좌측 하부 사분면 스피겔리안형 탈장의 로봇 보조 수리

DIEP(Deep Harderior Epigastric Perforator) 피판 적출 후 상처 합병증으로 인한 왼쪽 하단 사분면 부분 두께 Spigelian형 절개 탈장은 최소 침습, 로봇 지원, 경복부 복강 전립색(TAPP) 방식으로 복구됩니다. 로봇 보조를 활용하여 큰 복막 피판을 만들고, 가시가 있는 봉합사를 사용하여 근막을 봉합하고, 탈장 결손은 중간 무게의 폴리프로필렌 메쉬로 광범위하게 강화합니다. 이 환자에서 이 접근법은 이전에 메쉬를 배치한 영역을 피하고 지방이 포함된 간접 좌측 서혜부 탈장을 수리할 수 있습니다. 유사한 접근법으로 원발성 또는 외측 절개 탈장을 해결할 수 있습니다. 이 환자는 초기 상처 이환율 없이 수술 후 합병증이 없는 경과를 보였다.

로봇 탈장 수술; 스피겔 탈장; 측면 탈장; DIEP 피판 탈장; 최소 침습 탈장 수술.

이 환자는 복부 왼쪽에서 깊은 하복부 상복부 천공(DIEP) 피판을 채취한 후 왼쪽 하부 사분면 부분 두께 절개 스피겔리안 유형 탈장과 그에 따른 상처 합병증을 앓고 있었습니다. 스피겔 탈장(Spigelian hernias)은 원발성 부분 두께 탈장의 일종으로, 온전한 외부 경사 아래에 있는 횡단복부와 내부 경사 아포노이로제의 결함을 통해 복부 내용물이 부풀어 오르는 것입니다. 이 경우의 탈장은 환자의 이전 DIEP 피판 및 탈장 복구의 결과로 본질적으로 절개일 가능성이 더 높습니다. 자가 유방 재건을 위한 채취 후 복부 기증자 부위 상처 합병증은 최대 15%의 환자에서 발생할 수 있습니다. 비디오에서 시연된 시술은 복벽 피판 채취 후 복벽층 사이에 큰 복막전 포켓을 만들어 복강 내부의 근육 결손을 봉합하고 복부 내용물에서 제외된 메쉬로 수복물을 보강함으로써 복부 피판 채취 후 부분 두께의 스피겔리안 유형 절개 탈장을 해결합니다.

환자는 BMI가 29kg/^m2 인 57세 여성으로, 유럽 탈장 협회(EHS) 분류 시스템을 사용하는 L3W2 탈장과 일치하는 재발성 왼쪽 아래 사분면 부분 두께 절개 스피겔리안 유형 탈장을 보였습니다. 그녀의 병력에는 유방암으로 인해 우측 보형물이 실패한 양측 유방 절제술을 받았고 이후 왼쪽 복부에서 채취한 DIEP 플랩으로 오른쪽 유방 재건술을 받았습니다. 이 수술에서 피부와 피하 조직으로 구성된 자유 피판과 심부 하복부 상복부 동맥의 여러 천공 가지로 구성된 혈액 공급을 채취하고 결과적으로 외부 경사 근막 결손을 영구 폴리에스터 및 폴리프로필렌 봉합사로 봉합했습니다. 횡방향 복직근 피판(TRAM) 플랩과 달리 직근은 DIEP 플랩에서 제자리에 남아 있습니다. DIEP 수술 후 약 2년 후, 그녀는 성형외과 의사에 의해 영구적인 합성 메쉬를 온레이 위치에 배치하고 동시에 복부 성형술을 받아 왼쪽 하부 사분면 돌출부를 수리했습니다. 이 시점에서 그녀는 온레이 접근법으로 적절하게 치료되지 않은 부분적인 두께의 탈장을 가지고 있었을 가능성이 있지만 해당 시점의 외부 영상은 사용할 수 없습니다. 그녀는 그물망 감염을 일으켰고, 그물망의 대부분이 제거되었고 일부 근막 괴사조직 제거술이 그녀의 외부 수술 보고서에 기술되어 있었다. 이 일련의 사건으로 인해 그녀는 현재 치료를 받고 있는 재발성 절개 탈장을 초래했습니다. 그녀의 증상에는 왼쪽 아래 사분면이 부풀어 오르고 정중선 복부가 뻣뻣해지는 느낌이 포함됩니다. 그녀는 지속적인 감염의 증거가 없으며 어떤 항생제도 복용하지 않고 있습니다. 그녀는 메트포르민을 복용 중인 제2형 당뇨병을 앓고 있으며 흡연 이력이 있습니다. 그녀의 ASA 클래스는 III입니다.

