Riparazione robotica assistita di un'ernia di tipo spigeliano del quadrante inferiore sinistro

Un'ernia incisionale di tipo spigeliano a spessore parziale del quadrante inferiore sinistro, derivante da complicanze della ferita dopo il prelievo del lembo del perforatore epigastrico inferiore profondo (DIEP), viene riparata in modo minimamente invasivo, assistito da robot, preperitoneale transaddominale (TAPP). Utilizzando l'assistenza robotica, viene creato un ampio lembo preperitoneale, la chiusura fasciale si ottiene utilizzando la sutura spinata e il difetto dell'ernia viene ampiamente rinforzato con una rete in polipropilene di peso medio. In questo paziente, questo approccio consente anche di evitare aree che in precedenza avevano avuto una rete e di riparare un'ernia inguinale sinistra indiretta contenente grasso. Approcci simili possono affrontare le ernie incisionali primarie o laterali. Questo paziente ha avuto un decorso postoperatorio senza complicazioni senza morbilità precoce della ferita.

Chirurgia robotica dell'ernia; Ernia spigeliana; ernia del fianco; Ernia con lembo DIEP; chirurgia mini-invasiva dell'ernia.

Questa paziente presentava un'ernia incisionale di tipo spigeliano a spessore parziale nel quadrante inferiore sinistro a seguito del prelievo di un lembo perforatore epigastrico inferiore profondo (DIEP) dal lato sinistro dell'addome e successive complicanze della ferita. Le ernie spigeliane sono un tipo di ernia primaria a spessore parziale in cui il contenuto addominale si gonfia attraverso un difetto nel trasverso dell'addome e nelle aponeurosi oblique interne, sotto un obliquo esterno intatto. L'ernia in questo caso è più probabilmente di natura incisionale come conseguenza della precedente riparazione del lembo DIEP e dell'ernia del paziente. Le complicanze addominali della ferita del sito donatore, tra cui rigonfiamento ed ernia dopo il prelievo per la ricostruzione autologa del seno, possono verificarsi fino al 15% dei pazienti. La procedura illustrata nel video affronta un'ernia incisionale di tipo spigeliano a spessore parziale a seguito di un prelievo di lembo addominale creando un'ampia tasca preperitoneale tra gli strati della parete addominale, consentendo la chiusura del difetto muscolare dall'interno della cavità addominale e il rinforzo della riparazione con rete, che è esclusa dal contenuto dell'addome.

La paziente è una donna di 57 anni con BMI 29 kg/m² che presentava un'ernia incisionale di tipo Spigeliano a spessore parziale del quadrante inferiore sinistro ricorrente coerente con un'ernia L3W2 utilizzando il sistema di classificazione EHS (European Hernia Society). La sua storia medica comprende il cancro al seno per il quale ha subito una mastectomia bilaterale con impianto destro fallito e la successiva ricostruzione del seno destro con un lembo DIEP prelevato dall'addome sinistro. Durante questa operazione, è stato prelevato un lembo libero costituito da cute e tessuto sottocutaneo e un afflusso di sangue costituito da diversi rami perforanti dell'arteria epigastrica inferiore profonda, con il conseguente difetto fasciale obliquo esterno chiuso con suture permanenti in poliestere e polipropilene. A differenza del lembo miocutaneo trasverso del retto addominale (TRAM), il muscolo retto viene lasciato in situ in un lembo DIEP. Circa 2 anni dopo la DIEP, è stata sottoposta a riparazione del rigonfiamento del quadrante inferiore sinistro con rete sintetica permanente posta in posizione onlay e addominoplastica concomitante dal suo chirurgo plastico. È possibile che a questo punto avesse un'ernia a spessore parziale che non è stata adeguatamente trattata con un approccio onlay, ma l'imaging esterno di quel punto temporale non è disponibile. Ha sviluppato un'infezione della rete e la maggior parte della rete è stata rimossa con un po' di sbrigliamento fasciale descritto nei suoi rapporti operatori esterni. Questa serie di eventi ha provocato l'ernia incisionale ricorrente per la quale è attualmente in cura. I suoi sintomi includono un rigonfiamento del quadrante inferiore sinistro e una sensazione di rigidità nell'addome della linea mediana. Non ha alcuna evidenza di infezione in corso e non assume antibiotici. Ha il diabete di tipo 2 in terapia con metformina e una storia remota di fumo. La sua classe ASA è III.

