Reparo Assistido por Robótica de Hérnia do Tipo Espigeliana do Quadrante Inferior Esquerdo

Uma hérnia incisional do tipo Spigelian de espessura parcial do quadrante inferior esquerdo resultante de complicações da ferida após a colheita do retalho do perfurador epigástrico inferior profundo (DIEP) é reparada de forma pré-peritoneal transabdominal (TAPP) minimamente invasiva, assistida por robótica. Utilizando assistência robótica, um grande retalho pré-peritoneal é criado, o fechamento fascial é obtido com sutura farpada e o defeito da hérnia é amplamente reforçado com tela de polipropileno de peso médio. Nesse paciente, essa abordagem também permite evitar áreas que antes tinham tela e o reparo de uma hérnia inguinal esquerda indireta contendo gordura. Abordagens semelhantes podem abordar hérnias incisionais primárias ou laterais. Este paciente teve uma evolução pós-operatória sem complicações, sem morbidade precoce da ferida.

Cirurgia robótica de hérnia; Hérnia de Spigel; hérnia de flanco; Hérnia de retalho DIEP; cirurgia de hérnia minimamente invasiva.

Esta paciente teve uma hérnia incisional do tipo Spigelian de espessura parcial do quadrante inferior esquerdo após a retirada de um retalho de perfurante epigástrico inferior profundo (DIEP) do lado esquerdo de seu abdômen e complicações subsequentes da ferida. As hérnias de Spiegel são um tipo de hérnia primária de espessura parcial em que o conteúdo abdominal se projeta através de um defeito no transverso do abdome e aponeuroses oblíquas internas, sob um oblíquo externo intacto. A hérnia, neste caso, é mais provavelmente de natureza incisional como consequência do retalho DIEP prévio do paciente e do reparo da hérnia. Complicações da ferida da área doadora abdominal, incluindo abaulamento e hérnia após a colheita para reconstrução mamária autóloga, podem ocorrer em até 15% dos pacientes. O procedimento demonstrado no vídeo aborda uma hérnia incisional do tipo Spigelian de espessura parcial após a retirada de retalho abdominal, criando uma grande bolsa pré-peritoneal entre as camadas da parede abdominal, permitindo o fechamento do defeito muscular de dentro da cavidade abdominal e o reforço do reparo com tela, que é excluído do conteúdo do abdômen.

A paciente é uma mulher de 57 anos com IMC de 29 kg/^m2 que apresentou uma hérnia incisional do tipo Spigelian recorrente no quadrante inferior esquerdo de espessura parcial, consistente com uma hérnia L3W2 utilizando o sistema de classificação da European Hernia Society (EHS). Seu histórico médico inclui câncer de mama para o qual ela foi submetida a mastectomia bilateral com implante do lado direito com falha e subsequente reconstrução da mama direita com um retalho DIEP colhido de seu abdômen esquerdo. Nessa operação, foi retirado um retalho livre composto por pele e tecido subcutâneo e suprimento sanguíneo composto por vários ramos perfurantes da artéria epigástrica inferior profunda, com o defeito fascial oblíquo externo resultante fechado com pontos permanentes de poliéster e polipropileno. Em contraste com o retalho miocutâneo transverso do reto abdominal (TRAM), o músculo reto é deixado in situ em um retalho DIEP. Aproximadamente 2 anos após seu DIEP, ela foi submetida a reparo de abaulamento do quadrante inferior esquerdo com tela sintética permanente colocada em posição onlay e abdominoplastia concomitante por seu cirurgião plástico. É possível que ela tivesse uma hérnia de espessura parcial neste momento que não foi tratada adequadamente com uma abordagem onlay, mas imagens externas a partir desse momento não estão disponíveis. Ela desenvolveu uma infecção da tela, e a maior parte da tela foi removida com algum desbridamento fascial descrito em seus relatórios operatórios externos. Essa série de eventos resultou na hérnia incisional recorrente para a qual ela está sendo tratada. Seus sintomas incluem uma protuberância no quadrante inferior esquerdo e uma sensação de rigidez na linha média do abdômen. Ela não tem nenhuma evidência de infecção em andamento e não está tomando antibióticos. Ela tem diabetes tipo 2 com metformina e uma história remota de tabagismo. Sua classe ASA é III.