복부 검사에서 횡방향 배꼽 하부 흉터가 나타나며, 중간 부분은 2차 의도에 의해 치유되었습니다. 촉진 시, 이 절개의 내측 측면에 강성이 존재하며, 잠재적으로 일부 남아 있는 상감 메쉬에서 발생할 수 있습니다. 직근 복합체 외부의 전방 상장골 척추(ASIS) 수준에서 왼쪽 하단 사분면에 4-5cm의 돌출부가 뚜렷하며, 기침이나 발살바 기동으로 더 두드러지지만 근막 결손은 촉진할 수 없습니다. 이러한 소견은 슈피겔리안(Spigelian)형 탈장과 일치하지만, 이 환자의 이전 수술 기록으로 볼 때 부분 두께의 외측 절개 탈장일 가능성이 더 높습니다.

환자의 복잡한 수술 이력으로 인해 외과적 개입을 진행하기 전에 단면 영상이 필수적이라고 느꼈습니다. CT 스캔(그림 1)에서 좌측 직근 측면의 왼쪽 하단 사분면에 부분 두께의 절개 탈장이 있으며, 횡복부(TA)와 내부 경사가 파괴되어 있고 그 위에 온전한 외부 경사가 있습니다. 특히 눈에 띄는 것은 좌측 내복사근 위에 장이 있다는 것입니다. 이 탈장의 위치와 크기를 감안할 때 EHS 분류를 사용하면 L3W2 탈장으로 간주됩니다. 또한 환자의 정중선에 온레이 메쉬가 있고 왼쪽에 있는 환자의 원형 인대에 인접한 지방 플러그가 있어 간접 탈장 구성 요소가 있음을 시사합니다.

그림 1. 이 환자의 CT 복부 골반의 축 방향 보기는 왼쪽 아래 사분면 부분 두께 절개 탈장을 보여줍니다. 직근 측면의 반월선 수준에서 좌측 내부 경사와 횡단 복부의 분리가 부분적으로 두꺼운 탈장과 일치하는 손상되지 않은 외부 경사와 함께 분리된 증거가 있습니다.

대부분의 탈장의 자연경과는 크기가 그대로 유지되거나 커지는 것입니다. 탈장은 저절로 작아지지 않습니다. 탈장은 증상이 없거나 가끔 불편한 것부터 잦은 통증에 이르기까지 증상의 정도가 크게 다를 수 있으며 심지어 장폐색 및 기타 합병증으로 이어질 수도 있습니다. 탈장이 시간이 지남에 따라 비수술적으로 관찰되면 처음에는 미미한 증상을 유발하는 탈장조차도 불편함과 관련하여 증상이 더 심해지는 경향이 있으며 많은 사람들이 치료를 받기로 결정합니다.

이 탈장에 대한 대체 치료 옵션에는 위에서 언급한 바와 같이 지속적인 통증 증상과 점진적인 탈장 확대가 예상되는 비수술적 관리, 옆구리/사타구니 절개를 통한 개방 수복, 또는 잔류 온레이 메쉬의 동시 또는 단계적 절제가 가능한 정중선(또는 측면) 절개를 통한 개복 후근/복막 전 수복이 포함됩니다. 로봇의 도움 없이 이 탈장을 최소 침습적 방식으로 수리할 수 있지만, 로봇을 사용하면 복막전 주머니를 다소 쉽게 만들 수 있고, 시각화가 개선되며, 최소 침습적 봉합을 허용하는 추가 자유도가 가능합니다.

이 환자에 대한 치료의 목표는 탈장을 수리하여 겪고 있는 통증을 해결하고, 탈장 복원이 지속되며, 수술 후 상처 합병증의 광범위한 병력을 감안할 때 상처 이환율을 최소화하는 접근 방식입니다. 최소 침습적 수리를 통해 이전에 메쉬가 있던 영역과 이전에 메쉬 감염을 피할 수 있습니다.

