urétéroscopie gauche, prélèvement de calculs avec panier et remplacement d’un stent

CHAPITRE 1

Salut. Je m’appelle Tullika Garg. Je suis professeure agrégée d’urologie à Penn State Health à Hershey, en Pennsylvanie. Et aujourd’hui, nous allons nous occuper du cas d’un patient, qui s’est présenté avec un calcul rénal, il y a quelques semaines et qui avait également une infection. Et nous avons placé un stent pour soulager la douleur de son obstruction de calcul rénal. Elle revient maintenant pour faire soigner son calcul rénal. Il s’agit d’un calcul de cinq millimètres situé dans l’uretère proximal du côté gauche. Et les étapes clés de cette opération sont d’abord d’entrer dans la vessie avec le cystoscope, puis de récupérer le stent existant qui est présent et d’accéder à l’uretère et au rein en plaçant un fil jusqu’au rein. L’étape suivante consiste à placer un deuxième fil afin d’avoir un fil de sécurité au cas où il y aurait des problèmes d’accès au rein. Ensuite, la troisième étape consiste à enfoncer l’urétéroscope dans l’uretère et à identifier le calcul, puis à le briser ou à récupérer le calcul avec un panier. La dernière étape de l’opération consiste à placer un nouveau stent à la fin afin de permettre à l’uretère de guérir.

CHAPITRE 2

Bien. Nous sommes donc maintenant entrés dans la vessie. Et nous allons juste le vider et jeter un coup d’œil rapide autour de nous. Tout le monde est couvert ? Descendez un peu plus. D’accord. Voilà donc notre stent. Il émane de l’orifice urétéral gauche. Et maintenant, nous allons placer notre pince à travers la lunette pour saisir le stent. Voilà la saisine. Nous allons donc le saisir juste à l’extrémité de l’endoprothèse. Et vous pouvez voir qu’il y a un peu d’incrustation sur cette endoprothèse. Nous allons donc essayer de placer un fil à travers celui-ci. Si cela ne fonctionne pas, nous envisagerons de mettre un fil à côté du stent.

CHAPITRE 3

Et puis cela nous donnera accès au rein et à l’uretère. Est-ce que ce fil rentre bien ? Ce n’est pas tout le chemin. Ne tirez pas sur votre endoprothèse tant que le fil n’est pas complètement traversé. Prenez une autre place là-bas. Permettez-moi d’y jeter un coup d’œil. Ce n’est pas - ce n’est pas passer. Oui, pas encore. D’accord. J’ai juste besoin de tirer un peu cette tige vers l’arrière. Jetons un coup d’œil ici. Ce stent est donc là depuis environ deux mois. oui. Elle a essentiellement refusé les opérations chirurgicales anticipées. C’est assez croquant. oui. Je pense que nous le mettons simplement à côté, puis nous tirons simplement le stent.

CHAPITRE 4

Pouvons-nous s’il vous plaît ouvrir un 5 ouvert français. Ce stent est donc assez incrusté, il n’est donc pas facile de faire passer le fil à travers le stent. Nous allons donc remettre le cystoscope en place à côté du stent. 5 Français ouverts. Et nous sommes... Oui. Merci. Et nous allons mettre un fil le long du stent jusqu’au rein afin de ne pas en perdre l’accès. Je lui ai proposé plusieurs dates d’opération plus tôt, et elle les a toutes refusées. D’accord. Oui. Il y a donc de nouveau l’orifice urétéral, et vous allez voir les cinq cathéters ouverts français entrer. Et voici votre fil. Et nous allons simplement placer ce fil à côté. Oui. Vous voulez vous mettre juste en dessous et un peu oui. Vous voudrez peut-être pousser cela - oui, voilà. Là. Oh, ça augmente. Et revenez et gardez un œil sur votre stent, car parfois vous pouvez aussi pousser votre stent vers le haut. oui. Continuez à aller vers le rein. Et voilà. D’accord. Bon. Alors maintenant, le fil est jusqu’au rein. Oui. Bien. Oui. Et maintenant, vous pouvez simplement sortir votre lunette de la vessie.

