左下腹部のスピゲリアン型ヘルニアのロボット支援修復

深部下腹腔穿孔筋(DIEP)フラップ収穫後の創傷合併症に起因する左下腹部部分厚みのスピゲリアン型切開ヘルニアが、低侵襲のロボット支援経腹前腹膜(TAPP)方式で修復されます。ロボットの補助を用いて、大きな腹膜前弁を作成し、有刺縫合糸で筋膜閉合を行い、ヘルニア欠損部を中程度のポリプロピレンメッシュで広く補強します。この患者では、以前メッシュを設置していた部位を避けたり、脂肪を含む間接左鼠径ヘルニアの修復も可能にしています。同様のアプローチは、原発性または側方切開ヘルニアにも対応可能です。この患者は術後経過が複雑ではなく、早期創傷の罹患率もなかった。

ロボットヘルニア手術;スピゲルヘルニア;側腹部ヘルニア;DIEPフラップヘルニア;低侵襲ヘルニア手術。

この患者は、腹部左側から深部下腹腔穿孔筋(DIEP)皮弁を採取した後、左下腹部部分厚膜切開スピーゲリアン型ヘルニアとその後の創傷合併症を発症しました。スピゲリアンヘルニアは、腹部内容物が横腹筋および内腹斜角筋の欠損から膨らみ出し、完全な外斜筋の下にある原発性部分厚ヘルニアの一種です。この場合のヘルニアは、患者の以前のDIEPフラップおよびヘルニア修復の結果として切開性である可能性が高いです。自己乳房再建のための収穫後の腹部ドナー部位の創傷合併症(膨隆やヘルニアなど)は、最大15%の患者で発生する可能性があります。ビデオで示された手術は、腹部皮弁摘出後の部分厚のスピーゲリアン型切開ヘルニアに対応し、腹壁の層の間に大きな腹膜前ポケットを作り、腹腔内から筋の欠損を閉じ、メッシュで修復を補強します。メッシュは腹部の内容物から排除されます。

患者は57歳の女性で、BMI29 kg/^m2 で、ヨーロッパヘルニア学会(EHS)分類システムに基づくL3W2ヘルニアに適合する左下腹部の部分厚み切開スピーゲリアン型ヘルニアを繰り返し出現しました。彼女の病歴には乳がんがあり、右側インプラントの失敗を伴う両側乳房切除術を受け、その後左腹部から採取したDIEPフラップによる右乳房再建手術を受けました。この手術では、皮膚と皮下組織からなる自由弁と、深部下腹動脈の複数の穿孔枝からなる血流を採取し、その結果できた外斜筋膜欠損部は永久的なポリエステルおよびポリプロピレン縫合で閉じられた。腹直筋弁(TRAM)とは異なり、直筋筋はDIEP皮弁内にそのまま残されます。DIEPから約2年後、左下腹部の膨隆を恒久的な合成メッシュでオンレー位置に設置して修復し、同時に形成外科医による腹部形成術も受けました。この時点で部分厚いヘルニアがあり、オンレー療法で十分に治療されなかった可能性もありますが、その時点での外部画像診断は得られていません。彼女はメッシュ感染症を発症し、メッシュの大部分は除去され、外部手術報告書では筋膜デブリードメントが記載されています。この一連の出来事により、現在治療中の再発性切開ヘルニアが発症しました。彼女の症状には、左下腹部の膨隆と腹部の中央硬直感があります。感染の兆候はなく、抗生物質も服用していません。彼女は2型糖尿病でメトホルミンを服用しており、喫煙歴も遠いです。彼女のASAクラスはIIIです。

腹部検査では横方向の下部瘢痕が認められ、中間部は二次的な意図によって治癒されています。触診時には、この切開の内側に硬直が見られ、残留したオンレーメッシュが原因かもしれません。左下腹部、前上腸骨棘(ASIS)の直直筋複合体の外側に明らかな4〜5cmの膨隆があり、咳やバルサルバ法でより顕著ですが、筋膜欠損は触診できません。この所見の連続はスピゲリアン型ヘルニアと一致しますが、この患者の過去の手術の文脈から見ると、部分層外側切開ヘルニアの可能性が高いです。

