Ureteroscopia esquerda, recuperação de cálculos com cesta e substituição de stent

CAPÍTULO 1

Oi. Eu sou Tullika Garg. Sou professor associado de urologia na Penn State Health em Hershey, Pensilvânia. E hoje vamos fazer o caso de um paciente que veio com uma pedra nos rins, há algumas semanas e também teve alguma infecção. E colocamos um stent para aliviar a dor da obstrução da pedra nos rins. Ela agora retorna para tratar sua pedra nos rins. É uma pedra de cinco milímetros localizada no ureter proximal do lado esquerdo. E as principais etapas dessa operação são primeiro entrar na bexiga com o cistoscópio, depois recuperar o stent existente que está presente e obter acesso ao ureter e ao rim, colocando um fio até o rim. O próximo passo é colocar um segundo fio para ter um fio de segurança caso haja algum problema de acesso ao rim. E então o terceiro passo é cravar o ureteroscópio no ureter e identificar a pedra e depois quebrá-la ou recuperar a pedra com uma cesta. A etapa final da operação é colocar um novo stent na extremidade para permitir que o ureter cicatrize.

CAPÍTULO 2

Tudo bem. Então, entramos na bexiga agora. E vamos esvaziá-lo e dar uma olhada rápida ao redor. Todos cobertos? Desça um pouco mais. Okey. Então, aí está o nosso stent. Está emanando do orifício ureteral esquerdo. E agora vamos colocar nossa pinça através do escopo para pegar o stent. Aí está o agarrador. E, então, vamos agarrá-lo bem no final do stent. E você pode ver que há um pouco de incrustação naquele stent. Então, vamos tentar colocar um fio através dele. Se isso não funcionar, consideraremos colocar um fio ao lado do stent.

CAPÍTULO 3

E então isso nos dará acesso ao rim e ao ureter. Esse fio está indo bem? Não é todo o caminho até lá. Não puxe o stent até que o fio esteja totalmente completo. Pegue outro lugar lá. Deixe-me dar uma olhada. Não é - não está passando. Sim, ainda não. Okey. Eu só preciso puxar essa haste um pouco para trás. Vamos dar uma olhada aqui. Portanto, este stent está lá há cerca de dois meses. Sim. Ela basicamente recusou qualquer cirurgia mais cedo. É bem crocante. Sim. Acho que apenas colocamos ao lado e depois puxamos o stent.

CAPÍTULO 4

Podemos, por favor, abrir um 5 francês aberto terminado. Portanto, este stent é bastante incrustado, por isso não é fácil passar o fio pelo stent. Então, em vez disso, vamos colocar o cistoscópio de volta ao lado do stent. 5 Aberto da França. E nós estamos... Sim. Obrigado. E vamos colocar um fio ao lado do stent até o rim para não perdermos o acesso a ele. Eu ofereci a ela várias datas de cirurgia mais cedo, e ela recusou todas elas. Okey. Sim. Então, há o orifício ureteral novamente, e você verá os cinco cateteres abertos franceses entrarem. E aqui está o seu fio. E vamos colocar esse fio ao lado. Sim. Você quer ficar bem embaixo dele e meio que sim. Você pode querer empurrar isso - sim, aí está. Ali. Oh, isso está subindo. E volte e fique de olho no seu stent, porque às vezes você pode empurrá-lo para cima também. Sim. Continue indo para o rim. Aí está. Okey. Bom. Então agora o fio está até o rim. Sim. Isso é bom. Sim. E agora você pode simplesmente tirar sua luneta da bexiga.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, então empurre... Sim. E agora você pode simplesmente puxar o stent. E continue segurando o fio enquanto puxa um stent para fora. Apenas tome cuidado com a quantidade de flúor que você está usando. Okey? Eu não gosto, eu não usaria tanto flúor. Tudo bem.

