Sol Alt Kadran Spigelian Tipi Fıtığın Robotik Yardımlı Onarımı

Derin inferior epigastrik perforatör (DIEP) flep çıkarılması sonrası yara komplikasyonları sonucu ortaya çıkan sol alt kadran parsiyel kalınlıkta Spigelian tipi insizyonel herni minimal invaziv, robotik yardımlı, transabdominal preperitoneal (TAPP) tarzda onarılmaktadır. Robotik yardım kullanılarak büyük bir preperitoneal flep oluşturulur, dikenli sütür kullanılarak fasyal kapatma sağlanır ve fıtık defekti orta ağırlıkta polipropilen ağ ile geniş ölçüde güçlendirilir. Bu hastada, bu yaklaşım aynı zamanda daha önce mesh yerleştirilmiş alanlardan kaçınılmasına ve yağ içeren dolaylı sol kasık fıtığının onarımına da izin verir. Benzer yaklaşımlar primer veya lateral insizyonel fıtıkları ele alabilir. Bu hastada erken yara morbiditesi olmaksızın komplike olmayan bir postoperatif seyir izlendi.

Robotik fıtık cerrahisi; Spigelian fıtığı; yan fıtık; DIEP flep fıtığı; minimal invaziv fıtık cerrahisi.

Bu hastada sol karın sol tarafından derin inferior epigastrik perforatör (DIEP) flep alındıktan sonra sol alt kadranda kısmi kalınlıkta insizyonel Spigelian tipi fıtık ve buna bağlı yara komplikasyonları mevcuttu. Spigelian fıtıklar, abdominal içeriğin transversus abdominis ve internal oblik aponevrozlardaki bir defektten çıkıntı yaptığı ve sağlam bir dış oblik altında bir tür primer kısmi kalınlıkta fıtıktır. Bu durumda fıtık, hastanın önceki DIEP flebi ve fıtık onarımının bir sonucu olarak doğası gereği insizyonel olma olasılığı daha yüksektir. Otolog meme rekonstrüksiyonu için alım sonrası şişkinlik ve fıtık dahil olmak üzere abdominal donör bölge yara komplikasyonları hastaların% 15'ine kadar ortaya çıkabilir. Videoda gösterilen prosedür, karın duvarının katmanları arasında büyük bir preperitoneal cep oluşturarak, karın boşluğunun içinden kas defektinin kapatılmasına ve onarımın karın içeriğinden çıkarılan ağ ile güçlendirilmesine izin vererek, abdominal flep alımını takiben kısmi kalınlıkta Spigelian tipi bir insizyonel fıtığı ele almaktadır.

Hasta, VKİ 29 kg/^m2 olan, Avrupa Fıtık Derneği (EHS) sınıflandırma sistemine göre L3W2 fıtığına uygun tekrarlayan sol alt kadran kısmi kalınlıkta insizyonel Spigelian tipi fıtık ile başvuran 57 yaşında bir kadındır. Tıbbi öyküsü, başarısız sağ taraflı implant ile bilateral mastektomi geçirdiği meme kanseri ve ardından sol karnından alınan DIEP flebi ile sağ meme rekonstrüksiyonunu içerir. Bu operasyonda, deri ve deri altı dokudan oluşan serbest flep ve derin inferior epigastrik arterin birkaç perforasyon dalından oluşan kanlanma sağlandı ve ortaya çıkan eksternal oblik fasyal defekt kalıcı polyester ve polipropilen sütürlerle kapatıldı. Transvers rektus abdominis miyokutanöz (TRAM) flebinin aksine, rektus kası bir DIEP flebinde in situ olarak bırakılır. Hastaya DIEP'ten yaklaşık 2 yıl sonra, plastik cerrahı tarafından sol alt kadran bombeliği onley pozisyonda kalıcı sentetik yama ile onarıldı ve eş zamanlı olarak abdominoplasti uygulandı. Bu noktada onley yaklaşımla yeterince tedavi edilemeyen kısmi kalınlıkta bir fıtık olması mümkündür, ancak bu zaman noktasından dışarıdan görüntüleme mevcut değildir. Hastada bir mesh enfeksiyonu gelişti ve meşin büyük bir kısmı çıkarıldı ve dış ameliyat raporlarında bazı fasyal debridman tarif edildi. Bu olaylar dizisi, şu anda tedavi edilmekte olduğu tekrarlayan insizyonel fıtık ile sonuçlandı. Semptomları arasında sol alt kadran şişkinliği ve orta hat karnında sertlik hissi yer alıyor. Devam eden enfeksiyona dair herhangi bir kanıtı yok ve herhangi bir antibiyotik kullanmıyor. Metformin üzerinde tip 2 diyabet hastası ve uzaktan sigara içme öyküsü var. ASA sınıfı III'tür.

