Ureteroscopia sinistra, prelievo di calcoli con cestino e sostituzione dello stent

L'urolitiasi è una delle condizioni urologiche benigne più comuni e costose negli Stati Uniti. Sebbene esistano molte opzioni per la gestione dell'urolitiasi che vanno dalla terapia medica espulsiva conservativa alla litotripsia a onde d'urto fino alla nefrolitotomia percutanea, l'ureteroscopia con litotripsia laser è uno degli interventi urologici minimamente invasivi più frequentemente eseguiti per il trattamento. In questo video, presentiamo il caso di un paziente con un calcolo ureterale trattato con ureteroscopia, litotripsia laser ed estrazione di calcoli a cestello. Come parte della procedura, il paziente è stato sottoposto anche a un pielogramma retrogrado e a uno scambio di stent ureterale.

Calcoli renali; calcoli ureterali; urologia; Ureteroscopia.

L'urolitiasi è una delle condizioni urologiche più comuni e cronicamente ricorrenti, con una prevalenza stimata a vita di circa il 10% negli Stati Uniti. ¹ L'ureteroscopia con litotripsia laser è un'opzione chirurgica per l'urolitiasi ed è solitamente lo standard di cura per il trattamento dei calcoli ureterali sintomatici e dei calcoli renali prossimali fino a 2 cm di diametro. L'obiettivo dell'ureteroscopia e della litotripsia laser, la procedura rappresentata nel film, è rendere il paziente privo di calcoli per prevenire sintomi persistenti dovuti ai calcoli esistenti e la formazione di nuovi calcoli. Circa il 50% dei pazienti che ha un episodio di calcolo renale ne avrà un altro entro 10 anni. ²

La paziente è una donna di 65 anni che si è presentata al pronto soccorso con un dolore peggiorante e intrattabile al fianco sinistro che si irradia all'inguine sinistro e nausea e vomito associati. È stata inizialmente visitata in un altro ospedale e diagnosticata con un calcolo ureterale sinistro. Le è stata iniziata una terapia espulsiva medica con tamsulosina e antidolorifici oppioidi. Tuttavia, è tornata al pronto soccorso a causa di un dolore ricorrente e sempre più grave. Aveva una storia di un episodio precedente di calcoli renali ed è riuscita a superarli da sola senza interventi chirurgici. Ha effettuato una TAC non con contrasto di addome e bacino che ha mostrato un calcolo ureterale. Il suo punteggio della American Society of Anesthesiologists (ASA) è stato I (una paziente normale e sana). Non assumeva alcun anticoagulante.

I suoi esami di laboratorio erano complessivamente normali. Il suo numero di globuli bianchi era di 8,06 K/uL e la creatinina di 0,66 mg/dL. La velocità di filtrazione glomerulare stimata era di >90 mL/min/1,73^m2. Non è stata prelevata alcuna analisi delle urine perché era stata smarrita dal laboratorio. Una coltura di urina non ha rilevato alcuna crescita batterica.

Le è stata sottoposta una posa di stent ureterale sinistro per la gestione del dolore e poi le è stata programmata una lettiva definitiva dell'ureteroscopia sinistra e una litotripsia laser poche settimane dopo.

Era febbrile e aveva la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca normali. Durante l'esame, sembrava a disagio nell'apparire. Presentava sensibilità nel quadrante superiore dell'addome sinistro e dolorante nell'angolo costovertebrale sinistro. Altri risultati dell'esame non sono stati notevoli di rilievo.

Il paziente è stato sottoposto a una TAC senza contrasto che ha mostrato un calcolo ureterale prossimale sinistro di 5,1 mm con idronefrosi associata. C'erano anche due pietre non ostruenti nel polo centrale sinistro, con diametri di 2,4 mm e 2,1 mm. Al momento della posa dello stent ureterale sinistro, si è sottoposta a un pielogramma retrogrado sinistro, che ha mostrato un difetto di otturazione nella posizione nota del calcolo e una lieve dilatazione renale del bacino.

La maggior parte dei calcoli ureterali di <1 cm passerà da sola entro una finestra di 6 settimane. ³ Le linee guida attuali raccomandano un massimo di 6 settimane come prova adeguata di passaggio di pietre per evitare danni renali permanenti dovuti a un'ostruzione prolungata. Nei pazienti con coliche renali ricorrenti non controllate da farmaci antidolorifici orali, nausea e vomito intrattabili e/o visite ripetute al pronto soccorso per sintomi, l'intervento chirurgico è il passo successivo appropriato, sia che si tratti di una stent ureterale per decomprimere il sistema o di ureteroscopia primaria per affrontare il calcolo.

