Ureteroscopia esquerda, recuperação de cálculos com cesta e substituição de stent

A urolitiase é uma das condições urológicas benignas mais comuns e custosas nos Estados Unidos. Embora existam muitas opções para o manejo da urolitiase, que vão desde a terapia médica expulsiva conservadora até a litotripsia por ondas de choque e nefrolitotomia percutânea, a ureteroscopia com litotripsia a laser é uma das cirurgias urológicas minimamente invasivas mais frequentemente realizadas para tratamento. Neste vídeo, apresentamos o caso de um paciente com uma pedra ureteral que foi tratada com ureteroscopia, litotripsia a laser e extração de pedra em cesta. Como parte do procedimento, o paciente também passou por um pielograma retrógrado e uma troca de stent ureteral.

Pedras nos rins; pedras ureterais; urologia; Ureteroscopia.

A urolitiase é uma das condições urológicas mais comuns e cronicamente recorrentes, com uma prevalência estimada ao longo da vida de aproximadamente 10% nos Estados Unidos. ¹ Ureteroscopia com litotripsia a laser é uma opção cirúrgica para urolitiase e geralmente é o padrão de tratamento para cálculos ureterais sintomáticos e cálculos proximais nos rins com até 2 cm de diâmetro. O objetivo da ureteroscopia e da litotripsia a laser, procedimento retratado no filme, é deixar o paciente livre de pedras para evitar sintomas persistentes dos cálculos existentes, bem como a formação de novas pedras. Aproximadamente 50% dos pacientes que têm um episódio de pedra nos rins terão outro cálculo em até 10 anos. ²

A paciente é uma mulher de 65 anos que apareceu ao pronto-socorro com dor piora, intratável, no flanco esquerdo, irradiando para a virilha esquerda, além de náusea e vômito associados. Ela foi inicialmente atendida em outro hospital e diagnosticada com uma pedra ureteral esquerda. Ela foi iniciada em terapia médica expulsiva com tamsulosina e medicação opioide para dor. No entanto, ela voltou ao pronto-socorro devido a dores que pioravam novamente. Ela tinha histórico de um episódio anterior de pedras nos rins e conseguiu expulsá-los sozinha, sem intervenção cirúrgica. Ela fez uma tomografia computadorizada sem contraste do abdômen e da pelve que demonstrou uma pedra ureteral. A pontuação dela na American Society of Anesthesiologists (ASA) foi I (uma paciente saudável e normal). Ela não estava tomando nenhum anticoagulante.

Os estudos laboratoriais dela estavam, no geral, normais. A contagem de glóbulos brancos dela foi de 8,06 K/uL e a creatinina de 0,66 mg/dL. A taxa de filtração glomerular estimada foi de >90 mL/min/1,73^m². Nenhuma análise de urina foi obtida porque foi extraviada pelo laboratório. Uma cultura de urina não revelou crescimento bacteriano.

Ela passou por um stent ureteral esquerdo para controle da dor e, algumas semanas depois, foi agendada para ureteroscopia definitiva eletiva esquerda e litotripsia a laser.

Ela estava febril e com pressão arterial e frequência cardíaca normais. No exame, ela ficou desconfortável em aparecer. Ela apresentava sensibilidade no quadrante superior do abdômen esquerdo e sensibilidade no ângulo costovertebral esquerdo. Outros achados do exame foram pouco notáveis.

O paciente passou por uma tomografia computadorizada sem contraste, que demonstrou uma pedra ureteral proximal esquerda de 5,1 mm com hidronefrose associada. Havia também duas pedras não obstrutivas no polo médio esquerdo, com 2,4 mm e 2,1 mm de diâmetro. No momento da colocação do stent ureteral esquerdo, ela passou por um pielograma retrógrado esquerdo, que demonstrou um defeito de preenchimento na localização conhecida da pedra e uma leve dilatação da pelve renal.

A maioria das pedras ureterais de <1 cm desaparece sozinha dentro de uma janela de 6 semanas. ³ As diretrizes atuais recomendam um máximo de 6 semanas como um teste adequado de passagem de pedras, a fim de evitar danos renais permanentes devido à obstrução prolongada. Em pacientes com cólica renal recorrente não controlada por analgésicos orais, náusea e vômito intratáveis e/ou visitas repetidas ao pronto-socorro por sintomas, a intervenção cirúrgica é o passo seguinte apropriado, seja a colocação de um stent ureteral para descomprimir o sistema ou ureteroscopia primária para tratar a pedra.

