왼쪽 요관경 검사, 바구니를 사용한 결석 채취 및 스텐트 교체

요로결석은 미국에서 가장 흔하고 비용이 많이 드는 양성 비뇨기과 질환 중 하나입니다. 요로결석을 관리하기 위한 방법은 보존적 의학적 배제 요법에서 충격파 쇄석술, 경피적 신장 절제술에 이르기까지 다양하지만, 레이저 쇄석술을 이용한 요관 내시경 검사는 치료를 위해 가장 빈번하게 시행되는 최소 침습 비뇨기과 수술 중 하나입니다. 이 비디오에서는 요관 결석을 앓고 있는 환자가 요관경 검사, 레이저 쇄석술, 바스켓 결석 추출로 치료받은 사례를 소개합니다. 시술의 일환으로 환자는 역행성 신우조영술과 요관 스텐트 교환술도 받았습니다.

신장 결석; 요관 결석; 비뇨기과; 요관경 검사.

요로결석은 가장 흔하고 만성적으로 재발하는 비뇨기과 질환 중 하나로, 미국에서 평생 유병률이 약 10%로 추정됩니다. ¹ 레이저 쇄석술을 이용한 요관경 검사는 요로결석의 수술 방법 중 하나이며, 일반적으로 증상이 있는 요관 결석 및 직경 최대 2cm의 근위 신장 결석을 치료하기 위한 표준 치료입니다. 영화에 묘사된 요관경 검사와 레이저 쇄석술의 목표는 환자를 결석에서 벗어나게 하여 기존 결석으로 인한 지속적인 증상과 새로운 결석 형성을 방지하는 것입니다. 한 번 신장 결석 삽화를 겪은 환자의 약 50%는 10년 이내에 다른 결석을 갖게 됩니다. ² 개

환자는 65세 여성으로, 왼쪽 사타구니로 방사되는 난치성 왼쪽 옆구리 통증이 악화되고 이와 관련된 메스꺼움과 구토로 응급실에 내원했습니다. 그녀는 처음에 다른 병원에서 진찰을 받았고 왼쪽 요관 결석이라는 진단을 받았습니다. 그녀는 탐술로신과 오피오이드 진통제를 사용한 의학적 퇴진 요법을 시작했습니다. 그러나 통증이 재발해 다시 응급실로 실려갔다. 그녀는 이전에 한 차례 신장 결석을 앓은 적이 있었고 외과적 개입 없이 스스로 성공적으로 결석을 전달할 수 있었습니다. 그녀는 복부와 골반에 대한 비조영제 CT 스캔을 받았고 요관 결석이 나타났습니다. 그녀의 미국 마취과학회(ASA) 점수는 I(정상적이고 건강한 환자)였습니다. 그녀는 어떤 항응고제도 복용하지 않았다.

그녀의 실험실 검사는 대체로 정상이었다. 그녀의 백혈구 수치는 8.06 K/uL, 크레아티닌 수치는 0.66 mg/dL였습니다. 추정 사구체 여과율은 >90mL/min/1.73m2이었다. 소변 검사는 실험실에서 잘못 배치되어 얻지 못했습니다. 소변 배양 검사에서는 박테리아가 증식하지 않았습니다.

그녀는 통증 관리를 위해 왼쪽 요관 스텐트 삽입을 받았고 몇 주 후 선택적 최종 좌측 요관 내시경 검사와 레이저 쇄석술이 예정되어 있었습니다.

그녀는 열이 있었고 혈압과 심장 박동수가 정상이었습니다. 시험에서 그녀는 나타나는 것이 불편했습니다. 그녀는 왼쪽 상부 사분면 복부 압통과 왼쪽 늑골 두개골 압통을 앓고 있었습니다. 다른 검사 결과는 눈에 띄지 않았습니다.

환자는 비조영제 CT 스캔을 받았고 관련 수신증을 동반한 5.1mm 왼쪽 근위 요관 결석이 나타났습니다. 또한 왼쪽 중앙봉에는 지름이 2.4mm와 2.1mm인 두 개의 방해가 되지 않는 돌이 있었습니다. 좌측 요관 스텐트 삽입 당시, 그녀는 좌측 역행성 신우 조영술을 받았는데, 그 결과 결석의 알려진 위치에 충전 결함이 있었고 경미한 신장 골반 확장이 있었습니다.

대부분의 요관 결석<1cm)은 6주 이내에 저절로 사라집니다. ³ 현재 가이드라인은 장기간의 폐쇄로 인한 영구적인 신장 손상을 피하기 위해 결석 통과를 적절하게 시험해 볼 수 있도록 최대 6주를 권장하고 있습니다. 경구용 진통제로 조절되지 않는 재발성 신장 산통, 난치성 메스꺼움 및 구토 및/또는 증상으로 인한 반복적인 응급실 방문이 있는 환자의 경우, 체내 감압을 위해 요관 스텐트를 삽입하거나 결석을 치료하기 위해 1차 요관경 검사를 시행하는 등 외과적 개입이 적절한 다음 단계입니다.