CAPÍTULO 6

Então, agora vamos colocar um segundo fio. Eu sempre faço sua ureteroscopia com um fio de segurança. Temos esse ureteroscópio flexível? Bem aqui. Okey. Pronto para levá-lo? Sim. Então, agora vamos usar um cateter de lúmen duplo, que vai passar por cima do fio e nos ajudar a introduzir nosso segundo fio. Tudo bem. Deixe-me cortar isso. Você deve ver seu segundo fio primeiro. Sim. Confirme o outro. Okey. Tudo bem. Aí está. Você precisa...? É disso que você precisa? Não. Eu uso o ThermoDex. Eu tenho - eu sempre uso o ThermoDex. Você quer - sim. Podemos conseguir... Então, eu geralmente coloco isso sobre o flúor, sobre o fio diretamente até o rim, sob o flúor. E então eu puxo o fio de trabalho e deixo a segurança. Aqui vamos nós. Obrigado.

CAPÍTULO 7

Ela está bem? Ela é o quê? Okey. Sim. Então você vai segurar... Sim, você, sim. Você segura, na verdade, você se segura aqui. E então, Blake, você usa as mãos para se alimentar do fio e o flúor vive até o rim. Okey. Isso é bom. E você tem o Gateway lá em cima? Sim. Oh, aqui. O Gateway está lá. Okey. Eu posso cuidar disso para você. E então, podemos aumentar nossos fluidos para 150, por favor? 150? Sim. E você provavelmente precisará mudar para ureteroscopia. Seu escopo ainda está lá em cima no rim? É, sim. Okey. Então, eu normalmente a encaixo do mesmo lado que esta pedra porque você está - caso contrário, você está trabalhando contra ela. Então coloque-o do mesmo lado. E não está na pele dela. Certo? Você precisa que sua câmera esteja configurada corretamente? Okey. Foco. Quando você se concentra, você quer que esse entalhe seja nítido. Aí está. Sim. Apenas tire essa coisa. Sim. Tudo bem. Então, vamos encontrar uma pedra. Então, aqui, provavelmente estamos olhando para o - isso é apenas uma pedra no treinamento. Então, estamos aqui no pólo superior do rim, provavelmente. E olhando em volta para os cálices, está um pouco nublado apenas por causa desse paciente ter um stent por alguns meses. Esse é o fio sentado no poste superior. Sim. Provavelmente é um cálice de pólo médio lá. Você pode ver a papila do rim. Isso pode ser talvez o pólo inferior. E então olhamos sistematicamente para todos os cálices do rim para verificar se a pedra talvez tenha sido empurrada para lá, e também para verificar se há outras pedras. Okey. Obrigado. Okey. Sim. Você quer tentar ficar no meio para não mexer muito na câmera. Então, parece um pequeno material de pedra lá. Veja, isso é pólo inferior? Sim, isso parece mais baixo para mim. Esse é o pólo inferior. Sim. Sim. Sim. Então, todos esses... Então isso pode ser como um pequeno cálice composto lá. Tem todas as bolhas de ar. Oh, cuidado. Sim. Aí está. Tudo bem. O que você quer fazer com isso?