患者の複雑な手術歴から、手術介入を進める前に断面画像検査が必須と考えられました。CTスキャン(図1)では、左腹直筋外側の左下腹部に部分厚の切開ヘルニアの証拠があり、腹横筋(TA)および内腹斜筋の破壊があり、外斜筋の上には完全な損傷があります。特に注目すべきは、左内腹斜筋の上に腸が重なっていることです。このヘルニアの位置と大きさから、EHSの分類ではL3W2ヘルニアと見なされます。さらに、患者の正中線にオンレーメッシュがあり、左側の円靭帯に隣接する脂肪栓があり、間接ヘルニアの存在を示唆しています。

図1。 この患者のCT腹部骨盤の軸方向図で、左下腹部部分厚み切開ヘルニアが認められています。左内斜筋と腹横筋の離脱が半月線の直筋外側に位置し、外斜筋の上には完全な外斜筋が存在し、部分層ヘルニアと一致する。

ほとんどのヘルニアの自然経過は、同じ大きさを維持するか拡大することです。ヘルニアは自然に小さくなるわけではありません。ヘルニアは症状の程度が大きく異なり、無症状から時折の不快感から頻繁な痛みまで様々で、腸閉塞やその他の合併症を引き起こすこともあります。ヘルニアが非手術的に観察されると、最初は症状が軽いヘルニアでも不快感が強くなってしまう傾向があり、多くの人が修復を目指すことを選びます。

このヘルニアの代替治療法には、前述の持続的な痛み症状と徐々にヘルニアの拡大を想定した非手術的管理、側腹/鼠径部切開による開放修復、または正中(または外側)切開による開放後筋/腹膜前修復術(残留オンレーメッシュの同時または段階的切除が可能)が含まれます。このヘルニアはロボットの補助なしで低侵襲で修復可能ですが、ロボットの使用により腹膜前ポケットの作り方がやや容易になり、視覚化が向上し、低侵襲縫合を可能にする追加の自由度が可能となります。

この患者の治療目標は、ヘルニアの修復によって痛みに対処し、ヘルニア修復が持続性を持つこと、そして手術後の創傷合併症の長期を踏まえて創傷の罹患率を最小限に抑えるアプローチです。低侵襲修復により、以前にメッシュを装着し、メッシュ感染があった部分を回避できます。

一般的に、低侵襲ヘルニア修復の候補者である多くの患者は、開腹手術よりもこれらのアプローチの恩恵を受けられます。なぜなら、小さな切開が痛みの軽減、回復の迅速、創傷合併症のリスク低減につながるからです。複数回の腹腔内手術を受け、重大な腹内癒着が予想される患者、または最近腸閉塞があり癒着の完全な溶解が必要な患者には、低侵襲アプローチは禁忌となる場合があります。すでに腹膜前面や後筋面を用いた低侵襲ヘルニア修復を受けた患者は、その平面が再手術であるため、開腹手術を勧められる可能性が高いです。さらに、複雑なヘルニア、例えば収容性ヘルニアで急性に現れ、腸虚血が懸念される患者は、急性期の状況で低侵襲ヘルニア修復を通常提供されません。

この場合、患者の腹部はヘルニアから離れた場所でハッソン方式で安全に挿入され、ヘルニア欠損部に三角方向に向かうように合計3つのポートが設置され、以前オンレーメッシュが施された部分を避けました。予想通り、患者は左下腹部に6×7cmの部分厚スピーゲリアン型切開ヘルニアが認められました。TAPアプローチが採用されました。手術用ロボットを用いて、大きな腹膜前ポケットを作り、内側から正中線の内側、そして恥骨後空間の下側に外側に拡張しました。ヘルニア嚢は縮小され、左側の近極筋鞘口が剥離され、間接空間から大きな脂肪塊が減少しました。円靭帯は隔離され分割され、間接空間の完全なメッシュ重なりを可能にしました。このポケットを作成した後、筋膜欠損は閉じられ、内腹斜筋と腹横筋を破壊された半月線に近づけるとともに、外斜筋膜も縫合して術後の膨隆を最小限に抑えようとした。中重量の大孔質ポリプロピレンメッシュを三角形に25x18x18cmに成形し、ヘルニアと近弓筋鞘口を重ねるように腹膜ポケットに入れ、その後、腸骨骨路の上内側および上外側にVicryl縫合 糸で固定しました。メッシュの下端はTisseelフィブリンシーラント(Baxter)で固定され、腸骨路より下にある主要な神経血管構造の損傷を避けるため、貫通固定は避けられました。その後、腹膜前弁は2-0 V-Loc縫合糸(メドトロニック)で腹壁に再近似され、メッシュ全体を覆いました。両側腹横筋平面(TAP)ブロックは、Exparelリポソーマル・ブピビカイン懸液(Pacira Pharmaceuticals, Inc.)を用いて、腹腔鏡下で長時間作用型局所麻酔を提供することを目的として実施されました。患者は一晩観察され、術後1日目に合併症なく退院しました。1か月の追跡調査時点で、患者は痛み、創傷合併症、身体検査でヘルニア再発の証拠なし良好でした。手術後1年後に再び診察を受ける予定です。

