Ureteroscopia esquerda, recuperação de cálculos com cesta e substituição de stent

A urolitíase é uma das condições urológicas benignas mais comuns e caras nos Estados Unidos. Embora existam muitas opções para o tratamento da urolitíase, desde terapia expulsiva médica conservadora até litotripsia por ondas de choque e nefrolitotomia percutânea, a ureteroscopia com litotripsia a laser é uma das cirurgias urológicas minimamente invasivas mais realizadas para tratamento. Neste vídeo, apresentamos o caso de um paciente com cálculo ureteral que foi tratado com ureteroscopia, litotripsia a laser e extração de cálculo em cesta. Como parte do procedimento, o paciente também foi submetido a um pielograma retrógrado e a uma troca de stent ureteral.

Cálculos renais; cálculos ureterais; urologia; ureteroscopia.

A urolitíase é uma das condições urológicas mais comuns e cronicamente recorrentes, com uma prevalência estimada ao longo da vida de aproximadamente 10% nos Estados Unidos. ¹ A ureteroscopia com litotripsia a laser é uma opção cirúrgica para urolitíase e geralmente é o padrão de tratamento para o tratamento de cálculos ureterais sintomáticos e cálculos renais proximais de até 2 cm de diâmetro. O objetivo da ureteroscopia e da litotripsia a laser, o procedimento retratado no filme, é tornar o paciente livre de cálculos para evitar sintomas contínuos dos cálculos existentes, bem como a formação de novos cálculos. Aproximadamente 50% dos pacientes que têm um episódio de cálculo renal terão outro cálculo dentro de 10 anos. ^algarismo

A paciente é uma mulher de 65 anos que se apresentou ao pronto-socorro com piora, dor intratável no flanco esquerdo irradiando para a virilha esquerda e náuseas e vômitos associados. Ela foi inicialmente atendida em outro hospital e diagnosticada com um cálculo ureteral esquerdo. Ela começou a terapia expulsiva médica com tansulosina e analgésicos opióides. No entanto, ela retornou ao pronto-socorro devido ao agravamento recorrente da dor. Ela tinha um histórico de um episódio anterior de pedras nos rins e foi capaz de transmiti-lo com sucesso por conta própria, sem intervenção cirúrgica. Ela fez uma tomografia computadorizada sem contraste do abdômen e da pelve que demonstrou um cálculo ureteral. Sua pontuação na American Society of Anesthesiologists (ASA) foi I (uma paciente normal e saudável). Ela não estava em nenhum anticoagulante.

Seus estudos laboratoriais foram geralmente normais. Sua contagem de leucócitos era de 8,06 K/uL e a creatinina era de 0,66 mg/dL. A taxa de filtração glomerular estimada foi de >90 mL/min/1,73 m². Nenhum exame de urina foi obtido, pois foi extraviado pelo laboratório. A urocultura não revelou crescimento bacteriano.

Ela foi submetida a uma colocação de stent ureteral esquerdo para controle da dor e foi agendada para ureteroscopia esquerda definitiva eletiva e litotripsia a laser algumas semanas depois.

Ela estava afebril e tinha pressão arterial e frequência cardíaca normais. No exame, ela estava desconfortável em aparecer. Ela apresentava desconforto abdominal no quadrante superior esquerdo e sensibilidade no ângulo costovertebral esquerdo. Outros achados do exame não foram dignos de nota.

O paciente foi submetido a tomografia computadorizada sem contraste, que demonstrou cálculo ureteral proximal esquerdo de 5,1 mm com hidronefrose associada. Havia também duas pedras não obstrutivas no polo médio esquerdo, com 2,4 mm e 2,1 mm de diâmetro. No momento da colocação do stent ureteral esquerdo, foi submetida a pielograma retrógrado esquerdo, que demonstrou defeito de enchimento na localização conhecida do cálculo e leve dilatação da pelve renal.

A maioria dos cálculos ureterais <1 cm passará por conta própria dentro de uma janela de 6 semanas. ³ As diretrizes atuais recomendam um máximo de 6 semanas como um teste adequado de passagem de cálculos para evitar danos renais permanentes causados por obstrução prolongada. Em pacientes com cólica renal recorrente não controlada por analgésicos orais, náuseas e vômitos intratáveis e/ou visitas repetidas ao pronto-socorro por sintomas, a intervenção cirúrgica é o próximo passo apropriado, seja a colocação de um stent ureteral para descomprimir o sistema ou ureteroscopia primária para tratar o cálculo.