L'esame addominale mostra una cicatrice infraombelicale trasversale, con la porzione centrale guarita per intenzione secondaria. Alla palpazione, la rigidità è presente sull'aspetto mediale di questa incisione, potenzialmente da una parte della rete onlay rimanente. C'è un evidente rigonfiamento di 4-5 cm nel quadrante inferiore sinistro a livello della spina iliaca antero-superiore (ASIS) al di fuori del complesso retto, più evidente con tosse o manovra di Valsalva, sebbene non sia possibile palpare alcun difetto fasciale. Questa costellazione di reperti è coerente con un'ernia di tipo Spigeliano, anche se nel contesto delle precedenti operazioni di questo paziente, è più probabile che si tratti di un'ernia incisionale laterale a spessore parziale.

A causa della complessa storia operatoria del paziente, l'imaging trasversale è stato ritenuto obbligatorio prima di procedere con l'intervento chirurgico. Alla TAC (Figura 1), c'è evidenza di un'ernia incisionale a spessore parziale nel quadrante inferiore sinistro lateralmente al muscolo retto sinistro, con rottura del trasverso dell'addome (TA) e dell'obliquo interno, con un obliquo esterno sovrastante intatto. Particolarmente notevole è la presenza di intestino sovrastante l'obliquo interno sinistro. Data la posizione e le dimensioni di questa ernia, sarebbe considerata un'ernia L3W2 utilizzando la classificazione EHS. Inoltre, vi è evidenza di una rete onlay nella linea mediana del paziente e di un tappo adiacente al legamento rotondo del paziente sul lato sinistro, suggestivo della presenza di una componente erniaria indiretta.

Figura 1. Vista assiale di una TC del bacino addominale di questo paziente che mostra un'ernia incisionale a spessore parziale del quadrante inferiore sinistro. C'è evidenza di dissociazione dell'obliquo interno sinistro e del trasverso dell'addome a livello della linea semilunare laterale al muscolo retto con un obliquo esterno sovrastante intatto, coerente con un'ernia a spessore parziale.

La storia naturale della maggior parte delle ernie è quella di rimanere della stessa dimensione o di ingrandirsi. Le ernie non diventano più piccole da sole. Le ernie possono variare notevolmente nel grado dei sintomi che causano, che vanno dall'assenza di sintomi o disagio occasionale al dolore frequente, e possono persino portare a ostruzione intestinale e altre complicazioni. Quando le ernie vengono osservate in modo non chirurgico nel tempo, anche le ernie che inizialmente causano sintomi minimi tendono a diventare più sintomatiche per quanto riguarda il disagio e molti individui decidono di perseguire la riparazione.

Le opzioni di trattamento alternative per questa ernia includerebbero la gestione non chirurgica con l'aspettativa di sintomi di dolore persistenti e un graduale allargamento dell'ernia come indicato sopra, la riparazione aperta attraverso un'incisione del fianco/inguine o la riparazione retromuscolare/preperitoneale aperta attraverso un'incisione della linea mediana (o laterale) con possibile escissione simultanea o graduale di qualsiasi rete onlay residua. Mentre sarebbe possibile riparare questa ernia in modo minimamente invasivo senza l'assistenza robotica, l'uso del robot consente una creazione un po' più semplice di una tasca preperitoneale, una migliore visualizzazione e ulteriori gradi di libertà per consentire la sutura minimamente invasiva.

Gli obiettivi del trattamento per questa paziente sono affrontare il dolore che sta provando riparando la sua ernia, che la riparazione dell'ernia sia duratura e che l'approccio per ridurre al minimo la morbilità della ferita data la sua vasta storia di complicanze della ferita dopo l'intervento chirurgico. Una riparazione minimamente invasiva consente di evitare l'area che aveva una rete precedente in posizione e una precedente infezione della rete.

