Réparation assistée par robot d’une hernie de type Spigelian dans le quadrant inférieur gauche

CHAPITRE 1

Je m’appelle Eric Pauli. Je suis professeur de chirurgie au Penn State Hershey Medical Center, où je suis chef de division pour la chirurgie mini-invasive et bariatrique. Je suis également le directeur du programme de chirurgie de la paroi abdominale ici. Le cas d’aujourd’hui que nous allons traiter est une hernie de Spigelian du côté gauche. Il s’agit d’une patiente qui s’est déjà fait prélever une partie de son droit pour une reconstruction mammaire. Elle a ensuite subi une abdominoplastie et a développé un renflement dans le quadrant inférieur gauche. Parce qu’il s’agit d’une hernie Spigelienne, vous ne pouvez pas la sentir à l’examen physique. Elle a donc été examinée par plusieurs personnes qui ne ressentent pas de hernie. Et quand je l’ai examinée, je n’ai pas senti une hernie non plus. Mais si vous la regardez tousser ou Valsalva, il y a une zone claire de renflement. Et si vous regardez sa tomodensitométrie, vous pouvez voir qu’il y a une perturbation de l’oblique interne et du transverse de l’abdomen et que l’oblique externe est intact sur le dessus. Et ce sont les résultats caractéristiques d’une hernie de Spigel. Le plan de la journée est donc une réparation prépéritonéale et nous allons le faire de manière robotique, simplement parce que la création de poches prépéritonéales par voie robotique est beaucoup plus facile que la laparoscopie. Nous obtiendrons un accès abdominal à distance de la zone. Nous ferons une brève péritonéoscopie et regarderons autour de nous. Nous allons mettre des ports supplémentaires et amarrer le robot. Et nous allons probablement le faire avec une configuration à trois ports. Nous allons créer un très grand espace prépéritonéal qui va au-dessus, en dessous, médialement, latéralement à la hernie elle-même et réduire le sac de cette hernie d’épaisseur partielle. Une fois que nous sommes sûrs d’avoir une poche assez grande pour le filet, nous fermerons le défaut de la hernie. Nous nous assurerons qu’il n’y a pas de trous dans le rabat péritonéal que nous avons créé. Nous mesurerons et installerons un morceau de maille synthétique permanente, puis nous fermerons la poche que nous avons créée. Et dans le but de réduire la quantité de douleur qu’elle a, en plus des voies de douleur multimodales habituelles que nous faisons, nous ferons un bloc du plan transverse de l’abdomen à l’aide d’une bupivacaïne liposomale à longue durée d’action.

CHAPITRE 2

Il s’agit donc de la tomodensitométrie du patient que nous allons opérer aujourd’hui. Et son plus gros problème est ici, dans le quadrant inférieur gauche, où elle a une hernie Spigelienne. Elle a déjà subi une abdominoplastie et vous pouvez voir qu’il y a un treillis d’onlay ici. Et elle a aussi des antécédents d’infection du maillage, qui sont maintenant guéris. Mais c’est ici qu’elle a un renflement et qu’il est difficile de ressentir un défaut à l’examen physique, principalement parce que l’oblique externe et probablement une partie de l’ancien treillis sont intacts et recouvrent le haut de celui-ci. Mais l’oblique interne et le transverse de l’abdomen sont déconnectés. Et il y a quelques signes radiographiques subtils de cela, comme ici. Voici l’oblique interne avec l’intestin antérieur à l’oblique interne. Et c’est un signe caractéristique d’une hernie de Spigel. L’autre avantage des humains, c’est qu’ils sont symétriques. Et si vous comparez la ligne semi-lunaire du côté droit, il y a une différence entre la ligne semi-lunaire droite et la ligne semi-lunaire gauche. Notre objectif est donc de réparer cette hernie, mais de rester en dehors de la zone où se trouvent toutes ces infections de maille et d’ancien maillage. Et donc nous allons le faire en entrant dans la ligne médiane supérieure ici, puis en nous amarrant avec des ports ici et un port latéral, puis en triangulant ceux-ci vers le quadrant inférieur gauche pour créer une poche prépéritonéale pour couvrir tout cela. L’autre zone que nous allons examiner, parce qu’au fur et à mesure que nous descendons et faisons la partie inférieure de cette dissection, nous allons rencontrer les canaux inguinaux. Nous voulons nous assurer qu’il n’y a pas de hernies inguinales ici. Voici son ligament rond de son utérus ici. Voici le ligament rond qui s’en vient. Et donc il y a une certaine quantité de graisse ici qui s’étend vers l’extérieur avec le ligament rond. Nous serons donc à l’affût d’un bouchon de graisse dans cette zone qui pourrait représenter une petite hernie inguinale indirecte gauche.

CHAPITRE 3

J’utilise donc généralement Ioban juste pour maintenir les rideaux en place. Il n’y a aucune preuve que l’Ioban prévient l’infection, mais c’est le cas - si vous utilisez un pansement non imprégné d’iode, ceux-ci favorisent l’infection en gardant l’humidité sous la peau. Et donc ceux-ci n’augmentent ni ne diminuent le risque d’infection de la plaie. Je le fais juste pour que les choses ne glissent pas sous les rideaux et ne sortent pas du terrain. Donc, je prépare aussi très large et je drape très largement. Je n’ai jamais eu quelqu’un qui ait dit que nous nous étions préparés trop largement. Nous sommes prêts à commencer. Vous allez bien, Wilson ? Oui. Merveilleux.

CHAPITRE 4

Il y a donc beaucoup de façons d’accéder à la cavité abdominale pour ces opérations. Il est certain que beaucoup de gens feraient une entrée d’accès optique. Je préfère un Hasson. Et quelques avantages à faire un Hasson en termes de boîtiers robotisés, c’est-à-dire la capacité de transmettre la plupart de vos affaires sans avoir à skier vos grosses aiguilles et des choses comme ça. Ce n’est pas un avantage suffisant que je dirais que je le ferais à chaque fois. Mais vous savez, je préfère généralement une méthode d’entrée Hasson. Et donc nous allons faire un Hasson aujourd’hui, mais je ne suis pas non plus contre l’accès optique. Vous avez un couteau là pour nous. Absolument. Débarrassons-nous de ces choses parce qu’elles offensent ma sensibilité, comme toujours. Notre anomalie de la hernie est donc ici. Nous voulons nous assurer que nous avons une vue suffisamment substantielle pour rester. Ce patient a également subi une panniculectomie et une abdominoplastie. Notre ombilic a donc été réinséré. Nous allons donc essayer de ne pas contourner cela pour éviter toute ischémie. Et comme vous pouvez le voir, elle a ce grand divot ici à cause de l’infection du filet d’onlay qu’elle a dans cette zone. Notre objectif est donc de garder nos ports de robot au-dessus de la zone où elle a un maillage d’onlay, tout en nous permettant de trianguler ici vers son quadrant inférieur. Donc xiphoid est ici, je ne connais pas Sam, quelque part ici. Supra-ombilical. Ça a l’air bien. 12? Oui, nous allons faire un 12 ici. Nous pouvons travailler avec ça. Couteau. fois deux. Ramasser les dents multiplié par deux. Oh non, désolé. Ramasser les dents multiplié par deux. Je voulais dire couteau, mais Sam l’avait déjà fait. Vous avez un peu de Ray-Tec là pour moi ? Allons y trouver un peu de fascia. Utilisez votre Bovie pour le faire. Génial. Vous avez des petits écarteurs pour nous ? Peu d’armée-marine peut-être. Pourriez-vous garder celui-ci du bas pour nous ? Je pense que nous avons déjà, il y a un peu de fascia là-bas. Et encore une fois, vous savez, même si nous savons qu’en dessous de l’abdomen, avant de l’attraper, je vais juste me dire, vous savez, vous devez demander, y a-t-il un treillis ici ? D’accord? Nous sommes bien au-dessus de l’endroit où, à la radiographie, il semble y avoir un maillage et un épaississement et je pense que c’est juste un fascia juste là. Alors saisissez-en bien. Je prendrai un autre Cobra si vous l’avez. Voyons, c’est assez mauvais, ma prise est un peu mauvaise. Prenons un autre Kocher. Il suffit d’élever cela. Nous allons juste pousser un peu ça et je vais juste reprendre ce coin. C’est très bien. Bien, d’accord. Vous avez un couteau pour le Dr Zolin là-bas ? Et puis nous aurons besoin d’un Vicryl 0 sur une UR-6. Il y a de la graisse prépéritonéale juste là. Ça a l’air génial. Et puis... Nous allons entrer. D’accord. Dos de couteau. Nous prendrons ce Vicryl 0 sur l’UR-6, il prendra aussi un cliché. Faites d’abord votre coin. Repoussez ce bord de la peau vers l’arrière. Prenez une bonne bouchée de ce truc. Son fascia est relativement mince. Et voilà. Bien. Oui, roulez-y. Bien, prenez-le. Nous allons donc mettre un peu de Vicryl 0 ici pour nous aider à fermer notre site Hasson lorsque nous aurons terminé. Il suffit d’entrer et d’engager le fascia et ensuite je sortirai de votre chemin. Engagez-vous et puis je suis hors de votre chemin. Et voilà. Oui. Euh, huh. Et voilà. Snap et scis, s’il vous plaît. Vous passez cependant sous le fascia. Montrez-vous l’avantage avec cette main, et je vais retirer le bord de la peau ici. Voilà votre mordant. Oui. Ensuite, nous reviendrons à la méthode habituelle ici. J’y vais. Vous y allez. Engagez le fascia. Je vais m’écarter de ton chemin. Prenez les ciseaux, s’il vous plaît. Il a déjà le snap. L’aiguille qui vous revient. Prenez cette photo. D’accord. J’ai eu le Hasson là-bas pour nous. Bon. J’ai la caméra robot. Il y a quelques organes. D’accord, gaz à haut débit. Nous allons insuffler. Pression 15, merci. D’accord. Sortez avec la caméra. Donc, son bas-ventre ne va pas insuffler, vous savez, normalement avec le treillis onlay et il va être un peu plus rigide et parfois, lorsque les gens ont eu de grosses abdominoplasties où tout le treillis est couvert, faire n’importe quelle opération laparoscopique, même comme une cholécystectomie est un défi. C’est le quadrant inférieur droit. Et voilà. C’est donc la hernie d’épaisseur partielle que nous examinons ici. C’est la hernie de Spigel. Et encore une fois, c’est difficile à ressentir à l’examen physique parce qu’il y a une couche oblique externe qui est intacte sur l’ensemble. Il y a le bord du droit et ce n’est que des choses latérales, en quelque sorte désinsérées. Donc, le bord du transverse sera là. Nous devrons déterminer si nous fermons ce haut-bas ou si nous le fermons de gauche à droite. Nous allons avoir une idée de la façon dont nous allons le faire. Mais vous savez, en ce qui concerne la poche prépéritonéale que nous allons devoir faire, la bonne nouvelle, c’est que même si elle avait le lambeau DIEP, il semble que le péritoine n’ait pas été horriblement violé ici. Et il n’y a évidemment pas d’intestin coincé dans ce défaut. Jetons un coup d’œil rapide ici et assurons-nous que nous ne manquons pas... C’est le même endroit du côté controlatéral. Ça a l’air tout à fait bien. Où était cette adhérence que vous regardiez ? C’est par ici. C’est à l’écart de l’endroit où nous allons travailler. Donc, cela peut rester. D’accord. Je pense donc que notre description initiale ou notre discussion initiale sur l’endroit où nous allons placer les ports, ce sera probablement assez proche de là où nous voulons être, Sam. Faisons donc les manœuvres suivantes ici. Allons un peu la tête baissée et berg, s’il vous plaît. Et posons l’épaule droite vers le bas. Débarrassons-nous de ce puits intestinal, wow. Et puis les points de repère, il y a un ligament ombilical médial là-bas. Il y a un moignon épigastrique, probablement avec une pince dessus, n’est-ce pas ? Il y a un clip juste là. Ce sera donc le moignon de l’épigastrique. Surveillez votre stand Mayo. Est-ce que tout va bien ici, ou plus ? Vous en avez un peu plus ? Oui. Bien. Et puis soulevez la table. Bon. Et puis prenez l’avion dans ma direction, s’il vous plaît. Faites-moi savoir quand. Bien. D’accord. Donc, eh bien, vous savez, ici, nous allons avoir un élément de cicatrice, mais encore une fois, en dessous de ce clip, je veux dire que c’est le plus bas qu’ils sont allés. Alors que nous nous dirigeons vers le ligament rond, que je ne vois pas encore ici, et les structures iliaques critiques, il va être relativement libre pour nous de travailler. Théoriquement, ce clip peut également se trouver dans l’espace rétromusculaire. Et si nous restons prépéritonéaux à ce niveau, nous ne le verrons peut-être jamais. D’accord? La question est donc de savoir par où commencer notre volet. Et voulons-nous faire seulement du prépéritonéal ou voulons-nous être rétromusculaires tout le temps ? Jetons donc un coup d’œil rapide autour de nous pendant que nous avons encore la possibilité de le faire. C’est la mauvaise direction. Faisons-le comme ça. Alors, combien de graisse prépéritonéale a-t-elle ? Voici l’ombilic ici. Il y a un peu de graisse prépéritonéale autour de cela. C’est potentiellement faisable prépéritonéale. C’est un peu mince, mais potentiellement faisable. Nous devrons également marquer à partir du bord du défaut à cet endroit, au moins 5 cm de chevauchement de maille avant de commencer. Mais je pense que nous pouvons le faire en tant que prépéritonéale. D’accord? Donc, votre rabat passera sur la ligne médiane là-bas, en travers et vers le bas, d’accord ? Assurons-nous que ce bras est alors à l’extérieur de tout rabat que nous pourrions vouloir créer. Et vous n’avez pas besoin d’être aussi loin latéralement parce que lorsque vous faites ce volet, vous devez être capable de tendre la main, n’est-ce pas ? Donc, probablement quelque part un peu plus dans le corps du droit. Nous ne voulons pas passer la ligne semi-lunaire. Des mains larges là-bas. Quelque part comme là-bas. Couteau puis un huit ports. Belle. Bien. Jetons un coup d’œil en arrière. Avez-vous le, oh peu importe, nous le ferons plus tard. Cela peut alors reculer un peu plus, obtenir un peu plus de visualisation de la salle de travail. Vous pouvez le faire, comme dans un monde idéal, vous pouvez inverser cela. Le problème, c’est qu’ils l’ont conçu de manière à ce que le port soit, c’est en face, n’est-ce pas ? Donc, vous voudriez que de cette façon le port soit hors de votre chemin. Mais cela va mettre le... C’est exactement le contraire de la façon dont vous le voudriez la plupart du temps. Nous allons donc aller de côté avec ça. Cela le gardera à l’écart. Cela vous donnera suffisamment d’espace pour vous asseoir et travailler. Revenons à ce port et déterminons où nous voulons aller ici. Encore une fois, cela vous permettra d’atteindre l’autre côté, c’est à l’extérieur où ce maillage devrait être situé, parce qu’il s’est arrêté juste au-dessus de l’ombilic. Je pourrais théoriquement tricher un peu plus haut, mais ce sera à l’extérieur, ce sera latéral au droit. C’est donc en dehors du (indistinct). Je prendrai un couteau, puis je prendrai aussi un huit ports. Je n’ai rien vécu. Il n’y avait rien là-bas. Donc, nous essayons juste de sentir, vous savez, nous savons qu’elle a un filet dans le bas-ventre. Mon objectif était de rester en dehors de ce maillage et je pense que nous l’avons fait de manière appropriée. D’accord, cool. Nous pouvons probablement amarrer un robot. Avez-vous un long... Non, le short devrait fonctionner. Nous prendrons le huit court. Nous allons simplement l’imbriquer ici et nous allons l’amarrer. Ce que nous pouvons éventuellement faire, Sam, si nécessaire, c’est qu’une fois que nous démarrons le rabat, si nous avons besoin de plus de distance sur l’appareil photo, nous pouvons simplement enfoncer ce port, puis quand il est temps de coudre, nous le reculons simplement pendant que nous cousons. D’accord?

