Sol Üreteroskopi, Sepet ile Taş Toplama ve Stent Değiştirme

Urolitiyoz, Amerika Birleşik Devletleri'nde en yaygın ve maliyetli iyi huylu ürolojik hastalıklardan biridir. Ürolitiyozi yönetimi için konservatif tıbbi dışlayıcı tedaviden şok dalgası litotripsiye, perkutan nefrolitotomiye kadar birçok seçenek olsa da, lazer litotripsi ile üreteroskopi tedavi için en sık uygulanan minimal invaziv ürolojik cerrahilerden biridir. Bu videoda, üreteroskopi, lazer litotripsi ve sepet taşı ekstraksiyonu ile tedavi edilen bir üreter taşı olan bir hastanın vakasını sunuyoruz. İşlemin bir parçası olarak, hasta ayrıca retrograd piyelogram ve üreter stent değişimi yapıldı.

Böbrek taşları; üreter taşları; üroloji; Üreteroskopi.

Ürolitiyoz, Amerika Birleşik Devletleri'nde yaklaşık %10 yaşam boyu yaygınlığı olan en yaygın ve kronik tekrarlayan ürolojik durumlardan biridir. ¹ Lazer litotripsi ile üreteroskopi, ürolitiaz için cerrahi bir seçenektir ve genellikle semptomatik üreter taşları ile çapı 2 cm'ye kadar olan proksimal böbrek taşlarının tedavisinde standart bakım yöntemidir. Filmde gösterilen üreteroskopi ve lazer litotripsinin amacı, hastayı taştan kurtarmak ve mevcut taşlardan kaynaklanan devam eden semptomları ve yeni taş oluşumunu önlemektir. Bir böbrek taşı atağı geçiren hastaların yaklaşık %50'sinde 10 yıl içinde başka bir taş daha olur. ²

Hasta, sol kasıklara yayılan ve çözülemeyen sol yan ağrısı ile ilgili bulantı ve kusma ile acil servise başvuran 65 yaşında bir kadındır. Başlangıçta başka bir hastanede görüldü ve sol ureteral taşı teşhisi kondu. Tamsulosin ve opioid ağrı kesicilerle tıbbi dışarı edici terapiye başladı. Ancak, tekrarlayan şiddetlenen ağrı nedeniyle acil servise geri döndü. Daha önce bir kez böbrek taşı geçmişi vardı ve cerrahi müdahale olmadan kendi başına başarıyla geçebildi. Karın ve pelvis bölgesinde kontrastsız BT taraması yaptırıldı ve üreter taşı ortaya çıktı. Amerikan Anesteziologlar Derneği (ASA) puanı I (normal sağlıklı bir hasta) idi. Hiçbir antikoagulasyon kullanmıyordu.

Laboratuvar çalışmaları genel olarak normaldi. Beyaz kan hücresi sayısı 8,06 K/uL ve kreatinin 0,66 mg/dL idi. Tahmini glomerüler filtrasyon hızı >90 mL/min/1,73^m2 idi. Laboratuvar tarafından yanlış yerleştirildiği için idrar testi yapılmadı. İdrar kültüründe bakteri büyümesi tespit edilmedi.

Ağrı yönetimi için sol üreter stent yerleştirildi ve birkaç hafta sonra seçmeli kesin sol üreteroskopi ve lazer litotripsi planlandı.

Kızı rahatsız olmuştu ve normal tansiyonu ile kalp atışı vardı. Muayenede ortaya çıkmaktan rahatsızdı. Sol üst kvadrant karın hassasiyeti ve sol kostovertebral açı hassasiyeti vardı. Diğer muayene bulguları dikkat çekiciydi.

Hasta, 5.1 mm sol proksimal üreter taşı ve ilişkili hidronefroz gösteren kontrastsız BT taraması geçirildi. Sol orta direkte ayrıca 2,4 mm ve 2,1 mm çapında iki engel olmayan taş vardı. Sol üreter stent yerleştirildiğinde, sol retrograd piyelogram geçirildi; bu muayenehane taşın bilinen yerinde dolgu defekti ve hafif böbrek pelvis genişlemesi gösterdi.

Ureteral taşların çoğu <1 cm, 6 haftalık bir zaman aralığı içinde kendi kendine geçer. ³ Mevcut yönergeler, uzun süren tıkanıklıktan kaynaklanan kalıcı böbrek hasarını önlemek için taş geçişinin yeterli denemesi olarak en fazla 6 hafta sürmesini önermektedir. Ağızdan gelen ağrı kesicilerle kontrol edilmeyen tekrarlayan böbrek kolikleri, tedavi edilemez bulantı ve kusma ve/veya semptomlar için tekrar tekrar acil servis ziyaretleri olan hastalarda, cerrahi müdahale uygun bir sonraki adımdır; ister sistemi dekompresyon etmek için üreter stent konması, ister taşı tedavi etmek için primer üreteroskopi yapılsın.

