Riparazione robotica assistita di un'ernia di tipo spigeliano del quadrante inferiore sinistro

CAPITOLO 1

Mi chiamo Eric Pauli. Sono professore di chirurgia presso il Penn State Hershey Medical Center, dove ricopro il ruolo di capo divisione per la chirurgia mini-invasiva e bariatrica. Sono anche il direttore del programma di chirurgia della parete addominale qui. Il caso di oggi che andremo a fare è un'ernia spigeliana del lato sinistro. Si tratta di una paziente che in precedenza aveva subito il prelievo di una parte del retto per una ricostruzione del seno. Successivamente ha subito un'addominoplastica e ha sviluppato un rigonfiamento nel quadrante inferiore sinistro. Poiché si tratta di un'ernia spigeliana, non puoi sentirla all'esame fisico. Quindi è stata esaminata da più persone che non sentono un'ernia. E quando l'ho visitata non ho sentito nemmeno un'ernia. Ma se la guardi tossire o Valsalva, c'è una chiara area di rigonfiamento. E se guardi la sua TAC, puoi vedere che c'è un'interruzione dell'obliquo interno e del trasverso dell'addome e che l'obliquo esterno è intatto sopra la parte superiore. E questi sono i risultati distintivi di un'ernia spigeliana. Quindi il piano per la giornata è una riparazione preperitoneale e la faremo roboticamente solo perché creare tasche preperitoneali robotiche è molto più facile che laparoscopica. Otterremo l'accesso addominale lontano dalla zona. Faremo una breve peritoneoscopia e ci guarderemo intorno. Inseriremo porte aggiuntive e attraccheremo il robot. E lo faremo probabilmente con una configurazione a tre porte. Creeremo uno spazio preperitoneale molto ampio che va sopra, sotto, medialmente, lateralmente all'ernia vera e propria e ridurremo il sacco fuori da questa ernia a spessore parziale. Una volta che siamo sicuri di avere una tasca abbastanza grande per la rete, chiuderemo il difetto nell'ernia. Ci assicureremo che non ci siano buchi nel lembo peritoneale che abbiamo creato. Misureremo e installeremo un pezzo di rete sintetica permanente e poi chiuderemo la tasca che abbiamo creato. E nel tentativo di ridurre la quantità di dolore che ha, oltre ai soliti percorsi multimodali del dolore che facciamo, faremo un blocco del piano trasverso dell'addome utilizzando una bupivacaina liposomiale a lunga durata d'azione.

CAPITOLO 2

Quindi questa è la TAC sul paziente su cui andremo ad operare oggi. E il suo problema più grande è qui nel quadrante inferiore sinistro dove ha un'ernia spigeliana. In precedenza ha subito un'addominoplastica e puoi vedere che c'è una rete onlay proprio qui. E ha anche una storia precedente di infezione da rete, che ora è guarita. Ma qui è dove ha un rigonfiamento ed è difficile sentire qualsiasi difetto all'esame fisico, principalmente perché l'obliquo esterno e probabilmente parte della vecchia rete sono intatti e coprono la parte superiore di questo. Ma l'obliquo interno e il trasverso dell'addome sono scollegati. E ci sono alcuni sottili segni radiografici di questo, come proprio qui. Ecco l'obliquo interno con l'intestino anteriore all'obliquo interno. E questo è un segno distintivo di un'ernia spigeliana. L'altra parte bella degli esseri umani è che sono simmetrici. E se si confronta la linea semilunare destra, c'è una differenza tra la linea semilunare destra e la linea semilunare sinistra. Quindi il nostro obiettivo è riparare questa ernia, ma rimanere al di fuori dell'area in cui si trova tutta questa infezione da rete e vecchia rete. E quindi lo faremo entrando nella linea mediana superiore qui e poi attraccando con le porte qui e una porta laterale e poi triangolandole verso il basso verso il quadrante inferiore sinistro per creare una tasca preperitoneale per coprire tutto questo. L'altra area la esamineremo, perché mentre scendiamo e facciamo la parte inferiore di questa dissezione, incontreremo i canali inguinali. Vogliamo assicurarci che non ci siano ernie inguinali qui. Questo è il suo legamento rotondo del suo utero proprio qui. Ecco il legamento rotondo in arrivo. E così c'è una certa quantità di grasso qui che si estende verso l'esterno con il legamento rotondo. Quindi staremo alla ricerca di un tappo di grasso in quell'area che potrebbe rappresentare una piccola ernia inguinale sinistra indiretta.

CAPITOLO 3

Quindi di solito uso Ioban solo per mantenere le tende in posizione. Non ci sono prove che Ioban prevenga l'infezione, ma lo fa: se si utilizza una medicazione non impregnata di iodio, queste promuovono l'infezione mantenendo l'umidità sotto la pelle. E quindi questi non aumentano né diminuiscono il rischio di infezione della ferita. Lo sto facendo solo in modo che le cose non scivolino sotto le tende e vadano fuori dal campo. Quindi, preparo anche molto largo e drappo molto ampiamente. Non mi è mai capitato che qualcuno dicesse che ci siamo preparati troppo ampiamente. Siamo pronti per iniziare. Ragazzi, state bene, Wilson? Sì. Meraviglioso.

CAPITOLO 4

Quindi molti modi per accedere alla cavità addominale per queste operazioni. Certamente molte persone farebbero un ingresso ad accesso ottico. Preferisco un Hasson. E un paio di vantaggi nel fare un Hasson in termini di custodie robotiche, che è solo la capacità di far passare la maggior parte delle tue cose senza dover sciare i tuoi grossi aghi e cose del genere. Non è un vantaggio sufficiente per dire che lo farei ogni volta. Ma sai, in genere preferisco un metodo di ingresso Hasson. E quindi oggi faremo un Hasson, ma non sono nemmeno contrario all'accesso ottico. Hai un coltello lì per noi. Assolutamente. Sbarazziamoci di queste cose perché offendono la mia sensibilità come sempre. Quindi il nostro difetto di ernia è qui. Vogliamo assicurarci di avere una vista abbastanza sostanziale per rimanere. Questo paziente ha anche subito una panniculectomia e un'addominoplastica. Quindi il nostro ombelico è stato reinserito. Quindi cercheremo di non aggirare questo problema per prevenire l'ischemia. E come potete vedere, ha questo grande avvallamento qui come conseguenza dell'infezione della rete onlay che ha in quest'area. Quindi il nostro obiettivo è quello di mantenere le nostre porte robotiche al di sopra dell'area in cui ha la rete onlay, permettendoci allo stesso tempo di triangolare qui verso il suo quadrante inferiore. Quindi lo xifoide è qui, non so Sam, da qualche parte qui dentro. Sovraombelicale. Buona idea. 12? Sì, faremo un 12 qui. Possiamo lavorare con questo. Coltello. Moltiplicato per due. Tempi di raccolta dei denti due. Oh no, scusate. Tempi di raccolta dei denti due. Volevo dire di nuovo con il coltello, ma Sam l'aveva già fatto. Hai un po' di Ray-Tec lì per me? Andiamo a trovare un po' di fascia lì. Usa il tuo Bovie per farlo. Benissimo. Hai dei piccoli divaricatori lì per noi? Piccolo esercito-marina forse. Vorresti tenere questo in basso per noi? Penso che ci sia già un po' di fascia. E di nuovo, sai, anche se sappiamo che sotto l'addome, prima di afferrare, mi sentirò come, sai, devi chiedere, c'è una rete qui? Ok? Siamo ben al di sopra del punto in cui radiograficamente sembra esserci una rete e un ispessimento e penso che sia solo la fascia. Quindi prendilo in mano. Prenderò un altro Cobra se ce l'hai. Vediamo, è un po' brutto, la mia presa è un po' brutta. Prendiamo un altro Kocher. Elevalo solo verso l'alto. Ci spingeremo un po' e riprenderò quella curva. Va bene. Bene, va bene. C'è un coltello per il dottor Zolin? E poi avremo bisogno di un Vicryl 0 su un UR-6. C'è del grasso preperitoneale proprio lì. Sembra fantastico. E poi... Entreremo. Ok. Coltello posteriore. Prenderemo quello 0 Vicryl sull'UR-6, anche lui scatterà uno snap. Fai prima il tuo angolo. Spingi indietro il bordo della pelle. Prendi un buon boccone di questa roba. La sua fascia è relativamente sottile. Ecco. Va bene. Sì, passa. Bene, prendilo. Quindi metteremo un po' di 0 Vicryl qui per aiutarci a chiudere il nostro sito Hasson quando avremo finito. Sto solo entrando e innestando la fascia e poi me ne andrò dalla tua strada. Impegnati e poi sono fuori dalla tua strada. Ecco. Sì. Uh, eh. Ecco. Schiocco e scis, per favore. Si va sotto la fascia però. Mostra a te stesso il bordo con quella mano e tirerò indietro il bordo della pelle qui. Ecco il tuo morso. Sì. E poi torneremo al solito modo qui. Andrò lì. Vai lì. Aggancia la fascia. Me ne andrò di mezzo. Prendi il scis, per favore. Ha già lo snap. L'ago ti torna indietro. Scatta quello. Ok. Ho l'Hasson lì per noi. Buono. Ho la telecamera robotica. Ci sono alcuni organi. Ok, gas ad alto flusso. Stiamo per insufflare. Pressione 15, grazie. Ok. Esci con la fotocamera. Quindi il suo basso addome non si insufflerà, sai, normalmente con la rete onlay e sarà un po' più rigido e a volte, quando le persone hanno avuto grandi addominoplastiche in cui l'intera rete è coperta, fare qualsiasi operazione laparoscopica, anche come una colecistectomia, è una sfida. Questo è il quadrante inferiore destro. Ed eccolo qui. Quindi questa è l'ernia a spessore parziale che stiamo guardando proprio lì. Questa è l'ernia spigeliana. E ancora, questo è difficile da sentire all'esame fisico perché c'è uno strato obliquo esterno che è intatto su tutto l'edificio. C'è il bordo del retto e questa è solo roba laterale, un po' disinserita. Quindi il bordo del trasverso sarà lì. Dovremo capire se stiamo chiudendo questo dall'alto verso il basso o se lo stiamo chiudendo da sinistra a destra. Avremo un'idea di come lo faremo. Ma sai, in termini di tasca preperitoneale che dovremo fare, la buona notizia è che, anche se aveva il lembo DIEP, sembra che il peritoneo non sia stato orribilmente violato qui. E non c'è ovviamente l'intestino bloccato in questo difetto. Diamo un'occhiata veloce qui e assicuriamoci di non mancare... Questo è lo stesso punto sul lato controlaterale. Sembra assolutamente a posto. Dov'era quell'adesione che stavi guardando? Questo è qui. Questo è fuori mano rispetto a qualsiasi luogo in cui lavoreremo. Così può rimanere. Ok. Quindi penso che la nostra descrizione iniziale o il nostro discorso iniziale su dove collocheremo i porti, probabilmente sarà abbastanza vicino a dove vogliamo essere, Sam. Quindi facciamo le seguenti manovre qui. Andiamo un po' a testa bassa e berg, per favore. E abbassiamo la spalla destra. Togliamoci di mezzo quell'intestino wow. E poi i punti di riferimento, c'è un legamento ombelicale mediale lì. C'è un moncone epigastrico, probabilmente con una clip su di esso, giusto? C'è una clip proprio lì. Quindi sarà il moncone dell'epigastrico. Guarda il tuo stand di Mayo. Va tutto bene qui, o di più? Hai un po' di più? Sì. Va bene. E poi alza il tavolo. Buono. E poi prendi l'aereo verso di me, per favore. Lemme sa quando. Va bene. Ok. Quindi, beh, sai, qui sotto avremo qualche elemento di cicatrice, ma di nuovo, sotto quella clip, voglio dire che è il punto più basso che hanno raggiunto. Man mano che ci avviciniamo al legamento rotondo, che ovviamente non vedo ancora qui dentro, e alle strutture iliache critiche, sarà relativamente libero per noi lavorare. Teoricamente quella clip potrebbe essere anche nello spazio retromuscolare. E se rimaniamo preperitoneali a quel livello, potremmo non vederlo mai. Ok? Quindi la domanda allora è: da dove vogliamo iniziare il nostro lembo? E vogliamo fare solo il preperitoneale o vogliamo andare retromuscolari per tutto il tempo? Quindi diamo una rapida occhiata in giro mentre abbiamo ancora la possibilità di farlo. Questa è la direzione sbagliata. Facciamolo così. Quindi, quanto grasso preperitoneale ha? Ecco l'ombelico qui. C'è un po' di grasso preperitoneale intorno a questo. Questo è potenzialmente fattibile preperitoneale. È un po' sottile, ma potenzialmente fattibile. Dovremo anche segnare dal bordo del difetto lì, almeno 5 cm di sovrapposizione di rete prima di iniziare. Ma penso che possiamo farlo solo come preperitoneale. Ok? Quindi il tuo lembo attraverserà la linea mediana lì, attraverso e giù, ok? Assicuriamoci che questo braccio sia quindi al di fuori di qualsiasi lembo che potremmo voler creare. E non c'è bisogno di essere così lateralmente perché mentre stai facendo quel lembo, devi essere in grado di allungare la mano, giusto? Quindi probabilmente da qualche parte un po' più all'interno del corpo del retto. Non vogliamo attraversare la linea semilunare. Mani larghe lì. Da qualche parte proprio lì. Coltello e poi un otto porte. Bello. Va bene. Diamo un'occhiata indietro qui. Ragazzi, avete il, oh non importa, lo faremo più tardi. Questo può tornare un po' più indietro, ottenere un po' più di visualizzazione della stanza di lavoro. Puoi fare questo, come in un mondo ideale, puoi capovolgere questo. Il problema è che l'hanno progettato in modo che la porta sia l'opposto, giusto? Quindi vorresti che fosse in questo modo per avere la porta fuori dalla tua strada. Ma questo metterà il... È l'esatto opposto di quello che vorresti la maggior parte delle volte. Quindi andremo di traverso. Questo lo terrà fuori dai piedi. Questo ti darà abbastanza spazio per sederti lì e lavorare. Torniamo a quel porto e cerchiamo di capire dove vogliamo andare qui. Quindi, di nuovo, questo vi permetterà di raggiungere l'esterno, dove dovrebbe essere posizionata quella rete, perché si è fermata proprio sopra l'ombelico. Teoricamente potrei imbrogliare un po' più in alto, ma questo sarà all'esterno, questo sarà laterale al retto. Quindi questo è al di fuori del (indistinto). Prenderò un coltello, e poi prenderò anche un otto porte. Non ho passato nulla. Non c'era niente lì. Quindi stiamo solo cercando di sentire, sai, sappiamo che ha una rete nel basso ventre. Il mio obiettivo era quello di rimanere fuori da quella rete e penso che lo abbiamo fatto in modo appropriato. Va bene, figo. Probabilmente possiamo agganciare un robot. Hai una lunga... No, il corto dovrebbe funzionare. Prenderemo l'otto corto. Lo annideremo qui dentro e attraccheremo. Quello che possiamo fare alla fine, Sam, se necessario, è una volta avviato il lembo, se abbiamo bisogno di più distanza sulla fotocamera, possiamo semplicemente spingere quella porta dentro e poi, quando è il momento di cucire, la ritiriamo mentre cuciamo. Ok?

