Ureteroscopia sinistra, prelievo di calcoli con cestino e sostituzione dello stent

CAPITOLO 1

Ciao. Sono Tullika Garg. Sono professore associato di urologia presso la Penn State Health a Hershey, Pennsylvania. Oggi faremo un caso di un paziente che è arrivato con un calcolo renale qualche settimana fa e aveva anche un'infezione. E abbiamo messo uno stent per alleviare il dolore dovuto all'ostruzione dei calcoli renali. Ora torna per farsi curare i calcoli renali. È un calcolo da cinque millimetri situato nell'uretere prossimale sul lato sinistro. I passaggi chiave di questa operazione sono prima entrare nella vescica con il cistoscopio, poi recuperare lo stent esistente presente e accedere all'uretere e al rene inserendo un filo fino al rene. Il passo successivo è posizionare un secondo filo per avere un filo di sicurezza nel caso ci siano problemi di accesso al rene. E poi il terzo passo è spingere l'ureteroscopio verso l'alto, identificare il calcolo e poi romperlo o recuperare il calcolo con un cesto. L'ultimo passo dell'operazione è posizionare un nuovo stent all'estremità per permettere all'uretere di guarire.

CAPITOLO 2

Va bene. Quindi siamo entrati nella vescica. E lo svuoteremo e daremo un'occhiata veloce in giro. Tutti coperti? Scendi ancora un po'. Ok. Ecco il nostro stent. Emana dall'orifizio ureterale sinistro. E ora metteremo la pinza attraverso il mirino per afferrare lo stent. Ecco il presa. E quindi lo prenderemo proprio alla fine dello stent. E si vede che c'è un po' di incrostata su quel stent. Quindi proveremo a passare un filo attraverso di essa. Se non funziona, allora valuteremo di mettere un filo accanto allo stent.

CAPITOLO 3

E questo ci darà accesso al rene e all'uretere. Quel filo va bene? Non è tutto lì in arrivo. Non tirare lo stent finché il filo non è completamente attraversato. Occupati di un altro posto lì. Fammi dare un'occhiata. Non è - non sta andando a buon fine. Sì, non ancora. Ok. Devo solo tirare indietro un po' questo stelo. Diamo un'occhiata. Quindi questo stent è lì da circa due mesi. Sì. Praticamente ha rifiutato qualsiasi intervento chirurgico prima. È piuttosto croccante. Sì. Penso che lo mettiamo accanto, e poi tireremo lo stent.

CAPITOLO 4

Possiamo per favore aprire un open open di 5 francesi. Questo stent è piuttosto incrostato, quindi non è facile far passare il filo attraverso lo stent. Quindi rimetteremo il cistoscopio insieme allo stent. 5 French Open terminato. E siamo... Sì. Grazie. E metteremo un filo accanto allo stent fino al rene così non perdiamo l'accesso. Le ho offerto diverse date per interventi chirurgici più rapidi, ma lei ha rifiutato tutti. Ok. Sì. Quindi c'è di nuovo l'orifizio ureterale, e vedrai arrivare il cinque catetere francese a fine aperta. Ecco il tuo telegramma. E metteremo semplicemente quel filo accanto. Sì. Vuoi metterti proprio sotto e in un certo senso sì. Potresti voler insistere - sì, ecco fatto. Lì. Oh, sta salendo. E torna a controllare il stent perché a volte puoi spingere anche lo stent verso l'alto. Sì. Continua a lavorare sul rene. Ecco. Ok. Buono. Quindi ora il filo arriva fino al rene. Sì. Va bene. Sì. E ora puoi semplicemente togliere il tuo telescopio dalla vescica.

CAPITOLO 5

Va bene, allora spingi... Sì. E ora puoi semplicemente togliere lo stent. E tieni solo il filo stretto mentre tiri fuori uno stent. Fai solo attenzione a quanta fluoro usi. Ok? Non mi piace, non userei così tanto fluoro. Va bene.

