左尿管鏡検査、バスケット付き結石摘出、ステント置換手術

第1章

こんにちは。私はトゥリカ・ガーグです。私はペンシルベニア州ハーシーにあるペンシルベニア州立大学ヘルス病院の泌尿器科准教授です。そして今日は、数週間前に腎臓結石を患って来院し、感染症も起きていた患者の症例を扱います。腎結石閉塞の痛みを和らげるためにステントを入れました。彼女は現在、腎結石の治療のために戻ってきました。左側の近位尿管にある5ミリの結石です。この手術の重要なステップは、まず膀胱鏡で膀胱に入れ、既存のステントを取り出し、腎臓にワイヤーを挿入して尿管と腎臓にアクセスすることです。次のステップは、腎臓へのアクセスに問題があった場合に備えて安全ワイヤーを設けるために、もう一本のワイヤーを設置することです。そして第三段階は、尿管鏡を尿管に差し込んで結石を特定し、それを砕いたりバスケットで結石を回収することです。手術の最終段階は、尿管の治癒を促すために新しいステントを挿入することです。

第2章

了解致しました。さて、今度は膀胱の中に入った。そして、私たちはただ空にして、ちょっと周りを見て回ります。みんなカバーできた?もう少し下に降りて。大丈夫です。これがステントです。左の尿管口から出ています。そして今、ステントをスコープからグラースを差し込みます。あそこに掴み手がある。ステントの端で掴みます。そして、そのステントに少し付着しているのが見えます。だから、そこにワイヤーを通そうとします。それでもダメなら、ステントの横にワイヤーを置くことも検討します。

第3章

そうすれば腎臓と尿管にアクセスできるようになります。そのワイヤーは大丈夫か?そこまでは通っていません。ワイヤーが完全に貫通するまではステントを抜かないでください。別の場所を取ってください。ちょっと見せて。通ってないんだ。はい、まだです。大丈夫です。この茎を少し引くだけだ。ちょっと見てみましょう。このステントは約2ヶ月間入れられています。はい。彼女は基本的に、それより早い手術を拒否しました。かなりカリカリしています。はい。横に置いて、ステントを抜くだけだと思います。

第4章

5人のフランス語オープンエンドを開けていただけますか?このステントはかなり付着しているので、ワイヤーをステントを通して通すのは簡単ではありません。そこで、代わりにステントと一緒に膀胱鏡を戻します。5 フランス語オープンエンド。そして私たちは...そうですね。ありがとうございます。そして、ステントのそばにワイヤーを腎臓まで通すので、アクセスを失わないようにします。私は何度も手術の早い日程を提案しましたが、すべて断られました。大丈夫です。そうですね。また尿管口があり、5本のフレンチオープンエンドカテーテルが入ってきます。そしてこれがあなたのワイヤーです。そして、そのワイヤーを横に置くだけです。そうですね。その真下に入り込みたいんです。そうですね。押したほうがいいかもしれません。はい、その通りです。そこ。ああ、それは上がるよ。また戻ってきて、ステントの状態をよく見てください。時にはステントを押し上げることもあります。はい。腎臓の方へ進み続けてください。さあ行こう。大丈夫です。よし。つまり、ワイヤーは腎臓まで完全に伸びています。そうですね。それはいいですね。そうですね。これで膀胱からスコープを外せる。

第5章

よし、押して...はい。そして今、ステントを抜くだけでいい。ステントを抜く間はワイヤーをしっかり握ったままにしてください。ただし、どれだけのフルオロを使うかには注意してください。大丈夫です。あまり好きではありません。そんなにフルオロは使いません。了解致しました。

第6章

それでは、今から2本目のワイヤーを張ります。私はいつも安全ワイヤーを使って尿管鏡検査を行います。あの柔軟な尿管鏡はありますか?ちょうどここに。大丈夫です。準備はいいか?はい。これからは二重ルーメンカテーテルを使い、ワイヤーの上に通して2本目のワイヤーを導入します。了解致しました。ちょっと切らせて。まずは2本目のワイヤーを見てください。はい。もう一方を確認して。大丈夫です。了解致しました。さあ行こう。何か必要ですか...?それが必要なのか?いいえ。私はThermoDexを使っています。私はいつもThermoDexを使っています。欲しいですか?はい。ちょっと...だから、私は通常これをフルオロの上からワイヤーを通って腎臓まで直接通し、フルオロの下に置きます。そして動作するワイヤーを引き抜き、セーフティはそのままにします。さあ始めます。ありがとうございます。

