Reparación asistida por robot de una hernia de tipo espigelian en el cuadrante inferior izquierdo

Una hernia incisional de tipo Spiegelian de espesor parcial en el cuadrante inferior izquierdo resultante de complicaciones de la herida después de la extracción del colgajo del perforante epigástrico inferior profundo (DIEP) se repara de una manera preperitoneal transabdominal (TAPP) mínimamente invasiva y asistida por robot. Utilizando la asistencia robótica, se crea un gran colgajo preperitoneal, se logra el cierre fascial mediante sutura de púas y el defecto de la hernia se refuerza ampliamente con malla de polipropileno de peso medio. En este paciente, este enfoque también permite evitar áreas a las que previamente se les había colocado una malla y reparar una hernia inguinal izquierda indirecta que contiene grasa. Enfoques similares pueden abordar las hernias incisionales primarias o laterales. Este paciente tuvo un curso postoperatorio sin complicaciones sin morbilidad temprana de la herida.

Cirugía robótica de hernias; Hernia de Spiegel; hernia de flanco; Hernia de colgajo DIEP; cirugía de hernia mínimamente invasiva.

Esta paciente tenía una hernia incisional de tipo Spigelian de espesor parcial en el cuadrante inferior izquierdo después de la extracción de un colgajo de perforante epigástrico inferior profundo (DIEP) del lado izquierdo de su abdomen y las complicaciones posteriores de la herida. Las hernias de Spigelian son un tipo de hernia primaria de espesor parcial en la que el contenido abdominal sobresale a través de un defecto en el transverso abdominal y las aponeurosis oblicuas internas, debajo de un oblicuo externo intacto. La hernia en este caso es más probable que sea de naturaleza incisional como consecuencia del colgajo DIEP previo del paciente y la reparación de la hernia. Las complicaciones de la herida en el sitio donante abdominal, incluida la protuberancia y la hernia después de la extracción para la reconstrucción mamaria autóloga, pueden ocurrir en hasta el 15% de los pacientes. El procedimiento que se muestra en el video aborda una hernia incisional de tipo Spiegelian de espesor parcial después de una recolección de colgajo abdominal mediante la creación de un gran bolsillo preperitoneal entre las capas de la pared abdominal, lo que permite el cierre del defecto muscular desde el interior de la cavidad abdominal y el refuerzo de la reparación con malla, que se excluye del contenido del abdomen.

La paciente es una mujer de 57 años con IMC de 29 kg/m² que presentó una hernia de tipo Spiegelian incisional recurrente del cuadrante inferior izquierdo de espesor parcial compatible con una hernia L3W2 utilizando el sistema de clasificación de la Sociedad Europea de Hernias (EHS). Su historial médico incluye cáncer de mama por el que se sometió a una mastectomía bilateral con implante fallido del lado derecho y posterior reconstrucción del seno derecho con un colgajo DIEP extraído de su abdomen izquierdo. En esta operación, se extrajo un colgajo libre que consistía en piel y tejido subcutáneo y un suministro de sangre que consistía en varias ramas perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda, con el defecto fascial oblicuo externo resultante cerrado con suturas permanentes de poliéster y polipropileno. A diferencia del colgajo miocutáneo transverso del recto abdominal (TRAM), el músculo recto se deja in situ en un colgajo DIEP. Aproximadamente 2 años después de su DIEP, se sometió a una reparación del abultamiento del cuadrante inferior izquierdo con una malla sintética permanente colocada en una posición de incrustación y una abdominoplastia concurrente por parte de su cirujano plástico. Es posible que tuviera una hernia de espesor parcial en este punto que no se trató adecuadamente con un enfoque onlay, pero no se dispone de imágenes externas de ese momento. Desarrolló una infección de la malla, y la mayor parte de la malla se retiró con algo de desbridamiento fascial descrito en sus informes quirúrgicos externos. Esta serie de eventos resultó en la hernia incisional recurrente por la que actualmente está siendo tratada. Sus síntomas incluyen una protuberancia en el cuadrante inferior izquierdo y una sensación de rigidez en la línea media del abdomen. No tiene ninguna evidencia de infección en curso y no está tomando antibióticos. Tiene diabetes tipo 2 con metformina y antecedentes remotos de tabaquismo. Su clase ASA es III.