La linea guida dell'American Urological Association (AUA) sulla gestione chirurgica dei calcoli renali offre tre opzioni per la gestione dei calcoli ureterali prossimali: prova di passaggio con terapia espulsiva medica, litotrisia a onda d'urto extracorporea o ureteroscopia. ⁴ La terapia espulsiva medica è un'opzione per calcoli fino a 1 cm di diametro. I pazienti possono cercare di espellere il calcolo fino a 6 settimane, e possono essere effettuate immagini di controllo se ciò cambia le raccomandazioni per una gestione ulteriore. Nei pazienti che non espellono il calcolo entro la finestra di 6 settimane e necessitano di un trattamento chirurgico definitivo, l'ureteroscopia ha i migliori tassi di assenza di calcoli.

L'obiettivo di qualsiasi trattamento chirurgico per calcoli renali o ureterali è rendere il paziente completamente privo di calcoli. Si ipotizza che frammenti residui di calcolo (<4 mm) diventino un nido per la formazione di nuove pietre o possano portare a future visite al pronto soccorso e a rioperazioni. Sebbene dati recenti da un'analisi decisionale suggeriscano che in una finestra di 3 anni, circa il 55% dei frammenti residui di <4 mm può essere osservato in modo sicuro ed economico. ⁵

L'urolitiasi è una condizione urologica benigna dolorosa e costosa che colpisce più comunemente le persone in età lavorativa con un'incidenza massima tra i 20 e i 60 anni. Esistono molte opzioni per trattare l'urolitiasi che vanno dalla gestione conservativa (ad esempio terapia espulsiva medica) a procedure endourologiche complesse come la nefrolitotomia percutanea. La scelta della procedura dipende generalmente dalla dimensione e dalla posizione dei calcoli, oltre ad altri fattori legati al paziente come l'anatomia. La frequenza dell'ureteroscopia come trattamento per l'urolitiasi sta aumentando negli Stati Uniti. Uno studio recente su pazienti proveniente da un grande database assicurativo commerciale e da Medicare ha dimostrato che nel 2019 sono state eseguite circa 250.000 ureteroscopie, con enormi aumenti nei volumi della procedura dal 2011 al 2019 che variano dal 22,6% al 55,6%, a seconda del pagatore. ⁶

L'ureteroscopia viene tipicamente eseguita in anestesia generale con una maschera laringea via aerea. Nei pazienti selezionati ritenuti a rischio troppo elevato per l'anestesia generale, può essere eseguita anche sotto anestesia spinale. La procedura inizia con una cistoscopia per valutare la vescica e il posizionamento di un filo guida di sicurezza attraverso l'orifizio ureterale fino al livello del rene, con conferma tramite fluoroscopia. Le linee guida dell'American Urological Association raccomandano l'uso di un filo guida di sicurezza per garantire pieno accesso in caso di traumi ureterali. Sono disponibili sia ureteroscopi flessibili che semirigidi (corti e lunghi). Gli ureteroscopi semirigidi sono generalmente utilizzati per i calcoli ureterali distali, mentre i microscopi flessibili offrono accesso all'intero sistema di raccolta renale e all'uretere. Poiché l'obiettivo dell'ureteroscopia è rendere il paziente privo di calcoli, è fondamentale una visualizzazione completa dei sistemi renale e ureterale per garantire che non rimangano calcoli. Nei pazienti con calcoli distali, inizieremo con l'ureteroscopio semirigido per trattare il calcolo distale, poi passeremo all'ureteroscopio flessibile per trattare o recuperare calcoli prossimali o eventuali frammenti residui di calcolo. Di solito usiamo l'irrigazione salina e aumentiamo la pressione tra 150 mmHg e 250 mmHg. Utilizziamo un sistema Thermedx per fornire una pressione del fluido standardizzata e costante attraverso il telescopio. Altre opzioni includono una pompa a singola azione, azionata manualmente ma che può fornire pressioni meno costanti. 
Nei casi con un carico di calcoli più elevato (ad esempio, calcoli da 1–2 cm), alcuni endourologi scelgono di inserire una guaina di accesso ureterale idrofila per ridurre la pressione del liquido nel rene, migliorare la visibilità e facilitare un accesso sicuro e ripetuto all'uretere e al sistema di raccolta prossimale. Evitare pressioni prolungate del liquido intrarenale aiuta a ridurre il rischio di emorragie, infezioni, sepsi, perforazioni del sistema collettivo o assorbimento di liquidi. ⁷ Sebbene le guaine di accesso ureterale siano ampiamente considerate sicure, alcuni chirurghi evitano l'uso di routine poiché possono causare un certo grado di lesione dovute a un passaggio forzato o a cicatrici ritardate dell'uretere. ⁸ Le linee guida AUA raccomandano l'uso di guaine di accesso per ridurre le pressioni intrarenali prolungate, ma lasciano al chirurgo la discrezione su quando usarle in base alle caratteristiche del paziente e dei calcoli, e il loro utilizzo viene spesso deciso caso per caso.

