Robotergestützte Reparatur einer Hernie vom Spigelian-Typ im linken unteren Quadranten

Eine Inzisionshernie des linken unteren Quadranten vom Spigelia-Typ, die aus Wundkomplikationen nach der Lappenentnahme mit einem tiefen inferioren epigastrischen Perforator (DIEP) resultiert, wird minimal-invasiv, robotergestützt, transabdominal präperitoneal (TAPP) repariert. Mit Hilfe von Robotern wird ein großer präperitonealer Lappen erstellt, der Faszienverschluss wird mit einer Stachelnaht erreicht und der Herniendefekt wird mit einem mittelschweren Polypropylennetz breit verstärkt. Bei diesem Patienten ermöglicht dieser Ansatz auch die Vermeidung von Bereichen, in denen zuvor ein Netz gelegt wurde, und die Reparatur eines fetthaltigen indirekten linken Leistenbruchs. Ähnliche Ansätze können primäre oder laterale Inzisionshernien behandeln. Dieser Patient hatte einen unkomplizierten postoperativen Verlauf ohne frühe Wundmorbidität.

Robotergestützte Hernienchirurgie; Spigelsche Hernie; Flankenhernie; DIEP-Lappenhernie; Minimalinvasive Hernienchirurgie.

Diese Patientin hatte eine Hernie vom Spigelian-Typ im linken unteren Quadranten nach Entnahme eines tiefen inferioren epigastrischen Perforatorlappens (DIEP) von der linken Seite ihres Bauches und nachfolgenden Wundkomplikationen. Spigelsche Hernien sind eine Art primärer Hernien mit partieller Dicke, bei denen sich der abdominale Inhalt durch einen Defekt in der transversus abdominis und die inneren schrägen Aponeurosen unter einem intakten äußeren schrägen Bauchknochen wölbt. Die Hernie ist in diesem Fall eher inzisionsbedingter Natur, als Folge der vorherigen DIEP-Lappen- und Hernienreparatur des Patienten. Komplikationen an der abdominalen Wundstelle wie Vorwölbungen und Hernien nach der Entnahme zur autologen Brustrekonstruktion können bei bis zu 15 % der Patientinnen auftreten. Das im Video gezeigte Verfahren befasst sich mit einer partiellen Dicke einer Spigelschen Schnitthernie nach einer Bauchlappenentnahme, indem eine große präperitoneale Tasche zwischen den Schichten der Bauchdecke geschaffen wird, die einen Verschluss des Muskeldefekts von innen in der Bauchhöhle und eine Verstärkung der Reparatur mit einem Netz ermöglicht, das aus dem Inhalt des Bauchraums ausgeschlossen ist.

Bei der Patientin handelt es sich um eine 57-jährige Frau mit einem BMI von 29 kg/m² , die sich mit einer rezidivierenden Inzisionshernie vom Spigelian-Typ im linken unteren Quadranten vorstellte, die mit einer L3W2-Hernie übereinstimmt, die nach dem Klassifikationssystem der European Hernia Society (EHS) verwendet wird. Ihre Krankengeschichte umfasst Brustkrebs, bei dem sie sich einer beidseitigen Mastektomie mit fehlgeschlagenem rechtsseitigem Implantat und einer anschließenden Rekonstruktion der rechten Brust mit einem DIEP-Lappen aus ihrem linken Bauch unterziehen musste. Bei dieser Operation wurde ein freier Lappen, bestehend aus Haut und Unterhautgewebe, und eine Blutversorgung, bestehend aus mehreren perforierenden Ästen der tiefen unteren Epigastralarterie, entnommen, wobei der resultierende äußere schräge Fasziendefekt mit dauerhaften Nähten aus Polyester und Polypropylen verschlossen wurde. Im Gegensatz zum transversalen Rectus abdominis myokutane (TRAM) Lappen wird der Musculus rectus in situ in einem DIEP-Lappen belassen. Etwa 2 Jahre nach ihrer DIEP unterzog sie sich einer Reparatur der Ausbeulung des linken unteren Quadranten mit einem dauerhaften synthetischen Netz, das in eine Onlay-Position gebracht wurde, und gleichzeitig einer Bauchdeckenstraffung durch ihren plastischen Chirurgen. Es ist möglich, dass sie zu diesem Zeitpunkt eine Hernie in partieller Dicke hatte, die nicht ausreichend mit einem Onlay-Zugang behandelt wurde, aber eine externe Bildgebung von diesem Zeitpunkt ist nicht verfügbar. Sie entwickelte eine Netzinfektion, und der Großteil des Netzes wurde entfernt, wobei ein fasziales Debridement in ihren externen Operationsberichten beschrieben wurde. Diese Verkettung von Ereignissen führte zu dem rezidivierenden Narbenhernien, wegen dem sie derzeit behandelt wird. Zu ihren Symptomen gehören eine Ausbuchtung des linken unteren Quadranten und ein Gefühl der Steifheit in ihrem Mittellinienbauch. Sie hat keine Hinweise auf eine anhaltende Infektion und nimmt keine Antibiotika ein. Sie hat Typ-2-Diabetes unter Metformin und eine ferne Vorgeschichte des Rauchens. Ihre ASA-Klasse ist III.

