Ureteroscopia izquierda, extracción de cálculos con cesta y reemplazo de stent

La urolitiasis es una de las afecciones urológicas benignas más comunes y costosas en Estados Unidos. Aunque existen muchas opciones para el manejo de la urolitiasis, que van desde la terapia expulsiva médica conservadora hasta la litotripcia por ondas de choque o la nefrolitotomía percutánea, la ureteroscopia con litotricia láser es una de las cirugías urológicas mínimamente invasivas más frecuentes para el tratamiento. En este vídeo, presentamos el caso de un paciente con una piedra ureteral que fue tratada con ureteroscopia, litotripsia láser y extracción de piedra en cesta. Como parte del procedimiento, el paciente también se sometió a una pielografía retrógrada y a un intercambio de stent ureteral.

Cálculos renales; cálculos ureterales; urología; Ureteroscopia.

La urolitiasis es una de las afecciones urológicas más comunes y crónicamente recurrentes, con una prevalencia estimada a lo largo de la vida de aproximadamente el 10% en Estados Unidos. ¹ La ureteroscopia con litotricia láser es una opción quirúrgica para la urolitiasis, y suele ser el estándar de atención para el tratamiento de cálculos ureterales sintomáticos y cálculos renales proximales de hasta 2 cm de diámetro. El objetivo de la ureteroscopia y la litotripsia láser, el procedimiento mostrado en la película, es dejar al paciente libre de piedras para evitar síntomas persistentes de los cálculos existentes, así como la formación de nuevas piedras. Aproximadamente el 50% de los pacientes que tienen un episodio de cálculo renal tendrán otro cálculo en un plazo de 10 años. ²

La paciente es una mujer de 65 años que acudió a urgencias con un dolor empeorante e intratable en el flanco izquierdo que se irradiaba hacia la ingle izquierda y náuseas y vómitos asociados. Inicialmente fue atendida en otro hospital y diagnosticada con un cálculo ureteral izquierdo. Le empezaron a recibir terapia médica expulsiva con tamsulosina y analgésicos opioides. Sin embargo, volvió a urgencias debido a un dolor recurrente y empeorante. Tenía antecedentes de un episodio previo de cálculos renales y pudo expulsarlo por sí misma sin intervención quirúrgica. Le hicieron una tomografía computarizada sin contraste del abdomen y la pelvis que mostró una piedra ureteral. Su puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) fue I (una paciente sana y normal). No estaba tomando ningún anticoagulante.

Sus estudios de laboratorio fueron en general normales. Su recuento de glóbulos blancos era de 8,06 K/uL y la creatinina de 0,66 mg/dL. La tasa de filtración glomerular estimada fue de >90 mL/min/1,73^m2. No se obtuvo análisis de orina porque fue extraviado por el laboratorio. Un cultivo de orina no reveló crecimiento bacteriano.

Le colocaron un stent ureteral izquierdo para controlar el dolor y luego se programó una ureteroscopia definitiva electiva izquierda y una litotricia láser unas semanas después.

Tenía febre y tenía la tensión arterial y el ritmo cardíaco normales. En el examen, se sentía incómoda apareciendo. Presentaba sensibilidad en el cuadrante superior abdominal izquierdo y sensibilidad en el ángulo costovertebral izquierdo. Otros hallazgos del examen no fueron relevantes.

El paciente fue sometido a una tomografía computarizada sin contraste que mostró una piedra ureteral proximal izquierda de 5,1 mm con hidronefrosis asociada. También había dos piedras no obstructoras en el polo medio izquierdo, de 2,4 mm y 2,1 mm de diámetro. En el momento de la colocación del stent ureteral izquierdo, se le sometió a un pielograma retrógrado izquierdo, que mostró un defecto de empaste en la ubicación conocida del cálculo y una ligera dilatación renal de la pelvis.

La mayoría de los cálculos ureterales de <1 cm desaparecerán solos en un plazo de 6 semanas. ³ Las directrices actuales recomiendan un máximo de 6 semanas como prueba adecuada de paso de piedras para evitar daños renales permanentes por obstrucción prolongada. En pacientes con cólicos renales recurrentes no controlados por analgésicos orales, náuseas y vómitos intratables y/o visitas repetidas a urgencias por síntomas, la intervención quirúrgica es el siguiente paso adecuado, ya sea la colocación de un stent ureteral para descomprimir el sistema o una ureteroscopia primaria para tratar el cálculo.

