좌측 하부 사분면 스피겔리안형 탈장의 로봇 보조 수리

심하복부 천공기(DIEP) 플랩 채취 후 상처 합병증으로 인한 좌하부 사분면 부분 두께 Spigelian형 절개 탈장은 최소 침습, 로봇 보조 경복부 전복막(TAPP) 방식으로 복구됩니다. 로봇 지원을 활용하여 큰 복막 전 피판을 만들고 가시 봉합사를 사용하여 근막 봉합을 달성하며 탈장 결손을 중간 중량 폴리프로필렌 메쉬로 광범위하게 강화합니다. 이 환자에서 이 접근법은 또한 이전에 메쉬를 배치한 부위를 피하고 지방 함유 간접 좌측 사타구니 탈장을 복구할 수 있습니다. 유사한 접근법으로 원발성 또는 측면 절개 탈장을 해결할 수 있습니다. 이 환자는 초기 상처 이환율 없이 복잡하지 않은 수술 후 경과를 보였습니다.

로봇 탈장 수술; Spigelian 탈장; 옆구리 탈장; DIEP 플랩 탈장; 최소 침습 탈장 수술.

이 환자는 복부 왼쪽에서 깊은 하복부 천공기(DIEP) 피판을 채취한 후 좌하부 사분면 부분층 절개 Spigelian형 탈장과 그에 따른 상처 합병증을 앓았습니다. Spigelian 탈장은 원발성 부분층 탈장의 일종으로, 복부 내용물이 손상되지 않은 외복사근 아래의 복횡근 및 내부 경사 건막의 결함을 통해 부풀어 오릅니다. 이 경우 탈장은 환자의 이전 DIEP 플랩 및 탈장 수리의 결과로 본질적으로 절개될 가능성이 더 큽니다. 자가 유방 재건을 위한 채취 후 팽창 및 탈장을 포함한 복부 기증자 부위 상처 합병증은 환자의 최대 15%에서 발생할 수 있습니다. 비디오에서 시연된 절차는 복벽 층 사이에 큰 복막 전주머니를 만들어 복강 내부에서 근육 결손을 봉합하고 복부 내용물에서 제외된 메쉬로 수리를 강화합니다.

환자는 BMI 29kg/^m2 의 57세 여성으로 EHS(European Hernia Society) 분류 시스템을 활용하여 L3W2 탈장과 일치하는 재발성 좌하부 사분면 부분층 절개 Spigelian형 탈장을 나타냈습니다. 그녀의 병력에는 오른쪽 보형물 실패로 양측 유방 절제술을 받은 유방암과 왼쪽 복부에서 채취한 DIEP 플랩으로 오른쪽 유방 재건술을 받은 유방암이 포함됩니다. 이 수술에서 피부와 피하 조직으로 구성된 자유 피판과 심하복부 동맥의 여러 천공 가지로 구성된 혈액 공급을 채취하여 영구 폴리에스테르 및 폴리프로필렌 봉합사로 외복사근막 결손을 봉합했습니다. 복직근 근피부(TRAM) 피판과 달리 직근은 DIEP 피판에 제자리에 남아 있습니다. DIEP 후 약 2년 후, 그녀는 성형외과 의사로부터 온레이 위치에 배치된 영구 합성 메쉬로 왼쪽 하부 사분면이 부풀어 오른 수리와 동시 복부 성형술을 받았습니다. 이 시점에서 그녀는 온레이 접근법으로 적절하게 치료되지 않은 부분 두께 탈장을 앓았을 가능성이 있지만 해당 시점의 외부 영상은 사용할 수 없습니다. 그녀는 메쉬 감염이 발생했고 메쉬의 대부분이 제거되었으며 일부 근막 괴사조직 제거술은 외부 수술 보고서에 설명되어 있습니다. 이 일련의 사건으로 인해 그녀는 현재 치료를 받고 있는 재발성 절개 탈장이 발생했습니다. 그녀의 증상으로는 왼쪽 하부 사분면 돌출과 정중선 복부의 뻣뻣함이 있습니다. 그녀는 진행 중인 감염의 증거가 없으며 항생제를 복용하고 있지 않습니다. 그녀는 메트포르민을 복용하고 있는 제2형 당뇨병을 앓고 있으며 흡연력이 없습니다. 그녀의 ASA 수업은 III입니다.