CAPITOLO 5

Entra. Stai puntando verso la porta di Hasson qui sulla linea mediana, al centro. Fantastico, proprio lì. Direttamente dentro. Lo faremo scorrere nel mezzo tra le braccia a tre e quattro. 30. Bipolare fenestrato al Dr. Zolin. Va bene, lascialo lì. Allora farò ruttare un po' questa porta. Proviamoci.

CAPITOLO 6

Va bene Sam, quindi la parte inferiore dell'ernia è lì. Sono sette sopra. Sono le cinque sopra, proprio lì. Il paziente è stato nuovamente paralizzato, è corretto? Sì. Ok. Non ci è voluto. Quindi, se iniziamo da qui, numero uno, è sufficiente per la copertura. Numero due, mentre mi tiro indietro, c'è molto spazio per cucire lì. Se vogliamo arrivare anche solo un centimetro sopra quel punto, possiamo farlo. Quindi andiamo sei sopra. Il limite del difetto è proprio lì. Possiamo lavorare lì? Sì, non è troppo vicino Ragazzi, il sovrano rimarrà dentro per qualche minuto. Ok? Aspetterò fino a quando non sarà paralizzata. Ok? Quindi proveremo a fare una riparazione preperitoneale qui. Se il peritoneo è troppo sottile, ci sono due opzioni. Possiamo saltare retromuscolare, che diventerà un po' più appiccicoso dove ha fatto il lembo DIEP. L'opzione due è quella di eseguire una riparazione intra-addominale e realizzare il lembo preperitoneale solo qui. E poi metti una rete IPOM per coprire. Quindi abbiamo almeno due piani di riserva per quello che è il nostro piano attuale. Vediamo se riusciamo a farlo funzionare come un lembo preperitoneale. Quindi cercheremo di fare in modo che questo lembo sia dritto. C'è lo spazio preperitoneale qui e lavoreremo per andare dritto dall'altra parte. C'è la guaina retromuscolare, la guaina del retto posteriore. Se diventa solo retromuscolare, possiamo semplicemente saltare retromuscolare, Sam. Dovremo fare una sorta di semi-TAR per passare, ma vedremo. Quindi il peritoneo può essere sottile e quindi andremo lentamente man mano che avviamo il lembo. Mentre lavoriamo, staremo attenti alla tensione e faremo accidentalmente buchi in aree dove non vogliamo farli. E ancora, il rimedio più semplice per avere dei buchi è semplicemente cambiare piano e salire di un piano sul piano retromuscolare e fare solo una riparazione retromuscolare verso l'alto. La parte più difficile di queste operazioni preperitoneali è il punto in cui stiamo lavorando, ovvero in un'area della parete addominale dove generalmente non c'è molto grasso preperitoneale. Dove si trova l'ernia e lateralmente all'ernia, quelle sono aree molto facili da lavorare preperitoneale. Ecco perché eseguiamo le nostre riparazioni dell'ernia inguinale nello spazio preperitoneale là fuori. Non c'è bisogno di un robot per fare molta di quella decostruzione, ma è qui che la tecnologia robotica è molto utile. Questa dissezione, sono sicuro che qualcuno può farlo e lo fa per via laparoscopica, non sono così bravo. E direi che la maggior parte delle persone non ha la capacità di fare una tasca preperitoneale dritta senza avere molti buchi. Ma questa è l'area che ci preoccuperà di più, dove sarà più sottile e dove dovremo lottare un po' per far funzionare quel lembo. L'obiettivo è ovviamente un lembo molto largo. Più largo è il lembo, maggiore è la sovrapposizione della rete. Questo è il buon motivo numero uno per rendere il lembo grande. Ma numero due, mentre stiamo lavorando, non vogliamo alcuna tensione sui bordi del lembo. E se hai un piccolo lembo e le tue braccia si allungano verso l'interno, anche se si allungano fuori dallo schermo, potresti ritrovarti con alcuni buchi che non sono nemmeno visibili a te, sai, mentre stai lavorando. Quindi sto cercando di fare in modo che questo lembo vada dritto. E poi prenderemo la fascia trasversale. Parte di questo non è solo preperitoneale. Alcune di queste piccole bande sono bande di fascia trasversale che stanno scendendo con noi. E così capiremo se siamo preperitoneali o pretrasversali in un minuto. La linea di fondo è che non siamo ancora intenzionalmente retromuscolari, ma vedremo. Quindi un piccolo buco ha iniziato a formarsi lì. Sam, l'hai visto? Quindi lo lasciamo per un momento e torniamo un po' oltre la linea mediana. Man mano che ci avviciniamo alla linea mediana, c'è un po' più di grasso, c'è un po' di grasso preperitoneale. Quindi, mentre arriviamo in questa direzione, dovremmo essere un po' più in forma facendo la dissezione preperitoneale da soli. E di nuovo, sto guardando questo braccio che entra e chiedo quando sono qui dentro e sto allungando la mano qui per fare la dissezione, sapete, quanto deve essere largo per me per fare la dissezione in sicurezza in questo angolo? Non voglio spingere qui e avere il lembo che si strappa in alto. Quindi preferisco renderlo un po' più largo all'inizio piuttosto che farlo strappare, sai, mentre sto lavorando. Quindi ora lo farò un po' più largo nello spazio preperitoneale. Questo è tutto grasso preperitoneale. Ancora una volta, queste saranno aree più facili da sezionare. E poi, quando arriviamo direttamente dietro il retto, sarà un po' più difficile sezionarlo. E poi, man mano che ci spostiamo un po' più in basso, potrebbe essere ancora più difficile nelle aree in cui il retto è stato, sai, raccolto. Quindi vedremo, se inizia a strappare un mucchio, salteremo subito retromuscolare. Beh, proprio come la sua pelle era molto melmosa, anche il suo spazio preperitoneale qui è piacevolmente melmoso. Anche la sua flebo era melmosa. Quindi oggi abbiamo fatto in modo che questo andasse per noi, il che è bello. Ok, quindi è abbastanza largo? Penso che questo braccio possa entrare qui e possa lavorare in questa direzione. Quindi penso che vada bene. Questo è il muscolo retto proprio qui con la guaina del retto posteriore ancora attaccata ad esso. E così, di nuovo, se questo inizia a strapparsi, la nostra prossima manovra è semplicemente saltare verso l'alto e far cadere la guaina del retto posteriore con noi. Quindi faremo un po' di più prima di decidere su quale piano proseguiremo. Ho questo piccolo foro qui fuori lateralmente all'inizio del lembo che voglio guardare molto attentamente mentre procediamo. Lateralmente al retto. Qui fuori, fare una tasca preperitoneale, come ho detto prima, è un po' più facile. L'area più semplice è là fuori dove si trova tutto quel grasso. Scende in modo relativamente facile. Sto solo cercando tutti questi punti da cui provengono questi piccoli pezzi di melma. In realtà sono daltonico e non mi piace il sangue sul campo perché mi rende difficile vedere gli aerei. E quindi cerco di mantenerlo relativamente privo di sangue, se possiamo. Non sempre è possibile, ma ci proviamo. Ok, quindi il bordo dell'ernia inizia dritto lì. Questo potrebbe diventare un po' complicato man mano che entriamo nell'ernia. Ma continuiamo ad estendere questa tasca d'angolo qui, dove si spera che questo dovrebbe essere un po' più facile. Faremo il ronzio di Conrad Ballecer, spingere, contro la parete addominale. Buzz, buzz, push per far partire quella tasca e torneremo indietro. Come si suol dire, è più facile continuare un aereo che avviarlo. E così, una volta che si entra in questo piano e si apre con un po' di facilità, si torna indietro verso le aree in cui forse era un po' più fuso. Ora non ho più intenzione di tagliare questo bordo, Sam. Lascerò stare perché penso che sia il mio buco. Penso che staremo bene se lavoreremo da quell'area. Cerchiamo di aggirare questo buco nel miglior modo possibile. E decideremo su quale piano lavoreremo. Da dove trasuda? Ok, quindi sta diventando piuttosto sottile, ok? E abbiamo già una buca lì e una buca qui. Quindi proporrò di fare un salto retromuscolare per fare i prossimi passi. Ok, ora il problema con il retromuscolo è che quando lo faremo, andrà bene. Questa è solo una dissezione retroretta fino a qui. Dovremo fare qualche elemento di un rilascio trasverso, ma ad un certo punto non funzionerà molto bene perché sappiamo che c'è uno Spigeliano qui e c'è stato un disinserimento. Quindi qui dovrà fare un salto indietro per farci capire questo, ok? Ma torniamo qui e vediamo se è quello che dobbiamo fare. Daremo un'altra possibilità qui e vedremo se riusciamo a farlo funzionare. Wow, c'è qualcosa di molto luminoso. Ecco fatto. Cosa stava succedendo lì, ragazzi? Quindi la buona notizia su dove stiamo attualmente facendo questa parte della dissezione è che non c'è davvero nulla, non ci sono strutture critiche in quest'area. Siamo sotto e almeno uno strato dove si troverebbe l'epigastrica. Quindi va bene così. Qui, nella parte centrale della dissezione, c'è ancora un bel po' di grasso preperitoneale. E quindi abbiamo anche questo per noi. C'è la guaina del retto posteriore lì. Mi piacerebbe arrivare a un punto in cui posso infilare la mano sinistra come è ora per fornire un po' di tensione verso il basso senza fare un buco evidente nel lembo. E non pensavo di poterlo fare ancora lateralmente. Sembra troppo sottile. Quindi cercherò di farlo qui, un po' più mediale, dove c'è del grasso preperitoneale che scende con noi nell'area in cui sto lavorando. E ho intenzione di lavorare su questo bordo all'indietro. Quindi, ancora una volta, è più facile continuare un piano che avviarlo. E quindi lo inizierò medialmente e cercherò di continuarlo estendendolo lateralmente nello spazio retromuscolare. Ricordando che il nostro backup consiste semplicemente nel saltare gli aerei di un livello e andare nello spazio retromuscolare. In teoria, qui si può fare un salto in aereo. C'è un ulteriore strato di roba che è la fascia trasversale dietro tutto questo. Quindi possiamo saltare pretrasversalmente cercando di staccare la fascia trasversale dalla parete addominale. Ed è più facile da fare lateralmente dietro il trasverso dell'addome. In questo momento siamo ancora molto probabilmente dietro il retto dell'addome. Stavo solo cercando di vedere se respirava di nuovo lì. Non lo è. Grazie al nostro team di anestesia per quello che fai. Otterrai crediti di produzione nella scena tagliata. C'è una scena bonus alla fine. Che ne pensi, Sam? Continuare ad andare preperitoneale? Sembra che te lo stia dando. Ci sta provando, giusto? Ci sta provando. Ancora una volta, l'idea di fare questo, tu ed io sappiamo entrambi che man mano che spostiamo quel lembo più in basso, tutti i piccoli fori che abbiamo in cima, proprio come quando facciamo un TAPP, saremo in grado di coprirci semplicemente tirando un po', giusto? Ci alziamo un po'. E quindi quei piccoli buchi che abbiamo dovrebbero teoricamente venire giù. Sto cercando di ronzare solo nella parte posteriore del muscolo nella guaina del retto e non bruciare direttamente il peritoneo. E di nuovo, sto cercando di mantenere la mia mano e la tensione verso il basso dove so che è un po' più densa e sto solo guardando mentre mi imbatto qui. Quindi tutte quelle bande fibrose, quelle piccole fibre qua e là e lì, sono tutte cose trasversali che dovrei essere in grado di portare giù con me. Sareste così gentili da pulire la punta della mia forbice? Penso che siamo quasi alla libertà, Sam. Penso che una volta arrivati ad alcuni, voglio dire che puoi vedere il grasso preperitoneale in lontananza. In lontananza qui. Questo è tutto laterale. Voglio dire, questo è tutto laterale alle linee semilunari, anche se non c'è grasso, che dovrebbe scivolare via. Puoi vedere che vuole scivolare proprio lì. Quindi penso che siamo vicini a poter dire che il preperitoneale è la strada da percorrere. Vado fino a quel punto e poi ti lascio un po' libero di lavorare lateralmente e medialmente all'ernia. E poi bisognerà vedere. Ancora una volta, spero che il sacco erniario esca relativamente facilmente. Penso che lo farà. Ancora una volta, quella presa che ho fatto ti fa pensare che lo farà. Sì, stavo per chiederti se stavi pensando di circondare il nemico e lateralmente. Inizierei sicuramente in questo modo. Sì. Siete in grado di riparalizzare il paziente? Grazie mille. Anche questa tecnica è il ronzio, il ronzio, la spinta di Conrad Ballecer. Per quelli di voi che non conoscono il Dr. Ballecer, è un chirurgo robot dell'area di Phoenix che è una sorta di pioniere nella riparazione robotica dell'ernia retromuscolare. È anche un bravo ragazzo a tutto tondo. Un ringraziamento al Dr. Ballecer per aver insegnato a tutti a ronzio, ronzio, spinta. Canta anche un sacco di roba musicale Disney. "Aladino." Oggi risparmierò a tutti quelle parti dell'operazione. Quindi sto anche cercando di decidere, Sam, sono abbastanza largo in alto? Devo aprirlo di più per avere questo menu a discesa in più? Ok? È troppo stretto in una direzione o nell'altra? Ancora una volta, non si tratta di strappi. Sembra che siamo consapevoli mentre lavoriamo che non inizi a strappare. Sì, penso che in questo momento tu sia bravo. Ancora una volta, il lato più facile da aprire sarebbe andare più lateralmente. Sai, basta tagliare questo perché il lembo è già fatto là fuori, quindi non è che saresti in una brutta angolazione riavviando il lembo. Mi piacerebbe anche trovare cosa è stato trasudato qui dentro per tutto il tempo e farlo smettere. Quindi, come ho detto prima, ci sono due strati qui e potete vedere che il secondo strato è la fascia trasversale che sta scendendo. Si sta avvicinando l'inizio dell'ernia, ma non ci siamo ancora arrivati. A un certo punto potrebbe anche essere necessario cambiare le visuali della telecamera. Ho ancora 30 anni. Normalmente sarei un po' più ruvido nelle aree in cui è chiaro che siamo preperitoneali e sta scendendo facilmente. Non sono. Principalmente, perché è super melmosa, il che è incredibilmente fastidioso. Ora, Sam, penso di essere entrato nella parte mediale dell'ernia. Hai visto? Questo sembra essere il bordo mediale dell'ernia proprio lì. Quindi stavo cercando di far sì che il lembo attraversasse il centro qui, ma se sono al livello dell'ernia sul front-end, allora lavorerò su questo a quel livello e poi forse io e te possiamo scambiarci. Ok? Sì. Questo sta chiaramente salendo nell'ernia lì. Questa operazione probabilmente avrebbe potuto essere eseguita come un'operazione eTEP, anche se a causa del lembo DIEP, la dissezione retromuscolare per passare dal centro al laterale probabilmente sarebbe stata un po' impegnativa da eseguire all'interno del piano retromuscolare. Non impossibile. Certamente qualcuno là fuori sarebbe