左输尿管镜检查、篮子取石和支架置换术

尿路结石是美国最常见且费用最高的良性泌尿系统疾病之一。虽然治疗尿路结石有多种选择，从保守的医学驱出疗法到冲击波石片再到经皮肾结石术，但激光碎石术的输尿管镜手术是治疗中最常见的微创泌尿外科手术之一。在本视频中，我们展示了一位输尿管结石患者接受输尿管镜检查、激光石碎和篮子结石取出治疗的案例。手术过程中，患者还接受了逆行性盂造影和输尿管支架置换。

肾结石;输尿管结石;泌尿科;输尿管镜检查。

尿路结石是美国最常见且长期复发的泌尿系统疾病之一，估计终生患病率约为10%。¹ 输尿管镜加激光碎石是治疗尿路结石的一种外科选择，通常是治疗有症状的输尿管结石和直径不超过2厘米的近端肾结石的标准治疗。影片中所展示的输尿管镜和激光碎石术的目标是使患者无结石，以防止现有结石的持续症状以及新结石形成。大约50%的肾结石发作患者在10年内会再出现一次结石。²

患者为65岁女性，因左侧腹侧腹痛加重且难以治愈，放射至左腹股沟，伴有恶心和呕吐，前往急诊科就诊。她最初在另一家医院就诊，诊断为左输尿管结石。她开始接受医疗驱除疗法，使用他苏罗辛和阿片类止痛药。但由于反复出现且加重的疼痛，她又回到了急诊科。她之前有一次肾结石发作史，但她成功自行排出，没有进行手术干预。她做了腹部和骨盆的非对比CT扫描，显示输尿管结石。她的美国麻醉医师协会（ASA）评分是I（正常健康的患者）。她没有服用任何抗凝药。

她的实验室检查总体正常。她的白细胞计数为8.06 K/uL，肌酐为0.66 mg/dL。估计肾小球滤过率为>90毫升/分钟/1.73^平方米。由于实验室遗漏了尿液，未进行尿液分析。尿液培养显示没有细菌生长。

她接受了左输尿管支架置入以控制疼痛，几周后安排了择期的左输尿管镜和激光碎石手术。

她发烧，血压和心率正常。检查时，她对出现感到不自在。她有左腹上腹压痛和左腹甲上角压痛。其他检查结果无异常。

患者接受了非对比CT扫描，显示左侧近端输尿管结石5.1毫米，伴有肾积水。左中柱还有两块无碍的石头，直径分别为2.4毫米和2.1毫米。放置左输尿管支架时，她接受了左侧逆行性肾盂造影，显示结石已知位置有填充缺陷，且肾盂轻度扩张。

大多数输尿管结石<1厘米，通常会在6周内自行排出。³ 现行指南建议结石排出的充分试验期最多为6周，以避免因长期阻塞导致永久性肾损伤。对于反复性肾绞痛且口服止痛药无法控制、难治性恶心和呕吐和/或多次急诊就诊的患者，手术干预是适当的下一步，无论是放置输尿管支架以减压系统，还是通过初级输尿管镜治疗结石。

美国泌尿学会（AUA）关于肾结石手术治疗指南提供了三种近端输尿管结石治疗方案：药物排出治疗试行通过、体外冲击波石片碎裂术或输尿管镜检查。⁴ 医学排气疗法适用于直径不超过1厘米的结石。患者可能会尝试排卵，最长可达6周，如果影像学能改变后续治疗建议，可能会进行后续影像检查。对于6周内未排出结石且需要最终手术治疗的患者，输尿管镜手术的无结石率最高。

肾结石或输尿管结石的任何手术治疗的目标都是让患者完全无结石。残留的石块（<4毫米）被推测可能成为新结石形成的巢穴，或可能导致未来急诊室就诊和复手术。尽管最新决策分析数据显示，在三年内，约55%的<4毫米残留石块可以安全且经济地被观测。⁵

尿路结石是一种痛苦且代价高昂的良性泌尿系统疾病，最常见于工作年龄人群，发病率高峰在20至60岁之间。治疗尿路结石有多种选择，从保守治疗（如药物排气治疗）到复杂的内分泌系统作，如经皮肾结石术。手术的选择通常取决于结石的大小和位置，以及其他与患者相关的解剖结构因素。在美国，输尿管镜治疗尿路结石的频率正在上升。一项针对大型商业保险数据库和医疗保险（Medicare）患者的最新研究显示，2019年约有25万例输尿管镜检查，2011年至2019年间手术量大幅增加，范围从22.6%到55.6%，具体取决于支付方。⁶