Karın muayenesinde transvers göbek altından yara izi görülürken, orta kısım sekonder niyetle iyileşir. Palpasyonda, bu insizyonun medial yönünde, potansiyel olarak kalan bazı onley ağlardan rijidite mevcuttur. Sol alt kadranda rektus kompleksi dışında anterior superior iliak omurga (ASIS) seviyesinde 4-5 cm'lik belirgin bir çıkıntı vardır, öksürük veya Valsalva manevrası ile daha belirgindir, ancak fasyal defekt palpe edilemez. Bu bulgular takımyıldızı, Spigelian tipi bir fıtık ile tutarlıdır, ancak bu hastanın önceki operasyonları bağlamında, kısmi kalınlıkta bir lateral insizyonel fıtık olması daha olasıdır.

Hastanın karmaşık ameliyat öyküsü nedeniyle, cerrahi girişime geçmeden önce kesitsel görüntülemenin zorunlu olduğu hissedildi. BT taramasında (Şekil 1), sol rektus kasının lateralinde sol alt kadranda kısmi kalınlıkta bir insizyonel fıtık olduğuna dair kanıtlar vardır, transversus abdominis (TA) ve iç oblikte bozulma ve sağlam bir üst kısımda dış eğik vardır. Özellikle dikkat çekici olan, sol iç oblik üzerinde barsak varlığıdır. Bu fıtığın yeri ve boyutu göz önüne alındığında, EHS sınıflandırması kullanılarak bir L3W2 fıtığı olarak kabul edilecektir. Ek olarak, hastanın orta hattında onley mesh ve sol tarafta hastanın yuvarlak bağına bitişik bir yağ tıkacı olduğuna dair kanıtlar vardır, bu da dolaylı bir fıtık bileşeninin varlığını düşündürür.

Şekil 1. Bu hastanın BT karın pelvisinin aksiyel görünümü, sol alt kadran kısmi kalınlıkta insizyonel herni gösteriyor. Rektus kasının lateral semilunar çizgisi seviyesinde, kısmi kalınlıkta bir fıtık ile tutarlı olarak, sağlam bir üst dış eğik ile sol iç oblik ve transversus abdominis arasında ayrışma olduğuna dair kanıtlar vardır.

Çoğu fıtığın doğal seyri aynı boyutta kalmak veya büyümesidir. Fıtıklar kendi kendine küçülmez. Fıtıklar, neden oldukları semptomların derecesinde, hiçbir semptom göstermeme veya ara sıra rahatsızlıktan sık sık ağrıya kadar büyük ölçüde değişebilir ve hatta bağırsak tıkanıklığına ve diğer komplikasyonlara yol açabilir. Fıtıklar zaman içinde nonoperatif olarak görüldüğünde, başlangıçta minimal semptomlara neden olan fıtıklar bile rahatsızlık açısından daha semptomatik hale gelme eğilimindedir ve birçok kişi onarım yoluna gitmeye karar verir.