in grado di farlo. Semplicemente non so se quella persona sono io. La tua posizione di porta, però, probabilmente ti avrebbe messo da qualche parte vicino alla rete. Sì? Sì. Quello inferiore, quello inferiore avrebbe sicuramente attraversato l'area di quella vecchia rete onlay e vecchia infezione da rete. Quindi potrebbe essere stato impegnativo. Ancora una volta, non impossibile, ma sicuramente un po' più impegnativo. Quindi qui stiamo scegliendo il nostro veleno di fare una dissezione preperitoneale più impegnativa, ma allo stesso tempo siamo anche in grado di evitare la rete. Va bene, visto che stiamo girando un film, puliamo la telecamera lì, per favore. Ok, ora ci stiamo avvicinando all'area del territorio epigastrico. Siamo laterali in questo momento, ma dobbiamo iniziare a pensare a dove si trova mentre stiamo lavorando su alcuni degli elementi mediali, sto lavorando su alcuni degli elementi mediali di questo. Quindi sto cercando di saltare intenzionalmente, come ho detto prima, il pretrasversale proprio qui e partire, questa è la parte posteriore del muscolo trasverso dell'addome che stai guardando proprio lì. Non sto facendo un TAR però. Se avessimo saltato retromuscolare per eseguire queste manovre, avremmo dovuto rilasciare l'inserzione trasversale dell'addome sulla guaina posteriore per ottenere la lateralità. Quindi stiamo evitando una separazione dei componenti rimanendo preperitoneali, ma anche gli strati sono un po' più spessi, e quindi stiamo lottando un po' per rimanere preperitoneali. Questo sta cercando di dividersi in esso. Vedete, sta cercando di dividersi lì nel piano sbagliato. Cerchiamo di capire cosa sta sanguinando qui sotto e fermiamolo. È proprio tutto. Quindi è fantastico. Molto, molto melmoso. Quindi sto cercando di saltare in aereo lì e non mi piace. Quindi cercherò di tornare sotto questo ragazzo proprio qui. È sempre bene rimpicciolire di tanto in tanto. Dai un'occhiata a dove stai lavorando, guarda dov'è la tensione, giusto? Quindi, mentre sto spingendo qui, quando mi sto concentrando qui, c'è un po' di tensione qui, ma non è male. Il lembo si allunga e non tira l'altro lato. Quindi penso che abbiamo abbastanza allungamento in ciò che abbiamo creato di un lembo che non abbiamo più bisogno di aprirlo per continuare con la dissezione. Ho intenzione di afferrare questo un po' ora che posso afferrarlo bene e cercare di rimanere sopra. È un po' sfregiato qui vicino al bordo laterale superiore del vero difetto dell'ernia. Questa è un po' la cicatrice in cui ci stiamo imbattendo. La fascia trasversale è in qualche modo fusa con il trasverso dell'addome. È possibile che uno dei punti dall'esterno sia rimasto impigliato in quest'area, o che abbiano fatto una sorta di riparazione della sutura che non è nella loro, sai, non necessariamente nella loro nota. Ma penso che poco dopo quell'area, dovremmo essere a posto. Questa sarà la libertà per Sam. Il bordo superiore dell'ernia è proprio lì. Va bene, Sam, scambiamoci. Ok? Vieni qui. Quindi voglio che tu lavori sulla parte laterale dopo. Ok? Quindi Sam, lavorerei un po' da quella direzione, perché questo è il bordo superiore dell'ernia. Ok. Afferra delicatamente quella roba e poi, quando ronza, ronza sul soffitto. Cerca di portare quella roba con te. È la fascia trasversale. Sì, un po' di ronzio, un po' di spazzata, una piccola spinta. Ok? Questi saranno tutti movimenti piuttosto delicati. La buona notizia è che il peritoneo nell'area in cui stai lavorando è ora sostanzialmente più elastico. E quindi è un po' più indulgente in termini di pressione dello strumento su di esso e del grado di separazione dalla fascia trasversale. Sì. Sì. E lavoravo su quel bordo e lavoravo cefalo. Sì. Sì, continua a salire verso la testa. Sì. Ronzio, ronzio, spingi. Sì, bene. Molto bello. Uh-huh, bene. Sì. Continua a lavorare in questa direzione come meglio puoi, perché di nuovo, fermati per un secondo. Ecco la tua ernia qui. Questo è tutto il tuo tipo di tasca laterale superiore. Quindi ne hai sicuramente bisogno per la sovrapposizione delle mesh. Ok. E perché questo è... Perché questo è... Poiché ora è tutto nel grasso retroperitoneale, si separerà un po' più facilmente. Sì. Facevo un po' ronzare quei ragazzi. Si può vedere che è un po' melmoso lì. Sta per trasudare. Quindi ronzavo vicino al muscolo. Sì. E poi spazzalo via. Passeremo un minuto prima di iniziare a mettere la rete, assicurandoci che il soffitto sia il più asciutto possibile. Sì. Buono. Uh-huh. Sì. Continua a lavorare cefalo, Sam. Quella tensione è perfetta. Sì, basta far ronzare il soffitto. Buzz, buzz, sweep. Ecco. Scorri verso l'alto ora. Hai abbassato una mano. Hai alzato una mano. Mi piace un sacco. Sì, bellissimo. Uh-huh. Buono. Continua ad allenarti. Quindi continua a venire... Wow. Le mie mani sono entrambe perse. Sì, è fantastico. Uh-huh, mi piace. Uh-huh. Buono. Sì. Per quelli di voi che guardano questo video a casa, Sam, quanti casi di robot avete fatto? Da 25 a 30. Questo è uno dei primi 30 casi di robot di Sam qui. E così... Sì, bene. Ora, prima di andare troppo oltre, fermati un momento e guarda indietro al tuo difetto di ernia e chiediti, è una copertura sufficiente sopra il difetto? Ok? Se non sei sicuro, hai un righello. Insomma, sto per dirvi che penso che abbiate ben più di cinque superiori. Ok? Quindi l'unico motivo per continuare la cefalica è se senti che quella dissezione ti aiuterà in termini di continuare la dissezione in un'altra direzione. Non credo che sia affatto così. Ok. Quindi ora inizierei ad andare più lateralmente. Quindi, ciò che significa per te è che fammi avere queste mani. Dammi un secondo, Sam. Permettetemi di rimetterli lì. Va bene, bene. Quindi per te significa andare in quella direzione. Quindi solleva lo sportello per un secondo e guarda all'interno e dì: "Ehi, dove vado?" Quindi guarda, stai andando quaggiù, giusto? Andrete in tutta quella direzione e potrete iniziare a lavorare lateralmente al difetto. Ok? Ad un certo punto potresti voler abbassare anche il 30. Sì. Sto per... Sei abbastanza vicino a quel punto, non ci sei ancora arrivato. Quindi ecco cosa farei. Cambiamo il piano. Torna fuori e ti facciamo lavorare sull'ernia da laterale a mediale. Hai il punto laterale aperto. Quindi inizia a lavorare in questo modo. Ok? Prenditi un'idea di quello. Vai a destra fino a questo bordo qui e lavoralo all'indietro in questo modo. Sì. Sì. Buono. Uh-huh. Puoi spazzare, spazzare verso l'alto. Vai proprio dove c'è la tensione, la tensione è in quel piccolo angolo proprio lì. Ok? Sì. Centrati anche sullo schermo. Ecco fatto, bene. Uh-huh. Sì. Ok, allora potete prendere tutta quella roba, tutto questo qui può andare. Sì. Prendete tutte queste sciocchezze. Tutto questo. Sì. Sì. Ok. Buono. Uh-huh. Va bene, allora torna qui. Sì. Ecco. Sì. Spazza un po', vedi cosa ottieni. Uh-huh. Buono. Quindi la tensione è di nuovo, la tensione è a questo apice proprio qui. Quindi torna a quell'apice proprio lì. Sì. Quindi, Sam, le cose che puoi fare, lascia andare la tua mano sul pavimento per un secondo e vedi se afferrare quella piccola cresta, vedi se afferrare quella piccola cresta proprio lì ti aiuta in qualche modo. Puoi sollevarlo? No. Forse no. Ma afferra un po' più mediale o spingi semplicemente verso il basso. Andare più lontano. Metti la mano più dentro, più lontano nell'aereo in questa direzione. E poi spingere verso il basso. È lì che vuoi essere. Ok? Ora hai tutta quella roba che puoi tagliare. Sì. Questo è il bordo superiore molto inclinato del difetto. È per questo che è così sfregiato. E una volta girato l'angolo sarà un po' più facile. Sì, va bene. Sì, fai quel piccolo movimento. Sì. Taglialo proprio lì. Perfetto. Mi piace. Fallo di nuovo. Sì. Buono. Anche se sei fuori piano con quel movimento perché sei laterale, lo scenario peggiore è che ferisci un po' il muscolo trasverso dell'addome. Non stai tagliando i nervi, non ci sono strutture di alcun valore lì che danneggerai. Sei sotto e dietro la linea semilunare. Sì. Quella piccola band può andare. Sì. Buono. E poi mi fermavo e tornavo indietro. Ci tornerei qui. Ok? Mano attraverso e giù. Buono. Sì. E poi spazzare via tutta quella roba. Piccola nave lì. Ok, non so cosa sia quel vaso. Puoi vederlo. La domanda è: in quale direzione deve andare? Scende fino al grasso. Non credo che importi. Penso che finché lo gestisci in modo appropriato, starai bene. Quindi dagli un ronzio prima di tagliarlo. Sì. Sì. Sii un po' più dinamico con quella mano sinistra. Puoi cambiare un po' la tua angolazione o la tua spinta? Uh-huh. Spingi verso il basso, spingi verso l'alto, spazza verso l'alto. Sì. Muovi quel polso verso l'alto. Scorrerlo verso l'alto. Ecco. Taglia quella fascia proprio lì. Taglia quella fascia. Vedi dove devi andare, proprio lì. Sì. Prendi quello. Buono. Spostalo verso l'alto ora. C'è il tuo aereo proprio lì, amico mio. Sì. Sì. Ok, continua a prendere quel vantaggio ora. È lì che si trova la tua tensione. Uh-huh. Sì. Sì, prendi quella roba. Uh-huh. Sì. Quindi Sam, non continuare a entrare nella parete addominale. Vuoi tornare indietro in aereo. Quindi vuoi passare da - sì, sì, sì, sì, sì, sì. Sì. Capiscilo proprio lì. È lì che devi andare. Sì. Fallo. Buono. Ok. Sì. Spazza un po' lì. Sì, vai lateralmente. Se hai spazio e puoi andare lateralmente. Vai lateralmente. Sì, dai a questi un po' di ronzio sulla roba superiore lì. Sopra il tuo braccio. Lavora sopra il braccio. E lavora meglio della tua mano sinistra. Quindi allenati qui, spingi verso il basso, ronza tutto questo dalla parete addominale. Ronzio, ronzio, spingi. Quindi questa era un'area che pochi minuti fa non si vedeva molto bene e abbiamo pensato di dover abbassare la telecamera. E ora che hai aperto di più la tasca, è ancora nel campo visivo, vero? Così... Sì, bello. Buono. Sì. Buono. Metti la mano là fuori. Metti la mano sinistra in quella tasca ora. Sì. Buono. Meraviglioso, Sam. Prendi questa piccola melma da quella piccola cosa proprio lì. Torna completamente fuori. Rivalutiamo dove stai andando. Torniamo ora all'ernia, vediamo come sta. Vai fino in fondo mediale. Continua a venire medial. Di più, di più, di più. Andrei al di sopra di quella piccola fascia proprio lì. Sì. E lavorare lì dentro. Ecco. Lavorare dritto al centro. Quindi da quel punto Sam inizia a lavorare in modo più mediale. Ok. Quindi spazza via tutto questo medialmente. Sì, e di nuovo, un sacco di questo perché è così melmosa, le darei un po' di energia, ok? Mi sento come se fossi un po' trattenuto qui. Quindi, rimanete lì dove si trova la punta dello strumento, lasciate lo strumento lì ma tirate fuori la fotocamera e mostrate a voi stessi il problema che state riscontrando. Lascia lo strumento dove stai cercando di lavorare. Tira fuori la fotocamera e chiediti: "Sto facendo qualcosa di male?" E così siete limitati da quel lembo, ma anche, se in un attimo sarete abbastanza liberi, non credo che abbiate bisogno di estendere il lembo per fare quello che state facendo. Ok? Quindi pianificherei solo quanto segue. Riprendevo con la mano il grasso appena sotto la punta dello strumento e lo tiravo giù sul pavimento e poi lavoravo proprio lì. Ok? Penso che sarai in grado di fare questo lembo senza un sacco di problemi. L'altra cosa che potresti fare è cambiare mano, giusto? Potresti lavorare come chirurgo mancino e lavorare medialmente. È un po' più impegnativo perché tu sei un destrorso e lo sono anch'io, ma penso che tu possa farlo funzionare senza strapparti nulla e senza che tu lo sappia, dovendo allungare la tasca. Ok. Quindi portatelo lì. Questo è il legamento ombelicale mediale sotto cui stai lavorando. Lo si vede in lontananza. Guarda nella vista intraperitoneale. Puoi vederlo laggiù, giusto? È dritto. Quindi è lì che stai lavorando. Ok? Sì. Sì. Spingere verso il basso, spazzare verso l'alto. Sì. Ok. E pensi che possa iniziare a lavorare su questo? Credo di sì. Sì. Rimani in alto sul lato della parete addominale. Porta con te tutte le fibre trasversali come meglio puoi. Un piccolo salto muscolare lì. Va bene. Sì. Proprio lì c'è il punto. Hai capito bene, Sam. Fallo. Sì. Spazzare, spazzare, ronzare, ronzare. Spingi, spingi. Tagliare, tagliare. Continua a cambiare movimento. È molto sottile, quindi tienilo presente. Uh-huh. Spostiamolo per 30 secondi. Sta diventando super sottile, e penso che probabilmente ci sia qualche elemento delle fibre trasversali dell'addome contro la parete addominale. Sembra che sia stato in parte interrotto. Quindi alcune di quelle fibre che tu ed io pensavamo dovessero scendere potrebbero non aver bisogno di scendere. Potrebbe essere necessario rimanere. Quindi, così, giusto? Come se tu avessi intenzione di lasciarlo lì e io avrei detto: "Ehi, è davvero quello che voglio fare? Voglio davvero fare un salto in aereo qui un po'?" Non lo so. Esatto, queste fibre erano laterali al retto. Ecco il bordo del retto proprio qui. C'è un muscolo retto nudo lì. Quindi, ancora una volta, abbiamo sempre la possibilità di saltare su un aereo se riteniamo davvero che sarà necessario. Chiederò una pulizia della fotocamera, per favore. Bel lavoro, Sam. È davvero una bella tasca che hai andando lì. Quindi andrò qui, Sam, e cercherò di affrontare il problema che stavi avendo, prima di avere lo stesso problema, ovvero renderò questa tasca un po' più grande nella linea mediana. Un po' di grasso lì intorno al gambo ombelicale proprio lì. Quindi c'è il legamento proprio lì. Guardalo quando tiro. Quindi sto guardando dal bordo del difetto, sai, medialmente, ne abbiamo abbastanza, dobbiamo andare di più? E penso che dobbiamo andare un po' di più. Questo è tutto il grasso preperitoneale che scende e si stacca dalla parete addominale. Sto per fare un salto in aereo da qualche parte qui dentro. C'è il mio aereo proprio lì. E ancora, il grasso preperitoneale nella linea mediana qui è di solito molto, molto elastico e scende molto bene. Andrò un po' più piano perché puoi vedere quanto è sottile. È sottile come la carta proprio lì. Quindi non voglio ottenere un grande buco mediale, ma dovremmo anche essere a posto. Ora ecco la differenza. preperitoneale, ecco il pretrasversale, giusto? Quindi siamo saltati un po' qui. Va bene. Prenderò l'aereo dove è facile. E tornerò indietro, sai, dove ne ho bisogno.