A diretriz da American Urological Association (AUA) sobre o manejo cirúrgico de cálculos renais oferece três opções para o manejo de cálculos ureterais proximais: tentativa de passagem com terapia expulsiva médica, litotripsia extracorpórea por ondas de choque ou ureteroscopia. ⁴ A terapia expulsiva médica é uma opção para pedras de até 1 cm de diâmetro. Os pacientes podem tentar eliminar o cálculo por até 6 semanas, e exames de imagem de acompanhamento podem ser obtidos se isso alterar as recomendações para tratamento adicional. Em pacientes que não eliminam o cálculo dentro da janela de 6 semanas e necessitam de tratamento cirúrgico definitivo, a ureteroscopia tem as melhores taxas livres de cálculos.

O objetivo de qualquer tratamento cirúrgico de cálculos renais ou ureterais é tornar o paciente completamente livre de cálculos. Fragmentos de cálculos residuais (<4 mm) foram teorizados como se tornando um nidus para a formação de novos cálculos ou podem levar a futuras visitas ao pronto-socorro e reoperação. Embora dados recentes de uma análise de decisão sugiram que, em uma janela de 3 anos, aproximadamente 55% dos fragmentos de cálculos residuais de <4 mm podem ser observados com segurança e economia. ⁵

A urolitíase é uma condição urológica benigna dolorosa e dispendiosa que afeta mais comumente pessoas em idade produtiva com pico de incidência de 20 a 60 anos. Existem muitas opções para o tratamento da urolitíase, desde o tratamento conservador (por exemplo, terapia expulsiva médica) até procedimentos endourológicos complexos, como a nefrolitotomia percutânea. A escolha do procedimento geralmente depende do tamanho e localização da pedra, bem como de outros fatores relacionados ao paciente, como a anatomia. A frequência da ureteroscopia como tratamento para urolitíase está aumentando nos Estados Unidos. Um estudo recente de pacientes de um grande banco de dados de seguros comerciais e do Medicare demonstrou que aproximadamente 250.000 ureteroscopias foram realizadas em 2019, com enormes aumentos nos volumes do procedimento de 2011 a 2019 variando de 22,6% a 55,6%, dependendo do pagador. ⁶

A ureteroscopia é normalmente realizada sob anestesia geral com máscara laríngea. Em pacientes selecionados considerados de alto risco para anestesia geral, ela também pode ser realizada sob raquianestesia. O procedimento inicia-se com cistoscopia para avaliação da bexiga e colocação de fio-guia de segurança através do orifício ureteral até o nível do rim, com confirmação em fluoroscopia. As diretrizes da American Urological Association recomendam o uso de um fio-guia de segurança para garantir o acesso total em caso de trauma ureteral. Estão disponíveis ureteroscópios flexíveis e semirrígidos (curtos e longos). Os ureteroscópios semirrígidos são geralmente usados para cálculos ureterais distais, enquanto os escopos flexíveis oferecem acesso a todo o sistema coletor renal e ureter. Como o objetivo da ureteroscopia é tornar o paciente livre de cálculos, a visualização completa dos sistemas renal e ureteral é crucial para garantir que nenhum cálculo seja deixado para trás. Em pacientes com cálculos distais, começaremos com o ureteroscópio semirrígido para tratar o cálculo distal e, em seguida, mudaremos para o ureteroscópio flexível para tratar ou recuperar cálculos proximais ou quaisquer fragmentos residuais de cálculo. Normalmente usamos irrigação salina e aumentamos a pressão para entre 150 mmHg e 250 mmHg. Usamos um sistema Thermedx para fornecer uma pressão de fluido padronizada e consistente através do osciloscópio. Outras opções incluem uma bomba de ação única, que é operada manualmente, mas pode fornecer pressões menos consistentes. 
Nos casos com carga de cálculo maior (por exemplo, cálculos de 1 a 2 cm), alguns endourologistas optam por colocar uma bainha de acesso ureteral hidrofílica para reduzir a pressão do fluido no rim, melhorar a visibilidade e facilitar o acesso repetido seguro ao ureter e ao sistema coletor proximal. Evitar pressões prolongadas de fluido intrarrenal ajuda a reduzir o risco de hemorragia, infecção, sepse, perfuração do sistema coletor ou absorção de líquidos. ⁷ Embora as bainhas de acesso ureteral sejam amplamente vistas como seguras, alguns cirurgiões evitam o uso rotineiro, pois podem causar algum grau de lesão por passagem forçada ou cicatrização tardia do ureter. ⁸ As diretrizes da AUA recomendam o uso de bainhas de acesso para diminuir as pressões intrarrenais prolongadas, mas permitem que o cirurgião discricione sobre quando usá-las de acordo com as características do paciente e do cálculo, e seu uso é frequentemente decidido caso a caso.