In generale, la maggior parte dei pazienti candidati per una riparazione dell'ernia minimamente invasiva può trarre beneficio da questi approcci rispetto alle procedure aperte, poiché incisioni più piccole possono portare a una diminuzione del dolore, un recupero più rapido e un minor rischio di complicanze della ferita. Un approccio minimamente invasivo potrebbe essere controindicato per i pazienti che hanno subito più operazioni intra-addominali e si prevede che abbiano aderenze intra-addominali significative, o che hanno avuto un'ostruzione intestinale recente e richiedono una lisi completa delle aderenze. I pazienti che hanno già subito una riparazione erniaria minimamente invasiva utilizzando i piani preperitoneale o retromuscolare hanno anche maggiori probabilità di ricevere un'operazione a cielo aperto, dato che il piano è ora reoperatorio. Inoltre, ai pazienti che si presentano in modo acuto con un'ernia complicata, come un'ernia incarcerata con preoccupazione per l'ischemia intestinale, in genere non viene offerta una riparazione dell'ernia minimamente invasiva in ambito acuto.

In questo caso, l'addome della paziente è stato inserito in modo sicuro in modo Hasson in una posizione lontana dall'ernia, e un totale di tre porte sono state posizionate in modo da triangolare verso il difetto dell'ernia ed evitare le aree in cui la paziente aveva precedentemente una rete onlay. Come previsto, il paziente è risultato avere un quadrante inferiore sinistro, ernia incisionale di tipo spigeliano a spessore parziale di 6 x 7 cm. È stato adottato un approccio TAPP. Utilizzando il robot chirurgico, è stata creata una grande tasca preperitoneale che si è estesa lateralmente nel retroperitoneo, medialmente alla linea mediana e inferiormente allo spazio retropubico. Il sacco erniario è stato ridotto e l'orifizio miopettineo sinistro è stato sezionato, con la riduzione di un ulteriore grande tappo di grasso dallo spazio indiretto. Il legamento rotondo è stato isolato e diviso per facilitare la completa sovrapposizione della maglia dello spazio indiretto. Dopo aver creato questa tasca, il difetto fasciale è stato chiuso, riavvicinando l'obliquo interno e il muscolo trasverso dell'addome alla linea semilunare interrotta, mentre plicava anche la fascia obliqua esterna nel tentativo di ridurre al minimo il rigonfiamento postoperatorio. Un grande pezzo di rete in polipropilene macroporosa di peso medio è stato modellato in una forma triangolare che misura 25x18x18 cm e quindi posizionato nella tasca peritoneale per sovrapporsi all'ernia e all'orifizio miopettineale e quindi fissato con sutura Vicryl alla  parete addominale anteriore superomedialmente e superolateralmente sopra il tratto ileopubico. Il bordo inferiore della rete è stato fissato con sigillante di fibrina Tisseel (Baxter), evitando la fissazione penetrante per evitare lesioni alle principali strutture neurovascolari che si trovano inferiori al tratto ileopubico. Il lembo preperitoneale è stato quindi riavvicinato alla parete addominale con sutura 2-0 V-Loc (Medtronic), coprendo la rete nella sua interezza. I blocchi bilaterali del piano trasverso dell'addome (TAP) sono stati eseguiti utilizzando la sospensione di bupivicaina liposomiale Exparel (Pacira Pharmaceuticals, Inc.) sotto visione laparoscopica diretta con l'intento di fornire un'anestesia locale a lunga durata d'azione. Il paziente è stato osservato durante la notte e dimesso a casa il giorno 1 postoperatorio senza complicazioni. A un mese di follow-up, il paziente stava bene senza dolore, complicanze della ferita o evidenza di recidiva dell'ernia all'esame fisico. Sarà vista di nuovo un anno dopo l'intervento chirurgico.