Die abdominale Untersuchung zeigt eine quer verlaufende infraumbilikale Narbe, wobei der mittlere Teil durch sekundäre Absicht verheilt ist. Bei der Palpation ist an der medialen Seite dieses Schnittes eine Steifigkeit vorhanden, möglicherweise von einem verbleibenden Onlay-Netz. Es gibt eine offensichtliche 4–5 cm lange Ausbuchtung im linken unteren Quadranten auf Höhe der vorderen oberen Beckenwirbelsäule (ASIS) außerhalb des Rektuskomplexes, die sich stärker beim Husten oder beim Valsalva-Manöver bemerkbar macht, obwohl kein Fasziendefekt abgetastet werden kann. Diese Befundkonstellation stimmt mit einer Hernie vom Spigel-Typ überein, obwohl es sich im Rahmen der Voroperationen dieses Patienten eher um eine Teildickenhernie des lateralen Schnittes handelt.

Aufgrund der komplexen Operationsgeschichte des Patienten wurde eine Schnittbildgebung als zwingend erforderlich angesehen, bevor mit einem chirurgischen Eingriff begonnen werden konnte. Im CT-Scan (Abbildung 1) gibt es Hinweise auf eine teilweise dicke Schnitthernie im linken unteren Quadranten lateral des linken Rektusmuskels, mit Störung der transversus abdominis (TA) und des inneren schrägen Bauches, mit einem intakten darüber liegenden äußeren schrägen Bauch. Besonders auffällig ist das Vorhandensein von Darm über dem linken inneren schrägen Bauch. Angesichts der Lage und Größe dieser Hernie würde sie nach der EHS-Klassifizierung als L3W2-Hernie angesehen werden. Darüber hinaus gibt es Hinweise auf ein Onlay-Netz in der Mittellinie des Patienten und einen Fettpfropfen neben dem runden Band des Patienten auf der linken Seite, was auf das Vorhandensein einer indirekten Hernienkomponente hindeutet.

Abbildung 1. Axiale Ansicht eines CT-Abdomenbeckens dieses Patienten, das eine Schnitthernie mit partieller Dicke des linken unteren Quadranten zeigt. Es gibt Hinweise auf eine Dissoziation des linken inneren schrägen und transversus abdominis auf Höhe der semilunaren Linie lateral des Musculus rectus mit einem intakten darüber liegenden äußeren schrägen Bauchmuskel, was mit einer Hernie in partieller Dicke übereinstimmt.

Der natürliche Verlauf der meisten Hernien besteht darin, gleich groß zu bleiben oder sich zu vergrößern. Hernien werden nicht von alleine kleiner. Hernien können in der Art der Symptome, die sie verursachen, sehr unterschiedlich sein, von fehlenden Symptomen oder gelegentlichen Beschwerden bis hin zu häufigen Schmerzen und können sogar zu Darmverschluss und anderen Komplikationen führen. Wenn Hernien im Laufe der Zeit nicht-operativ beobachtet werden, neigen selbst Hernien, die anfänglich minimale Symptome verursachen, dazu, symptomatischer in Bezug auf Beschwerden zu werden, und viele Menschen entscheiden sich für eine Reparatur.