CHAPITRE 5

Entrez. Vous visez le port de Hasson ici à mi-chemin, au milieu. Super, juste là. Tout droit. Nous allons le faire passer par le milieu entre les bras à trois et quatre. 30. Bipolaire fenestré au Dr Zolin. D’accord, laissez-le là. Je vais faire roter un peu ce port alors. Essayons-le.

CHAPITRE 6

D’accord Sam, donc le bas de la hernie est là. C’est sept au-dessus. C’est cinq au-dessus juste là. Le patient a été reparalysé, est-ce exact ? oui. D’accord. Ça n’a pas pris. Donc, si nous commençons ici, numéro un, c’est assez de distance sur la couverture. Deuxièmement, quand je recule, il y a beaucoup d’espace pour coudre là-bas. Si nous voulons nous approcher d’un centimètre au-dessus de cet endroit, nous le pouvons. Allons donc six ci-dessus. Le bord du défaut est juste là. Peut-on y travailler ? Ouais, ce n’est pas trop proche les gars, le souverain va rester à l’intérieur pendant quelques minutes. D’accord? Je vais attendre qu’elle soit paralysée. D’accord? Nous allons donc essayer de faire une réparation prépéritonéale ici. Si le péritoine est trop fin, il y a deux options. Nous pouvons sauter rétromusculairement, cela va devenir un peu plus collant là où elle a fait le volet DIEP. La deuxième option consiste à faire une réparation intra-abdominale et à faire le lambeau prépéritonéal uniquement ici. Et puis mettez un filet IPOM pour couvrir. Nous avons donc au moins deux plans de secours pour ce qu’est notre plan actuel. Voyons si nous pouvons le faire en tant que lambeau prépéritonéal. Nous allons donc essayer de faire ce rabat tout droit. Il y a l’espace prépéritonéal ici et nous allons travailler à traverser directement. Il y a la gaine rétromusculaire, la gaine postérieure du droit. Si ça devient rétromusculaire, nous pouvons simplement sauter rétromusculaire, Sam. Nous devrons faire une sorte de semi-TAR pour traverser, mais nous verrons. Ainsi, le péritoine peut être mince et nous allons donc y aller lentement au fur et à mesure que nous démarrons le lambeau. Pendant que nous travaillons, nous allons faire attention aux tensions et aux trous accidentels dans les zones où nous ne voulons pas les faire. Et encore une fois, le remède le plus simple pour avoir des trous est simplement de changer de plan et de monter d’un plan dans le plan rétromusculaire et de faire une réparation rétromusculaire directe. La partie la plus difficile de ces opérations prépéritonéales est en quelque sorte l’endroit où nous travaillons actuellement, c’est-à-dire dans une zone de la paroi abdominale où il n’y a généralement pas beaucoup de graisse prépéritonéale. Là où la hernie est située et latérale à la hernie, ce sont des zones très faciles à travailler prépéritonéale. C’est pourquoi nous effectuons nos réparations de hernie inguinale dans l’espace prépéritonéal. Vous n’avez pas besoin d’un robot pour faire une grande partie de cette déconstruction, mais c’est là que la technologie robotique est très utile. Cette dissection, je suis sûr que quelqu’un peut le faire et le fait par laparoscopie, je ne suis tout simplement pas si bon. Et je dirais que la plupart des gens n’ont pas la capacité de faire une poche prépéritonéale droite ici sans avoir beaucoup de trous. Mais c’est la zone qui nous préoccupe le plus, c’est là où elle sera la plus mince et où nous devrons lutter un peu pour faire fonctionner cette trappe. L’objectif est évidemment un volet très large. Plus le rabat est large, plus le chevauchement des mailles est important. C’est la bonne raison numéro un de faire le rabat grand. Mais deuxièmement, pendant que nous travaillons, nous ne voulons pas de tension sur les bords du rabat. Et si vous avez un petit rabat et que vos bras s’enfoncent, même s’ils atteignent hors de l’écran, vous risquez de vous retrouver avec des trous qui ne sont même pas visibles pour vous, vous savez, pendant que vous travaillez. J’essaie donc de faire passer ce rabat tout droit. Et puis nous prendrons le, vous savez, il y a un fascia transversalis. Une partie de cela n’est pas seulement prépéritonéale. Certaines de ces petites bandes sont des bandes de fascia transversalis qui descendent avec nous. Et donc nous saurons si nous sommes prépéritonéales ou prétransversales dans une minute. L’essentiel est que nous ne sommes pas encore intentionnellement rétromusculaires, mais nous verrons. Donc, un petit trou commence à se former là-bas. Sam, tu as vu ça ? Nous allons donc laisser cela pendant un instant et nous reviendrons un peu sur la ligne médiane ici. Au fur et à mesure que nous nous rapprochons de la ligne médiane, il y a un peu plus de graisse, il y a de la graisse prépéritonéale. Donc, au fur et à mesure que nous arrivons dans cette direction, nous devrions être un peu en meilleure forme en faisant la dissection prépéritonéale seuls. Et encore une fois, je regarde ce bras qui arrive et je demande quand je suis ici et que je tends la main ici pour faire la dissection, vous savez, quelle largeur cela doit-il être pour que je puisse faire la dissection en toute sécurité dans ce coin ? Je ne veux pas pousser ici et avoir le rabat qui se déchire en haut. Donc, je préfère le rendre un peu plus large au début plutôt que de le déchirer, vous savez, pendant que je travaille. Je vais donc l’élargir un peu maintenant dans l’espace prépéritonéal. C’est toute la graisse prépéritonéale. Encore une fois, ce seront des domaines plus faciles à disséquer. Et puis, comme nous arrivons directement derrière le grand droit, il sera un peu plus difficile de le disséquer. Et puis, à mesure que nous descendons un peu, cela peut être encore plus difficile dans les zones où le droit a été, vous savez, récolté. Donc, nous verrons, s’il commence à déchirer un tas, nous sauterons rétromusculaire tout de suite. Eh bien, tout comme sa peau était très suintante, son espace prépéritonéal ici est également bien suinthant. Sa perfusion était également suintante. Nous avons donc fait le travail pour nous aujourd’hui, ce qui est bien. D’accord, est-ce que c’est assez large ? Je pense que ce bras peut entrer ici et peut en quelque sorte travailler dans cette direction. Donc je pense que ce n’est pas grave. C’est le muscle droit ici avec la gaine du droit postérieur qui y est toujours attachée. Et donc, encore une fois, si cela commence à se déchirer, notre prochaine manœuvre consiste simplement à sauter vers le haut et à laisser tomber la gaine du droit postérieur avec nous. Nous allons donc nous y attarder un peu plus avant de décider dans quel avion nous allons continuer. J’ai ce petit trou latéral au début du rabat que je veux regarder très attentivement au fur et à mesure. Latéral au droit. Ici, faire une poche prépéritonéale, comme je l’ai dit plus tôt, c’est un peu plus facile. La zone la plus facile est là où se trouve toute cette graisse. Il descend relativement facilement. Je cherche juste tous ces endroits d’où viennent ces petits morceaux de limon. En fait, je suis daltonien et je n’aime pas le sang sur le terrain parce que c’est difficile pour moi de voir les avions. Et donc j’essaie de garder cela relativement exempt de sang si nous le pouvons. Ce n’est pas toujours possible, mais nous essayons. D’accord, donc la bordure de la hernie commence tout droit là-bas. Cela pourrait devenir un peu délicat lorsque nous entrerons dans la hernie. Mais continuons à étendre cette poche d’angle ici, où, espérons-le, cela devrait être un peu plus facile. Nous allons faire le buzz de Conrad Ballecer, pousser, contre la paroi abdominale. Buzz, buzz, push pour faire fonctionner cette poche et nous reviendrons. Comme on dit, il est plus facile de continuer un avion que de le démarrer. Et donc, une fois que vous montez dans cet avion et qu’il s’ouvre avec un peu de facilité, vous retournez dans des zones où il était peut-être un peu plus fusionné. Maintenant, je ne vais plus couper cet avantage, Sam. Je vais laisser ça tranquille parce que je pense que, c’est mon trou. Je pense que tout ira bien si nous travaillons à partir de ce domaine. Contournons ce trou du mieux que nous pouvons. Et nous déciderons dans quel avion nous allons travailler. D’où suinte-t-elle ? D’accord, donc ça devient assez mince, d’accord ? Et nous avons déjà un trou là-bas et un trou ici. Je vais donc proposer qu’on saute rétromusculairement pour faire les prochaines étapes. D’accord, maintenant le problème avec la rétromusculation, c’est que quand nous le faisons, ce sera bien. Il s’agit simplement d’une dissection du rétrorectus jusqu’ici. Nous allons devoir faire un élément d’un relâchement transverse, mais à un moment donné, cela ne fonctionnera pas très bien parce que nous savons qu’il y a un Spigelian ici et qu’il y a eu désinsertion. Donc, ici, il va falloir faire un saut prépéritonéal pour que cela nous convienne, d’accord ? Mais revenons ici et voyons si c’est ce que nous devons faire. Nous allons tenter notre chance une fois de plus ici et voir si nous pouvons y arriver. Waouh, quelque chose est très brillant. Et voilà. Qu’est-ce qui se passait là-bas les gars ? Donc, la bonne nouvelle à propos de l’endroit où nous faisons actuellement cette partie de la dissection, c’est qu’il n’y a vraiment rien, il n’y a pas de structures critiques dans ce domaine. Nous sommes en dessous et au moins une couche où se trouveraient les épigastres. Ce n’est donc pas grave. Ici, dans la partie centrale de la dissection, il y a encore un peu de graisse prépéritonéale ici. Et donc nous avons cela pour nous aussi. Il y a la gaine postérieure du droit là-bas. J’aimerais arriver à un endroit où je peux mettre ma main gauche comme c’est le cas maintenant pour fournir une certaine tension vers le bas sans faire de trou évident dans le rabat. Et je ne pensais pas encore pouvoir faire cette latérale. Il semble trop mince. Je vais donc essayer de le faire ici, un peu plus médialement, où il y a de la graisse prépéritonéale qui descend avec nous dans la zone où je travaille. Et je vais retravailler cet avantage. Encore une fois, il est plus facile de continuer un avion que de le démarrer. Je vais donc commencer par le milieu et essayer de continuer en m’étendant latéralement dans l’espace rétromusculaire. Rappelez-vous que notre sauvegarde consiste simplement à sauter des avions d’un niveau et à aller dans l’espace rétromusculaire. Théoriquement, vous pouvez prendre l’avion ici. Il y a une couche supplémentaire de choses qui est le fascia transversalis derrière tout cela. Nous pouvons donc sauter le prétransversalis en essayant intentionnellement de décoller le fascia transversalis de la paroi abdominale. Et c’est plus facile à faire latéralement derrière le transverse de l’abdomen. À l’heure actuelle, nous sommes encore très probablement juste derrière le droit de l’abdomen. juste pour voir si elle respirait là-bas. Ce n’est pas le cas. Merci à notre équipe d’anesthésie de faire ce que vous faites. Vous obtiendrez les crédits de production dans la cinématique. Il y a une scène bonus à la fin. Qu’en pensez-vous, Sam ? Continuer à faire du prépéritonéal ? On dirait qu’il vous le donne. C’est essayant, non ? C’est essayer. Encore une fois, l’idée de faire cela, vous et moi savons tous les deux qu’au fur et à mesure que nous ajustons ce rabat plus bas, tous les petits trous que nous avons en haut, tout comme lorsque nous faisons un TAPP, nous serons en mesure de couvrir en tirant simplement un peu, n’est-ce pas ? Nous nous arrêtons juste un peu. Et donc, ces petits trous que nous avons devraient théoriquement en quelque sorte s’effondrer. J’essaie de bourdonner uniquement à l’arrière du muscle dans la gaine du droit et de ne pas brûler directement le péritoine. Et encore une fois, j’essaie de garder ma main et ma tension vers le bas là où je sais qu’elle est un peu plus épaisse et je regarde juste pendant que je tombe ici. Donc, toutes ces bandes fibreuses, ces petites fibres là et là et là, c’est tout ce qui est transversal que je devrais être capable d’emporter avec moi. Auriez-vous la gentillesse de nettoyer ma pointe de ciseaux ? Je pense que nous sommes presque à la liberté, Sam. Je pense qu’une fois que nous en arrivons à certains, je veux dire que vous pouvez voir de la graisse prépéritonéale au loin. Au loin ici. Tout cela est latéral. Je veux dire que tout cela est latéral aux lignes semi-lunaires, même s’il n’y a pas de graisse qui devrait glisser. Vous pouvez voir qu’il veut glisser juste là. Je pense donc que nous sommes sur le point de pouvoir dire que le prépéritonéal est la voie à suivre. Je vais monter jusqu’à ce point, puis je vais vous lâcher un peu pour travailler latéralement et médialement à la hernie. Et ensuite, nous devrons voir. Encore une fois, j’espère que le sac herniaire sort relativement facilement. Je pense que ce sera le cas. Encore une fois, cette prise que j’ai faite vous fait penser que ce sera le cas. Oui, j’allais vous demander si vous pensiez un peu comme tourner l’ennemi et latéralement. C’est certainement de cette façon que je commencerais. oui. Êtes-vous capables de reparalyser le patient ? Merci beaucoup. Donc, encore une fois, cette technique est le Conrad Ballecer buzz, buzz, push. Pour ceux d’entre vous qui ne connaissent pas le Dr Ballecer, c’est un chirurgien robot de la région de Phoenix qui est en quelque sorte un pionnier de la réparation robotique des hernies rétromusculaires. C’est aussi un bon gars. Criez au Dr Ballecer d’avoir enseigné à tout le monde buzz, buzz, push. Il chante aussi beaucoup de trucs musicaux Disney. « Aladdin. » Je vais épargner à tout le monde ces parties de l’opération aujourd’hui. J’essaie aussi de décider, Sam, si je suis assez large en haut ? Dois-je l’ouvrir davantage pour que cette liste déroulante soit ajoutée ? D’accord? Est-ce trop étroit dans un sens ou dans l’autre ? Encore une fois, ce n’est pas déchirant. Nous semblons être conscients pendant que nous travaillons qu’il ne commence pas, vous savez, à se déchirer. Ouais, je pense qu’en ce moment tu es bon. Encore une fois, le côté le plus facile à ouvrir serait d’aller plus latéralement. Vous savez, coupez simplement ceci parce que le rabat est déjà fait là-bas, donc ce n’est pas comme si vous seriez à un mauvais angle pour redémarrer le volet. J’aimerais aussi trouver ce qui suinte ici tout le temps et le faire cesser. Donc, comme je l’ai mentionné plus tôt, il y a deux couches ici et vous pouvez voir que la deuxième couche est le fascia transversalis qui descend. Nous approchons du début de la hernie, mais nous n’en sommes pas encore tout à fait. Nous devrons peut-être également changer de vue de caméra à un moment donné. J’ai encore 30 d’avance. Normalement, je serais un peu plus rude dans les zones où il est clair que nous sommes prépéritonéaux et que cela descend facilement. Je ne suis pas. Surtout, parce qu’elle est super suintante, ce qui est choquamment ennuyeux. Maintenant, Sam, je pense que je suis entré dans la partie médiale de la hernie. T’as vu ça? Cela semble être le bord médial de la hernie juste là. Donc, je vais juste, j’essayais de faire passer le rabat au milieu ici, mais si je suis au niveau de la hernie à l’avant, alors je vais juste le travailler à ce niveau et peut-être que vous et moi pourrons échanger. D’accord? Oui. Il s’agit clairement d’une augmentation dans la hernie là-bas. Cette opération aurait probablement pu être pratiquée comme une opération eTEP, bien qu’il soit vrai qu’en raison du lambeau DIEP, votre dissection rétromusculaire pour aller du milieu au latéral aurait probablement été un peu difficile à faire de l’intérieur du plan rétromusculaire. Pas impossible. Certainement, quelqu’un là-bas serait capable de le faire. Je ne sais pas si cette personne, c’est