urétéroscopie gauche, prélèvement de calculs avec panier et remplacement d’un stent

L’urolithiase est l’une des affections urologiques bénignes les plus courantes et les plus coûteuses aux États-Unis. Bien qu’il existe de nombreuses options pour gérer l’urolithiase, allant de la thérapie médicale expulsive conservatrice à la lithotripsie par onde de choc en passant par la néphrolithotomie percutanée, l’urétéroscopie avec lithotripsie au laser est l’une des chirurgies urologiques mini-invasives les plus fréquemment pratiquées pour le traitement. Dans cette vidéo, nous présentons le cas d’un patient avec un calcul urétéral traité par urétéroscopie, lithotripsie au laser et extraction de calculs en panier. Dans le cadre de la procédure, le patient a également subi un pyélogramme rétrograde et un échange de stent urétérial.

Calculs rénaux ; des calculs urétéraux ; urologie ; Urétéroscopie.

L’urolithiase est l’une des affections urologiques les plus courantes et récurrentes de façon chronique, avec une prévalence estimée à vie d’environ 10 % aux États-Unis. ¹ L’urétéroscopie avec lithotripsie laser est une option chirurgicale pour l’urolithiase, et constitue généralement la norme de soins pour le traitement des calculs urétéraux symptomatiques et des calculs rénaux proximaux jusqu’à 2 cm de diamètre. L’objectif de l’urétéroscopie et de la lithotripsie au laser, la procédure représentée dans le film, est de rendre le patient exempt de calculs afin d’éviter la persistance des symptômes des calculs existants ainsi que la formation de nouveaux calculs. Environ 50 % des patients ayant un seul calcul rénal en auront un autre dans les 10 ans. ²

La patiente est une femme de 65 ans qui s’est présentée aux urgences avec une douleur aggravée et intraitable au flanc gauche, irradiant vers l’aine gauche, ainsi que des nausées et vomissements associés. Elle a d’abord été vue dans un autre hôpital et diagnostiquée d’un calcul utéral gauche. Elle a commencé un traitement médical expulsif avec tamsulosine et antidouleurs opioïdes. Cependant, elle est retournée aux urgences en raison d’une douleur récurrente qui s’aggravait. Elle avait des antécédents d’un épisode précédent de calculs rénaux et a réussi à les éliminer seule sans intervention chirurgicale. Elle a passé un scanner sans contraste de l’abdomen et du bassin qui a révélé un calcul urétéral. Son score de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) était I (une patiente en bonne santé). Elle ne prenait aucun anticoagulant.

Ses analyses de laboratoire étaient globalement normales. Son taux de globules blancs était de 8,06 K/uL et la créatinine de 0,66 mg/dL. Le taux de filtration glomérulaire estimé était de >90 mL/min/1,73^m2. Aucune analyse d’urine n’a été prélevée car elle a été égarée par le laboratoire. Une culture d’urine n’a révélé aucune croissance bactérienne.

Elle a subi une pose de stent utéral gauche pour gérer la douleur, puis a été programmée pour une urétéroscopie gauche définitive élective et une lithotritrie au laser quelques semaines plus tard.

Elle était fébrile et avait une tension artérielle et un rythme cardiaque normaux. Lors de l’examen, elle était mal à l’aise d’apparaître. Elle présentait une sensibilité abdominale dans le quadrant supérieur gauche et une sensibilité à l’angle costovertébral gauche. Les autres résultats de l’examen étaient sans remarquables.

Le patient a subi un scanner sans contraste qui a révélé un calcul urétéral proximal de 5,1 mm avec une hydronéphrose associée. Il y avait également deux pierres non obstruantes au pôle médian gauche, de 2,4 mm et 2,1 mm de diamètre. Au moment de la pose du stent urétéral gauche, elle a subi un pyélogramme rétrograde gauche, qui a révélé un défaut de remplissage à l’emplacement connu du calcul et une légère dilatation rénale du bassin.

La majorité des calculs urétéraux <1 cm disparaîtront d’eux-mêmes dans une fenêtre de 6 semaines. ³ Les recommandations actuelles recommandent un maximum de 6 semaines comme essai adéquat du passage des pierres afin d’éviter des dommages rénaux permanents dus à une obstruction prolongée. Chez les patients souffrant de coliques rénales récurrentes non contrôlées par des médicaments oraux, de nausées et vomissements intraitables, et/ou de visites répétées aux urgences pour des symptômes, l’intervention chirurgicale est l’étape suivante appropriée, qu’il s’agisse de poser un stent urétéral pour décompresser le système ou d’une urétéroscopie primaire pour traiter le calcul.