Alternative Behandlungsoptionen für diese Hernie umfassen eine nicht-operative Behandlung mit der Erwartung anhaltender Schmerzsymptome und einer allmählichen Hernienvergrößerung, wie oben erwähnt, eine offene Reparatur durch einen Flanken-/Leistenschnitt oder eine offene retromuskuläre/präperitoneale Reparatur durch einen Mittellinien- (oder lateralen) Schnitt mit möglicher gleichzeitiger oder stufenweiser Exzision eines verbleibenden Onlay-Netzes. Während es möglich wäre, diese Hernie minimal-invasiv ohne robotische Unterstützung zu reparieren, ermöglicht der Einsatz des Roboters eine etwas einfachere Erstellung einer präperitonealen Tasche, eine verbesserte Visualisierung und zusätzliche Freiheitsgrade, um minimal-invasives Nähen zu ermöglichen.

Die Ziele der Behandlung dieser Patientin bestehen darin, die Schmerzen, die sie durch die Reparatur ihrer Hernie erlebt, zu lindern, die Hernienreparatur dauerhaft zu machen und den Ansatz zur Minimierung der Wundmorbidität angesichts ihrer umfangreichen Vorgeschichte von Wundkomplikationen nach der Operation zu verfolgen. Eine minimal-invasive Reparatur ermöglicht es, den Bereich, in dem zuvor ein Netz vorhanden war, und eine vorherige Netzinfektion zu vermeiden.

Im Allgemeinen können die meisten Patienten, die für eine minimal-invasive Hernienreparatur in Frage kommen, von diesen Ansätzen im Vergleich zu offenen Verfahren profitieren, da kleinere Schnitte zu weniger Schmerzen, einer schnelleren Genesung und einem geringeren Risiko für Wundkomplikationen führen können. Ein minimal-invasiver Ansatz kann kontraindiziert sein für Patienten, die sich mehreren intraabdominalen Operationen unterzogen haben und bei denen erhebliche intraabdominale Adhäsionen zu erwarten sind, oder bei denen kürzlich ein Darmverschluss aufgetreten ist und eine vollständige Lyse der Adhäsionen erforderlich ist. Patienten, die bereits eine minimal-invasive Hernienreparatur mit der präperitonealen oder retromuskulären Ebene hinter sich haben, wird mit größerer Wahrscheinlichkeit auch eine offene Operation angeboten, da es sich bei der Ebene nun um eine reoperative Ebene handelt. Darüber hinaus wird Patienten, die akut mit einer komplizierten Hernie vorstellig werden, wie z. B. einer eingeklemmten Hernie mit Besorgnis über eine Darmischämie, in der Regel keine minimal-invasive Hernienreparatur im akuten Bereich angeboten.