El examen abdominal muestra una cicatriz infraumbilical transversal, con la porción media curada por segunda intención. A la palpación, la rigidez está presente en la cara medial de esta incisión, potencialmente por alguna malla de incrustación restante. Hay una protuberancia obvia de 4-5 cm en el cuadrante inferior izquierdo a nivel de la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) fuera del complejo recto, más notable con la tos o la maniobra de Valsalva, aunque no se puede palpar ningún defecto fascial. Esta constelación de hallazgos es consistente con una hernia de tipo Spigelelian, aunque en el contexto de las operaciones previas de este paciente, es más probable que sea una hernia incisional lateral de espesor parcial.

Debido a la compleja historia operatoria del paciente, se consideró que las imágenes transversales eran obligatorias antes de proceder con la intervención quirúrgica. En la tomografía computarizada (Figura 1), hay evidencia de una hernia incisional de espesor parcial en el cuadrante inferior izquierdo lateral al músculo recto izquierdo, con interrupción del transverso abdominal (AT) y oblicuo interno, con un oblicuo externo superpuesto intacto. Particularmente notable es la presencia de intestino que recubre el oblicuo interno izquierdo. Dada la ubicación y el tamaño de esta hernia, se consideraría una hernia L3W2 utilizando la clasificación EHS. Además, hay evidencia de malla onlay en la línea media del paciente y un tapón de grasa adyacente al ligamento redondo del paciente en el lado izquierdo, lo que sugiere la presencia de un componente herniario indirecto.

Figura 1. Vista axial de una pelvis abdominal por TC de este paciente que muestra una hernia incisional de espesor parcial del cuadrante inferior izquierdo. Hay evidencia de disociación del oblicuo interno izquierdo y transverso del abdomen a nivel de la línea semilunar lateral al músculo recto con un oblicuo externo superpuesto intacto, consistente con una hernia de espesor parcial.

La historia natural de la mayoría de las hernias es permanecer del mismo tamaño o agrandarse. Las hernias no se hacen más pequeñas por sí solas. Las hernias pueden variar mucho en el grado de síntomas que causan, desde la ausencia de síntomas o molestias ocasionales hasta el dolor frecuente, e incluso pueden provocar obstrucción intestinal y otras complicaciones. Cuando las hernias se observan de forma no quirúrgica a lo largo del tiempo, incluso las hernias que inicialmente causan síntomas mínimos tienden a volverse más sintomáticas con respecto a las molestias, y muchas personas deciden buscar una reparación.

Las opciones de tratamiento alternativas para esta hernia incluirían el tratamiento no quirúrgico con la expectativa de síntomas de dolor persistente y agrandamiento gradual de la hernia como se señaló anteriormente, reparación abierta a través de una incisión en el flanco/ingle o reparación retromuscular/preperitoneal abierta a través de una incisión en la línea media (o lateral) con posible escisión simultánea o por etapas de cualquier malla de incrustación residual. Si bien sería posible reparar esta hernia de una manera mínimamente invasiva sin asistencia robótica, el uso del robot permite la creación algo más fácil de un bolsillo preperitoneal, una visualización mejorada y grados adicionales de libertad para permitir una sutura mínimamente invasiva.

Los objetivos del tratamiento para esta paciente son abordar el dolor que está experimentando reparando su hernia, que la reparación de la hernia sea duradera y que el enfoque minimice la morbilidad de la herida dado su extenso historial de complicaciones de la herida después de la cirugía. Una reparación mínimamente invasiva permite evitar el área que tenía una malla anterior en su lugar y una infección previa de la malla.

