Ureteroscopia izquierda, extracción de cálculos con cesta y reemplazo de stent

La urolitiasis es una de las afecciones urológicas benignas más comunes y costosas en los Estados Unidos. Si bien hay muchas opciones para controlar la urolitiasis que van desde la terapia expulsiva médica conservadora hasta la litotricia por ondas de choque y la nefrolitotomía percutánea, la ureteroscopia con litotricia láser es una de las cirugías urológicas mínimamente invasivas más frecuentemente realizadas para el tratamiento. En este video presentamos el caso de un paciente con un cálculo ureteral que fue tratado con ureteroscopia, litotricia láser y extracción de cálculos en cesta. Como parte del procedimiento, el paciente también se sometió a un pielograma retrógrado y a un intercambio de stent ureteral.

Cálculos renales; cálculos ureterales; urología; ureteroscopia.

La urolitiasis es una de las afecciones urológicas más comunes y crónicamente recurrentes, con una prevalencia estimada de por vida de aproximadamente el 10% en los Estados Unidos. ¹ La ureteroscopia con litotricia láser es una opción quirúrgica para la urolitiasis y, por lo general, es el tratamiento estándar para el tratamiento de los cálculos ureterales sintomáticos y los cálculos renales proximales de hasta 2 cm de diámetro. El objetivo de la ureteroscopia y la litotricia láser, el procedimiento representado en la película, es dejar al paciente libre de cálculos para prevenir los síntomas continuos de los cálculos existentes, así como la formación de nuevos cálculos. Aproximadamente el 50% de los pacientes que tienen un episodio de cálculos renales tendrán otro cálculo dentro de 10 años. ^{número arábigo}

Se trata de una mujer de 65 años que acudió al servicio de urgencias con un dolor en el flanco izquierdo que empeoraba y se irradiaba a la ingle izquierda y náuseas y vómitos asociados. Inicialmente fue atendida en otro hospital y se le diagnosticó un cálculo en la ureteral izquierda. Comenzó una terapia médica expulsiva con tamsulosina y analgésicos opioides. Sin embargo, regresó al servicio de urgencias debido a un empeoramiento recurrente del dolor. Tenía antecedentes de un episodio previo de cálculos renales y pudo transmitirlo con éxito por sí misma sin intervención quirúrgica. Se le realizó una tomografía computarizada sin contraste del abdomen y la pelvis que mostró un cálculo ureteral. Su puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) fue I (un paciente sano normal). No estaba en tratamiento anticoagulante.

Sus estudios de laboratorio fueron en general normales. Su recuento de glóbulos blancos fue de 8,06 K/uL y la creatinina de 0,66 mg/dL. La tasa de filtración glomerular estimada fue de >90 mL/min/1,73^m2. No se obtuvo ningún análisis de orina ya que el laboratorio lo extravió. Un cultivo de orina no reveló crecimiento bacteriano.

Se le colocó un stent ureteral izquierdo para controlar el dolor y luego se programó una ureteroscopia definitiva electiva y litotricia láser unas semanas después.

Estaba afebril y tenía presión arterial y frecuencia cardíaca normales. En el examen, se sentía incómoda apareciendo. Tenía dolor a la palpación abdominal en el cuadrante superior izquierdo y dolor a la palpación en el ángulo costovertebral izquierdo. Otros hallazgos del examen no fueron notables.

Al paciente se le realizó una tomografía computarizada sin contraste que evidenció una litiasis ureteral proximal izquierda de 5,1 mm con hidronefrosis asociada. También había dos piedras no obstructivas en el polo medio izquierdo, que tenían 2,4 mm y 2,1 mm de diámetro. En el momento de la colocación del stent ureteral izquierdo, se le realizó un pielograma retrógrado izquierdo, que demostró un defecto de llenado en la localización conocida del cálculo y una leve dilatación de la pelvis renal.

La mayoría de los cálculos ureterales <1 cm desaparecerán por sí solos en un período de 6 semanas. ³ Las guías actuales recomiendan un máximo de 6 semanas como una prueba adecuada de paso de cálculos para evitar daño renal permanente por obstrucción prolongada. En pacientes con cólicos renales recurrentes no controlados por analgésicos orales, náuseas y vómitos intratables y/o visitas repetidas al servicio de urgencias por síntomas, la intervención quirúrgica es el siguiente paso adecuado, ya sea la colocación de un stent ureteral para descomprimir el sistema o una ureteroscopia primaria para tratar el cálculo.