Les directives de l’American Urological Association (AUA) sur la prise en charge chirurgicale des calculs rénaux proposent trois options pour la prise en charge des calculs urétéraux proximaux : essai de passage par thérapie médicale expulsive, lithotripsie par onde de choc extracorporelle ou urétéroscopie. ⁴ La thérapie médicale expulsive est une option pour les calculs jusqu’à 1 cm de diamètre. Les patients peuvent essayer de faire passer le calcul jusqu’à 6 semaines, et des examens d’imagerie de suivi peuvent être réalisés si cela modifie les recommandations pour une prise en charge ultérieure. Chez les patients qui ne passent pas le calcul dans la période de 6 semaines et nécessitent un traitement chirurgical définitif, l’urétéroscopie présente les meilleurs taux sans calculs.

L’objectif de tout traitement chirurgical des calculs rénaux ou urétéraux est de rendre le patient totalement débarrassé de calculs. Des fragments de pierre résiduels (<4 mm) ont été théorisés comme un nidus pour la formation de nouvelles pierres ou pourraient entraîner de futures visites aux urgences et des réopérations. Bien que des données récentes issues d’une analyse décisionnelle suggèrent que, sur une fenêtre de 3 ans, environ 55 % des fragments de pierre résiduels de <4 mm peuvent être observés de manière sûre et rentable. ⁵

L’urolithiase est une affection urologique bénigne douloureuse et coûteuse qui touche le plus souvent les personnes en âge de travailler avec une incidence maximale de 20 à 60 ans. Il existe de nombreuses options pour traiter l’urolithiase, allant de la prise en charge conservatrice (par exemple la thérapie médicale expulsive) à des procédures endourologiques complexes telles que la néphrolithotomie percutanée. Le choix de la procédure dépend généralement de la taille et de l’emplacement du calcul, ainsi que d’autres facteurs liés au patient comme l’anatomie. La fréquence de l’urétéroscopie en traitement de l’urolithiase augmente aux États-Unis. Une étude récente auprès de patients provenant d’une grande base de données d’assurance commerciale et de Medicare a démontré qu’environ 250 000 urétéroscopies ont été réalisées en 2019, avec d’énormes augmentations du volume de la procédure entre 2011 et 2019 allant de 22,6 % à 55,6 %, selon le payeur. ⁶

L’urétéroscopie est généralement réalisée sous anesthésie générale avec un masque laryngé. Chez certains patients jugés trop à risque d’anesthésie générale, il peut également être pratiqué sous anesthésie rachidienne. La procédure commence par une cystoscopie pour évaluer la vessie et la pose d’un fil guide de sécurité à travers l’orifice urétéral jusqu’au niveau du rein, avec confirmation par fluoroscopie. Les directives de l’American Urological Association recommandent l’utilisation d’un fil de sécurité pour garantir un accès complet en cas de traumatisme utéral. Des urétéroscopes flexibles et semi-rigides (courts et longs) sont disponibles. Les urétéroscopes semi-rigides sont généralement utilisés pour les calculs urétéraux distals, tandis que les endoscopes flexibles offrent un accès à l’ensemble du système collecteur rénal et à l’uretère. Comme l’objectif de l’urétéroscopie est de rendre le patient exempt de calculs, une visualisation complète des systèmes rénal et urétéral est cruciale pour garantir qu’aucun calcul ne reste derrière. Chez les patients présentant des calculs distals, nous commencerons par l’urétéroscope semi-rigide pour traiter le calcul distal, puis nous passerons à l’urétéroscope flexible pour traiter ou récupérer des calculs proximaux ou tout fragment résiduel de pierre. Nous utilisons généralement une irrigation saline et augmentons la pression entre 150 mmHg et 250 mmHg. Nous utilisons un système Thermedx pour fournir une pression de fluide standardisée et constante à travers la lunette. D’autres options incluent une pompe à simple action, qui est manuelle mais peut fournir des pressions moins constantes. 
Dans les cas de plus grande charge de calculs (par exemple, des calculs de 1 à 2 cm), certains endourologues choisissent de placer une gaine d’accès urétéral hydrophile afin de réduire la pression du liquide dans le rein, améliorer la visibilité et faciliter un accès sûr et répété à l’uretère et au système de collecte proximale. Éviter des pressions prolongées de liquide intrarénale aide à réduire le risque d’hémorragie, d’infection, de sepsie, de perforation du système collecteur ou d’absorption du liquide. ⁷ Bien que les gaines d’accès urétéral soient largement considérées comme sûres, certains chirurgiens évitent l’utilisation de routine car elles peuvent causer un certain degré de blessure due à un passage forcé ou à un retard de cicatrice de l’uretère. ⁸ Les recommandations de l’AUA recommandent l’utilisation de gaines d’accès pour diminuer les pressions intrarenales prolongées, mais laissent au chirurgien le pouvoir de leur choix selon les caractéristiques du patient et des calculs, et leur utilisation est souvent décidée au cas par cas.