En general, la mayoría de los pacientes que son candidatos para una reparación de hernia mínimamente invasiva pueden beneficiarse de estos enfoques en comparación con los procedimientos abiertos, ya que las incisiones más pequeñas pueden reducir el dolor, una recuperación más rápida y un menor riesgo de complicaciones de la herida. Un enfoque mínimamente invasivo podría estar contraindicado para pacientes que han tenido múltiples operaciones intraabdominales y se espera que tengan adherencias intraabdominales significativas, o que han tenido una obstrucción intestinal reciente y requieren una lisis completa de las adherencias. Los pacientes que ya se han sometido a una reparación de hernia mínimamente invasiva utilizando los planos preperitoneal o retromuscular también tienen más probabilidades de que se les ofrezca una operación abierta dado que el plano ahora es reoperatorio. Además, a los pacientes que presentan una hernia complicada de forma aguda, como una hernia encarcelada con preocupación por la isquemia intestinal, generalmente no se les ofrece una reparación de hernia mínimamente invasiva en el entorno agudo.

En este caso, se ingresó el abdomen de la paciente de manera segura al estilo de Hasson en un lugar alejado de su hernia, y se colocaron un total de tres puertos para triangular hacia el defecto de la hernia y evitar las áreas donde la paciente tenía una malla de incrustación previa. Como era de esperar, se observó que el paciente tenía una hernia incisional tipo Spigelian de espesor parcial en el cuadrante inferior izquierdo que medía 6 x 7 cm. Se adoptó un enfoque TAPP. Usando el robot quirúrgico, se creó un gran bolsillo preperitoneal y se extendió lateralmente hacia el retroperitoneo, medial a la línea media e inferiormente al espacio retropúbico. Se redujo el saco herniario y se diseccionó el orificio miopectíneo izquierdo, con la reducción de un tapón grande adicional de grasa del espacio indirecto. El ligamento redondo se aisló y dividió para facilitar la superposición completa de la malla del espacio indirecto. Después de crear este bolsillo, el defecto fascial se cerró, reaproximando el oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen a la línea semilunar interrumpida, al mismo tiempo que se plicó la fascia oblicua externa en un intento de minimizar el abultamiento postoperatorio. Se formó una pieza grande de malla de polipropileno macroporoso de peso medio en forma triangular de 25x18x18 cm y luego se colocó en el bolsillo peritoneal para superponer la hernia y el orificio miopectíneo y luego se fijó con sutura Vicryl a la  pared abdominal anterior superomedial y superolateralmente por encima del tracto iliopúbico. El borde inferior de la malla se fijó con sellador de fibrina Tisseel (Baxter), evitando la fijación penetrante para evitar lesiones en las principales estructuras neurovasculares que se encuentran en la parte inferior del tracto iliopúbico. El colgajo preperitoneal se reaproximó a la pared abdominal con sutura 2-0 V-Loc (Medtronic), cubriendo la malla en su totalidad. Los bloqueos bilaterales del plano transverso del abdomen (TAP) se realizaron utilizando la suspensión de bupivicaína liposomal Exparel (Pacira Pharmaceuticals, Inc.) bajo visión laparoscópica directa con la intención de proporcionar anestesia local de acción prolongada. El paciente fue observado durante la noche y dado de alta a casa el día 1 postoperatorio sin complicaciones. Al mes de seguimiento, el paciente estaba bien sin dolor, complicaciones de la herida o evidencia de recurrencia de hernia en el examen físico. La volverán a ver un año después de la cirugía.