CHAPITRE 5

D’accord, alors poussez... oui. Et maintenant, vous pouvez simplement tirer le stent. Et gardez simplement la prise du fil pendant que vous retirez un stent. Faites simplement attention à la quantité de fluor que vous utilisez. D’accord? Je n’aime pas, je n’utiliserais pas autant de fluoro. Bien.

CHAPITRE 6

Nous allons maintenant mettre un deuxième fil. Je fais toujours votre urétéroscopie avec un fil de sécurité. Avons-nous cet urétéroscope flexible ? Ici. D’accord. Prêt à le prendre ? oui. Nous allons maintenant utiliser un cathéter à double lumière, qui va passer par-dessus le fil et nous aider à introduire notre deuxième fil. Bien. Permettez-moi de couper ceci. Vous devriez voir votre deuxième fil en premier. oui. Confirmez l’autre. D’accord. Bien. Et voilà. Avez-vous besoin... ? Est-ce ce dont vous avez besoin ? Non. J’utilise le ThermoDex. J’ai - j’utilise toujours le ThermoDex. Voulez-vous - oui. Pouvons-nous obtenir... Donc, je le mets généralement sur du fluoro, sur le fil directement jusqu’au rein, sous fluoro. Et puis je tire le fil de travail et je laisse la sécurité à l’intérieur. C’est parti. Merci.

CHAPITRE 7

Est-ce qu’elle va bien ? Elle est quoi ? D’accord. oui. Donc, vous allez tenir... Oui, vous, oui. Vous tenez en fait, vous vous retenez ici. Et puis, Blake, vous utilisez vos mains pour passer par-dessus le fil et, le fluor vit jusqu’au rein. D’accord. Bien. Et vous avez le Gateway là-haut ? oui. Oh, ici. Gateway est là. D’accord. Je peux m’en occuper pour vous. Et puis, pouvons-nous augmenter nos liquides à 150, s’il vous plaît ? 150? Oui. Et vous devrez probablement passer à l’urétéroscopie. Votre lunette est-elle toujours là-haut dans le rein ? C’est le cas, oui. D’accord. Donc, je le casse généralement du même côté que cette pierre parce que vous êtes - sinon, vous travaillez contre elle. Alors mettez-le du même côté. Et ce n’est pas sur sa peau. Droite? Vous avez besoin que votre appareil photo soit correctement configuré ? D’accord. Foyer. Lorsque vous vous concentrez, vous voulez que cette encoche soit nette. Et voilà. Oui. Enlevez simplement ce truc. Ouais. Bien. Alors, trouvons une pierre. Donc, ici, nous regardons probablement le - c’est juste une pierre à l’entraînement. Nous sommes donc ici dans le pôle supérieur du rein, très probablement. Et en regardant autour de moi les calices, c’est un peu trouble juste à cause de ce patient qui a un stent pendant quelques mois. C’est le fil qui se trouve dans le poteau supérieur. Oui. C’est probablement un calice médiopole à cet endroit. Vous pouvez voir la papille du rein. C’est peut-être peut-être le pôle inférieur. Et donc nous regardons systématiquement tous les calices du rein pour vérifier si le calcul a peut-être été poussé là-haut, et aussi pour vérifier s’il y a d’autres calculs. D’accord. Merci. D’accord. oui. Vous voulez en quelque sorte essayer de rester au milieu pour ne pas trop agiter votre appareil photo. Il y a donc là un peu de pierre. Vous voyez, est-ce que c’est le pôle inférieur ? Oui, cela me semble plus bas. C’est le pôle inférieur. oui. oui. oui. Donc, tous ces... Il pourrait donc s’agir d’un petit calice composé. J’ai toutes les bulles d’air. Oh, attention. oui. Voilà. Bien. Que voulez-vous en faire ?

