왼쪽 요관경 검사, 바구니를 사용한 결석 채취 및 스텐트 교체

요로리석은 미국에서 가장 흔하고 비용이 많이 드는 양성 비뇨기과 질환 중 하나입니다. 요로결석 관리에는 보존적 의료 배출 치료부터 충격파 결석술, 경피적 신장석 절개술까지 다양한 옵션이 있지만, 레이저 결석쇄술을 이용한 요관경 수술은 치료를 위해 가장 자주 시행되는 최소 침습 비뇨기과 수술 중 하나입니다. 이 영상에서는 요관경 수술, 레이저 결석술, 바스켓 결석 추출 치료를 받은 요관 결석 환자의 사례를 소개합니다. 시술의 일환으로 환자는 역행성 왕반조영술과 요관 스텐트 교환도 받았습니다.

신장 결석; 요관 결석; 비뇨기과; 요관경 검사.

요로리석은 미국에서 평생 약 10%의 유병률로 추정되는 가장 흔하고 만성적으로 반복되는 비뇨과 질환 중 하나입니다. 요 관경 검사와 레이저 결석 쇄술은 요로결석 치료의 한 가지 수술적 선택지이며, 증상이 있는 요관 결석과 직경 최대 2cm의 근위 신장 결석 치료에 표준 치료입니다. 영화에 묘사된 요관경 및 레이저 결석 쇄술의 목표는 기존 결석과 새로운 결석 형성으로 인한 지속적인 증상을 예방하기 위해 환자를 결석에서 제거하는 것입니다. 신장 결석 발작이 한 번 있는 환자의 약 50%는 10년 이내에 또 다른 결석이 생깁니다. ²

환자는 65세 여성으로, 왼쪽 사타구니로 방사되는 악화되고 난치하기 어려운 통증과 동반된 메스꺼움과 구토로 응급실에 내원했습니다. 처음에는 다른 병원에서 진료를 받았고 왼쪽 요관결석 진단을 받았습니다. 그녀는 탐술로신과 오피오이드 진통제를 이용한 의료적 배출 치료를 시작했습니다. 하지만 반복되는 악화된 통증으로 다시 응급실로 돌아갔습니다. 그녀는 이전에 신장 결석 발작이 한 번 있었지만 수술 없이 스스로 배출할 수 있었습니다. 복부와 골반에 대한 비조영제 CT 촬영에서 요관 결석이 발견되었습니다. 그녀의 미국 마취과학회(ASA) 점수는 I(정상 건강한 환자)였습니다. 항응고제는 복용하지 않았어요.

검사 결과는 전반적으로 정상이었다. 백혈구 수치는 8.06 K/uL, 크레아티닌은 0.66 mg/dL이었습니다. 추정 사구체 여과율은 >90 mL/분/1.73 m²였습니다. 검사실에서 소변 검사를 잘못 보관한 결과는 없었다. 소변 배양 검사에서는 박테리아 증식이 발견되지 않았습니다.

통증 관리를 위해 좌측 요관 스텐트 삽입을 받았고, 몇 주 후 선택적 확정 좌측 요관경 및 레이저 쇄석술이 예정되었습니다.

그녀는 열이 없었고 혈압과 심박수는 정상이었습니다. 검사 때 그녀는 나타나는 것이 불편했다. 왼쪽 상복부 경감과 왼쪽 늑피골 각도 압통이 있었습니다. 다른 검사 결과는 특별하지 않았다.

환자는 조영제가 없는 CT 스캔을 받았으며, 5.1mm 크기의 왼쪽 근위 요관 결석과 함께 수신증이 발견되었습니다. 왼쪽 중간 극에는 지름 2.4mm와 2.1mm의 비장애물 결석 두 개도 있었다. 좌측 요관 스텐트 삽입 시, 그녀는 좌측 후행성 궁전조영술을 받았으며, 이 검사에서 결석 위치의 충전력 결손과 경미한 신장 골반 확장이 확인되었습니다.

대부분의 요관 결석<1cm 크기)는 6주 이내에 자연스럽게 배출됩니다. ³ 현재 지침은 장기간 폐쇄로 인한 영구적인 신장 손상을 방지하기 위해 결석 통과의 적절한 시험 기간을 최대 6주까지 권장합니다. 경구 진통제로 조절되지 않는 재발성 신장 산통, 난치성 메스꺼움과 구토, 증상으로 응급실 반복 방문이 있는 환자에게는 수술 개입이 적절한 다음 단계이며, 요관 스텐트 삽입을 통해 시스템을 감압하거나 결석을 치료하기 위한 1차 요관경 검사가 필요합니다.

