Réparation assistée par robot d’une hernie de type Spigelian dans le quadrant inférieur gauche

Une hernie incisionnelle de type Spigelian d’épaisseur partielle du quadrant inférieur gauche résultant de complications de plaie après la récolte d’un lambeau transabdominal prépéritonéal (TAPP) est réparée de manière prépéritonéale transabdominale (TAPP) peu invasive et assistée par robot. À l’aide d’une assistance robotique, un grand lambeau prépéritonéal est créé, la fermeture fasciale est obtenue à l’aide d’une suture barbelée et le défaut de la hernie est largement renforcé par un treillis en polypropylène de poids moyen. Chez ce patient, cette approche permet également d’éviter les zones qui avaient déjà été mises en place d’un treillis et de réparer une hernie inguinale gauche indirecte contenant de la graisse. Des approches similaires peuvent traiter les hernies incisionnelles primaires ou latérales. Ce patient a eu une évolution postopératoire sans complication sans morbidité précoce de la plaie.

Chirurgie robotique des hernies ; hernie speglienne ; hernie du flanc ; hernie par lambeau DIEP ; chirurgie mini-invasive des hernies.

Cette patiente présentait une hernie incisionnelle de type Spigelian dans le quadrant inférieur gauche, à épaisseur partielle, après le prélèvement d’un lambeau de perforation épigastrique inférieure profonde (DIEP) du côté gauche de son abdomen et les complications subséquentes de la plaie. Les hernies spegliennes sont un type de hernie primaire d’épaisseur partielle où le contenu abdominal gonfle à cause d’un défaut du transverse de l’abdomen et d’aponévroses obliques internes, sous un oblique externe intact. Dans ce cas, la hernie est plus susceptible d’être de nature incisionnelle en raison du lambeau DIEP antérieur du patient et de la réparation de la hernie. Des complications de la plaie abdominale du site donneur, y compris un renflement et une hernie après le prélèvement pour une reconstruction mammaire autologue, peuvent survenir chez jusqu’à 15 % des patientes. La procédure démontrée dans la vidéo traite une hernie incisionnelle de type Spigelian d’épaisseur partielle à la suite d’un prélèvement par lambeau abdominal en créant une grande poche prépéritonéale entre les couches de la paroi abdominale, permettant la fermeture du défaut musculaire de l’intérieur de la cavité abdominale et le renforcement de la réparation avec un treillis, qui est exclu du contenu de l’abdomen.

La patiente est une femme de 57 ans avec un IMC de 29 kg/m² qui présentait une hernie incisionnelle récurrente de type Spigelian dans le quadrant inférieur inférieur gauche, compatible avec une hernie L3W2 en utilisant le système de classification EHS (European Hernia Society). Ses antécédents médicaux comprennent un cancer du sein pour lequel elle a subi une mastectomie bilatérale avec implant droit échoué et une reconstruction mammaire droite ultérieure avec un lambeau DIEP prélevé dans son abdomen gauche. Lors de cette opération, un lambeau libre composé de peau et de tissu sous-cutané et un apport sanguin composé de plusieurs branches perforantes de l’artère épigastrique inférieure profonde ont été prélevés, avec le défaut fascial oblique externe résultant fermé par des sutures permanentes en polyester et en polypropylène. Contrairement au lambeau myocutané transverse du droit de l’abdomen (TRAM), le muscle droit est laissé in situ dans un lambeau DIEP. Environ 2 ans après son DIEP, elle a subi une réparation du renflement du quadrant inférieur gauche avec un treillis synthétique permanent placé en position d’onlay et une abdominoplastie simultanée par son chirurgien plasticien. Il est possible qu’elle ait eu une hernie d’épaisseur partielle à ce moment-là qui n’a pas été traitée de manière adéquate par une approche onlay, mais l’imagerie extérieure de ce moment n’est pas disponible. Elle a développé une infection du treillis, et la majorité du treillis a été retirée, un débridement fascial étant décrit dans ses rapports opératoires externes. Cette série d’événements a entraîné la récidive d’une hernie incisionnelle pour laquelle elle est actuellement traitée. Ses symptômes comprennent un renflement du quadrant inférieur gauche et une sensation de raideur dans la ligne médiane de l’abdomen. Elle n’a aucun signe d’infection en cours et ne prend aucun antibiotique. Elle souffre d’un diabète de type 2 sous metformine et d’antécédents lointains de tabagisme. Sa classe ASA est III.