O exame abdominal demonstra uma cicatriz infraumbilical transversa, com a porção média cicatrizada por segunda intenção. À palpação, a rigidez está presente no aspecto medial dessa incisão, potencialmente devido a alguma tela onlay remanescente. Há uma protuberância óbvia de 4 a 5 cm no quadrante inferior esquerdo ao nível da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) fora do complexo reto, mais notável com tosse ou manobra de Valsalva, embora nenhum defeito fascial possa ser palpado. Essa constelação de achados é consistente com uma hérnia do tipo Spigeliana, embora no contexto das operações anteriores desse paciente, seja mais provável que seja uma hérnia incisional lateral de espessura parcial.

Devido à complexa história operatória do paciente, a imagem transversal foi considerada obrigatória antes de prosseguir com a intervenção cirúrgica. Na tomografia computadorizada (Figura 1), há evidência de hérnia incisional de espessura parcial no quadrante inferior esquerdo lateral ao músculo reto esquerdo, com ruptura do transverso do abdome (TA) e do oblíquo interno, com oblíquo externo sobrejacente íntegro. Particularmente notável é a presença de intestino sobreposto ao oblíquo interno esquerdo. Dada a localização e o tamanho dessa hérnia, ela seria considerada uma hérnia L3W2 usando a classificação EHS. Além disso, há evidências de tela onlay na linha média do paciente e um tampão de gordura adjacente ao ligamento redondo do paciente no lado esquerdo, sugestivo da presença de um componente de hérnia indireta.

Figura 1. Vista axial de uma pelve abdome por TC deste paciente demonstrando uma hérnia incisional de espessura parcial do quadrante inferior esquerdo. Há evidências de dissociação do oblíquo interno esquerdo e do transverso do abdome ao nível da linha semilunar lateral ao músculo reto com um oblíquo externo sobrejacente intacto, consistente com uma hérnia de espessura parcial.

A história natural da maioria das hérnias é permanecer do mesmo tamanho ou aumentar. As hérnias não diminuem por conta própria. As hérnias podem variar muito no grau de sintomas que causam, variando de nenhum sintoma ou desconforto ocasional a dor frequente, e podem até levar à obstrução intestinal e outras complicações. Quando as hérnias são observadas de forma não cirúrgica ao longo do tempo, mesmo as hérnias que inicialmente causam sintomas mínimos tendem a se tornar mais sintomáticas em relação ao desconforto, e muitos indivíduos decidem buscar o reparo.

As opções alternativas de tratamento para essa hérnia incluiriam o manejo não cirúrgico com a expectativa de sintomas de dor persistente e aumento gradual da hérnia, conforme observado acima, reparo aberto por meio de uma incisão no flanco/virilha ou reparo retromuscular/pré-peritoneal aberto por meio de uma incisão na linha média (ou lateral) com possível excisão simultânea ou em estágios de qualquer tela onlay residual. Embora seja possível reparar essa hérnia de forma minimamente invasiva sem assistência robótica, o uso do robô permite a criação um pouco mais fácil de uma bolsa pré-peritoneal, visualização aprimorada e graus adicionais de liberdade para permitir a sutura minimamente invasiva.

Os objetivos do tratamento para esta paciente são tratar a dor que ela está sentindo reparando sua hérnia, para que o reparo da hérnia seja durável e para a abordagem para minimizar a morbidade da ferida, dada sua extensa história de complicações da ferida após a cirurgia. Um reparo minimamente invasivo permite evitar a área que tinha malha anterior e infecção prévia da tela.