CAPITOLO 7

Ok, per ora va bene. Potremmo aver bisogno di indorare un po' quel giglio una volta che andiamo avanti. Ora andrò a cercare un po' di ernia perché penso che sia principalmente ciò che ci sta trattenendo. Quando mi fermo qui, è tutto qui nell'ernia. Questo è il problema. Quindi, ora andrò a cercare l'ernia. Quindi cercheremo di spazzare via tutto questo. Piccoli scoop, proprio come stavi facendo tu. La rimozione del sacco da un'ernia incisionale nel mezzo, o da qualsiasi tipo di ernia nel mezzo, può spesso essere impegnativa. Lateralmente, anche se non è facilissimo, è anche un po' più facile perché il peritoneo, come ho detto prima, è molto elastico qui. Quel muscolo che sale, che è il muscolo trasverso dell'addome, potenzialmente. Oppure potrebbe essere l'obliquo esterno. Se sto tirando giù il soffitto, sappiamo che l'obliquo esterno è intatto sopra tutte le ernie di tipo spigeliano. C'è un difetto nei muscoli posteriori della parete addominale, nel trasverso dell'addome e nell'obliquo interno. L'obliquo esterno è intatto e questo è vero anche in questo paziente. Quindi questo è molto probabile dato che lo sto tirando fuori dall'ernia, è molto probabile che sia l'obliquo esterno molto rigonfio ma intatto. Ed è per questo che questo paziente ha un rigonfiamento. Puoi vederlo all'esame e quando tossisce, ma quando vai a palpare quella zona, non senti il difetto dell'ernia. È perché c'è uno strato di muscolo intatto sopra la parte superiore della sua ernia. Quindi, mentre lei lo sente e tu puoi vederlo, quando la esamini non è immediatamente evidente che c'è un'ernia. Quindi devi fare affidamento sul fatto che ha un rigonfiamento. All'imaging, quando si guarda alla pari, si sa ancora una volta, le ernie sono comunemente perse nei referti di imaging. E il rapporto di questa signora non menziona realmente il fatto che il trasverso e l'obliquo interno mancano in questa posizione. Ma puoi vederlo se guardi e sembra che ci sia nell'imaging, un po' di intestino non intrappolato perché l'ernia non è incarcerata. Ma c'è l'intestino tra gli strati della parete addominale. Quindi c'è un'ernia intramuscolare o quella che potremmo chiamare un'ernia intraparietale nell'imaging ed è quello che è questo Spigeliano. Sto facendo quel movimento che stavi facendo prima, Sam, che è quello di agganciarmi sotto il bordo vicino. E se ronzio un po' l'obliquo esterno, non perderò troppo sonno per questo. Ma si spera che questo venga fuori in un'area in cui è solo un po' più bloccato rispetto agli altri posti. Mi renderò la vita un po' più facile e mi prenderò una pausa dalle cose difficili e andrò a qualcosa di un po' più facile qui. E ora, quando iniziamo a diventare laterali, inizieremo a fare un inguinale. Queste sono le parti laterali di una dissezione di ernia inguinale qui. Sopra, è una specie di dissezione laterale. Se avessimo fatto un TAR, è lo stesso piano in cui saremmo stati se avessimo fatto un TAR, anche se abbiamo fatto questo preperitoneale, si sfalda come se avessimo fatto un TAR. Sfortunatamente, è melmosa. E così, anche se normalmente potrei semplicemente spingere, oggi sarò un po' più paziente e faremo un po' di azione vivace man mano che tutto scenderà. Quindi ecco il tuo bordo dell'ernia. Quindi, ancora una volta, la tua sovrapposizione superiore qui, da qui a lì è fantastica. Questa è un po' la roba laterale. Lo lascerò a voi perché sembra un po' più amichevole. Continuerò ad andare avanti dopo questo. Questo ovviamente è ancora bloccato. Torniamo indietro per un momento e chiediamoci quanto ancora dobbiamo fare? Quindi probabilmente sono al 50% del percorso. Avremo un vantaggio dall'altra parte per farlo scendere. E poi al di sotto di questo, nessuno è mai stato lì prima di fare qualcosa di male. Quindi dovremmo avere un po' più di libertà quando arriviamo in quell'area. Inoltre, non abbiamo ancora cambiato l'angolazione della telecamera e possiamo certamente farlo a un certo punto. Il sacco ha anche molta ridondanza. Quindi, se ho un buco, grande o piccolo, dovremmo essere in grado di cucirlo. Sto saltando un po' in aereo qui. Ci sono chiaramente due aerei, qua e là. Non importa in quale parte mi trovo, perché tutta questa roba che sta venendo giù è una specie di sciocchezza. Cercherò di scegliere l'aereo che posso continuare senza dover saltare avanti e indietro ripetutamente. Andiamo a pulire la telecamera, per favore. Quindi le cose di cui avremo bisogno. Un paio di 2-0 Vicryl hanno tagliato a sei pollici. Ne avremo bisogno di parecchi, forse quattro o cinque disponibili. Avremo bisogno di un V-Loc 2-0 da sei pollici e avremo bisogno di uno Stratafix numero uno su un CT-1. E poi ne hai un po' - dieci di Tisseel. Quindi ecco il piano che salta tra il preperitoneale e probabilmente ciò che rimane della fascia trasversale e/o del foglio posteriore. Quindi rimarrò su questo aereo per un momento. E vedi se non riesco a lavorare in questo piano pretrasversale solo per un minuto qui. Porta con me un piccolo strato in più. E poi il salto aereo torna indietro preperitoneale al bordo inferiore di tutto questo. Sembra che stia funzionando in questo senso. E poi ecco il bordo inferiore mediale del difetto proprio qui. Bordo inferiore mediale. Quindi, se riesco ad andare da qui a lì, l'intero lato mediale del bordo del difetto dell'ernia sarà abbassato. Quindi ora lo lascio cadere intenzionalmente con me. Riesco a vedere la parte posteriore del retto lì. Così ho fatto un salto in aereo. Tornerò dall'altra parte. Ancora una volta, non c'è epigastrica qui perché il muscolo è stato raccolto da quest'area. Va bene, quindi ora siamo tornati indietro. Questa è la fascia trasversale che rimane sollevata come elemento della guaina posteriore. E ora siamo tornati al solo preperitoneale in tutta quest'area, proprio qui. Questa è solo una dissezione preperitoneale ora. Non voglio andare troppo lontano. C'è quella clip che stavamo guardando prima. C'è una clip, quindi qualcuno è già stato in quella zona. Va bene, quindi ora andiamo a cercare il resto dell'ernia qui. Questa è una sacca erniaria che esce dal tipo di bordo inferiore mediale di questo difetto. Questo è il rigonfiamento, l'obliquo esterno che sale, sale. Ecco la parte inferiore del vero difetto proprio lì dove il trasverso dell'addome è di nuovo inserito normalmente. Questo è molto se stessi facendo un'ernia inguinale diretta, questo è l'aspetto dello pseudo sacco. Questo strato qui sopra ha lo stesso aspetto dello pseudo sacco di un'ernia inguinale indiretta, mi dispiace, diretta. Quindi abbiamo un po' il segno di un vulcano qui. Abbiamo fatto il lato sinistro, abbiamo fatto il lato destro. Puoi vedere dove questo è legato lassù. E lavoreremo solo dall'alto e dal basso per ricollegare questi ragazzi. Si possono vedere i singoli globuli rossi in quel piccolo vaso. Devi amarlo. È lì che voglio andare. Da lì a lì. Quindi dobbiamo anche ricordare non solo le strutture della parete addominale, dove sono gli epigastrici? Dove sono i nervi? Dobbiamo pensare alle strutture inguinali. Si tratta di una paziente di sesso femminile, ma se si trattasse di un paziente di sesso maschile, penseremmo lateralmente ai vasi sanguigni. Ci imbatteremo e troveremo un legamento rotondo e molto probabilmente dovremo mobilizzarlo e potenzialmente sezionarlo in pochi istanti, in modo da poter avere un'adeguata sovrapposizione inferiore in quella direzione. Ma quando giri l'angolo andando in questa direzione, devi renderti conto che sarai retro-colico. E in alcuni pazienti, se il colon si inserisce un po' più in alto sulla parete addominale, si troverà il colon. Ora il suo colon non si vede da nessuna parte, giusto? E quindi se il difetto finisce, il difetto finisce qui, tutto questo è dissezione retroperitoneale, ma il colon non è in pericolo. Vuoi solo chiederti o dire dov'è il colon mentre sto lavorando e dobbiamo fare qualcosa di diverso per aggirarlo? Penso che siamo a posto in termini di lavoro dietro il colon e di non usare energia quando facciamo quelle parti della dissezione. Possiamo usare l'energia per la maggior parte di questo mentre scendiamo in quella direzione. Obliquo esterno ascendente. Sacco erniario e porzioni della fascia trasversale che possono rimanere scendendo. Il bordo laterale del difetto è proprio lì. Questo è il muscolo trasverso dell'addome che termina qui. Questo dovrebbe essere inserito fino in fondo. Quindi, quel bordo del muscolo ha iniziato la sua vita qui e ha bisogno di essere reinserito in quella posizione. Quindi reinseriremo qui a qui, qui a qui, qui a qui man mano che ci imbattiamo. Se non possiamo reinserirlo perché è troppo grande, va bene perché questa è una fascia intatta sopra la parte superiore. L'obliquo esterno è intatto sopra la parte superiore qui. E quindi non dobbiamo preoccuparci che ci sia una ricostruzione della rete a ponte. Ci sarà una ricostruzione. Non dobbiamo preoccuparci di una ricostruzione a maglia a ponte perché l'obliquo esterno coprirà. In quella circostanza, potremmo plicare l'obliquo esterno con alcuni punti di sutura in modo che non sia così rigonfio, tenendo presente che al di sopra di quel livello c'è la sua pelle e anche un pezzo di rete onlay. Quindi potrebbe non essere molto flessibile, ma potresti farlo. E poi devi solo coprire ampiamente quest'area con una rete. Questa paziente è stata avvertita prima dell'intervento che avrà sempre qualche elemento di rigonfiamento qui a causa della perdita di muscolo per il suo lembo DIEP. E se si guarda ai pazienti che hanno avuto muscoli utilizzati per la ricostruzione da qualche altra parte, molti di loro hanno rEgret sulla decisione di utilizzare tessuto autologo per farlo a causa di questo problema. Sai, comunemente incontriamo persone che hanno rigonfiamenti che non sono ernie, ma sono scomodi e interferiscono con le attività o sono in realtà, come in questo caso, una vera ernia. Sai, in questo caso un'ernia spigeliana, che ha provocato sintomi continui e qualche elemento di dolore e disabilità. E così molti di loro si sono pentiti della loro scelta di sottoporsi all'intervento chirurgico che hanno subito. Stavo cercando di andare dal punto A al punto B qui e non avere un buco sul bordo laterale di questo. E poi lo girerò di nuovo al Dr. Zolin perché saremo laterali e a quel punto sono solo più gli elementi laterali di un TAR e gli elementi inferiori di una riparazione dell'ernia inguinale. Se tu fossi l'aereo, dove saresti? Va tutto bene, questa è solo la parete addominale. È come il bordo disinserito del trasverso a cui è tutto attaccato. Ah, so perché sembra così funky. E vi mostrerò questo. Il bordo inferiore del difetto è proprio qui. Questo rotola e poi rotola di nuovo. Quindi guarda. Vedi, va sopra e dietro un angolo. Quindi dobbiamo... Dobbiamo girare una curva. Devo girare quell'angolo e poi salire su questo aereo, ok? Ecco perché sembra così. Questa sacca è in realtà bloccata all'interno degli strati della parete addominale. Quindi devo girare intorno al bordo. Ora ho capito. Ok. Ecco fatto. Quindi questo è solo peritoneo, molto sottile. Questa è la fascia trasversale qui, e posso scegliere uno di questi piani per continuare a lavorare. Ok? Probabilmente mi imbatterò nella fascia trasversale qui. Solo fino a quando non arrivo in questo angolo e poi rimarrò pretrasversale sopra quel livello per farlo funzionare. E questo sarà il trasverso dell'addome che rimane sollevato. Quindi, qui, sto staccando la fascia trasversale dalla parte posteriore del trasverso dell'addome proprio lì, in modo da non ottenere un grande foro dove si trova questo lembo. Ancora una volta, molto, molto sottile. Questa è un'altra area in cui è eccezionalmente magra. Quindi il salto di aereo da preperitoneale a pretrasversale proprio qui. E lo riporterò fino al punto in cui era già stata effettuata la dissezione. Quindi ho solo bisogno di andare da qui a qui. E poi tutto il peritoneo è fuori dall'ernia e stiamo solo facendo la nostra normale dissezione laterale. E dovrebbe essere, spero, sostanzialmente meno scarificato mentre ci stiamo lavorando. Se vuole essere cattiva con noi oggi, sarà ancora bloccata. Questo è il trasverso proprio lì. Questo è il piano preperitoneale e/o pretrasversale. E allora questa è una cicatrice e un'assurdità che ci impedisce di vincere. Ok. Questo è preperitoneale. Questo è pretrasversalità, ok? Possiamo fare un salto d'aereo e risalire in questa direzione mentre lavoriamo. Questo è tutto preperitoneale che va in questa direzione, però, e questo sarà verso la regione inguinale, ok? Allora perché non lo fai - dove dovremmo farti andare, prima? Ecco, fermiamo questa emorragia. Quindi sembra che, Sam, ne abbiamo bisogno, questo è ancora bloccato al limite del trasverso. Lo vedi? Sì. Quindi hai questo aereo in funzione, è un bel aereo laggiù quello che hai iniziato. E quaggiù sarà un po' più facile. Penso che tu debba fare un po' di lavoro sul retro qui. Ok? E poi probabilmente capisci come toglierlo senza fare buchi in basso. Quindi lavoravo prima qui e tornavo indietro e dividevo tutto questo con molta attenzione. Ok? Ok. Vieni qui. Un secondo. Sì, va bene. Sì. Sì. Usa il tuo bipolare, prendilo. Sì. Quindi Sam, vedi se riesci a spazzare via un po' di più. Quindi fatene un po' di più, asciugatelo bene prima. Guarda cosa sta sanguinando. Sì, proprio lì. È proprio lì. Quindi vedi se non riesci a lavorare, magari apri un po' di più questa tasca. Sì. Quindi spazza verso il basso e spazza verso l'alto. Sì. Spazzalo giù proprio lì. Lascia cadere tutto questo. Buono. E sollevare tutta quella roba. Potresti effettivamente lavorare sul bordo disinserito del trasverso, il che significa che questa roba su cui stai lavorando che potrebbe essere trasversalmente addominale che alla fine dovrà emergere. Gentile. Ok. Quindi prenditi un momento e lavora cefalo. Rendi quella tasca di più. Procurati un po' di spazio in più. Sì. Travolgere. Sì. Sì. Eh? Va bene, bene. Torna su allora. Sì, quindi questa cosa che stai tenendo in mano è probabilmente, probabilmente fa parte del muscolo trasverso dell'addome che è disinserito. Quindi, sai, che alla fine tornerà nel mezzo. Se guardi, si attacca alla parete addominale laterale proprio lì. E probabilmente il motivo per cui sta sanguinando proprio lì è che probabilmente è un muscolo, un po' di muscolo trasverso della pancia. Ok? Quindi alla fine vorrai dividerlo, probabilmente da qualche parte più vicino a qui nel punto di inserimento mediale. Possiamo controllare il livello di paralisi, per favore? Torniamo qui sotto. Vai inferiore a quello. Ok. E perché non fai un po' della tua normale vecchia dissezione inguinale qui.

