左输尿管镜检查、篮子取石和支架置换术

尿石症是美国最常见和最昂贵的良性泌尿系统疾病之一。虽然有许多治疗尿路结石的选择，从保守的药物排石疗法到冲击波碎石术再到经皮肾镜取石术，但输尿管镜联合激光碎石术是最常用的微创泌尿外科手术之一。在本视频中，我们介绍了一例输尿管结石患者接受输尿管镜检查、激光碎石术和篮状结石提取治疗的病例。作为手术的一部分，患者还接受了逆行肾盂造影和输尿管支架置换术。

肾结石;输尿管结石;泌尿器学;输尿管镜检查。

尿石症是最常见的慢性复发性泌尿系统疾病之一，在美国估计终生患病率约为 10%。¹ 输尿管镜联合激光碎石术是尿石症的一种手术选择，通常是治疗有症状的输尿管结石和直径达 2 cm 的近端肾结石的标准治疗。电影中描述的输尿管镜检查和激光碎石术的目标是使患者无结石，以防止现有结石和新结石形成的持续症状。大约 50% 的肾结石发作患者会在 10 年内再次出现结石。^{阿拉伯数字}

该患者是一名 65 岁女性，因病情恶化、顽固性左胁腹痛放射至左腹股沟并伴有恶心和呕吐而到急诊科就诊。她最初在另一家医院就诊，并被诊断出患有左输尿管结石。她开始接受坦索罗辛和阿片类止痛药的药物排斥疗法。然而，由于反复恶化的疼痛，她回到了急诊科。她之前有过一次肾结石发作史，并且能够在没有手术干预的情况下自行成功排出。她对腹部和骨盆进行了非对比 CT 扫描，显示输尿管结石。她的美国麻醉医师协会 （ASA） 评分为 I（正常健康患者）。她没有接受任何抗凝治疗。

她的实验室检查总体正常。她的白细胞计数为 8.06 K/uL，肌酐为 0.66 mg/dL。估计肾小球滤过率为 >90 mL/min/1.73 m²。由于实验室放错了地方，因此没有进行尿液分析。尿培养显示无细菌生长。

她接受了左输尿管支架置入术以控制疼痛，然后在几周后被安排进行择期根治性左输尿管镜检查和激光碎石术。

她不发热，血压和心率正常。检查时，她看起来不舒服。她有左上腹压痛和左肋脊角压痛。其他检查结果无明显异常。

患者接受了非增强 CT 扫描，显示 5.1 mm 左侧输尿管近端结石伴有肾积水。左中极还有两颗无阻塞结石，直径分别为 2.4 mm 和 2.1 mm。在放置左侧输尿管支架时，她接受了左侧逆行肾盂造影，结果显示结石已知位置存在充盈缺损和轻度肾盂扩张。

大多数 <1 cm 的输尿管结石会在 6 周内自行排出。³ 目前的指南建议最长 6 周作为结石排出的适当试验，以避免长期梗阻造成的永久性肾损伤。对于口服止痛药无法控制的复发性肾绞痛、顽固性恶心和呕吐和/或因症状反复急诊就诊的患者，手术干预是合适的下一步，无论是放置输尿管支架以减压系统，还是直接输尿管镜检查以处理结石。

美国泌尿外科协会 （American Urological Association， AUA） 关于肾结石手术治疗的指南提供了输尿管近端结石的三种管理选择：药物排石治疗试排、体外冲击波碎石术或输尿管镜检查。⁴ 药物排石疗法适用于直径不超过 1 cm 的结石。患者可尝试将结石排出长达 6 周，如果随访影像学检查会改变进一步管理的建议，则可进行随访影像学检查。对于 6 周窗口内未排出结石且需要确定性手术治疗的患者，输尿管镜检查的结石清除率最高。

肾结石或输尿管结石的任何手术治疗的目标都是使患者完全无结石。残余结石碎片 （<4 mm） 理论上会成为新结石形成的病灶，或可能导致将来急诊科就诊和再次手术。尽管来自决策分析的最新数据表明，在 3 年的时间窗内，大约 55% 的 <4 毫米残余结石碎片可以安全且经济高效地观察到。⁵

尿石症是一种痛苦且代价高昂的良性泌尿系统疾病，最常见于工作年龄人群，发病率高峰为 20 至 60 岁。尿石症的治疗有很多选择，从保守治疗（例如药物排石疗法）到复杂的内泌尿外科手术，例如经皮肾镜取石术。手术的选择通常取决于结石的大小和位置，以及其他与患者相关的因素，例如解剖结构。在美国，输尿管镜治疗尿石症的频率正在上升。最近一项针对大型商业保险数据库和 Medicare 患者的研究显示，2019 年进行了大约 250,000 次输尿管镜检查，从 2011 年到 2019 年，手术量大幅增加，从 22.6% 到 55.6% 不等，具体取决于付款人。⁶