Em geral, a maioria dos pacientes candidatos a um reparo de hérnia minimamente invasivo pode se beneficiar dessas abordagens em comparação com procedimentos abertos, pois incisões menores podem levar à diminuição da dor, recuperação mais rápida e menor risco de complicações da ferida. Uma abordagem minimamente invasiva pode ser contraindicada para pacientes que tiveram várias operações intra-abdominais e espera-se que tenham aderências intra-abdominais significativas, ou que tiveram uma obstrução intestinal recente e requerem uma lise completa das aderências. Pacientes que já fizeram um reparo de hérnia minimamente invasivo utilizando os planos pré-peritoneal ou retromuscular também têm maior probabilidade de receber uma operação aberta, uma vez que o plano agora é reoperatório. Além disso, os pacientes que apresentam uma hérnia complicada aguda, como uma hérnia encarcerada com preocupação de isquemia intestinal, geralmente não recebem um reparo de hérnia minimamente invasivo no cenário agudo.

Neste caso, o abdome da paciente foi inserido com segurança no estilo Hasson em um local longe de sua hérnia, e um total de três portas foram colocadas de modo a triangular em direção ao defeito da hérnia e evitar as áreas onde a paciente tinha tela onlay anterior. Como esperado, o paciente apresentava hérnia incisional do tipo Spigelian, de espessura parcial, do quadrante inferior esquerdo, medindo 6 x 7 cm. Uma abordagem TAPP foi realizada. Usando o robô cirúrgico, uma grande bolsa pré-peritoneal foi criada e estendida lateralmente para o retroperitônio, medial à linha média e inferiormente ao espaço retropúbico. O saco herniário foi reduzido e o orifício miopectíneo esquerdo foi dissecado, com redução de um grande tampão adicional de gordura do espaço indireto. O ligamento redondo foi isolado e dividido para facilitar a sobreposição completa da tela do espaço indireto. Após a confecção dessa bolsa, o defeito fascial foi fechado, aproximando-se novamente o músculo oblíquo interno e o transverso do abdome à linha semilunar rompida, além de plicado a fáscia oblíqua externa na tentativa de minimizar o abaulamento pós-operatório. Um grande pedaço de tela de polipropileno macroporoso de peso médio foi confeccionado em forma triangular medindo 25x18x18 cm e, em seguida, colocado na bolsa peritoneal para sobrepor a hérnia e o orifício miopectíneo e, em seguida, fixado com fio de Vicryl na  parede abdominal anterior superomedial e superolateralmente acima do trato iliopúbico. A borda inferior da tela foi fixada com selante de fibrina Tisseel (Baxter), evitando a fixação penetrante para evitar lesão das principais estruturas neurovasculares encontradas abaixo do trato iliopúbico. O retalho pré-peritoneal foi então reaproximado à parede abdominal com sutura em V 2-0 (Medtronic), cobrindo a tela em sua totalidade. Os bloqueios bilaterais do plano transverso do abdome (TAP) foram realizados com suspensão lipossomal de bupivicaína Exparel (Pacira Pharmaceuticals, Inc.) sob visão laparoscópica direta com a intenção de fornecer anestesia local de longa duração. O paciente foi observado durante a noite e recebeu alta no 1º dia de pós-operatório sem complicações. Em um mês de acompanhamento, o paciente estava bem sem dor, complicações da ferida ou evidência de recorrência da hérnia no exame físico. Ela será vista novamente um ano após a cirurgia.