CAPITOLO 6

Ora metteremo un secondo filo. Faccio sempre l'ureteroscopia con un filo di sicurezza. Abbiamo quell'ureteroscopio flessibile? Proprio qui. Ok. Pronto a prenderlo? Sì. Ora useremo un catetere a doppio lumen, che passerà sopra il filo e ci aiuterà a introdurre il secondo filo. Va bene. Lascia che tagli. Dovresti vedere prima il secondo filo. Sì. Conferma l'altra. Ok. Va bene. Ecco. Hai bisogno...? È quello che ti serve? No. Io uso il ThermoDex. Io sì - uso sempre il ThermoDex. Vuoi - sì. Possiamo avere... Di solito metto questo sopra fluoro, direttamente sul filo fino al rene, sotto fluoro. Poi tiro il filo di lavoro e lascio la sicura. Ci siamo. Grazie.

CAPITOLO 7

Sta bene? Lei cosa? Ok. Sì. Quindi tu devi tenere... Sì, tu, sì. Aspetta qui, qui si tiene indietro. E poi, Blake, usi le mani per alimentare il filo e fluoro vivo fino al rene. Ok. Va bene. E hai il Gateway lassù? Sì. Oh, ecco. Il portale è lì. Ok. Posso occuparmene. E poi, possiamo aumentare i liquidi a 150, per favore? 150? Sì. E probabilmente dovrai passare all'ureteroscopia. Il tuo endoscopio è ancora lì nel rene? Lo è, sì. Ok. Quindi di solito la spacco dallo stesso lato di questa pietra perché altrimenti stai lavorando contro. Quindi mettilo dallo stesso lato. E non è sulla sua pelle. A destra? Hai bisogno di sistemare bene la telecamera? Ok. Concentrati. Quando metti a fuoco, vuoi che questa tacca sia netta. Ecco. Sì. Togliti questa cosa. Sì. Va bene. Allora, troviamo una pietra. Quindi qui, probabilmente stiamo guardando a - è solo una pietra in addestramento. Quindi siamo qui nel polo superiore del rene, molto probabilmente. E guardando intorno alle calice, è un po' torbido, solo perché questo paziente ha messo uno stent per un paio di mesi. È il filo che sta nel palo superiore. Sì. Probabilmente è un calice a metà pole lì. Si può vedere la papilla del rene. Potrebbe essere forse un polo più basso. Quindi esaminiamo sistematicamente tutte le calice del rene per verificare se il calcolo è stato spinto verso l'alto, e anche per controllare la presenza di altri calcoli. Ok. Grazie. Ok. Sì. Devi cercare di restare un po' nel mezzo così da non rovinare troppo la fotocamera. Quindi sembra che ci sia un po' di materiale pietrato lì. Vedi, è il polo più basso? Sì, a me sembra un polo più basso. Quello è il polo più basso. Sì. Sì. Sì. Quindi tutti questi... Quindi potrebbe essere come un piccolo calice composto lì. Ho preso tutte le bolle d'aria. Oh, attento. Sì. Eccolo. Va bene. Cosa vuoi farne?

