Reparación asistida por robot de una hernia de tipo espigelian en el cuadrante inferior izquierdo

Una hernia incisional de tipo Spigeliano de espesor parcial en el cuadrante inferior izquierdo que resulta de complicaciones de la herida después de la extracción del colgajo de perforante epigástrica inferior profunda (DIEP) se repara de manera preperitoneal transabdominal (TAPP) mínimamente invasiva, asistida por robot. Utilizando la asistencia robótica, se crea un gran colgajo preperitoneal, el cierre fascial se logra mediante sutura de púas y el defecto de la hernia se refuerza ampliamente con una malla de polipropileno de peso medio. En este paciente, este abordaje también permite evitar zonas en las que previamente se había colocado una malla y reparar una hernia inguinal izquierda indirecta que contiene grasa. Enfoques similares pueden tratar las hernias incisionales primarias o laterales. Este paciente tuvo una evolución postoperatoria sin complicaciones, sin morbilidad precoz de la herida.

Cirugía robótica de hernia; Hernia de Spigel; hernia de flanco; Hernia de colgajo DIEP; Cirugía de hernia mínimamente invasiva.

Esta paciente presentaba una hernia incisional tipo Spigeliana de espesor parcial en el cuadrante inferior izquierdo tras la extracción de un colgajo de perforante epigástrica inferior profunda (DIEP) del lado izquierdo del abdomen y complicaciones posteriores de la herida. Las hernias de Spigelian son un tipo de hernia primaria de espesor parcial en la que el contenido abdominal sobresale a través de un defecto en el transverso del abdomen y las aponeurosis oblicuas internas, debajo de un oblicuo externo intacto. En este caso, es más probable que la hernia sea de naturaleza incisional como consecuencia del colgajo DIEP previo del paciente y de la reparación de la hernia. Las complicaciones de la herida abdominal en el sitio donante, incluyendo protuberancias y hernias después de la extracción para la reconstrucción mamaria autóloga, pueden ocurrir en hasta el 15% de las pacientes. El procedimiento demostrado en el video aborda una hernia incisional de tipo Spigelian de espesor parcial después de la extracción de un colgajo abdominal mediante la creación de una gran bolsa preperitoneal entre las capas de la pared abdominal, lo que permite el cierre del defecto muscular desde el interior de la cavidad abdominal y el refuerzo de la reparación con malla, que se excluye del contenido del abdomen.

Se trata de una mujer de 57 años con un IMC de 29 kg/^m2 que acudió a consulta con una hernia incisional de tipo Spigeliano recurrente en el cuadrante inferior izquierdo, de espesor parcial, compatible con una hernia L3W2 según el sistema de clasificación de la Sociedad Europea de Hernias (EHS). Su historial médico incluye cáncer de mama, por el que se sometió a una mastectomía bilateral con implante derecho fallido y a una posterior reconstrucción de la mama derecha con un colgajo DIEP extraído de su abdomen izquierdo. En esta operación, se extrajo un colgajo libre formado por piel y tejido subcutáneo y un suministro de sangre formado por varias ramas perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda, con el defecto fascial oblicuo externo resultante cerrado con suturas permanentes de poliéster y polipropileno. A diferencia del colgajo miocutáneo transverso del recto abdominal (TRAM), el músculo recto se deja in situ en un colgajo DIEP. Aproximadamente 2 años después de su DIEP, se sometió a una reparación del abultamiento del cuadrante inferior izquierdo con malla sintética permanente colocada en posición de incrustación y una abdominoplastia concurrente por su cirujano plástico. Es posible que tuviera una hernia de espesor parcial en este punto que no se trató adecuadamente con un enfoque de incrustación, pero no se dispone de imágenes externas de ese momento. Desarrolló una infección de la malla, y la mayor parte de la malla fue removida con algo de desbridamiento fascial que se describe en sus informes operativos externos. Esta serie de eventos resultó en la hernia incisional recurrente por la que actualmente está siendo tratada. Sus síntomas incluyen una protuberancia en el cuadrante inferior izquierdo y una sensación de rigidez en la línea media del abdomen. No tiene ninguna evidencia de infección en curso y no está tomando ningún antibiótico. Tiene diabetes tipo 2 que toma metformina y tiene antecedentes remotos de tabaquismo. Su clase ASA es III.