CAPITOLO 8

Ok. Entra un po' più facilmente lì, sì. Sì, porta tutto questo con te. Puoi spazzare via tutto questo. Puoi anche centrarti sullo schermo. E se lo desideri, puoi anche potenzialmente cambiare le viste della telecamera a un certo punto qui. Dov'è quella clip che abbiamo trovato prima? Riesci a identificare quella clip? Va bene, va bene. Accetterei tutte queste sciocchezze. Tutto questo flim-flam qui può accompagnarti. Sì. Sì. Buono. Ecco la clip. Ok. Quindi è un punto di riferimento. Se questo è il tuo moncone epigastrico, ora sai dove si trovano medialmente e lateralmente all'epigastrico. Ok? Quindi ora lavoriamo con la roba mediale dall'epigastrico. E di nuovo, ho bisogno che tu ti chieda, quanto di tutto questo devo fare per ottenere la copertura? Ok, allora guarda, il tuo bordo dell'ernia è qui. Quindi tutto ciò è ancora necessario per ottenere la copertura. Ok? Ma direi che se quello è il tuo epigastrico lì, non andrei più mediale, o mi dispiace, lateralmente su di esso. Lavoravo su tutta questa roba mediale. Perché non cambi la tua macchina fotografica per andare a 30 laggiù e vedere se riesci ad arrivare fino al tipo di pube. Gentile. Mi piace un sacco. Ok. Devi essere abbastanza vicino. Sì. Ok. Quindi lavora di nuovo sull'aspetto mediale di quel bordo. Questo è laterale, lavora mediale. Sì. Lassù lì dentro. E poi lavorare fuori da quell'angolo. Quindi continua a tornare indietro. Sì. Lavora quel bordo verso l'alto. Uh-huh. Ecco. Perfetto. Meraviglioso. Sì, indietreggia un po'. Continua a lavorare. Riporta tutto quel vantaggio a te stesso. La tua fotocamera ha ruotato un po'. Ecco. Ok, ancora una volta, quella curva è un po' difficile da raggiungere e quindi potremmo aver bisogno di giocherellare con quella tra un minuto. Ancora una volta, fermati da lì. Guardati indietro da lì. Da quel punto guarda indietro alla tua ernia. Dov'è l'ernia? Ci sono almeno cinque sovrapposizioni da quel bordo proprio lì. Ok? Sì. Quindi ignora l'aspetto più mediatico ora e lavoriamo su questo passo qui sotto. Quindi dovrai saltare in aereo. Questo è preperitoneale, questo è pretrasversale. Questi alla fine devono trovare la strada per tornare insieme. Guardate qui e vedete cosa sta succedendo laggiù. Sì, quindi stare in pretrasversale va bene. Quindi qui andrai preperitoneale. Sarà pretrasversale qui. E questo è il trasverso dell'addome dalla parete addominale. Quindi dovrai trovare un aereo che vada un po' dietro di lì. Ok? Ma direi di lavorare prima su questo gradino più in basso. Come stiamo andando con la re-paralisi? Sta bene? Sì. Oh, grazie. Dovrai portare con te un po' di questo. Stai per planare da preperitoneale a pretrasversale. Sì. Vai proprio qui? Sì, mi fermerei un po', troverei le aree libere dove è un po' più chiaro. Sì, va bene. Vai lì a lì. Sì, ecco qua. Va bene. Prendi quello. Meglio tirare, rimanere più in alto. Migliore trazione. Proprio lì. Sì, proprio lì. Buono. Sì. Quindi spazzare. Sì. Sì, poi riprenditi un po' più in basso. Sì. Sì, ronzio e poi spazzata. Rimpicciolisci per un secondo. Qualcosa sta sanguinando da qualche parte. Oh. Niente di eccitante. Scusate, pensavo di aver visto qualcosa di più. Continua ad andare avanti. Quindi, di nuovo, fermati per un secondo. Chiediti, dove sono? C'è un moncone di epigastrico lì. Sta picchiando. Questo è lo spazio indiretto qui. Questo è lo spazio diretto qui. Quindi sei vicino al fondo della tua dissezione inguinale in questo momento. Ok? Quindi puoi andare avanti e prenderlo proprio lì e lavorarci, pensando a dove sarà il legamento rotondo mentre lavori, ok? Taglia le cose chiare però. Sì. Sì, prendilo proprio lì. Buono. Prendi meglio questa roba. Estrailo. Spazzare. Buono. Spazzare. Buono. Buono. Sì. Ok. Quindi è sopra lo spazio femorale ora è dove c'è questa roba. Aspetta, metti in pausa proprio qui. Diamo un'occhiata. Strutture vascolari. Sì, voglio dire, qui ci sono strutture vascolari. C'è un po' di roba qui. Quindi ignoriamo questo per un momento e torniamo indietro e lavoriamo qui ora, ok? Prova a trovare uno spazio dietro quella cosa. Scopri dove va quella tasca lì dietro. Sì, tutto questo è davvero, davvero bloccato qui. Sì. Questo è quello che devi fare. Sì. Ok. Questo deve scendere. Sì. Crea lo spazio, avvicinati un po' di più a te stesso. Sì. Dividilo. Sì. Crea lo spazio. Sì. Ok. Sì. Spazzare. Vedi se riesci a separarli. Sarà proprio lì da qualche parte. Sì. Ecco fatto. Ok. Sì, prendilo lì. Spazzare. Ok, tira fuori la fotocamera per un po'. Solleva il lembo. Ok. Quindi un modo per andare in alcuni angoli lì. Si muove ancora? È paralizzata, giusto? Sì, voglio dire che i suoi muscoli della parete addominale si stanno contraendo lì all'esterno e all'interno. Quindi penso che stia ancora respirando un po'. Spazzare, spazzare, spazzare. Sì, sicuramente non è paralizzata. Sì. Ecco fatto, Sam, spazza via tutto questo. Ecco. Buono. Sì. C'è il tuo aereo proprio lì. Gentile. Bello. Ok, scambiamoci di nuovo per un momento. Indoriamo questo giglio più in basso. Ottimo lavoro. E vediamo dove vogliamo andare qui. Va bene, quindi... C'è la vescica urinaria proprio lì. Questa è una buona copertura lì. Quindi venite in questa direzione ora. Quindi stavo cercando ciò che rimaneva del legamento rotondo. C'è una clip su quello che presumibilmente sarebbe epigastrico. Questo è epigastrico, di nuovo, questo è lo spazio diretto, questo è lo spazio indiretto, questo è lo spazio femorale, sapete, è questo il legamento rotondo qui? E la risposta è, non lo so. Il modo per farlo in sicurezza è semplicemente afferrare il peritoneo e spazzare il peritoneo verso il basso e verso il basso. Quindi tutta quella roba andrà oltre. E lavoreremo vicino al suolo, non sullo sfondo dove saranno quelle navi. Vogliamo anche fare un passo indietro e chiederci, ehi, fino a che punto dobbiamo arrivare? Ecco il bordo inferiore del difetto qui. Ok? Quindi, da lì fino a lì, c'è attualmente la nostra copertura. Questa è una copertura piuttosto sostanziale, va bene? Ovviamente maggiore è la copertura, in generale, meglio è. Ci sarà un punto di equilibrio in cui diremo, ehi, questo è il massimo che otterremo senza avere problemi. Quindi stiamo attenti. Ma in questo momento non c'è bisogno di dirlo. Quasi certamente il legamento rotondo proprio lì. Legamento rotondo proprio lì che passa attraverso lo spazio indiretto, su attraverso la parete addominale, proprio lì. Un po' di grasso che va là fuori con esso. Ma ancora una volta, dobbiamo accettarlo? Da lì a lì per la sovrapposizione. C'è un sacco di sovrapposizione. Ok? Questo è molto alto. Quando lo Spigeliano è più in basso ed è qui, ed è fondamentalmente sopra lo spazio dell'ernia inguinale, si finisce sicuramente per dover fare un po' di più per liberarlo. Ci sarà un lipoma del cordone ombelicale qui. Sembra che continui così, non è vero? Quindi si tratterà di un'ernia inguinale indiretta. Guarderò la scansione molto velocemente e mi farò un'idea di quanto sia grande quel lipoma.

