠径部修復も行いました。術前のスキャンでは100%確信が持てませんでしたが、術後のスキャンではやっていました。たとえその部分で脂肪が見つからなかったとしても、ヘルニアの近くにあるため、近親筋鞘の開口部は覆っていたでしょう。しかし今はそのヘルニアも治ったので、まさに二つ一つの条件でそういう感じです。今日の主な目標はヘルニアの修復をし、彼女の古いオンレーメッシュを乱さないようにすることで、腹部の約50%、つまり腹部の約50%、腹部の下部、すなわち腹部のタミータックが行われた場所、メッシュが設置された場所、以前のメッシュ感染症があった場所を避けることでした。そのため、腹腔鏡下、純粋な腹腔鏡、またはこの場合はロボット補助による低侵襲アプローチを用いて、従来のメッシュを分割したり扱ったりせずに実際に行うことができました。それは私たちが選んだ技法の選択において非常に役立ちました。