L’examen abdominal met en évidence une cicatrice infra-ombilicale transversale, la partie médiane étant cicatrisée par une intention secondaire. À la palpation, la rigidité est présente au niveau de la face médiale de cette incision, potentiellement à cause d’un treillis d’onlay restant. Il y a un renflement évident de 4 à 5 cm dans le quadrant inférieur gauche au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure (ASIS) à l’extérieur du complexe droit, plus notable avec la toux ou la manœuvre de Valsalva, bien qu’aucun défaut fascial ne puisse être palpé. Cette constellation de résultats est compatible avec une hernie de type Spigelian, bien que dans le contexte des opérations antérieures de ce patient, il s’agit plus probablement d’une hernie incisionnelle latérale d’épaisseur partielle.

En raison de la complexité des antécédents opératoires du patient, l’imagerie en coupe transversale a été jugée obligatoire avant de procéder à une intervention chirurgicale. La tomodensitométrie (Figure 1) met en évidence une hernie incisionnelle d’épaisseur partielle dans le quadrant inférieur gauche latéral au muscle droit gauche, avec une rupture du transverse de l’abdomen (TA) et de l’oblique interne, avec un oblique externe intact et sus-jacent. La présence d’un intestin recouvrant l’oblique interne gauche est particulièrement remarquable. Compte tenu de l’emplacement et de la taille de cette hernie, elle serait considérée comme une hernie L3W2 selon la classification EHS. De plus, il y a des signes de treillis onlay dans la ligne médiane du patient et un bouchon de graisse adjacent au ligament rond du patient sur le côté gauche, suggérant la présence d’une composante herniaire indirecte.

Graphique 1. Vue axiale d’une tomodensitométrie abdomen du bassin de ce patient montrant une hernie incisionnelle d’épaisseur partielle du quadrant inférieur gauche. Il y a des signes de dissociation de l’oblique interne gauche et du transverse de l’abdomen au niveau de la ligne semi-lunaire latérale au muscle droit avec un oblique externe sus-jacent intact, compatible avec une hernie d’épaisseur partielle.

L’histoire naturelle de la plupart des hernies est de rester de la même taille ou de s’agrandir. Les hernies ne deviennent pas plus petites d’elles-mêmes. Les hernies peuvent varier considérablement dans le degré de symptômes qu’elles provoquent, allant de l’absence de symptômes ou d’un inconfort occasionnel à des douleurs fréquentes, et peuvent même entraîner une occlusion intestinale et d’autres complications. Lorsque les hernies sont observées de manière non chirurgicale au fil du temps, même les hernies qui causent initialement des symptômes minimes ont tendance à devenir plus symptomatiques en ce qui concerne l’inconfort, et de nombreuses personnes décident de poursuivre la réparation.

Les autres options de traitement pour cette hernie comprendraient une prise en charge non chirurgicale avec l’attente de symptômes de douleur persistants et d’une hypertrophie progressive de la hernie comme indiqué ci-dessus, une réparation ouverte par une incision du flanc ou de l’aine ou une réparation rétromusculaire/prépéritonéale ouverte par une incision médiane (ou latérale) avec possibilité d’excision simultanée ou progressive de tout treillis d’onlay résiduel. Bien qu’il soit possible de réparer cette hernie de manière peu invasive sans l’aide d’un robot, l’utilisation du robot permet de créer un peu plus facilement une poche prépéritonéale, d’améliorer la visualisation et de disposer de degrés de liberté supplémentaires pour permettre une suture mini-invasive.

Les objectifs du traitement pour cette patiente sont de soulager la douleur qu’elle ressent en réparant sa hernie, de faire en sorte que la réparation de la hernie soit durable et de minimiser la morbidité de la plaie compte tenu de ses nombreux antécédents de complications de la plaie après la chirurgie. Une réparation peu invasive permet d’éviter la zone qui avait déjà été mise en place et l’infection antérieure du treillis.