In diesem Fall wurde der Bauch der Patientin sicher in Hasson-Manier an einer Stelle außerhalb ihrer Hernie eingeführt, und es wurden insgesamt drei Portes so platziert, dass sie in Richtung des Herniendefekts triangulierten und die Bereiche vermieden, in denen die Patientin zuvor ein Onlay-Netz hatte. Erwartungsgemäß wurde bei der Patientin eine linke untere Quadrantenhernie vom Spigelian-Typ mit einer Größe von 6 x 7 cm festgestellt. Es wurde ein TAPP-Ansatz verfolgt. Mit Hilfe des Operationsroboters wurde eine große präperitoneale Tasche angelegt und lateral in das Retroperitoneum, medial zur Mittellinie, und inferior zum retropubischen Raum verlängert. Der Bruchsack wurde verkleinert und die linke myopektinale Öffnung präpariert, wobei ein zusätzlicher großer Fettpfropfen aus dem indirekten Raum reduziert wurde. Das runde Band wurde isoliert und geteilt, um eine vollständige Überlappung des indirekten Raums zu ermöglichen. Nach dem Anlegen dieser Tasche wurde der Fasziendefekt geschlossen, wobei der innere schräge Musculus und der Musculus transversus abdominis wieder an die gestörte Semilunarlinie angenähert wurden, während gleichzeitig die äußere schräge Faszie pliziert wurde, um die postoperative Ausbeulung zu minimieren. Ein großes Stück mittelschweres, makroporöses Polypropylennetz wurde in einer dreieckigen Form von 25 x 18 x 18 cm geformt und dann in die Bauchtasche gelegt, um die Hernie und die myopektinale Öffnung zu überlappen, und dann mit Vicryl-Nähten superomedial und superolateral an der  vorderen Bauchwand über dem Tractus iliopubica befestigt. Der untere Rand des Netzes wurde mit dem Tisseel-Fibrindichtstoff (Baxter) fixiert, wobei eine durchdringende Fixierung vermieden wurde, um eine Verletzung der wichtigsten neurovaskulären Strukturen zu vermeiden, die unterhalb des Tractus iliopubica zu finden sind. Der präperitoneale Lappen wurde dann mit einer 2-0 V-Loc-Naht (Medtronic) wieder an die Bauchdecke angenähert, wodurch das Netz in seiner Gesamtheit bedeckt wurde. Bilaterale transversus abdominis plane (TAP) Blöcke wurden unter Verwendung von Exparel liposomaler Bupivicain-Suspension (Pacira Pharmaceuticals, Inc.) unter direkter laparoskopischer Sicht mit dem Ziel einer langwirksamen Lokalanästhesie durchgeführt. Der Patient wurde über Nacht beobachtet und am postoperativen Tag 1 ohne Komplikationen nach Hause entlassen. Nach einem Monat Nachbeobachtung ging es dem Patienten gut, ohne Schmerzen, Wundkomplikationen oder Hinweise auf ein Wiederauftreten der Hernie bei der körperlichen Untersuchung. Sie wird ein Jahr nach der Operation wieder zu sehen sein.

Eine Morbidität an der Spenderstelle nach autologen Brustrekonstruktionen mit abdominalen Lappen ist keine Seltenheit, wobei die Entwicklungsraten von Bauchvorwölbungen oder Hernien je nach verwendeter Technik bis zu 15 % betragen. ¹ Eine kürzlich durchgeführte multizentrische Studie, in der 661 Patienten untersucht wurden, die sich einem DIEP-freien Lappen unterzogen hatten, ergab eine Hernienrate von 1,7 %, wobei die Raten der Dehiszenz an der abdominalen Wundstelle und der Infektion an der Operationsstelle bei 17,2 % bzw. 11,2 % lagen. ² Chirurgen, die solche Patienten wegen Langzeitkomplikationen von Hernien und Bauchvorwölbungen behandeln, sollten mit der angewandten autologen Rekonstruktionstechnik vertraut sein und vorherige Operationsberichte einholen, um zu wissen, ob und in welcher Ebene der Bauchdecke ein prophylaktisches Netz verwendet wurde. Wenn der Patient Probleme mit der postoperativen Wundmorbidität hatte, ist es bei der operativen und perioperativen Planung hilfreich, frühere Behandlungen zu kennen, einschließlich der Netzentfernung und der Kulturergebnisse. Die aktuelle Schnittbildgebung ist äußerst hilfreich für die Operationsplanung und kann auch dabei helfen, zu erkennen, in welcher Ebene(n) sich das Netz befinden könnte, wenn es zuvor verwendet wurde, sowie das Vorhandensein von Herniendefekten in der Nähe, die das Ausmaß der Reparatur beeinträchtigen könnten. Durch einen minimal-invasiven Ansatz konnten wir in diesem Fall Ebenen vermeiden, die an der früheren Wundmorbidität beteiligt waren.