CAPITOLO 8

Ti senti a tuo agio a laser nell'uretere? Oppure vuoi provare a metterlo in un cesto e portarlo in alto nella... Oh sì, penso che vada bene nell'uretere. Sì. È di cinque mm - è quello che mi chiedo perché il suo uretere sembra piuttosto aperto. Sì. E ci sono alcuni frammenti intorno alla pietra, quindi è meno di quanto abbiamo visto nella scansione. Sì. Possiamo certamente provare a farlo a vuoto. Vedremo se l'uretere si è dilatato abbastanza. Possiamo avere un cesto, per favore? Quindi questa pietra sembra che possa essere rimossa interamente dall'uretere solo per la sua dimensione e il calibro dell'uretere. Quindi cercheremo di farlo scendere dal rene. Quindi useremo un cesto di pietra. Grazie. Ora stiamo inserendo il cestino di pietra nell'ureteroscopio. Il calcolo sembra un po' impattato, ma vedremo se può essere spostato insieme al cestino. Stai ancora facendo scorrere il liquido? Basta guidare un po' il mirino oltre la pietra. Sì. E poi torna indietro. Perché abbiamo così tante bolle? Ok. Sì. Torna subito alla pietra. Quel cestino è chiuso del tutto? Ok. Ecco. Sì. Avanza oltre - sì. È un po' - lì, sì. Ora le bolle stanno spariendo. Sì. Quindi stiamo semplicemente staccando il calcolo dalla parete ureterale. No. È solo che al momento è un pubblico cattivo, quindi dovresti provare a - sì. Io sarei venuto dall'altra parte, ma ok. Beh... Penso che tu - penso che tu ce l'ha. Oh, ecco. Ok. Hai catturato la pietra ora. Lì. Sì. E ora stiamo lentamente tirando il calcolo attraverso l'uretere, ed è un equilibrio delicato tra tenerlo abbastanza lontano da tenerlo d'occhio e allo stesso tempo, sai, portarlo con noi nell'uretere. Non sono sicuro che questo - oh, sì. Forse arriverà. Vai piano e resta nel mezzo. Il tuo liquido scorre a piena potenza? Lo è, sì. Ok. Sì. Se senti qualche presa, allora non vuoi tirare. Ok? Sì. Sembra che stia andando avanti. Stiamo solo facendo scivolare il calcolo fuori dall'uretere. Ora la parte complicata sarà l'UO, e vedremo se sarà possibile se l'orifizio ureterale può ospitare il calcolo. Sembra che tu sia nella vescica - lì? Ricevuto. Possiamo avere un bicchiere per campioni, per favore? Lo prendi semplicemente dalla bottiglia? Sì. E quindi - wow. È una pietra piuttosto grande. Quindi questo è il nostro calcolo ureterale. Grazie. Quindi lo invieremo come campione da analizzare per cercare di capire che tipo di calcoli si stia formando questo paziente. E questo ci aiuterà a fare raccomandazioni per cercare di prevenirle di avere di nuovo calcoli in futuro.