미국 비뇨기과학회(AUA)의 신장 결석 외과 관리 지침은 근위 요관 결석 관리를 위한 세 가지 옵션을 제시합니다: 의료적 배출 치료를 통한 통과 시도, 체외 충격파 쇄석술, 또는 요관경 수술. ⁴ 의료적 배출 치료는 직경 1cm 이하의 결석에 대한 옵션입니다. 환자는 최대 6주간 결석을 배출하려고 시도할 수 있으며, 추가 치료에 대한 권고가 변경될 경우 추적 영상 촬영을 받을 수 있습니다. 6주 이내에 결석을 배출하지 않고 확정적인 수술이 필요한 환자의 경우, 요관경 수술이 결석 제거율이 가장 높습니다.

신장 또는 요관 결석의 모든 수술적 치료의 목표는 환자를 완전히 결석에서 제거하는 것입니다. 잔여 결석 조각(<4 mm)은 새로운 결석 형성의 영역이 되거나 향후 응급실 방문과 재수술로 이어질 가능성이 이론화되고 있습니다. 최근 의사결정 분석 데이터에 따르면 3년 기간 동안 약 55%의 <4mm 잔류 석재 조각을 안전하고 비용 효율적으로 관찰할 수 있습니다. ⁵

요로결석은 고통스럽고 비용이 많이 드는 양성 비뇨기과 질환으로, 주로 20세에서 60세 사이의 노동 연령대에서 발생률이 가장 높습니다. 요로결석 치료에는 보존적 치료(예: 의료적 배출 치료)부터 경피적 신결석 절개술과 같은 복잡한 내시학적 절차까지 다양한 선택지가 있습니다. 시술 선택은 일반적으로 결석의 크기와 위치, 그리고 해부학적 특성과 같은 환자 관련 요인에 따라 달라집니다. 미국에서 요로결석 치료로서 요관내시경 수술의 빈도가 증가하고 있습니다. 최근 한 대규모 상업 보험 데이터베이스와 메디케어 환자들을 대상으로 한 연구에 따르면, 2019년에 약 25만 건의 요관경 시술이 이루어졌으며, 2011년부터 2019년까지 시술 양이 크게 증가하여 보험사에 따라 22.6%에서 55.6%까지 다양하게 증가했습니다. ⁶

요관경 수술은 일반적으로 전신마취 하에 후두 마스크 기도를 사용하여 시행됩니다. 전신마취가 위험이 너무 높다고 판단되는 일부 환자에서는 척추마취 하에서도 시행될 수 있습니다. 시술은 방광을 평가하기 위한 방광경과 요관 구멍을 통해 신장 높이까지 안전 가이드와이어를 삽입하는 방광경으로 시작되며, 투시로 확인합니다. 미국 비뇨기과 협회 지침은 요관 손상 시 완전한 접근성을 보장하기 위해 안전 가이드와이어 사용을 권장합니다. 유연한 요관경과 반강성(짧은 및 긴 요관경) 모두 제공됩니다. 반강성 요관경은 일반적으로 원위 요관 결석에 사용되며, 유연한 내시경은 신장 수집계 전체와 요관에 접근할 수 있게 합니다. 요관경 수술의 목표는 환자에게 결석이 없는 상태이므로, 신장 및 요관계의 완전한 시각화가 결석이 남지 않도록 하는 데 매우 중요합니다. 원위 결석 환자에서는 반강성 요관경으로 원위 결석을 치료한 후, 근위 결석이나 잔여 결석을 치료하거나 회수하기 위해 유연한 요관경으로 전환합니다. 우리는 보통 식염수 관개를 사용하며 압력을 150 mmHg에서 250 mmHg 사이로 올립니다. 저희는 Thermedx 시스템을 사용하여 스코프를 통해 표준화되고 일정한 유체 압력을 제공합니다. 다른 옵션으로는 손으로 작동하는 단일 액션 펌프가 있는데, 이는 압력이 덜 일정할 수 있습니다. 
결석 부하가 더 큰 경우(예: 1–2cm 결석) 일부 내수의학자는 신장 내 체액 압력을 낮추고 가시성을 개선하며 요관과 근위 수집계에 안전하고 반복적으로 접근할 수 있도록 친수성 요관 접근 시스를 삽입하기도 합니다. 장기간 신장 내 체액 압력을 피하면 출혈, 감염, 패혈증, 체내 집굴 천공, 체액 흡수 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다. ⁷ 요관 접근 시스는 널리 안전하다고 여겨지지만, 일부 외과의사들은 강제 통과나 지연된 흉터 형성으로 인해 어느 정도 손상을 일으킬 수 있어 일상적인 사용을 피하기도 합니다. ⁸ AUA 지침은 장기간 신장 내 압력을 줄이기 위해 접근 시스를 사용할 것을 권장하지만, 환자와 결석 특성에 따라 언제 사용할지 외과의사가 재량할 수 있도록 하며, 사용 여부는 종종 개별 사례별로 결정됩니다.