第7章

彼女は大丈夫?何だって?大丈夫です。はい。だから、君は...そう、君だよ。ここでちょっと待ってて。それから、ブレイク、手を使ってワイヤーに送り込んで、フルオロを腎臓まで送り込むんだ。大丈夫です。それはいいですね。そして、そこにゲートウェイがあるのですか?はい。ああ、ここだ。ゲートウェイはあそこにある。大丈夫です。私が対応できます。それから、水分を150に増やしてもらえますか?150?そうですね。おそらく尿管鏡検査に切り替える必要があります。内視鏡はまだ腎臓の中にいますか?そうですね。大丈夫です。だから私は普段、この石と同じ面にスナップをつけます。そうしないと、逆らって作業することになるからです。だから同じ側に置くんだ。そしてそれは彼女の肌に付いていない。右。カメラをきちんとセットアップする必要がありますか?大丈夫です。集中しろ。ピントを合わせるときは、このノッチをシャープにしたいです。さあ行こう。そうですね。これを外して。はい。了解致しました。じゃあ、石を探そう。ここで、おそらくこれはただの訓練中の石だと思います。つまり、ここはおそらく腎臓の上極にいるということです。そして、この患者さんが数ヶ月ステントを入れているだけで少し曇っているのが見えます。それは上の極に乗っているワイヤーです。そうですね。おそらくミッドポールの花門でしょう。腎臓の乳頭が見えます。それはおそらく下極の位置かもしれません。そこで、腎臓のすべてのカリスを体系的に調べ、結石が押し上げられた可能性や他の結石がないかを調べます。大丈夫です。ありがとうございます。大丈夫です。はい。カメラがあまり汚れないように、中央に位置するのが良いですよ。だから、そこには小さな石の材料ができているように見えます。ほら、あれは下の極だよ?はい、私にはそれが下の極に見えます。それは下の極点です。はい。はい。はい。だから、これらすべてが...つまり、そこには小さな複合カリックスのようなものかもしれません。気泡は全部揃った。ああ、気をつけて。はい。それがそこにありました。了解致しました。それで何をしたいの?

第8章

尿管内でレーザー照射は快適ですか?それともバスケットに入れて、上に上げてみる?ああ、はい、尿管内は問題ないと思います。はい。5mmです。尿管がかなり開いているように見えるので、それが気になっています。はい。石の周りに破片もあるので、スキャンで見たものより少ないです。はい。確かにバスケットを狙うことはできます。尿管が十分に開くかどうか見てみよう。バスケットをいただけますか?この結石は、その大きさと尿管の口径から考えると、バスケットで除去できそうです。だから腎臓から引き下ろしてみよう。だから石のかごを使うよ。ありがとうございます。今、石のバスケットを尿管鏡に挿入します。結石は尿管で少し詰まっているようですが、バスケットで外せるか見てみましょう。まだフルードを使い続けていますか?スコープを石のすぐそばに少し近づける感じです。はい。そしてまた戻ってきて。なぜこんなに多くのバブルがあるのでしょうか?大丈夫です。はい。さあ、石のところに戻ってきて。そのバスケットは完全に閉まっていますか?大丈夫です。さあ行こう。そうですね。先に進めるのは、そうです。少し――そうだね。今は泡が消えつつあります。はい。つまり、尿管壁から結石を外しているだけです。いいえ。ただ、今は観客が完全に捕らえられているので、試してみるべきです。はい。反対側に来たいけど、まあ、いいか。まぁ。。。君は...君はそれを手に入れていると思う。ああ、そこだ。大丈夫です。今、あなたは石を捕らえた。そこ。そうですね。今はゆっくりと尿管を通して結石を引き抜いています。結石を十分に離して見守ることと、同時に尿管に一緒に運ぶことのバランスが大事です。それがうまくいくかどうかはわかりませんが、ああ、そうですね。もしかしたら、そうなるかもしれない。ゆっくり進めて、中間に留まってください。フルードはフル稼働していますか?そうですね。大丈夫です。そうですね。もし引っかかる感じがしたら、引っ張らない方がいいです。大丈夫です。はい。順調に進んでいるように見えます。ただ結石を尿管から滑り出しているだけです。ここで難しいのは尿管口で、尿管口が結石を受け入れられるかどうか見てみましょう。膀胱の中にいるみたいだね、そこ?そうです。検体カップをいただけますか?瓶からただ取り出すの?そうですね。それで――すごい。かなり大きな石だね。これが尿管結石です。ありがとうございます。この患者がどんな結石を形成しているのかを調べるために、この患者を標本として分析してもらう予定です。それが今後彼女が再び結石を発症しないようにするための提案をする助けになるでしょう。