Amerikan Üroloji Derneği (AUA) böbrek taşlarının cerrahi yönetimi rehberi, proksimal üreter taşlarının yönetimi için üç seçenek sunar: tıbbi dışarı atıcı terapiyle geçiş denemesi, ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi veya üreteroskopi. ⁴ Tıbbi dışarı atıcı terapi, çapı 1 cm'ye kadar olan taşlar için bir seçenektir. Hastalar taşı 6 haftaya kadar geçirmeye çalışabilir ve takip görüntüleme yapılabilir, eğer bu daha ileri tedavi önerilerini değiştirecekse. 6 haftalık süre içinde taşı geçirmeyen ve kesin cerrahi tedaviye ihtiyaç duyan hastalarda, üreteroskopi en iyi taşsız oranlara sahiptir.

Böbrek veya üreter taşlarının herhangi bir cerrahi tedavisinin amacı, hastayı tamamen taştan arındırmaktır. Kalıntı taş parçalarının (<4 mm) yeni taş oluşumu için nidus olabileceği veya gelecekte acil servis ziyaretleri ve yeniden operasyonlara yol açabileceği teorisi yürütülmüştür. Ancak son karar analizi verileri, 3 yıllık bir zaman aralığında <4 mm kalıntı taş parçalarının yaklaşık %55'inin güvenli ve maliyet etkin şekilde gözlemlenebileceğini gösteriyor. ⁵

Ürolitiyoz, en çok 20 ila 60 yaş arasında en yüksek sıklık oranına sahip çalışma çağındaki kişileri etkileyen ağrılı ve maliyetli, iyi huylu bir ürolojik durumdur. Ürolitiyoz tedavisinde konservatif tedaviden (örneğin tıbbi dışarı atıcı tedavi) perkutan nefrolitomi gibi karmaşık endourolojik prosedürlere kadar birçok seçenek vardır. İşlem seçimi genellikle taşın boyutu ve konumuna ile anatomi gibi hasta ile ilgili diğer faktörlere bağlıdır. Amerika Birleşik Devletleri'nde ürolitiyoz tedavisi olarak üreteroskopinin sıklığı artmaktadır. Büyük bir ticari sigorta veritabanı ve Medicare'den alınan hastalar üzerinde yapılan yakın tarihli bir çalışma, 2019 yılında yaklaşık 250.000 üreteroskopi yapıldığını ve 2011'den 2019'a kadar işlem hacimlerinde ödeme yapanlara bağlı olarak %22,6 ile %55,6 arasında büyük artışların olduğunu göstermiştir. ⁶

Üreteroskopi genellikle genel anestezi altında, laringeal maske hava yolu ile yapılır. Genel anestezi için çok yüksek risk bulunan seçilmiş hastalarda, omurga anestezi altında da yapılabilir. İşlem, mesaneyi değerlendirmek için sistoskopi ile başlar ve üreter deliğinden böbrek seviyesine güvenlik kılavuz telinin yerleştirilmesiyle başlar; floroskopi ile doğrulanır. Amerikan Üroloji Derneği yönergeleri, üreter travması durumunda tam erişim sağlamak için güvenlik kılavuz teli kullanılmasını önermektedir. Hem esnek hem de yarı rijit (kısa ve uzun) üreteroskoplar mevcuttur. Semirigid üreteroskoplar genellikle distal üreter taşları için kullanılırken, esnek dürbünler tüm böbrek toplama sistemi ve üreter için erişim sağlar. Üreteroskopinin amacı hastayı taştan arındırmak olduğundan, böbrek ve üreter sistemlerinin tam görselleştirmesi, taş bırakmamak için hayati öneme sahiptir. Distal taşları olan hastalarda, distal taşı tedavi etmek için semirigid üreteroskopla başlayacağız, ardından proksimal taşları veya kalıntı taş parçalarını tedavi etmek veya almak için esnek üreteroskopa geçeceğiz. Genellikle tuzlu sulama kullanıyoruz ve basıncı 150 mmHg ile 250 mmHg arasında yükseltiriz. Skop üzerinden standartlaştırılmış ve tutarlı bir sıvı basıncı sağlamak için Thermedx sistemi kullanıyoruz. Diğer seçenekler arasında elle çalıştırılan tek mekanizmalı pompa bulunur; bu pompa daha az tutarlı basınç sağlayabilir. 
Daha büyük taş yükü olan durumlarda (örneğin, 1–2 cm taşlar), bazı endoürologlar böbrekteki sıvı basıncını azaltmak, görüşü artırmak ve üreter ile proksimal toplama sistemine güvenli tekrar erişimi kolaylaştırmak için hidrofilik üreter erişim kılıfı yerleştirmeyi tercih eder. Uzun süreli intrarenal sıvı basıncından kaçınmak, kanama, enfeksiyon, sepsis, toplama sistemi perforasyonu veya sıvı emilimi riskini azaltmaya yardımcı olur. ⁷ Ureteral erişim kılıfları yaygın olarak güvenli olarak kabul edilse de, bazı cerrahlar rutin kullanımdan kaçınır çünkü zorla geçiş veya ureterin gecikmeli skarlanması nedeniyle bir miktar hasara yol açabilir. ⁸ AUA yönergesi, uzun süreli intrarenal basınçları azaltmak için erişim kılıflarının kullanılmasını önerir, ancak cerrahın hasta ve taş özelliklerine göre ne zaman kullanılacağına dair takdir hakkı tanır ve kullanımı genellikle vaka bazında belirlenir.