복부 검사는 가로 제대하 흉터를 보여주며, 중간 부분은 2차 의도에 의해 치유되었습니다. 촉진 시 이 절개의 내측 측면에 강성이 존재하며, 잠재적으로 남아 있는 온레이 메쉬에서 발생합니다. 직근 복합체 외부의 전상장골극(ASIS) 수준에서 왼쪽 하부 사분면에 명백한 4-5cm 돌출이 있으며, 기침이나 Valsalva 기동으로 더 두드러지지만 근막 결손은 촉진할 수 없습니다. 이 소견의 집합체는 Spigelian 유형 탈장과 일치하지만 이 환자의 이전 수술의 맥락에서 부분 두께 측면 절개 탈장일 가능성이 더 큽니다.

환자의 복잡한 수술 이력으로 인해 외과적 개입을 진행하기 전에 단면 영상이 필수라고 느꼈습니다. CT 스캔(그림 1)에서 왼쪽 직근 측면의 왼쪽 하부 사분면에 부분층 절개 탈장의 증거가 있으며, 복횡근(TA)과 내복사근이 파괴되고 그 위에 있는 외복사근이 손상되었습니다. 특히 주목할만한 것은 왼쪽 내복사근 위에 장이 있다는 것입니다. 이 탈장의 위치와 크기를 감안할 때 EHS 분류를 사용하면 L3W2 탈장으로 간주됩니다. 또한, 환자의 정중선에 온레이 메쉬가 있고 왼쪽에 환자의 둥근 인대에 인접한 지방 플러그의 증거가 있어 간접 탈장 성분의 존재를 암시합니다.

그림 1. 좌하부 사분면 부분 두께 절개 탈장을 보여주는 이 환자의 CT 복부 골반의 축 방향 보기. 부분층 탈장과 일치하는 손상되지 않은 외복사근과 함께 직근 측면의 반달선 수준에서 왼쪽 내복사근과 복횡근의 분리의 증거가 있습니다.

대부분의 탈장의 자연사는 같은 크기를 유지하거나 확대하는 것입니다. 탈장은 저절로 작아지지 않습니다. 탈장은 증상이 없거나 가끔 불편함이 있는 것부터 잦은 통증에 이르기까지 유발하는 증상의 정도가 크게 다를 수 있으며 장 폐쇄 및 기타 합병증을 유발할 수도 있습니다. 시간이 지남에 따라 탈장이 비수술적으로 관찰되면 처음에는 최소한의 증상을 유발하는 탈장도 불편함과 관련하여 증상이 더 심해지는 경향이 있어 많은 사람들이 수리를 추구하기로 결정합니다.

이 탈장에 대한 대체 치료 옵션에는 위에서 언급한 바와 같이 지속적인 통증 증상과 점진적인 탈장 확대를 예상하는 비수술적 관리, 옆구리/사타구니 절개를 통한 개방 수리 또는 정중선을 통한 개방 근육후/복막전 봉합이 포함됩니다. 로봇의 도움 없이 최소 침습적 방식으로 이 탈장을 복구하는 것이 가능하지만 로봇을 사용하면 복막전 주머니를 다소 쉽게 만들 수 있고, 시각화가 개선되며, 최소 침습 봉합을 허용하는 추가 자유도가 가능합니다.

이 환자에 대한 치료의 목표는 탈장을 복구하여 겪고 있는 통증을 해결하고, 탈장 수리가 지속되도록 하고, 수술 후 상처 합병증의 광범위한 병력을 고려할 때 상처 이환율을 최소화하는 접근 방식입니다. 최소 침습적 수리를 통해 이전에 메쉬가 제자리에 있었던 부위와 이전 메쉬 감염을 피할 수 있습니다.