CAPÍTULO 8

Você se sente confortável com laser no ureter? Ou você quer tentar encaixá-lo e movê-lo para o ... Ah, sim, acho que está tudo bem no ureter. Sim. É cinco mm - é isso que eu estou me perguntando porque o ureter dela parece bem aberto. Sim. E há alguns fragmentos ao redor da pedra, então é menos do que vimos na digitalização. Sim. Certamente podemos tentar encaixá-lo. Veremos se o ureter dela dilatou o suficiente. Podemos pegar uma cesta, por favor? Portanto, esta pedra parece que pode ser encestada e removida, em sua totalidade, do ureter, apenas devido ao seu tamanho e ao calibre do ureter. Então, vamos tentar trazê-lo do rim. Então, vamos usar uma cesta de pedra. Obrigado. Então, agora estamos inserindo a cesta de pedra no ureteroscópio. A pedra parece um pouco impactada no ureter, mas veremos se ela pode ser desalojada com a cesta. Você ainda está usando seu fluido? Apenas meio que passe um pouco pela pedra. Sim. E então volte. Por que temos tantas bolhas? Okey. Sim. Volte para a pedra agora. Essa cesta está totalmente fechada? Okey. Aí está. Sim. Avance além - sim. É um pouco - lá, sim. Agora as bolhas estão indo embora. Sim. Então, estamos meio que desalojando a pedra da parede ureteral. Não. Só que é um público cativo agora, então você deve tentar - sim. Eu viria do outro lado, mas oh, tudo bem. Poço... Eu acho que você - eu acho que você tem. Oh, lá. Okey. Você capturou a pedra agora. Ali. Sim. E agora estamos puxando lentamente a pedra através do ureter, e é uma espécie de equilíbrio entre mantê-la longe o suficiente para ficar de olho nela e também, você sabe, trazê-la no ureter conosco. Não tenho certeza se isso vai - oh, sim. Talvez venha. Apenas vá devagar e fique no meio. Seu fluido está funcionando a todo vapor? É, sim. Okey. Sim. Se você sentir algum travamento, então você não quer puxar. Okey? Sim. Parece que está chegando. Estamos apenas deslizando a pedra para fora do ureter. Agora, a parte complicada será a UO, e veremos se o orifício ureteral acomodará a pedra. Parece que você está na bexiga - lá? Você entendeu. Podemos obter um copo de amostra, por favor? Você acabou de tirar da garrafa? Sim. E então - uau. Essa é uma pedra de tamanho muito grande. Então essa é a nossa pedra ureteral. Obrigado. Então, enviaremos isso como uma amostra a ser analisada para tentar descobrir que tipo de cálculos esse paciente está formando. E isso nos ajudará a fazer recomendações para tentar evitar que ela tenha pedras novamente no futuro.