A morbidade da área doadora após reconstrução mamária autóloga com retalhos abdominais não é incomum, com taxas de desenvolvimento de abaulamento abdominal ou hérnia de até 15%, dependendo da técnica utilizada. ¹ Um estudo multicêntrico recente examinando 661 pacientes submetidos a retalho livre DIEP observou especificamente uma taxa de hérnia de 1,7%, com taxas de deiscência da ferida da área doadora abdominal e infecção do sítio cirúrgico de 17,2% e 11,2%, respectivamente. ² Os cirurgiões que estão tratando esses pacientes para complicações de longo prazo de hérnia e abaulamento abdominal devem estar familiarizados com a técnica reconstrutiva autóloga utilizada e devem obter relatórios operatórios prévios para saber se alguma tela profilática foi usada e em que plano da parede abdominal. Além disso, se o paciente teve problemas com a morbidade da ferida pós-operatória, conhecer os tratamentos anteriores, incluindo excisão da tela e resultados da cultura, é útil no planejamento operatório e perioperatório. A imagem transversal atual é extremamente útil para o planejamento operatório e também pode ajudar a identificar em qual tela de plano (s) pode estar se tiver sido usada anteriormente, bem como a presença de quaisquer defeitos de hérnia próximos que possam afetar a extensão do reparo. O uso de uma abordagem minimamente invasiva neste caso nos permitiu evitar planos que estavam envolvidos na morbidade prévia da ferida.

O uso da plataforma robótica para reparar hérnias incisionais laterais e do tipo Spigelian tem sido relatado na literatura em várias pequenas séries. ^3-6 O principal benefício de usar a plataforma robótica em relação à laparoscopia tradicional neste contexto é que o fechamento fascial é facilitado com uma sutura intracorpórea substancialmente mais fácil. Embora não existam estudos de alta qualidade comparando as abordagens minimamente invasivas laparoscópicas tradicionais versus robóticas para o tratamento dessas hérnias, a maior capacidade de reaproximar a fáscia roboticamente pode levar à diminuição da sensação de abaulamento pós-operatório, que é uma ocorrência comum no tratamento de hérnias laterais. No entanto, os pacientes devem ser aconselhados no pré-operatório de que ainda podem ter algum grau de abaulamento pós-reparo que não pode ser corrigido cirurgicamente.

Do ponto de vista técnico, há uma série de princípios que devem ser considerados e destacados em relação a uma abordagem TAPP. A criação do retalho peritoneal deve começar a 5 a 7 cm de distância da hérnia a ser tratada e deve se estender por um mínimo de 5 cm em todas as direções para que haja espaço adequado para cobertura da tela na conclusão da operação. Se isso não for feito, torna significativamente mais difícil obter uma sobreposição adequada e pode levar à utilização de telas subdimensionadas. Lateralmente, é importante que a dissecção permaneça diretamente no retalho peritoneal e evite desvios para a gordura retroperitoneal, pois pode ocorrer lesão no nervo cutâneo femoral lateral. Dada a proximidade de uma hérnia do tipo Spigeliano ao orifício miopectíneo, a dissecção completa e a cobertura desse espaço devem ocorrer para garantir a sobreposição adequada da malha da hérnia do tipo Spigeliana, para identificar e tratar qualquer hérnia inguinal ou femoral existente e para prevenir uma futura hérnia inguinal ou femoral como resultado da dissecção. Como no reparo de hérnia inguinal minimamente invasiva, o conhecimento da presença da artéria e veia ilíaca é importante para evitar lesões iatrogênicas catastróficas, e a artéria epigástrica inferior ou seu remanescente pode ser usado como um ponto de referência para ajudar na localização dessas estruturas. Nas mulheres, o ligamento redondo pode ser isolado e dividido para facilitar a cobertura da tela do espaço indireto, como foi feito neste caso.