일반적으로 최소 침습 탈장 봉합술 대상자인 대부분의 환자는 절개가 작을수록 통증이 감소하고 회복이 빨라지며 상처 합병증의 위험이 낮아질 수 있으므로 개복 시술에 비해 이러한 접근법의 이점을 누릴 수 있습니다. 최소 침습적 접근법은 복강 내 수술을 여러 번 받았고 상당한 복강 내 유착이 있을 것으로 예상되는 환자 또는 최근 장 폐쇄가 있어 유착의 완전한 용해가 필요한 환자에게는 금기일 수 있습니다. 이미 복막전 또는 근육후 평면을 사용하여 최소 침습 탈장 수리를 받은 환자는 평면이 현재 재수술이라는 점을 감안할 때 개복 수술을 받을 가능성이 더 높습니다. 또한, 장 허혈이 우려되는 감금된 탈장과 같은 복잡한 탈장을 급성으로 나타내는 환자는 일반적으로 급성 환경에서 최소 침습 탈장 수리를 제공받지 않습니다.

이 경우 환자의 복부는 탈장에서 멀리 떨어진 위치에 Hasson 방식으로 안전하게 들어갔고, 탈장 결손을 향해 삼각 측량하고 환자가 이전에 온레이 메쉬를 가졌던 부위를 피하기 위해 총 3개의 포트를 배치했습니다. 예상대로 환자는 6 x 7cm 크기의 왼쪽 하부 사분면, 부분 두께의 Spigelian형 절개 탈장을 가지고 있는 것으로 나타났습니다. TAPP 접근 방식이 수행되었습니다. 수술 로봇을 이용하여 큰 복막전 주머니를 만들어 후복막, 정중선 내측, 치골후 공간 아래쪽으로 측면으로 확장했습니다. 탈장낭을 축소하고 왼쪽 근펙테니 구멍을 해부하여 간접 공간에서 추가로 큰 지방 플러그를 감소시켰습니다. 둥근 인대는 간접 공간의 완전한 메쉬 겹침을 용이하게 하기 위해 분리되고 분할되었습니다. 이 주머니를 만든 후 근막 결손을 봉합하여 내복사근과 복횡근을 파괴된 반달선에 다시 근접화하는 동시에 수술 후 돌출을 최소화하기 위해 외복사근막을 접합했습니다. 중간 무게의 거대 다공성 폴리프로필렌 메쉬의 큰 조각을 25x18x18cm 크기의 삼각형 모양으로 만든 다음 복막 주머니에 넣어 탈장과 근펙테니 구멍을 겹친 다음 비크릴 봉합사로 장골치골 위 상내측 및 상외측 전복벽에  고정했습니다. 메쉬의 하단 가장자리는 Tisseel 피브린 실란트(Baxter)로 고정되어 장골치골보다 열등한 주요 신경혈관 구조의 손상을 피하기 위해 관통 고정을 피했습니다. 그런 다음 복막 전 피판을 2-0 V-Loc 봉합사(Medtronic)로 복벽에 다시 근사화하여 메쉬 전체를 덮었습니다. 양측 복횡근 평면(TAP) 차단은 지속형 국소 마취를 제공하기 위해 직접 복강경 시력 하에서 Exparel 리포솜 부피비카인 현탁액(Pacira Pharmaceuticals, Inc.)을 사용하여 수행되었습니다. 환자는 밤새 관찰되었고 수술 후 1일째에 합병증 없이 집으로 퇴원했습니다. 1개월 추적 조사에서 환자는 통증, 상처 합병증 또는 신체 검사에서 탈장 재발의 증거 없이 잘 지내고 있었습니다. 그녀는 수술 후 1년 후에 다시 진료를 받게 될 것입니다.

복부 기반 플랩을 사용한 자가 유방 재건 후 기증자 부위 이환율은 드문 일이 아니며 사용되는 기술에 따라 복부 팽창 또는 탈장의 발생률이 최대 15%입니다. ¹ DIEP 자유 피판을 받는 661명의 환자를 조사한 최근 다기관 연구에서는 탈장 발생률이 1.7%이고 복부 기증자 부위 상처 열개 및 수술 부위 감염 비율이 각각 17.2%와 11.2%인 것으로 구체적으로 나타났습니다. ² 탈장 및 복부 팽창의 장기 합병증에 대해 이러한 환자를 치료하는 외과의는 사용된 자가 재건 기술에 대해 잘 알고 있어야 하며 예방 메쉬가 사용되었는지 여부와 복벽의 어느 평면에 사용되었는지 알기 위해 사전 수술 보고서를 받아야 합니다. 또한 환자가 수술 후 상처 이환율에 문제가 있는 경우 메쉬 절제 및 배양 결과를 포함한 이전 치료를 아는 것이 수술 및 수술 전후 계획에 도움이 됩니다. 현재의 단면 영상은 수술 계획에 매우 유용하며 이전에 사용된 경우 메쉬가 어떤 평면에 있을 수 있는지, 수리 정도에 영향을 미칠 수 있는 인근 탈장 결함의 존재를 식별하는 데도 도움이 될 수 있습니다. 이 경우 최소 침습적 접근법을 사용하면 이전 상처 이환율과 관련된 비행기를 피할 수 있었습니다.