CHAPITRE 8

Vous sentez-vous à l’aise pour faire un laser dans l’uretère ? Ou voulez-vous essayer de le mettre dans un panier et de le déplacer dans le... Oh oui, je pense que c’est bien dans l’uretère. oui. C’est cinq mm - c’est ce que je me demande parce que son uretère semble assez ouvert. oui. Et il y a quelques fragments autour de la pierre, donc c’est moins que ce que nous avons vu sur le scan. Oui. Nous pouvons certainement essayer de l’enliser. Nous verrons si son uretère s’est suffisamment dilaté. Pouvons-nous avoir un panier, s’il vous plaît ? Il semble donc que ce calcul puisse être enlogé et retiré, dans son intégralité, de l’uretère, compte tenu de sa taille et du calibre de l’uretère. Nous allons donc essayer de le faire descendre du rein. Nous allons donc utiliser un panier en pierre. Merci. Alors maintenant, nous insérons le panier de pierre dans l’urétéroscope. Le calcul semble un peu impacté dans l’uretère, mais nous verrons s’il peut être délogé avec le panier. Faites-vous toujours fonctionner votre fluide ? Dirigez un peu votre lunette au-delà de la pierre. oui. Et puis revenez. Pourquoi avons-nous autant de bulles ? D’accord. oui. Revenons à la pierre maintenant. Ce panier est-il complètement fermé ? D’accord. Et voilà. Oui. Avancez-le au-delà - oui. C’est un peu - là, oui. Aujourd’hui, les bulles disparaissent. oui. Donc, nous sommes en quelque sorte en train de déloger la pierre de la paroi urétérale. Non. C’est juste que c’est un public captif en ce moment, donc vous devriez essayer de... oui. Je viendrais de l’autre côté, mais oh, d’accord. Puits... Je pense que vous - je pense que vous l’avez. Oh, là. D’accord. Vous avez capturé la pierre maintenant. Là. Oui. Et maintenant, nous tirons lentement le calcul à travers l’uretère, et c’est une sorte d’équilibre délicat entre le garder suffisamment loin pour garder un œil dessus et aussi, vous savez, l’apporter avec nous dans l’uretère. Je ne suis pas sûr que cela va - oh, oui. Peut-être que ça viendra. Allez-y doucement et restez au milieu. Votre liquide fonctionne-t-il à plein régime ? C’est le cas, oui. D’accord. Oui. Si vous sentez un accrochage, alors vous ne voulez pas tirer. D’accord? oui. On dirait que ça arrive. Nous ne faisons que glisser le calcul hors de l’uretère. Maintenant, la partie la plus délicate va être l’UO, et nous verrons si ce sera le cas, si l’orifice urétéral accueillera le calcul. On dirait que vous êtes dans la vessie - là ? Compris. Pouvons-nous obtenir une tasse d’échantillon, s’il vous plaît ? Vous venez de le sortir de la bouteille ? Oui. Et donc, wow. C’est une pierre de très grande taille. C’est donc notre calcul urétéral. Merci. Nous allons donc l’envoyer sous forme d’échantillon à analyser pour essayer de comprendre quel type de calculs ce patient forme. Et cela nous aidera à faire des recommandations pour essayer de l’empêcher d’avoir à nouveau des calculs à l’avenir.