La guía de la American Urological Association (AUA) sobre el tratamiento quirúrgico de los cálculos renales ofrece tres opciones para el tratamiento de los cálculos ureterales proximales: prueba de paso con terapia expulsiva médica, litotricia extracorpórea por ondas de choque o ureteroscopia. ⁴ La terapia expulsiva médica es una opción para cálculos de hasta 1 cm de diámetro. Los pacientes pueden tratar de expulsar el cálculo durante un máximo de 6 semanas, y se pueden obtener imágenes de seguimiento si cambian las recomendaciones para el tratamiento posterior. En los pacientes que no eliminan el cálculo dentro del período de 6 semanas y requieren tratamiento quirúrgico definitivo, la ureteroscopia tiene las mejores tasas libres de cálculos.

El objetivo de cualquier tratamiento quirúrgico de cálculos renales o ureterales es dejar al paciente completamente libre de cálculos. Se ha teorizado que los fragmentos de cálculos residuales (<4 mm) se convierten en un nido para la formación de nuevos cálculos o pueden conducir a futuras visitas al departamento de emergencias y reoperación. Aunque los datos recientes de un análisis de decisiones sugieren que, durante un período de 3 años, aproximadamente el 55% de los fragmentos de cálculos residuales de <4 mm se pueden observar de manera segura y rentable. ⁵

La urolitiasis es una afección urológica benigna dolorosa y costosa que afecta con mayor frecuencia a las personas en edad laboral, con una incidencia máxima de 20 a 60 años. Existen muchas opciones para tratar la urolitiasis, que van desde el tratamiento conservador (p. ej., terapia expulsiva médica) hasta procedimientos endourológicos complejos como la nefrolitotomía percutánea. La elección del procedimiento generalmente depende del tamaño y la ubicación del cálculo, así como de otros factores relacionados con el paciente, como la anatomía. La frecuencia de la ureteroscopia como tratamiento para la urolitiasis está aumentando en los Estados Unidos. Un estudio reciente de pacientes de una gran base de datos de seguros comerciales y de Medicare demostró que se realizaron aproximadamente 250,000 ureteroscopias en 2019, con enormes aumentos en los volúmenes del procedimiento de 2011 a 2019 que oscilaron entre el 22.6% y el 55.6%, según el pagador. ⁶

La ureteroscopia generalmente se realiza bajo anestesia general con una máscara laríngea en las vías respiratorias. En pacientes seleccionados que se consideran de riesgo demasiado alto para la anestesia general, también se puede realizar bajo anestesia raquídea. El procedimiento comienza con una cistoscopia para evaluar la vejiga y la colocación de una guía de seguridad a través del orificio ureteral hasta el nivel del riñón, con confirmación en fluoroscopia. Las directrices de la Asociación Americana de Urología recomiendan el uso de una guía de seguridad para garantizar el acceso completo en caso de traumatismo ureteral. Existen ureteroscopios flexibles y semirrígidos (cortos y largos). Los ureteroscopios semirrígidos se utilizan generalmente para los cálculos ureterales distales, mientras que los endoscopios flexibles ofrecen acceso a todo el sistema colector renal y al uréter. Dado que el objetivo de la ureteroscopia es dejar al paciente libre de cálculos, la visualización completa de los sistemas renal y ureteral es crucial para garantizar que no queden cálculos. En pacientes con cálculos distales, comenzaremos con el ureteroscopio semirrígido para tratar el cálculo distal, luego cambiaremos al ureteroscopio flexible para tratar o recuperar cálculos proximales o cualquier fragmento de cálculo residual. Por lo general, utilizamos riego salino y aumentamos la presión entre 150 mmHg y 250 mmHg. Utilizamos un sistema Thermedx para proporcionar una presión de fluido estandarizada y constante a través del osciloscopio. Otras opciones incluyen una bomba de acción simple, que es operada manualmente pero puede proporcionar presiones menos consistentes. 
En los casos con una mayor carga de cálculos (p. ej., cálculos de 1 a 2 cm), algunos endourólogos optan por colocar una vaina de acceso ureteral hidrofílica para reducir la presión del líquido en el riñón, mejorar la visibilidad y facilitar el acceso repetido y seguro al uréter y al sistema colector proximal. Evitar las presiones prolongadas de líquido intrarrenal ayuda a reducir el riesgo de hemorragia, infección, sepsis, perforación del sistema colector o absorción de líquidos. ⁷ Aunque las vainas de acceso ureteral son ampliamente consideradas seguras, algunos cirujanos evitan el uso rutinario, ya que pueden causar algún grado de lesión por el paso forzado o la cicatrización tardía del uréter. ⁸ Las guías de la AUA recomiendan el uso de vainas de acceso para disminuir las presiones intrarrenales prolongadas, pero permiten la discreción del cirujano sobre cuándo usarlas de acuerdo con las características del paciente y del cálculo, y su uso con frecuencia se decide caso por caso.