La guía de la Asociación Americana de Urología (AUA) sobre el manejo quirúrgico de cálculos renales ofrece tres opciones para el manejo de cálculos ureterales proximales: prueba de paso con terapia expulsiva médica, litotripsia de onda de choque extracorpórea o ureteroscopia. ⁴ La terapia expulsiva médica es una opción para cálculos de hasta 1 cm de diámetro. Los pacientes pueden intentar expulsar la piedra hasta durante 6 semanas, y se pueden realizar pruebas de seguimiento si esto cambia las recomendaciones para un tratamiento posterior. En pacientes que no expulsan el cálculo dentro de la ventana de 6 semanas y requieren tratamiento quirúrgico definitivo, la ureteroscopia tiene las mejores tasas sin cálculos.

El objetivo de cualquier tratamiento quirúrgico de cálculos renales o ureterales es dejar al paciente completamente libre de cálculos. Se ha teorizado que fragmentos de piedra residual (<4 mm) se convierten en un nidus para la formación de nuevas piedras o podrían llevar a futuras visitas a urgencias y reoperaciones. Aunque datos recientes de un análisis de decisión sugieren que, en una ventana de 3 años, aproximadamente el 55% de los fragmentos residuales de piedra de <4 mm pueden observarse de forma segura y rentable. ⁵

La urolitiasis es una afección urológica benigna dolorosa y costosa que afecta con mayor frecuencia a personas en edad laboral con una incidencia máxima de entre los 20 y 60 años. Existen muchas opciones para tratar la urolitiasis, que van desde el manejo conservador (por ejemplo, terapia expulsiva médica) hasta procedimientos endourológicos complejos como la nefrolitotomía percutánea. La elección del procedimiento generalmente depende del tamaño y la ubicación de la piedra, así como de otros factores relacionados con el paciente, como la anatomía. La frecuencia de la ureteroscopia como tratamiento para la urolitiasis está aumentando en Estados Unidos. Un estudio reciente con pacientes de una gran base de datos de seguros comerciales y de Medicare demostró que se realizaron aproximadamente 250.000 ureteroscopias en 2019, con enormes aumentos en el volumen del procedimiento entre 2011 y 2019 que oscilaron entre el 22,6% y el 55,6%, dependiendo del pagador. ⁶

La ureteroscopia suele realizarse bajo anestesia general con una vía aérea con mascarilla laríngea. En pacientes seleccionados considerados de alto riesgo para anestesia general, también puede realizarse bajo anestesia espinal. El procedimiento comienza con una cistoscopia para evaluar la vejiga y la colocación de un alambre guía de seguridad a través del orificio ureteral hasta el nivel del riñón, con confirmación mediante fluoroscopia. Las directrices de la Asociación Americana de Urología recomiendan el uso de un cable guía de seguridad para asegurar el acceso completo en caso de traumatismo ureteral. Existen ureteroscopios tanto flexibles como semirrígidos (cortos y largos). Los ureteroscopios semirrígidos se utilizan generalmente para cálculos ureterales distales, mientras que los endoscopios flexibles ofrecen acceso a todo el sistema colector renal y al uréter. Como el objetivo de la ureteroscopia es dejar al paciente libre de cálculos, es crucial una visualización completa de los sistemas renal y ureteral para asegurar que no queden piedras. En pacientes con cálculos distales, comenzaremos con el ureteroscopio semirrígido para tratar la piedra distal, y luego cambiaremos al ureteroscopio flexible para tratar o extraer piedras proximales o cualquier fragmento residual de piedra. Normalmente usamos riego salino y aumentamos la presión entre 150 mmHg y 250 mmHg. Utilizamos un sistema Thermedx para proporcionar una presión de fluido estandarizada y constante a través del microscopio. Otras opciones incluyen una bomba de acción simple, que es manual pero puede proporcionar presiones menos constantes. 
En casos con mayor carga de cálculos (por ejemplo, cálculos de 1–2 cm), algunos endourólogos optan por colocar una vaina de acceso ureteral hidrofílica para reducir la presión del líquido en el riñón, mejorar la visibilidad y facilitar el acceso repetido y seguro al uréter y al sistema de recogida proximal. Evitar presiones prolongadas de líquido intrarrenal ayuda a reducir el riesgo de hemorragias, infecciones, sepsis, perforaciones del sistema colector o absorción de líquidos. ^Aunque las vainas de acceso ureteral se consideran generalmente seguras, algunos cirujanos evitan el uso rutinario porque pueden causar cierto grado de lesión por paso forzado o cicatrices retardadas del uréter. ⁸ Las directrices de la AUA recomiendan el uso de vainas de acceso para disminuir las presiones intrarrenales prolongadas, pero permiten al cirujano discreción sobre cuándo usarlas según las características del paciente y de las piedras, y su uso suele decidirse caso por caso.