Spigelian 유형 및 측면 절개 탈장을 복구하기 위해 로봇 플랫폼을 사용하는 것은 여러 소규모 시리즈의 문헌에 보고되었습니다. ^3-6 이러한 맥락에서 전통적인 복강경 검사에 비해 로봇 플랫폼을 사용하는 주요 이점은 훨씬 더 쉬운 체내 봉합으로 근막 봉합이 촉진된다는 것입니다. 이러한 탈장 치료를 위한 전통적인 복강경 접근법과 로봇 보조 최소 침습 접근법을 비교한 고품질 연구는 없지만, 로봇으로 근막을 재근접화하는 능력이 뛰어나면 외측 탈장 치료에서 흔히 발생하는 수술 후 돌출 감각이 감소할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 환자는 수술로 교정할 수 없는 수리 후 어느 정도의 돌출이 여전히 있을 수 있다는 점을 수술 전에 상담받아야 합니다.

기술적인 관점에서 TAPP 접근 방식과 관련하여 고려하고 강조해야 하는 여러 가지 원칙이 있습니다. 복막 피판의 생성은 치료 중인 탈장에서 5-7cm 떨어진 곳에서 시작해야 하며 수술 종료 시 메쉬 커버리지를 위한 적절한 공간이 있도록 모든 방향으로 최소 5cm까지 확장되어야 합니다. 이렇게 하지 않으면 적절한 겹침을 달성하기가 훨씬 더 어려워지고 크기가 작은 메쉬가 활용될 수 있습니다. 측면으로는 외측 대퇴 피부 신경이 손상될 수 있으므로 해부가 복막 피판에 직접 머물고 후복막 지방으로 방향을 틀지 않도록 하는 것이 중요합니다. Spigelian형 탈장이 근펙테니 구멍에 근접해 있다는 점을 감안할 때, Spigelian형 탈장의 적절한 메쉬 중첩을 보장하고, 기존 사타구니 또는 대퇴 탈장을 식별 및 치료하고, 해부의 결과로 미래의 사타구니 또는 대퇴 탈장을 예방하기 위해 해당 공간의 완전한 해부 및 적용 범위가 발생해야 합니다. 최소 침습 사타구니 탈장 수리에서와 마찬가지로 장골 동맥과 정맥의 존재에 대한 인식은 치명적인 의원성 손상을 피하는 데 중요하며, 하상복부 동맥 또는 그 잔여물은 이러한 구조의 위치를 찾는 데 도움이 되는 랜드마크로 사용될 수 있습니다. 여성의 경우 이 경우와 같이 둥근 인대를 분리하고 분할하여 간접 공간의 메쉬 커버리지를 용이하게 할 수 있습니다.

