बाएं यूरेटेरोस्कोपी, टोकरी के साथ पत्थर की पुनर्प्राप्ति, और स्टेंट प्रतिस्थापन
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यूरोलिथियासिस संयुक्त राज्य अमेरिका में सबसे आम और महंगी सौम्य मूत्र संबंधी स्थितियों में से एक है। जबकि यूरोलिथियासिस के प्रबंधन के लिए रूढ़िवादी चिकित्सा निष्कासन चिकित्सा से लेकर शॉकवेव लिथोट्रिप्सी से लेकर पर्क्यूटेनियस नेफ्रोलिथोटॉमी तक कई विकल्प हैं, लेजर लिथोट्रिप्सी के साथ यूरेटेरोस्कोपी उपचार के लिए सबसे अधिक बार की जाने वाली न्यूनतम इनवेसिव यूरोलॉजिक सर्जरी में से एक है। इस वीडियो में, हम एक मूत्रवाहिनी पत्थर के साथ एक रोगी का मामला प्रस्तुत करते हैं जिसका इलाज यूरेटेरोस्कोपी, लेजर लिथोट्रिप्सी और टोकरी पत्थर निष्कर्षण के साथ किया गया था। प्रक्रिया के हिस्से के रूप में, रोगी को एक प्रतिगामी पाइलोग्राम और एक मूत्रवाहिनी स्टेंट एक्सचेंज भी किया गया।
गुर्दे की पथरी; मूत्रवाहिनी की पथरी; मूत्रविज्ञान; यूरेटेरोस्कोपी।
यूरोलिथियासिस संयुक्त राज्य अमेरिका में लगभग 10% के अनुमानित जीवनकाल प्रसार के साथ सबसे आम, कालानुक्रमिक रूप से आवर्ती मूत्र संबंधी स्थितियों में से एक है। लेजर लिथोट्रिप्सी के साथ 1 यूरेटेरोस्कोपी यूरोलिथियासिस के लिए एक सर्जिकल विकल्प है, और आमतौर पर 2 सेमी व्यास तक रोगसूचक मूत्रवाहिनी पत्थरों और समीपस्थ गुर्दे की पथरी के उपचार के लिए देखभाल का मानक है। यूरेटेरोस्कोपी और लेजर लिथोट्रिप्सी का लक्ष्य, फिल्म में दर्शाई गई प्रक्रिया, मौजूदा पत्थरों के साथ-साथ नए पत्थर के गठन से चल रहे लक्षणों को रोकने के लिए रोगी को पत्थर मुक्त करना है। लगभग 50% रोगी जिनके पास एक गुर्दे की पथरी प्रकरण है, उनमें 10 वर्षों के भीतर एक और पत्थर होगा। 2
रोगी एक 65 वर्षीय महिला है जो बाएं कमर में बिगड़ती, असभ्य बाएं फ्लैंक दर्द और संबंधित मतली और उल्टी के साथ आपातकालीन विभाग में प्रस्तुत की गई थी। उसे शुरू में एक अन्य अस्पताल में देखा गया था और एक बाएं मूत्रवाहिनी पत्थर का निदान किया गया था। उसे तमसुलोसिन और ओपिओइड दर्द की दवा के साथ चिकित्सा निष्कासन चिकित्सा पर शुरू किया गया था। हालांकि, बार-बार बिगड़ते दर्द के कारण वह आपातकालीन विभाग में लौट आई। उसके पास गुर्दे की पथरी के एक पूर्व प्रकरण का इतिहास था और सर्जिकल हस्तक्षेप के बिना इसे सफलतापूर्वक पारित करने में सक्षम था। उसके पेट और श्रोणि का एक गैर-विपरीत सीटी स्कैन था जिसने एक मूत्रवाहिनी पत्थर का प्रदर्शन किया था। उसका अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजिस्ट (एएसए) स्कोर I (एक सामान्य स्वस्थ रोगी) था। वह किसी भी एंटीकोआग्यूलेशन पर नहीं थी।