일반적으로 최소 침습 탈장 복원술을 받을 수 있는 대부분의 환자는 절개 부위가 작을수록 통증이 감소하고 회복이 빠르며 상처 합병증의 위험이 낮아지기 때문에 개복 시술에 비해 이러한 접근 방식을 활용할 수 있습니다. 최소 침습적 접근법은 여러 번의 복강 내 수술을 받았고 상당한 복강 내 유착이 예상되거나 최근에 장폐색이 있었고 유착의 완전한 용해가 필요한 환자에게 금기일 수 있습니다. 이미 복막전엽 또는 후근계를 사용하여 최소 침습 탈장 복원술을 받은 환자는 이제 복막엽이 재수술 평면이라는 점을 감안할 때 개복 수술을 제안받을 가능성이 더 높습니다. 또한 장 허혈이 우려되는 감금 탈장과 같은 복잡한 탈장이 있는 급성 환자는 일반적으로 급성 환경에서 최소 침습 탈장 수리를 제공받지 않습니다.

이 경우, 환자의 복부는 탈장에서 떨어진 위치에 Hasson 방식으로 안전하게 삽입되었으며, 탈장 결손을 향해 삼각 측량을 하고 환자가 이전에 온레이 메쉬를 가지고 있던 영역을 피하기 위해 총 3개의 포트를 배치했습니다. 예상대로 환자는 6 x 7cm 크기의 왼쪽 하단 사분면, 부분 두께의 Spigelian 유형 절개 탈장이 있는 것으로 나타났습니다. TAPP 접근 방식이 수행되었습니다. 수술 로봇을 사용하여 큰 복막전낭을 만들고 후복막으로 측면으로 확장하여 정중선의 내측, 하부치골 공간으로 확장했습니다. 탈장낭을 줄이고 왼쪽 근시 구멍을 절제하여 간접 공간에서 추가로 큰 지방 플러그를 줄였습니다. 둥근 인대는 간접 공간의 완전한 메쉬 중첩을 용이하게 하기 위해 분리되고 분할되었습니다. 이 포켓을 만든 후 근막 결손을 봉합하여 내부 경사근과 횡단 복부 근육을 파괴된 반월선에 다시 근사화하는 동시에 수술 후 부풀어 오르는 것을 최소화하기 위해 외부 경사 근막도 늘어뜨렸습니다. 중간 중량의 거대 다공성 폴리 프로필렌 메쉬의 큰 조각은 25x18x18cm 크기의 삼각형 모양으로 만들어진 다음 복막 포켓에 넣어 탈장과 근섬유 오리피스를 겹치고 Vicryl 봉합 사로 장골 관에서 상측 및 상측으로 전방 복벽에 고정했습니다. 메쉬의 하단 가장자리는 Tisseel fibrin sealant(Baxter)로 고정되었으며, 장골관보다 열등한 것으로 발견된 주요 신경 혈관 구조의 손상을 방지하기 위해 침투 고정을 피했습니다. 그런 다음 복강 전 피판을 2-0 V-Loc 봉합사(Medtronic)로 복벽에 재근사하여 메쉬 전체를 덮었습니다. 양측 횡단 복부 평면(TAP) 차단술은 장기간 지속되는 국소 마취를 제공하기 위해 직접 복강경 시력 하에 Exparel 리포솜 부피비카인 현탁액(Pacira Pharmaceuticals, Inc.)을 사용하여 수행되었습니다. 환자는 하룻밤 동안 관찰되었고 수술 후 1일째에 합병증 없이 퇴원했습니다. 한 달 추적 관찰에서 환자는 통증, 상처 합병증 또는 신체 검사에서 탈장 재발의 증거 없이 잘 지내고 있었습니다. 그녀는 수술 후 1년 후에 다시 볼 수 있습니다.

복부 기반 피판을 사용한 자가 유방 재건 후 기증자 부위 이환율은 드문 일이 아니며, 사용된 기술에 따라 복부 돌출 또는 탈장의 발병률이 최대 15%에 이릅니다. ¹ DIEP 프리 플랩을 받은 661명의 환자를 대상으로 한 최근의 다기관 연구에서는 탈장 비율이 1.7%이며, 복부 기증 부위 상처 제거율과 수술 부위 감염률이 각각 17.2%와 11.2%라고 명시되어 있습니다. ² 탈장과 복부 팽만과 같은 장기적인 합병증으로 그러한 환자를 치료하는 외과 의사는 사용되는 자가 재건 기술에 익숙해야 하며, 예방적 그물망이 사용되었는지 그리고 복벽의 어느 평면에 사용되었는지 알기 위해 사전 수술 보고서를 얻어야 합니다. 또한 환자가 수술 후 상처 이환율에 문제가 있는 경우 메쉬 절제 및 배양 결과를 포함한 이전 치료를 아는 것이 수술 및 수술 전후 계획에 도움이 됩니다. 현재의 단면 이미징은 수술 계획에 매우 유용하며, 이전에 사용된 경우 메쉬가 어떤 평면에 있을 수 있는지, 수리 범위에 영향을 줄 수 있는 인근 탈장 결함의 존재 여부를 식별하는 데도 도움이 될 수 있습니다. 이 경우 최소 침습적 접근법을 사용하여 이전의 상처 이환율과 관련된 비행기를 피할 수 있었습니다.