El examen abdominal muestra una cicatriz infraumbilical transversa, con la porción media cicatrizada por segunda intención. A la palpación, hay rigidez en la cara medial de esta incisión, posiblemente debido a algún resto de malla incrustada. Existe un abultamiento evidente de 4-5 cm en el cuadrante inferior izquierdo a nivel de la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) fuera del complejo recto, más notable con tos o maniobra de Valsalva, aunque no se logra palpar ningún defecto fascial. Esta constelación de hallazgos es consistente con una hernia de tipo Spigelian, aunque en el contexto de las operaciones previas de este paciente, es más probable que se trate de una hernia incisional lateral de espesor parcial.

Debido a la compleja historia operatoria del paciente, se consideró que las imágenes transversales eran obligatorias antes de proceder con la intervención quirúrgica. En la tomografía computarizada (Figura 1) se evidencia una hernia incisional de espesor parcial en el cuadrante inferior izquierdo lateral al músculo recto izquierdo, con disrupción del transverso del abdomen (AT) y oblicuo interno, con un oblicuo externo suprayacente intacto. Particularmente notable es la presencia de intestino que recubre el oblicuo interno izquierdo. Dada la ubicación y el tamaño de esta hernia, se consideraría una hernia L3W2 utilizando la clasificación EHS. Además, hay evidencia de una malla incrustada en la línea media del paciente y un tapón de grasa adyacente al ligamento redondo del paciente en el lado izquierdo, lo que sugiere la presencia de un componente herniario indirecto.

Figura 1. Vista axial de una TC de la pelvis del abdomen de este paciente que muestra una hernia incisional de espesor parcial del cuadrante inferior izquierdo. Hay evidencia de disociación del oblicuo interno izquierdo y del transverso del abdomen a nivel de la línea semilunar lateral al músculo recto con un oblicuo externo suprayacente intacto, compatible con una hernia de espesor parcial.

La historia natural de la mayoría de las hernias es permanecer del mismo tamaño o agrandarse. Las hernias no se hacen más pequeñas por sí solas. Las hernias pueden variar mucho en el grado de síntomas que causan, desde la ausencia de síntomas o molestias ocasionales hasta el dolor frecuente, e incluso pueden provocar obstrucción intestinal y otras complicaciones. Cuando las hernias se observan de forma no quirúrgica a lo largo del tiempo, incluso las hernias que inicialmente causan síntomas mínimos tienden a volverse más sintomáticas con respecto a las molestias, y muchas personas deciden buscar la reparación.

Las opciones de tratamiento alternativas para esta hernia incluirían el tratamiento no quirúrgico con la expectativa de síntomas de dolor persistentes y agrandamiento gradual de la hernia como se señaló anteriormente, reparación abierta a través de una incisión en el flanco/ingle, o reparación retromuscular/preperitoneal abierta a través de una incisión en la línea media (o lateral) con posible escisión simultánea o escalonada de cualquier malla residual de la incrustación. Si bien sería posible reparar esta hernia de una manera mínimamente invasiva sin asistencia robótica, el uso del robot permite una creación algo más fácil de una bolsa preperitoneal, una visualización mejorada y grados adicionales de libertad para permitir una sutura mínimamente invasiva.

Los objetivos del tratamiento para esta paciente son abordar el dolor que está experimentando mediante la reparación de su hernia, que la reparación de la hernia sea duradera y que el enfoque minimice la morbilidad de la herida dada su extensa historia de complicaciones de la herida después de la cirugía. Una reparación mínimamente invasiva permite evitar el área que tenía una malla previa en su lugar y una infección previa de la malla.