La morbilità del sito donatore dopo la ricostruzione autologa del seno con lembi addominali non è rara, con tassi di sviluppo di rigonfiamento addominale o ernia fino al 15% a seconda della tecnica utilizzata. ¹ Un recente studio multicentrico che ha esaminato 661 pazienti sottoposti a lembo libero da DIEP ha rilevato specificamente un tasso di ernia dell'1,7%, con tassi di deiscenza della ferita nel sito donatore addominale e di infezione del sito chirurgico rispettivamente del 17,2% e dell'11,2%. ² I chirurghi che trattano tali pazienti per complicanze a lungo termine dell'ernia e del rigonfiamento addominale devono avere familiarità con la tecnica ricostruttiva autologa utilizzata e devono ottenere rapporti operativi preliminari per sapere se è stata utilizzata una rete profilattica e in quale piano della parete addominale. Inoltre, se il paziente ha avuto problemi con la morbilità della ferita postoperatoria, conoscere i trattamenti precedenti, tra cui l'escissione della rete e i risultati della coltura, è utile nella pianificazione operatoria e perioperatoria. L'attuale imaging in sezione trasversale è estremamente utile per la pianificazione operativa e può anche aiutare a identificare in quale rete di piani potrebbe trovarsi se fosse stata utilizzata in precedenza, nonché la presenza di eventuali difetti erniari nelle vicinanze che potrebbero influire sull'entità della riparazione. L'utilizzo di un approccio minimamente invasivo in questo caso ci ha permesso di evitare i piani coinvolti nella precedente morbilità della ferita.

L'uso della piattaforma robotica per la riparazione di ernie incisionali laterali e di tipo spigeliano è stato riportato in letteratura in diverse piccole casistiche. ^3-6 Il vantaggio principale dell'utilizzo della piattaforma robotica rispetto alla laparoscopia tradizionale in questo contesto è che la chiusura fasciale è facilitata con una sutura intracorporea sostanzialmente più semplice. Sebbene non esistano studi di alta qualità che confrontino gli approcci laparoscopici tradizionali con quelli minimamente invasivi robot-assistiti per il trattamento di queste ernie, la maggiore capacità di riapprossimare roboticamente la fascia può portare a una diminuzione della sensazione di rigonfiamento postoperatorio, che è un evento comune nel trattamento delle ernie laterali. Tuttavia, i pazienti devono essere avvisati prima dell'intervento che potrebbero avere ancora un certo grado di rigonfiamento post-riparazione che non può essere corretto chirurgicamente.

Da un punto di vista tecnico, vi sono una serie di principi che dovrebbero essere considerati e sottolineati per quanto riguarda un approccio TAPP. La creazione del lembo peritoneale dovrebbe iniziare a 5-7 cm di distanza dall'ernia da trattare e dovrebbe estendersi per un minimo di 5 cm in tutte le direzioni in modo che ci sia uno spazio adeguato per la copertura della rete al termine dell'operazione. In caso contrario, è molto più difficile ottenere una sovrapposizione adeguata e può portare all'utilizzo di reti sottodimensionate. Lateralmente, è importante che la dissezione rimanga direttamente sul lembo peritoneale ed eviti di virare verso il grasso retroperitoneale, poiché potrebbe verificarsi una lesione al nervo cutaneo femorale laterale. Data la stretta vicinanza di un'ernia di tipo Spigeliano all'orifizio miopettineo, la dissezione completa e la copertura di tale spazio dovrebbero avvenire per garantire un'adeguata sovrapposizione delle maglie dell'ernia di tipo Spigeliano, per identificare e trattare qualsiasi ernia inguinale o femorale esistente e per prevenire una futura ernia inguinale o femorale a seguito della dissezione. Come nella riparazione dell'ernia inguinale minimamente invasiva, la consapevolezza della presenza dell'arteria iliaca e della vena è importante per evitare lesioni iatrogene catastrofiche e l'arteria epigastrica inferiore o il suo residuo possono essere utilizzati come punto di riferimento per aiutare a localizzare queste strutture. Nelle donne, il legamento rotondo può essere isolato e diviso per facilitare la copertura della rete dello spazio indiretto, come è stato fatto in questo caso.