CAPÍTULO 9

Então, agora vamos voltar ao rim para dar outra olhada rápida ao redor e ter certeza de que não há outras pedras. Há duas pedras de 0,8. O que foi isso? Há duas pedras de 0,8 que deixamos para trás. Sim. Gentil com aquele ureter. Mantenha-o no meio. Me? Oh, não. Sim. Basta chegar ao rim lá. Estamos voltando para o rim. Essa é a área onde sua pedra estava antes. Acho que essa pedra foi razoavelmente impactada. Ainda era móvel, mas... Cuidadoso. Não force. Eu - isso - oh, há mais lá. Portanto, há um pouco mais de fragmento de pedra lá. Então, vamos agarrá-lo com a cesta de pedra novamente. É um fragmento de tamanho bastante decente. Eu tentaria percorrê-lo pelo caminho mais longo para que descesse pelo ureter. Oh, aqui está nossa cesta de pedra novamente. Sim. Agora estamos abrindo a cesta de pedra e deslizando-a para trás. Então você quer apenas deslizar o - apenas o - você quer manter seu escopo no mesmo lugar e apenas sim. Deslize sua cesta. Sim. Okey. Sim. Eu acho que está tudo bem. Já temos nosso espécime, então está tudo bem. Sim. Sim. Esse é o caminho que você quer seguir. Sim. Seu instinto está certo. Você pode esvaziá-lo se quiser. Quero dizer, não é muito difícil. Agora estamos tentando entrar à mão livre para entrar no orifício ureteral e... O que é muito mais fácil de fazer em um paciente que foi pré-previsto como este. Então, estamos viajando de volta para o ureter aqui. À medida que a bexiga fica mais cheia, torna-se mais difícil entrar à mão livre porque a abertura se torna mais estreita devido à pressão do fluido na bexiga. Oh, nublado. Sim. Certifique-se de ver o lúmen. Apenas meio que lutando com o fio agora. Sim. Isso acontece. Oh, sim. Aí está. Volte. Se você seguir o fio, sempre encontrará seu caminho. Volte. Sim. Encontre o seu lúmen. Encontre seu fio. E, claro, eles sempre pegam esses pequenos coágulos que tentam atrapalhar. Seu fluxo é bom? O fluxo é bom ou precisamos mudar...? Parece bom. Sim. Basta voltar um pouco. Sempre - você sempre pode recalibrar. Você sabe, apenas volte. Volte para o - continue voltando para a bexiga. Afaste-se desse coágulo. Eu não amo essa visão. Sim. Oh, sua cesta ainda estava dentro? Aí está. Não é de se admirar. Sim. Eu não subiria o ureter com a cesta ainda dentro. Quando você está - especialmente quando você está tentando fazer a mão livre porque não é ... O fluxo não está lá. O fluxo, sim. Você é - você não quer danificar nada. Seu ureter já parece meio que, com a impactação e tudo mais. Esta é a outra parte disso? Oh, esse é um fragmento muito pequeno. Então, olhe para cima sobre essas coisas. Existe alguma coisa? Há uma pedra, tipo, bem ali. Você pode querer pegar isso. Você ainda está usando seu fluido? Okey. Oh sim. Porque de outra forma vai esguichar na sua cara. Aí está. Tudo bem. Então agora pegamos outro grande fragmento da pedra. E vamos reduzir isso do ureter. Ahhh! Vamos pegar aquela outra peça. Então, alguns - esta pedra parece ser bem macia, e é meio ... Pode simplesmente quebrar mesmo com uma pressão suave. Agora estamos trazendo-o de volta para a bexiga. E agora estamos na bexiga e liberando-a. Está meio que grudado na cesta porque é uma espécie de pedra macia e há alguns coágulos. Você pode simplesmente tirar a cesta, eu acho, e tirá-la. São apenas coágulos. E você vai precisar retirá-lo de qualquer maneira para voltar ao ureter. Encontre seu fio. Sim. Oh, muito bom. Muito bom aqui. Você está quase lá. Você pode meio que ricochetear na parede. Aí está. Sim. E então pense em onde esse fragmento caiu, porque queremos tentar ir atrás desse fragmento. Sim. Pode ter explodido, o que é bom. Sim. Há uma peça lá. Há um pouco mais da pedra. Na verdade, uma espécie de pedra maior. Acho que foi impactado na parede por um tempo. Então, agora estamos colocando nossa cesta de volta para pegar a pedra. Aí está. Além disso, bolha de ar. Aí está. Sim. Cuidado aí. Sim. Eu acho que você pode ter - eu acho que você tem alguma coisa. Basta puxar a cesta para que você possa tirar o coágulo. Na verdade, não é uma coisa ruim tirar o coágulo porque não está ajudando você agora. Sim. Você pode simplesmente enxaguar no - isso é contraste. Sim. Aí está. Passe seu fluido um pouco lá, Blake, primeiro. Sim. Então você pode ver seu lúmen lá. Sim. Aí está. Aí está o seu material de pedra. Sim. Bom. Parte disso é que isso é bonito, tipo, pedra macia. Sim. Tentar novamente. Sim. Você meio que balança um pouco. Puxe um pouco para trás sua mira para que você possa ver. Sim. Parece que você tem algumas coisas lá. Sim. Sim. Estou vendo o peristaltismo do ureter lá. Okey. Você quer puxar sua cesta de volta. Você quer esvaziar o seu fora? Aí está. Ou vamos apenas esvaziar a bexiga. Temos que ter cuidado para que a bexiga não fique muito distendida. E estamos apenas esvaziando a bexiga agora. Agora vamos voltar para o ureter novamente. E agora que a bexiga está descomprimida, estamos tentando encontrar nosso fio novamente. Então, vamos acompanhar isso até o ureter. É sempre um pouco mais desafiador depois que a bexiga é descomprimida para encontrar o fio, mas torna um pouco mais fácil subir. Aí está. Pesquisar. Sim. Você está a todo vapor? Okey. Bom. Tem sido, mas não muito. Aí está. Sim. E esse paciente definitivamente precisará de um stent por cerca de uma semana após o procedimento por causa do impacto da pedra e várias passagens para tirar tudo. Não sei por que minha visão é tão ruim. Eu acho que você tem algum schmutz em sua lente. Esse é um termo técnico. Você sabe? Schmutz. Esse ureter parece áspero nessa área. Eu meio que - eu não tenho certeza de quanto mais manipulação eu quero fazer lá, apenas dado, você sabe, o quão ruim parece lá. Eu suponho. Acho que a pedra estava dentro, acho que também. Eu acho que existe. Eu acho que você deveria pegar isso. E - e então eu penso, você sabe, se isso é tudo, então eu acho que devemos colocar um stent, e ... Acho que se desalojarmos totalmente essa pedra da parede, é isso? Eu acho que é isso. Sim. Sim. E é realmente bom que eles estejam presos naquele coágulo porque você pode - porque essa pedra é muito macia. Então é por isso que meio que continua se separando. Então, quanto das unidades nesta pedra é cerca de seiscentas? Essa é sempre a desvantagem de colocar sua cesta. Isso, você sabe, torna sua visão um pouco mais difícil, mas também podemos aumentar nossa pressão. Sim. Podemos, por favor, aumentar a nossa pressão para duzentos? Duzentos? Você entendeu. Sim. Só para ajudar, Blake vê lá. Então, vamos aumentar nossa pressão de fluido para duzentos para nos ajudar. Duzentos. Obrigado. Para nos ajudar a ver um pouco melhor. Eu acho que está nisso, não é? Sim. Por que você não dá uma olhada rápida, sim. E siga isso para o caso de empurrarmos a pedra para cima com nosso fluido. Isso é muito pequeno. Sim. Sim. Tão pequeno. Sim. Eu também acho. Certo. Obrigado. Sim. Está um pouco nublado lá em cima, não é? Eu diria que se vamos atrás disso, provavelmente quero colocar uma bainha neste momento. Posso perguntar, vocês têm usado muito seu fluido? Sim. Seria - é um escopo de calibre muito pequeno. Então, quanto? Usamos apenas quinhentos mililitros. Ah. Sim. Quero dizer, nós estivemos - ok. Sim. Eu acho que isso soa certo. Sim. Eu não, eu não acho que eu colocaria - eu acho que isso vai ficar lá. Ela tinha algumas pedras que pareciam um pouco intraparenquimatosas em sua tomografia computadorizada também. Tudo bem. Vamos - vamos também ficar - oh, isso é uma coisinha aí? Isso parece apenas um fragmento de coágulo. Sim. Vamos retroceder.