moi. Cependant, votre position à bâbord vous aurait probablement placé quelque part près du grillage. oui? oui. Le plus bas, le plus bas aurait certainement traversé la zone de cette ancienne maille d’onlay et de cette infection de la vieille maille. Cela aurait pu être un défi. Encore une fois, ce n’est pas impossible, mais certainement un peu plus difficile. Nous choisissons donc notre poison ici de faire une dissection prépéritonéale plus difficile, mais en même temps, nous sommes capables d’éviter le maillage. D’accord, puisque nous faisons un film, nettoyons la caméra là-bas, s’il vous plaît. D’accord, nous approchons maintenant de la zone du territoire épigastrique. Nous sommes latéraux pour le moment, mais nous devons commencer à réfléchir à l’endroit où cela se trouve pendant que nous travaillons sur certains des éléments médiaux, je travaille sur certains des éléments médians de cela. J’essaie donc de sauter intentionnellement, comme je l’ai dit plus tôt, prétransversal ici et de partir, c’est l’arrière du muscle transverse de l’abdomen que vous regardez juste là. Je ne fais pas de TAR cependant. Si nous avions sauté rétromusculairement pour faire ces manœuvres, nous aurions dû relâcher l’insertion du transverse de l’abdomen sur la gaine postérieure pour nous rendre latéralement. Nous évitons donc une séparation des composants en restant prépéritonéal, mais les couches sont aussi un peu plus épaisses, et nous avons donc un peu de mal à rester prépéritonéales. C’est essayer de le diviser. Vous voyez, il essaie de se diviser là dans le mauvais plan. Voyons ce qui saigne ici et arrêtons-le. C’est juste tout. Donc c’est cool. Très, très suintant. Donc, essayer de faire du saut en avion là-bas et je n’aime pas ça. Je vais donc essayer de revenir sous ce gars ici. Il est toujours bon de faire un zoom arrière de temps en temps. Jetez un coup d’œil à l’endroit où vous travaillez, regardez où se trouve la tension, n’est-ce pas ? Donc, quand je pousse ici, quand je me concentre ici, il y a un peu de tension ici, mais ce n’est pas mal. Le rabat s’étire et il ne tire pas de l’autre côté. Je pense donc que nous avons suffisamment d’étirement dans ce que nous avons créé d’un rabat pour que nous n’ayons plus besoin de l’ouvrir pour continuer la dissection. Je vais l’attraper un peu maintenant que je peux bien l’attraper et essayer de rester au-dessus. C’est un peu cicatrisé ici près du bord latéral supérieur du défaut de la hernie réelle. C’est un peu la cicatrice que nous rencontrons. Le fascia transversalis est en quelque sorte fusionné avec le transverse de l’abdomen. Il est possible que l’un des points de suture de l’extérieur se soit coincé dans cette zone, ou qu’ils aient fait une sorte de réparation de suture qui n’est pas dans leur note. Mais je pense que peu de temps après cette zone, tout devrait bien se passer. Ce sera la liberté pour Sam. Le bord supérieur de la hernie est juste là. Très bien, Sam, échangeons. D’accord? Allez. Donc, cette partie latérale sur laquelle je veux que vous travailliez ensuite. D’accord? Donc, Sam, je travaillerais en quelque sorte dans cette direction, parce que c’est le bord supérieur de la hernie. D’accord. Alors, saisissez doucement ce truc et puis quand vous bourdonnez, vous allez bourdonner au plafond. Essayez d’emporter ce genre de choses avec vous. C’est le fascia transversalis. Oui, un petit buzz, un petit balayage, une petite poussée. D’accord? Ce seront tous des mouvements assez doux. La bonne nouvelle, c’est que le péritoine dans la zone où vous travaillez est maintenant beaucoup plus extensible. Et donc il est devenu un peu plus indulgent en termes de poussée de votre instrument dessus ainsi que de la mesure dans laquelle il se sépare du fascia transversalis. oui. Oui. Et je travaillais ce bord et je travaillais les céphalades. Oui. Oui, continuez à monter vers la tête. Oui. Buzz, buzz, push. Oui, c’est bien. Très bien. Euh-huh, bien. Oui. Continuez à travailler dans cette direction du mieux que vous pouvez, car encore une fois, arrêtez-vous une seconde. Voici votre hernie ici. C’est tout votre type de poche latérale supérieure. Vous en avez donc besoin pour le chevauchement du maillage, c’est sûr. D’accord. Et parce que c’est... Parce que c’est... Parce que tout est dans la graisse rétropéritonéale, maintenant il va se séparer, vous savez, un peu plus facilement. Oui. Je bourdonnerais un peu ces gars-là. Vous pouvez voir que c’est un peu suintant là-bas. Elle va suinter. Alors je bourdonnais près du muscle. Oui. Et puis balayer cela. Nous passerons une minute avant de commencer à mettre le grillage, en nous assurant que le plafond est aussi sec que possible. Oui. Bon. Euh-huh. oui. Continue à travailler cephalad, Sam. Cette tension est parfaite. Oui, il suffit de bourdonner au plafond. Buzz, buzz, balayage. Et voilà. Balayez vers le haut maintenant. Vous avez une main en moins. Vous avez une main levée. Je l’aime. Oui, c’est beau. Euh-huh. Bon. Continuez à vous entraîner. Alors continuez à venir... Pleurage. Mes deux mains sont perdues. Oui, c’est génial. Uh-huh, j’aime bien. Euh-huh. Bon. Oui. Pour ceux d’entre vous qui regardent cette vidéo à la maison, Sam, combien de cas de robots avez-vous réalisés ? 25 à 30. C’est dans les 30 premiers cas de robots de Sam ici. Et donc... Oui, c’est bien. Maintenant, avant d’aller trop loin, arrêtez-vous un instant et regardez en arrière votre défaut de hernie et demandez-vous si cela couvre suffisamment le défaut. D’accord? Si vous n’êtes pas sûr, vous avez une règle. Je veux dire, je vais vous dire que je pense que vous avez bien plus de cinq supérieurs. D’accord? Donc, la seule raison de continuer à prendre des céphalades est si vous pensez que cette dissection va vous aider en termes de poursuite de la dissection dans une autre direction. Je ne pense pas que ce soit le cas du tout. D’accord. Donc, je commencerais simplement à aller plus latéralement maintenant. Donc, ce que cela signifie, c’est pour vous, laissez-moi prendre ces mains. Donne-moi une seconde, Sam. Permettez-moi de les remettre là-bas. D’accord, bien. Donc, pour vous, cela signifie aller dans cette direction. Alors soulevez le rabat pendant une seconde et regardez simplement à l’intérieur et dites : « Hé, où vais-je aller ? » Alors, écoutez, vous allez descendre ici, n’est-ce pas ? Vous allez aller dans toute cette direction et vous pouvez commencer à travailler latéralement jusqu’au défaut. D’accord? À un moment donné, vous voudrez peut-être également réduire 30. oui. Je vais... Vous êtes assez proche de ce point, vous n’y êtes pas encore tout à fait. Alors voici ce que je ferais. Changeons le plan. Revenez et nous vous faisons travailler sur la hernie latérale à médiale. Vous avez ouvert la tache latérale. Alors commencez à travailler de cette façon. D’accord? Saisissez-le bien. Allez à droite jusqu’à ce bord ici et travaillez-le à l’envers de cette façon. Oui. Oui. Bon. Euh-huh. Vous pouvez balayer, balayer vers le haut. Allez là où se trouve la tension, la tension est dans ce petit coin juste là. D’accord? Oui. Centrez-vous également sur l’écran. Et voilà, c’est bien. Euh-huh. Oui. D’accord, alors vous pouvez prendre tout ce truc, tout cela ici peut aller. oui. Prenez toutes ces absurdités. Tout ça. Oui. Oui. D’accord. Bon. Euh-huh. D’accord, puis remontez ici. Oui. Et voilà. Oui. Balayez un peu, voyez ce que vous obtenez. Euh-huh. Bon. Donc, la tension est encore une fois, la tension est à son apogée ici. Alors revenez à ce sommet juste là. Oui. Alors, Sam, les choses que tu peux faire, lâche ta main sur le sol pendant une seconde et vois si saisir cette petite crête, voir si saisir cette petite crête juste là t’aide. Pouvez-vous élever cela ? Non. Peut-être pas. Mais attrapez-en un peu plus ou poussez simplement vers le bas. Allez plus loin. Placez votre main plus loin, plus loin dans le plan dans cette direction. Et puis poussez vers le bas. C’est là que vous voulez être. D’accord? Maintenant, vous avez toutes ces choses que vous pouvez couper. Oui. Il s’agit du bord supérieur très basculant du défaut. C’est pourquoi il est si marqué. Et une fois que vous êtes au coin de la rue, ce sera un peu plus facile. Oui, ce n’est pas grave. Oui, faites ce petit mouvement. Oui. Coupez-le juste là. Parfait. Je l’aime bien. Recommencez. Oui. Bon. Même si vous êtes hors du plan avec ce mouvement parce que vous êtes latéral, le pire scénario est que vous blessez un peu le muscle transverse de l’abdomen. Vous ne coupez aucun nerf, il n’y a pas de structures de quelque valeur que vous allez endommager. Vous êtes en dessous et derrière la ligne semi-lunaire. oui. Ce petit groupe peut y aller. Oui. Bon. Et puis je faisais une pause et je revenais. J’y retournerais. D’accord? Passez en travers et en bas. Bon. Oui. Et puis balayer tout ça. Petit vaisseau là-bas. D’accord, je ne sais pas ce que c’est. Vous pouvez le voir. La question est de savoir dans quelle direction cela doit aller. Cela se résume à la graisse. Je ne pense pas que cela ait de l’importance. Je pense que tant que vous le gérez correctement, tout ira bien. Alors donnez-lui un coup d’œil avant de le couper. Oui. oui. Soyez un peu plus dynamique avec cette main gauche. Pouvez-vous changer un peu d’angle ou de poussée ? Euh-huh. Poussez vers le bas, poussez vers le haut, balayez vers le haut. Oui. Levez ce poignet. Faites-le glisser vers le haut. Et voilà. Coupez à travers ce groupe juste là. Coupez ce groupe. Vous voyez où vous devez aller, juste là. Oui. Prends ça. Bon. Balayez cela vers le haut maintenant. Il y a ton avion juste là, mon ami. Oui. Oui. D’accord, continuez à prendre l’avantage maintenant. C’est là que se trouve votre tension. Euh-huh. Oui. Ouais, prenez ce truc. Euh-huh. Oui. Alors, Sam, ne continue pas à aller dans la paroi abdominale. Vous voulez faire un saut en avion. Donc, vous voulez passer de - oui, oui, oui, oui, oui. Oui. Découvrez-le juste là. C’est là que vous devez aller. Oui. Fais-le. Bon. D’accord. Oui. Balayez un peu. Oui, allez à côté. Si vous avez de la place et que vous pouvez aller à côté. Allez à côté. Oui, donnez-leur un peu de buzz sur les trucs supérieurs là-bas. Au-dessus de ton bras. Travaillez au-dessus de votre bras. Et travaillez au-dessus de votre main gauche. Alors entraînez-vous ici, poussez vers le bas, faites vibrer tout cela sur la paroi abdominale. Buzz, buzz, push. C’était donc une zone qu’il y a quelques minutes, vous ne pouviez pas vraiment bien voir et nous avons pensé que nous devions arrêter la caméra. Et maintenant que vous avez ouvert davantage la poche, elle est toujours dans le champ de vision, n’est-ce pas ? Ainsi... Oui, sympa. Bon. Oui. Bon. Tendez la main. Mettez votre main gauche dans cette poche maintenant. Oui. Bon. Merveilleux, Sam. Obtenez ce petit suintement de cette petite chose juste là. De retour jusqu’au bout. Réévaluons où vous allez. Revenons maintenant à la hernie, voyons comment nous allons. Allez jusqu’au bout médial. Continuez à venir médian. Plus, plus encore. J’irais au-dessus de ce petit groupe juste là. Oui. Et il suffit de travailler là-dedans. Et voilà. Travaillez tout droit au milieu. Donc, à partir de ce moment-là, Sam a commencé à travailler de manière plus médiane. D’accord. Alors, balayez tout cela vers le haut. Oui, et encore une fois, beaucoup de ça parce qu’elle est tellement suintante, je lui donnerais un peu d’énergie, d’accord ? J’ai l’impression d’être un peu retenu ici. Alors que - alors, restez là où se trouve la pointe de votre instrument, laissez l’instrument là, mais reculez votre appareil photo et montrez-vous le problème que vous rencontrez. Laissez l’instrument là où vous essayez de travailler. Reculez votre appareil photo et demandez-vous : « Est-ce que je fais quelque chose de mal ? » Et donc vous êtes limité par ce rabat, mais aussi, si vous - dans un instant vous allez être assez libre, je ne pense pas que vous ayez besoin d’étendre le rabat pour faire ce que vous faites. D’accord? Donc, je planifierais simplement ce qui suit. Je saisissais à nouveau avec ma main la graisse juste en dessous de la pointe de votre instrument et je la tirais vers le sol et je travaillais juste là. D’accord? Je pense que vous serez en mesure de faire ce rabat sans une tonne de problèmes. L’autre chose que vous pourriez faire est de changer de main, n’est-ce pas ? Vous pourriez travailler comme chirurgien gaucher et travailler médialement. C’est un peu plus difficile parce que vous êtes droitier et moi aussi, mais je pense que vous pouvez faire ce travail sans rien déchirer et sans avoir à étendre la poche. D’accord. Alors prenez-le là-bas. C’est le ligament ombilical médial sous lequel vous travaillez. Vous pouvez le voir au loin. Regardez dans la vue intrapéritonéale. Vous pouvez le voir là-bas, n’est-ce pas ? C’est tout droit. C’est donc là que vous travaillez. D’accord? Oui. Oui. Appuyez vers le bas, balayez vers le haut. Oui. D’accord. Et pensez-vous que je peux commencer à travailler là-dessus ? Je pense. Oui. Restez haut du côté de la paroi abdominale. Apportez toutes les fibres transversales avec vous du mieux que vous pouvez. Un petit saut musculaire là-bas. Ce n’est pas grave. Oui. C’est là qu’il y a l’endroit. Tu l’as compris, Sam. Fais-le. Oui. Balier, balayer, bourdonner, bourdonner. Poussez, poussez. Coupez, coupez. Continuez simplement à changer de mouvement. C’est très mince là-bas, alors soyez conscient de cela. Euh-huh. Arrêtons-nous pendant 30 secondes. Cela devient super mince, et je pense qu’il y a probablement un élément de fibres transverses de l’abdomen contre la paroi abdominale. On dirait qu’il a été en quelque sorte partiellement perturbé. Donc, certaines de ces fibres que vous et moi pensions tous les deux devoir descendre n’ont peut-être pas besoin de descendre. Ils devront peut-être rester. Donc comme ça, n’est-ce pas ? Comme si vous alliez laisser ça en place et que j’allais dire : « Hé, est-ce vraiment ce que je veux faire ? Est-ce que j’ai vraiment envie de faire un peu d’avion ici ? Je ne sais pas. À droite, ces fibres étaient latérales au droit. Voici le bord du droit juste ici. Il y a du muscle droit nu là-bas. Donc, encore une fois, nous avons toujours la possibilité de prendre un avion si nous en avons vraiment l’impression que cela va être nécessaire. Je vais demander un nettoyage de l’appareil photo, s’il vous plaît. Beau travail, Sam. C’est une très belle poche que vous avez là-bas. Je vais donc aller ici, Sam, et je vais essayer de résoudre le problème que vous rencontriez, avant d’avoir le même problème, c’est-à-dire que je vais agrandir un peu plus cette poche sur la ligne médiane. Un peu de graisse autour de la tige ombilicale juste là. Il y a donc le ligament juste là. Je le vois quand je tire. Donc, je regarde à partir du bord du défaut, vous savez, médial, avons-nous assez, devons-nous aller plus loin ? Et je pense que nous devons aller un peu plus loin. Il s’agit de toute la graisse prépéritonéale qui descend et se détache de la paroi abdominale. Je vais faire du saut en avion quelque part ici. Il y a mon avion juste là. Et encore une fois, la graisse prépéritonéale sur la ligne médiane ici est généralement très, très extensible et descend très bien. Je vais y aller un peu plus lentement parce que vous pouvez voir à quel point c’est fin. C’est du papier mince juste là. Donc, je ne veux pas avoir un gros trou médial, mais nous devrions aussi aller bien. Maintenant, voici la différence. Prépéritonéal, voici Pretransversalis, n’est-ce pas ? Nous avons donc fait un petit saut en avion ici. Ce n’est pas grave. Je prendrai l’avion là où c’est facile. Et je vais revenir, vous savez, là où j’en ai besoin.