돌을 시각화한 후에는 돌을 조각으로 쪼개서 바구니로 꺼낼지, 먼지를 뿌릴지, 아니면 바구니와 함께 돌을 통째로 꺼낼지 결정하는 것이 결정 포인트입니다. 요관의 크기, 결석의 크기, 결석의 위치에 따라 어느 접근법이 적합한지 결정됩니다. 신장 결석에는 홀뮴:YAG 레이저를 사용합니다. 레이저 동작은 세 가지 종류가 있습니다: 돌 가루 뿌리기, 돌 파편화, 그리고 팝콘 처리. 돌 가루 투입은 고주파에서 저에너지를 필요로 하며; 돌 파편화는 낮은 주파수에서 높은 에너지를 필요로 하며; 팝콘은 높은 에너지와 고빈도를 모두 필요로 합니다. 또한 1.9-Fr x 120cm Nitinol Zero Tip 돌 회수 바구니를 사용해 큰 파편을 제거했습니다.

요관경 검사 마지막에 스텐트를 삽입할지 결정하는 것은 여러 요인에 따라 달라집니다. 현재 AUA 지침은 다음 모든 기준을 충족하는 경우에 스텐트 없는 요관경 시술을 고려할 것을 권장합니다: 요관 손상 없음 또는 요관 손상 의심, 결석 조각 배출을 방해하는 해부학적 이상 또는 요관 협착이 없음, 정상 반대쪽 신장, 정상 신장 기능, 그리고 2차 요관경 수술 계획 없음. ⁴

결석을 분석을 위해 보내 결석 예방을 위한 후속 권고를 안내합니다. 감염이 우려되거나 이전에 감염이 있었던 경우에는 결석 배양을 보낼 수 있습니다. 석기 배양을 준비하기 위해 석기 조각을 소량의 식염수에 담아 표본 컵에 담아 분쇄한 후 군체 수가 낮은 배양 대상으로 보냅니다. 환자가 수술 후 열이나 패혈증이 발생하면, 결석 배양 결과가 초기 항생제 치료를 안내하는 데 도움이 될 수 있습니다.

이 환자의 추적 관찰과 관련해, 결석 분석 결과 90%가 칼슘 옥살레이트 결석으로 나타났습니다. 그녀는 수술 후 3개월 만에 신장 초음파 검사를 받고 다시 클리닉에 돌아왔습니다. 영상 검사에서 하부 기둥에 최대 7mm 크기의 작은 결석들이 발견되었습니다. 왼쪽 신장 수집 시스템에 가벼운 칼리렉타스가 있었어요. 추가 결석 형성을 막기 위해 물 섭취를 늘리고 옥살레이트가 풍부한 음식과 고나트륨 음식을 피하라는 조언을 받았습니다. 매년 신장 초음파 검사를 진행할 예정입니다.

• 올림푸스 강성 방광경(21 또는 22 프렌치 렌즈), 30도 및 70도 렌즈
• 올림푸스 7.95 프랑스 유제 요관경 URF-P6
• 보스턴 사이언티픽 0.035인치 직선 센서 가이드와이어
• 보스턴 사이언티픽 컨투어 6-Fr x 24cm 요관 스텐트
• 보스턴 사이언티픽 10-Fr 이중 내강 카테터
• 보스턴 사이언티픽 1.9-Fr x 120cm 니티놀 제로 팁™ 스톤 회수 바스켓
• 스트라이커 Thermedx 오일 관리 시스템
  

툴리카 가르그는 현재 플룸 카테터 컴퍼니(LLC)로부터 연구 자금을 받고 있습니다. 다른 모든 저자들은 이해 상충이 없다고 보고했습니다.

이 영상에서 언급된 환자는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 인지하고 있습니다.

저자들은 요관경 수술과 같은 비뇨기과 시술에 대해 다른 이들을 교육하기 위해 이 프로젝트에 관대하게 참여해 준 환자에게 감사드립니다.

애니메이션은 2025년 7월 26일 출판 후 추가되었습니다. 기사 내용에는 변경이 없었습니다.