CAPÍTULO 10

Por que você não abaixa sua mira um pouco distal à área onde a pedra foi impactada? Sim. Sobre lá, eu acho. E vamos, sim. Então, vamos filmar um pielograma retrógrado agora através do escopo, e isso nos ajudará a ver a anatomia renal. E, basicamente, nos dará um ponto de referência para onde nosso stent está indo. Todos cobertos? Okey. Okey. Isso parece bom. Okey. Então, só queremos ver a anatomia renal para sabermos para onde vai a curvatura proximal do nosso stent.

CAPÍTULO 11

E vamos precisar de um 6 por 24. Então, vamos dar uma boa olhada no ureter ao sair. 6 por 24. 6 por 24, duplo J, por favor. 6 por 24, francês. Expiração é 17 de abril de 2026. Okey. Legal. Você pode diminuir a pressão em nossos fluidos para 60? 60.

CAPÍTULO 12

Tudo bem. Você está em 60. Obrigado. Onde estão as tesouras? Tesoura. Tudo bem. Acertei. Vamos fazer isso. Oh, desculpe. Passe por aqui. Então, agora vamos colocar nosso cicstoscópio. Segure o fio na uretra. Oh, entendo, aqui. Sim. E então vamos puxar o empurrador para fora. Então, usamos o empurrador para carregar o fio no cistoscópio. Sempre nos certificamos de reduzir a pressão em nossos fluidos antes de iniciarmos a cistoscopia novamente. E - agora vamos enfiar o escopo na bexiga por cima do fio. Essa senhora já tinha um stent? Ela fez. Nós tiramos um? Sim, nós fizemos. Como chamamos esse espécime? Cálculo ureteral esquerdo. Então agora você pode ver o fio saindo do orifício ureteral e estamos enfiando o stent sobre o fio. Os stents são muito escorregadios. Você quer que essa amostra seja enviada para análise química ou patologia? Eu acho que é análise química. Você pode querer esvaziar um pouco. Sim. A saída e um pouco de entrada para que você possa ver um pouco melhor. Sim. Você é - sim. Apenas tente esvaziar um pouco e colocar um pouco de fluido fresco lá porque é realmente - eu só não quero que você empurre o stent pelo ureter. Okey. Agora você pode tentar isso. Se você puder ver um pouco melhor. Acho que sua câmera provavelmente também está um pouco turva. Okey. Então agora o stent está subindo lentamente, lentamente. Não. Eu ainda não fluoro. Eu continuo indo para a linha sólida. E então volte para o colo da bexiga. E empurre até ver a laranja. Mas não saia da bexiga. Uau. Uau. Uau. Uau. Uau. Okey. Bom. Agora local. Okey. Agora puxe o fio. Okey. Okey. E outro ponto. Okey. Bom. Tudo bem. Tudo bem. Então agora temos o stent.