CHAPITRE 7

D’accord, ce n’est pas grave pour l’instant. Nous devrons peut-être dorer un peu ce lys une fois que nous aurons commencé. Je vais m’occuper d’une partie de la hernie maintenant parce que je pense que c’est surtout ce qui nous retient debout. Quand je m’arrête ici, tout est ici dans la hernie. C’est là le problème. Donc, je vais m’occuper de la hernie maintenant. Nous allons donc essayer de balayer tout cela. Des petites boules, comme vous le faisiez. Il peut souvent être difficile de retirer le sac d’une hernie incisionnelle au milieu, ou de tout type de hernie au milieu. Latéralement, même si ce n’est pas très facile, c’est aussi un peu plus facile parce que le péritoine, comme je l’ai dit plus tôt, est très extensible ici. Ce muscle qui monte, c’est-à-dire le muscle transverse de l’abdomen, potentiellement. Ou il pourrait s’agir de l’oblique externe. Si je tire le plafond vers le bas, nous savons que l’oblique externe est intact au-dessus de toutes les hernies de type Spigelian. Il y a un défaut dans les muscles postérieurs de la paroi abdominale, du transverse de l’abdomen et de l’oblique interne. L’oblique externe est intact et c’est également vrai chez ce patient. C’est donc très probable que lorsque je le sors de la hernie, il s’agit très probablement de l’oblique externe très bombé mais intact. Et c’est pourquoi ce patient a un renflement. Vous pouvez le voir à l’examen et quand elle tousse, mais lorsque vous allez palper cette zone, vous ne sentez pas le défaut de la hernie. C’est parce qu’il y a une couche de muscle intacte sur le dessus de sa hernie. Ainsi, bien qu’elle le ressente et que vous puissiez le voir, lorsque vous l’examinez, il n’est pas évident qu’il y a une hernie. Il faut donc compter sur le fait qu’elle a un renflement. Sur l’imagerie, lorsque vous regardez même, vous savez encore une fois, les hernies sont souvent manquées sur les rapports d’imagerie. Et le rapport de cette dame ne mentionne pas vraiment le fait que le transverse et l’oblique interne sont absents à cet endroit. Mais vous pouvez le voir si vous regardez et qu’il semble y avoir sur l’imagerie, un intestin n’est pas coincé parce que la hernie n’est pas incarcérée. Mais il y a de l’intestin entre les couches de la paroi abdominale. Il y a donc une hernie intramusculaire ou ce que nous pourrions appeler une hernie intrapariétale sur l’imagerie et c’est ce qu’est ce Spigelian. Je fais le mouvement que vous faisiez tout à l’heure, Sam, c’est-à-dire qu’il faut en quelque sorte s’accrocher sous le bord proche. Et si je bourdonne un peu l’oblique externe, je ne vais pas perdre trop de sommeil à cause de cela. Mais j’espère que cela se produit dans une zone où c’est juste un peu plus coincé que les autres endroits. Je vais me faciliter la vie un peu plus et faire une pause dans les choses difficiles et aller vers quelque chose d’un peu plus facile ici. Et maintenant, alors que nous commençons à nous mettre à l’écart, nous allons commencer à faire un inguinal. Ce sont les parties latérales d’une dissection de hernie inguinale ici. Ci-dessus, c’est une sorte de dissection latérale. Si nous avions fait un TAR, c’est le même plan dans lequel nous serions si nous avions fait un TAR, même si nous avons fait ce prépéritonéal, il se désagrège comme si nous avions fait un TAR. Malheureusement, elle suinte. Et donc, même si je pourrais normalement simplement pousser, je vais être un peu plus patient aujourd’hui, et nous ferons un peu d’action bourdonnante au fur et à mesure que tout cela se réduira. Voici donc votre bord de la hernie. Encore une fois, votre chevauchement supérieur ici, d’ici à là, est génial. C’est un peu le truc latéral. Je vais vous laisser ça parce que ça a l’air un peu plus convivial. Je vais continuer après ça. C’est évidemment toujours bloqué. Revenons un instant en arrière et demandons-nous combien de temps il nous reste à parcourir ? Donc, je suis probablement à 50 % du chemin. Nous aurons un avantage de l’autre côté pour faire tomber cela. Et puis en dessous, personne n’est passé par là avant de faire quelque chose de mal. Nous devrions donc avoir un peu plus de liberté lorsque nous arriverons dans cette zone. Nous n’avons pas non plus encore changé l’angle de notre caméra et nous pouvons certainement le faire à un moment donné. Le sac a également beaucoup de redondance. Donc, si j’ai un trou, grand ou petit, nous devrions pouvoir le coudre. Je saute un peu en avion ici. Il y a clairement deux avions, ici et là. Peu importe dans lequel je me trouve, parce que tout ce qui s’en vient est un peu absurde. Je vais essayer de choisir l’avion que je peux continuer sans avoir à faire des allers-retours à plusieurs reprises. Passons à un nettoyage de la caméra, s’il vous plaît. Donc, des choses dont nous aurons besoin. Quelques 2-0 Vicryl ont coupé à six pouces. Nous en aurons besoin de plusieurs, peut-être quatre ou cinq disponibles. Nous aurons besoin d’un V-Loc 2-0 de six pouces et nous aurons besoin d’un Stratafix numéro un sur un CT-1. Et puis vous avez eu quelques-dix de Tisseel. Voici donc le saut de plan entre le prépéritonéal et probablement ce qui reste du fascia transversalis et/ou de la feuille postérieure. Je vais donc - ça devient assez mince - je vais rester dans cet avion pendant un moment. Et voyez si je ne peux pas travailler dans ce plan prétransversal pendant une minute ici. Apportez une petite couche supplémentaire avec moi. Et puis l’avion saute en arrière prépéritonéale sur le bord inférieur de tout cela. Cela semble fonctionner en quelque sorte là-bas. Et puis voici le bord inférieur médial du défaut ici. Bord inférieur médial. Donc, si je peux aller d’ici à là, tout ce côté médial du bord du défaut de la hernie sera vers le bas. Je vais donc maintenant le déposer intentionnellement avec moi. Je peux voir l’arrière du droit là-bas. Alors j’ai sauté dans l’avion. Je vais juste faire un saut en avion de l’autre côté. Encore une fois, il n’y a pas d’épigastrique ici parce que le muscle a été prélevé dans cette zone. D’accord, alors maintenant nous sommes retournés. Il s’agit du fascia transversalis qui reste en place en tant qu’élément de la gaine postérieure. Et maintenant, nous revenons au prépéritonéal dans toute cette région ici. Il ne s’agit plus que d’une dissection prépéritonéale. Je ne veux pas aller trop loin là-dedans. Il y a ce clip que nous regardions plus tôt. Il y a un clip, donc quelqu’un est déjà passé dans cette zone. Très bien, maintenant je vais nous occuper du reste de la hernie ici. Il s’agit d’un sac herniaire sortant du bord inférieur médial de ce défaut. C’est le bulgy, l’oblique externe qui monte, monte. Voici le bas du vrai défaut, là où le transverse de l’abdomen est réinséré normalement. C’est vraiment si vous faisiez une hernie inguinale directe, c’est à cela que ressemblerait le pseudo sac. Cette couche a la même apparence que le pseudo-sac d’une hernie inguinale indirecte, je suis désolé, d’une hernie inguinale directe. Nous avons donc un peu un signe de volcan ici. Nous avons fait le côté gauche, nous avons fait le côté droit. Vous pouvez voir où cela est attaché là-haut. Et nous allons simplement travailler en haut et en bas pour reconnecter ces gars-là. Vous pouvez voir les globules rouges individuels dans ce petit vaisseau. Il faut l’aimer. C’est là que je veux aller. Là-bas. Nous devons donc également nous rappeler non seulement les structures de la paroi abdominale, où se trouvent les épigastriques ? Où sont les nerfs ? Nous devons penser aux structures inguinales. Il s’agit d’une patiente, mais s’il s’agissait d’un patient, nous penserions au canal et aux vaisseaux latéraux. Nous rencontrerons et trouverons un ligament rond et nous aurons très probablement besoin de le mobiliser et potentiellement de le transecter dans quelques instants, afin que nous puissions avoir un chevauchement inférieur adéquat dans cette direction. Mais au fur et à mesure que vous arrivez au coin de la rue en allant dans cette direction, vous devez vous rendre compte que vous allez être rétro-coliques. Et chez certains patients, si le côlon s’insère un peu plus haut sur la paroi abdominale, vous allez trouver le côlon. Maintenant, son côlon n’est plus visible, n’est-ce pas ? Et donc, si le défaut se termine, le défaut se termine ici, tout cela est une dissection rétropéritonéale, mais le côlon n’est pas en danger. Vous voulez au moins vous demander ou dire où, vous savez, où se trouve le côlon pendant que je travaille et devons-nous faire quelque chose différemment pour le contourner ? Je pense que nous sommes d’accord pour ce qui est de travailler derrière le côlon et de ne pas utiliser d’énergie lorsque nous faisons ces parties de la dissection. Nous pouvons utiliser l’énergie pour la plupart de cela à mesure que nous descendons dans cette direction. Oblique externe ascendant. Sac herniaire et parties du fascia transversalis qui peuvent rester en descente. Le bord latéral du défaut est juste là. C’est le muscle transverse de l’abdomen qui se termine ici. Cela devrait être inséré tout au long du chemin. Donc, ce bord du muscle a commencé sa vie ici et doit être en quelque sorte réinséré à cet endroit. Nous allons donc réinsérer ici à ici, ici à ici, ici à ici au fur et à mesure que nous nous rencontrons. Si nous ne pouvons pas le réinsérer parce qu’il est trop étiré ou trop important, ce n’est pas grave car il s’agit d’un fascia intact sur le dessus. L’oblique externe est intact sur le dessus ici. Et donc nous n’avons pas à nous soucier qu’il y ait une reconstruction en maille pontée. Il y aura une reconstruction. Nous n’avons pas à nous soucier d’une reconstruction en maille pontée car l’oblique externe couvrira. Dans ce cas, nous pourrions plisser l’oblique externe avec des sutures afin qu’il ne soit pas aussi bombé, en gardant à l’esprit qu’au-dessus de ce niveau se trouve sa peau et aussi un morceau de maille d’inlay. Il se peut donc que cela ne se plie pas très bien, mais vous pourriez le faire. Et puis il vous suffit de couvrir largement cette zone avec un maillage. Cette patiente a été avertie avant l’opération qu’elle aurait toujours un élément de renflement ici en raison de la perte de muscle pour son lambeau DIEP. Et si vous regardez les patients qui ont eu du muscle utilisé pour la reconstruction ailleurs, beaucoup d’entre eux ont rEgret à propos de la décision d’utiliser du tissu autologue pour le faire à cause de ce problème. Vous savez, nous rencontrons souvent des gens qui ont des renflements qui ne sont pas des hernies, mais qui sont inconfortables et interfèrent avec les activités ou qui sont en fait, comme dans ce cas, une véritable hernie. Vous savez, dans ce cas, une hernie de Spigel, qui a entraîné des symptômes persistants et un élément de douleur et d’invalidité. Et donc beaucoup d’entre eux regrettent d’avoir choisi de subir l’opération qu’ils ont subie. J’essayais d’aller du point A au point B ici et de ne pas avoir de trou sur le bord latéral de celui-ci. Ensuite, je vais céder la parole au Dr Zolin, car nous allons être latéraux et à ce moment-là, il s’agit simplement des éléments latéraux d’un TAR et des éléments inférieurs d’une réparation d’une hernie inguinale. Si vous étiez l’avion, où seriez-vous ? Tout cela va bien, ce n’est que de la paroi abdominale. C’est comme le bord désinséré du transverse auquel tout est collé. Ah, je sais pourquoi ça a l’air si funky. Et je vais vous montrer ceci. Le bord inférieur du défaut se trouve juste ici. Celui-ci se déroule puis se retourne. Alors regardez. Voyez, ça passe par-dessus et au détour d’un coin. Nous devons donc... Nous devons prendre un virage. Je dois faire le tour de ce petit coin et ensuite sauter dans cet avion, d’accord ? C’est pourquoi ça ressemble à ça. Ce sac est en fait en quelque sorte coincé à l’intérieur des couches de la paroi abdominale. Je dois donc rouler autour du bord. Maintenant, je l’ai. D’accord. Et voilà. Il ne s’agit donc que d’un péritoine, très mince. C’est le fascia transversalis ici, et je peux choisir l’un ou l’autre de ces plans pour continuer à travailler. D’accord? Je vais probablement tomber sur le fascia transversalis ici. Juste jusqu’à ce que j’arrive dans ce coin et alors je resterai prétransversalis au-dessus de ce niveau pour que cela se mette en marche. Et ce sera le transverse de l’abdomen qui restera en l’air. Donc, ici, je décolle le fascia transversalis de l’arrière du transverse de l’abdomen juste là, afin de ne pas avoir un grand trou à l’endroit où se trouve ce volet. Encore une fois, très, très mince. C’est un autre domaine où elle est tout simplement exceptionnellement mince. Donc, le saut d’avion du prépéritonéal au prétransversal est juste ici. Et je vais le ramener jusqu’à l’endroit où la dissection était déjà en cours. J’ai donc juste besoin d’aller d’ici à ici. Ensuite, tout le péritoine est sorti de la hernie et nous faisons simplement notre dissection latérale normale. Et il devrait être, je l’espère, beaucoup moins scarifié pendant que nous y travaillons. Si elle veut être méchante avec nous aujourd’hui, elle sera toujours coincée. C’est le transverse juste là. Il s’agit du plan prépéritonéal et/ou prétransversal. Et puis c’est la cicatrice et le non-sens qui nous empêchent de gagner. D’accord. C’est le prépéritonéal. C’est prétransversalis, d’accord ? Nous pouvons en quelque sorte sauter d’avion et remonter dans cette direction pendant que nous travaillons. Tout cela se passe de cette façon, et cela va se faire vers la région inguinale, d’accord ? Alors pourquoi ne pas vous - où devrions-nous vous faire aller, en premier ? Tenez, arrêtons cette hémorragie. Il semble donc, Sam, que nous en ayons besoin, c’est toujours collé au bord du transversus. Voyez-vous cela ? Oui. Donc, vous avez cet avion en marche, c’est un bel avion là-bas que vous avez commencé. Et ici, ce sera un peu plus facile. Je pense qu’il faut faire un peu de travail à l’arrière ici. D’accord? Et puis probablement trouver comment l’enlever sans faire de trous en dessous. Donc, je travaillais en quelque sorte ici en premier et je revenais et je divisais très soigneusement cela. D’accord? D’accord. Allez. Une seconde. Oui, ce n’est pas grave. Oui. Oui. Utilisez votre bipolaire, attrapez-le. Oui. Alors Sam, voyez si vous ne pouvez pas balayer cela un peu plus. Alors faites-en un peu plus, séchez-le d’abord. Voyez ce qui saigne. Oui, juste là. C’est juste là. Alors voyez si vous ne pouvez pas travailler, peut-être ouvrir un peu plus cette poche. oui. Alors balayez vers le bas et balayez vers le haut. Oui. Balayez cela juste là. Laissez tomber tout cela. Bon. Et soulever tout ça. Il se peut que vous travailliez en fait sur le bord désinséré du transversus, ce qui signifie que ce truc que vous travaillez peut être un transverse de l’abdomen qui devra éventuellement remonter. Gentil. D’accord. Alors prenez un moment et travaillez les céphalades. Faites cette poche davantage. Procurez-vous de l’espace supplémentaire. Oui. Balayez vers le haut. Oui. Oui. Hein? D’accord, bien. Revenez alors. Oui, donc cette chose que vous tenez dans votre main est probablement, c’est probablement une partie du muscle transverse de l’abdomen qui est désinséré. Donc, vous savez, cela finira par revenir au milieu. Si vous regardez, cela se fixe à la paroi abdominale latérale juste là. Et probablement la raison pour laquelle il saigne juste là, c’est probablement qu’il s’agit d’un muscle, d’un muscle transverse, d’un ventre. D’accord? Donc, vous allez finir par vouloir diviser cela, probablement quelque part plus près d’ici au point d’insertion médian. Pouvons-nous vérifier le niveau de paralysie, s’il vous plaît ? Revenons en bas. Aller en dessous de cela. D’accord. Et pourquoi ne faites-vous pas simplement une partie de votre vieille dissection inguinale habituelle ici.