Para a reconstrução, o fechamento fascial pode ser facilitado carregando progressivamente a tensão ao longo da linha de sutura, apertando cada lançamento de sutura anterior após cada novo lançamento de sutura. Para alguns defeitos, o uso de duas suturas, uma começando em cada extremidade do defeito fascial, com avanço e aperto alternados, pode ser útil como outro método de carregar a tensão no fechamento. Diminuir a flexão do paciente no leito e diminuir a pressão do pneumoperitônio também pode ajudar no fechamento de defeitos fasciais maiores. Deve-se tomar cuidado para não fazer picadas excessivamente grandes na parede abdominal lateralmente, pois os nervos cutâneo iliohipogástrico, ilioinguinal e femoral lateral da coxa podem ficar presos em um fechamento fascial ao se aproximarem de uma linha semilunar rompida na parte inferior do abdome. Neste caso, utilizamos uma tela de polipropileno de peso médio com fixação por sutura, embora outros autores tenham relatado o uso do ProGrip (Medtronic), uma tela de poliéster autofixante, em reparos semelhantes. As telas de peso médio ou pesado são provavelmente mais apropriadas no contexto de hérnias incisionais laterais, no interesse de fornecer maior reforço à parede abdominal lateral na linha semilunar. A fixação excessiva da tela deve ser evitada, particularmente lateralmente, onde os nervos podem correr, mas a fixação absorvível no ligamento de Cooper, alta lateralmente acima do trato iliopúbico e potencialmente alta medialmente na tela, pode ajudar a garantir que a tela permaneça na posição apropriada durante o fechamento do retalho. Dado que a fixação penetrante inferolateral não pode ser realizada com segurança devido à presença de nervos e vasos principais, utilizamos o selante de fibrina Tisseel (Baxter) neste caso como forma de fixação adesiva. O fechamento peritoneal é uma etapa crítica em qualquer operação em que um grande retalho peritoneal é criado para evitar a complicação de uma hérnia intersticial e exposição intestinal a telas não revestidas. A lesão da artéria epigástrica inferior deve ser evitada nesta etapa, se estiver presente. Normalmente usamos uma sutura farpada absorvível (2-0 V-Loc da Medtronic) para o fechamento do retalho peritoneal e garantimos que a tela seja completamente coberta pelo peritônio. Além disso, a exposição da porção farpada dessas suturas ao conteúdo abdominal deve ser limitada o máximo possível, pois as farpas expostas podem ser um nidus para obstrução intestinal. Quaisquer pequenos orifícios no peritônio podem ser fechados com sutura absorvível, novamente para evitar a exposição intestinal à tela não revestida. É importante notar que, embora os bloqueios TAP tenham sido realizados no final deste caso, também teria sido razoável realizá-los no início da operação com a intenção de evitar a centralização da dor. Embora não tenhamos conhecimento de nenhuma evidência de alta qualidade comparando os bloqueios TAP pré-operatórios e pós-operatórios neste contexto clínico, há dados substanciais de que os bloqueios TAP podem reduzir a dor pós-operatória e o uso de opioides após o reparo laparoscópico da hérnia inguinal, que utiliza uma abordagem muito semelhante à abordagem TAPP usada neste caso. ⁷

Embora faltem resultados robustos em longo prazo para o reparo assistido por robótica de hérnias incisionais laterais e do tipo Spigelian, uma abordagem TAPP robótica parecia ideal para esta paciente, com a capacidade de evitar áreas de sua paniculectomia anterior anterior e tela onlay de sua abordagem anterior fracassada, para obter fechamento fascial, para obter ampla sobreposição de tela, mantendo a malha fora da cavidade abdominal, e para reparar sua hérnia inguinal concomitante. À medida que o uso de plataformas robóticas cirúrgicas aumenta em geral e particularmente no mundo da cirurgia de hérnia, é provável que continuemos a ver os limites serem ultrapassados para tratar pacientes com hérnias cada vez mais complexas e histórias cirúrgicas de maneira minimamente invasiva. Com a seleção e técnica adequadas do paciente, esperamos que os pacientes continuem a se beneficiar desses avanços.

• Exparel - Pacira Farmacêutica, Inc.
• Tisseel - Baxter
• Malha Macia Bard - BD
• Sistema Cirúrgico Robótico Da Vinci Xi - Intuitivo

• SJZ: nada a divulgar
• PEM:
  • Honorários de Conversação/Ensino: Becton-Dickinson, Medtronic
  • Consultor: Boston Scientific, Actuated Medical, Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatrix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious
  • Royalties: UpToDate (Wolters Kluwer), Springer

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.