Taş görselleştirildikten sonra, karar noktası taşın parçalara ayrılıp bir sepetle çıkarılıp çıkarılması gerektiği, taşın tozlanıp tozlanıp silinmediği ya da taş sepetle birlikte tamamen çıkarılıp çıkarılmayacağı olur. İdrar giderinin boyutu, taşın boyutu ve taşın konumu, hangi yaklaşımın yapılacağını belirler. Böbrek taşları için holmium:YAG lazeri kullanıyoruz. Üç lazer hareketi vardır: taş tozlama, taş parçalama ve patlama. Taş tozlama, yüksek frekanslarda düşük enerji gerektirir; taş parçalanması düşük frekanslarda yüksek enerji gerektirir; Popcorning ise hem yüksek enerji hem de yüksek frekans gerektirir. Ayrıca daha büyük parçaları çıkarmak için 1.9-Fr x 120cm Nitinol Zero Tip taş toplama sepeti kullandık.

Üreteroskopinin sonuna stent takma kararı birkaç faktöre bağlıdır. Mevcut AUA yönergeleri, aşağıdaki kriterlerin tamamını karşılayan durumlarda stentsiz üreteroskopinin değerlendirilmesini önermektedir: üreter yaralanması veya ureteral yaralanma şüphesi yok, taş parçalarının geçişini engelleyecek anatomik anormallik veya ureteral daralma yok, normal kontralateral böbrek, normal böbrek fonksiyonu ve ikinci bir üreteroskopi planı yok. ⁴

Taşları analiz için gönderiyoruz ve sonraki taş önleme önerilerini yönlendiriyoruz. Enfeksiyon endişesi olduğunda veya hastanın önceden enfeksiyonu varsa, taş kültürü gönderilebilir. Taş kültürü hazırlamak için, bir taş parçası örnek bir bardakta az miktarda tuzlu suyla ezilir ve düşük koloni sayısı kültürlerine gönderilir. Hastada ameliyat sonrası ateş veya sepsis gelişirse, taş kültüründen elde edilen sonuçlar ilk antibiyotik tedavisini yönlendirmeye yardımcı olabilir.

Bu hastanın takibi ile ilgili olarak, taş analizi %90 kalsiyum oksalat taşı olduğunu gösterdi. Ameliyattan üç ay sonra preklinik böbrek ultrasonu ile kliniğe geri döndü. Görüntüleme, alt kutupta 7 mm'ye kadar küçük taşlar gösterdi. Sol böbrek toplama sisteminde hafif bir kaliktazi vardı. Su alımını artırması, oksalat açısından zengin ve yüksek sodyumlu yiyeceklerden kaçınması tavsiye edildi; böylece taş oluşumunu önledi. Her yıl böbrek ultrasonu ile takip edecek.

• 30 derece ve 70 derece lenslerle Olympus sert sistoskopu (21 veya 22 Fransız)
• Olympus 7.95 Fransız esnek üreteroskop URF-P6
• Boston Scientific 0.035 inç düz sensör kılavuz teli
• Boston Scientific Contour 6-Fr x 24 cm üreter stent
• Boston Scientific 10-Fr çift lümenli kateter
• Boston Scientific 1.9-Fr x 120cm Nitinol Zero Tip™ taş toplama sepeti
• Stryker Thermedx sıvı yönetim sistemi
  

Tullika Garg şu anda Flume Catheter Company, LLC'den araştırma fonları almaktadır. Diğer tüm yazarlar çıkar çatışması belirtmemektedir.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.

Yazarlar, üreteroskopi gibi başkalarını ürolojik prosedürler hakkında bilgilendirmek için bu projeye cömertçe katılmayı kabul eden hastaya minnettardır.

Animasyon ise yayın sonrası 26/07/2025 tarihinde eklenmiştir. Makale içeriğinde herhangi bir değişiklik yapılmadı.