CAPITOLO 9

Quindi ora torniamo al rene per dare un'altra occhiata veloce e assicurarci che non ci siano altri calcoli. Ci sono due 0,8 stone. Cos'è stato? Ci sono due pietre da 0,8 che abbiamo lasciato indietro. Sì. Delicato con quell'uretere. Tieni il tutto nel mezzo. Io? Oh no. Sì. Basta arrivare al rene lì. Stiamo tornando al rene. Quella è la zona dove prima c'era la sua pietra. Penso che quella pietra sia stata ragionevolmente colpita. Era ancora mobile, ma... Attento. Non forzare. Io - quello - oh, c'è altro lì. Quindi c'è un po' più di frammento di pietra. Quindi lo prenderemo di nuovo con il cesto di pietra. È un frammento di dimensioni piuttosto notevole. Cercherei di farlo scendere lungo così che scenda dall'uretere. Oh, ecco di nuovo il nostro cesto di pietra. Sì. Ora apriamo il cesto di pietra e poi lo facciamo scivolare indietro. Quindi devi semplicemente far scorrere il - solo il - vuoi mantenere il telescopio nello stesso punto e sì. Fai scivolare il cesto. Sì. Ok. Sì. Penso che vada bene. Abbiamo già il nostro esemplare, quindi va tutto bene. Sì. Sì. È la strada che vuoi andare. Sì. Il tuo istinto è giusto. Puoi svuotarlo se vuoi. Voglio dire, non è troppo difficile. Ora stiamo cercando di entrare a mano libera per entrare nell'orifizio ureterale, e... Cosa molto più facile da fare in un paziente che è stato preso come questo. Quindi stiamo tornando su per l'uretere qui. Man mano che la vescica si riempie, diventa più difficile muoversi a mano libera perché l'apertura si restringe a causa della pressione del liquido nella vescica. Oh, nuvoloso. Sì. Assicurati di vedere il lumen. Sto solo lottando con il filo in questo momento. Sì. Succede. Oh, sì. Ecco. Torna indietro. Se segui il filo, troverai sempre la tua strada. Torna indietro. Sì. Trova il tuo lumen. Trova il tuo filo. E, ovviamente, hanno sempre questi piccoli coaguli che cercano di intralciarti. Il tuo flow è buono? Il flusso è buono, o dobbiamo cambiare...? Sembra buono. Sì. Torna un po' indietro. Sempre - puoi sempre ricalibrare. Sai, torna subito. Torna al - continua a tornare verso la vescica. Stai lontano da quel coagulo. Non amo quella vista. Sì. Oh, il tuo cestino era ancora dentro? Ecco. Per forza. Sì. Non guiderei su per l'uretere con il cestello ancora dentro. Quando sei - soprattutto quando cerchi di fare a mano libera perché non è... Il flusso non c'è. Il flusso, sì. Non vuoi rovinare nulla. Il suo uretere sembra già un po', tipo, con l'impatto e tutto il resto. È questa l'altra parte di questo? Oh, è davvero un frammento minuscolo. Quindi cerca su su quelle cose. C'è qualcosa? C'è una pietra, tipo, proprio lì dentro. Forse dovresti prendere quello. Stai ancora facendo scorrere il liquido? Ok. Oh sì. Perché altrimenti ti spruzzerà in faccia. Eccolo. Va bene. Quindi ora abbiamo preso un altro grande frammento della pietra. E la porteremo giù dall'uretere. Ahhh! Prendiamo quell'altro pezzo. Quindi questa pietra sembra piuttosto morbida, ed è semplicemente... Può semplicemente rompersi anche con una pressione delicata. Ora lo stiamo riportando alla vescica. E ora siamo nella vescica e la stiamo rilasciando. Si attacca un po' al cestino perché è una pietra morbida, e ci sono dei coaguli. Puoi semplicemente togliere il cesto, credo, e toglierlo. Sono solo coaguli. E dovrai comunque toglierlo per risalire nell'uretere. Trova il tuo filo. Sì. Oh, davvero bello. Davvero bello qui. Ci sei quasi. Puoi quasi rimbalzare contro il muro. Ecco. Sì. E poi pensa a dove è caduto quel frammento perché vogliamo provare ad andare su quel frammento. Sì. Potrebbe essere esploso, il che va bene. Sì. C'è un pezzo lì. C'è ancora un po' di pietra. In realtà, una pietra più grande. Penso che sia stato impattaccato nel muro da un po'. Ora rimettiamo il cestino dentro per prendere la pietra. Eccolo. In più una bolla d'aria. Ecco. Sì. Attento lì. Sì. Penso che tu possa - penso che tu abbia qualcosa. Basta tirare fuori il cesto così puoi togliere quel coagulo. In realtà non è una cosa negativa togliere il coagulo perché al momento non ti sta aiutando. Sì. Puoi semplicemente sciacquarlo nel - questo è il contrasto. Sì. Ecco. Fai passare un po' di liquido lì dentro, Blake, prima. Sì. Così puoi vedere il tuo lumen lì. Sì. Ecco. Ecco il tuo materiale di pietra. Sì. Buono. Parte di questo è proprio una pietra morbida. Sì. Riprova. Sì. Basta che lo scuoti un po'. Allontana un po' il telescopio così puoi vedere. Sì. Sembra che tu abbia delle cose lì. Sì. Sì. Vedo il peristaltismo dell'uretere lì. Ok. Vuoi tirare indietro il cestino. Vuoi svuotarti un po'? Ecco. O semplicemente svuoteremo la vescica. Dobbiamo stare attenti che la vescica non si distenda troppo. E ora stiamo solo svuotando la vescica. Ora torneremo di nuovo nell'uretere. E ora che la vescica è decompressa, stiamo cercando di ritrovare il nostro filo. Quindi seguiamo questo fino all'uretere. È sempre un po' più difficile trovare il filo dopo che la vescica è decompressa, ma rende un po' più facile salire verso l'alto. Ecco. Guarda in alto. Sì. Sei in onda a tutto volume? Ok. Buono. È passato, ma non troppo. Ecco. Sì. E questo paziente avrà sicuramente bisogno di uno stent per circa una settimana dopo la procedura a causa dell'impatto del calcolo e delle più passate per rimuovere tutto. Non so perché la mia vista sia così scarsa. Penso che tu abbia un po' di sporco sull'obiettivo. È un termine tecnico. Sai? Schifo. Quell'uretere sembra malmesso in quella zona. Non sono sicuro di quanta altra manipolazione voglio fare lì, dato quanto sembra trasandato lì dentro. Suppongo. Penso che anche la pietra fosse dentro. Penso di sì. Penso che dovresti prendere quello. E - e poi penso, sai, se è tutto, allora dovremmo stentarlo, e... Penso che se togliamo completamente quella pietra dal muro, è così? Penso che sia tutto. Sì. Sì. Ed è anche bello che siano bloccati in quel coagulo perché puoi - perché questa pietra è molto morbida. Ecco perché continua a rompersi. Quante unità su questa pietra sono circa seicento? Questo è sempre lo svantaggio di mettere nel cestino. Sai, rende la tua opinione un po' più difficile, ma potremmo anche aumentare la nostra pressione. Sì. Possiamo, per favore, aumentare la pressione a duecento? Duecento? Ricevuto. Sì. Solo per aiutare, Blake vede lì. Quindi aumenteremo la pressione del liquido a duecento per aiutarci. Duecento. Grazie. Per aiutarci a vedere un po' meglio. Penso che sia lì, vero? Sì. Perché non dai un'occhiata veloce, sì. E segui questo nel caso spingiamo la pietra con il nostro fluido. È davvero piccolo. Sì. Sì. Così davvero piccolo. Sì. Lo penso anch'io. Certo. Grazie. Sì. È un po' nuvoloso lassù, vero? Direi che se andiamo avanti dopo questo, probabilmente vorrei mettere un fodero a questo punto. Posso chiederti, avete fatto molto uso del liquido? Sì. È un mirino di calibro molto piccolo. Quindi quanto? Abbiamo usato solo cinquecento millilitri. Oh. Sì. Voglio dire, siamo stati - ok. Sì. Penso che sia giusto. Sì. Non credo che metterei - penso che resterà lì. Aveva anche dei calcoli che sembravano un po' intraparenchimi sulla TAC. Va bene. Facciamo - vediamo anche - oh, c'è qualcosa lì dentro? Sembra solo frammento di coagulo. Sì. Facciamo una retrogradazione.

