左输尿管镜检查、篮子取石和支架置换术

第一章

你好。我是 Tullika Garg。我是宾夕法尼亚州赫尔希市宾夕法尼亚州立大学健康中心的泌尿外科副教授。今天我们要介绍一个病人的病例，几周前他因肾结石来到这里，也有一些感染。我们放置了一个支架来缓解她肾结石梗阻的疼痛。她现在回来接受肾结石治疗。这是一块 5 毫米的结石，位于左侧的近端输尿管中。这项手术的关键步骤是首先用膀胱镜进入膀胱，然后取出现有的支架，并通过将电线连接到肾脏来进入输尿管和肾脏。下一步是放置第二根电线，以便在进入肾脏时出现任何问题时使用安全电线。然后第三步是将输尿管镜向上推入输尿管并识别结石，然后将其打碎或用篮子取出结石。手术的最后一步是在末端放置一个新的支架，以使输尿管愈合。

第 2 章

好。所以我们现在已经进入了膀胱。我们只是要清空它，然后快速环顾四周。每个人都覆盖了？再下来一点。好。这就是我们的支架。它从左输尿管口发出。现在我们要将抓手穿过内窥镜以抓住支架。有抓手。因此，我们将将其固定在支架的末端。你可以看到那个支架上有一点结壳。因此，我们将尝试在它之间放置一根电线。如果这不起作用，那么我们会考虑在支架旁边放置一根电线。

第 3 章

然后这将使我们能够进入肾脏和输尿管。那根电线进去还好吗？它并没有完全完成。在电线完全穿过之前不要拉动支架。再找个地方。让我看一看。它不是 - 它没有通过。是的，还没有。好。我只需要把这个茎往后拉一点。让我们来看看这里。所以这个支架已经在那里放置了大约两个月。是的。她基本上拒绝任何早点的手术。它很脆。是的。我想我们只需把它放在一边，然后我们就会拉动支架。

第 4 章

我们能不能开一个 5 French open ended。所以这个支架非常结壳，所以不容易让电线穿过支架。因此，我们将把膀胱镜放回支架旁边。5 法国开放式。而我们是......是的。谢谢。我们将在支架旁边放置一根电线，一直延伸到肾脏，这样我们就不会失去对它的通路。我向她提供了多个提前手术日期，但她都拒绝了。好。是的。所以再次是输尿管口，您将看到 5 根 French 开口导管进入。这是你的电线。我们只是将那根电线放在旁边。是的。你想直接进入它下面，有点是的。你可能想推动它 - 是的，你去吧。那里。哦，这要上升了。然后回来注意您的支架，因为有时您也可以将支架向上推。是的。继续去肾脏。给你。好。好。所以现在电线一直到肾脏。是的。很好。是的。现在，您只需将内窥镜从气囊中取出即可。

第 5 章

好吧，所以推......是的。现在您只需拉动支架即可。只需在拉出支架时保持对电线的控制即可。只是要小心你用了多少氟。好？我不喜欢，我不会用那么多荧光。好。

第 6 章

所以现在我们要竖起第二根电线。我总是用安全绳给你做输尿管镜检查。我们有那种软式输尿管镜吗？就在这儿。好。准备好了吗？是的。所以现在我们要使用双腔导管，它将穿过导线并帮助我们引入第二根导线。好。让我直接说这个。您应该首先看到您的第二条电线。是的。确认另一个。好。好。给你。您需要...？这是你需要的吗？不。我使用 ThermoDex。我有 - 我总是使用 ThermoDex。你想要 - 是的。我们能得到...所以，我通常只是在荧光下放进去，通过电线直接一直到肾脏，在荧光下。然后我拉动工作线，把保险装置留在里面。来吧。谢谢。