신장 결석의 외과적 관리에 대한 미국 비뇨기과 협회(AUA) 지침은 근위 요관 결석의 관리를 위한 세 가지 옵션을 제공합니다: 의학적 퇴출 요법을 통한 통과 시험, 체외 충격파 쇄석술 또는 요관 내시경 검사. ⁴ 의학적 배출 요법은 직경이 최대 1cm인 결석에 대한 옵션입니다. 환자는 최대 6주 동안 결석의 소멸을 시도할 수 있으며, 추가 관리에 대한 권장 사항이 변경될 경우 후속 영상 검사를 받을 수 있습니다. 6주 이내에 결석이 제거되지 않고 확실한 외과적 치료가 필요한 환자의 경우 요관경 검사가 결석이 없는 비율이 가장 좋습니다.

신장 결석이나 요관 결석에 대한 모든 외과적 치료의 목표는 환자를 결석이 완전히 없는 상태로 만드는 것입니다. 잔류 결석 조각(<4mm)은 새로운 결석 형성을 위한 틈새가 되거나 향후 응급실 방문 및 재수술로 이어질 수 있다는 이론이 제기되었습니다. 결정 분석의 최근 데이터에 따르면 3년 동안 <4mm 잔류 암석 조각의 약 55%를 안전하고 비용 효율적으로 관찰할 수 있습니다. ⁵ 개

요로결석은 고통스럽고 비용이 많이 드는 양성 비뇨기과 질환으로, 20세에서 60세 사이의 발병률이 가장 높은 노동 연령층에게 가장 흔하게 영향을 미칩니다. 요로결석을 치료하기 위한 방법은 보존적 관리(예: 의학적 퇴출 요법)부터 경피적 신장 절제술과 같은 복잡한 내뇨기과 시술에 이르기까지 다양합니다. 절차의 선택은 일반적으로 결석의 크기와 위치뿐만 아니라 해부학과 같은 기타 환자 관련 요인에 따라 달라집니다. 요로결석의 치료로 요관경 검사의 빈도가 미국에서 증가하고 있습니다. 대규모 상업 보험 데이터베이스와 메디케어의 환자를 대상으로 한 최근 연구에 따르면 2019년에 약 250,000건의 요관경 검사가 수행되었으며, 2011년에서 2019년 사이 시술 건수는 지불자에 따라 22.6%에서 55.6%에 이르기까지 크게 증가했습니다. ⁶ 개

요관경 검사는 일반적으로 후두 마스크 기도를 이용한 전신 마취 하에 시행됩니다. 전신 마취에 대한 위험이 너무 높다고 판단되는 일부 환자에서는 척추 마취 하에 시행할 수도 있습니다. 시술은 방광경 검사로 시작하여 방광을 평가하고 요관 구멍을 통해 신장 수준까지 안전 가이드와이어를 배치한 후 형광 투시경으로 확인합니다. 미국 비뇨기과 협회(American Urological Association) 지침은 요관 외상의 경우 완전한 접근을 보장하기 위해 안전 가이드와이어를 사용할 것을 권장합니다. 유연한 요관경과 반강성(짧고 긴) 요관경을 모두 사용할 수 있습니다. 반경성 요관경은 일반적으로 원위 요관 결석에 사용되며, 유연한 내시경은 전체 신장 수집 시스템과 요관에 접근할 수 있습니다. 요관경 검사의 목표는 환자에게 결석이 생기지 않도록 하는 것이기 때문에 신장 및 요관 시스템을 완벽하게 시각화하는 것은 결석이 남지 않도록 하는 데 매우 중요합니다. 원위 결석이 있는 환자의 경우 반강성 요관경으로 시작하여 원위 결석을 치료한 다음 유연 요관경으로 전환하여 근위 결석 또는 잔류 결석 조각을 치료하거나 회수합니다. 우리는 일반적으로 식염수 관개를 사용하고 압력을 150mmHg에서 250mmHg 사이로 증가시킵니다. 당사는 Thermedx 시스템을 사용하여 스코프 전체에 걸쳐 표준화되고 일관된 유체 압력을 제공합니다. 다른 옵션으로는 단일 작동 펌프가 있으며, 이는 수동으로 작동되지만 덜 일관된 압력을 제공할 수 있습니다. 
결석 부담이 큰 경우(예: 1-2cm 결석) 일부 내뇨기 전문의는 신장의 체액 압력을 낮추고 가시성을 개선하며 요관 및 근위 수집 시스템에 대한 안전하고 반복적인 접근을 용이하게 하기 위해 친수성 요관 접근 덮개를 배치하기로 선택합니다. 장기간의 신장 내 수액 압력을 피하는 것은 출혈, 감염, 패혈증, 축적 시스템 천공 또는 체액 흡수의 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다. ⁷ 요관 접근 덮개는 널리 안전한 것으로 여겨지지만, 일부 외과 의사들은 요관의 강제적인 통과나 지연된 흉터로 인해 어느 정도 부상을 입을 수 있기 때문에 일상적인 사용을 피합니다. ⁸ AUA 가이드라인은 장기간의 신장 내 압력을 낮추기 위해 접근 덮개를 사용할 것을 권장하지만, 환자 및 결석 특성에 따라 사용 시기에 대한 외과의의 재량권을 허용하며, 그 사용은 사례별로 결정되는 경우가 많습니다.