输尿管镜检查通常在全身麻醉下使用喉罩气道进行。对于被认为全身麻醉风险过高的特定患者，也可以在脊髓麻醉下进行。该程序从膀胱镜检查开始，以评估膀胱，并通过输尿管口放置安全导丝至肾脏水平，并通过透视确认。美国泌尿外科协会 （American Urological Association） 指南建议使用安全导丝，以确保在输尿管外伤的情况下完全通路。软式和半刚性（短和长）输尿管镜均可用。半刚性输尿管镜通常用于远端输尿管结石，而软性内窥镜可进入整个肾集合系统和输尿管。由于输尿管镜检查的目标是使患者无结石，因此肾脏和输尿管系统的完全可视化对于确保不留结石至关重要。对于远端结石患者，我们将从半硬质输尿管镜开始治疗远端结石，然后改用软式输尿管镜治疗或取回近端结石或任何残留的结石碎片。我们通常使用盐水冲洗，并将压力增加到 150 mmHg 至 250 mmHg 之间。我们使用 Thermedx 系统通过内窥镜提供标准化、一致的流体压力。其他选项包括单作用泵，它是手动作的，但可能提供不太一致的压力。 
在结石负荷较大（例如，1-2 cm 结石）的情况下，一些腔内泌尿科医生选择放置亲水性输尿管通路鞘，以降低肾脏中的液体压力，提高能见度，并促进安全重复进入输尿管和近端集合系统。避免长时间的肾内液压有助于降低出血、感染、脓毒症、集合系统穿孔或液体吸收的风险。⁷ 尽管输尿管通路鞘被广泛认为是安全的，但一些外科医生避免常规使用，因为它们可能会因强行通过或输尿管延迟瘢痕形成而造成一定程度的伤害。⁸ AUA 指南建议使用通路护套来降低长时间的肾内压，但允许外科医生根据患者和结石特征自行决定何时使用它们，并且它们的使用通常根据具体情况决定。

一旦石头被可视化，决策点就变成了是否需要将石头打碎成碎片，然后用篮子提取，或者是否应该给石头撒上灰尘，或者是否可以简单地用篮子将石头整个提取出来。输尿管的大小、结石的大小和结石的位置决定了需要哪种入路。我们使用 holmium：YAG 激光治疗肾结石。有三种激光作：石粉、石块碎裂和爆米花。石粉在高频下需要低能量;结石碎裂需要低频的高能量;爆米花需要高能量和高频率。我们还使用了 1.9-Fr x 120 cm 镍钛合金零尖取石篮来去除较大的碎片。

在输尿管镜检查结束时放置支架的决定取决于几个因素。目前的 AUA 指南建议在满足以下所有标准的情况下考虑使用无支架输尿管镜检查：无输尿管损伤或疑似输尿管损伤，无会阻止结石碎片通过的解剖异常或输尿管狭窄，对侧肾脏正常，肾功能正常，并且没有计划进行第二次输尿管镜检查。⁴

我们将结石送去进行分析，以指导后续的结石预防建议。如果担心感染，或者患者既往有感染史，可以送去结石培养。为了制备结石培养物，将结石碎片在标本杯中用少量盐水压碎，然后送去进行低菌落计数培养。如果患者出现术后发热或脓毒症，结石培养结果可能有助于指导初始抗生素治疗。

关于对该患者的随访，结石分析显示 90% 的草酸钙结石。她在手术三个月后返回诊所进行临床前肾超声检查。成像显示下杆处有一些重达 7 毫米的小结石。她的左肾集合系统有一些轻度的钙肿。医生建议她增加饮水量，避免食用富含草酸盐的食物和高钠食物，以防止结石进一步形成。她将每年进行一次肾脏超声检查。

• 奥林巴斯硬质膀胱镜（21 或 22 法式），带 30 度和 70 度镜片
• 奥林巴斯 7.95 法式输尿管软镜 URF-P6
• 波士顿科学 0.035 英寸直传感器导丝
• Boston Scientific Contour 6-Fr x 24 cm 输尿管支架
• Boston Scientific 10-Fr 双腔导管
• 波士顿科学公司 1.9-Fr x 120 厘米镍钛合金零尖™取石篮
• Stryker Thermedx 流体管理系统
  

Tullika Garg 目前获得 Flume Catheter Company， LLC 的研究资助。所有其他作者均未报告利益冲突。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

作者感谢慷慨同意参与该项目的患者，以教育其他人了解输尿管镜检查等泌尿外科手术。