Sol Üreteroskopi, Sepet ile Taş Toplama ve Stent Değiştirme

Ürolitiyazis, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki en yaygın ve maliyetli benign ürolojik durumlardan biridir. Ürolitiyazisin tedavisinde konservatif medikal ekspulsif tedaviden şok dalga litotripsiye ve perkütan nefrolitotomiye kadar birçok seçenek bulunurken, lazer litotripsi ile üreteroskopi tedavide en sık uygulanan minimal invaziv ürolojik cerrahilerden biridir. Bu videoda, üreteroskopi, lazer litotripsi ve basket taşı ekstraksiyonu ile tedavi edilen üreter taşı olan bir hasta sunulmuştur. Prosedürün bir parçası olarak, hastaya ayrıca retrograd pyelografi ve üreteral stent değişimi yapıldı.

Böbrek taşları; üreter taşları; üroloji; üreteroskopi.

Ürolitiyazis, Amerika Birleşik Devletleri'nde tahmini yaşam boyu prevalansı yaklaşık %10 olan en yaygın, kronik olarak tekrarlayan ürolojik durumlardan biridir. ¹ Lazer litotripsi ile üreteroskopi, ürolitiyazis için bir cerrahi seçenektir ve genellikle semptomatik üreter taşlarının ve çapı 2 cm'ye kadar olan proksimal böbrek taşlarının tedavisinde standart bakımdır. Filmde anlatılan prosedür olan üreteroskopi ve lazer litotripsinin amacı, mevcut taşlardan devam eden semptomların yanı sıra yeni taş oluşumunu önlemek için hastayı taşsız hale getirmektir. Bir böbrek taşı atağı olan hastaların yaklaşık% 50'si 10 yıl içinde başka bir taşa sahip olacaktır. ²

Hasta 65 yaşında kadın olup, sol kasıklara yayılan kötüleşen, inatçı sol yan ağrısı ve buna bağlı bulantı ve kusma ile acil servise başvurdu. Başlangıçta başka bir hastanede görüldü ve sol üreter taşı teşhisi kondu. Hastaya tamsulosin ve opioid ağrı kesici ilaçlar ile medikal ekspulsif tedavi başlandı. Ancak tekrarlayan kötüleşen ağrı nedeniyle acil servise geri döndü. Daha önce bir böbrek taşı atağı öyküsü vardı ve cerrahi müdahale olmadan kendi başına başarılı bir şekilde geçebildi. Karın ve pelvisin kontrastsız BT taraması yapıldı ve üreter taşı görüldü. Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) skoru I (normal sağlıklı bir hasta) idi. Herhangi bir antikoagülan kullanmıyordu.

Laboratuvar çalışmaları genel olarak normaldi. Beyaz küre sayısı 8.06 K/uL ve kreatinin 0.66 mg/dL idi. Tahmini glomerüler filtrasyon hızı >90 mL / dak / 1.73^m2 idi. Laboratuvar tarafından yanlış yerleştirildiği için idrar tahlili elde edilemedi. İdrar kültürü bakteri üremesini ortaya çıkarmadı.

Hastaya ağrı tedavisi için sol üreteral stent yerleştirildi ve birkaç hafta sonra elektif kesin sol üreteroskopi ve lazer litotripsi için planlandı.

Hasta ateşli idi ve kan basıncı ve kalp atış hızı normaldi. Sınavda, görünmekten rahatsızdı. Hastada sol üst kadranda abdominal hassasiyet ve sol kostovertebral açı hassasiyeti mevcuttu. Diğer sınav bulguları dikkat çekici değildi.

Kontrastsız BT taraması yapılan hastada 5.1 mm'lik sol proksimal üreter taşı ve eşlik eden hidronefroz görüldü. Sol orta direkte de 2.4 mm ve 2.1 mm çapında iki adet engel oluşturmayan taş bulunmaktaydı. Sol üreteral stent yerleştirildiği sırada, taşın bilinen yerinde dolma defekti ve hafif renal pelvis dilatasyonu gösteren sol retrograd pyelogram uygulandı.

Üreter taşlarının <1 cm'lik büyük çoğunluğu 6 haftalık bir süre içinde kendiliğinden geçecektir. ³ Mevcut kılavuzlar, uzun süreli tıkanıklıktan kaynaklanan kalıcı böbrek hasarını önlemek için yeterli bir taş geçiş denemesi olarak en fazla 6 hafta önermektedir. Oral ağrı kesici ilaçlar, inatçı bulantı ve kusma ile kontrol edilmeyen tekrarlayan renal kolik ve/veya semptomlar için tekrarlanan acil servis ziyaretleri olan hastalarda, sistemi sıkıştırmak için bir üreter stenti yerleştirilmesi veya taşı ele almak için primer üreteroskopi olsun, cerrahi müdahale uygun bir sonraki adımdır.