CHAPITRE 8

D’accord. C’est un peu plus facile là-bas, oui. Oui, emportez tout cela avec vous. Vous pouvez balayer tout cela. Vous pouvez également vous centrer sur l’écran. Et si vous le souhaitez, vous pouvez également modifier les vues de la caméra à un moment donné. Où est ce clip que nous avons trouvé plus tôt ? Pouvez-vous identifier ce clip ? D’accord, d’accord. Je prendrais juste toutes ces absurdités. Tout ce flim-flam ici peut vous accompagner. Oui. Oui. Bon. Voilà le clip. D’accord. C’est donc un point de repère. S’il s’agit de votre moignon épigastrique, vous savez maintenant où se trouvent le moignon médial et le côté de l’épigastrique. D’accord? Passons maintenant à l’épigastrie à partir de l’épigastrique. Et encore une fois, j’ai besoin que vous vous demandiez combien de cela je dois faire pour obtenir une couverture ? D’accord, alors regardez, votre bord de la hernie est ici. Donc, tout cela est toujours nécessaire pour obtenir une couverture. D’accord? Mais je dirais que si c’est votre épigastrique là-bas, je n’irais pas plus médialement, ou je suis désolé, latéral dessus. Je travaillais tous ces trucs médiaux. Pourquoi ne changez-vous pas votre appareil photo pour aller à 30 là-bas et voir si vous pouvez aller jusqu’au pubis. Gentil. Je l’aime. D’accord. Vous devez être assez proche. Oui. D’accord. Ensuite, remontez l’aspect médial de ce bord. C’est latéral, le travail médial. Oui. Là-haut. Et puis il suffit de travailler dans ce coin. Alors continuez à vous frayer un chemin pour revenir. Oui. Travaillez ce bord. Euh-huh. Et voilà. Parfait. Merveilleux. Oui, reculez un peu. Continuez à travailler. Ramenez simplement tout cet avantage à vous-même. Votre appareil photo a un peu tourné. Et voilà. D’accord, encore une fois, ce virage est un peu difficile d’accès et nous devrons peut-être le jouer dans une minute. Encore une fois, faites une pause à partir de là. Regardez en arrière à partir de là. De cet endroit, regardez en arrière vers votre hernie. Où est la hernie ? Vous avez au moins cinq chevauchements à partir de ce bord juste là. D’accord? Oui. Ignorez donc l’aspect le plus médial maintenant et travaillons sur cette étape ici. Vous allez donc devoir sauter d’avion. C’est prépéritonéal, c’est prétransversalis. Ceux-ci doivent finalement se retrouver. Regardez ici et voyez ce qui se passe là-bas. Oui, donc restez en prétransversalis, c’est bien. Vous allez donc passer au prépéritonéal ici. va être prétransversal ici. Et c’est le transverse de l’abdomen de la paroi abdominale. Vous allez donc devoir trouver un avion qui passe un peu derrière là-bas. D’accord? Mais je dirais d’abord de travailler cette étape ici. Où en sommes-nous face à la re-paralysie ? Est-ce qu’elle va bien ? Oui. Oh, merci. Vous allez devoir en emporter une partie avec vous. Vous allez faire un saut en avion du prépéritonéal au prétransversalis. Oui. Aller juste ici ? Oui, je resterais un peu, je trouverais les zones claires où c’est un peu plus clair. Oui, c’est bien. Allez-y jusqu’à là-bas. Oui, voilà. C’est très bien. Prends ça. Mieux vaut tirer, rester plus haut. Meilleure traction. Juste là. Oui, juste là. Bon. Oui. Puis balayez. Oui. Oui, puis récupérez un peu plus bas. Oui. Oui, buzz puis balayage. Faites un zoom arrière pendant une seconde. Quelque chose saigne quelque part. Oh. Rien d’excitant. Désolé, je pensais avoir vu quelque chose de plus. Continuer. Encore une fois, faites une pause d’une seconde. Demandez-vous, où suis-je ? Il y a un moignon d’épigastrique là-bas. C’est battre. C’est l’espace indirect ici. C’est l’espace direct ici. Vous êtes donc près du bas de votre dissection inguinale en ce moment. D’accord? Vous pouvez donc aller de l’avant et le saisir juste là et le faire traverser, en pensant à l’endroit où le ligament rond va se trouver pendant que vous travaillez, d’accord ? Coupez les choses claires cependant. Oui. Oui, comprenez-le bien. Bon. Obtenez une meilleure prise de ce truc. Retirez-le. Balayer. Bon. Balayer. Bon. Bon. Oui. D’accord. C’est donc au-dessus de l’espace fémoral que se trouve maintenant ce truc. Attendez, faites une pause ici. Jetons un coup d’œil. Structures vasculaires. Oui, je veux dire que vous avez des structures vasculaires ici. Vous avez des trucs ici. Alors, ignorons cela pendant un moment et revenons et travaillons ici maintenant, d’accord ? Essayez de trouver un espace derrière cette chose. Déterminez où va cette poche là-bas. Oui, c’est vraiment coincé ici. Oui. C’est ce que vous devez faire. Oui. D’accord. Ça doit baisser. Oui. Faites de l’espace, rapprochez-vous un peu plus de vous-même. Oui. Divisez-le. Oui. Faites de l’espace. Oui. D’accord. Oui. Balayer. Voyez si vous pouvez les séparer. Ça va être juste là-dedans quelque part. Oui. Et voilà. D’accord. Oui, attrapez ça là-bas. Balayer. D’accord, reculez un peu votre appareil photo. Soulevez votre rabat. D’accord. Il y a donc une façon d’aller dans certains coins là-bas. Bouge-t-elle toujours ? Elle est paralysée, n’est-ce pas ? Ouais, je veux dire que les muscles de sa paroi abdominale se contractent là à l’extérieur et à l’intérieur. Je pense donc qu’elle respire encore un peu. Balayez et balayez, balayez. Oui, elle n’est certainement pas paralysée. Oui. Voilà, Sam, balaye tout ça. Et voilà. Bon. Oui. Voilà votre avion juste là. Gentil. Refroidir. D’accord, échangeons à nouveau pour un instant. Dorons ce lys plus bas. Bon travail. Et voyons où nous voulons aller ici. D’accord, alors... Il y a la vessie juste là. C’est une bonne couverture là-bas. Alors venez dans cette direction maintenant. Je cherchais donc ce qu’il restait du ligament rond. Il y a un clip sur ce qui serait probablement épigastrique. C’est épigastrique, encore une fois, c’est l’espace direct, c’est l’espace indirect, c’est l’espace fémoral, vous savez, est-ce que c’est le ligament rond ici ? Et la réponse est, je ne sais pas. La façon de le faire en toute sécurité est de saisir le péritoine et de balayer le péritoine vers le bas et vers l’extérieur. Donc, tout cela va passer. Et nous travaillerons dans le sol proche, pas en arrière-plan où ces navires vont se trouver. Nous voulons aussi revenir en arrière et nous demander jusqu’où nous devons aller. Voici le bord inférieur du défaut ici. D’accord? Donc, de là à là, il y a actuellement notre couverture. C’est une couverture assez substantielle, d’accord ? Évidemment, plus il y a de couverture, en général, mieux c’est. Il y aura un point d’équilibre dans lequel nous nous dirons : « Hé, c’est aussi bas que possible sans avoir de problème. » Alors soyons prudents. Mais pour l’instant, nous n’avons pas besoin de le dire. Presque certainement le ligament rond juste là. Ligament rond juste là qui traverse l’espace indirect, qui remonte à travers la paroi abdominale, juste là. Un peu de gras qui va là-bas avec. Mais encore une fois, devons-nous prendre cela ? De là à là pour le chevauchement. C’est beaucoup de chevauchement. D’accord? C’est très haut au-dessus. Lorsque le Spigelian est plus bas et qu’il est ici, et qu’il se trouve sur le - ou qu’il est essentiellement au-dessus de l’espace de la hernie inguinale, vous finissez certainement par devoir en faire un peu plus pour le libérer. Il va s’agir d’un lipome de la moelle épinière ici. Cela semble continuer, n’est-ce pas ? Il s’agit donc d’une hernie inguinale indirecte. Je vais regarder l’échographie très rapidement et avoir une idée de la taille de ce lipome.