CHAPITRE 9

Alors maintenant, nous retournons au rein pour jeter un autre coup d’œil rapide autour de nous et nous assurer qu’il n’y a pas d’autres calculs. Il y a deux pierres de 0,8. C’était quoi ça? Il y a deux pierres de 0,8 que nous avons laissées derrière nous. oui. Doux pour cet uretère. Gardez-le au milieu. Me? Oh, non. oui. Il suffit de s’approcher du rein. Nous remontons jusqu’au rein. C’est l’endroit où se trouvait sa pierre auparavant. Je pense que cette pierre a été raisonnablement touchée. Il était toujours mobile, mais... Prudent. Ne le poussez pas. Je - ça - oh, il y a plus là-bas. Il y a donc un peu plus de fragments de pierre là-bas. Nous allons donc le saisir à nouveau avec le panier en pierre. C’est un fragment de taille assez décente. J’essaierais de l’amener sur le long chemin pour qu’il descende dans l’uretère. Oh, voici encore notre panier de pierres. Oui. Maintenant, nous ouvrons le panier en pierre, puis nous le faisons glisser vers l’arrière. Donc, vous voulez simplement faire glisser le - juste le - vous voulez garder votre lunette au même endroit et juste oui. Faites glisser votre panier. oui. D’accord. oui. Je pense que c’est bien. Nous avons déjà notre spécimen, donc c’est bon. oui. oui. C’est la voie que vous voulez suivre. Oui. Votre instinct a raison. Vous pouvez le vider si vous le souhaitez. Je veux dire, ce n’est pas trop difficile. Maintenant, nous essayons d’entrer à main levée dans l’orifice de l’urétéral, et... Ce qui est beaucoup plus facile à faire chez un patient qui a été préstenté comme celui-ci. Nous remontons donc l’uretère ici. Au fur et à mesure que la vessie se remplit, il devient plus difficile d’y entrer à main levée, car l’ouverture devient plus étroite sous la pression du liquide dans la vessie. Oh, nuageux. Oui. Assurez-vous de voir la lumière. Je me bats un peu avec le fil en ce moment. oui. Cela arrive. Oh, oui. Et voilà. Revenez. Si vous suivez le fil, vous trouverez toujours votre chemin. Revenez. Oui. Trouvez votre lumen. Trouvez votre fil. Et, bien sûr, ils ont toujours ces petits caillots qui essaient de se mettre en travers de votre chemin. Votre flux est-il bon ? Le flux est-il bon, ou devons-nous changer... ? Ça a l’air bien. oui. Revenez un peu en arrière. Toujours - vous pouvez toujours recalibrer. Vous savez, revenez. Revenez à la - revenez toujours vers la vessie. Éloignez-vous de ce caillot. Je n’aime pas cette vue. oui. Oh, votre panier était toujours à l’intérieur ? Et voilà. Pas étonnant. oui. Je ne remonterais pas l’uretère avec le panier encore à l’intérieur. Quand vous êtes - surtout quand vous essayez de jouer à main levée parce que ce n’est pas... Le flux n’est pas là. Le flux, oui. Vous êtes - vous ne voulez rien endommager. Son uretère a déjà l’air un peu, comme, avec l’impaction et tout. Est-ce l’autre partie de cela ? Oh, c’est un très petit fragment. Alors levez les yeux sur ce genre de choses. Y a-t-il un petit quelque chose ? Il y a de la pierre, genre, juste là-dedans. Vous voudrez peut-être saisir cela. Faites-vous toujours fonctionner votre fluide ? D’accord. Oh oui. Parce que sinon, il vous giclera au visage. Voilà. Bien. Alors maintenant, nous avons attrapé un autre gros fragment de la pierre. Et, nous allons le faire descendre de l’uretère. Ahhh ! Nous allons prendre cet autre morceau. Donc, certains - cette pierre a l’air d’être assez molle, et c’est juste un peu... Il peut se briser même sous une légère pression. Maintenant, nous le ramenons à la vessie. Et maintenant, nous sommes dans la vessie et nous la libérons. C’est un peu comme s’il collait au panier parce que c’est une sorte de pierre molle, et il y a des caillots. Vous pouvez simplement sortir le panier, je pense, et le retirer. Ce ne sont que des caillots. Et vous allez devoir l’enlever de toute façon pour remonter dans l’uretère. Trouvez votre fil. Oui. Oh, vraiment sympa. Vraiment sympa ici. Vous y êtes presque. Vous pouvez en quelque sorte rebondir sur le mur. Et voilà. Oui. Et puis pensez simplement à l’endroit où ce fragment est tombé parce que nous voulons essayer de le rechercher. oui. Il aurait pu exploser, ce qui est bien. Oui. Il y a un morceau là-bas. Il y a encore un peu de pierre. En fait, une sorte de pierre plus grosse. Je