Über den Einsatz der robotischen Plattform zur Reparatur von Spigelschen Hernien und lateralen Schnitthernien wurde in der Literatur in mehreren Kleinserien berichtet. ^3-6 Der Hauptvorteil der Verwendung der robotischen Plattform gegenüber der traditionellen Laparoskopie in diesem Zusammenhang besteht darin, dass der Faszienverschluss durch eine wesentlich einfachere intrakorporale Naht erleichtert wird. Es gibt zwar keine qualitativ hochwertigen Studien, die traditionelle laparoskopische und robotergestützte minimal-invasive Ansätze zur Behandlung dieser Hernien vergleichen, aber die größere Fähigkeit, die Faszie robotergestützt wieder anzunähern, kann zu einem verminderten Gefühl der postoperativen Ausbeulung führen, was bei der Behandlung von lateralen Hernien häufig vorkommt. Nichtsdestotrotz sollten die Patienten präoperativ darauf hingewiesen werden, dass sie nach der Reparatur immer noch ein gewisses Maß an Ausbeulung haben können, die nicht operativ korrigiert werden kann.

Aus technischer Sicht gibt es eine Reihe von Grundsätzen, die im Hinblick auf einen TAPP-Ansatz berücksichtigt und hervorgehoben werden sollten. Die Bildung des Peritoneallappens sollte 5-7 cm von der zu behandelnden Hernie entfernt beginnen und sich mindestens 5 cm in alle Richtungen erstrecken, damit am Ende der Operation ausreichend Platz für die Netzabdeckung vorhanden ist. Geschieht dies nicht, wird eine ausreichende Überlappung erheblich erschwert und es kann dazu führen, dass zu kleine Maschen verwendet werden. Lateral ist es wichtig, dass die Dissektion direkt auf dem Peritoneallappen verbleibt und nicht in retroperitoneales Fett abgleitet, da dies zu einer Verletzung des Nervus cutaneus femoralis lateralis führen kann. Angesichts der unmittelbaren Nähe einer Hernie vom Spigelia-Typ zur Myopktinusöffnung sollte eine vollständige Dissektion und Abdeckung dieses Raumes erfolgen, um eine angemessene Netzüberlappung der Hernie des Spigelia-Typs zu gewährleisten, um bestehende Leisten- oder Femurhernien zu identifizieren und zu behandeln und um eine zukünftige Leisten- oder Femurhernie als Folge der Dissektion zu verhindern. Wie bei der minimal-invasiven Reparatur von Leistenhernien ist das Bewusstsein für das Vorhandensein der Beckenarterie und -vene wichtig, um katastrophale iatrogene Verletzungen zu vermeiden, und die Arteria epigastrica inferior oder ihr Überrest kann als Orientierungspunkt verwendet werden, um die Lokalisierung dieser Strukturen zu erleichtern. Bei Frauen kann das runde Band isoliert und geteilt werden, um die Netzabdeckung des indirekten Raums zu erleichtern, wie es in diesem Fall geschehen ist.