第 7 章

她还好吗？她是什么？好。是的。所以你要持有......是的，你，是的。你实际上坚持着，你在这里坚持着。然后，Blake，你用手通过金属丝喂养，氟一直活到肾脏。好。很好。你上面有网关吗？是的。哦，这里。Gateway 就在那里。好。我可以帮你搞定。然后，我们能否将液体增加到 150 次？150?是的。您可能需要改用输尿管镜检查。您的内窥镜还在肾脏中吗？是的，是的。好。所以我通常会把它扣在这块石头的同一侧，因为你是 - 否则，你就是在与它作对。所以把它放在同一边。而且它不在她的皮肤上。右？您需要正确设置相机吗？好。重点。当您对焦时，您希望此缺口清晰。给你。是的。就把这东西拿掉。是的。好。那么，让我们找一块石头。所以在这里，我们可能正在关注 - 这只是训练中的一块石头。所以，我们很可能位于肾脏的上极。环顾四周的花萼，光是这个病人在支架里装了几个月，就有点混浊了。那是位于上杆的电线。是的。那可能是那里的中杆花萼。你可以看到肾脏的。那可能是较低的杆数。因此，我们系统地观察肾脏的所有肾盏，以检查结石是否可能被推到那里，并检查是否有其他结石。好。谢谢。好。是的。你想试着呆在中间，这样你就不会把你的相机弄得太乱。所以那里看起来像一些小石头材料。看，那是下极吗？是的，这对我来说看起来较低。那是较低的杆数。是的。是的。是的。所以所有这些......所以这可能就像一个小的复萼。得到了所有的气泡。哦，小心。是的。就在那里。好。你想用它做什么？

第 8 章

您在输尿管中激光治疗感觉舒服吗？或者你想尝试上笼并把它移到...哦，对了，我觉得在输尿管里没问题。是的。它是 5 毫米 - 这就是我想知道的，因为她的输尿管看起来相当大。是的。而且宝石周围有一些碎片，所以它比我们在扫描中看到的要少。是的。我们当然可以尝试上笼。我们看看她的输尿管是否扩张得足够大。请问我们能买个篮子吗？所以这颗结石看起来可能可以被上篮并从输尿管中取出，仅仅考虑到它的大小和输尿管的口径。因此，我们将尝试从肾脏中将其降低。所以我们要用一个石篮。谢谢。所以现在我们将石篮插入输尿管镜。结石在输尿管中看起来受到了一点影响，但我们将看看它是否可以用篮子移开。您还在流油吗？只是把你的瞄准镜稍微穿过石头。是的。然后回来。为什么我们有这么多气泡？好。是的。现在回到石头上来。那个篮子是完全关闭的吗？好。给你。是的。向前推进 - 是的。有点 - 在那里，是的。现在气泡正在消失。是的。所以我们只是将结石从输尿管壁上移开。不。只是现在观众被俘虏了，所以你应该试着 - 是的。我会走到另一边，但是哦，好吧。井。。。我想你——我想你有。哦，好了。好。你现在已经捕获了石头。那里。是的。现在我们慢慢地将结石拉过输尿管，在保持足够远的距离以密切关注它和将它带入输尿管之间，这是一种微妙的平衡。我不确定这会不会 - 哦，是的。也许它会来。慢慢来，保持在中间。您的液体是否全速流动？是的，是的。好。是的。如果你觉得有任何卡住，那么你就不想拉。好？是的。看起来它正在发生。我们只是将结石从输尿管中滑出。现在棘手的部分将是 UO，我们将看看输尿管口是否能容纳结石。看起来你在膀胱里 - 在那里？没问题。请问我们能买个标本杯吗？你就从瓶子里拿出来吗？是的。所以 - 哇。那是一块相当大的石头。这就是我们的输尿管结石。谢谢。因此，我们将将其作为标本发送进行分析，以试图弄清楚该患者正在形成什么样的结石。这将有助于我们提出建议，以帮助防止她将来再次患结石。