일단 돌이 시각화되면, 돌을 조각으로 쪼개서 바구니로 추출해야 하는지, 아니면 돌에 가루를 뿌려야 하는지, 아니면 바구니로 돌을 통째로 추출할 수 있는지 여부를 결정하는 시점이 됩니다. 요관의 크기, 결석의 크기, 결석의 위치에 따라 어떤 접근 방식이 표시되는지가 결정됩니다. 우리는 신장 결석에 홀뮴:YAG 레이저를 사용합니다. 레이저 동작에는 돌 가루, 돌 조각, 팝코닝의 세 가지가 있습니다. 돌 가루 제거는 고주파에서 낮은 에너지를 필요로 합니다. 석재 단편화는 저주파에서 높은 에너지를 필요로 합니다. 그리고 팝코닝은 높은 에너지와 고주파를 모두 필요로 합니다. 또한 1.9-Fr x 120cm Nitinol Zero Tip 결석 회수 바구니를 사용하여 더 큰 조각을 제거했습니다.

요관경 검사의 끝에 스텐트를 삽입하는 결정은 몇 가지 요인에 따라 달라집니다. 현재 AUA 가이드라인은 요관 손상이 없거나 요관 손상이 의심되는 경우, 결석 조각이 통과하는 것을 방해하는 해부학적 이상 또는 요관 협착이 없는 경우, 반대쪽 신장이 정상이고 신장 기능이 정상이며 요관내시경 검사 계획이 없는 경우 스텐트리스 요관경 검사를 고려할 것을 권장합니다. ⁴ 개

결석 예방을 위한 후속 권장 사항을 안내하기 위해 분석을 위해 결석을 보냅니다. 감염의 우려가 있거나 환자가 이전에 감염된 적이 있는 경우 결석 배양물을 보낼 수 있습니다. 석재 배양을 준비하기 위해, 석재 조각을 표본 컵에 소량의 식염수로 분쇄하고 콜로니 수가 적은 배양을 위해 보냅니다. 환자에게 수술 후 발열이나 패혈증이 발생하는 경우, 결석 배양 결과는 초기 항생제 요법을 안내하는 데 도움이 될 수 있습니다.

이 환자에 대한 추적 관찰과 관련하여, 결석 분석 결과 90%가 칼슘 옥살레이트 결석으로 나타났습니다. 그녀는 수술 후 3개월 후에 병원 전 신장 초음파를 받고 클리닉으로 돌아왔습니다. 영상 촬영 결과 아래쪽 기둥에서 최대 7mm의 작은 돌이 몇 개 보였다. 그녀는 왼쪽 신장 수집 시스템에 약간의 경미한 확장증이 있었습니다. 그녀는 결석이 더 이상 형성되지 않도록 물 섭취를 늘리고 옥살산염이 풍부한 음식과 고나트륨 음식을 피하라는 조언을 받았습니다. 그녀는 매년 신장 초음파로 후속 조치를 취할 것입니다.

• 30도 및 70도 렌즈가 있는 Olympus 경질 방광경(21 또는 22 프랑스어)
• Olympus 7.95 프렌치 플렉시블 요관경 URF-P6
• Boston Scientific 0.035인치 스트레이트 센서 가이드와이어
• Boston Scientific Contour 6-Fr x 24cm 요관 스텐트
• Boston Scientific 10-Fr 이중 루멘 카테터
• Boston Scientific 1.9-Fr x 120cm 나이티놀 제로 팁™ 스톤 회수 바스켓
• Stryker Thermedx 유체 관리 시스템
  

Tullika Garg는 현재 Flume Catheter Company, LLC로부터 연구 자금을 받고 있습니다. 다른 모든 저자는 이해 상충이 없다고 보고합니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

저자는 요관경 검사와 같은 비뇨기과 절차에 대해 다른 사람들을 교육하기 위해 이 프로젝트에 기꺼이 참여하기로 동의한 환자에게 감사를 표합니다.