左尿管鏡検査、バスケット付き結石摘出、ステント置換手術

尿路結石症は、アメリカ合衆国で最も一般的で高額な良性泌尿器疾患の一つです。尿路結石の管理には、保存的な医療的排出療法から衝撃波結石術、経皮的腎結石術まで多岐にわたりますが、レーザー結石砕き術を伴う尿管鏡検査は、治療において最も頻繁に行われる低侵襲の泌尿器外科手術の一つです。このビデオでは、尿管結石を患い、尿管鏡検査、レーザー結石破砕術、バスケットストーン摘出で治療された患者の症例を紹介します。手術の一環として、患者は逆行性の陰嚢造影と尿管ステント交換も受けました。

腎臓結石;尿管結石;泌尿器科;尿管鏡検査。

尿路結石症は、アメリカ合衆国で最も一般的で慢性的に再発する泌尿器疾患の一つで、生涯の有病率は約10%と推定されています。1 尿管鏡検査とレーザー結石破砕術は尿路結石の外科的選択肢の一つであり、通常、症状のある尿管結石および直径最大2cmの近位腎結石の治療の標準治療です。映画に描かれた尿管鏡検査およびレーザー結石破砕術の目的は、既存の結石による症状や新たな結石形成を防ぐため、患者を結石から解放することです。腎結石発作が1回ある患者の約50%は、10年以内に再び結石を発症します。²

患者は65歳の女性で、左鼠径部に放散する悪化し難治の左脇腹の痛みとそれに伴う吐き気と嘔吐を抱えて救急外来に来院しました。最初は別の病院で診察を受け、左の尿管結石と診断されました。彼女はタムスロシンとオピオイド鎮痛薬による医療排出療法を開始しました。しかし、痛みが再発し悪化したため、再び救急外来に運ばれました。彼女は以前に腎結石の既往がありましたが、手術なしで自力で排出できました。腹部と骨盤の造影なしCTスキャンを受け、尿管結石が確認されました。彼女のアメリカ麻酔科学会(ASA)のスコアはI(正常で健康な患者)でした。抗凝固薬は一切服用していませんでした。

検査結果は全体的に正常でした。白血球数は8.06 K/uL、クレアチニンは0.66 mg/dLでした。推定糸球体ろ過率は>90 mL/min/1.73 m^²でした。検査室で紛失したため尿検査は行われませんでした。尿培養では細菌の増殖は見つかりませんでした。

痛み管理のために左尿管ステント挿入を受け、数週間後に選択的な決定的な左尿管鏡検査とレーザー結石破砕術が予定されました。

彼女は無熱で、血圧と心拍数は正常でした。診察時には、彼女は出廷することに居心地の悪さを感じていた。左側の上腹部圧痛と肋骨上角部の圧痛がありました。その他の検査結果は特に異常なしでした。

患者は造影剤なしのCTスキャンを受け、5.1mmの左近位尿管結石とそれに伴う水腎症が認められました。左中間極には直径2.4mmと2.1mmの2つの非障害石がありました。左尿管ステント挿入時、左後方陰嚢造影を受け、結石の既知の位置に充填欠陥と軽度の腎盂拡張が認められました。

ほとんどの尿管結石<1cm)は6週間以内に自然に排出されます。³ 現在のガイドラインでは、長期閉塞による永久的な腎障害を防ぐために、結石通過の適切な試験期間として最大6週間を推奨しています。経口鎮痛薬で制御できない再発性腎疝痛、難治性吐き気や嘔吐、症状のために繰り返し救急外来を訪れる患者には、尿管ステントの挿入による減圧や一次尿管鏡検査のいずれにせよ、手術的介入が適切な次のステップとなります。

アメリカ泌尿器科学会(AUA)の腎結石外科的管理ガイドラインでは、近位尿管結石の管理には3つの選択肢が示されています:医療的排出療法による通過試験、体外衝撃波結石砕き術、または尿管鏡検査です。⁴ 医療的排出療法は直径1cmまでの結石に対する選択肢です。患者は最大6週間まで結石を排出しようとし、今後の治療の推奨が変わる場合はフォローアップ画像検査を受けることがあります。6週間以内に結石を排出できず、最終的な手術が必要な患者には、尿管鏡検査が最も結石のない率が高いです。

腎臓結石や尿管結石の手術治療の目的は、患者を完全に結石から解放することです。残留石片(< mm)は新たな結石形成の巣となる可能性や、将来的に救急外来受診や再手術につながる可能性があると理論化されています。しかし、最近の意思決定分析データによれば、3年間の期間で約55%の<4mm残留石片を安全かつ費用対効果的に観察可能であることが示唆されています。⁵

尿路結石は痛みを伴う良性泌尿器疾患で、主に20歳から60歳の就労年齢の人々に最も多く影響を受け、発症率は20歳から60歳の間で高いです。尿路結石の治療には、保存的治療(例:医療的排出療法)から、経皮的腎結石術のような複雑な内分泌学的手技まで、多くの選択肢があります。手術の選択は一般的に結石の大きさや位置、さらには解剖学的な特徴など患者に関連する要因によって異なります。アメリカ合衆国では尿路結石の治療として尿管鏡検査を受ける頻度が増加しています。大規模な商業保険データベースとメディケアの患者を対象とした最近の研究では、2019年に約25万件の尿管鏡検査が行われ、2011年から2019年にかけて手術の量は支払者によって22.6%から55.6%まで大幅に増加しました。⁶