pense qu’il a été touché dans le mur pendant un petit moment. Alors maintenant, nous remettons notre panier à l’intérieur pour attraper la pierre. Voilà. Plus bulle d’air. Et voilà. oui. Attention là-bas. oui. Je pense que vous pourriez avoir - je pense que vous avez quelque chose. Il suffit de retirer le panier pour que vous puissiez retirer ce caillot. Ce n’est pas vraiment une mauvaise chose d’enlever le caillot parce que cela ne vous aide pas pour le moment. oui. Vous pouvez simplement le rincer dans le - c’est le contraste. oui. Et voilà. Faites-y entrer un peu, Blake, d’abord. oui. Ainsi, vous pouvez y voir votre lumière. Oui. Et voilà. Voilà votre matériau en pierre. oui. Bon. Une partie de cela est jolie, comme de la pierre douce. oui. Réessayez. Oui. Vous le secouez juste un peu. Reculez un peu votre lunette pour que vous puissiez voir. oui. On dirait que vous avez des trucs là-bas. oui. Oui. Je vois le péristaltisme de l’uretère à cet endroit. D’accord. Vous voulez tirer votre panier vers l’arrière. Voulez-vous vider votre sortie ? Et voilà. Ou nous allons simplement vider la vessie. Nous devons faire attention à ce que la vessie ne soit pas trop distendue. Et nous sommes en train de vider la vessie maintenant. Maintenant, nous allons remonter dans l’uretère. Et maintenant que la vessie est décompressée, nous essayons de retrouver notre fil. Nous allons donc poursuivre cela jusqu’à l’uretère. C’est toujours un peu plus difficile après que la vessie est décompressée de trouver le fil, mais cela rend un peu plus facile la remontée. Et voilà. Chercher. Oui. Êtes-vous à fond ? D’accord. Bon. C’est le cas, mais pas trop. Et voilà. Oui. Et ce patient aura certainement besoin d’un stent pendant environ une semaine après la procédure en raison de l’impact de la pierre et de plusieurs passages pour tout retirer. Je ne sais pas pourquoi ma vision est si mauvaise. Je pense que vous avez un peu de schmutz sur votre objectif. C’est un terme technique. Tu sais? Schmutz. Cet uretère a l’air rugueux dans cette zone. Je ne suis pas sûr de combien de manipulations je veux faire là-bas étant donné, vous savez, à quel point ça a l’air miteux là-dedans. Je pense. Je pense que la pierre était dedans, je le pense aussi. Je pense que oui. Je pense que vous devriez saisir cela. Et - et puis je pense, vous savez, si c’est tout, alors je pense que nous devrions l’endoproquer, et... Je pense que si nous délogeons complètement cette pierre du mur, est-ce que c’est tout ? Je pense que c’est tout. oui. oui. Et c’est en fait plutôt sympa qu’ils soient comme coincés dans ce caillot parce que vous pouvez - parce que cette pierre est très douce. C’est pourquoi il n’arrête pas de se briser. Alors, combien d’unités sur cette pierre représente environ six cents ? C’est toujours l’inconvénient de mettre dans son panier. Vous savez, cela rend votre vision un peu plus difficile, mais nous pourrions aussi augmenter notre pression. oui. Pouvons-nous, simplement, augmenter notre pression à deux cents, s’il vous plaît ? Deux cents? Compris. oui. Juste pour aider, Blake voit là. Nous allons donc simplement augmenter la pression de notre fluide à deux cents pour nous aider. Deux cents. Merci. Pour nous aider à voir un peu mieux. Je pense que c’est là-dedans, n’est-ce pas ? oui. Pourquoi ne pas jeter un coup d’œil rapide, oui. Et poursuivez cela au cas où nous pousserions la pierre vers le haut avec notre liquide. C’est vraiment peu. oui. Oui. Tellement petit. oui. Je le pense aussi. Sûr. Merci. oui. C’est un peu nuageux là-haut, n’est-ce pas ? Je dirais que si nous allons après cela, je veux probablement mettre un fourreau à ce stade. Puis-je vous demander, avez-vous beaucoup fait fonctionner votre fluide ? oui. C’est une lunette de très petit calibre. Alors, combien ? Nous n’avons utilisé que cinq cents millilitres. Oh. oui. Je veux dire, nous avons été - d’accord. oui. Je pense que cela semble à peu près correct. oui. Je ne pense pas que je mettrais - je pense que ça va rester là. Elle avait aussi quelques calculs qui semblaient un peu intraparenchymateux sur son scanner. Bien. Voyons aussi - oh, est-ce que c’est un petit quelque chose là-dedans ? Cela ressemble juste à un fragment de caillot. oui. Prenons une rétrogradation.