CHAPITRE 9

Donc, il y a, vous savez, nous voyons ce que nous voyons. C’est réel. Et encore une fois, cela vous donne une bonne vue des iliaques en arrière-plan, juste à côté du ligament rond. C’est l’approvisionnement en sang dont il se trouve. D’accord, c’est donc un lipome, c’est sûr. Dans cette autre petite section, j’essaie juste de comprendre si c’est un vrai lipome, ou si je suis juste en train d’extraire un peu de graisse de la paroi abdominale avec moi. Je ne sais pas trop. C’est le ligament rond ici. Il y a certains des nerfs, neuro - nerf fémoral latéral cutané de la cuisse. L’ilio-inguinal, l’ilio-hypogastrique vont commencer à apparaître dans cette poche juste là. Et encore une fois, ce n’est que le type latéral de l’étendue supérieure de la poche sur laquelle Sam a commencé à travailler ici. Nous sautons donc un peu dans l’avion. Et la question est, vous savez, combien devons-nous prendre l’avion pour obtenir la couverture dont nous avons besoin ? Le bord de la hernie est ici. C’est donc le genre de bord inférieur latéral de ce sur quoi nous travaillons. Nous allons donc continuer à déployer cet avantage du mieux que nous pouvons. Poussez tout et nous progresserons de haut en bas. Il s’agit simplement d’un fascia transversalis. Et donc je vais juste passer à travers ça et sauter dans l’avion. Et maintenant, la poche est en quelque sorte remplie au maximum. Le bord du défaut est là. Vous êtes au moins jusqu’ici. À droite, la poche est descendue jusqu’à là. C’est donc le péritoine ici. Il y a le bord du péritoine là-bas. Celui-ci s’approche à nouveau de l’orifice myopectinéal. Nous voulons donc simplement séparer ce qu’est le péritoine des structures de l’orifice myopectinéal. Nous allons trouver le plan approprié, qui est le vrai plan prépéritonéal ici. Je vais y revenir un peu plus. Cela laisse toute la graisse, tous les nerfs, toutes les structures que nous ne voulons pas diviser, ou dans lesquelles nous ne voulons pas mettre une punaise ou coudre contre la paroi abdominale. Elle a un rétropéritoine très gras ici, ce qui est pratique pour nous. Mais ici, nous n’avons pas tout compris. Il faut donc que cela cesse. Ce sera l’arrière du ligament rond juste là. Voilà. Et donc nous devons travailler là-dessus, puis nous arrêter. Cela doit travailler vers le bas et hors du ligament rond. D’accord? Et donc, si nous pouvons trouver le ligament rond en haut ici, nous pouvons le diviser, puis le déposer avec nous. D’accord, c’est ce que nous pensions être de la graisse de la paroi abdominale. Et donc je pense qu’il y a un espace clair juste là et je vais le diviser ensuite ici. Il y a le ligament rond qui apparaît à l’arrière. Ligament rond. Ligament rond juste là. Les gars, nous aurons besoin de quelques clips dans un instant pour diviser le ligament rond, d’accord ? Ligament rond. C’est notre deuxième ligament rond vraiment costaud sur un Spigelian cette année, hein ? Si je coupe là-bas, cela peut se retourner vers le bas. Cela peut descendre. D’accord, alors prenons un clip. Nous allons faire clip, clip, clip, puis de retour aux ciseaux, d’accord ? Et cela ira sur un bras en ciseaux. Nous sommes donc sur le point de pouvoir mesurer et ensuite construire un maillage.

CHAPITRE 10

Oui, s’il vous plaît, avancez l’instrument. Un clip sur le ligament rond. Vous ne voulez pas être trop fou en haut du canal. Donc, vous savez, si vous voulez tenir distal et mettre deux clips en quelque sorte proximals, cela fonctionnera, d’accord ? Vous ne voulez pas couper trop loin dans le canal car vous attraperez la branche génitale du nerf génito-fémoral. Alors montez, faites le tour, glissez vers le bas. Tirez-le là-bas. Oui. Bon. Vous avez beaucoup d’espace pour y mettre un autre clip et le couper. Ouais, sortez. Sortez-le complètement pour voir qu’il est dans le rabat. Reculer, reculer. Déplacez-le plus médian. C’est génial là-bas. Bon. Prenez l’applicateur de clip, obtenez-nous le clip suivant, s’il vous plaît. Clip suivant. Près du premier, Sam. Oui. Faites rouler votre instrument. Fermez-le dans l’autre sens. Oui, comme ça. Faites glisser vers le haut. Ascendant. Oui. Et voilà. Laissez-vous un peu d’espace pour couper entre les deux. Oui, c’est bien. Fais-le. Génial. Encore un clip, s’il vous plaît. Très bien, Sam, alors vous allez clipser ce lipome du cordon contre la paroi abdominale. Donc, vous savez, coupez-le quelque part comme, je ne sais pas comme un endroit comme là-bas, donc vous pouvez couper ça. Ouais. C’est très bien. Oui, je le ferais - d’accord, c’est bien. Vous avez un clip de plus pour lui ? Oui. Alors, Sam, clipse le lipome puis du côté de la paroi abdominale. D’accord? Oui, super. Capture. D’accord, bien. Plaçons cet instrument dans un endroit sûr. Sortons-le et nous reviendrons en arrière, nous mettrons les ciseaux, nous nettoierons l’appareil photo. D’accord? Bien. Divisez ces gars-là. Génial. Bon. Attrapez au-dessus, retirez-le, coupez-le. D’accord, échangeons un instant. Terminons cette poche pour commencer à fermer.

CHAPITRE 11

D’accord, lipome ici. D’où cela vient-il ? Cette petite chose juste là. D’accord. Je ne veux pas devenir trop fou à ce sujet parce que nous sommes au-dessus des iliaques et c’est notre couverture inférieure de cette hernie ici jusqu’ici. C’est l’espace fémoral ici. Corona mortis là-bas. De vrais iliaques là-bas. Donnez ici de l’espace direct. Le maillage restera là-bas. Le maillage restera ici. D’accord, cette couverture est tout à fait correcte. Revenons ici maintenant et regardons médialement. Pourriez-vous me trouver une ventouse robotique ? Juste pour que je puisse éponger un peu ça. Oui, s’il vous plaît. Merci. Bord médial du défaut jusqu’ici. Nous sommes définitivement, nous avons dépassé la ligne médiane. Merci beaucoup. C’est la linea alba ici. Nous avons donc franchi la ligne médiane avec notre dissection pour la couverture. Sept à la limite. Vous êtes d’accord avec ça ? Très bien, faisons quelques mesures ici maintenant. Pourriez-vous noter quelques chiffres ? 15, vous voulez l’appeler 17 ? Appelons-le 18. Le bord médial est donc de 18. Je vais juste dessiner ceci. 15. Nous pouvons faire fonctionner 18 là-bas aussi, probablement. D’accord, nous avons donc obtenu 18 par 18 et c’est à angle droit, puis nous allons simplement en faire un triangle. Et donc notre bord inférieur alors... Il était 15 à l’heure et c’est comme cinq à l’arrivée. C’est donc comme 25. Sam monte de 30 et mesure le défaut. D’accord? Hé, pour mémoire, j’ai juste fait 18 et 18 et je l’ai mis dans le petit théorème de Pythagore là-bas et il est sorti à 25,46. Nous avons donc développé... Pas mal. Comme un triangle parfait. Quelque part, un Grec est heureux. Pour que cela fonctionne, nous allons avoir besoin d’un maillage souple barré de 30 par 30, d’accord ? Alors, prenez l’avantage ici et faites-le - revenez en arrière. Vous allez bien. Vous mettez cet avantage là-bas. D’accord, vous allez l’appeler sept de là à là, et six. Donc six par sept. D’accord. Nous devons d’abord refermer le défaut au plafond. Nous devons ensuite fermer les trous dans le sol et nous allons mettre le grillage. Mettons la suture barbelée, le numéro un Stratafix, puis fermons le plafond avec le tourne-aiguille, d’accord ? Très bien, laissons tomber la pression d’insufflation, s’il vous plaît. Passons à huit pour commencer. Ouvrez un port et évacuez la pression.

CHAPITRE 12

D’accord, Sam, je coudrais distal à proximal, d’accord ? Trouvons donc - vous voulez trouver le sommet inférieur de cette chose. Le sommet inférieur est probablement comme quelque part comme ça. D’accord? Oui. Prenez une bonne bouchée par là-bas. C’est super. J’irais un peu plus loin ici. J’irais là-bas à là-bas. Et voilà. Oui, roulez-y. Oui. Nous surveillerons votre peau. Une fois que vous l’aurez ancré, lors de votre prochaine bouchée, je vais vous demander de plisser l’oblique externe vers le bas. D’accord? Vous voulez y aller - non, revenir. Vous voulez y aller, y aller. Oui, c’est bien. Prends-le. Votre aiguille a roulé. Oui. D’accord, tirez à travers, puis faites une maille arrière sur la languette. Donc, l’une des choses que je pense être importante lorsque vous utilisez une suture barbelée, c’est que vous devez comprendre comment la fixer de manière appropriée. Et certaines des sutures barbelées qui existent ont une petite boucle à l’extrémité et ils la font passer à travers la boucle. Celui-ci a une petite languette à la fin. Le problème est que la languette n’est pas conçue pour empêcher la suture de tirer à travers la paroi abdominale. Je vais baisser ta pression à cinq, Sam. Il est là pour lui permettre d’être maintenu en place, mais vous devez recoudre la suture par-dessus. Et si vous ne faites pas vraiment de point arrière par-dessus, il pourrait théoriquement passer, nous nous assurons donc de broder par-dessus la moitié supérieure ici. Oui. Gauche, droite, gauche droite. Tirez, tirez, tirez. Tirez-le plus. Tirez jusqu’à ce que la languette soit affleurante. Oui. Bon. J’ai - L’onglet est là, bien. Très bien, maintenant point arrière. Entrez ici et ressortez là, juste à travers le sommet de l’incision. Ici? Oui, j’ai l’habitude d’entrer et de sortir, mais c’est bien aussi. Tant que vous faites de la couture arrière, tout va bien. Génial. Très bien, tirez-le vers le haut et cousons. Vous pouvez voir sur le bord latéral, vous pouvez voir le bord de l’étagère là-bas, c’est-à-dire l’oblique interne et le transversus, il va essayer de revenir à la ligne médiane. Donc, même si ce défaut est important, ces muscles sont assez extensibles, ils reviendront au milieu et la pression d’insufflation réduite réduira probablement, vous savez, la taille du défaut. Il a été étiré artificiellement pendant que vous le faisiez. Je viens de mesurer sur le scanner et avec elle allongée à plat sur le dos, elle ne fait que cinq centimètres environ. Donc, ces deux supplémentaires que vous avez mesurés à gauche, à droite latérale sont probablement simplement dues à l’insufflation, d’accord. Et donc vous ferez essentiellement trois bouchées. Vous allez faire l’oblique et le transversus internes, vous allez faire un peu du plafond pour pliquer, puis le transverse et l’oblique de l’autre côté. D’accord. Enlevez toutes ces sutures. Simplifiez-vous la vie. Mettez-le ailleurs qu’à la pâte. Bien. D’accord, oui. Prenez une bouchée. Oui. Vous pouvez y rester. Enfoncez le plafond. C’est l’oblique. Je surveille pour m’assurer que vous n’avez pas de peau. Ça a l’air bien. Prenez une bouchée. Bon. Maintenant, saisissez à nouveau votre aiguille. Roulez. Prenez le bord médian. Après cette bouchée, nous allons nettoyer la caméra, puis Sam, nous allons changer. Je vais clore le reste de cela. D’accord. Votre dernière bouchée est entrée quelque part ici. Tirez, tirez. Comme si vous veniez de sauter jusqu’ici. C’est beaucoup, beaucoup, beaucoup trop de progrès. D’accord? Vous transformez un cercle en ligne et vous devez, voilà. C’est là que vous voulez être. Oui. Ce truc, prends ça. Oui. Roulez. Facile. Attendez. Attendez. Vous devez être vraiment indulgent sur le côté négatif parce que vos iliaques sont ici, d’accord ? Ainsi... Uh-huh, suivez la courbe de l’aiguille à travers. Bon. Bien. Réussissez cela. Faites en sorte que votre suture soit tendue de manière appropriée. Ne le tirez pas jusqu’au bout, évidemment, vous voulez avoir quelques boucles, puis tirons un peu plus, oui, nettoyons la caméra. D’accord, laissez-le là. Nous aurons probablement besoin d’un Vicryl 2-0 pour fermer - il y a un petit trou dans le coin droit de la poche que nous devons absolument fermer. Je dirais que nous ne fermons pas - les seuls autres trous que nous avons, Sam, sont près du haut de la poche et je ne pense pas que nous ayons besoin de faire quoi que ce soit avec ceux-ci parce qu’ils pourraient être simplement fermés lorsque nous fermons le rabat. Oui. Merveilleux. D’accord, merci. D’accord, alors voici votre première bouchée là-bas. Il y a votre onglet là-bas. D’accord. Bien. Première boucle ici. C’est l’inconvénient de la suture barbelée qui colle à des choses auxquelles nous ne voulions pas qu’elle adhère. C’est ce que nous avons fait pour nous. D’accord. C’est votre première bouchée ici. C’est la couture arrière à travers le haut. Bien. Je ne vais pas faire beaucoup de progrès sur la deuxième bouchée ici. Je vais aller juste à côté de cette première bouchée. D’accord, il y a donc cette boucle ici. C’est celui-là. Cette deuxième bouchée. C’est la première bouchée. Ainsi, la première bouchée est tirée, la deuxième bouchée est tirée, la troisième bouchée est tirée. Nous essayons donc de garder des points de suture dans les boucles juste pour gérer la durée de celle-ci. Encore une fois, nous aurions pu utiliser une suture plus petite. Nous ne l’avons pas fait. Bord du droit ici. Numéro un, numéro deux, numéro trois, numéro quatre. Pas de peau sur ces morsures, les gars. Non. Merci. C’est l’oblique bombé sur le dessus. C’est là que se trouvait le sac herniaire. Il s’agit du bord latéral du défaut à cet endroit. Boucle un, boucle deux, boucle trois, boucle quatre. Un peu de saignement du muscle là-bas parce que nous avons pris une bouchée du muscle réel et non du fascia parce que nous fermons un défaut où vous devez prendre des morsures du muscle. Généralement, lorsque vous les tirez et que vous commencez à les serrer, cela disparaît et c’est moins préoccupant, mais parfois cela continue de suinter. Vous devez mettre un chiffre de huit supplémentaire à l’intérieur et autour de celui-ci. Nous allons simplement travailler en supposant qu’il commencera lentement à cesser de suinter dans une minute. Un, deux, trois, quatre, mordez cinq. Et nous y sommes presque. Donc, en fermant les éléments postérieurs de la paroi abdominale, c’est-à-dire le transverse et l’oblique interne. Et en prenant ces petites bouchées plissées ici du fascia bombé oblique externe par-dessus, nous faisons plusieurs choses. Nous réduisons l’espace mort. Nous remettons les muscles à leur place dans l’apposition médiane, puis, espérons-le, nous l’empêchons de ressentir un renflement supplémentaire en pliquant un peu cet oblique. Une bouchée de plus ici, nous allons probablement avoir terminé. Et on va faire notre petite couture arrière. D’accord, c’est de retour à la paroi abdominale native. Au-dessus du défaut. Nous avons une fuite lymphatique ici quelque part, n’est-ce pas ? Jetons un coup d’œil à cela dans une minute. Un. Deux, trois, quatre. Cinq. Vous les gars, nous avons la ventouse disponible. C’est vrai? oui. D’accord, cool. Très bien, nous allons faire une fois le point arrière. Nous allons couper ça. Nous allons le sortir, puis nous devrons passer un moment et voir s’il y a une fuite lymphatique ou non. Cela s’est peut-être produit à un autre moment de l’affaire, pas tard, mais parce que nous avons réduit la pression d’insufflation, nous le remarquons maintenant. Nous devrons donc prendre un moment pour trouver une solution. À quoi ressemble la peau à l’extérieur ? Il n’y a pas de morsures ? C’est mieux. Ça a l’air plutôt bien. Vous êtes d’accord avec ça ? oui. Parce que c’est dans l’espace prépéritonéal, vous pouvez le laisser plus longtemps. Très bien l’équipe, sortons notre suture, la queue restante ici. J’aimerais y aller, avant de faire quoi que ce soit, augmentons la pression d’insufflation, s’il vous plaît. Retournez à 15. On va enlever la suture et ensuite je vais te demander de me donner la ventouse. Et puis Sam, ce que nous allons faire, c’est qu’une fois que nous trouvons ou non une fuite lymphatique et que nous nous assurons que rien n’a besoin d’être fait, pourquoi ne fermez-vous pas le trou dans l’espace prépéritonéal. Apportez la ventouse. C’est comme si c’était là. Ce trou juste là. Vous fermerez ce gars avec un Vicryl. Et puis, pendant que vous faites cela, je vais aller couper le filet. D’accord, encore une fois, la quantité de choses ici est maintenant beaucoup moins préoccupante. Donc, je veux dire que les principaux lymphatiques seraient ici. Quoi qu’il en soit, nous l’avons clipsé des deux côtés et l’avons laissé à l’intérieur. Donc ce n’est pas ça. Il n’y a rien d’excitant qui se passe ici sur la ligne médiane. Ce n’est pas grave. Pas de récapitulation, rien d’ici. Je pense que tout va bien, Sam. Je pense que ça avait l’air mauvais parce que c’est une grande poche et tout ce truc s’était accumulé. D’accord, nous savons que nous devons fermer ce trou. Maintenant, qu’avons-nous d’autre ? Où sont les autres trous ? Vous savez, ils étaient comme juste ici, vous savez, et je pense qu’au moment où nous fermons ce rabat, je pense qu’ils vont être, je pense que cela va juste se fermer comme un grand rabat. Je ne pense pas qu’il faille s’inquiéter d’autres trous. D’accord? Alors pourquoi ne pas le faire alors, pourquoi ne pas fermer ce trou juste là avec un Vicryl et je vous ferai un maillage. D’accord, enlevons la ventouse. Nous allons mettre un Vicryl 2-0 de six pouces. Sam prendra un tourne-aiguille, puis je vais aller frotter pour couper le filet.