CAPITOLO 10

Perché non riporti il telescopio un po' più in basso rispetto all'area dove la pietra è stata colpita? Sì. Più o meno lì, credo. E diciamo, sì. Ora faremo un pieelogramma retrogrado attraverso il mirino, e questo ci aiuterà a vedere l'anatomia renale. E, fondamentalmente, ci darà un punto di riferimento su dove andrà il nostro stent. Tutti coperti? Ok. Ok. Sembra buono. Ok. Vogliamo solo vedere l'anatomia renale per sapere dove andrà il riciclo prossimale del nostro stent.

CAPITOLO 11

E ci servirà una 6 per 24. Quindi vedremo bene l'uretere mentre usciamo. 6 per 24. 6 per 24, doppia J, per favore. 6 per 24, francese. La scadenza è il 17 aprile 2026. Ok. Benissimo. Puoi abbassare la pressione sui nostri fluidi a 60? 60.

CAPITOLO 12

Va bene. Sei a 60. Grazie. Dove sono le forbici? Forbici. Va bene. Ho capito. Facciamolo. Oh, scusa. Spostati di qua. Ora posizionaremo il nostro cicloscopio. Tieni il filo all'uretra. Ah, capisco, ecco. Sì. E poi tireremo fuori il pusher. Quindi usiamo il pusher per caricare il filo nel cistoscopio. Ci assicuriamo sempre di ridurre la pressione sui liquidi prima di ricominciare la cistoscopia. E - ora infileremo il mirino nella vescica sopra il filo. Questa signora aveva già uno stent? Lei l'ha fatto. Ne abbiamo eliminato uno? Sì, l'abbiamo fatto. Come chiamiamo questo esemplare? Calcolo ureterale sinistro. Ora puoi vedere il filo che esce dall'orifizio ureterale, e stiamo infilando lo stent sopra il filo. Gli stent sono molto scivolosi. Vuoi che quel campione venga inviato per analisi chimica o patologia? Penso sia analisi chimica. Forse dovresti svuotare un po'. Sì. L'uscita e un piccolo afflusso così puoi vedere un po' meglio. Sì. Sei - sì. Cerca solo di svuotare un po' e metti un po' di liquido fresco perché è davvero - non voglio che tu spinga lo stent su per l'uretere. Ok. Ora puoi provare questo. Se riesci a vedere un po' meglio. Penso che anche la tua fotocamera sia un po' opaca. Ok. Quindi ora lo stent sta salendo lentamente, lentamente. No. Non uso ancora fluoro. Continuo a puntare sulla linea continua. E poi torniamo al collo della vescica. E spingi finché non vedi l'arancione. Non uscire però dalla vescica. Wow. Wow. Wow. Wow. Wow. Ok. Buono. Ora stai. Ok. Ora tira il filo. Ok. Ok. E un altro punto. Ok. Buono. Va bene. Va bene. Ora abbiamo lo stent inserito.