Amerikan Üroloji Derneği'nin (AUA) böbrek taşlarının cerrahi tedavisine ilişkin kılavuzu, proksimal üreter taşlarının tedavisi için üç seçenek sunar: tıbbi ekspulsif tedavi ile geçiş denemesi, ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi veya üreteroskopi. ⁴ Tıbbi ekspulsif tedavi, çapı 1 cm'ye kadar olan taşlar için bir seçenektir. Hastalar taşı 6 haftaya kadar düşürmeye çalışabilir ve daha ileri tedavi için önerileri değiştirecekse takip görüntülemesi elde edilebilir. 6 haftalık süre içinde taşı düşürmeyen ve kesin cerrahi tedavi gerektiren hastalarda, üreteroskopi en iyi taşsızlık oranlarına sahiptir.

Böbrek veya üreter taşlarının herhangi bir cerrahi tedavisinin amacı, hastayı tamamen taşsız hale getirmektir. Kalıntı taş parçalarının (<4 mm) yeni taş oluşumu için bir nidus haline geldiği veya gelecekte acil servis ziyaretlerine ve yeniden ameliyata yol açabileceği teorize edilmiştir. Bir karar analizinden elde edilen son veriler, 3 yıllık bir süre boyunca, <4 mm'lik kalıntı taş parçalarının yaklaşık% 55'inin güvenli ve uygun maliyetli bir şekilde gözlemlenebileceğini göstermektedir. ⁵

Ürolitiyazis, en sık 20 ila 60 yıl arasında en yüksek insidansı olan çalışma çağındaki insanları etkileyen ağrılı ve maliyetli benign bir ürolojik durumdur. Ürolitiyazis tedavisi için konservatif tedaviden (örneğin tıbbi ekspulsif tedavi) perkütan nefrolitotomi gibi karmaşık endoürolojik prosedürlere kadar birçok seçenek vardır. Prosedür seçimi genellikle taşın boyutuna ve konumuna ve ayrıca anatomi gibi hastayla ilgili diğer faktörlere bağlıdır. Amerika Birleşik Devletleri'nde ürolitiyazis tedavisi olarak üreteroskopi sıklığı artmaktadır. Büyük bir ticari sigorta veri tabanından ve Medicare'den hastalar üzerinde yakın zamanda yapılan bir araştırma, 2019'da yaklaşık 250.000 üreteroskopi yapıldığını ve 2011'den 2019'a kadar prosedürün hacimlerinde %22,6 ila %55,6 arasında değişen muazzam artışlar olduğunu gösterdi. ⁶

Üreteroskopi tipik olarak genel anestezi altında gırtlak maskesi hava yolu ile yapılır. Genel anestezi için çok yüksek riskli görülen seçilmiş hastalarda, spinal anestezi altında da yapılabilir. Prosedür, mesanenin değerlendirilmesi için sistoskopi ve üreter deliğinden böbrek seviyesine kadar bir güvenlik kılavuz telinin yerleştirilmesi ile başlar ve floroskopi ile doğrulanır. Amerikan Üroloji Derneği kılavuzları, üreter travması durumunda tam erişim sağlamak için bir güvenlik kılavuzu teli kullanılmasını önermektedir. Hem esnek hem de yarı sert (kısa ve uzun) üreteroskoplar mevcuttur. Semirigid üreteroskoplar genellikle distal üreter taşları için kullanılırken, esnek skoplar tüm renal toplayıcı sisteme ve üretere erişim sağlar. Üreteroskopinin amacı hastayı taşsız hale getirmek olduğundan, böbrek ve üreter sistemlerinin tam olarak görüntülenmesi, geride taş kalmamasını sağlamak için çok önemlidir. Distal taşı olan hastalarda, distal taşı tedavi etmek için yarı rijit üreteroskop ile başlayacağız, daha sonra proksimal taşları veya herhangi bir kalıntı taş parçasını tedavi etmek veya almak için esnek üreteroskopa geçeceğiz. Genellikle tuzlu sulama kullanıyoruz ve basıncı 150 mmHg ila 250 mmHg arasında arttırıyoruz. Kapsam boyunca standartlaştırılmış, tutarlı bir sıvı basıncı sağlamak için bir Thermedx sistemi kullanıyoruz. Diğer seçenekler arasında, elle çalıştırılan ancak daha az tutarlı basınçlar sağlayabilen tek etkili bir pompa bulunur. 
Daha büyük taş yükü olan vakalarda (örneğin, 1-2 cm'lik taşlar), bazı endoürologlar böbrekteki sıvı basıncını azaltmak, görünürlüğü artırmak ve üreter ve proksimal toplama sistemine güvenli tekrarlanan erişimi kolaylaştırmak için hidrofilik üreteral erişim kılıfı yerleştirmeyi seçerler. Uzun süreli böbrek içi sıvı basınçlarından kaçınmak, kanama, enfeksiyon, sepsis, toplayıcı sistem perforasyonu veya sıvı emilimi riskini azaltmaya yardımcı olur. ⁷ Üreteral erişim kılıfları yaygın olarak güvenli olarak görülse de, bazı cerrahlar, zorla geçişten veya üreterin gecikmiş yara izinden bir dereceye kadar yaralanmaya neden olabileceğinden rutin kullanımdan kaçınır. ⁸ AUA kılavuzları, uzun süreli intrarenal basınçları azaltmak için erişim kılıflarının kullanılmasını önermektedir, ancak bunların hasta ve taş özelliklerine göre ne zaman kullanılacağı konusunda cerrahın takdirine izin verir ve kullanımlarına sıklıkla vaka bazında karar verilir.