CHAPITRE 13

Ensuite, nous allons vouloir coudre le treillis contre la paroi abdominale. Probablement comme trois six pouces. Eh bien, nous aurons besoin de trois bouchées au total. Nous avons donc probablement besoin de deux Vicryls de six pouces. D’accord. Il s’agit donc d’un maillage de 30 centimètres. Je vais juste en enlever cinq parce que je veux que ce soit 25. Il y en a donc cinq juste là. Boom. Et nous allons le faire, je vais prendre une autre photo. Et nous allons prendre une photo juste là. Boom. Et ensuite, nous couperons. D’accord. C’est donc notre axe de 25 centimètres de long. 25 de cette façon. Avez-vous une autre règle ? Oui, en voulez-vous un ? C’est tout pâteux. Celui qui était à l’intérieur ? Ouais, j’en prendrai un autre si vous l’avez. Pourrais-je voir le mou ? Alors je triche pour faire le triangle parce qu’ils ont besoin de se rejoindre. Il n’y a qu’une seule façon pour eux de se rencontrer et d’avoir 18 ans. D’accord. Et ensuite, vous pouvez l’enlever. C’est très bien. D’accord. 25 par 18 par 18. Nous allons l’installer et il va s’asseoir contre la paroi abdominale. Je vais pouvoir dérouler le plafond. Je vais donc le rouler comme ça, de sorte que lorsque nous l’installerons, les extrémités longues iront le long du sol et nous le déroulerons le long du plafond. Coupez un bouton. En fait, laissez-moi voir le Vicryl pendant une seconde. Nous allons donc mettre un petit point pour l’empêcher de se dérouler. Placez votre autre main juste là. Ensuite, nous ferons notre petit tour de tapis magique et nous le déroulerons en quelque sorte une fois que nous serons à l’intérieur. C’est donc le point de maintien. Tu vas bien, Sam ? Deux, trois. Vous allez laisser cela assez longtemps pour que Sam puisse le voir et le couper. Honnêtement, cela n’a pas vraiment d’importance, mais je vais en mettre un ici juste à des fins d’orientation. Et donc, quand je trempe ça dedans, je prends ce côté-là. C’est le coin intérieur. Tu es prêt, Sam ?

CHAPITRE 14

D’accord, Sam, la façon dont j’ai fait ça, c’est que j’ai roulé le grillage. Vous allez mettre le bas de l’échelle en premier. Il y a un point au milieu. Vous allez couper la maille au milieu, puis vous allez la dérouler le long du plafond. D’accord? Vous avez une aiguille pour moi ? Avez-vous six pouces de plus pour moi ? Vous voyez, je vais vous donner un autre six pouces. Vous pouvez le garer dans un endroit sûr. Je ne le mettrais pas dans le rabat parce que tu es sur le point de mettre le filet là-dedans. Je le rangerais peut-être dans la paroi abdominale où vous aviez l’autre. Laissez-le quelque part là-bas. Quand je vous donnerai le maillage, je vais vous donner le coin rétro-pubien, d’accord ? Venant à vous. D’accord. Ce coin va au pubis. D’accord, ne le prenez pas tout de suite, parce que quand j’arrive, je vais attraper l’autre extrémité ici pour pouvoir aider. D’accord, allons-y ensemble. Vous entrez. Oui, prenez-le. Prenez-le, prenez-le. Déposez-le dans ce coin, là-bas. Bon. D’accord, laissons ça là. Je vais lâcher prise ici. Saisissez cette extrémité ici. Assurez-vous qu’il ne traîne pas votre suture. Oui. Rentrez le ballon dans le coin le plus éloigné alors. Et encore une fois, éliminons en quelque sorte cette suture. D’accord, super. Le tourne-aiguille à nouveau. Voici ton autre bras en arrière, Sam. Positionnons le maillage. Alors, entrez votre coin intérieur. Placez la maille à plat contre tout le bord inférieur de la poche que nous avons créée. Hé, bourdonnement, ce truc qui saigne sur la paroi abdominale, là-bas. Déterminez simplement d’où cela vient avant d’aller trop loin ici, car vous êtes sur le point de couvrir cela avec un grillage. Oui, battez un peu de la main. Belle. D’accord, c’est donc l’opposé du tour du tapis magique. Il suffit d’aller jusqu’au bout dans ce coin. Il y a le bord du coin le plus éloigné là-bas. Je veux qu’il reste tout à plat tout en bas et tout en bas. Maintenant, ce n’est pas parfait et c’est encore une fois un peu surdimensionné en ce moment. Ce que nous allons faire, c’est que nous allons descendre ici et nous dirons : « Hé, nous devons redimensionner un peu cette poche ». Juste un peu. Pas trop. D’accord. Avant de buzzer, je m’assure juste de savoir où je suis. Il y a l’espace inguinal juste là, n’est-ce pas ? Donc, je ne suis pas dans, autour ou près de quoi que ce soit qui me préoccuperait en termes de choses inguinales ou nous allons têtir assez longtemps pour qu’il coagule tout seul. Il y a le bord inférieur là-bas. Bord inférieur là, coin médial inférieur là. Bord inférieur plat, bord inférieur plat, bord inférieur plat. Plat. Il saigne toujours. C’est probablement un peu de ça. C’est probablement encore à partir de ce bord musculaire où nous avons suturé. D’accord, alors voici la suture que j’ai mise pour le maintenir fermé. La suture est maintenant coupée. Nous allons tenir ici et nous allons dérouler. Qu’en pensez-vous, Sam ? Je pense que nous avons un assez bon chevauchement, nous avons une bonne couverture, vous savez, vers le bas ou une couverture pour l’inguinal. Je pense que ça a l’air plutôt bien. Je me demande si je ne vais pas le couper un peu trop court. Ce chevauchement d’ici à ici, je ne l’aime pas parce qu’il pourrait se présenter beaucoup plus. oui? oui. oui. Et si je le décale, nous allons perdre notre couverture inférieure. Les gars, pouvez-vous me trouver un autre 25 centimètres, ou 30 par 30 Bard Soft Mesh. Donc je ne suis pas content de ça. D’accord? Tout cela est parfait. Tout cela est génial. D’accord? Donc c’est très bien. Et même cela est très bien. C’est parfait. 18 c’est bien ici. 25 c’est bien ici. Je ne pense pas que ce soit une couverture suffisante de là à ici. La seule chose que je peux faire avant de le retirer et de recouper le maillage, c’est de le déplacer vers le haut, car notre couverture inférieure est trop importante. Inférieure, comme la ligne médiane du point mort. D’accord? Donc, si je peux tout retirer un peu du rabat sans compromettre ce bord inférieur, cela fonctionnerait. Deux, quatre, cinq. Vous êtes d’accord avec ça ? Le treillis devient mou parce qu’il a été chez le patient. C’est un peu mieux quand il est décalé vers le haut. Vous savez, nous ne sommes pas aussi directement rétro-pubis que nous l’étions il y a une minute. Je pense que c’est beaucoup mieux. C’est un point passé. Ainsi le défaut s’arrête à peu près là. Deux, quatre, six. Je pense que ce n’est pas grave. Et puis ça va. D’accord. Les gars n’ouvrent pas cet autre maillage. D’accord? Merci. Nous allons donc mettre des sutures ici, les gars, juste pour que le maillage ne se déplace pas grossièrement. Ce n’est pas vraiment beaucoup plus que cela. Dès que nous fermons le lambeau péritonéal et parce que nous avons l’irrigateur à ventouse disponible, ce que nous ferons probablement est de coller la ventouse dans le rabat et pendant que nous désufflons l’abdomen, nous allons en quelque sorte laparoscopiquement avec la ventouse à main, nous collerons le bord inférieur du grillage, puis nous fermerons le rabat supérieur. Elle commence à contracter à nouveau les muscles de sa paroi abdominale. Par quel bras est-il plus facile de faire pénétrer la colle ? Sortons donc avec le tourne-aiguille. Ouvrez, fermez, prenez-le. Tourne-aiguille arrière. D’accord, mettons la colle maintenant. Oui. Oui, avancez-le un peu là-bas. Est-ce le rigide ? oui. Je détacherais simplement le bras. D’accord. Avancez-le là-dedans pour moi. D’accord, allez-y et commencez. Oups, allez-y et commencez à pulvériser. Nous allons donc mettre de la colle ici sur le bord inférieur pour l’empêcher de bouger un peu. Oui, de haut en bas. De haut en bas. Oui, de haut en bas. Bon. Revenons par ici. Revenez vers moi. Oui. Avancez un peu avec ça. Oui. Bien, bien. Oui, oui, oui, oui. Gentil. Il s’agit donc du scellant à la fibrine Tissel. Bon. Une couche de plus. Revenez dans cette direction. Oui, comme ça. Descendons ici. Belle. Combien nous reste-t-il ? Continuer. Uh-huh, vaporisez juste là-haut. Oui. Et voilà. Belle. Oui. Bon. Oui, c’est bien. Revenons par ici. Euh-huh. D’accord, bien. Sortez-le, puis prenons un, nous prendrons un V-Loc 2-0.