En général, la plupart des patients candidats à une réparation mini-invasive d’une hernie peuvent bénéficier de ces approches par rapport aux procédures ouvertes, car des incisions plus petites peuvent entraîner une diminution de la douleur, une récupération plus rapide et un risque moindre de complications de la plaie. Une approche mini-invasive peut être contre-indiquée chez les patients qui ont subi plusieurs opérations intra-abdominales et qui devraient avoir des adhérences intra-abdominales importantes, ou qui ont eu une occlusion intestinale récente et nécessitent une lyse complète des adhérences. Les patients qui ont déjà subi une réparation de hernie mini-invasive utilisant les plans prépéritonéal ou rétromusculaire sont également plus susceptibles de se voir proposer une opération ouverte étant donné que le plan est maintenant réopérant. De plus, les patients qui présentent une hernie compliquée de manière aiguë, telle qu’une hernie incarcérée avec une crainte d’ischémie intestinale, ne se voient généralement pas proposer une réparation de hernie mini-invasive dans le cadre de la phase aiguë.

Dans ce cas, l’abdomen de la patiente a été pénétré en toute sécurité à la manière de Hasson à un endroit éloigné de sa hernie, et un total de trois orifices ont été placés de manière à trianguler vers le défaut de la hernie et à éviter les zones où la patiente avait déjà eu un treillis d’onlay. Comme prévu, le patient présentait une hernie incisionnelle de type Spigelian dans le quadrant inférieur gauche, d’épaisseur partielle, mesurant 6 x 7 cm. Une approche TAPP a été adoptée. À l’aide du robot chirurgical, une grande poche prépéritonéale a été créée et prolongée latéralement dans le rétropéritoine, médialement à la ligne médiane et inférieure à l’espace rétropubien. Le sac herniaire a été réduit et l’orifice myopectinéal gauche a été disséqué, avec réduction d’un gros bouchon de graisse supplémentaire de l’espace indirect. Le ligament rond a été isolé et divisé pour faciliter le chevauchement complet du maillage de l’espace indirect. Après avoir créé cette poche, le défaut fascial a été fermé, rapprochant le muscle oblique interne et le muscle transverse de l’abdomen à la ligne semi-lunaire perturbée tout en pliquant le fascia oblique externe dans le but de minimiser le renflement postopératoire. Un grand morceau de maille macroporeuse en polypropylène de poids moyen a été façonné dans une forme triangulaire mesurant 25 x 18 x 18 cm, puis placé dans la poche péritonéale pour chevaucher la hernie et l’orifice myopectinéal, puis fixé avec une suture Vicryl à la paroi abdominale  antérieure en supéromédialement et en supérolatéral au-dessus du tractus ilio-pubien. Le bord inférieur du treillis a été fixé avec un scellant de fibrine Tisseel (Baxter), évitant toute fixation pénétrante pour éviter de blesser les principales structures neurovasculaires situées en dessous du tractus ilio-pubien. Le lambeau prépéritonéal a ensuite été rapproché de la paroi abdominale avec une suture 2-0 V-Loc (Medtronic), recouvrant la maille dans son intégralité. Des blocs bilatéraux du plan transverse de l’abdomen (TAP) ont été réalisés à l’aide d’une suspension liposomale de bupivicaïne Exparel (Pacira Pharmaceuticals, Inc.) sous vision laparoscopique directe dans le but de fournir une anesthésie locale à longue durée d’action. Le patient a été observé pendant la nuit et est rentré chez lui le jour postopératoire 1 sans complication. Après un mois de suivi, le patient se portait bien, sans douleur, sans complications de la plaie ou sans signe de récidive de la hernie à l’examen physique. Elle sera revue un an après l’opération.