Bu fıtık için alternatif tedavi seçenekleri, yukarıda belirtildiği gibi kalıcı ağrı semptomları ve kademeli fıtık büyümesi beklentisiyle ameliyat dışı yönetimi, yan/kasık insizyonu yoluyla açık onarımı veya herhangi bir rezidüel onley meshin olası eşzamanlı veya aşamalı eksizyonu ile orta hat (veya lateral) insizyonu yoluyla açık retromüsküler/preperitoneal onarımı içerecektir. Bu fıtığı robotik yardım olmadan minimal invaziv bir şekilde onarmak mümkün olsa da, robotun kullanımı preperitoneal bir cebin biraz daha kolay oluşturulmasına, gelişmiş görselleştirmeye ve minimal invaziv dikişe izin vermek için ek serbestlik derecelerine izin verir.

Bu hasta için tedavinin amacı, fıtığını onararak yaşadığı ağrıyı ele almak, fıtık onarımının kalıcı olmasını sağlamak ve cerrahi sonrası kapsamlı yara komplikasyonları öyküsü göz önüne alındığında yara morbiditesini en aza indirmeye yönelik yaklaşımdır. Minimal invaziv bir onarım, daha önce mesh edilmiş ve daha önce mesh enfeksiyonu olan alanın önlenmesine izin verir.

Genel olarak, minimal invaziv fıtık onarımı için aday olan çoğu hasta, açık prosedürlere kıyasla bu yaklaşımlardan yararlanabilir, çünkü daha küçük kesiler ağrının azalmasına, daha hızlı iyileşmeye ve yara komplikasyonları için daha düşük riske yol açabilir. Minimal invaziv bir yaklaşım, birden fazla karın içi operasyon geçirmiş ve önemli karın içi yapışıklıklara sahip olması beklenen veya yakın zamanda bağırsak tıkanıklığı olan ve tam bir yapışıklık lizisi gerektiren hastalar için kontrendike olabilir. Preperitoneal veya retromüsküler düzlemleri kullanarak minimal invaziv bir fıtık onarımı geçirmiş olan hastalara, düzlemin artık reoperatif bir ameliyat olduğu göz önüne alındığında, açık bir ameliyat önerilme olasılığı daha yüksektir. Ek olarak, bağırsak iskemisi endişesi olan hapsedilmiş bir fıtık gibi karmaşık bir fıtık ile akut olarak başvuran hastalara tipik olarak akut ortamda minimal invaziv bir fıtık onarımı sunulmaz.

Bu durumda, hastanın karnına, fıtığından uzak bir yerde, Hasson tarzında güvenli bir şekilde girildi ve fıtık defektine doğru üçgen oluşturacak ve hastanın daha önce onley yama geçirdiği alanlardan kaçınacak şekilde toplam üç port yerleştirildi. Beklendiği gibi hastada 6 x 7 cm ölçülerinde sol alt kadranlı, kısmi kalınlıkta Spigelian tipi insizyonel herni olduğu görüldü. Bir TAPP yaklaşımı benimsendi. Cerrahi robot kullanılarak, büyük bir preperitoneal cep oluşturuldu ve lateral olarak retroperitoneuma, medial orta hatta ve inferiorda retropubik boşluğa uzatıldı. Fıtık kesesi küçültüldü ve sol miyopektineal delik diseke edildi ve dolaylı boşluktan ek bir büyük yağ tıkacı azaltıldı. Yuvarlak ligament, dolaylı boşluğun tam ağ örtüşmesini kolaylaştırmak için izole edildi ve bölündü. Bu cep oluşturulduktan sonra, fasyal defekt kapatıldı, internal oblik ve transversus abdominis kası bozulmuş semilunar çizgiye yeniden yaklaştırıldı ve aynı zamanda postoperatif şişkinliği en aza indirmek için dış oblik fasyayı kopyaladı. 25x18x18 cm ölçülerinde üçgen şeklinde büyük bir orta ağırlıkta, makro gözenekli polipropilen ağ parçası şekillendirildi ve daha sonra fıtık ve miyopektineal deliği üst üste gelecek şekilde periton cebine yerleştirildi ve daha sonra Vicryl sütür ile iliopubik sistemin üzerinde süperomediyal ve süperolateral olarak karın ön duvarına  sabitlendi. Meshin alt kenarı, iliopubik traktın alt kısmında bulunan majör nörovasküler yapıların yaralanmasını önlemek için penetran fiksasyondan kaçınarak Tisseel fibrin sızdırmazlık maddesi (Baxter) ile fikse edildi. Preperitoneal flep daha sonra 2-0 V-Loc sütür (Medtronic) ile karın duvarına reyaklaştırıldı ve meşin tamamı kaplandı. Bilateral transversus abdominis düzlemi (TAP) blokları, uzun etkili lokal anestezi sağlamak amacıyla direkt laparoskopik görüş altında Exparel lipozomal bupivicaine süspansiyonu (Pacira Pharmaceuticals, Inc.) kullanılarak gerçekleştirildi. Hasta gece boyunca gözlem altında tutuldu ve ameliyat sonrası 1. günde komplikasyonsuz olarak evine taburcu edildi. Bir aylık takipte, hasta ağrı, yara komplikasyonları veya fizik muayenede fıtık nüksü kanıtı olmadan iyi durumdaydı. Ameliyattan bir yıl sonra tekrar görülecektir.