CAPITOLO 13

Andiamo avanti a svuotarla. E assicuriamoci che non ci siano frammenti di calcolo nella vescica. Finiremo qui a breve. Ok. Grazie. Quindi daremo un'ultima rapida occhiata alla vescica per eliminare eventuali frammenti di pietra che avevamo tolto. Ecco. E questo. Sì. Guardalo dritto e poi lo scollega e lo sciacqua. Non credo di averci capito con quello. Davvero? Non credo di averlo fatto. Ok. È ancora lì. Sta ancora bussando. Sì. E ora abbassa le mani. Sì. Penso che tu abbia capito. Ho trovato qualcosa. Ok. Fantastico. Probabilmente sarà ancora qui dentro. Dovrei togliere quel coagulo? Sì. Non sono sicuro che sia - sì. È ancora lì. Sì. Lo raccogli e poi abbassi le mani. Sì. Va bene. Oh, penso che tu abbia - è ancora lì. Andrà tutto bene. Sì. Va bene. Andrà tutto bene. Sì. Svuotala e va bene.

CAPITOLO 14

Ora abbiamo finito la procedura e siamo riusciti a recuperare la pietra e liberare questa pietra paziente. Ho pensato che l'operazione sia andata abbastanza bene, e abbiamo praticamente completato tutti gli stessi passaggi che ho descritto prima. Alcuni punti chiave della decisione: innanzitutto, abbiamo scoperto che lo stent era un po' incrostato e quindi non accettava un filo attraverso di esso per accedere al rene. E per mantenere l'accesso al rene e non perdere l'opportunità di prenderci cura del calcolo, abbiamo deciso invece di mettere il filo accanto allo stent perché non passava a causa dell'incrostazione. E quindi questo è un modo per mantenere l'accesso al rene se lo stent è incrostato. Penso che il secondo punto chiave sia stato che quando abbiamo incontrato la pietra, cosa fare al riguardo. Quindi la pietra, ci sono diverse cose che avremmo potuto fare. Una era usare un laser per romperlo, poi la seconda era spostarlo verso il rene per romperlo, e una terza opzione, quella che abbiamo scelto, era introdurre un cestino nell'uretere, prendere il calcolo e farlo scivolare fuori. Dato che il paziente aveva già subito uno stent in passato, l'uretere era piuttosto dilatato e quindi quella dimensione del calcolo era facilmente recuperabile con un cestino, quindi non abbiamo dovuto usare il laser e siamo riusciti a estrarlo completamente. Un'altra cosa su quella pietra è che era un po' più morbida e quindi si è un po' rotta mentre la stavamo cestendo. Quindi abbiamo dovuto tornare un paio di volte per assicurarci di aver tirato fuori tutti i pezzi. L'altro punto chiave di decisione è stato decidere quanto lungo mettere lo stent, e la paziente aveva avuto un po' di fastidio con lo stent precedente, forse un po' troppo lungo o non si adattava perfettamente all'uretere, quindi abbiamo fatto alcune modifiche alla dimensione. Abbiamo optato per uno stent più corto per migliorarle il comfort. E poi penso che un altro punto di decisione sia se lasciare lo stent su uno spago o meno. Di solito, se lasciamo lo stent solo per un paio di giorni, possiamo far rimuovere lo stent dal paziente lasciando un piccolo filo che esce dall'uretra. Ma per questo paziente, dato che sembrava che il calcolo fosse un po' impattato, volevamo lasciare lo stent un po' più a lungo per permettere a quell'area di guarire. Quindi, in quel caso, abbiamo tolto il cordino di estrazione e abbiamo intenzione di riportarla per un'altra procedura in ambulatorio per rimuovere lo stent.