CAPITOLO 9

Quindi c'è, sai, stiamo vedendo quello che stiamo vedendo. È reale. E ancora una volta questo ti dà una buona visuale delle iliache sullo sfondo, proprio accanto al legamento rotondo. Questo è l'afflusso di sangue in cui si trova. Ok, quindi questo è sicuramente il lipoma. In quest'altra piccola sezione, sto solo cercando di capire se è vero lipoma, o sto solo tirando fuori un po' di grasso della parete addominale con me. Non lo so bene. Questo è il legamento rotondo qui. Ci sono alcuni dei nervi, il nervo cutaneo femorale neuro - laterale della coscia. L'ileoinguinale, l'ileoipogastrico inizieranno a presentarsi in quella tasca proprio lì. E di nuovo, questo è solo il tipo laterale di estensione superiore più alta della tasca su cui Sam ha iniziato a lavorare qui. Quindi stiamo saltando un po' in aereo. E la domanda è, sai, quanto abbiamo bisogno di fare un salto in aereo per ottenere la copertura di cui abbiamo bisogno? Il bordo dell'ernia è quassù. Quindi questo è il tipo di bordo laterale inferiore di ciò su cui stiamo lavorando. Quindi continueremo a srotolare questo bordo nel miglior modo possibile. Spingi tutto e noi ci faremo strada su e giù. Questa è solo una fascia trasversale. E quindi ho intenzione di superare questo e saltare in aereo. E ora la tasca è riempita al massimo. Il limite del difetto è lì. Sei giù almeno fino a qui. Giusto, la tasca è giù fino a lì. Quindi questo è il peritoneo qui. C'è il bordo del peritoneo lì. Questo si sta avvicinando di nuovo all'orifizio miopettineo. Quindi vogliamo solo separare quello che è il peritoneo dalle strutture dell'orifizio miopettineo. Troveremo il piano corretto, che qui è il vero piano preperitoneale. Ho intenzione di lavorare un po' di più. Questo lascia tutto il grasso, tutti i nervi, tutte le strutture che non vogliamo dividere o mettere un chiodo o cucire contro la parete addominale. Ha un retroperitoneo molto grasso qui, il che è conveniente per noi. Ma qui non siamo arrivati fino in fondo. Quindi questo deve diminuire. Quella sarà la parte posteriore del legamento rotondo proprio lì. Eccolo. E quindi dobbiamo lavorare su questo. Questo deve lavorare verso il basso e fuori dal legamento rotondo. Ok? E così, se riusciamo a trovare il legamento rotondo qui in alto, possiamo dividerlo e poi lasciarlo cadere con noi. Ok, questo è quello che pensavamo fosse un po' di grasso dalla parete addominale. E quindi penso che ci sia uno spazio libero proprio lì e lo dividerò proprio qui. C'è il legamento rotondo che si vede sul retro. Legamento rotondo. Legamento rotondo proprio lì. Ragazzi, avremo bisogno quindi di alcune clip tra un attimo per dividere il legamento rotondo, ok? Legamento rotondo. Questo è il nostro secondo legamento rotondo davvero robusto su uno Spigeliano quest'anno, eh? Se aggancio lì, può capovolgersi. Questo può diminuire. Ok, quindi facciamo una clip. Faremo clip, clip, clip e poi torneremo alle forbici, ok? E questo andrà sul braccio a forbice. Quindi siamo vicini ad essere in grado di misurare e quindi costruire una mesh.

CAPITOLO 10

Sì, per favore fai avanzare lo strumento. Una clip sul legamento rotondo. Non vuoi essere troppo pazzo in alto nel canale. Quindi, sai, se vuoi tenere distale e mettere due clip in un certo senso prossimali, funzionerà, ok? Non vuoi agganciarti troppo al canale perché afferrerai il ramo genitale del nervo genitofemorale. Quindi entrate, fate il giro, scivolate verso il basso. Spara lì. Sì. Buono. Hai un sacco di spazio per prendere un'altra clip lì e tagliare. Sì, vieni fuori. Portalo completamente fuori in modo da poter vedere che è nel lembo. Indietro, indietro. Spostalo in modo più mediale. È fantastico proprio lì. Buono. Prendi l'applicatore di clip, portaci la prossima clip, per favore. Prossima clip. Vicino al primo lì, Sam. Sì. Fai rotolare il tuo strumento. Chiudilo nell'altro modo. Sì, così. Far scorrere verso l'alto. Ascensionale. Sì. Ecco. Concediti un po' di spazio per tagliare nel mezzo. Sì, bene. Fallo. Benissimo. Un'altra clip, per favore. Va bene, Sam, quindi attaccherai quel lipoma del cordone contro la parete addominale. Quindi, sai, aggancialo da qualche parte come, non so come da qualche parte come lì, così puoi tagliarlo. Sì. Va bene. Sì, lo farei - ok, va bene. Hai un'altra clip per lui? Sì. Quindi, Sam, taglia il lipoma e poi sul lato della parete addominale. Ok? Sì, fantastico. Morsetto. Va bene, bene. Portiamo quello strumento in un luogo sicuro. Tiriamolo fuori e torneremo indietro, metteremo le forbici, puliremo la fotocamera. Ok? Va bene. Dividi quei ragazzi. Benissimo. Buono. Afferra sopra, tiralo fuori, taglialo. Ok, scambiamoci per un momento. Facciamo finire questa tasca così possiamo iniziare a chiudere.

CAPITOLO 11

Va bene, lipoma qui. Da dove viene? Quella piccola cosa proprio lì. Ok. Non voglio impazzire troppo su questo perché abbiamo superato le iliache e questa è la nostra copertura inferiore da quell'ernia qui fino a qui. Questo è lo spazio femorale qui. Corona mortis lì. Veri iliaci lì. Qui lo spazio è diretto. La rete si siederà là fuori. Mesh si siederà qui. Ok, quella copertura va bene. Torniamo qui ora e guardiamo medialmente. Ragazzi, mi portereste una ventosa robotica? Solo così posso ripulire un po' la cosa. Sì, grazie. Grazie. Bordo mediale del difetto fino a qui. Siamo sicuramente, abbiamo superato la linea mediana. Grazie mille. Questa è la linea alba qui. Quindi abbiamo superato la linea mediana con la nostra dissezione per la copertura. Sette al limite. Ti va bene? Va bene, bene, facciamo alcune misurazioni qui ora. Potreste scrivere qualche numero? 15, vuoi chiamarlo 17? Chiamiamolo 18. Quindi il bordo mediale è 18. Disegnerò solo questo. 15. Probabilmente possiamo far funzionare anche 18 lì. Ok, quindi abbiamo ottenuto 18 per 18 e questo è ad angolo retto e poi lo renderemo un triangolo. E quindi il nostro bordo inferiore... Erano le 15 a lì ed è come le cinque a lì. Quindi è tipo 25. Sam sale di 30 e misura il difetto. Ok? Ehi, per la cronaca, ho appena fatto 18 e 18 e l'ho inserito nel piccolo teorema di Pitagora e il risultato è stato 25.46. Quindi abbiamo sviluppato... Non male. Come un triangolo perfetto. Da qualche parte un uomo greco è felice. Per farlo funzionare avremo bisogno di una rete morbida a barre 30 per 30, ok? Quindi prendi il vantaggio qui e fallo - torna indietro. Stai bene. Metti quel vantaggio lì. Va bene, lo chiamerai sette da lì a lì, e sei. Quindi sei per sette. Ok. Dobbiamo prima chiudere il difetto sul soffitto. Dobbiamo chiudere i buchi nel pavimento e metteremo la rete. Mettiamoci dentro la sutura spinata, la Stratafix numero uno, e poi chiudiamo il soffitto con il cacciaago, ok? Va bene, lasciamo perdere la pressione dell'insufflazione, per favore. Andiamo a otto per iniziare. Aprire una porta e spurgare un po' di pressione.

CAPITOLO 12

Va bene, Sam, cucirei da distale a prossimale, ok? Quindi troviamo: vuoi trovare l'apice inferiore di questa cosa. L'apice inferiore è probabilmente come un posto del genere. Ok? Sì. Prendi un buon boccone da lì. Fantastico. Andrei un po' più lontano qui. Andavo lì a lì. Ecco. Sì, passa. Sì. Osserveremo la tua pelle. Una volta che l'hai ancorato, al tuo prossimo morso, ti farò piegare l'obliquo esterno verso il basso. Ok? Vuoi andare - no, torna fuori. Vuoi andare lì a lì. Sì, va bene. Prendilo. Il tuo ago ha girato. Sì. Ok, tira e poi cuci indietro sopra la linguetta. Quindi una delle cose che penso sia importante quando si utilizza la sutura spinata è che bisogna capire come fissarla in modo appropriato. E alcune delle suture spinate che sono là fuori hanno un piccolo anello all'estremità e ovviamente lo fanno passare attraverso il cappio. Questo ha una piccola linguetta all'estremità. Il problema è che la linguetta non è progettata per impedire alla sutura di tirare attraverso la parete addominale. Sto per abbassare la tua pressione a cinque, Sam. È lì per permettergli di essere tenuto in posizione, ma devi cucire la sutura sopra di esso. E se non fai davvero il punto indietro sopra la parte superiore, potrebbe teoricamente passare, quindi ci assicuriamo di fare il punto indietro sulla metà superiore qui. Sì. Sinistra, destra, sinistra destra. Tirare, tirare, tirare. Tiralo di più. Tirare fino a quando la linguetta non è a filo. Sì. Buono. Got - Tab è lì, bene. Va bene, ora punto indietro. Entra qui ed esci là, proprio attraverso l'apice dell'incisione. Proprio qui? Sì, di solito vado dentro e fuori, ma va bene lo stesso. Finché sei indietro a cucire, va bene. Benissimo. Va bene, tiralo su e cuciamo. Si può vedere sul bordo laterale si può vedere il bordo della scaffalatura lì, cioè l'obliquo interno e il trasverso, cercherà di tornare alla linea mediana. Quindi, anche se questo difetto è grande, quei muscoli sono piuttosto elastici, torneranno al centro e la ridotta pressione di insufflazione sta probabilmente, sai, riducendo le dimensioni del difetto. È stato allungato artificialmente mentre lo stavi facendo. Ho appena misurato sulla TAC e con lei che è sdraiata in posizione supina, sono solo circa cinque centimetri. Quindi quei due in più che hai misurato a sinistra, laterale destra sono probabilmente solo dovuti all'insufflazione, ok. E quindi farai fondamentalmente tre morsi. Farai l'obliquo interno e il trasverso, farai un po' del soffitto per plicare, e poi il trasverso e l'obliquo dall'altra parte. Ok. Togli di mezzo tutta quella sutura. Semplificati la vita. Mettilo da qualche altra parte. Va bene. Va bene, sì. Prendi un boccone. Sì. Puoi stare proprio lì. Abbassa il soffitto. Questo è l'obliquo. Sto guardando per assicurarmi che tu non abbia la pelle. Sembra buono. Dai un morso. Buono. Ora riprendi l'ago. Rotola. Prendi il bordo mediale. Dopo questo morso andremo a pulire la telecamera, e poi Sam, ci cambieremo. Chiuderò il resto di questo. Ok. Il tuo ultimo boccone è andato da qualche parte qui. Tirare, tirare. Come se fossi appena saltato fino a qui. Questo è molto, molto, troppo progresso. Ok? Stai trasformando un cerchio in una linea e quindi devi, ecco fatto. Proprio lì è dove vuoi essere. Sì. Quella roba, prendi quella. Sì. Rotola. Facile. Aspettare. Aspettare. Devi essere davvero tranquillo con il rovescio della medaglia perché le tue iliache sono quaggiù, ok? Così... Uh-huh, segui la curva dell'ago attraverso. Buono. Va bene. Fatecela passare. Metti in tensione un po' della sutura in modo appropriato. Non tirarlo fino in fondo ovviamente, vuoi avere dei passanti, e poi tiriamo un po' di più, sì, puliamo la fotocamera. Ok, lascialo lì. Probabilmente avremo bisogno di un 2-0 Vicryl per chiudere: c'è un piccolo buco nell'angolo destro della tasca che dobbiamo assolutamente chiudere. Direi che non chiudiamo - gli unici altri buchi che abbiamo, Sam, sono vicino alla parte superiore della tasca e non credo che abbiamo bisogno di fare nulla con quelli perché potrebbero essere in grado di essere chiusi quando chiudiamo la patta. Sì. Meraviglioso. Va bene, grazie. Ok, quindi ecco il tuo primo morso lì. C'è la tua scheda lì. Ok. Bene. Primo giro qui. Questo è lo svantaggio della sutura spinata che si attacca a cose a cui non volevamo che si attaccasse. Quindi l'abbiamo fatto per noi. Ok. Questo è il tuo primo morso qui. Questa è la cucitura posteriore attraverso la parte superiore. Bene. Non ho intenzione di fare molti progressi sul secondo morso qui. Andrò proprio accanto a quel primo morso. Va bene, quindi c'è questo loop qui. Questo è quello lì. Quel secondo morso. Questo è il primo morso. Quindi il primo morso viene tirato attraverso, il secondo morso viene tirato attraverso, il terzo morso viene tirato attraverso. Quindi stiamo cercando di tenere un po' di sutura negli anelli solo per gestire la lunghezza di questo. Ancora una volta, avremmo potuto usare una sutura più piccola. Non l'abbiamo fatto. Bordo del retto qui. Numero uno, numero due, numero tre, numero quattro. Niente pelle su questi morsi, ragazzi. No. Grazie. Questo è il rigonfiamento obliquo sopra la parte superiore. È dove un tempo si trovava il sacco erniario. Questo è il bordo laterale del difetto lì. Ciclo uno, ciclo due, ciclo tre, ciclo quattro. C'è un po' di sanguinamento dal muscolo perché abbiamo preso un morso del muscolo vero e proprio e non della fascia perché stiamo chiudendo un difetto in cui devi prendere morsi del muscolo. Generalmente quando li tiri attraverso e inizi a stringerli, questo scompare ed è meno preoccupante, ma a volte continua a trasudare. Devi mettere una figura a otto in più dentro e intorno ad esso. Lavoreremo partendo dal presupposto che inizierà lentamente a smettere di trasudare in un minuto. Uno, due, tre, quattro, mordi cinque. E ci siamo quasi. Quindi, chiudendo gli elementi posteriori della parete addominale, si ottiene il trasverso e l'obliquo interno. E prendendo questi piccoli morsi plicanti qui della fascia obliqua esterna rigonfia sopra la parte superiore, stiamo facendo alcune cose. Stiamo riducendo lo spazio morto. Stiamo rimettendo i muscoli al loro posto nella posizione della linea mediana, e poi speriamo di impedirle di sperimentare ulteriori rigonfiamenti plicando un po' quell'obliquo. Un altro boccone qui, probabilmente avremo finito. E faremo le nostre piccole cuciture posteriori. Ok, questo è tornato alla parete addominale nativa lì. Sopra il difetto. Abbiamo una perdita linfatica qui da qualche parte, non è vero? Diamo un'occhiata a questo tra un minuto. Uno. Due, tre, quattro. Cinque. Ragazzi, abbiamo la ventosa a disposizione. È giusto? Sì. Va bene, figo. Va bene, faremo il punto indietro una volta. Taglieremo questo. Tireremo fuori questo, poi dovremo passare un momento a vedere se c'è una perdita linfatica o no. Va bene? Potrebbe essere successo in qualche altro momento durante il caso, non in ritardo, ma poiché abbiamo ridotto la pressione di insufflazione, lo stiamo notando solo ora. Quindi dovremo dedicare un momento a capirlo. Com'è la pelle all'esterno? Non ci sono morsi? Così va meglio. Sembra abbastanza buono. Ti va bene? Sì. Poiché questo si trova nello spazio preperitoneale, puoi lasciarlo più a lungo. Va bene squadra, tiriamo fuori la nostra sutura, la coda avanzata qui. Mi piacerebbe andare, prima di fare qualsiasi cosa, aumentiamo la pressione dell'insufflazione, per favore. Torna a 15. Tireremo fuori la sutura e poi ti chiederò di darmi la ventosa. E poi Sam, quello che faremo è che una volta trovata o non trovata una perdita linfatica e ci assicuriamo che non c'è bisogno di fare nulla, perché non chiudi l'unico buco nello spazio preperitoneale. Portare la ventosa dentro. È come se fosse proprio lì. Quel buco proprio lì. Chiuderai quel tizio con un Vicryl. E poi, mentre lo fai, vado a tagliare la rete. Ok, quindi, di nuovo, la quantità di roba qui è ora sostanzialmente meno preoccupante. Quindi voglio dire che i linfatici maggiori sarebbero qui. Qualunque cosa fosse, l'abbiamo agganciata su entrambi i lati e l'abbiamo lasciata dentro. Quindi non è così. Non c'è niente di eccitante qui sotto la linea mediana. Va bene. Nessun riassunto, niente da qui. Penso che stiamo bene, Sam. Penso che avesse un brutto aspetto perché è una grande tasca e tutta quella roba si era accumulata. Ok, quindi sappiamo che dobbiamo chiudere quell'unico buco. Ora cos'altro abbiamo? Dove sono gli altri buchi? Sai, erano proprio qui, sai, e penso che mentre stiamo chiudendo questo lembo, penso che saranno, penso che si chiuderanno come un unico grande lembo. Non credo che tu debba preoccuparti di altri buchi. Ok? Allora perché non lo fai, perché non chiudi quel buco proprio lì con un Vicryl e ti farò una rete. Ok, togliamo la ventosa. Metteremo un Vicryl da sei pollici 2-0. Sam prenderà un cacciatore di aghi, e poi andrò a strofinare per tagliare la rete.