उसकी प्रयोगशाला की पढ़ाई कुल मिलाकर सामान्य थी। उसकी श्वेत रक्त कोशिका की संख्या 8.06 K/uL और क्रिएटिनिन 0.66 mg/dL थी। अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर >90 एमएल/मिनट/1.73मीटर2 थी। कोई मूत्रालय प्राप्त नहीं किया गया था क्योंकि यह प्रयोगशाला द्वारा गलत था। एक मूत्र संस्कृति ने कोई जीवाणु वृद्धि का खुलासा नहीं किया।
वह दर्द प्रबंधन के लिए एक बाएं मूत्रवाहिनी स्टेंट प्लेसमेंट से गुजरी और फिर कुछ हफ्ते बाद वैकल्पिक निश्चित बाएं यूरेटेरोस्कोपी और लेजर लिथोट्रिप्सी के लिए निर्धारित की गई थी।
वह ज्वर से पीड़ित थी और सामान्य रक्तचाप और हृदय गति थी। परीक्षा में, वह उपस्थित होने में असहज थी। उसने ऊपरी चतुर्थांश पेट की कोमलता को छोड़ दिया था और कॉस्टोवर्टेब्रल कोण कोमलता को छोड़ दिया था। अन्य परीक्षा निष्कर्ष अचूक थे।
रोगी को एक गैर-विपरीत सीटी स्कैन से गुजरना पड़ा जिसने संबंधित हाइड्रोनफ्रोसिस के साथ 5.1 मिमी बाएं समीपस्थ मूत्रवाहिनी पत्थर का प्रदर्शन किया। बाएं मिडपोल में दो गैर-अवरोधक पत्थर भी थे, जो 2.4 मिमी और 2.1 मिमी व्यास के थे। बाएं मूत्रवाहिनी स्टेंट प्लेसमेंट के समय, वह एक बाएं प्रतिगामी पाइलोग्राम से गुजरी, जिसने पत्थर और हल्के गुर्दे श्रोणि फैलाव के ज्ञात स्थान में एक भरने वाले दोष का प्रदर्शन किया।
अधिकांश मूत्रवाहिनी पत्थर <1 सेमी 6 सप्ताह की खिड़की के भीतर अपने आप गुजर जाएंगे। 3 वर्तमान दिशानिर्देश लंबे समय तक रुकावट से स्थायी गुर्दे की क्षति से बचने के लिए पत्थर के मार्ग के पर्याप्त परीक्षण के रूप में अधिकतम 6 सप्ताह की सिफारिश करते हैं। मौखिक दर्द दवाओं, असभ्य मतली और उल्टी, और / या लक्षणों के लिए बार-बार आपातकालीन विभाग के दौरे द्वारा अनियंत्रित आवर्तक गुर्दे शूल वाले रोगियों में, सर्जिकल हस्तक्षेप उपयुक्त अगला कदम है, चाहे सिस्टम को विघटित करने के लिए मूत्रवाहिनी स्टेंट की नियुक्ति या पत्थर को संबोधित करने के लिए प्राथमिक यूरेटेरोस्कोपी।
गुर्दे की पथरी के सर्जिकल प्रबंधन पर अमेरिकन यूरोलॉजिकल एसोसिएशन (एयूए) दिशानिर्देश समीपस्थ मूत्रवाहिनी पत्थरों के प्रबंधन के लिए तीन विकल्प प्रदान करता है: चिकित्सा निष्कासन चिकित्सा, एक्स्ट्राकोर्पोरियल शॉकवेव लिथोट्रिप्सी, या यूरेटेरोस्कोपी के साथ मार्ग का परीक्षण। 4 मेडिकल एक्सपल्सिव थेरेपी व्यास में 1 सेमी तक के पत्थरों के लिए एक विकल्प है। रोगी 6 सप्ताह तक पत्थर को पारित करने का प्रयास कर सकते हैं, और अनुवर्ती इमेजिंग प्राप्त की जा सकती है यदि यह आगे के प्रबंधन के लिए सिफारिशों को बदल देगा। उन रोगियों में जो 6 सप्ताह की खिड़की के भीतर पत्थर को पास नहीं करते हैं और निश्चित सर्जिकल उपचार की आवश्यकता होती है, यूरेटेरोस्कोपी में सबसे अच्छी पथरी-मुक्त दरें होती हैं।