La morbilidad del sitio donante después de la reconstrucción mamaria autóloga con colgajos abdominales no es infrecuente, con tasas de desarrollo de abultamiento abdominal o hernia de hasta el 15% dependiendo de la técnica utilizada. ¹ Un estudio multicéntrico reciente que examinó a 661 pacientes sometidos a colgajo libre de DIEP observó específicamente una tasa de hernia del 1,7%, con tasas de dehiscencia de la herida del sitio donante abdominal e infección del sitio quirúrgico del 17,2% y 11,2% respectivamente. ² Los cirujanos que tratan a estos pacientes por complicaciones a largo plazo de hernia y abultamiento abdominal deben estar familiarizados con la técnica reconstructiva autóloga utilizada y deben obtener informes quirúrgicos previos para saber si se usó alguna malla profiláctica y en qué plano de la pared abdominal. Además, si el paciente tuvo problemas con la morbilidad de la herida postoperatoria, conocer los tratamientos previos, incluida la escisión de la malla y los resultados del cultivo, es útil en la planificación quirúrgica y perioperatoria. Las imágenes transversales actuales son extremadamente útiles para la planificación quirúrgica y también pueden ayudar a identificar en qué plano(s) puede estar la malla si se usó anteriormente, así como la presencia de cualquier defecto herniario cercano que pueda afectar el alcance de la reparación. El uso de un enfoque mínimamente invasivo en este caso nos permitió evitar planos que estaban involucrados en la morbilidad previa de la herida.

El uso de la plataforma robótica para reparar hernias incisionales laterales y de tipo Spiegelian se ha informado en la literatura en varias series pequeñas. ^3-6 El principal beneficio de usar la plataforma robótica sobre la laparoscopia tradicional en este contexto es que el cierre fascial se facilita con una sutura intracorpórea sustancialmente más fácil. Si bien no hay estudios de alta calidad que comparen los abordajes laparoscópicos tradicionales versus los mínimamente invasivos asistidos por robot para el tratamiento de estas hernias, la mayor capacidad de reaproximar la fascia robóticamente puede conducir a una disminución de la sensación de abultamiento posoperatorio, que es una ocurrencia común en el tratamiento de las hernias laterales. No obstante, se debe aconsejar a los pacientes antes de la operación que aún pueden tener algún grado de abultamiento posterior a la reparación que no se puede corregir quirúrgicamente.

Desde un punto de vista técnico, hay una serie de principios que deben considerarse y destacarse con respecto a un enfoque TAPP. La creación del colgajo peritoneal debe comenzar a 5-7 cm de distancia de la hernia que se está tratando y debe extenderse un mínimo de 5 cm en todas las direcciones para que haya espacio adecuado para la cobertura de la malla al final de la operación. Si esto no se hace, hace que lograr una superposición adecuada sea significativamente más difícil y puede llevar a que se utilice una malla de tamaño insuficiente. Lateralmente, es importante que la disección permanezca directamente en el colgajo peritoneal y evite desviarse hacia la grasa retroperitoneal, ya que puede producirse una lesión en el nervio cutáneo femoral lateral. Dada la proximidad de una hernia de tipo Spilelian al orificio miopectíneo, debe ocurrir una disección completa y la cobertura de ese espacio para garantizar una superposición adecuada de la malla de la hernia de tipo Spigelelian, para identificar y tratar cualquier hernia inguinal o femoral existente y para prevenir una futura hernia inguinal o femoral como resultado de la disección. Al igual que en la reparación de hernias inguinales mínimamente invasivas, el conocimiento de la presencia de la arteria y la vena ilíacas es importante para evitar lesiones iatrogénicas catastróficas, y la arteria epigástrica inferior o su remanente se pueden usar como punto de referencia para ayudar en la ubicación de estas estructuras. En las mujeres, el ligamento redondo se puede aislar y dividir para facilitar la cobertura de malla del espacio indirecto, como se hizo en este caso.