Per la ricostruzione, la chiusura fasciale può essere facilitata caricando progressivamente la tensione lungo la linea di sutura stringendo ogni lancio di sutura precedente dopo ogni nuovo lancio di sutura. Per alcuni difetti, l'uso di due suture, una che inizia su entrambe le estremità del difetto fasciale, con avanzamento e serraggio alternati, può essere utile come un altro metodo di tensione di carico sulla chiusura. Diminuire la flessione del paziente sul letto e diminuire la pressione del pneumoperitoneo può anche aiutare nella chiusura di difetti fasciali più grandi. Bisogna fare attenzione a non prendere morsi eccessivamente grandi della parete addominale lateralmente, poiché il nervo cutaneo ileoipogastrico, ileoinguinale, e femorale laterale della coscia può essere intrappolato in una chiusura fasciale quando si riavvicina una linea semilunare interrotta nell'addome inferiore. In questo caso, abbiamo utilizzato una rete in polipropilene di peso medio con fissazione della sutura, anche se altri autori hanno riferito di aver utilizzato ProGrip (Medtronic), una rete in poliestere autofissante, in riparazioni simili. Le reti di peso medio o pesante sono probabilmente più appropriate nel contesto delle ernie incisionali laterali nell'interesse di fornire un maggiore rinforzo alla parete addominale laterale sulla linea semilunare. L'eccessiva fissazione della rete dovrebbe essere evitata, in particolare lateralmente dove i nervi possono correre, ma la fissazione riassorbibile al legamento di Cooper, in alto lateralmente sopra il tratto ileopubico e potenzialmente in alto medialmente sulla rete può aiutare a garantire che la rete rimanga in posizione appropriata durante la chiusura del lembo. Dato che la fissazione penetrante inferolaterale non può essere eseguita in sicurezza a causa della presenza di nervi e vasi principali, in questo caso abbiamo utilizzato il sigillante di fibrina Tisseel (Baxter) come forma di fissazione adesiva. La chiusura peritoneale è una fase fondamentale in qualsiasi operazione in cui viene creato un ampio lembo peritoneale per evitare la complicazione di un'ernia interstiziale e l'esposizione intestinale alla rete non rivestita. In questa fase si deve evitare una lesione all'arteria epigastrica inferiore, se è presente. In genere utilizziamo una sutura spinato riassorbibile (2-0 V-Loc di Medtronic) per la chiusura del lembo peritoneale e ci assicuriamo che la rete sia completamente coperta dal peritoneo. Inoltre, l'esposizione della parte spinata di queste suture al contenuto addominale dovrebbe essere limitata il più possibile, poiché le punte esposte possono essere un nidus per l'ostruzione intestinale. Eventuali piccoli fori nel peritoneo possono essere chiusi con sutura riassorbibile, sempre per evitare l'esposizione intestinale alla rete non rivestita. Da notare che, mentre i blocchi TAP sono stati eseguiti alla fine di questo caso, sarebbe stato anche ragionevole eseguirli all'inizio dell'operazione con l'intento di prevenire la centralizzazione del dolore. Sebbene non siamo a conoscenza di alcuna evidenza di alta qualità che confronti i blocchi TAP preoperatori con quelli postoperatori in questo contesto clinico, ci sono dati sostanziali che i blocchi TAP possono ridurre il dolore postoperatorio e l'uso di oppioidi dopo la riparazione laparoscopica dell'ernia inguinale, che utilizza un approccio molto simile all'approccio TAPP utilizzato in questo caso. ⁷

Sebbene manchino solidi risultati a lungo termine per la riparazione robotica assistita di ernie incisionali laterali di tipo Spigeliano, un approccio TAPP robotico sembrava l'ideale per questa paziente, con la capacità di evitare le aree della sua precedente panniculectomia e la rete onlay dal suo approccio anteriore fallito, di ottenere la chiusura fasciale, di ottenere un'ampia sovrapposizione di maglie mantenendo la rete al di fuori della cavità addominale, e per riparare la sua ernia inguinale concomitante. Con l'aumento dell'uso di piattaforme robotiche chirurgiche in generale e in particolare nel mondo della chirurgia dell'ernia, è probabile che continueremo a vedere i confini per trattare i pazienti con ernie e storie chirurgiche sempre più complesse in modo minimamente invasivo. Con un'appropriata selezione e tecnica dei pazienti, ci aspettiamo che i pazienti continuino a trarre beneficio da questi progressi.

• Exparel - Pacira Pharmaceuticals, Inc.
• Tisseel - Baxter
• Bard Rete Morbida - BD
• Sistema Chirurgico Robotico Da Vinci Xi - Intuitivo

• SJZ: nulla da rivelare
• EMP:
  • Onorari di conversazione/insegnamento: Becton-Dickinson, Medtronic
  • Consulente: Boston Scientific, Actuated Medical, Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatrix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious
  • Diritti d'autore: UpToDate (Wolters Kluwer), Springer

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Animazione aggiunta dopo la pubblicazione il 08/02/2025. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.