गुर्दे या मूत्रवाहिनी की पथरी के किसी भी सर्जिकल उपचार का लक्ष्य रोगी को पूरी तरह से पत्थर मुक्त करना है। अवशिष्ट पत्थर के टुकड़े (<4 मिमी) को नए पत्थर के गठन के लिए निडस बनने के लिए सिद्धांतित किया गया है या भविष्य में आपातकालीन विभाग के दौरे और पुन: संचालन का कारण बन सकता है। हालांकि निर्णय विश्लेषण के हालिया आंकड़ों से पता चलता है कि 3 साल की खिड़की पर, <4 मिमी अवशिष्ट पत्थर के टुकड़ों का लगभग 55% सुरक्षित और लागत प्रभावी ढंग से देखा जा सकता है। 5
यूरोलिथियासिस एक दर्दनाक और महंगी सौम्य मूत्र संबंधी स्थिति है जो आमतौर पर 20 से 60 साल की चरम घटनाओं वाले कामकाजी उम्र के लोगों को प्रभावित करती है। यूरोलिथियासिस के इलाज के लिए रूढ़िवादी प्रबंधन (जैसे चिकित्सा निष्कासन चिकित्सा) से लेकर जटिल एंडोरोलॉजिक प्रक्रियाओं जैसे कि पर्क्यूटेनियस नेफ्रोलिथोटॉमी तक के इलाज के लिए कई विकल्प हैं। प्रक्रिया का विकल्प आम तौर पर पत्थर के आकार और स्थान पर निर्भर करता है, साथ ही शरीर रचना विज्ञान जैसे अन्य रोगी से संबंधित कारक भी होते हैं। यूरोलिथियासिस के उपचार के रूप में यूरेटेरोस्कोपी की आवृत्ति संयुक्त राज्य अमेरिका में बढ़ रही है। एक बड़े वाणिज्यिक बीमा डेटाबेस और मेडिकेयर से रोगियों के एक हालिया अध्ययन ने प्रदर्शित किया कि 2019 में लगभग 250,000 यूरेटेरोस्कोपी की गई थी, जिसमें 2011 से 2019 तक प्रक्रिया की मात्रा में भारी वृद्धि हुई थी, जो भुगतानकर्ता के आधार पर 22.6% से 55.6% तक थी। 6
यूरेटेरोस्कोपी आमतौर पर एक स्वरयंत्र मुखौटा वायुमार्ग के साथ सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया जाता है। चयनित रोगियों में सामान्य संज्ञाहरण के लिए बहुत अधिक जोखिम समझा जाता है, यह स्पाइनल एनेस्थीसिया के तहत भी किया जा सकता है। प्रक्रिया मूत्राशय का मूल्यांकन करने के लिए सिस्टोस्कोपी के साथ शुरू होती है और गुर्दे के स्तर तक मूत्रवाहिनी छिद्र के माध्यम से एक सुरक्षा गाइडवायर की नियुक्ति होती है, फ्लोरोस्कोपी पर पुष्टि के साथ। अमेरिकन यूरोलॉजिकल एसोसिएशन के दिशानिर्देश मूत्रवाहिनी आघात के मामले में पूर्ण पहुंच सुनिश्चित करने के लिए एक सुरक्षा गाइडवायर के उपयोग की सलाह देते हैं। लचीले और अर्ध-कठोर (छोटे और लंबे) दोनों यूरेटेरोस्कोप उपलब्ध हैं। अर्ध-कठोर यूरेटेरोस्कोप आमतौर पर डिस्टल यूरेटेरल पत्थरों के लिए उपयोग किया जाता है, जबकि लचीले स्कोप पूरे गुर्दे के संग्रह प्रणाली और मूत्रवाहिनी तक पहुंच प्रदान करते हैं। चूंकि यूरेटेरोस्कोपी का लक्ष्य रोगी को पत्थर से मुक्त करना है, गुर्दे और मूत्रवाहिनी प्रणालियों का पूर्ण दृश्य यह सुनिश्चित करने के लिए महत्वपूर्ण है कि कोई पत्थर पीछे न छूटे। डिस्टल पत्थरों वाले रोगियों में, हम डिस्टल पत्थर के इलाज के लिए अर्धकठोर यूरेरोस्कोप से