Abdominal tabanlı fleplerle otolog meme rekonstrüksiyonu sonrası donör bölge morbiditesi nadir değildir ve kullanılan tekniğe bağlı olarak abdominal bombeleşme veya fıtık gelişme oranları %15'e kadar çıkmaktadır. ¹ DIEP serbest flep uygulanan 661 hastayı inceleyen yakın tarihli çok merkezli bir çalışmada, özellikle %1.7'lik bir fıtık oranı, abdominal donör bölge yara ayrışması ve cerrahi alan enfeksiyonu oranları sırasıyla %17.2 ve %11.2 olarak belirtilmiştir. ² Bu tür hastaları fıtık ve abdominal bombeleşmenin uzun vadeli komplikasyonları için tedavi eden cerrahlar, kullanılan otolog rekonstrüktif tekniğe aşina olmalı ve herhangi bir profilaktik yama kullanılıp kullanılmadığını ve karın duvarının hangi düzleminde kullanıldığını bilmek için önceden ameliyat raporları almalıdır. Ek olarak, hastanın postoperatif yara morbiditesi ile ilgili sorunları varsa, mesh eksizyonu ve kültür sonuçları dahil olmak üzere önceki tedavileri bilmek operatif ve perioperatif planlamada yardımcı olur. Mevcut kesitsel görüntüleme, operatif planlama için son derece yararlıdır ve ayrıca daha önce kullanılmışsa hangi düzlem(ler) mesh'inde olabileceğini ve ayrıca onarımın kapsamını etkileyebilecek yakındaki herhangi bir fıtık kusurunun varlığını belirlemeye yardımcı olabilir. Bu durumda minimal invaziv bir yaklaşım kullanmak, önceki yara morbiditesinde rol oynayan düzlemlerden kaçınmamızı sağladı.

Spigeli tip ve lateral insizyonel hernileri onarmak için robotik platformun kullanımı literatürde birkaç küçük seri halinde bildirilmiştir. ^3-6 Bu bağlamda robotik platformun geleneksel laparoskopiye göre kullanılmasının birincil yararı, fasyal kapatmanın önemli ölçüde daha kolay intrakorporeal sütürleme ile kolaylaştırılmasıdır. Bu fıtıkların tedavisi için geleneksel laparoskopik ve robotik yardımlı minimal invaziv yaklaşımları karşılaştıran yüksek kaliteli çalışmalar bulunmamakla birlikte, fasyayı robotik olarak yeniden başlatma yeteneğinin daha yüksek olması, lateral fıtıkların tedavisinde sık görülen bir durum olan postoperatif şişkinlik hissinin azalmasına neden olabilir. Bununla birlikte, hastalara ameliyat öncesi, cerrahi olarak düzeltilemeyen bir dereceye kadar onarım sonrası şişkinliğe sahip olabilecekleri konusunda danışmanlık yapılmalıdır.