第 9 章

所以现在我们回到肾脏，再快速环顾一下，确保没有任何其他结石。有两颗 0.8 石头。那是什么？我们留下了两块 0.8 的石头。是的。对输尿管温和。把它放在中间。我？哦不。是的。就到那里的肾脏。我们开车回到肾脏。那是她以前的石头所在的地方。我认为那块石头受到了合理的影响。它仍然是移动的，但是......小心。不要不推它。我 - 那个 - 哦，还有更多。所以那里有更多的石头碎片。所以我们要再次用石篮抓住它。这是一个相当大的片段。我会试着把它弄得很远，这样它就会从输尿管流下来。哦，又是我们的石篮子。是的。现在我们打开石篮，然后将其滑回。所以你只想滑动 - 只是 - 你想把你的瞄准镜保持在同一个位置，然后就是。滑动您的购物篮。是的。好。是的。我觉得这很好。我们已经有了标本，所以没关系。是的。是的。这就是你想要走的路。是的。你的直觉是对的。如果需要，您可以清空它。我的意思是，这并不难。现在我们正尝试徒手进入输尿管口，然后......对于像这样被预先植入的病人来说，这要容易得多。所以我们要回到输尿管这里。随着膀胱充盈，徒手进入变得更具挑战性，因为膀胱中液体的压力使开口变得更加狭窄。哦，多云。是的。确保您看到管腔。现在只是在与电线作斗争。是的。这种情况发生了。哦，是的。给你。回来吧。如果你跟着线走，你总能找到自己的路。回来吧。是的。找到你的管腔。找到您的电线。当然，他们总是会得到这些小凝块，试图妨碍你。你的流量好吗？流程是好的，还是我们需要改变......？看起来不错。是的。回来一点就好了。始终 - 您始终可以重新校准。你知道的，回来吧。回到 - 继续回到膀胱。远离那个凝块。我不喜欢那种景色。是的。哦，你的篮子还在里面吗？给你。难怪。是的。我不会在篮子还在的情况下开车上输尿管。当你是 - 尤其是当你试图徒手时，因为它不是......流程不存在。流程，是的。你是 - 你不想损坏任何东西。她的输尿管看起来已经有点像嵌塞和所有东西了。这是另一部分吗？哦，那是一个非常小的片段。所以抬头看看那些东西。是不是有什么东西？那里有一些石头。你可能想抓住它。您还在流油吗？好。哦，是的。否则它会喷到你的脸上。就在那里。好。所以现在我们已经抓住了另一大块石头。而且，我们要从输尿管中取出它。啊！我们会抓住另一块。所以有些 - 这块石头看起来相当柔软，而且有点......即使轻轻按压，它也会有点破裂。现在我们将其带回膀胱。现在我们在膀胱中释放它。它有点粘在篮子上，因为它有点软，而且有一些凝块。我认为，你可以把篮子拿出来，然后把它拿出来。它只是凝块。无论如何，您都需要将其取出才能回到输尿管中。找到您的电线。是的。哦，真的很好。这里真的很好。你快到了。你可以从墙上弹跳。给你。是的。然后想想那个片段掉在哪里，因为我们想尝试追踪那个片段。是的。它可能已经被炸毁了，这很好。是的。那里有一块。还有更多的石头。实际上，有点像一块更大的石头。我认为它在墙上受到了一段时间的冲击。所以现在我们把篮子放回去拿石头。