En general, la mayoría de los pacientes que son candidatos para una reparación de hernia mínimamente invasiva pueden beneficiarse de estos enfoques en comparación con los procedimientos abiertos, ya que las incisiones más pequeñas pueden provocar una disminución del dolor, una recuperación más rápida y un menor riesgo de complicaciones de la herida. Un enfoque mínimamente invasivo podría estar contraindicado para los pacientes que se han sometido a múltiples operaciones intraabdominales y se espera que tengan adherencias intraabdominales significativas, o que han tenido una obstrucción intestinal reciente y requieren una lisis completa de las adherencias. Los pacientes que ya se han sometido a una reparación de hernia mínimamente invasiva utilizando los planos preperitoneales o retromusculares también tienen más probabilidades de que se les ofrezca una operación abierta, dado que el avión ahora es reoperatorio. Además, a los pacientes que se presentan de forma aguda con una hernia complicada, como una hernia encarcelada con preocupación por isquemia intestinal, generalmente no se les ofrece una reparación de hernia mínimamente invasiva en el entorno agudo.

En este caso, se introdujo el abdomen de la paciente de forma segura en forma de Hasson en un lugar alejado de su hernia, y se colocaron un total de tres puertos para triangular hacia el defecto herniario y evitar las áreas donde la paciente tenía una malla de incrustación previa. Como era de esperar, se observó que el paciente presentaba una hernia incisional tipo Spigelian de espesor parcial en el cuadrante inferior izquierdo, de 6 x 7 cm. Se adoptó un enfoque TAPP. Con el robot quirúrgico, se creó una gran bolsa preperitoneal que se extendió lateralmente hacia el retroperitoneo, medial hasta la línea media e inferior hasta el espacio retropúbico. Se redujo el saco herniario y se diseccionó el orificio miopectíneo izquierdo, con reducción de un gran tapón adicional de grasa del espacio indirecto. El ligamento redondo se aisló y dividió para facilitar la superposición completa de la malla del espacio indirecto. Después de crear esta bolsa, el defecto fascial se cerró, reaproximando el oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen a la línea semilunar interrumpida, al mismo tiempo que se pliega la fascia oblicua externa en un intento de minimizar el abultamiento postoperatorio. Se formó una gran pieza de malla de polipropileno macroporoso de peso medio en forma triangular de 25x18x18 cm y luego se colocó en el bolsillo peritoneal para superponer la hernia y el orificio miopectíneo y luego se fijó con sutura de Vicryl a la  pared abdominal anterior superomedial y superolateralmente por encima del tracto iliopúbico. El borde inferior de la malla se fijó con sellador de fibrina Tisseel (Baxter), evitando la fijación penetrante para evitar lesiones en las principales estructuras neurovasculares que se encuentran inferiores al tracto iliopúbico. A continuación, el colgajo preperitoneal se reaproximó a la pared abdominal con sutura 2-0 V-Loc (Medtronic), cubriendo la malla en su totalidad. Los bloqueos bilaterales del plano transverso del abdomen (TAP) se realizaron utilizando la suspensión liposomal de bupivicaína Exparel (Pacira Pharmaceuticals, Inc.) bajo visión laparoscópica directa con la intención de proporcionar anestesia local de acción prolongada. El paciente fue observado durante toda la noche y dado de alta el día 1 del postoperatorio sin complicaciones. Al mes de seguimiento, el paciente evolucionaba bien, sin dolor, complicaciones de la herida ni evidencia de recurrencia de la hernia en el examen físico. Se la volverá a ver un año después de la cirugía.