शुरू करेंगे, फिर समीपस्थ पत्थरों या किसी भी अवशिष्ट पत्थर के टुकड़ों के इलाज या पुनः प्राप्त करने के लिए लचीले यूरेरोस्कोप पर स्विच करेंगे। हम आम तौर पर खारा सिंचाई का उपयोग करते हैं और दबाव को 150 mmHg से 250 mmHg के बीच बढ़ाते हैं। हम दायरे के माध्यम से एक मानकीकृत, सुसंगत द्रव दबाव प्रदान करने के लिए एक थर्मेडेक्स प्रणाली का उपयोग करते हैं। अन्य विकल्पों में एक एकल एक्शन पंप शामिल है, जो हाथ से संचालित होता है लेकिन कम सुसंगत दबाव प्रदान कर सकता है।
बड़े पत्थर के बोझ (जैसे, 1-2-सेमी पत्थरों) वाले मामलों में, कुछ एंडोरोलॉजिस्ट गुर्दे में द्रव के दबाव को कम करने, दृश्यता में सुधार करने और मूत्रवाहिनी और समीपस्थ संग्रह प्रणाली तक सुरक्षित बार-बार पहुंच की सुविधा के लिए हाइड्रोफिलिक मूत्रवाहिनी पहुंच म्यान रखने का चुनाव करते हैं। लंबे समय तक इंट्रारेनल द्रव दबाव से बचने से रक्तस्राव, संक्रमण, सेप्सिस, सिस्टम वेध या द्रव अवशोषण के जोखिम को कम करने में मदद मिलती है। 7 हालांकि मूत्रवाहिनी पहुंच शीथ को व्यापक रूप से सुरक्षित माना जाता है, कुछ सर्जन नियमित उपयोग से बचते हैं क्योंकि वे जबरदस्ती मार्ग या मूत्रवाहिनी के विलंबित निशान से कुछ हद तक चोट पहुंचा सकते हैं। 8 एयूए दिशानिर्देश लंबे समय तक इंट्रारेनल दबाव को कम करने के लिए एक्सेस शीथ का उपयोग करने की सलाह देते हैं, लेकिन रोगी और पत्थर की विशेषताओं के अनुसार उनका उपयोग करने के बारे में सर्जन विवेक की अनुमति देते हैं, और उनका उपयोग अक्सर केस-बाय-केस आधार पर तय किया जाता है।
एक बार जब पत्थर की कल्पना की जाती है, तो निर्णय बिंदु यह बन जाता है कि क्या पत्थर को टुकड़ों में तोड़ने की आवश्यकता है जो तब एक टोकरी के साथ निकाले जाते हैं, या यदि पत्थर को धूल दिया जाना चाहिए, या यदि पत्थर को टोकरी के साथ पूरा निकाला जा सकता है। मूत्रवाहिनी का आकार, पत्थर का आकार और पत्थर का स्थान निर्धारित करता है कि कौन सा दृष्टिकोण इंगित किया गया है। हम गुर्दे की पथरी के लिए एक होल्मियम : YAG लेजर का उपयोग करते हैं। तीन लेजर क्रियाएं हैं: पत्थर की धूल, पत्थर के टुकड़े और पॉपकॉर्निंग। स्टोन डस्टिंग को उच्च आवृत्तियों पर कम ऊर्जा की आवश्यकता होती है; पत्थर के विखंडन के लिए कम आवृत्तियों पर उच्च ऊर्जा की आवश्यकता होती है; और पॉपकॉर्निंग के लिए उच्च ऊर्जा और उच्च आवृत्ति दोनों की आवश्यकता होती है। हमने बड़े टुकड़ों को हटाने के लिए 1.9-Fr x 120cm Nitinol Zero Tip पत्थर पुनर्प्राप्ति टोकरी का भी उपयोग किया।