CHAPITRE 10

Pourquoi ne ramèneriez-vous pas votre lunette un peu distale par rapport à la zone où la pierre a été impactée. oui. À peu près là, je pense. Et allons-y, oui. Nous allons donc simplement tirer un pyélogramme rétrograde à travers la lunette, et cela nous aidera à voir l’anatomie rénale. Et, en gros, cela nous donnera un point de repère pour l’endroit où notre stent va aller. Tout le monde est couvert ? D’accord. D’accord. Ça a l’air bien. D’accord. Nous voulons donc simplement voir l’anatomie rénale afin de savoir où la boucle proximale de notre stent va aller.

CHAPITRE 11

Et, nous allons avoir besoin d’un 6 par 24. Nous allons donc juste jeter un bon coup d’œil à l’uretère en sortant. 6 par 24. 6 par 24, double J, s’il vous plaît. 6 par 24, français. Date d’expiration : 17 avril 2026. D’accord. Génial. Pouvez-vous réduire la pression sur nos fluides à 60 ? 60.

CHAPITRE 12

Bien. Vous êtes à 60 ans. Merci. Où sont les ciseaux ? Ciseaux. Ce n’est pas grave. J’ai compris. Allons-y. Oh, désolé. Passez de cette façon. Nous allons maintenant placer notre cycstoscope. Tenez le fil au niveau de l’urètre. Oh, je vois, ici. Oui. Ensuite, nous retirerons le poussoir. Nous utilisons donc le poussoir pour charger le fil dans le cystoscope. Nous nous assurons toujours de réduire la pression sur nos fluides avant de recommencer la cystoscopie. Et maintenant, nous allons enfoncer la lunette dans la vessie au-dessus du fil. Cette dame avait-elle déjà un stent ? Elle l’a fait. En avons-nous retiré un ? Oui, nous l’avons fait. Comment appelle-t-on ce spécimen ? Calcul urétéral gauche. Vous pouvez maintenant voir le fil sortir de l’orifice de l’urétéral et nous enfilons le stent sur le fil. Les stents sont très glissants. Voulez-vous que cet échantillon soit envoyé pour une analyse chimique ou une pathologie ? Je pense que c’est une analyse chimique. Vous voudrez peut-être vider un peu. oui. L’écoulement sortant et un peu d’afflux pour que vous puissiez voir un peu mieux. oui. Vous êtes - oui. Essayez simplement de vider un peu et d’y mettre un peu de liquide frais parce que c’est vraiment - je ne veux pas que vous poussiez l’endoprothèse vers le haut de l’uretère. D’accord. Maintenant, vous pouvez essayer ceci. Si vous pouvez voir un peu mieux. Je pense que votre appareil photo est probablement un peu nuageux aussi. D’accord. Alors maintenant, le stent monte lentement, lentement. Non. Je ne fais pas encore de fluor. Je continue à aller vers la ligne continue. Et puis revenons au col de la vessie. Et poussez jusqu’à ce que vous voyiez l’orange. Ne sortez pas de la vessie cependant. Waouh. Waouh. Waouh. Waouh. Waouh. D’accord. Bon. Maintenant, repérez. D’accord. Tirez maintenant sur le fil. D’accord. D’accord. Et un autre endroit. D’accord. Bon. Bien. Bien. Alors maintenant, nous avons le stent.