Spigelian 유형 및 외측 절개 탈장을 치료하기 위해 로봇 플랫폼을 사용하는 것은 몇 가지 작은 시리즈로 문헌에 보고되었습니다. ^3-6 이러한 맥락에서 전통적인 복강경에 비해 로봇 플랫폼을 사용하는 주요 이점은 실질적으로 쉬운 체내 봉합으로 근막 폐쇄가 촉진된다는 것입니다. 이러한 탈장의 치료를 위해 전통적인 복강경과 로봇 보조 최소 침습 접근법을 비교한 양질의 연구는 없지만, 로봇으로 근막을 재근사화하는 능력이 향상되면 외측 탈장 치료에서 흔히 발생하는 수술 후 부풀어 오르는 감각이 감소할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고, 환자는 수술 전에 수술로 교정할 수 없는 어느 정도의 부풀어 오름이 있을 수 있다는 점을 상담해야 합니다.

기술적 관점에서 TAPP 접근 방식과 관련하여 고려하고 강조해야 하는 여러 가지 원칙이 있습니다. 복막 피판의 생성은 치료 중인 탈장에서 5-7cm 떨어진 곳에서 시작해야 하며 수술이 끝날 때 메쉬 덮개를 위한 적절한 공간이 있도록 모든 방향으로 최소 5cm 확장되어야 합니다. 이렇게 하지 않으면 적절한 오버랩을 얻기가 훨씬 어려워지고 크기가 작은 메시가 활용될 수 있습니다. 측면으로는, 외측 대퇴 피부 신경의 손상이 발생할 수 있으므로 박리가 복막 피판에 직접 머물고 후복막 지방으로 방향을 틀지 않는 것이 중요합니다. 스피겔리안 헤르니아이가 근흉 구멍에 매우 가깝다는 점을 감안할 때, 스피겔리안 헤르니시의 적절한 그물망 겹침을 보장하고, 기존의 서혜부 또는 대퇴 탈장을 식별 및 치료하며, 박리의 결과로 미래의 서혜부 또는 대퇴부 탈장을 예방하기 위해 해당 공간에 대한 완전한 절개 및 적용 범위가 이루어져야 합니다. 최소 침습적 서혜부 탈장 치료와 마찬가지로 장골 동맥과 정맥의 존재를 인식하는 것은 치명적인 의인성 손상을 피하는 데 중요하며, 하복부 상복부 동맥 또는 그 잔여물은 이러한 구조의 위치를 파악하는 데 도움이 되는 랜드마크로 사용할 수 있습니다. 여성의 경우, 이 경우와 같이 간접 공간의 메쉬 커버리지를 용이하게 하기 위해 원형 인대를 분리하고 분할할 수 있습니다.