第9章

それで、今度は腎臓に戻って、もう一度簡単に見て、他に結石がないか確認します。0.8ストーンが2つある。何でしたか。0.8の石が2つ残ってる。はい。その尿管を優しく当てて。真ん中に置いて。私?ああ違います。はい。腎臓のところまで行け。腎臓のところに戻るところだ。そこが彼女の石があった場所だ。その石はかなりの影響を受けていたと思います。まだ動けるが...気をつけて。無理しないで。ああ、まだあるよ。だから、そこにはもう少し石の破片が残っています。だからまた石の籠で掴みます。かなり大きな断片だ。私は長い方向で受けて、尿管を下りるようにするのが良いと思います。ああ、また石のかごだ。そうですね。今、石のバスケットを開けてから戻します。だから、スコープを同じ場所に留めて、ただスライドさせて、ただそうするだけです。バスケットをスライドさせて。はい。大丈夫です。はい。それでいいと思います。標本はもう手元にあるから、大丈夫だよ。はい。はい。それが君の望む道だ。そうですね。あなたの直感は正しいです。空にしたければ出してもいいよ。そんなに難しくはないけどね。今、私たちは手で尿管口に入るために手で入ろうとしているんだけど...このような事前治療を受けた患者にとっては、それがずっと簡単なことです。だから、ここで尿管を上りに戻っています。膀胱がいっぱいになると、膀胱内の液体の圧力で開口部が狭くなるため、フリーハンドで操作するのが難しくなります。ああ、曇ってる。そうですね。ルーメンを必ず確認してください。今はワイヤーと戦っている感じです。はい。そういうこともあります。ああ、そうだ。さあ行こう。戻ってきて。ワイヤーをたどれば、いつも自分の道が見つかる。戻ってきて。そうですね。自分のルーメンを見つけてください。ワイヤーを見つけろ。もちろん、いつも小さな血栓ができて邪魔になるんだ。血流は良いですか?流れは良いのでしょうか、それとも変える必要があるのでしょうか...?見た目はいいですね。はい。少しだけ戻ってきて。いつでも再調整は可能です。ただ戻ってきてくれ。膀胱に戻ってきて、膀胱の方へと戻り続けてください。その血栓から離れろ。あの景色は好きじゃない。はい。ああ、かごはまだ入ってたの?さあ行こう。不思議でない。はい。バスケットがまだ入ったまま尿管を上に走らせるのは避けたほうがいいです。特にフリーハンドで描こうとするときは...流れがありません。流れは、そうだ。何も壊したくないんだ。彼女の尿管はすでに、閉塞とかでなんとなく見えます。これがもう一つの部分なのでしょうか?ああ、それは本当に小さな破片だ。だから、その分野を見上げてみてください。何か小さなことがあるの?石が入ってるんだ、そこに。それを取ったほうがいいかもしれません。まだフルードを使い続けていますか?大丈夫です。ああ、そうです。そうしないと顔に噴き出しますから。それがそこにありました。了解致しました。そこでまた大きな石の破片を掴みました。そして、これを尿管から下ろします。あ!もう一つのピースを取ろう。だから、この石はかなり柔らかそうで、なんとなく...軽く押すだけでも少し崩れてしまうことがあります。今、膀胱に戻すところです。そして今、私たちは膀胱の中に入って、それを放出しています。バスケットは柔らかい石なので、少しくっついていて、血の塊もあります。バスケットを外して、それを取り出せばいいと思います。ただの血の塊だよ。そして、尿管に戻るためには必ず取り出す必要があります。ワイヤーを見つけろ。そうですね。ああ、本当にいいね。ここは本当に素敵です。もうすぐだ。壁にぶつかるような感覚です。さあ行こう。そうですね。そして、その断片がどこから落ちたのかを考えてみてください。なぜなら、私たちはその断片を追いかけたいからです。はい。