CHAPITRE 15

Je l’ai. C’est un six pouces ? Neuf pouces. Parfait. Sam, tu devrais juste avoir besoin de celui-ci pour fermer alors. D’accord? D’accord Sam, dans quelle direction veux-tu aller ? De cette façon ou de cette façon ? Il pourrait en fait être plus facile de commencer par la gauche du patient. D’accord. Là, là. Travaillez vers vous-même. D’accord. Tout à vous, allez-y. Nous allons donc fermer ce rabat. Nous allons jeter un dernier coup d’œil avec le laparoscope. Pour la peau, nous n’aurons besoin que de 4-0 Monocryl et de Dermabond. Je vais laisser tomber votre pression d’insufflation ici. Mettez-vous à huit. Nous nous expliquerons quand nous ferons un tour. Nous allons donc faire un tour, nous allons aspirer, nous allons jeter un bref coup d’œil à ce clip. Si nous pouvons le trouver, tant mieux. Sinon, je ne suis pas très inquiet. Ils sont censés rester à l’intérieur. Ensuite, nous bloquerons TAP et nous retirerons nos ports. D’accord, alors faisons-le. Pouvez-vous me donner 60 au total ? Donc 20 d’Exparel, 40 de solution saline et on va faire des injections de 20. Trois injections de 20. Deux à gauche. Un à droite. Oui, donc habituellement, vous prenez cette bouchée. Habituellement, je fais deux bouchées, puis je le tire fort. D’accord? Celui-ci, vous ne le faites pas - la queue n’est pas particulièrement longue, et vous ne la tendez pas de la même manière que vous le faites. D’accord, alors prenez une deuxième bouchée là-bas, puis tirez-le - tirez-le jusqu’au bout. Oui, c’est bien. Oui. Puis poulie, poulie, poulie. Et tirez la chose jusqu’au bout, et elle se fermera au fur et à mesure. Vous êtes en boucle à travers vous-même. Cette boucle doit revenir. Et voilà. Mettez-le là-dedans. D’accord. Continuer. Deux bouchées, tirez à travers, deux bouchées, tirez à travers. D’accord? Nous allons donc fermer ici ce rabat prépéritonéal qui mettra le maillage dans une position péritonéale supplémentaire. C’est ce qui nous a permis d’utiliser un morceau de maille non enduit. Il suffit de rouler. Tu peux simplement prendre les deux bouchées, Sam. Mettez-vous simplement en place pour prendre les deux bouchées simultanément, n’est-ce pas ? Vous savez, il n’est pas nécessaire de recharger l’aiguille là-bas. Oui. Alors attrapez-le avec votre autre main. Installez l’aiguille pour pouvoir prendre une bonne bouchée. Sol, plafond. Roulez. Donnez-vous un peu plus de mou. Bon. Oui. Sol, plafond, rouleau. Vous tenez à mi-chemin de l’aiguille, n’est-ce pas ? Je me retiendrais plus loin. Tenez-le plus en arrière. Oui, c’est bien. Prenez une bouchée flottante du sol. Roulez. Bon. Morsure du plafond. Roulez. Tirez le plafond vers vous. Prenez la bouchée, attrapez l’aiguille. Roulez. Génial. Oui. Maintenant, tirez-le à travers. Tirez le deuxième. Oui. Tirez, tirez, tirez. Tirez, tirez, tirez. Cela nous permet d’utiliser un morceau de maille non enduit qui est un maillage macroporeux de poids réduit. Ceux-ci sont peu coûteux. Nous n’aimons pas utiliser le mot bon marché. Pas cher implique la qualité. Nous parlons du coût réel du maillage. Alors soulevez ce sol vers vous-même pendant que vous le serrez pour qu’il ne se déchire pas. Oui. Tirez, tirez, tirez. Tirez, tirez, tirez. Oui. S’il commence à se déchirer, vous pouvez également les prendre comme points Connell. Vous devez repiquer un peu à travers cela. D’accord? La pression est tombée à cinq. Oui. Roulez. Prenez-le en deux s’il doit se déchirer. Bon. Prenez votre bouchée. oui. C’est juste bloquer votre vue n’est pas très utile. Oui. Prenez une bonne bouchée. Oui. Roulez. Bon. Oui. Tirez-le vers le haut. Cela fermera votre trou. Tirez, tirez, tirez. D’accord, je vais coudre pour quelques-uns. Quelle est la lecture de la pression abdominale actuellement ? J’ai dit jusqu’à cinq. Est-ce déjà cinq ? D’accord. Très bien, nous allons jeter un coup d’œil à ces petits trous avant de terminer, Sam. S’ils ont besoin d’un seul Vicryl, nous le mettrons. D’accord? Donc, la principale chose que j’ai faite pour surmonter cela et ignorer le trou était de prendre une plus grosse bouchée du péritoine plus sain. Vous étiez dans une zone très délicate. J’ai donc pris une plus grosse bouchée de ce produit plus sain, puis j’ai tout serré de manière agressive pour ramener ce bord à l’intérieur de lui-même. D’accord. Donc, parce que nous avons réduit la pression, le maillage - la paroi abdominale est moins étiré et le maillage remplit maintenant totalement le rabat. D’accord? Et donc c’est une partie du problème, c’est que si vous mesurez à une pression réduite, c’est un peu plus petit. Donc, je pense que la maille remplit maintenant la poche de manière appropriée. Et très probablement, lorsque nous commençons à fermer cela, il devrait s’aplatir - lorsque nous aspirons, nous enfoncerons une petite ventouse là-dedans et nous aspirerons ce rabat et cela devrait vraiment gérer - toute cette redondance devrait disparaître et nous devrions en fait regarder le rabat se soulever. Maintenant, il y a un trou là-bas. Cela nécessitera très probablement un point individuel. Parce que je ne pense pas - je ne peux pas descendre ici. Nous aurons donc besoin d’une autre suture Vicryl dans un instant. C’est un peu de Vicryl qui ressort. Cela ne me préoccupe pas. S’il s’agissait d’une suture barbelée, nous serions inquiets parce que ces barbes aiment se coller à l’intestin et ensuite vous avez une petite occlusion intestinale là-bas. Donc, alors que nous tirons de près, en essayant de nous assurer qu’il n’y a vraiment pas d’ardillons qui dépassent et restent dans la cavité abdominale, la suture barbelée que nous utilisons pour fermer le fascia, je n’utiliserais pas cette suture si elle devait être exposée à la cavité abdominale, parce que ces barbes sur cette suture Stratafix numéro un sont très grandes et elles aiment - vous l’avez vu au début lorsque le Dr Zolin suturait cela Il voulait vraiment se coller à toutes les choses qui étaient à proximité. Il collait à la graisse, il collait à la paroi abdominale. Eh bien, s’il colle à l’intestin comme ça, alors vous avez une occlusion intestinale et c’est un problème. Comme ça. C’est de cela que je parle. D’accord. Donc, même ces barbes, lorsqu’elles sont exposées à des choses, aiment coller et c’est ainsi que vous obtenez une occlusion intestinale. Et donc, lorsque nous le brodons à l’envers à la toute fin, ce que je suis sur le point de faire, nous voulons nous assurer que nous le varions vraiment dans la paroi abdominale. C’est une bouchée terrible que j’essaie de prendre là-bas. C’est mieux. Nous allons faire quelques sutures maladroites ici. D’accord. Cela me semble assez fermé, à l’exception d’un petit trou là-bas, dont vous allez vous occuper dans un instant. D’accord, nous allons broder cette fois-ci. Et puis ce que nous allons faire, les gars, pourquoi ne pas échanger un V-Loc 2-0 contre un Vicryl 2-0, d’accord. V-Loc sorti. Remettons la pression d’insufflation avant de retirer quoi que ce soit. D’accord, vous pouvez sortir avec l’instrument. Et puis j’aimerais que vous me donniez la ventouse après que nous ayons fait l’échange d’instruments. Fermer. Prends-le. D’accord. Prenez la ventouse. La maille a l’air plate. oui? D’accord. Où est le trou ? Regarde ça. Je l’ai fait disparaître. Qu’en pensez-vous ? Je suis un génie. D’accord, je vais reprendre le tourne-aiguille. Oh mec, ça ne marche pas. Il doit s’écouler d’un autre endroit. Pourrait être un peu fuyant. Oui, il se pourrait qu’il y ait des fuites par là-bas. Aucun problème. Nous allons l’aspirer là-haut avec - d’accord, donnez-moi le tourne-aiguille. Nous allons nous en tenir à un petit bout. Puis-je avoir une angiocath pour la fin du cas, les gars ? L’ancien chiffre de quatre-vingt-huit, également connu sous le nom de point Dale Earnhardt Jr., pour ceux d’entre vous qui célèbrent. Encore une fois, nous fermons ces petits trous juste pour nous assurer qu’il n’y a pas d’endroits où le treillis est exposé au contenu abdominal pour former une adhérence. Mais probablement plus important encore, nous ne voulons pas boucler un intestin pour nous lever et entrer dans cette poche. C’est juste mince là-bas, mec. Je ne pense pas qu’il n’y ait rien que vous auriez pu faire différemment, à part que, vous savez, vous auriez pu considérer que s’il était super fin, nous aurions pu envisager de faire un point Connell là-bas et de le faire fonctionner de cette façon. Mais... Cela devrait faire l’affaire. Et puis après cela, nous sommes probablement prêts à nous désamarrer, n’est-ce pas ? Ça devrait être tout. Nous ferons nos tours de piste. Nous l’aspirerons sur un tour. Nous nous assurerons que nos ports sont en bon état et nous sortirons de Dodge. D’accord les gars, sortons cette aiguille et ensuite nous pourrons nous détacher. Y a-t-il quelque chose d’autre qui doit être révélé ?

CHAPITRE 16

Très bien, donc la prochaine fois, nous allons faire quelques blocs TAP. Nous allons utiliser un mélange de bupivacaïne liposomale et nous allons l’injecter dans le plan entre le transverse et le muscle oblique interne. Le plan intramusculaire, où passent tous les nerfs qui alimentent l’abdomen central. Le médicament que nous allons utiliser, c’est une formation liposomale à action prolongée de bupivacaïne. Nettoyez un peu votre appareil photo pour moi.

CHAPITRE 17

D’accord, alors jetons un coup d’œil rapide là-bas pour - si nous pouvons trouver le clip. Voilà. Donnez une balle au Dr Zolin, s’il vous plaît. Le clip est sorti. Jetons maintenant un coup d’œil. Cela n’a donc pas saigné toute l’affaire, n’est-ce pas ? Faisons nos blocs TAP pour que nous puissions y arriver. Donnez à Sam l’Exparel, s’il vous plaît. Je ferais un TAP à deux points. J’en ferais un là-bas. Laissez-moi y aller 30.

Oh. Vous avez un 60 de chaque côté. C’est donc 30. Nous avons deux 30. Deux 30. Vous allez donc en faire 40 de ce côté-là. Alors faites 30, vous savez, faites 20, 20, et je ferai 20. D’accord? Et voilà. Il y a donc le muscle transverse de l’abdomen. Reculez un peu plus, puis injectez-y bien. Voilà. Il se propage largement dans le plan transverse de l’abdomen, et pendant qu’il injecte, il n’y a probablement pas beaucoup de tension pendant qu’il injecte. Vous pouvez en mettre 20 là-dedans. Pardon. Ce n’est pas grave. Je suis allé à la marque des 20. Allez à la marque 10. Nous avons lancé Pythagore aujourd’hui. Nous avons fait tous les calculs aujourd’hui. D’accord, bien. Et puis, je descendais en trottinette. Probablement... À peu près là-bas va travailler pour vous. Restez juste à la limite de cela. Oui. C’est au-dessus du rabat. C’est à l’extérieur que nous avons fait les sutures. Oui. Entrez jusqu’à ce que vous vous voyiez. Oui. Et puis reculez un peu. Oui. Juste là, injectez. Bon. Vous êtes au bon endroit. Il prendra le prochain de l’Exparel. Vous allez donc en faire 10 maintenant. Oui. Vous y êtes. Et voilà. Sauvegardez-le un peu. Bon. Injecter. Bon. Parfait. D’accord, à vous de jouer. Il y a mon port là-bas, donc je vais juste faire 10 au-dessus et 10 en dessous du port. D’accord. Il y a au-dessus du port. En avançant, renvoyez-le dans l’avion. C’est facile. Descendez ici. Encore une fois, je vais essayer de rester. Je vais aller un peu sur la latérale. Je veux rester à l’extérieur où se trouve ce grillage. Je ne veux pas m’occuper de l’ancien maillage. Me voilà. 10. D’accord, cool. Jetons maintenant un coup d’œil à ce site portuaire, car c’est super ennuyeux qu’il veuille suinter. Ça a l’air mieux maintenant, hein ? D’accord, prenez l’angiocath. Ignorez cela pour l’instant. Le volet commence là, là, là. C’est à l’intérieur du rabat. Faisons donc avancer l’angiocath. oui. Donnez-lui le tout. Oui. Allez jusqu’à ce que vous ayez traversé la paroi abdominale. Vous serez à l’intérieur du rabat là-bas. Bon. Vous êtes probablement à l’intérieur. Vous pensez que vous êtes dedans ? Non, probablement pas. L’ancien maillage ? Vraiment? Oui, c’est peut-être l’ancien maillage. oui. Vous êtes juste sous la peau. Puis-je avoir, puis-je avoir, puis-je avoir... Allons-y avec le suceur de genoux. Supprimons ce port. Assurez-vous qu’il ne saigne pas. Je vais vous demander d’y mettre un doigt. Le robot est bien. D’accord, c’est très bien. D’accord. Nous allons essayer une fois. Sinon, cela va rester tel quel. Non. Je n’ai pas très bien le rabat, n’est-ce pas ? En quelque sorte, en quelque sorte. Peu. C’est ce qu’on veut, mec. Coupez le gaz, s’il vous plaît. D’accord, regardons ce portage sortir. Alors nous avons aspiré ce rabat vers le haut. Ça a l’air bien aussi. Gaz éteint, caméra éteinte. Vous pouvez rester à l’intérieur. Restez à l’intérieur, restez à l’intérieur. Je vais juste regarder, assurez-vous qu’il n’y a pas de saignement ici pendant que nous enlevons cela jusqu’au bout. Permettez-moi de jeter un coup d’œil en arrière sur votre rabais. Vous êtes au sec. D’accord, donc la majeure partie de l’air est hors de ce volet. Il y a des fuites là-bas. Allez. D’accord. Coming out. Lumières de la pièce allumées. Laparoscope éteint. Nous allons les attacher ensemble pour faire un petit point en U et cela fermera le fascia de la ligne médiane de ce port Hasson. Monocryl à chacun d’entre nous, s’il vous plaît. Nous ne fermons donc pas les orifices de huit millimètres parce qu’ils ont traversé suffisamment de muscle, ils n’ont pas besoin d’être fermés. Le port Hasson est un port de 12 millimètres. Nous le fermions toujours, peu importe où il traverse la paroi abdominale. Il s’est avéré que cela passait par la ligne médiane. C’est pourquoi nous voulons absolument fermer un port de 12 millimètres à travers la ligne médiane pour prévenir ou réduire le risque qu’elle contracte une hernie à cet endroit au milieu. Ces ports latéraux peuvent provoquer des hernies lorsque les bras du robot se serrent à travers la paroi abdominale. Ils mettent parfois un peu de couple supplémentaire d’une manière dont vous n’êtes pas conscient. Nous allons lui mettre un classeur à la fin de la procédure ici. D’accord, j’ai de la colle pour nous maintenant. Pouvons-nous le sécher ? D’accord.

CHAPITRE 18

Comme vous l’avez vu, la création d’une grande poche prépéritonéale à cet endroit était un peu difficile parce que nous avons essayé de rester juste prépéritonéale. C’était mince, et nous avions quelques trous que nous avons dû réparer. Et c’était lent pour certaines parties. Vous pouvez simplement sauter des avions, comme je l’ai mentionné à plusieurs reprises. Si vous avez des difficultés, si ces avions n’arrivent pas, vous pouvez sauter vers le haut, une couche dans la paroi abdominale et rester purement rétromusculaire et abaisser la gaine du droit postérieur, puis effectuer une libération formelle du transverse de l’abdomen. J’ai choisi de ne pas le faire parce que nous faisions des progrès lents et réguliers et qu’aucun des trous que nous avions dans cette poche prépéritonéale n’était important. Il a fallu un ou deux points de suture pour les fermer tous. Je pense que l’autre chose que vous avez vue, c’est que nous avons trouvé un bouchon de graisse dans l’espace inguinal indirect. Et donc, officiellement, nous avons retiré ce bouchon de graisse, nous avons divisé le ligament rond et notre maille recouvre tout l’orifice myopectinéal gauche. Nous avons donc également effectué une réparation de l’inguinal du côté gauche. Lors de l’échographie, avant l’opération, nous n’étions pas sûrs à 100 % que nous allions le faire, lors de l’échographie post-opératoire, nous l’avons fait. Même si nous n’avions pas trouvé de graisse dans cette zone, nous aurions couvert l’orifice myopectinéal simplement en raison de sa proximité avec l’endroit où se trouvait la hernie. Mais maintenant, cette hernie est également réparée, et c’était donc une sorte d’accord deux pour un. Nos principaux objectifs aujourd’hui étaient de réparer la hernie et d’éviter de perturber son ancien treillis pour éviter toute la partie inférieure, vous savez, environ 50 % de sa cavité abdominale, où l’abdominoplastie a été faite, où le treillis a été placé, où elle avait déjà eu une infection du treillis. Ainsi, une approche peu invasive, qu’elle soit réalisée par laparoscopie, par recouvrement pur ou assistée par robot dans ce cas, nous a permis de le faire sans avoir à diviser ou à gérer ce vieux maillage. Cela a été très utile en termes de choix de la technique que nous avons faite.