La morbilidad de la zona donante tras la reconstrucción autóloga de la mama con colgajos abdominales no es infrecuente, con tasas de desarrollo de abultamiento abdominal o hernia de hasta el 15% dependiendo de la técnica utilizada. ¹ Un estudio multicéntrico reciente que examinó a 661 pacientes sometidos a colgajo libre DIEP señaló específicamente una tasa de hernia del 1,7%, con tasas de dehiscencia de la herida abdominal en el sitio donante e infección del sitio quirúrgico del 17,2% y 11,2% respectivamente. ² Los cirujanos que tratan a estos pacientes por complicaciones a largo plazo de hernia y abultamiento abdominal deben estar familiarizados con la técnica reconstructiva autóloga utilizada y deben obtener informes quirúrgicos previos para saber si se utilizó alguna malla profiláctica y en qué plano de la pared abdominal. Además, si el paciente tuvo problemas con la morbilidad de la herida postoperatoria, conocer los tratamientos previos, incluida la escisión con malla y los resultados del cultivo, es útil en la planificación operatoria y perioperatoria. Las imágenes transversales actuales son extremadamente útiles para la planificación operatoria y también pueden ayudar a identificar en qué plano (s) podría estar la malla si se usó anteriormente, así como la presencia de cualquier defecto de hernia cercano que pueda afectar el grado de reparación. El uso de un abordaje mínimamente invasivo en este caso nos permitió evitar aviones que estaban involucrados en la morbilidad previa de la herida.

El uso de la plataforma robótica para reparar hernias de tipo Spigeliano e incisionales laterales ha sido reportado en la literatura en varias series pequeñas. ^3-6 El principal beneficio del uso de la plataforma robótica sobre la laparoscopia tradicional en este contexto es que el cierre fascial se facilita con una sutura intracorpórea sustancialmente más fácil. Si bien no hay estudios de alta calidad que comparen los enfoques laparoscópicos tradicionales versus los mínimamente invasivos asistidos por robot para el tratamiento de estas hernias, la mayor capacidad de reaproximar la fascia robóticamente puede conducir a una disminución de la sensación de abultamiento postoperatorio, que es una ocurrencia común en el tratamiento de hernias laterales. No obstante, se debe aconsejar a los pacientes antes de la operación que aún pueden tener algún grado de abultamiento posterior a la reparación que no se puede corregir quirúrgicamente.

Desde un punto de vista técnico, hay una serie de principios que deben tenerse en cuenta y destacarse con respecto a un enfoque TAPP. La creación del colgajo peritoneal debe comenzar a 5-7 cm de distancia de la hernia que se está tratando y debe extenderse un mínimo de 5 cm en todas las direcciones para que haya un espacio adecuado para la cobertura de la malla al final de la operación. Si esto no se hace, hace que lograr una superposición adecuada sea significativamente más difícil y puede llevar a que se utilice una malla de tamaño insuficiente. Lateralmente, es importante que la disección permanezca directamente en el colgajo peritoneal y que se evite el desvío hacia la grasa retroperitoneal, ya que puede producirse una lesión del nervio cutáneo femoral lateral. Dada la proximidad de una hernia de tipo Spigeliano al orificio miopectíneo, se debe realizar una disección completa y cubrir ese espacio para garantizar una superposición adecuada de la malla de la hernia de tipo Spigel, para identificar y tratar cualquier hernia inguinal o femoral existente y para prevenir una futura hernia inguinal o femoral como resultado de la disección. Al igual que en la reparación de hernia inguinal mínimamente invasiva, el conocimiento de la presencia de la arteria y la vena ilíaca es importante para evitar lesiones iatrogénicas catastróficas, y la arteria epigástrica inferior o su remanente se puede utilizar como un punto de referencia para ayudar en la localización de estas estructuras. En las mujeres, el ligamento redondo se puede aislar y dividir para facilitar la cobertura de la malla del espacio indirecto, como se hizo en este caso.