爆発したかもしれませんが、それは問題ありません。そうですね。そこに一つある。石がまだ少しある。実は、もっと大きな石だった。壁にしばらく影響が入っていると思います。だから今、石を取るためにバスケットを戻します。それがそこにありました。それに気泡も。さあ行こう。はい。気をつけて。はい。君は何か持っているかもしれない。バスケットを引っ張って血栓を取り出せます。今は効果がないので、血栓を取り出すのは悪いことではありません。はい。コントラストで軽くすすぐだけでいいんです。はい。さあ行こう。まずは液体を少し入れて、ブレイク。はい。だからルーメンが見えるように。そうですね。さあ行こう。これが石の素材だ。はい。よし。これはかなり柔らかい石なんだ。はい。もう一度やり直してください。そうですね。ちょっと揺らすだけです。スコープを少し引いて見てみて。はい。何か持ってるみたいだね。はい。そうですね。そこで尿管の蠕動が見えます。大丈夫です。またバスケットを引き戻したい。出てきて空にしたいですか?さあ行こう。それとも膀胱を空にするだけか。膀胱が膨らみすぎないように注意しなければなりません。今は膀胱を空にしているところです。今度は再び尿管の上に戻る。そして膀胱が減圧された今、またワイヤーを探しているところだ。それでは尿管まで進みます。膀胱が減圧した後はワイヤーを見つけるのが少し難しいですが、少しは上がるのが楽になります。さあ行こう。見上げて。そうですね。全音量で放送中ですか?大丈夫です。よし。そうでしたが、あまり多くはありません。さあ行こう。そうですね。この患者さんは、石が圧迫され、何度も抜き去る必要があるため、処置後約1週間はステントが必要です。なぜ視力がこんなに悪いのか分かりません。レンズに汚れがあると思います。それは専門用語です。ご存知のとおり。シュムッツ。その部分の尿管が荒れているように見えます。あそこがどれだけボロボロに見えるか考えると、どれだけ操作したいか分からないんです。思います。石は入っていたと思います。私もそう思います。あると思います。それを取ったほうがいいと思うよ。それで、それで、もしそれが全部なら、ステントを入れるべきだと思うし...石を壁から完全に外したら、それで終わりかな?これで終わりだと思います。はい。はい。そして、この石はとても柔らかいので、その塊に詰まっているのが実はちょっと良いです。だから、ただ何度も途切れてしまうんです。では、この石の単位のうち約600単位はどれくらいですか?それがバスケットに入れる際のいつものデメリットです。視界が少し厳しくなるけど、圧力を上げることもできる。はい。圧力を200に上げてくれないか?200?そうです。はい。助けるためだけに、ブレイクはそこを見た。だから、私たちは体力圧を200に上げて助けようとします。200。ありがとうございます。少しでもよく見えるように。そこにあると思いますよね?はい。ちょっと見上げてみてはどうだ?そして、もし石を液体で押し上げてしまうかもしれないので、その後も続けておきます。それは本当に小さいですね。はい。そうですね。本当に小さいです。はい。私もそう思います。もちろん。ありがとうございます。はい。あそこは少し曇ってるね?もしそれを狙うなら、今は鞘を設置したいと思います。お聞きしてもいいですか、皆さんはよくフルードを使っていますか?はい。それは非常に小口径のスコープです。で、いくら?使ったのは500ミリリットルだけだ。ああ。はい。つまり、私たちはずっと――まあ。はい。それがだいたいしっくりだと思います。はい。私は、あまり入れないと思います――それはそのまま置かれていると思います。CTでは少し実質内のように見える結石もありました。了解致しました。それと、あれ、中に何か入ってる?それはただの血の塊に見えます。はい。逆行を始めよう。