La morbidité du site donneur après reconstruction mammaire autologue avec lambeaux abdominaux n’est pas rare, avec des taux de développement d’un renflement abdominal ou d’une hernie allant jusqu’à 15 % selon la technique utilisée. ¹ Une étude multicentrique récente portant sur 661 patients subissant un lambeau libre DIEP a spécifiquement noté un taux de hernie de 1,7 %, avec des taux de déhiscence de la plaie abdominale du site donneur et d’infection du site opératoire de 17,2 % et 11,2 % respectivement. ² Les chirurgiens qui traitent de tels patients pour des complications à long terme d’une hernie et d’un gonflement abdominal doivent être familiers avec la technique de reconstruction autologue utilisée et doivent obtenir des rapports opératoires préalables pour savoir si un treillis prophylactique a été utilisé et dans quel plan de la paroi abdominale. De plus, si le patient a eu des problèmes de morbidité postopératoire, il est utile de connaître les traitements antérieurs, y compris l’excision du treillis et les résultats de culture, dans la planification opératoire et périopératoire. L’imagerie en coupe transversale actuelle est extrêmement utile pour la planification opératoire et peut également aider à identifier le(s) plan(s) dans le(s) maillage(s) s’il avait été utilisé auparavant, ainsi que la présence de défauts de hernie à proximité qui pourraient affecter l’étendue de la réparation. L’utilisation d’une approche mini-invasive dans ce cas nous a permis d’éviter les avions impliqués dans une morbidité antérieure des plaies.

L’utilisation de la plate-forme robotique pour réparer les hernies incisionnelles de type Spigelian et latérales a été rapportée dans la littérature en plusieurs petites séries. ^3-6 Le principal avantage de l’utilisation de la plate-forme robotique par rapport à la laparoscopie traditionnelle dans ce contexte est que la fermeture fasciale est facilitée par une suture intracorporelle beaucoup plus facile. Bien qu’il n’existe pas d’études de haute qualité comparant les approches laparoscopique traditionnelles aux approches mini-invasives assistées par robot pour le traitement de ces hernies, la plus grande capacité à réapprocher le fascia de manière robotique peut entraîner une diminution de la sensation de renflement postopératoire, ce qui est un phénomène courant dans le traitement des hernies latérales. Néanmoins, les patients doivent être informés avant l’opération qu’ils peuvent encore avoir un certain degré de gonflement post-réparation qui ne peut pas être corrigé chirurgicalement.

D’un point de vue technique, il y a un certain nombre de principes qui devraient être pris en compte et mis en évidence dans le cadre d’une approche TAPP. La création du lambeau péritonéal doit commencer à 5 à 7 cm de la hernie traitée et doit s’étendre sur un minimum de 5 cm dans toutes les directions afin qu’il y ait suffisamment d’espace pour la couverture du treillis à la fin de l’opération. Si cela n’est pas fait, il est beaucoup plus difficile d’obtenir un chevauchement adéquat et peut entraîner l’utilisation d’un maillage sous-dimensionné. Latéralement, il est important que la dissection reste directement sur le lambeau péritonéal et évite de virer à la graisse rétropéritonéale, car des lésions du nerf cutané fémoral latéral peuvent en résulter. Étant donné la proximité d’une hernie de type Spigelian avec l’orifice myopectinéal, une dissection complète et une couverture de cet espace doivent avoir lieu pour assurer un chevauchement adéquat du treillis de la hernie de type Spigelian, pour identifier et traiter toute hernie inguinale ou fémorale existante et pour prévenir une future hernie inguinale ou fémorale à la suite de la dissection. Comme dans la réparation mini-invasive d’une hernie inguinale, la connaissance de la présence de l’artère et de la veine iliaques est importante pour éviter des lésions iatrogènes catastrophiques, et l’artère épigastrique inférieure ou son reste peut être utilisé comme point de repère pour aider à localiser ces structures. Chez les femmes, le ligament rond peut être isolé et divisé pour faciliter la couverture en maille de l’espace indirect, comme cela a été fait dans ce cas.