Para la reconstrucción, el cierre fascial se puede facilitar cargando progresivamente la tensión a lo largo de la línea de sutura apretando cada tiro de sutura anterior después de cada nuevo tiro de sutura. Para algunos defectos, el uso de dos suturas, una que comienza en cada extremo del defecto fascial, con avance y apriete alternos, puede ser útil como otro método de carga de tensión en el cierre. La disminución de la flexión del paciente en la cama y la disminución de la presión del neumoperitoneo también pueden ayudar en el cierre de defectos fasciales más grandes. Se debe tener cuidado de no tomar mordidas excesivamente grandes de la pared abdominal lateralmente, ya que el nervio cutáneo femoral iliohipogástrico, ilioinguinal y lateral del muslo puede quedar atrapado en un cierre fascial al reaproximar una línea semilunar interrumpida en la parte inferior del abdomen. En este caso, utilizamos una malla de polipropileno de peso medio con fijación de sutura, aunque otros autores han informado del uso de ProGrip (Medtronic), una malla de poliéster autofijante, en reparaciones similares. Las mallas de peso medio o pesado son probablemente las más apropiadas en el contexto de las hernias incisionales laterales con el fin de proporcionar un mayor refuerzo a la pared abdominal lateral en la línea semilunar. Se debe evitar la fijación excesiva de la malla, particularmente lateralmente donde pueden correr los nervios, pero la fijación absorbible al ligamento de Cooper, alta lateralmente por encima del tracto iliopúbico, y potencialmente alta medialmente en la malla puede ayudar a asegurar que la malla permanezca en la posición adecuada durante el cierre del colgajo. Dado que la fijación penetrante inferolateral no se puede realizar de forma segura debido a la presencia de nervios y vasos principales, utilizamos el sellador de fibrina Tisseel (Baxter) en este caso como una forma de fijación adhesiva. El cierre peritoneal es un paso crítico en cualquier operación en la que se crea un gran colgajo peritoneal para evitar la complicación de una hernia intersticial y la exposición intestinal a una malla sin recubrimiento. La lesión de la arteria epigástrica inferior debe evitarse en este paso si está presente. Por lo general, utilizamos una sutura de púas reabsorbible (2-0 V-Loc de Medtronic) para el cierre del colgajo peritoneal y nos aseguramos de que la malla esté completamente cubierta por el peritoneo. Además, la exposición de la porción de púas de estas suturas al contenido abdominal debe limitarse tanto como sea posible, ya que las púas expuestas pueden ser un nido para la obstrucción intestinal. Cualquier orificio pequeño en el peritoneo se puede cerrar con una sutura absorbible, nuevamente para evitar la exposición del intestino a la malla sin recubrimiento. Cabe destacar que, si bien los bloqueos de TAP se realizaron al final de este caso, también habría sido razonable realizarlos al comienzo de la operación con la intención de evitar la centralización del dolor. Aunque no hay conocimiento de ninguna evidencia de alta calidad que compare los bloqueos TAP preoperatorios versus posoperatorios en este contexto clínico, existen datos sustanciales de que los bloqueos TAP pueden reducir el dolor postoperatorio y el uso de opioides después de la reparación laparoscópica de la hernia inguinal, que utiliza un enfoque muy similar al enfoque TAPP utilizado en este caso. ⁷

Si bien faltan resultados sólidos a largo plazo para la reparación asistida por robot de hernias de tipo Spigeliano y con incisión lateral, un enfoque TAPP robótico parecía ideal para esta paciente, con la capacidad de evitar áreas de su paniculectomía previa y la malla de incrustación de su abordaje anterior fallido, para lograr el cierre fascial, para lograr una superposición amplia de la malla mientras se mantiene la malla fuera de la cavidad abdominal. y para reparar su hernia inguinal concurrente. A medida que aumenta el uso de plataformas robóticas quirúrgicas en general y en particular en el mundo de la cirugía de hernias, es probable que sigamos viendo cómo se amplían los límites para tratar a los pacientes con hernias e historiales quirúrgicos cada vez más complejos de una manera mínimamente invasiva. Con la selección de pacientes y la técnica adecuadas, esperamos que los pacientes continúen beneficiándose de estos avances.

• Exparel - Pacira Pharmaceuticals, Inc.
• Tisseel - Baxter
• Bard Malla Suave - BD
• Sistema quirúrgico robótico Da Vinci Xi - Intuitivo

• SJZ: nada que revelar
• EMP:
  • Honorarios de Oratoria/Enseñanza: Becton-Dickinson, Medtronic
  • Consultor: Boston Scientific, Actuated Medical, Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatrix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious
  • Royalties: UpToDate (Wolters Kluwer), Springer

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.