腹部皮弁を用いた自己乳房再建後のドナー部位の罹患率は珍しくなく、使用技術によって腹部膨隆やヘルニアの発症率は最大15%に達します。¹ 最近の多施設研究では、DIEPフリーフラップを受けた661人の患者を対象に、ヘルニア率が1.7%、腹部ドナー部位の創裂、手術部位感染率がそれぞれ17.2%と11.2%で記録されました。² ヘルニアや腹部膨隆の長期合併症患者を治療する外科医は、使用される自家再建技術に精通し、予防メッシュが使用されたかどうか、また腹壁のどの面に設置されたかを事前に確認するべきです。さらに、術後の創傷罹患率に問題がある場合、メッシュ切除や培養結果を含む過去の治療を知っておくことは、手術および周術期の計画に役立ちます。現在の断面画像診断は手術計画に非常に役立つだけでなく、以前に使用された場合のどのメッシュ面に位置しているか、また修復の程度に影響を与える可能性のあるヘルニア欠損の有無も確認するのに役立ちます。この場合、低侵襲アプローチを用いることで、過去に負傷の罹患率が起きていた飛行機を避けることができました。

スピゲリアン型および外側切開ヘルニアの修復にロボットプラットフォームを用いた研究は、いくつかの小規模なシリーズで文献で報告されています。^3-6 この文脈で従来の腹腔鏡手術よりもロボットプラットフォームを使用する主な利点は、筋膜閉鎖が体内縫合を大幅に容易に行えることです。これらのヘルニア治療における従来の腹腔鏡手術とロボット補助による低侵襲治療法を比較した高品質な研究は存在しませんが、筋膜をロボットで再接近する能力の向上により、側方ヘルニア治療でよく見られる術後の膨隆感の軽減につながる可能性があります。それでも、手術前に患者には手術で矯正できない修復後の膨隆がまだ残っている可能性があることを事前に伝えるべきです。

技術的な観点から見ると、TAPPアプローチに関して考慮し強調すべき原則がいくつかあります。腹膜弁の形成は、治療対象ヘルニアから5〜7cm離れた位置から始め、手術終了時にメッシュカバーのための十分なスペースを確保するために、全方向に最低5cmは伸ばす必要があります。これを怠ると、十分な重なり合いを得るのが難しくなり、狭いメッシュの使用につながる可能性があります。外側では、解離は腹膜皮弁に直接位置し、後腹膜脂肪に逸脱しないことが重要です。外側大腿皮神経の損傷を避けるためです。スピゲリアン型ヘルニアが近オペクティニア口に非常に近いことを考慮し、スピーゲリアン型ヘルニアの十分なメッシュ重なりを確保し、既存の鼠径部または大腿部ヘルニアを特定し治療し、将来的に解離による鼠径部または大腿部ヘルニアの発生を防ぐために、完全な解離と被覆を行うべきです。低侵襲の鼠径ヘルニア修復と同様に、腸骨動脈と静脈の存在を認識することは、壊滅的な医原性損傷を防ぐために重要であり、下腹上動脈またはその残存部分はこれらの構造の位置特定を助けるためのランドマークとして利用されます。女性の場合、円靭帯を分離・分割することで間接空間のメッシュ被覆を容易にすることができ、このケースで行われました。