输尿管镜通常在全身麻醉下，使用喉罩气道进行。对于被认为风险过高的部分患者，也可能在脊柱麻醉下进行全身麻醉。手术开始于膀胱镜检查膀胱，并通过输尿管口放置安全导丝至肾脏水平，并通过透视确认。美国泌尿学会指南建议使用安全导丝，以确保输尿管受伤时能完全通行。有柔性和半刚性（短和长）输尿管镜两种。半刚性输尿管镜通常用于远端输尿管结石，而柔性内镜则可进入整个肾脏收集系统和输尿管。输尿管镜检查的目标是让患者无结石，因此对肾脏和输尿管系统的全面可视化至关重要，以确保没有结石遗留。对于远端结石患者，我们会先使用半硬性输尿管镜治疗远端结石，然后切换到柔性输尿管镜治疗或取出近端结石或残留结石碎片。我们通常使用生理盐水冲洗，并将压力增加到150 mmHg到250 mmHg之间。我们使用Thermedx系统，通过显微镜提供标准化且一致的流体压力。其他选择包括单动泵，手动作，但压力可能不那么稳定。 
在结石负担较大（如1–2厘米结石）的情况下，一些内分泌科医生会选择放置亲水性输尿管通路鞘，以降低肾脏内液体压力，改善可见性，并促进对输尿管及近端收集系统的安全反复通路。避免长期肾内积液有助于降低出血、感染、败血症、集液系统穿孔或液体吸收的风险。^尽管 输尿管通路鞘被广泛认为安全，但一些外科医生避免常规使用，因为它们可能因强行通过或延迟瘢痕形成而造成一定程度的损伤。⁸ AUA指南建议使用通路套以降低肾内长期压力，但允许外科医生根据患者和结石特征自行决定何时使用，且其使用通常根据具体情况进行。

一旦石头被可视化，决策点就变成了是否需要将石头打碎成块再用篮子取出，还是用粉子撒粉，或者直接用篮子整块取出石头。输尿管的大小、结石的大小和结石的位置决定了选择的路径。我们用铀：YAG激光治疗肾结石。有三种激光动作：石粉、石头破碎和爆米花。石材粉尘在高频下需要低能量;石头碎裂需要低频高能量;爆米花需要高能量和高频率。我们还使用了一个1.9-Fr x 120厘米的硝酸零尖石回收篮，去除了较大的碎片。

输尿管镜检查结束时是否放置支架取决于多个因素。现行AUA指南建议在满足以下所有条件的情况下考虑无支架输尿管镜：无输尿管损伤或怀疑输尿管损伤，无解剖异常或输尿管狭窄以阻碍结石通过，对侧肾脏正常，肾功能正常，且无复诊输尿管镜检查计划。⁴

我们会将结石送去分析，以指导后续结石预防建议。如果担心感染，或患者既往有感染，可以送入结石培养。制备石培养时，将石头碎片在标本杯中用少量盐水粉碎，送往低菌落计数的培养。如果患者术后出现发烧或败血症，结石培养的结果可能有助于指导初步抗生素治疗。

关于该患者的随访，结石分析显示90%的石头含有草酸钙。手术后三个月，她通过门前肾脏超声返回门诊。影像显示下半极有一些小结石，直径可达7毫米。她左肾收集系统有轻微的方滴泻。医生建议她增加饮水量，避免高草酸盐食物和高钠食物，以防止结石进一步形成。她会每年随访做肾脏超声检查。

• 奥林巴斯硬性膀胱镜（21或22法式），配备30度和70度透镜
• 奥林巴斯7.95法国柔性输尿管镜URF-P6
• 波士顿科学0.035英寸直线传感器导线
• 波士顿科学轮廓 6-Fr x 24厘米输尿管支架
• 波士顿科学10-Fr双腔导管
• 波士顿科学 1.9-Fr x 120cm 镍氮醇零尖™石回收篮
• Stryker Thermedx 液体管理系统
  

图利卡·加尔格目前获得Flume Catheter Company， LLC的研究资助。其他作者均报告无利益冲突。

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。

作者感谢这位慷慨同意参与该项目，向他人介绍输尿管镜等泌尿科手术的患者。

动画部于2025年7月26日新增。文章内容未作更改。