CAPÍTULO 13

Vamos esvaziá-la. E vamos nos certificar de que não haja fragmentos de pedra na bexiga. Terminaremos aqui em breve. Okey. Obrigado. Então, vamos dar mais uma olhada rápida na bexiga aqui para nos livrarmos de quaisquer fragmentos de pedra que tenhamos retirado. Aí está. E este. Sim. Olhe diretamente para ele e, em seguida, desconecte-o e lave-o. Acho que não consegui com esse. Você fez? Eu não acho que eu fiz. Okey. Ainda está lá. Ainda está batendo. Sim. E agora abaixe suas mãos. Sim. Eu acho que você entendeu. Tenho alguma coisa. Okey. Fantástico. Provavelmente ainda estará aqui. Devo tirar esse coágulo? Sim. Eu não tenho certeza se isso é - sim. Ainda está lá. Sim. Você meio que pega e depois abaixa as mãos. Sim. Tudo bem. Oh, eu acho que você tem - ainda está lá. Vai ficar tudo bem. Sim. Tudo bem. Vai ficar tudo bem. Sim. Apenas esvazie-a e tudo bem.

CAPÍTULO 14

Então, agora terminamos o procedimento e conseguimos recuperar a pedra e tornar esse paciente livre de pedras. Achei que a operação correu muito bem e praticamente realizamos todas as mesmas etapas que descrevi anteriormente. Alguns pontos importantes de decisão: primeiro, descobrimos que o stent estava um pouco incrustado e, portanto, não aceitava um fio através dele para ter acesso ao rim. E para manter o acesso ao rim e não perder a oportunidade de cuidar da pedra, decidimos colocar o fio ao lado do stent porque ele simplesmente não estava passando por causa da incrustação. E essa é uma maneira de manter o acesso ao rim se o stent estiver incrustado. Acho que o segundo ponto de decisão chave foi que, quando encontramos a pedra, o que fazer a respeito. Então, a pedra, há várias coisas que poderíamos ter feito. Uma era usar um laser para quebrá-lo e, em seguida, a segunda opção era movê-lo até o rim para quebrá-lo e uma terceira opção, que é a que escolhemos, foi introduzir uma cesta no ureter e agarrar a pedra e deslizá-la para fora. Dado que o paciente já havia tido um stent antes, seu ureter estava bastante dilatado e, portanto, o tamanho da pedra era facilmente recuperável com uma cesta e, portanto, não precisávamos usar o laser e pudemos retirá-lo em sua totalidade. E outra coisa sobre essa pedra é que ela era um pouco mais macia e por isso quebrou um pouco enquanto a estávamos encestando. Então, tivemos que voltar algumas vezes para ter certeza de que tiramos todas as peças. O outro ponto de decisão importante foi decidir quanto tempo de um stent colocar, e a paciente teve algum desconforto com o stent anterior, que talvez fosse um pouco longo demais ou não se encaixasse bem em seu ureter, e então fizemos alguns ajustes no tamanho. Optou-se por um stent mais curto para melhorar seu conforto. E então eu acho que outro ponto de decisão é deixar o stent em uma corda ou não. Normalmente, se deixarmos o stent por alguns dias, podemos fazer com que o paciente remova o stent por conta própria, deixando um pequeno fio de puxar que sai da uretra. Mas para este paciente, porque parecia que a pedra estava um pouco impactada, queríamos deixar o stent um pouco mais para permitir que essa área cicatrizasse. E então, nesse caso, tiramos a corda e planejamos trazê-la de volta para outro procedimento no ambiente ambulatorial para remover o stent.