Una volta visualizzata la pietra, il punto di decisione diventa se la pietra debba essere spezzata in pezzi da poi estrarre con un cestino, oppure se la pietra debba essere spolverata, o se può semplicemente essere estratta intera con il cesto. La dimensione dell'uretere, la dimensione del calcolo e la posizione del calcolo determinano quale approccio è indicato. Usiamo un laser olmico:YAG per i calcoli renali. Ci sono tre azioni laser: spolverazione di pietra, frammentazione di pietra e popcorning. La spolveratura di pietra richiede bassa energia ad alte frequenze; la frammentazione della pietra richiede alta energia a basse frequenze; E il popcorning richiede sia alta energia che alta frequenza. Abbiamo anche utilizzato un cestino di recupero di pietre Nitinol Zero Tip da 1,9 Fr x 120cm per rimuovere frammenti più grandi.

La decisione di posizionare uno stent alla fine di un'ureteroscopia dipende da diversi fattori. Le linee guida attuali dell'AUA raccomandano di considerare l'ureteroscopia senza stent nei casi che soddisfano tutti i seguenti criteri: nessuna lesione ureterale o sospetto di lesione ureterale, nessuna anomalia anatomica o stenosi ureterale che impedirebbero il passaggio di frammenti di calcoli, rene controlaterale normale, funzione renale normale e nessun piano per una seconda uretrascopia. ⁴

Inviiamo i calcoli per l'analisi per guidare le raccomandazioni successive sulla prevenzione dei calcoli. Nei casi in cui c'è preoccupazione per un'infezione, o se il paziente aveva già un'infezione, può essere inviata una coltura di calcoli. Per preparare una coltura di pietra, un frammento di pietra viene frantumato in una piccola quantità di soluzione salina in un bicchiere campione e inviato a colture a basso numero di colonie. Se il paziente sviluppa febbre postoperatoria o sepsi, i risultati della coltura dei calcoli possono aiutare a guidare la terapia antibiotica iniziale.

Per quanto riguarda il follow-up per questo paziente, l'analisi dei calcoli ha mostrato il 90% di calcoli ossalato di calcio. È tornata in clinica tre mesi dopo la procedura con un'ecografia renale preclinica. Le immagini hanno mostrato alcune piccole pietre fino a 7 mm nel polo inferiore. Aveva una lieve caliectasi nel sistema raccoglitore renale sinistro. Le è stato consigliato di aumentare l'assunzione di acqua ed evitare alimenti ricchi di ossalato e ricchi di sodio per prevenire ulteriori formazioni di pietre. Ogni anno farà un controllo con ecografie renali.

• Cistoscopio rigido Olympus (21 o 22 francese) con lenti a 30 e 70 gradi
• Olympus 7.95 Ureteroscopio flessibile francese URF-P6
• Filo guida per sensori Boston Scientific dritto da 0,035 pollici
• Boston Scientific Contour 6-Fr x 24 cm stent ureterale
• Catetere a doppio lumen Boston Scientific 10-Fr
• Cestello per il recupero della pietra Boston Scientific 1.9-Fr x 120cm Nitinol Zero™ Tip
• Sistema di gestione dei fluidi Stryker Thermedx
  

Attualmente Tullika Garg riceve finanziamenti per la ricerca dalla Flume Catheter Company, LLC. Tutti gli altri autori riportano che non ci siano conflitti di interesse.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

Gli autori sono grati al paziente che ha generosamente acconsentito a partecipare a questo progetto per educare gli altri sulle procedure urologiche come l'ureteroscopia.

Animazione aggiunta dopo la pubblicazione il 26/07/2025. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.