Para la reconstrucción, el cierre fascial se puede facilitar cargando progresivamente la tensión a lo largo de la línea de sutura apretando cada lanzamiento de sutura anterior después de cada nuevo lanzamiento de sutura. Para algunos defectos, el uso de dos suturas, una que comienza en cada extremo del defecto fascial, con avance y endurecimiento alternos, puede ser útil como otro método de carga de tensión en el cierre. La disminución de la flexión del paciente en la cama y la disminución de la presión del neumoperitoneo también pueden ayudar en el cierre de defectos fasciales más grandes. Se debe tener cuidado de no tomar mordidas excesivamente grandes de la pared abdominal lateralmente, ya que el nervio cutáneo iliohipogástrico, ilioinguinal y femoral lateral del muslo puede quedar atrapado en un cierre fascial al reaproximar una línea semilunar interrumpida en la parte inferior del abdomen. En este caso, utilizamos una malla de polipropileno de peso medio con fijación de sutura, aunque otros autores han informado el uso de ProGrip (Medtronic), una malla de poliéster autofijante, en reparaciones similares. Las mallas de peso medio o pesado son probablemente las más apropiadas en el contexto de las hernias incisionales laterales con el interés de proporcionar un mayor refuerzo a la pared abdominal lateral en la línea semilunar. Se debe evitar la fijación excesiva de la malla, particularmente lateralmente donde los nervios pueden correr, pero la fijación absorbible al ligamento de Cooper, alta lateralmente por encima del tracto iliopúbico, y potencialmente alta medialmente en la malla puede ayudar a garantizar que la malla permanezca en la posición adecuada durante el cierre del colgajo. Dado que la fijación penetrante inferolateral no se puede realizar de manera segura debido a la presencia de nervios y vasos principales, utilizamos el sellador de fibrina Tisseel (Baxter) en este caso como una forma de fijación adhesiva. El cierre peritoneal es un paso crítico en cualquier operación en la que se crea un colgajo peritoneal grande para evitar la complicación de una hernia intersticial y la exposición intestinal a una malla sin recubrimiento. La lesión de la arteria epigástrica inferior debe evitarse en este paso si está presente. Por lo general, usamos una sutura de púas absorbible (2-0 V-Loc de Medtronic) para el cierre del colgajo peritoneal y nos aseguramos de que la malla esté completamente cubierta por el peritoneo. Además, la exposición de la porción de púas de estas suturas al contenido abdominal debe limitarse tanto como sea posible, ya que las púas expuestas pueden ser un nido para la obstrucción intestinal. Cualquier pequeño orificio en el peritoneo se puede cerrar con sutura absorbible, nuevamente para evitar la exposición intestinal a la malla sin recubrimiento. Cabe destacar que, si bien los bloqueos TAP se realizaron al final de este caso, también habría sido razonable realizarlos al comienzo de la operación con la intención de prevenir la centralización del dolor. Aunque no se conoce ninguna evidencia de alta calidad que compare los bloqueos TAP preoperatorios versus posoperatorios en este contexto clínico, hay datos sustanciales de que los bloqueos TAP pueden reducir el dolor posoperatorio y el uso de opiáceos después de la reparación laparoscópica de la hernia inguinal, que utiliza un enfoque muy similar al enfoque TAPP utilizado en este caso. ⁷

Si bien faltan resultados sólidos a largo plazo para la reparación asistida por robot de hernias incisionales laterales y de tipo Spigelelian, un enfoque TAPP robótico parecía ideal para esta paciente, con la capacidad de evitar áreas de su paniculectomía previa y malla de incrustación de su enfoque anterior fallido, para lograr el cierre fascial, para lograr una superposición de malla amplia mientras se mantiene la malla fuera de la cavidad abdominal. y reparar su hernia inguinal concurrente. A medida que aumenta el uso de plataformas robóticas quirúrgicas en general y particularmente en el mundo de la cirugía de hernias, es probable que sigamos viendo que se superan los límites para tratar a pacientes con hernias cada vez más complejas e historias quirúrgicas de una manera mínimamente invasiva. Con la selección y la técnica adecuadas de los pacientes, esperamos que los pacientes continúen beneficiándose de estos avances.

• Exparel - Pacira Pharmaceuticals, Inc.
• Tisseel - Baxter
• Malla blanda Bard - BD
• Sistema quirúrgico robótico Da Vinci Xi - Intuitivo

• SJZ: nada que revelar
• EMP:
  • Honorarios de oratoria/enseñanza: Becton-Dickinson, Medtronic
  • Consultor: Boston Scientific, Actuated Medical, Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatrix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious
  • Regalías: UpToDate (Wolters Kluwer), Springer

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Animación añadida después de la publicación el 08/02/2025. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.