Una vez visualizada la piedra, el punto de decisión es si debe romperse en piezas que luego se extraen con una cesta, si la piedra debe ser desempolvada, o si simplemente puede extraerse entera con la cesta. El tamaño del uréter, el tamaño de la piedra y la ubicación de la piedra determinan qué aproximación se indica. Usamos un láser de holmio:YAG para cálculos renales. Hay tres acciones láser: pulverización de piedra, fragmentación de piedra y palomita. El pulverizado de piedra requiere baja energía en frecuencias altas; la fragmentación de piedras requiere alta energía a bajas frecuencias; Y las palomitas requieren tanto alta energía como alta frecuencia. También usamos una cesta de recuperación de piedras Nitinol Zero Tip de 1,9 Fr x 120 cm para eliminar fragmentos más grandes.

La decisión de colocar un stent al final de una ureteroscopia depende de varios factores. Las directrices actuales de la AUA recomiendan considerar la ureteroscopia sin stent en casos que cumplan todos los siguientes criterios: sin lesión ureteral ni sospecha de lesión ureteral, sin anomalías anatómicas ni estenosis ureteral que impidan la expulsión de fragmentos de piedra, riñón contralateral normal, función renal normal y sin planes para una segunda ureteroscopia. ⁴

Enviamos las piedras para su análisis y así guiar las recomendaciones posteriores de prevención de cálculos. En casos de preocupación por una infección, o si el paciente ya tenía una infección previa, se puede enviar un cultivo de cálculos. Para preparar un cultivo de piedra, se tritura un fragmento de piedra en una pequeña cantidad de solución salina en un vaso de muestra y se envía a cultivos de bajo conteo de colonias. Si el paciente desarrolla fiebre o sepsis postoperatoria, los resultados del cultivo de cálculos pueden ayudar a orientar la terapia antibiótica inicial.

En cuanto al seguimiento de este paciente, el análisis de cálculos mostró un 90% de cálculos de oxalato de calcio. Volvió a la clínica tres meses después de su procedimiento con una ecografía renal preclínica. Las imágenes mostraron algunas piedras pequeñas de hasta 7 mm en el polo inferior. Tenía una ligera caliectasis en el sistema colector renal izquierdo. Se le aconsejaba aumentar su ingesta de agua y evitar alimentos ricos en oxalato y otros con alto contenido en sodio para evitar la formación de más piedras. Ella hace un seguimiento anual con ecografías renales.

• Cistoscopio rígido Olympus (21 o 22 francés) con lentes de 30 y 70 grados
• Olympus 7.95 Ureteroscopio flexible francés URF-P6
• Cable guía recto Boston Scientific de 0,035 pulgadas
• Boston Scientific Contour 6-Fr x 24 cm stent ureteral
• Catéter Boston Scientific 10-Fr de doble lumen
• Cesta de recuperación de piedras Boston Scientific 1.9-Fr x 120cm Nitinol Zero Tip™
• Sistema de gestión de fluidos Stryker Thermedx
  

Actualmente, Tullika Garg recibe financiación para la investigación de Flume Catheter Company, LLC. Todos los demás autores no reportan conflicto de intereses.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Los autores están agradecidos al paciente que generosamente accedió a participar en este proyecto para educar a otros sobre procedimientos urológicos como la ureteroscopia.

Animación añadida tras la publicación el 26/07/2025. No se hicieron cambios en el contenido del artículo.