Taş görselleştirildikten sonra, karar noktası, taşın daha sonra bir sepetle çıkarılan parçalara ayrılması gerekip gerekmediği veya taşın tozunun alınması gerekip gerekmediği veya taşın sepetle bir bütün olarak çıkarılıp çıkarılamayacağı haline gelir. Üreterin boyutu, taşın boyutu ve taşın konumu hangi yaklaşımın belirtildiğini belirler. Böbrek taşları için holmium:YAG lazer kullanıyoruz. Üç lazer etkisi vardır: taş tozu, taş parçalama ve patlamış mısırlama. Taş tozu, yüksek frekanslarda düşük enerji gerektirir; taş parçalanması, düşük frekanslarda yüksek enerji gerektirir; Ve patlamış mısır hem yüksek enerji hem de yüksek frekans gerektirir. Ayrıca daha büyük parçaları çıkarmak için 1.9-Fr x 120cm Nitinol Sıfır Uçlu taş alma sepeti kullandık.

Üreteroskopinin sonunda stent yerleştirme kararı birkaç faktöre bağlıdır. Mevcut AUA kılavuzları, aşağıdaki kriterlerin tümünü karşılayan durumlarda stentsiz üreteroskopinin düşünülmesini önermektedir: üreter yaralanması veya üreter yaralanması şüphesi yok, taş parçalarının geçmesini engelleyecek anatomik anormallikler veya üreter darlığı yok, normal bir kontralateral böbrek, normal böbrek fonksiyonu ve ikinci bir bakış üreteroskopi planı yok. ⁴

Taş önleme için sonraki önerilere rehberlik etmek için taşları analiz için gönderiyoruz. Enfeksiyon endişesi olan durumlarda veya hastanın daha önce enfeksiyon geçirmiş olduğu durumlarda taş kültürü gönderilebilir. Bir taş kültürü hazırlamak için, bir taş parçası bir numune kabında az miktarda tuzlu su içinde ezilir ve düşük koloni sayılı kültürler için gönderilir. Hastada postoperatif ateş veya sepsis gelişirse, taş kültüründen elde edilen sonuçlar ilk antibiyotik tedavisine rehberlik etmeye yardımcı olabilir.

Bu hastanın takiplerinde taş analizinde %90 kalsiyum oksalat taşı saptandı. İşleminden üç ay sonra preklinik böbrek ultrasonu ile kliniğe döndü. Görüntüleme, alt kutupta 7 mm'ye kadar bazı küçük taşlar gösterdi. Sol böbrek toplayıcı sisteminde hafif kalektazi mevcuttu. Daha fazla taş oluşumunu önlemek için su alımını artırması ve oksalat açısından zengin gıdalardan ve yüksek sodyumlu gıdalardan kaçınması konusunda tavsiyelerde bulunuldu. Her yıl böbrek ultrasonları ile takip edecek.

• 30 derece ve 70 derece lensli Olympus sert sistoskop (21 veya 22 Fransızca)
• Olympus 7.95 Fransız esnek üreteroskop URF-P6
• Boston Scientific 0,035 inç düz Sensör kılavuz teli
• Boston Scientific Contour 6-Fr x 24 cm üreteral stent
• Boston Scientific 10-Fr çift lümenli kateter
• Boston Scientific 1.9-Fr x 120cm Nitinol Sıfır Uçlu™ taş alma sepeti
• Stryker Thermedx sıvı yönetim sistemi
  

Tullika Garg şu anda Flume Catheter Company, LLC'den araştırma fonu alıyor. Diğer tüm yazarlar çıkar çatışması bildirmez.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Yazarlar, üreteroskopi gibi ürolojik prosedürler hakkında başkalarını eğitmek için bu projeye katılmayı cömertçe kabul eden hastaya minnettardır.