यूरेटेरोस्कोपी के अंत में स्टेंट लगाने का निर्णय कई कारकों पर निर्भर करता है। वर्तमान एयूए दिशानिर्देश उन मामलों में स्टेंटलेस यूरेरोस्कोपी पर विचार करने की सलाह देते हैं जो निम्नलिखित सभी मानदंडों को पूरा करते हैं: कोई मूत्रवाहिनी की चोट या मूत्रवाहिनी की चोट का संदेह नहीं, कोई शारीरिक असामान्यताएं या मूत्रवाहिनी सख्ती नहीं है जो पत्थर के टुकड़ों को गुजरने से रोकेगी, एक सामान्य विपरीत गुर्दे, सामान्य गुर्दे समारोह, और दूसरी नज़र यूरेरोस्कोपी के लिए कोई योजना नहीं। 4
हम पत्थर की रोकथाम के लिए बाद की सिफारिशों का मार्गदर्शन करने के लिए पत्थरों को विश्लेषण के लिए भेजते हैं। ऐसे मामलों में जहां संक्रमण की चिंता है, या यदि रोगी को पूर्व संक्रमण था, तो एक पत्थर संस्कृति भेजी जा सकती है। एक पत्थर संस्कृति तैयार करने के लिए, एक पत्थर के टुकड़े को एक नमूना कप में थोड़ी मात्रा में खारा में कुचल दिया जाता है और कम कॉलोनी गिनती संस्कृतियों के लिए भेजा जाता है। यदि रोगी पश्चात बुखार या सेप्सिस विकसित करता है, तो पत्थर की संस्कृति के परिणाम प्रारंभिक एंटीबायोटिक चिकित्सा का मार्गदर्शन करने में मदद कर सकते हैं।
इस रोगी के लिए अनुवर्ती कार्रवाई के बारे में, पत्थर के विश्लेषण से पता चला 90% कैल्शियम ऑक्सालेट पत्थरों. वह प्रीक्लिनिक रीनल अल्ट्रासाउंड के साथ अपनी प्रक्रिया के तीन महीने बाद क्लिनिक लौट आई। इमेजिंग ने निचले ध्रुव में 7 मिमी तक के कुछ छोटे पत्थरों को दिखाया। उसे बाएं गुर्दे के संग्रह प्रणाली में कुछ हल्के कैलीक्टेसिस थे। उसे अपने पानी का सेवन बढ़ाने और आगे पत्थर के गठन को रोकने के लिए ऑक्सालेट युक्त खाद्य पदार्थों और उच्च सोडियम खाद्य पदार्थों से बचने की सलाह दी गई थी। वह गुर्दे के अल्ट्रासाउंड के साथ वार्षिक रूप से पालन करेगी।
- ओलिंप कठोर सिस्टोस्कोप (21 या 22 फ्रेंच) 30 डिग्री और 70 डिग्री लेंस के साथ
- ओलिंप 7.95 फ्रेंच लचीला यूरेरोस्कोप यूआरएफ-पी 6
- बोस्टन साइंटिफिक 0.035-इन स्ट्रेट सेंसर गाइडवायर
- बोस्टन साइंटिफिक कंटूर 6-Fr x 24-cm यूरेरल स्टेंट
- बोस्टन वैज्ञानिक 10-Fr दोहरी लुमेन कैथेटर
- बोस्टन साइंटिफिक 1.9-Fr x 120cm नितिनोल जीरो टिप™ स्टोन रिट्रीवल बास्केट
- स्ट्राइकर थर्मेडेक्स द्रव प्रबंधन प्रणाली
तुलिका गर्ग वर्तमान में फ्लूम कैथेटर कंपनी, एलएलसी से अनुसंधान निधि प्राप्त करती है। अन्य सभी लेखक हितों के टकराव की रिपोर्ट नहीं करते हैं।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।
लेखक उस रोगी के आभारी हैं जिन्होंने यूरेटेरोस्कोपी जैसी मूत्र संबंधी प्रक्रियाओं के बारे में दूसरों को शिक्षित करने के लिए इस परियोजना में भाग लेने के लिए उदारतापूर्वक सहमति दी।
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Alzubaidi AN, Baer B, Garg T. बाएं यूरेटेरोस्कोपी, टोकरी के साथ पत्थर की पुनर्प्राप्ति, और स्टेंट प्रतिस्थापन। जे मेड अंतर्दृष्टि। 2024; 2024(451). डीओआइ:10.24296/जोमी/451.