再建では、新しい縫合のたびに前の縫合糸を締め付けることで、縫合線に沿って徐々に張力をかけることで筋膜閉鎖を促進します。一部の欠損では、筋膜欠損の両端から1本ずつ縫合し、交互に前進と締め付けを行うことで、閉鎖部に張力をかける別の方法として有用です。患者のベッドでの屈曲を減らし、気腹閉鎖の圧力を下げることも、大きな筋膜欠損の閉鎖に役立つことがあります。腹壁を外側に過度に大きく噛みつく場合は注意が必要です。なぜなら、太ももの腸骨下腹神経、腸鼠径神経、外側大腿神経の皮膚神経が、下腹部の乱れた半月線を近似する際に筋膜閉鎖に閉じ込められる可能性があるからです。今回は中重量のポリプロピレンメッシュと縫合固定を使用しましたが、他の著者も同様の修復に自己固定型ポリエステルメッシュであるProGrip(Medtronic)を用いると報告しています。中重量または重いメッシュは、半月線の外側腹壁を強化しるために外側切開ヘルニアの文脈で最も適していると考えられます。過度なメッシュ固定は避けるべきで、特に神経が走る可能性のある外側側の固定は避けるべきですが、クーパー靭帯への吸収性固定、腸骨骨路の上方、そしてメッシュの内側上部に固定することで、フラップ閉鎖時にもメッシュが適切な位置を維持するのに役立ちます。神経や主要血管の存在により下外側貫通固定は安全に行えないため、今回はTisseelフィブリンシーラント(Baxter)を接着固定の一形態として用いました。腹膜閉鎖は、間質ヘルニアや被覆されていないメッシュへの腸の曝露による合併症を避けるために、大きな腹膜弁を作る手術において重要なステップです。下腹上動脈の損傷がある場合は、この段階で避けるべきです。通常、腹膜弁の閉鎖には吸収性のバーブド縫合(Medtronic製2-0 V-Loc)を使用し、メッシュが腹膜で完全に覆われるようにしています。さらに、これらの縫合糸の棘部分が腹部内容物に触れることはできるだけ制限すべきです。露出した棘は腸閉塞の巣となる可能性があります。腹膜の小さな穴は吸収性縫合糸で閉じることができ、これも腸が被覆されていないメッシュに曝露するのを防ぐためです。注目すべきは、この症例の終わりにTAPブロックが行われた一方で、痛みの集中を防ぐ意図で手術開始時に行うことも合理的だったことです。この臨床文脈における術前と術後のTAPブロックを比較する高品質なエビデンスは知られていませんが、TAPブロックが腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術後の痛みやオピオイド使用を軽減する可能性があるという十分なデータがあります。この治療法は本症例で用いられたTAPPアプローチと非常に類似しています。⁷

スピゲリアン型および外側切開ヘルニアのロボット支援による長期的な治療には十分な効果が見られませんが、この患者にはロボットTAPPアプローチが理想的と思われました。これは、前方アプローチの失敗によるパンキュレクトミーやオンレーメッシュの部分を避け、筋膜閉鎖を実現し、メッシュを腹腔外に保ちながら広いメッシュ重なりを達成できる機能があると思われました。 そして同時に伴う鼠径ヘルニアの修復も行いました。外科用ロボットプラットフォームの利用が全体的に、特にヘルニア手術の世界で増加する中で、複雑化するヘルニアや手術履歴を持つ患者を低侵襲で治療するという限界が今後も押し広げられる可能性が高いです。適切な患者選択と技術により、患者はこれらの進歩から引き続き恩恵を受けられると期待しています。

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  • 講演・教育名誉会員:ベクトン・ディキンソン、メドトロニック
  • コンサルタント:ボストン・サイエンティフィック、アクチュエイテッド・メディカル、クック・バイオテック、ネプチューン・メディカル、サージマトリックス、ノア・メディカル、アラガン、インテュイティブ・サージカル、ERBE、インテグラ、ステリス、ビカリオス
  • ロイヤリティ:UpToDate(ウォルターズ・クルーワー)、スプリンガー

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

アニメーションは2025年2月8日にポストパブリッシュを追加しました。記事の内容に変更はありません。