재건을 위해, 근막 폐쇄는 모든 새로운 봉합사 던지기 후에 각 이전 봉합사 던지기를 조임으로써 봉합 라인을 따라 점진적으로 장력을 가함으로써 촉진될 수 있습니다. 일부 결손의 경우, 근막 결손의 양쪽 끝에서 시작하여 전진과 조임을 번갈아 가며 두 개의 봉합사를 사용하는 것이 봉합에 장력을 가하는 또 다른 방법으로 도움이 될 수 있습니다. 침대에서 환자의 굴곡을 줄이고 폐복막의 압력을 낮추는 것도 더 큰 근막 결손을 봉합하는 데 도움이 될 수 있습니다. 허벅지의 장골하복부, 장골서혜부, 외측 대퇴 피부 신경이 하복부의 끊어진 반월선에 다시 근접할 때 근막 폐쇄에 갇힐 수 있으므로 복벽을 과도하게 많이 옆으로 물지 않도록 주의해야 합니다. 이 경우 봉합사 고정이 가능한 중간 무게의 폴리프로필렌 메쉬를 사용했지만 다른 저자는 유사한 수리에 자체 고정 폴리에스테르 메쉬인 ProGrip(Medtronic)을 사용했다고 보고했습니다. 중간 중량 또는 중량급 메쉬는 반월선에서 외측 복벽에 더 큰 보강을 제공하기 위해 외측 절개 탈장의 맥락에서 가장 적합할 수 있습니다. 과도한 메쉬 고정은 피해야 하며, 특히 신경이 흐를 수 있는 측면으로 피해야 하지만, 장골관 위의 측면으로 높고 메쉬에서 잠재적으로 내측으로 높은 쿠퍼 인대에 흡수성 고정을 하면 플랩 폐쇄 중에 메쉬가 적절한 위치에 유지되도록 하는 데 도움이 될 수 있습니다. 신경과 주요 혈관의 존재로 인해 하측 관통 고정을 안전하게 수행할 수 없다는 점을 감안하여 이 경우 접착 고정의 한 형태로 Tisseel fibrin sealant(Baxter)를 사용했습니다. 복막 폐쇄는 간질 탈장과 장이 코팅되지 않은 메쉬에 노출되는 합병증을 피하기 위해 큰 복막 피판이 만들어지는 모든 수술에서 중요한 단계입니다. 하복부 상복부 동맥의 손상은 이 단계에서 피해야 합니다. 우리는 일반적으로 복막 피판을 봉합하기 위해 흡수 가능한 가시 봉합사(Medtronic의 2-0 V-Loc)를 사용하고 메쉬가 복막으로 완전히 덮여 있는지 확인합니다. 또한, 이러한 봉합사의 가시 부분이 복부 내용물에 노출되는 것은 가능한 한 제한되어야 하는데, 노출된 가시는 장 폐색의 원인이 될 수 있기 때문입니다. 복막의 작은 구멍은 흡수성 봉합사로 봉합할 수 있으며, 이는 장이 코팅되지 않은 메쉬에 노출되는 것을 방지하기 위한 것입니다. 주목할 점은, 이 사례의 마지막에 TAP 차단을 시행하긴 했지만, 통증의 집중화를 방지하기 위한 목적으로 수술 초기에 시행하는 것도 합리적이었을 것이다. 이러한 임상적 맥락에서 수술 전과 수술 후 TAP 차단을 비교하는 양질의 근거는 알지 못하지만, 복강경 서혜부 탈장 복원 후 TAP 차단이 수술 후 통증과 오피오이드 사용을 줄일 수 있다는 상당한 데이터가 있으며, 이는 이 사례에서 사용된 TAPP 접근법과 매우 유사한 접근법을 사용합니다. ⁷ 개

스피겔리안 유형 및 외측 절개 탈장의 로봇 보조 수리에 대한 강력한 장기적 결과는 부족하지만, 로봇 TAPP 접근법은 이전에 발견된 주위 절제술 및 전방 접근법으로 인한 온레이 메쉬 영역을 피하고, 근막 폐쇄를 달성하고, 복강 외부에 메시를 유지하면서 넓은 메시 중첩을 달성할 수 있는 능력을 갖춘 이 환자에게 이상적으로 보였습니다. 그리고 그녀의 동시 서혜부 탈장을 치료하기 위해. 수술용 로봇 플랫폼의 사용이 전반적으로, 특히 탈장 수술 분야에서 증가함에 따라 점점 더 복잡한 탈장과 수술 이력이 있는 환자를 최소 침습 방식으로 치료하기 위해 한계가 계속 허물어지는 것을 보게 될 것입니다. 적절한 환자 선택과 기술을 통해 환자가 이러한 발전의 혜택을 계속 얻을 수 있을 것으로 기대합니다.

• Exparel - Pacira Pharmaceuticals, Inc.
• 티셀(Tisseel) - 박스터
• 바드 소프트 메쉬 - BD
• Da Vinci Xi 로봇 수술 시스템 - 직관적

• SJZ: 공개할 것 없음
• 엠프:
  • 말하기/강의: Becton-Dickinson, Medtronic
  • 컨설턴트: Boston Scientific, Actuated Medical, Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatrix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious
  • 로열티: UpToDate (Wolters Kluwer), Springer

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.