Una vez que se visualiza la piedra, el punto de decisión es si la piedra debe romperse en pedazos que luego se extraen con una canasta, o si la piedra debe desempolvarse, o si la piedra simplemente se puede extraer entera con la canasta. El tamaño del uréter, el tamaño del cálculo y la ubicación del cálculo determinan qué enfoque se indica. Utilizamos un láser de holmio:YAG para los cálculos renales. Hay tres acciones láser: polvo de piedra, fragmentación de piedra y palomitas de maíz. El polvo de piedra requiere baja energía a altas frecuencias; La fragmentación de cálculos requiere alta energía a bajas frecuencias; Y las palomitas de maíz requieren alta energía y alta frecuencia. También utilizamos una cesta de recuperación de piedras Nitinol Zero Tip de 1,9 Fr x 120 cm para eliminar los fragmentos más grandes.

La decisión de colocar un stent al final de una ureteroscopia depende de varios factores. Las directrices actuales de la AUA recomiendan considerar la ureteroscopia sin stent en los casos que cumplan con todos los siguientes criterios: sin lesión ureteral o sospecha de lesión ureteral, sin anomalías anatómicas o estenosis ureteral que impida el paso de los fragmentos de cálculos, un riñón contralateral normal, función renal normal y sin planes para una segunda ureteroscopia. ⁴

Enviamos las piedras para su análisis y orientar las recomendaciones posteriores para la prevención de la piedra. En los casos en los que existe preocupación por una infección, o si el paciente ha tenido una infección previa, se puede enviar un cultivo de cálculos. Para preparar un cultivo de piedra, se tritura un fragmento de piedra en una pequeña cantidad de solución salina en una taza de muestra y se envía para cultivos de bajo recuento de colonias. Si el paciente presenta fiebre postoperatoria o sepsis, los resultados del cultivo de cálculos pueden ayudar a guiar la terapia antibiótica inicial.

En cuanto al seguimiento de este paciente, el análisis de cálculos mostró cálculos de oxalato cálcico en un 90%. Regresó a la clínica tres meses después de su procedimiento con una ecografía renal preclínica. Las imágenes mostraron algunas piedras pequeñas de hasta 7 mm en el polo inferior. Presentaba algunas caliectasias leves en el sistema colector renal izquierdo. Se le aconsejó que aumentara su ingesta de agua y que evitara los alimentos ricos en oxalato y los alimentos con alto contenido de sodio para prevenir una mayor formación de cálculos. Hará un seguimiento anual con ecografías renales.

• Cistoscopio rígido Olympus (21 o 22 French) con lentes de 30 grados y 70 grados
• Olympus 7.95 Uréteroscopio flexible francés URF-P6
• Cable guía de sensor recto Boston Scientific de 0,035 pulgadas
• Stent ureteral Boston Scientific Contour de 6 fr x 24 cm
• Catéter de doble luz Boston Scientific de 10 Fr
• Cesta de recuperación de piedras Boston Scientific 1.9-Fr x 120cm Nitinol Zero Tip™
• Sistema de gestión de fluidos Stryker Thermedx
  

Tullika Garg actualmente recibe fondos de investigación de Flume Catheter Company, LLC. Todos los demás autores no reportan conflicto de intereses.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Los autores están agradecidos con el paciente que generosamente consintió en participar en este proyecto para educar a otros sobre procedimientos urológicos como la ureteroscopia.