就在那里。加上气泡。给你。是的。小心。是的。我想你可能有——我认为你有东西。只需将篮子拉出，这样您就可以将凝块取出。把血凝块取出其实并不是一件坏事，因为它现在对你没有帮助。是的。你可以把它冲洗一下 - 这就是对比。是的。给你。先把你的液体放进去一点，Blake。是的。所以你可以在那里看到你的管腔。是的。给你。这是你的石头材料。是的。好。其中一些是漂亮的，就像柔软的石头。是的。再试一次。是的。你只是稍微晃动一下。稍微向后拉一点瞄准镜，这样你就可以看到。是的。看起来你那里有一些东西。是的。是的。我在那里看到了输尿管的蠕动。好。您想再次将购物篮拉回。你真的想清空你的外面吗？给你。或者我们只是要排空膀胱。我们必须小心，不要让膀胱太膨胀。我们现在只是在排空膀胱。现在我们要再次回到输尿管。现在膀胱已经减压，我们正试图再次找到我们的电线。因此，我们将跟进到输尿管。在膀胱减压后找到钢丝总是更具挑战性，但它使上升变得更容易一些。给你。㚧。是的。你全力以赴了吗？好。好。确实如此，但不会太多。给你。是的。这位患者在手术后肯定需要支架放置大约一周，因为结石受到的影响很大，并且需要多次通过才能将其全部取出。我不知道为什么我的视力这么差。我觉得你的镜头上有一些 schmutz。这是一个技术术语。你知道的？施穆茨。那个输尿管在那个区域看起来很粗糙。我有点 - 我不确定我还想在那里做多少作，因为你知道的，那里看起来有多糟糕。我想。我想石头也在里面。我认为有。我认为你应该抓住它。然后我想，你知道的，如果这就是全部，那么我认为我们应该给它加上支架，然后......我想如果我们把那块石头完全从墙上移开，就这样吗？我想就是这样。是的。是的。实际上，他们就像卡在那个凝块里一样，因为你可以——因为这块石头非常柔软。所以这就是为什么它一直在分手。那么这块石头上有多少单位大约是 600 个呢？这总是放在你的篮子里的缺点。你知道，这会让你的观点变得更艰难一些，但我们也可以增加我们的压力。是的。我们能不能，把我们的压力增加到 200 个，好吗？两百？没问题。是的。为了帮助，Blake 在那里看到了。因此，我们将流体压力提高到 200 来帮助我们。两百。谢谢。帮助我们看得更清楚一点。我认为就是其中之一，不是吗？是的。你为什么不快速浏览一下，是的。然后跟进，以防万一我们用液体将石头推上去。这真的很小。是的。是的。所以真的很小。是的。我也是这么认为的。确定。谢谢。是的。那里有点多云，不是吗？我想说，如果我们要追求那一步，我可能想在这一点上放个鞘。我能问一下，你们有没有经常使用液体？是的。会的 - 这是一个非常小口径的瞄准镜。那么多少呢？我们只用了 500 毫升。哦。是的。我的意思是，我们一直 - 好吧。是的。我认为这听起来很对。是的。我不认为我不会放 - 我认为它会放在那里。她的 CT 上也有一些看起来有点实质内的结石。好。让我们 - 让我们也来 - 哦，那是不是里面有一点东西？那看起来像凝块碎片。是的。让我们来一次逆行。