Teknik açıdan bakıldığında, bir TAPP yaklaşımıyla ilgili olarak dikkate alınması ve vurgulanması gereken bir dizi ilke vardır. Periton flebinin oluşturulması, tedavi edilen fıtıktan 5-7 cm uzakta başlamalı ve ameliyatın sonunda ağ kaplaması için yeterli alan olacak şekilde her yöne en az 5 cm uzanmalıdır. Bu yapılmazsa, yeterli örtüşme elde etmeyi önemli ölçüde zorlaştırır ve küçük boyutlu ağın kullanılmasına neden olabilir. Lateral olarak, diseksiyonun doğrudan peritoneal flep üzerinde kalması ve lateral femoral kutanöz sinirin yaralanmasına neden olabileceğinden retroperitoneal yağa sapmayı önlemek önemlidir. Spigelian tipi bir fıtığın miyopektineal deliğe yakınlığı göz önüne alındığında, Spigelian tipi fıtığın yeterli ağ örtüşmesini sağlamak, mevcut herhangi bir kasık veya femoral fıtığı tanımlamak ve tedavi etmek ve diseksiyonun bir sonucu olarak gelecekteki bir inguinal veya femoral fıtığı önlemek için bu boşluğun tam diseksiyonu ve kapsamı yapılmalıdır. Minimal invaziv kasık fıtığı onarımında olduğu gibi, katastrofik iyatrojenik yaralanmayı önlemek için iliak arter ve venin varlığının farkında olmak önemlidir ve inferior epigastrik arter veya kalıntısı, bu yapıların konumuna yardımcı olmak için bir dönüm noktası olarak kullanılabilir. Kadınlarda, bu durumda olduğu gibi, dolaylı boşluğun ağ kapsamını kolaylaştırmak için yuvarlak ligament izole edilebilir ve bölünebilir.