Bei der Rekonstruktion kann der Faszienverschluss erleichtert werden, indem die Spannung entlang der Nahtlinie schrittweise erhöht wird, indem jeder vorangegangene Nahtwurf nach jedem neuen Nahtwurf festgezogen wird. Bei einigen Defekten kann die Verwendung von zwei Nähten, eine an beiden Enden des Fasziendefekts beginnend, mit abwechselndem Vorschieben und Anziehen, als eine weitere Methode zur Belastung des Verschlusses hilfreich sein. Die Verringerung der Beugung des Patienten auf dem Bett und die Verringerung des Drucks des Pneumoperitoneums können auch beim Verschluss größerer Fasziendefekte helfen. Es sollte darauf geachtet werden, keine übermäßig großen seitlichen Bisse in die Bauchdecke zu nehmen, da der iliohypogastrische, ilioinguundäre und laterale femorale Hautnerv des Oberschenkels bei der Annäherung an eine gestörte semilunare Linie im Unterbauch in einem Faszienverschluss eingeklemmt werden kann. In diesem Fall haben wir ein mittelschweres Polypropylennetz mit Nahtfixierung verwendet, obwohl andere Autoren berichtet haben, dass sie ProGrip (Medtronic), ein selbstfixierendes Polyesternetz, bei ähnlichen Reparaturen verwendet haben. Mittelschwere oder schwere Netze sind wahrscheinlich am besten im Zusammenhang mit lateralen Inzisionshernien geeignet, um die laterale Bauchdecke an der semilunaren Linie stärker zu verstärken. Eine übermäßige Netzfixierung sollte vermieden werden, insbesondere lateral, wo Nerven verlaufen können, aber eine resorbierbare Fixierung am Cooper-Band, hoch lateral über dem Tractus iliopubica und möglicherweise hoch medial am Netz, kann dazu beitragen, dass das Netz während des Lappenverschlusses in der richtigen Position bleibt. Da die inferolaterale penetrierende Fixation aufgrund des Vorhandenseins von Nerven und großen Gefäßen nicht sicher durchgeführt werden kann, haben wir in diesem Fall den Tisseel-Fibrindichtstoff (Baxter) als eine Form der adhäsiven Fixierung verwendet. Der Peritonealverschluss ist ein kritischer Schritt bei jeder Operation, bei der ein großer Peritoneallappen angelegt wird, um die Komplikation einer interstitiellen Hernie und der Exposition des Darms gegenüber einem unbeschichteten Netz zu vermeiden. Eine Verletzung der Arteria epigastrica inferior sollte in diesem Schritt vermieden werden, wenn sie vorhanden ist. Für den Verschluss des Peritoneallappens verwenden wir in der Regel eine resorbierbare Stachelnaht (2-0 V-Loc von Medtronic) und stellen sicher, dass das Netz vollständig vom Peritoneum bedeckt ist. Darüber hinaus sollte die Exposition des mit Widerhaken versehenen Teils dieser Nähte gegenüber dem abdominalen Inhalt so gering wie möglich gehalten werden, da freiliegende Widerhaken ein Nidus für einen Darmverschluss sein können. Kleine Löcher im Bauchfell können mit resorbierbarem Naht verschlossen werden, um zu verhindern, dass der Darm dem unbeschichteten Netz ausgesetzt wird. Bemerkenswert ist, dass TAP-Blöcke zwar am Ende dieses Falles durchgeführt wurden, es aber auch vernünftig gewesen wäre, sie zu Beginn der Operation durchzuführen, um eine Zentralisierung der Schmerzen zu verhindern. Obwohl uns keine qualitativ hochwertige Evidenz zum Vergleich von präoperativen und postoperativen TAP-Blöcken in diesem klinischen Kontext bekannt ist, gibt es substanzielle Daten, dass TAP-Blöcke postoperative Schmerzen und den Opioidkonsum nach laparoskopischer Leistenhernienreparatur reduzieren können, wobei ein sehr ähnlicher Ansatz wie der in diesem Fall verwendete TAPP-Ansatz verwendet wird. ⁷

Während robuste Langzeitergebnisse für die robotergestützte Reparatur von Spigelian-Hernien und lateralen Inzisionshernien fehlen, schien ein robotergestützter TAPP-Ansatz für diese Patientin ideal zu sein, mit der Fähigkeit, Bereiche ihrer vorherigen Pannikulektomie und ihres Onlay-Netzes durch ihren fehlgeschlagenen anterioren Zugang zu vermeiden, einen faszialen Verschluss zu erreichen, eine breite Netzüberlappung zu erreichen und gleichzeitig das Netz außerhalb der Bauchhöhle zu halten. und um ihren gleichzeitigen Leistenbruch zu reparieren. Da der Einsatz von chirurgischen Roboterplattformen insgesamt und insbesondere in der Welt der Hernienchirurgie zunimmt, ist es wahrscheinlich, dass wir weiterhin Grenzen verschieben werden, um Patienten mit immer komplexeren Hernien und chirurgischen Vorgeschichten minimal-invasiv zu behandeln. Bei geeigneter Patientenauswahl und -technik gehen wir davon aus, dass die Patienten weiterhin von diesen Fortschritten profitieren werden.

• Exparel - Pacira Pharmaceuticals, Inc.
• Tisseel - Baxter
• Bard Soft Mesh - BD
• Da Vinci Xi Roboter-Chirurgiesystem - Intuitiv

• SJZ: Nichts offenzulegen
• EMP:
  • Honorar für Vorträge/Lehre: Becton-Dickinson, Medtronic
  • Berater: Boston Scientific, Actuated Medical, Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatrix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious
  • Lizenzgebühren: UpToDate (Wolters Kluwer), Springer

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