A diretriz da American Urological Association (AUA) sobre manejo cirúrgico de pedras renais oferece três opções para o manejo das pedras ureterais proximais: teste de passagem com terapia médica expulsiva, litotria por onda de choque extracorpórea ou ureteroscopia. ⁴ A terapia expulsiva médica é uma opção para pedras de até 1 cm de diâmetro. Os pacientes podem tentar eliminar a pedra por até 6 semanas, e exames de acompanhamento podem ser feitos caso isso altere as recomendações para o manejo futuro. Em pacientes que não expulsam a pedra dentro do período de 6 semanas e necessitam de tratamento cirúrgico definitivo, a ureteroscopia apresenta as melhores taxas sem cálculos.

O objetivo de qualquer tratamento cirúrgico para pedras nos rins ou ureterais é deixar o paciente completamente livre de pedras. Fragmentos residuais de pedra (<4 mm) têm sido teorizados como um nido para a formação de novas pedras ou podem levar a futuras visitas ao pronto-socorro e reoperações. Embora dados recentes de uma análise de decisão sugiram que, em uma janela de 3 anos, aproximadamente 55% dos fragmentos residuais de pedra de <4 mm podem ser observados de forma segura e econômica. ⁵

A urolitiase é uma condição urológica benigna dolorosa e custosa que afeta mais comumente pessoas em idade ativa com pico de incidência entre 20 e 60 anos. Existem muitas opções para tratar a urolitiase, que vão desde o manejo conservador (por exemplo, terapia médica expulsiva) até procedimentos endourológicos complexos, como a nefrolitotomia percutânea. A escolha do procedimento geralmente depende do tamanho e localização da pedra, bem como de outros fatores relacionados ao paciente, como a anatomia. A frequência da ureteroscopia como tratamento para urolitiase está aumentando nos Estados Unidos. Um estudo recente com pacientes de um grande banco de dados de seguros comerciais e do Medicare demonstrou que aproximadamente 250.000 ureteroscopias foram realizadas em 2019, com enormes aumentos no volume do procedimento entre 2011 e 2019, variando de 22,6% a 55,6%, dependendo do pagador. ⁶

A ureteroscopia é tipicamente realizada sob anestesia geral com uma máscara laríngea via aérea. Em pacientes selecionados considerados de alto risco para anestesia geral, também pode ser realizado sob anestesia espinhal. O procedimento começa com cistoscopia para avaliar a bexiga e a colocação de um fio guia de segurança pelo orifício ureteral até o nível do rim, com confirmação por fluoroscopia. As diretrizes da American Urological Association recomendam o uso de um guia de segurança para garantir acesso total em caso de trauma ureteral. Estão disponíveis ureteroscópios tanto flexíveis quanto semirrígidos (curtos e longos). Ureteroscópios semirrígidos são geralmente usados para cálculos ureterais distais, enquanto endoscópios flexíveis oferecem acesso a todo o sistema coletor renal e ao ureter. Como o objetivo da ureteroscopia é deixar o paciente livre de pedras, a visualização completa dos sistemas renal e ureteral é crucial para garantir que nenhum cálculo fique para trás. Em pacientes com pedras distas, começamos com o ureteroscópio semirrígido para tratar a pedra distal, depois mudamos para o ureteroscópio flexível para tratar ou recuperar pedras proximais ou quaisquer fragmentos residuais de pedra. Normalmente usamos irrigação salina e aumentamos a pressão para entre 150 mmHg e 250 mmHg. Usamos um sistema Thermedx para fornecer uma pressão de fluido padronizada e consistente através do telescópio. Outras opções incluem uma bomba de ação simples, que é operada manualmente, mas pode fornecer pressões menos consistentes. 
Em casos com maior carga de pedras (por exemplo, pedras de 1–2 cm), alguns endourologistas optam por colocar uma bainha de acesso ureteral hidrofílico para reduzir a pressão do fluido no rim, melhorar a visibilidade e facilitar o acesso repetido e seguro ao ureter e ao sistema de coleta proximal. Evitar pressões prolongadas de líquido intrarrenal ajuda a reduzir o risco de hemorragia, infecção, sepse, perfuração do sistema coletivo ou absorção de fluido. ⁷ Embora as bainhas de acesso ureteral sejam amplamente consideradas seguras, alguns cirurgiões evitam o uso rotineiro, pois podem causar algum grau de lesão devido à passagem forçada ou à cicatriz retardada do ureter. ⁸ As diretrizes da AUA recomendam o uso de bainhas de acesso para diminuir pressões intrarenais prolongadas, mas permitem que o cirurgião tenha a discrição sobre quando usá-las de acordo com as características do paciente e das pedras, e seu uso é frequentemente decidido caso a caso.