재건을 위해, 근막 봉합은 새로운 봉합사를 던질 때마다 각 선행 봉합사를 조여 봉합선을 따라 장력을 점진적으로 가중함으로써 촉진될 수 있습니다. 일부 결함의 경우 근막 결손의 양쪽 끝에서 시작하여 번갈아 가며 전진과 조임으로 두 개의 봉합사를 사용하는 것이 폐쇄부에 장력을 가하는 또 다른 방법으로 도움이 될 수 있습니다. 침대에서 환자의 굴곡을 줄이고 기복막의 압력을 낮추는 것도 더 큰 근막 결손을 봉합하는 데 도움이 될 수 있습니다. 하복부의 파괴된 반달선을 재근접할 때 허벅지의 장골하복부, 장골 사타구니 및 외측 대퇴 피부 신경이 근막 폐쇄에 갇힐 수 있으므로 측면으로 복벽을 지나치게 크게 물지 않도록 주의해야 합니다. 이 경우 봉합사 고정이 있는 중간 중량 폴리프로필렌 메쉬를 사용했지만 다른 저자는 유사한 수리에 자가 고정 폴리에스테르 메쉬인 ProGrip(Medtronic)을 사용했다고 보고했습니다. 중간 중량 또는 중량 메쉬는 반달선에서 외측 복벽에 더 큰 보강을 제공하기 위해 측면 절개 탈장의 맥락에서 가장 적합할 수 있습니다. 과도한 메쉬 고정은 특히 신경이 흐를 수 있는 측면으로 피해야 하지만 장골치골 위 측면 높고 잠재적으로 메쉬 내측 높은 쿠퍼 인대에 대한 흡수성 고정은 플랩 봉합 중에 메쉬가 적절한 위치에 유지되도록 하는 데 도움이 될 수 있습니다. 신경과 주요 혈관의 존재로 인해 하외측 관통 고정을 안전하게 수행할 수 없다는 점을 감안하여 이 경우 접착 고정의 한 형태로 Tisseel 피브린 실란트(Baxter)를 활용했습니다. 복막 봉합은 간질성 탈장의 합병증과 코팅되지 않은 메쉬에 대한 장 노출을 피하기 위해 큰 복막 피판이 만들어지는 모든 수술에서 중요한 단계입니다. 하복부 동맥 손상이 있는 경우 이 단계에서 피해야 합니다. 우리는 일반적으로 복막 플랩 봉합을 위해 흡수성 가시 봉합사(Medtronic의 2-0 V-Loc)를 사용하고 메쉬가 복막으로 완전히 덮여 있는지 확인합니다. 또한, 노출된 미늘은 장 폐쇄의 원인이 될 수 있으므로 이러한 봉합사의 가시 부분이 복부 내용물에 노출되는 것을 가능한 한 제한해야 합니다. 복막의 작은 구멍은 흡수성 봉합사로 막을 수 있으며, 코팅되지 않은 메쉬에 장이 노출되는 것을 방지합니다. 참고로, 이 경우의 말에 TAP 차단을 시행했지만, 통증의 집중화를 방지하기 위해 수술 초기에 시행하는 것도 합리적이었을 것입니다. 이러한 임상적 맥락에서 수술 전 및 수술 후 TAP 블록을 비교하는 고품질 증거는 알지 못하지만, TAP 블록이 복강경 사타구니 탈장 수리 후 수술 후 통증과 오피오이드 사용을 감소시킬 수 있다는 상당한 데이터가 있으며, 이는 이 경우에 사용된 TAPP 접근법과 매우 유사한 접근 방식을 활용합니다. ⁷

Spigelian 유형 및 측면 절개 탈장의 로봇 보조 수리에 대한 강력한 장기 결과가 부족하지만, 실패한 전방 접근법에서 이전 지방 절제술 및 온레이 메쉬 영역을 피할 수 있는 능력을 갖춘 로봇 TAPP 접근법은 이 환자에게 이상적으로 보였습니다. 그리고 그녀의 동시 사타구니 탈장을 치료합니다. 수술 로봇 플랫폼의 사용이 전반적으로 특히 탈장 수술 세계에서 증가함에 따라 점점 더 복잡해지는 탈장 및 수술 이력을 가진 환자를 최소 침습적 방식으로 치료하기 위해 경계가 계속 확장되는 것을 볼 수 있을 것입니다. 적절한 환자 선택과 기술을 통해 환자가 이러한 발전으로부터 계속해서 혜택을 얻을 수 있을 것으로 기대합니다.

• Exparel - Pacira Pharmaceuticals, Inc.
• 티셀 - 박스터
• 음유시인 소프트 메시 - BD
• Da Vinci Xi 로봇 수술 시스템 - 직관적

• SJZ: 공개할 것이 없습니다
• EMP:
  • 말하기/교육 사례금: Becton-Dickinson, Medtronic
  • 컨설턴트: Boston Scientific, Actuated Medical, Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatrix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious
  • 로열티: UpToDate(Wolters Kluwer), Springer

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

애니메이션은 2025년 8월 2일에 게시 후 추가되었습니다. 문서 내용에는 변경 사항이 없습니다.