尿管鏡検査は通常、全身麻酔下で喉頭マスク気道を用いて行われます。全身麻酔のリスクが高すぎると判断された特定の患者では、脊椎麻酔下でも実施されることがあります。手術は膀胱鏡検査から始まり、尿管口から腎臓のレベルまで安全ガイドワイヤーを挿入し、透視で確認します。アメリカ泌尿器科学会のガイドラインでは、尿管損傷の際に完全なアクセスを確保するために安全ガイドワイヤーの使用を推奨しています。柔軟な尿管鏡と半剛性(短い・長い)の両方が用意されています。半剛性尿管鏡は主に遠位尿管結石に用いられ、柔軟な内視鏡は腎臓収集系全体と尿管へのアクセスを提供します。尿管鏡手術の目的は患者を結石から排除することであるため、腎臓系および尿管系の完全な可視化が、結石が残らないようにするために非常に重要です。遠位結石の患者では、まず半剛性尿管鏡で遠位結石を治療し、その後フレキシブル尿管鏡に切り替えて近位結石や残留結石片の治療や採取を行います。通常は生理食塩水灌漑を使い、圧力を150 mmHgから250 mmHgの範囲に上げます。私たちはThermedxシステムを用いて、スコープを通じて標準化された安定した流体圧力を提供しています。他の選択肢としては、手動式のシングルアクションポンプがあり、圧力の安定性は低い場合があります。 
結石の負担が大きい場合(例:1〜2cmの結石)、一部の内科医は腎内の液体圧力を下げ、視界を改善し、尿管および近位細胞への安全な繰り返しアクセスを促進するために親水性尿管アクセス鞘を設置することを選択します。腎内液体圧を長時間維持しないことで、出血、感染症、敗血症、細胞系穿孔、液体吸収のリスクを減らすことができます。⁷ 尿管アクセス鞘は安全と広く見なされていますが、一部の外科医は、強制通過や遅延瘢痕化による損傷を引き起こす可能性があるため、日常的な使用を避けています。⁸ つのAUAガイドラインでは、アクセスシースの使用は長期間の腎内圧を下げることを推奨していますが、患者や結石の特徴に応じて使用時期を外科医が裁量し、使用はケースバイケースで決定されることが多いです。

石を視覚化した後、決定点は石を砕いてバスケットで取り出すか、粉を払うか、あるいはバスケットで丸ごと取り出すかです。尿管の大きさ、結石の大きさ、結石の位置によって、どのアプローチが推奨されます。腎結石にはホルミウム:YAGレーザーを使っています。レーザーアクションは3種類あります:石の粉砕、石の破砕、そしてポップコーンです。石の粉砕は高周波で低エネルギーを必要とします。石の破砕は低周波で高いエネルギーを必要とします。そしてポップコーンは高いエネルギーと高い頻度の両方を必要とします。また、1.9-Fr x 120cmのニチノール・ゼロチップ石回収バスケットを使い、大きな破片を除去しました。

尿管鏡検査の最後にステントを入れるかどうかは、いくつかの要因によります。現在のAUAガイドラインでは、以下の条件すべてを満たす場合にステントレス尿管鏡検査の検討を推奨しています:尿管損傷なしまたは尿管損傷の疑いがある場合、結石片の通過を妨げる解剖学的異常や尿管狭窄なし、反対側腎臓は正常、腎機能も正常、二次検査の予定なし。⁴

結石は分析のために送付し、今後の結石予防の推奨事項の参考にします。感染の懸念がある場合や、患者が以前に感染していた場合は、結石培養検査を行うことができます。石培養を準備するには、少量の生理食塩水で石片を砕き、標本カップに入り、低コロニー数の培養に送ります。術後に発熱や敗血症を発症した場合、結石培養の結果が初期抗生物質治療の指針となることがあります。

この患者のフォローアップでは、結石分析で90%がシュウ酸カルシウム結石であることが判明しました。処置後3か月で、前診の腎超音波検査を受けてクリニックに戻ってきました。画像診断では、下部の極に最大7mmの小さな結石が見つかりました。左腎臓の集血系に軽度のカリエクターシスがありました。さらなる結石の形成を防ぐため、水分摂取量を増やし、シュウ酸塩を多く含む食品や高ナトリウム食品を避けるよう助言されました。彼女は毎年腎臓の超音波検査を行っています。

• オリンパス硬性膀胱鏡(21または22フレンチ)で、30度および70度レンズ付き
• オリンパス7.95 フランス式フレキシブル尿管鏡URF-P6
• ボストンサイエンティフィック製0.035インチ直線センサーガイドワイヤー
• ボストン・サイエンティフィック・コントゥア 6-Fr x 24cm 尿管ステント
• ボストンサイエンティフィック 10-FR デュアルルーメンカテーテル
• ボストンサイエンティフィック 1.9-Fr x 120cm ニチノール ゼロチップ™石回収バスケット
• Stryker Thermedxフルード管理システム
  

トゥリカ・ガーグは現在、フルームカテーテル社LLCから研究資金を受けています。その他の著者は利益相反を報告していません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

著者らは、尿管鏡検査などの泌尿器科処置について他の人々に教育するためにこのプロジェクトに参加してくださった患者さんに感謝しています。

アニメーションは2025年7月26日にポストパブリッシュを追加しました。記事の内容に変更はありません。