Uma vez visualizada a pedra, o ponto de decisão passa a ser se ela precisa ser quebrada em pedaços que serão então extraídos com uma cesta, ou se a pedra deve ser removida com o cesto, ou se pode simplesmente ser extraída inteira com a cesta. O tamanho do ureter, o tamanho da pedra e a localização da pedra determinam qual abordagem é indicada. Usamos um laser de homónio:YAG para pedras nos rins. Existem três ações a laser: pulverização de pedra, fragmentação de pedra e pipoca. A pulverização de pedra requer baixa energia em altas frequências; a fragmentação da pedra requer alta energia em baixas frequências; e a pipoca exige tanto alta energia quanto alta frequência. Também usamos uma cesta de recuperação de pedras Nitinol Zero Tip de 1,9 Fr x 120cm para remover fragmentos maiores.

A decisão de colocar um stent ao final de uma ureteroscopia depende de vários fatores. As diretrizes atuais da AUA recomendam a consideração da ureteroscopia sem stent em casos que atendam a todos os seguintes critérios: sem lesão ureteral ou suspeita de lesão ureteral, sem anomalias anatômicas ou estenosis ureterais que impeçam a passagem de fragmentos de pedra, rim contralateral normal, função renal normal e ausência de planos para uma ureteroscopia de segunda olhada. ⁴

Enviamos as pedras para análise e orientar as recomendações subsequentes para prevenção de pedras. Em casos de preocupação com infecção, ou se o paciente já teve uma infecção prévia, pode ser enviada uma cultura de pedras. Para preparar uma cultura de pedra, um fragmento de pedra é triturado em uma pequena quantidade de soro salino em um copo de amostra e enviado para culturas de baixa contagem de colônias. Se o paciente desenvolver febre pós-operatória ou sepse, os resultados da cultura de pedras podem ajudar a orientar a terapia antibiótica inicial.

Sobre o acompanhamento deste paciente, a análise de cálculos mostrou 90% de pedras de oxalato de cálcio. Ela retornou à clínica três meses após o procedimento com um ultrassom renal pré-clínico. Imagens mostraram algumas pedras pequenas de até 7 mm no polo inferior. Ela tinha alguma caliectase leve no sistema coletor renal esquerdo. Ela foi aconselhada a aumentar a ingestão de água e evitar alimentos ricos em oxalato e ricos em sódio para evitar a formação de pedras adicionais. Ela faz um acompanhamento anual com ultrassons renais.

• Cistoscópio rígido Olympus (21 ou 22 francês) com lentes de 30 e 70 graus
• Olympus 7.95 Ureteroscópio flexível francês URF-P6
• Fio-guia reto do sensor Boston Scientific de 0,035 polegadas
• Boston Scientific Contour 6-Fr x 24 cm stent ureteral
• Cateter de lúmen duplo Boston Scientific 10-Fr
• Cesta de recuperação de pedras Boston Scientific 1.9-Fr x 120cm Nitinol Zero Tip™
• Sistema de gerenciamento de fluidos Stryker Thermedx
  

Atualmente, Tullika Garg recebe financiamento para pesquisa da Flume Catheter Company, LLC. Todos os outros autores relatam que não há conflito de interesses.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Os autores são gratos ao paciente que generosamente consentiu em participar deste projeto para educar outros sobre procedimentos urológicos como a ureteroscopia.

Animação adicionada após a publicação em 26/07/2025. Nenhuma alteração foi feita no conteúdo do artigo.