Rekonstrüksiyon için, her yeni dikiş atışından sonra önceki her dikiş atışını sıkarak sütür hattı boyunca kademeli olarak gerginlik yüklenerek fasyal kapatma kolaylaştırılabilir. Bazı defektler için, fasyal defektin her iki ucundan başlayan, dönüşümlü olarak ilerletme ve sıkma ile iki sütür kullanılması, kapamaya gerilim yüklemenin başka bir yöntemi olarak yardımcı olabilir. Hastanın yataktaki fleksiyonunun azaltılması ve pnömoperitoneum basıncının azaltılması da daha büyük fasyal defektlerin kapatılmasında yardımcı olabilir. Uyluğun iliohipogastrik, ilioinguinal ve lateral femoral kutanöz siniri, alt karın bölgesinde bozulmuş bir semilunar çizgiye yeniden yaklaşırken fasyal bir kapanma nedeniyle sıkışabileceğinden, lateral olarak aşırı büyük karın duvarı ısırıkları almamaya özen gösterilmelidir. Bu durumda, sütür fiksasyonu olan orta ağırlıkta bir polipropilen ağ kullandık, ancak diğer yazarlar benzer onarımlarda kendi kendine sabitlenen bir polyester ağ olan ProGrip (Medtronic) kullandıklarını bildirdiler. Orta ağırlıklı veya ağır ağırlıklı ağlar, semilunar çizgide lateral karın duvarına daha fazla takviye sağlamak amacıyla lateral insizyonel fıtıklar bağlamında muhtemelen en uygun olanıdır. Özellikle sinirlerin çalışabileceği yerlerde lateral olarak aşırı mesh fiksasyonundan kaçınılmalıdır, ancak Cooper ligamentine emilebilir fiksasyon, iliopubik traktın üzerinde lateral olarak yüksek ve mesh üzerinde potansiyel olarak medial olarak yüksek, flep kapanması sırasında mesh'in uygun pozisyonda kalmasını sağlamaya yardımcı olabilir. Sinirlerin ve majör damarların varlığı nedeniyle inferolateral penetran fiksasyonun güvenli bir şekilde yapılamayacağı göz önüne alındığında, bu olguda bir adeziv fiksasyon şekli olarak Tisseel fibrin örtücü (Baxter) kullandık. Peritoneal kapatma, interstisyel fıtık komplikasyonunu ve kaplanmamış yamaya bağırsak maruziyetini önlemek için büyük bir peritoneal flebin oluşturulduğu herhangi bir operasyonda kritik bir adımdır. Varsa, inferior epigastrik arterin yaralanmasından bu adımda kaçınılmalıdır. Peritoneal flep kapatılması için tipik olarak emilebilir bir dikenli sütür (Medtronic tarafından 2-0 V-Loc) kullanırız ve ağın tamamen periton ile kaplandığından emin oluruz. Ek olarak, bu dikişlerin dikenli kısmının karın içeriğine maruz kalması mümkün olduğunca sınırlandırılmalıdır, çünkü açıkta kalan dikenler bağırsak tıkanıklığı için bir nidus olabilir. Peritondaki herhangi bir küçük delik, bağırsağın kaplanmamış ağa maruz kalmasını önlemek için yine emilebilir sütür ile kapatılabilir. Unutulmamalıdır ki, bu vakanın sonunda TAP blokları yapılırken, ağrının merkezileşmesini önlemek amacıyla operasyonun başında da yapılması mantıklı olurdu. Bu klinik bağlamda preoperatif ve postoperatif TAP bloklarını karşılaştıran yüksek kaliteli herhangi bir kanıtın farkında olmasak da, laparoskopik inguinal herni onarımı sonrası TAP bloklarının postoperatif ağrıyı ve opioid kullanımını azaltabileceğine dair önemli veriler vardır ve bu olguda kullanılan TAPP yaklaşımına çok benzer bir yaklaşım kullanmaktadır. ⁷

Spigelian tipi ve lateral insizyonel fıtıkların robotik yardımlı onarımı için sağlam uzun vadeli sonuçlar eksik olsa da, robotik bir TAPP yaklaşımı bu hasta için ideal görünüyordu, başarısız anterior yaklaşımından önceki pannikülektomi ve onley mesh alanlarından kaçınma, fasyal kapanmayı başarmak, mesh'i karın boşluğunun dışında tutarken geniş mesh örtüşmesi elde etmek için, ve eşzamanlı kasık fıtığını onarmak için. Cerrahi robotik platformların kullanımı genel olarak ve özellikle fıtık cerrahisi dünyasında arttıkça, giderek daha karmaşık fıtıkları ve cerrahi geçmişleri olan hastaları minimal invaziv bir şekilde tedavi etmek için sınırların zorlandığını görmeye devam edeceğiz. Uygun hasta seçimi ve tekniği ile hastaların bu gelişmelerden fayda görmeye devam etmesini bekliyoruz.

• Exparel - Pacira İlaç A.Ş.
• Tisseel - Baxter
• Bard Yumuşak Örgü - BD
• Da Vinci Xi Robotik Cerrahi Sistemi - Sezgisel

• SJZ: açıklanacak bir şey yok
• EMP:
  • Konuşma / Öğretim Onur Ödülü: Becton-Dickinson, Medtronic
  • Danışman: Boston Scientific, Actuated Medical, Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatrix, Noah Medical, Allergan, Sezgisel Cerrahi, ERBE, Integra, Steris, Vicarious
  • Telif Hakları: UpToDate (Wolters Kluwer), Springer

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.