CAPITOLO 13

E poi vorremo cucire la rete contro la parete addominale. Probabilmente come tre sei pollici. Beh, avremo bisogno di tre morsi in totale. Quindi abbiamo probabilmente bisogno di due Vicryl da sei pollici. Ok. Quindi questa è una maglia di 30 centimetri. Ne toglierò cinque perché voglio che siano 25. Quindi ce ne sono cinque proprio lì. Boom. E lo faremo, farò un altro scatto. E scatteremo proprio lì. Boom. E poi taglieremo. Ok. Questo è il nostro asse lungo 25 centimetri. 25 in questo modo. Hai un altro righello? Sì, ne vuoi uno? È tutto molliccio. Quello che c'era dentro? Sì, ne prenderò un altro se ce l'hai. Potrei vedere quello molliccio? Quindi sto barando per fare il triangolo perché questi devono incontrarsi. C'è solo un modo in cui questi possono incontrarsi e avere 18 anni. Ok. E poi si può togliere, va bene. Ok. 25 da 18 a 18. Lo installeremo e si siederà contro la parete addominale. Sarò in grado di srotolare il soffitto. Quindi lo farò rotolare in questo modo, in modo che quando lo installiamo, le estremità lunghe entreranno lungo il pavimento e lo srotoleremo lungo il soffitto. Taglia uno schiocco. In realtà fammi vedere il Vicryl per un secondo. Quindi metteremo un piccolo punto per evitare che si srotoli. Metti l'altra mano proprio lì. E poi faremo il nostro piccolo trucco del tappeto magico e lo srotoleremo una volta che saremo all'interno. Quindi questo è il punto di tenuta insieme. Stai bene, Sam? Due, tre. Te ne andrai abbastanza a lungo da permettere a Sam di vederlo e tagliarlo. Onestamente non ha molta importanza, ma ne metterò uno qui solo a scopo di orientamento lì. E così, quando inzuppo questo in questo, afferro quel lato. Quello è l'angolo interno. Sei pronto, Sam?

CAPITOLO 14

Ok, allora, Sam, il modo in cui l'ho fatto è che ho arrotolato la rete. Metterai prima l'estremità inferiore. C'è un punto nel mezzo. Taglierai il punto al centro, poi lo srotolerai lungo il soffitto. Ok? Hai un ago per me? Hai un altro sei pollici per me? Vedi, ti darò un altro sei pollici. Puoi parcheggiarlo in un posto sicuro. Non lo metterei nel lembo perché stai per metterci dentro la rete. Lo riporrei magari nella parete addominale dove avevi quell'altro. Lascialo da qualche parte laggiù. Quando ti darò la rete ti darò l'angolo retro-pubico, ok? Venendo verso di te. Ok. Quell'angolo va al pube. Ok, non prenderlo ancora, perché quando entrerò afferrerò l'altra estremità qui in modo da poter aiutare. Va bene, andiamo insieme. Entri. Sì, prendilo. Prendilo, assorbilo. Lascialo cadere in quell'angolo lì. Buono. Va bene, lascialo lì. Mi lascio andare qui. Afferra questa estremità qui. Assicurati che non trascini la sutura. Sì. Allora infilalo nell'angolo più lontano. E di nuovo, togliamo di mezzo questa sutura. Va bene, fantastico. Di nuovo il driver dell'ago. Ecco che torna l'altro tuo braccio, Sam. Posizioniamo la mesh. Quindi entra nel tuo angolo interno. Appoggia la rete contro l'intero bordo inferiore della tasca che abbiamo creato. Ehi, ronzio quella cosa sanguinante sulla parete addominale lì. Cerca di capire da dove viene prima di arrivare troppo lontano, perché stai per coprirlo con la rete. Sì, sbatti un po' la mano. Bello. Ok, quindi questo è l'opposto del trucco del tappeto magico. Vai fino in fondo in quell'angolo lì. C'è il bordo dell'angolo più lontano lì. Voglio che questo rimanga completamente piatto fino in fondo qui e fino in fondo qui. Ora non è perfetto ed è di nuovo un po' sovradimensionato al momento. Quello che faremo è venire qui e diremo ehi, dobbiamo ridimensionare un po' questa tasca. Solo un po'. Non molto. Ok. Prima di ronzare, mi assicuro di sapere dove mi trovo. C'è lo spazio inguinale proprio lì, giusto? Quindi non sono dentro o intorno o vicino a qualcosa di cui mi preoccuperei in termini di cose inguinali o scherzeremo abbastanza a lungo da farlo coagulare da solo. C'è il bordo inferiore lì. Bordo inferiore lì, angolo mediale inferiore lì. Bordo inferiore piatto, bordo inferiore piatto, bordo inferiore piatto. Appartamento. Sta ancora sanguinando. Probabilmente è un po' di questo. Probabilmente è ancora da quel bordo muscolare dove abbiamo suturato. Ok, quindi ecco la sutura che ho messo per tenerlo chiuso. La sutura è ora tagliata. Resisteremo qui e ci srotoleremo. Che ne pensi, Sam? Penso che abbiamo una buona sovrapposizione, abbiamo una buona copertura, sai, giù o con una copertura per l'inguinale. Penso che sia abbastanza buono. Sto discutendo se l'ho tagliato un po' troppo corto. Questa sovrapposizione da qui a qui non mi piace perche' potrebbe venire fuori molto di più. Sì? Sì. Sì. E se lo sposto perderemo la nostra copertura inferiore. Ragazzi, potete procurarmi un altro 25 centimetri, o 30 per 30 Bard Soft Mesh. Quindi non sono contento di questo. Ok? Tutto questo è perfetto. Tutto questo è fantastico. Ok? Quindi va bene. E anche questo va bene. Questo è perfetto. 18 va bene qui. 25 va bene qui. Non credo che ci sia abbastanza copertura da lì a qui. L'unica cosa che posso fare prima di toglierlo e ritagliare la rete è spostarla verso l'alto, perché la nostra copertura inferiore è eccessiva. Inferiore, come la linea mediana centrale morta. Ok? Quindi, se riesco a tirare fuori un po' il tutto dal lembo senza compromettere questo bordo inferiore, funzionerebbe. Due, quattro, cinque. Ti va bene? La rete sta diventando morbida perché è stata nel paziente. È un po' meglio con lo spostamento verso l'alto. Sai che non siamo così direttamente retro-pubblici come lo eravamo un minuto fa. Penso che sia molto meglio. Questo è un punto indietro. Quindi il difetto finisce più o meno lì. Due, quattro, sei. Penso che vada bene. E poi va bene. Ok. I ragazzi non aprono quell'altra rete. Ok? Grazie. Quindi metteremo dei punti di sutura qui, ragazzi, solo in modo che la rete non si sposti grossolanamente. Non si tratta di molto di più. Non appena chiudiamo il lembo peritoneale e poiché abbiamo a disposizione l'irrigatore a ventosa, probabilmente quello che faremo è infilare la ventosa nel lembo e poiché stiamo desufflando l'addome, faremo un po' per via laparoscopica con la ventosa portatile, incolleremo il bordo inferiore della rete e poi chiuderemo il lembo superiore. Sta iniziando a contrarre di nuovo i muscoli della parete addominale. Attraverso quale braccio è più facile far entrare la colla? Quindi usciamo con il cacciavite dell'ago. Apri, chiudi, prendi. Driver dell'ago posteriore. Ok, mettiamo l'incolla ora. Sì. Sì, anticipalo un po' lì. È questa quella rigida? Sì. Sganciavo semplicemente il braccio. Ok. Avanzalo lì per me. Va bene, vai avanti e inizia. Ops, vai avanti e inizia a spruzzare. Quindi metteremo un po' di colla qui sul bordo inferiore per evitare che si muova un po'. Sì, su e giù. Su e giù. Sì, su e giù. Buono. Torniamo da questa parte. Torna verso di me. Sì. Avanza un po' con quello. Sì. Bene, bene. Sì, sì, sì, sì. Gentile. Quindi questo è il sigillante di fibrina Tisseel. Buono. Un altro strato. Torna indietro in questa direzione. Sì, da quella parte. Andiamo proprio qui. Bello. Quanto ci rimane? Continua ad andare avanti. Uh-huh, spruzza proprio lassù. Sì. Ecco. Bello. Sì. Buono. Sì, bene. Torniamo da questa parte. Uh-huh. Va bene, bene. Toglilo e poi prendiamo un, prenderemo un 2-0 V-Loc.