Une fois la pierre visualisée, le point de décision devient de savoir s’il faut la briser en morceaux qui sont ensuite extraits avec un panier, ou si la pierre doit être dépoussiérée, ou si la pierre peut simplement être extraite entière avec le panier. La taille de l’uretère, la taille du calcul et son emplacement déterminent l’approche indiquée. Nous utilisons un laser holmium :YAG pour les calculs rénaux. Il existe trois actions laser : le dépoudage de pierre, le fragmentage de pierre et le popcorning. Le dépoudrelage de pierre nécessite une faible énergie à haute fréquence ; la fragmentation de la pierre nécessite une forte énergie à basse fréquence ; Et le popcorning nécessite à la fois une énergie élevée et une fréquence élevée. Nous avons également utilisé un panier de récupération de pierres Nitinol Zero Tip de 1,9 Fr x 120 cm pour retirer les fragments plus gros.

La décision de placer un stent à la fin d’une urétéroscopie dépend de plusieurs facteurs. Les recommandations actuelles de l’AUA recommandent la considération d’une urétéroscopie sans stent dans les cas répondant à tous les critères suivants : aucune lésion urétérale ou suspicion de lésion urétérale, aucune anomalie anatomique ni sténosité urétérale empêchant la circulation des fragments de calculs, un rein controlatéral normal, une fonction rénale normale et aucun projet d’urétéroscopie de second regard. ⁴

Nous envoyons les calculs pour analyse afin d’orienter les recommandations ultérieures de prévention des calculs. Dans les cas où il y a une inquiétude d’infection, ou si le patient a déjà eu une infection, une culture de calculs peut être envoyée. Pour préparer une culture de pierre, un fragment de pierre est broyé dans une petite quantité de solution saline dans un gobelet d’échantillon et envoyé pour des cultures à faible nombre de colonies. Si le patient développe une fièvre postopératoire ou une septicémie, les résultats de la culture de calculs peuvent aider à orienter la thérapie antibiotique initiale.

Concernant le suivi pour ce patient, l’analyse des calculs a révélé 90 % de calculs d’oxalate de calcium. Elle est retournée en clinique trois mois après son intervention avec une échographie rénale préclinique. Les images ont montré quelques petits calculs pouvant atteindre 7 mm dans le pôle inférieur. Elle avait une légère caliectasie dans le système collecteur rénal gauche. On lui a conseillé d’augmenter sa consommation d’eau et d’éviter les aliments riches en oxalates ainsi que les aliments riches en sodium afin d’éviter la formation de calculs supplémentaires. Elle fera un suivi annuel par des échographies rénales.

• Cystoscope rigide Olympus (21 ou 22 français) avec lentilles à 30 et 70 degrés
• Olympus 7.95 Urétaroscope flexible français URF-P6
• Fil guide de capteur droit Boston Scientific 0,035 pouce
• Boston Scientific Contour 6-Fr x 24 cm stent urétéral
• Cathéter à double lumen Boston Scientific 10-Fr
• Panier de récupération de calculs Boston Scientific 1,9-Fr x 120 cm Nitinol Zero™ Tip
• Système de gestion des fluides Stryker Thermedx
  

Tullika Garg reçoit actuellement des financements de recherche de la Flume Catheter Company, LLC. Tous les autres auteurs déclarent qu’il n’y a aucun conflit d’intérêts.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.

Les auteurs sont reconnaissants envers le patient qui a généreusement consenti à participer à ce projet afin d’éduquer les autres aux procédures urologiques comme l’urétéroscopie.

Animation ajoutée après publication le 26/07/2025. Aucun changement n’a été apporté au contenu de l’article.