CHAPITRE 13

Allons-y et vidons-la. Et assurons-nous qu’il ne reste pas de fragments de pierre dans la vessie. Nous allons en avoir terminé ici sous peu. D’accord. Merci. Nous allons donc jeter un dernier coup d’œil rapide dans la vessie ici pour nous débarrasser de tous les fragments de pierre que nous avions retirés. Et voilà. Et celui-ci. Oui. Regardez-le droit dans les yeux, puis déconnectez-le et rincez-le. Je ne pense pas que je l’ai compris avec celui-là. Vraiment? Je ne pense pas que je l’aie fait. D’accord. Il est toujours là. Il frappe encore. oui. Et maintenant, laissez tomber vos mains. oui. Je pense que vous l’avez compris. J’ai quelque chose. D’accord. Formidable. Il sera probablement encore là. Dois-je retirer ce caillot ? oui. Je ne sais pas, je ne suis pas sûr que ce soit - oui. Il est toujours là. oui. Vous le ramassez en quelque sorte, puis vous lâchez vos mains. oui. Bien. Oh, je pense que vous avez - c’est toujours là. Ça va bien se passer. Oui. Bien. Ça ira. oui. Videz-la et c’est bon.

CHAPITRE 14

Nous avons donc terminé la procédure et nous avons pu récupérer le calcul et libérer ce patient calculateur. Je pensais que l’opération s’était plutôt bien déroulée, et nous avons à peu près accompli toutes les mêmes étapes que j’ai décrites plus tôt. Quelques points de décision clés : tout d’abord, nous avons constaté que le stent était un peu incrusté et qu’il n’acceptait donc pas qu’un fil le traverse pour accéder au rein. Et afin de maintenir l’accès au rein et de ne pas perdre l’occasion de prendre soin du calcul, nous avons plutôt décidé de placer le fil le long du stent parce qu’il ne passait tout simplement pas à cause de l’incrustation. C’est donc un moyen de maintenir l’accès au rein si l’endoprothèse est incrustée. Je pense que le deuxième point de décision clé était que lorsque nous avons rencontré la pierre, que faire à ce sujet. Donc, la pierre, il y a plusieurs choses que nous aurions pu faire. L’une consistait à utiliser un laser pour le briser, puis la deuxième option était de le déplacer jusqu’au rein pour le briser et une troisième option qui est celle que nous avons choisie était d’introduire un panier dans l’uretère et de saisir le calcul et de le faire glisser. Étant donné que le patient avait déjà eu un stent, son uretère était assez dilaté et la taille du calcul était donc facilement récupérable avec un panier, nous n’avons donc pas eu besoin d’utiliser le laser et nous avons pu le retirer dans son intégralité. Et une autre chose à propos de cette pierre, c’est qu’elle était un peu plus molle et qu’elle s’est donc brisée un peu pendant que nous l’enlancions. Nous avons donc dû y retourner plusieurs fois pour nous assurer que nous avions sorti toutes les pièces. L’autre point de décision clé était de décider de la longueur d’un stent à placer, et la patiente avait ressenti une certaine gêne avec le stent précédent qui était peut-être un peu trop long ou qui ne s’adaptait pas tout à fait à son uretère, et nous avons donc fait quelques ajustements à la taille. Nous avons opté pour un stent plus court afin d’améliorer son confort. Et puis je pense qu’un autre point de décision est de savoir s’il faut laisser le stent sur une ficelle ou non. Habituellement, si nous ne laissons l’endoprothèse que pendant quelques jours, nous pouvons demander au patient de retirer l’endoprothèse par lui-même en laissant une petite ficelle qui sort de l’urètre. Mais pour ce patient, parce qu’il semblait que la pierre était un peu impactée, nous voulions laisser le stent un peu plus longtemps afin de permettre à cette zone de guérir. Dans ce cas, nous avons enlevé la corde de retrait et nous prévoyons de la ramener pour une autre intervention en consultation externe afin de retirer l’endoprothèse.