Pour la reconstruction, la fermeture fasciale peut être facilitée en chargeant progressivement la tension le long de la ligne de suture en resserrant chaque jet de suture précédent après chaque nouveau jet de suture. Pour certains défauts, l’utilisation de deux sutures, l’une commençant à chaque extrémité du défaut fascial, avec une alternance d’avancement et de serrage, peut être utile comme autre méthode de charge de la tension sur la fermeture. La diminution de la flexion du patient sur le lit et la diminution de la pression du pneumopéritoine peuvent également aider à fermer les défauts fasciaux plus importants. Il faut veiller à ne pas prendre de morsures excessivement grandes de la paroi abdominale latéralement, car les nerfs cutanés ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et fémoral latéral de la cuisse peuvent être piégés par une fermeture fasciale lors du réapprochement d’une ligne semi-lunaire perturbée dans le bas-ventre. Dans ce cas, nous avons utilisé un treillis en polypropylène de poids moyen avec fixation par suture, bien que d’autres auteurs aient signalé l’utilisation de ProGrip (Medtronic), un treillis en polyester autofixant, dans des réparations similaires. Les mailles de poids moyen ou lourd sont probablement les plus appropriées dans le contexte des hernies incisionnelles latérales dans le but de renforcer davantage la paroi abdominale latérale au niveau de la ligne semi-lunaire. Une fixation excessive du treillis doit être évitée, en particulier latéralement où les nerfs peuvent couler, mais une fixation résorbable au ligament de Cooper, haut latéralement au-dessus du tractus ilio-pubien, et potentiellement haut médialement sur le treillis peut aider à garantir que le treillis reste dans une position appropriée pendant la fermeture du rabat. Étant donné que la fixation pénétrante inférolatérale ne peut pas être effectuée en toute sécurité en raison de la présence de nerfs et de vaisseaux majeurs, nous avons utilisé le scellant à la fibrine Tisseel (Baxter) dans ce cas comme forme de fixation adhésive. La fermeture péritonéale est une étape critique dans toute opération où un grand lambeau péritonéal est créé pour éviter la complication d’une hernie interstitielle et l’exposition intestinale à un treillis non enduit. Une lésion de l’artère épigastrique inférieure doit être évitée à cette étape si elle est présente. Nous utilisons généralement une suture barbelée résorbable (2-0 V-Loc de Medtronic) pour la fermeture du lambeau péritonéal et nous nous assurons que le maillage est complètement recouvert par le péritoine. De plus, l’exposition de la partie barbelée de ces sutures au contenu abdominal doit être limitée autant que possible, car les barbes exposées peuvent être un nid pour l’occlusion intestinale. Tous les petits trous dans le péritoine peuvent être fermés avec une suture résorbable, encore une fois pour éviter l’exposition intestinale à un treillis non enduit. Il convient de noter que, bien que des blocs TAP aient été effectués à la fin de ce cas, il aurait également été raisonnable de les effectuer au début de l’opération dans le but d’empêcher la centralisation de la douleur. Bien que nous ne connaissions pas de données probantes de haute qualité comparant les blocs TAP préopératoires et postopératoires dans ce contexte clinique, il existe des données substantielles indiquant que les blocs TAP peuvent réduire la douleur postopératoire et l’utilisation d’opioïdes après la réparation laparoscopique d’une hernie inguinale, qui utilise une approche très similaire à l’approche TAPP utilisée dans ce cas. ⁷

Bien qu’il n’y ait pas de résultats robustes à long terme pour la réparation assistée par robot des hernies de type Spigelian et des hernies incisionnelles latérales, une approche robotique TAPP semblait idéale pour cette patiente, avec la capacité d’éviter les zones de sa panniculectomie antérieure et le treillis onlay de son approche antérieure ratée, d’obtenir une fermeture fasciale, d’obtenir un large chevauchement du maillage tout en gardant le treillis à l’extérieur de la cavité abdominale. et pour réparer sa hernie inguinale concomitante. À mesure que l’utilisation des plates-formes robotiques chirurgicales augmente dans l’ensemble et en particulier dans le monde de la chirurgie des hernies, il est probable que nous continuerons à voir des limites être repoussées pour traiter les patients présentant des hernies de plus en plus complexes et des antécédents chirurgicaux de manière peu invasive. Avec une sélection des patients et une technique appropriées, nous nous attendons à ce que les patients continuent de bénéficier de ces avancées.

• Exparel - Pacira Pharmaceuticals, Inc.
• Tisseel - Baxter
• Bard Soft Mesh - BD
• Système chirurgical robotique Da Vinci Xi - Intuitif

• SJZ : rien à divulguer
• EMP:
  • Honoraires de conférencier et d’enseignement : Becton-Dickinson, Medtronic
  • Consultant : Boston Scientific, Actuated Medical, Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatrix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious
  • Royalties : UpToDate (Wolters Kluwer), Springer

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.