CAPITOLO 15

Capito. Questo è un sei pollici? Nove pollici. Perfetto. Sam, allora dovresti solo aver bisogno di questo per chiudere. Ok? Va bene Sam, da che parte vuoi andare? Da quella parte o da quella parte? Potrebbe effettivamente essere più facile iniziare dalla sinistra del paziente. Ok. Ecco, là. Lavora verso te stesso. Ok. Tutto tuo, fallo. Quindi chiuderemo questo lembo. Daremo un'ultima occhiata con il laparoscopio. Per la pelle, avremo bisogno solo di un po' di Monocryl 4-0 e di Dermabond. Lascio cadere qui la tua pressione di insufflazione. Mettiti a otto. Esamineremo quando andremo a fare il giro. Quindi faremo un giro, aspireremo, daremo una breve occhiata a quella clip. Se riusciamo a trovarlo, fantastico. In caso contrario, non sono molto preoccupato. Sono fatti per rimanere all'interno. E poi bloccheremo il TAP e toglieremo le nostre porte. Ok, allora facciamolo. Puoi darmi 60 in totale? Quindi 20 di Exparel, 40 di soluzione salina e faremo iniezioni di 20. Tre iniezioni da 20. Due a sinistra. Uno a destra. Sì, quindi di solito prendi quel morso. Di solito faccio due morsi e poi lo tiro stretto. Ok? Questo non ti piace: la coda non è particolarmente lunga e non la stai tensionando nel modo in cui lo sei la fascia. Ok, quindi dai un secondo morso lì e poi tiralo - tiralo fino in fondo. Sì, bene. Sì. Poi puleggia, puleggia, puleggia. E tira la cosa fino in fondo e si chiuderà man mano che procedi. Sei in loop attraverso te stesso. Quel ciclo deve tornare indietro. Ecco. Mettilo lì. Ok. Continua ad andare avanti. Due morsi, tirare, due morsi, tirare. Ok? Quindi chiuderemo qui questo lembo preperitoneale che metterà la rete in una posizione peritoneale extra. Questo è ciò che ci ha permesso di utilizzare un pezzo di rete non rivestito. Basta rotolare. Puoi semplicemente prendere entrambi i morsi, Sam. Semplicemente, sai, preparati a prendere entrambi i morsi contemporaneamente, giusto? Sai, ricaricare l'ago lì - non è necessario. Sì. Quindi afferralo con l'altra mano. Prepara l'ago in modo da poter prendere un buon morso. Pavimento, soffitto. Rotola. Concediti un po' di tempo in più. Buono. Sì. Pavimento, soffitto, rotolamento. Stai tenendo la metà dell'ago, giusto? Mi tratterrei più indietro. Tienilo più indietro. Sì, bene. Dai un morso galleggiante al pavimento. Rotola. Buono. Morso del soffitto. Rotola. Tira il soffitto verso di te. Prendi il morso, afferra l'ago. Rotola. Benissimo. Sì. Ora tiralo attraverso. Tirare il secondo. Sì. Tirare, tirare, tirare. Tirare, tirare, tirare. Questo ci consente di utilizzare un pezzo di rete non rivestito che è una rete macroporosa di peso ridotto. Questi sono economici. Non ci piace usare la parola economico. Economico implica qualità. Stiamo parlando del costo effettivo della rete. Quindi solleva quel pavimento fino a te stesso mentre lo tiri stretto in modo che non si strappi. Sì. Tirare, tirare, tirare. Tirare, tirare, tirare. Sì. Se inizia a strapparsi, puoi anche prenderli come punti Connell. Devi ricucire un po' all'indietro. Ok? La pressione è scesa a cinque. Sì. Rotola. Prendilo in due se sta per strapparsi. Buono. Prendi il tuo morso. Sì. Questo è solo che bloccare la visuale non è molto utile. Sì. Prendi un buon boccone. Sì. Rotola. Buono. Sì. Tiralo su. Questo chiuderà il tuo buco. Tirare, tirare, tirare. Va bene, sto per cucire per un po'. Qual è la lettura della pressione addominale attualmente? Ho detto fino a cinque. Sono già cinque? Ok. Va bene, daremo un'occhiata a quei piccoli buchi prima di finire, Sam. Se hanno bisogno di un singolo Vicryl, lo inseriremo. Ok? Quindi la cosa principale che ho fatto per superare questo e ignorare il buco è stata semplicemente dare un morso più grande al peritoneo più sano. Eri in un'area molto sottile. Quindi ho preso un boccone più grande di questa roba più sana e poi ho tirato tutto stretto in modo aggressivo per far rotolare quel bordo su se stesso. Ok. Quindi, poiché abbiamo ridotto la pressione, la rete - la parete addominale è meno tesa e la rete ora riempie completamente il lembo. Ok? E quindi questo è parte del problema è che se si misura a una pressione ridotta, è un po' più piccola. Quindi la rete ora penso che riempia adeguatamente la tasca. E molto probabilmente, quando iniziamo a chiuderlo, dovrebbe appiattirsi - quando aspiriamo, infileremo una piccola ventosa lì dentro e aspireremo questo lembo e questo dovrebbe davvero gestire - tutta quella ridondanza dovrebbe scomparire e dovremmo effettivamente guardare il lembo che si alza. Ora c'è un buco lì. Molto probabilmente avrà bisogno di un punto individuale. Perché non penso... non posso scendere qui. Quindi avremo bisogno di un'altra sutura Vicryl tra un momento. Questo è un po' di Vicryl che sporge. Non sono preoccupato per questo. Se si trattasse di una sutura spinata, saremmo preoccupati perché quelle punte amano rimanere attaccate all'intestino e poi si ottiene una piccola ostruzione intestinale lì. Quindi, mentre lo stiamo tirando stretto, cercando di assicurarci che davvero nessuna punta sporga e rimanga nella cavità addominale, la sutura spinata che usiamo per chiudere la fascia, non userei quella sutura se dovesse essere esposta alla cavità addominale, perché quelle punte su quella sutura Stratafix numero uno sono molto grandi e piacciono - l'hai visto all'inizio quando il Dr. Zolin la suturava Voleva davvero rimanere attaccato a tutte le cose che si trovavano nelle vicinanze. Si è attaccato al grasso, si è attaccato alla parete addominale. Beh, se si attacca all'intestino in questo modo, allora si ottiene un'ostruzione intestinale e questo è un problema. Così. È di questo che sto parlando. Ok. Quindi anche queste punte, quando vengono esposte a cose, si attaccano ed è così che si ottiene un'ostruzione intestinale. E quindi quando lo cuciamo all'indietro alla fine, cosa che sto per fare, vogliamo assicurarci di variarlo davvero nella parete addominale. È un boccone terribile quello che sto cercando di prendere. Così va meglio. Faremo un po' di sutura sbagliata qui. Ok. Mi sembra abbastanza chiuso, tranne che per l'unico piccolo buco lì, di cui ti occuperai tra un attimo. Va bene, lo faremo una volta. E poi cosa faremo, ragazzi, perché non scambiamo un 2-0 V-Loc out con un 2-0 Vicryl in, ok. V-Loc fuori. Rimettiamo la pressione dell'insufflazione prima di togliere qualsiasi cosa. Ok, puoi uscire con lo strumento. E poi vorrei che tu mi desse la ventosa dopo che abbiamo fatto lo scambio dello strumento. Chiudere. Prendilo. Ok. Prendi la ventosa. La rete sembra piatta. Sì? Ok. Dov'è il buco? Guarda. L'ho fatto andare via. Che ne dici di questo? Sono un genio. Va bene, riprenderò il driver dell'ago. Oh amico, non funziona. Deve fuoriuscire da qualche altro punto. Potrebbe essere un po' permeabile. Sì, potrebbe essere trapelato di nuovo da lì. Va bene. Lo aspireremo lassù con - ok, dammi il cacciatore dell'ago. Ci attaccheremo un po' alla fine. Posso avere un angiocath per la fine del caso, ragazzi? La vecchia figura di ottantotto, nota anche come punto Dale Earnhardt Jr., per quelli di voi che festeggiano. Quindi, ancora una volta, stiamo chiudendo questi piccoli fori solo per assicurarci che non ci siano punti in cui la rete è esposta al contenuto addominale per formare un'adesione. Ma probabilmente ancora più importante, non vogliamo avvolgere un intestino per alzarci e entrare in questa tasca. È solo sottile lì, amico. Non credo che avresti potuto fare diversamente, a parte il fatto che, sai, avresti potuto considerare se fosse stato super sottile avremmo potuto considerare di fare un punto Connell lì e farlo correre in quel modo. Ma... Questo dovrebbe fare il trucco. E poi dopo questo probabilmente siamo pronti a sganciare, giusto? Dovrebbe essere così. Faremo il nostro giro di TAP. Lo aspireremo in grembo. Ci assicureremo che i nostri porting siano a posto e usciremo da Dodge. Va bene ragazzi, togliamo questo ago e poi possiamo sganciare. C'è qualcos'altro che deve venire fuori?

CAPITOLO 16

Va bene, quindi il prossimo passo faremo alcuni blocchi TAP. Useremo una miscela di bupivacaina liposomiale e la inietteremo nel piano tra il muscolo trasverso e il muscolo obliquo interno. Il piano intramuscolare, che è il punto in cui corrono tutti i nervi che irrorano l'addome centrale. Il farmaco che andremo a usare è una formazione liposomiale a lunga durata d'azione di bupivacaina. Pulisci un po' la macchina fotografica per me.

CAPITOLO 17

Va bene, quindi diamo un'occhiata veloce lì intorno per - se riusciamo a trovare la clip. Eccolo. Dai una pallottola al dottor Zolin, per favore. La clip è fuori. Ora diamo un'occhiata. Quindi non ha dissanguato l'intero caso, giusto? Facciamo i nostri blocchi TAP in modo da poterlo fare. Dai a Sam l'Espiatorio, per favore. Farei un TAP a due punti. Ne farei uno lì. Lasciami andare 30.

Oh. Hai un 60 per lato. Quindi questo è 30. Abbiamo due 30. Due 30. Quindi farai 40 su quel lato. Quindi fai 30, sai, fai 20, 20 e io farò 20. Ok? Ecco. Quindi c'è il muscolo trasverso dell'addome. Estrailo ancora un po', quindi iniettalo lì. Questo è tutto. Si diffonde ampiamente nel piano trasverso dell'addome e, durante l'iniezione, probabilmente non c'è molta tensione durante l'iniezione. Puoi metterne 20 lì. Oh, mi dispiace. Va bene. È andato al segno 20. Vai al segno 10. Oggi abbiamo Pitagora in movimento. Oggi abbiamo fatto tutti i conti. Va bene, bene. E poi, allora mi buttavo giù. Probabilmente... Proprio lì lavorerà per te. Rimani proprio al limite di questo. Sì. Questo è sopra il lembo. È all'esterno che abbiamo fatto la sutura. Sì. Entra finché non vedi te stesso. Sì. E poi torna indietro un po'. Sì. Proprio lì, iniettare. Buono. Sei nel posto giusto. Prenderà il prossimo degli Exparel. Quindi ora ne farai 10. Sì. Tu sei lì. Ecco. Esegui un po' il backup. Buono. Iniettare. Buono. Perfetto. Va bene, tocca a te. C'è la mia porta lì, quindi farò solo 10 sopra e 10 sotto la porta. Ok. C'è sopra la porta. Avanzando, rimettilo con l'ago nell'aereo. Va facile. Vieni qui. Ancora una volta, cercherò di restare. Andrò un po' in laterale. Voglio stare fuori dove si trova quella rete. Non voglio avere a che fare con la vecchia rete. Eccomi lì. 10. Va bene, figo. Ora diamo un'occhiata a questo sito di porting, perché è super fastidioso che voglia trasudare. Sembra migliore ora, eh? Ok, prendi l'angiocath. Ignoratelo per ora. Flap inizia lì, lì, lì. Questo è all'interno dello sportello. Quindi facciamo avanzare l'angiocath. Sì. Dategli tutto. Sì. Vai fino a quando non hai attraversato la parete addominale. Sarai all'interno del lembo lì. Buono. Probabilmente sei lì dentro. Pensi di essere dentro? No, probabilmente no. La vecchia rete? Davvero? Sì, potrebbe essere la vecchia rete. Sì. Sei proprio sotto la pelle. Posso avere, posso avere, posso avere... Andiamo con la ventosa sulle grembo. Togliamo questa porta. Assicurati che non sanguini. Ti farò infilare un dito dentro. Quello del robot va bene. Va bene, va bene. Ok. Ci proveremo una volta. In caso contrario, rimarrà così com'è. No. Non riesco a fare molto bene il lembo, vero? Sorta, sorta. Un po'. Questo è quello che vogliamo, amico. Benzina, per favore. Ok, guardiamo questo porting uscire. Così abbiamo risucchiato quel lembo. Anche questo sembra a posto. Gas spento, telecamera spenta. Puoi rimanere a casa. Resta dentro, resta dentro. Sto solo per guardare, assicurati che non ci sia sanguinamento qui mentre lo togliamo fino in fondo. Lasciami guardare indietro da questa parte al tuo lembo. Sei asciutto. Ok, quindi la maggior parte dell'aria è fuori da quel lembo. Sta perdendo proprio da lì. Dai. Ok. Coming out. Luci della camera accese. Laparoscopio spento. Li legheremo insieme per fare un piccolo punto a U e questo chiuderà la fascia della linea mediana di quella porta Hasson. Monocryl a ciascuno di noi, per favore. Quindi non chiudiamo le porte da otto millimetri perché hanno attraversato abbastanza muscoli, non hanno bisogno di essere chiuse. La porta Hasson è una porta da 12 millimetri. Lo chiuderemmo sempre, indipendentemente da dove passa attraverso la parete addominale. È successo che ha attraversato la linea mediana. E quindi vogliamo assolutamente chiudere una porta da 12 millimetri attraverso la linea mediana per prevenire o ridurre il rischio che si ammali di ernia in quel sito portuale nel mezzo. Queste porte laterali possono causare ernie quando i bracci robotici si torcono attraverso la parete addominale. A volte mettono un po' di coppia in più in un modo di cui non sei consapevole. Metteremo un legante su di lei alla fine della procedura qui. Va bene, ora ho un po' di colla per noi. Possiamo asciugarlo? Ok.

CAPITOLO 18

Come avete visto, creare una grande tasca preperitoneale è stato un po' difficile perché abbiamo cercato di rimanere solo preperitoneale. Era sottile e avevamo un paio di buchi che dovevamo riparare. Ed è stato lento per alcune parti. Puoi semplicemente saltare gli aerei, come ho detto più volte. Se hai difficoltà, se quei piani non arrivano, puoi saltare verso l'alto, uno strato nella parete addominale e rimanere puramente retromuscolare e portare la guaina del retto posteriore verso il basso e poi fare un rilascio formale del trasverso dell'addome. Ho scelto di non farlo perché stavamo facendo progressi lenti e costanti e nessuno dei buchi che avevamo in quella tasca preperitoneale era sostanziale. Ci sono voluti uno o due punti per chiuderli tutti. Penso che l'altra cosa che avete visto è che abbiamo trovato un po' di grasso nello spazio inguinale indiretto. E così ufficialmente abbiamo rimosso quel tappo di grasso, abbiamo diviso il legamento rotondo e la nostra rete copre l'intero orifizio miopettineo sinistro. Quindi abbiamo fatto anche una riparazione inguinale sul lato sinistro. Durante la scansione, pre-operatoria, non ero sicuro al 100% che l'avremmo fatto, durante la scansione post-operatoria l'abbiamo fatta. Anche se non avessimo trovato grasso in quella zona, avremmo coperto l'orifizio miopettineo solo per la sua vicinanza a dove si trovava l'ernia. Ma ora anche quell'ernia è stata risolta, e quindi è stato una specie di affare due per uno. I nostri obiettivi primari oggi erano fare la riparazione dell'ernia ed evitare di interrompere la sua vecchia rete onlay per evitare l'intero inferiore, sai, circa il 50% della sua cavità addominale, dove è stata fatta l'addominoplastica, dove è stata posizionata la rete, dove ha avuto una precedente infezione della rete. E quindi un approccio minimamente invasivo, eseguito per via laparoscopica, in grembo puro o assistito da robot in questo caso, ci ha permesso di farlo senza dover dividere o gestire nessuna di quelle vecchie reti. Questo è stato molto utile in termini di scelta della tecnica che abbiamo fatto.