Uma vez que a pedra é visualizada, o ponto de decisão passa a ser se a pedra precisa ser quebrada em pedaços que são então extraídos com uma cesta, ou se a pedra deve ser polvilhada, ou se a pedra pode simplesmente ser extraída inteira com a cesta. O tamanho do ureter, o tamanho da pedra e a localização da pedra determinam qual abordagem é indicada. Usamos um laser de hólmio: YAG para pedras nos rins. Existem três ações de laser: pó de pedra, fragmentação de pedra e pipoca. O pó de pedra requer baixa energia em altas frequências; a fragmentação de pedra requer alta energia em baixas frequências; e pipoca requer alta energia e alta frequência. Também usamos uma cesta de recuperação de pedra Nitinol Zero Tip de 1,9 Fr x 120 cm para remover fragmentos maiores.

A decisão de colocar um stent no final de uma ureteroscopia depende de vários fatores. As diretrizes atuais da AUA recomendam a consideração da ureteroscopia sem stent nos casos que atendem a todos os seguintes critérios: nenhuma lesão ureteral ou suspeita de lesão ureteral, nenhuma anormalidade anatômica ou estenose ureteral que impeça a passagem de fragmentos de cálculo, um rim contralateral normal, função renal normal e nenhum plano para uma ureteroscopia de segunda olhada. ⁴

Enviamos as pedras para análise para orientar as recomendações subsequentes para a prevenção de pedras. Nos casos em que há preocupação com infecção, ou se o paciente teve uma infecção anterior, uma cultura de cálculos pode ser enviada. Para preparar uma cultura de pedra, um fragmento de pedra é esmagado em uma pequena quantidade de solução salina em um copo de amostra e enviado para culturas de baixa contagem de colônias. Se o paciente desenvolver febre ou sepse pós-operatória, os resultados da cultura de cálculos podem ajudar a orientar a antibioticoterapia inicial.

Em relação ao acompanhamento desse paciente, a análise dos cálculos mostrou cálculos de oxalato de cálcio a 90%. Ela retornou à clínica três meses após o procedimento com um ultrassom renal pré-clínico. A imagem mostrou algumas pequenas pedras de até 7 mm no pólo inferior. Ela tinha algumas caliectasias leves no sistema coletor renal esquerdo. Ela foi aconselhada a aumentar a ingestão de água e evitar alimentos ricos em oxalato e alimentos com alto teor de sódio para evitar a formação de cálculos. Ela fará o acompanhamento anual com ultrassonografias renais.

• Cistoscópio rígido Olympus (21 ou 22 francês) com lentes de 30 e 70 graus
• Olympus 7.95 Ureteroscópio flexível francês URF-P6
• Fio-guia de sensor reto Boston Scientific 0.035-in
• Stent ureteral Boston Scientific Contour 6-Fr x 24 cm
• Cateter de lúmen duplo Boston Scientific 10-Fr
• Boston Scientific 1.9-Fr x 120cm Nitinol Zero Tip™ cesta de recuperação de pedra
• Sistema de gerenciamento de fluidos Stryker Thermedx
  

Tullika Garg atualmente recebe financiamento de pesquisa da Flume Catheter Company, LLC. Todos os outros autores não relatam conflito de interesses.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Os autores agradecem ao paciente que generosamente consentiu em participar deste projeto para educar outras pessoas sobre procedimentos urológicos como a ureteroscopia.