第十章

为什么不将瞄准镜放回离石头受到撞击的区域一点。是的。我想，差不多就是这样。让我们，是的。所以我们现在要通过内窥镜拍摄一个逆行肾盂图，这将帮助我们看到肾脏的解剖结构。而且，基本上，它将为我们的支架去向提供一个里程碑。每个人都覆盖了？好。好。看起来不错。好。所以我们只想看到肾脏的解剖结构，这样我们就知道支架的近端卷曲要去哪里。

第十一章

而且，我们需要 6 x 24。所以我们只是要在出院时好好看看输尿管。6 乘 24。6 x 24，双 J，请。6 x 24，法国人。到期日为 2026 年 4 月 17 日。好。伟大。您能否将我们的流体压力降低到 60 度？60.

第十二章

好。你 60 岁了。谢谢。剪刀在哪里？剪刀。没关系。知道了。让我们这样做。哦，对不起。朝这个方向弹出。所以现在我们要放置我们的 cycstoscope。将电线固定在尿道处。哦，我明白了，这里。是的。然后我们将推杆拉出。所以我们使用推杆将电线回装到膀胱镜中。在我们再次开始膀胱镜检查之前，我们总是确保减少液体的压力。现在我们将通过电线将内窥镜驱动到气囊中。这位女士已经有支架了吗？她做到了。我们删掉了一个吗？是的，我们做到了。我们怎么称呼这个标本？左侧输尿管结石。所以现在你可以看到电线从输尿管口出来，我们正在将支架穿在电线上。支架很滑。您希望将标本送去进行化学分析或病理学检查吗？我认为是化学分析。你可能想清空一点。是的。流出和一点流入，这样你就能看得更清楚一点。是的。你是 - 是的。试着排空一点，然后放一些新鲜的液体进去，因为这真的 - 我只是我不希望你把支架推到输尿管上。好。现在您可以尝试此作。如果你能看得更清楚一点。我认为您的相机实际上也可能有点多云。好。所以现在支架正在缓慢地上升。不。我还没有氟化。我一直朝着实线前进。然后回到膀胱颈。然后推动直到看到橙色。不过不要从膀胱里出来。哇。哇。哇。哇。哇。好。好。现在是 spot。好。现在拉线。好。好。还有另一个地方。好。好。好。好。所以现在我们把支架装进去了。

第十三章

让我们继续将她清空。让我们确保膀胱中没有任何结石碎片。我们很快就会在这里结束。好。谢谢。因此，我们要再快速查看一下膀胱，以去除我们拉出的任何结石碎片。给你。还有这个。是的。向右看它，然后断开连接并将其冲洗出来。我不认为我能理解那个。你有吗？我不认为我这样做了。好。它仍然存在。它仍然在敲门。是的。现在放下你的手。是的。我想你明白了。有东西。好。了不起。它可能仍然在这里。我应该把那个血凝块取出来吗？是的。我不知道，我不确定那是不是——是的。它仍然存在。是的。你把它舀起来，然后放下手。是的。好。哦，我想你有 - 它还在那里。会没事的。是的。好。会没事的。是的。就把她清空就好了。

第十四章

所以现在我们已经完成了手术，我们能够取回结石并使这位患者的结石消失。我认为手术进行得相当顺利，我们几乎完成了我之前描述的所有相同步骤。一些关键决策点：首先，我们发现支架有点结壳，因此它不接受穿过它的电线进入肾脏。为了保持对肾脏的通路，并且不失去照顾结石的机会，我们决定将导线放在支架旁边，因为结壳导致它无法通过。因此，如果支架结痂，您可以保持对肾脏的通路。我认为第二个关键决策点是，当我们遇到这颗石头时，该怎么做。所以石头，我们本可以做几件事。一种是使用激光将其分解，然后第二种选择是将其向上移动到肾脏以将其分解，第三种选择，也是我们选择的一种选择，是将篮子引入输尿管，抓住结石并将其滑出。鉴于患者之前曾植入支架，他们的输尿管已经相当扩张，因此可以用篮子轻松取出结石的大小，因此我们不需要使用激光，我们能够将其全部拉出。这颗石头的另一件事是它更软一些，所以当我们上笼时它确实会碎裂一点。所以我们确实不得不回去几次，以确保我们把所有的部分都拿出来了。另一个关键决策点是决定放置多长时间的支架，患者对之前的支架有一些不适，可能有点太长或不太适合她的输尿管，因此我们对尺寸进行了一些调整。我们选择了较短的支架，以提高她的舒适度。然后我认为另一个决策点是是否将支架留在绳子上。通常，如果我们只是将支架留在里面几天，我们可以让患者自己取出支架，留下一根从尿道中伸出的小拉绳。但对于这位患者，因为看起来结石受到了一点影响，我们想把支架放得更久一点，以便让该区域愈合。因此，在这种情况下，我们取下了拉出绳，并计划将她带回来，在门诊进行另一次手术，以移除支架。