第10章

石が当たった場所から少し離れた位置にスコープを下げてみてはどうですか?はい。だいたいそこくらいだと思います。そして、はい、そうしましょう。今から逆行性の腎盂造影をスコープで撮影します。これで腎臓の解剖学が見えるようになります。基本的に、ステントがどこに入るかの目印となるでしょう。みんなカバーできた?大丈夫です。大丈夫です。いい感じだね。大丈夫です。ですので、腎臓の解剖学的特徴を確認して、ステントの近位カールがどこに入るかを知りたいのです。

第11章

それと、6×24の木が必要だ。だから、出るときに尿管をよく見てみよう。6×24。6×24、ダブルJをお願いします。6×24、フランス語。有効期限は2026年4月17日です。大丈夫です。すごい。体液の圧力を60に下げられますか?60.

第12章

了解致しました。あなたは60です。ありがとうございます。ハサミはどこ?ハサミ。大丈夫です。私はそれを手に入れました。こうしましょう。ああすみません。こっちに来て。では、今から嚢胞鏡を設置します。尿道でワイヤーを押さえて。ああ、なるほど、ここだ。そうですね。それからプッシャーを引き出す。プッシャーを使ってワイヤーを膀胱鏡にバックロードします。膀胱鏡検査を再開する前に、必ず体液への圧力を下げるようにしています。そして――今度はワイヤー越しにスコープを膀胱に突き刺します。この女性はすでにステントを入れていましたか?彼女はそうした。一匹倒したか?はい、そうです。この標本を何と呼べばいい?左の尿管結石です。今、尿管口からワイヤーが出ているのが見えますし、ステントをワイヤーに通しています。ステントは非常に滑りやすいです。その標本を化学分析に送るか、病理検査か?化学分析だと思う。少し空にしたほうがいいかもしれません。はい。流出と少しの流入を合わせて、少しよく見えるようにします。はい。あなたは――はい。少しだけ空にして、新しい液体を入れてみてください。ステントを尿管に押し上げすぎないようにしたいんです。大丈夫です。さあ、これを試してみて。もう少しよく見えるなら。カメラも少し曇っていると思います。大丈夫です。だから今、ステントはゆっくりと、ゆっくりと上がっています。いいえ。まだフルオロは撮っていません。私はずっとソリッドラインに向かって進んでいます。そして膀胱の首に戻ってきてください。オレンジが見えるまで押して。ただし、膀胱から出てこないでください。うわっ。うわっ。うわっ。うわっ。うわっ。大丈夫です。よし。さあ、ポイント。大丈夫です。さあ、ワイヤーを引け。大丈夫です。大丈夫です。そしてもう一つのスポット。大丈夫です。よし。了解致しました。了解致しました。さて、今ステントを入れました。

第13章

さあ、彼女の中身を空にしよう。そして膀胱に石の破片が残っていないか確認しよう。もうすぐ終わります。大丈夫です。ありがとうございます。ですので、もう一度膀胱の中をさっと見て、取り出した石の破片を取り除きます。さあ行こう。そしてこれも。そうですね。それをちゃんと見てから、切断して流し出してください。あれはうまくいかなかったと思う。あなたはやりました。私はそうは思いません。大丈夫です。まだそこにある。まだノックが続いている。はい。さあ、手を下ろして。はい。君ならできると思う。何か見つけた。大丈夫です。素晴らしい。たぶんまだここに残っているだろう。その血の塊を取り出すべきでしょうか?はい。私はそうは思いませんが、そうですね。まだそこにある。はい。すくい上げてから手を下ろす。はい。了解致しました。ああ、まだあると思うよ。大丈夫だよ。はい。了解致しました。大丈夫だよ。はい。ただ空にして、それでいい。

第14章

これで手術が終わり、結石を回収してこの患者の結石を解放することができました。手術はかなりうまくいったと思いますし、先ほど説明した手順もほぼすべて達成できました。いくつかの重要な決定ポイント:まず、ステントが少し詰まっていて、腎臓にアクセスするためのワイヤーが通れないことが分かりました。腎臓へのアクセスを維持しつつ結石のケアの機会を失わないように、結痂のせいでステントが通過しなかったため、ワイヤーをステントの隣に置くことにしました。ですから、ステントが結びついていても腎へのアクセスを維持することができます。二つ目の重要な決断ポイントは、石に遭遇したとき、それにどう対処するかということでした。石については、私たちができたいくつかの方法があります。一つはレーザーで砕く方法で、二つ目は腎臓に移して分解する方法、そして私たちが選んだ三つ目の方法は、尿管にバスケットを入れて結石を掴んで滑り出すことでした。患者さんは以前にステントを入れていたため、尿管がかなり開いていたため、その大きさの石はバスケットで簡単に取り出せたため、レーザーを使う必要がなく、丸ごと取り出すことができました。それと、その石についてもう一つ、少し柔らかかったので、バスケットを詰めているときに少し割れてしまいました。だから、すべてのパーツを取り出せるように何度か戻って確認しなければなりませんでした。もう一つの重要な決定ポイントはステントの長さを決めることで、患者さんは以前のステントに少し違和感を感じていたため、少し長すぎたり、尿管にぴったり合わなかったりしたため、サイズを調整しました。快適さを高めるために短いステントを選びました。そしてもう一つの判断ポイントは、ステントを紐につけたままにするかどうかです。通常、ステントを数日間だけ残す場合は、患者さん自身に尿道から出る小さな引き抜き紐を残してステントを外してもらうことができます。しかしこの患者さんは、結石が少し詰まっているように見えたため、その部分が治るまでステントをもう少し長く残しておきたいと考えました。その場合は引き抜き紐を外し、外来でステントを抜く別の処置を受ける予定です。