Linke Ureteroskopie, Steinentfernung mit Korb und Stentersatz

Urolithiasis ist eine der häufigsten und teuersten gutartigen urologischen Erkrankungen in den Vereinigten Staaten. Obwohl es viele Möglichkeiten zur Behandlung der Urolithiasis gibt – von konservativer medizinischer Expulsionstherapie über Schockwellenlithotripsie bis hin zur perkutanen Nephrolithotomie – ist die Ureteroskopie mit Laserlithotripsie eine der am häufigsten durchgeführten minimalinvasiven urologischen Operationen zur Behandlung. In diesem Video präsentieren wir einen Fall eines Patienten mit einem Harnstein, der mit Ureteroskopie, Laserlithotripsie und Korbsteinextraktion behandelt wurde. Im Rahmen des Eingriffs unterzog sich der Patient außerdem einem retrograden Pyelogramm und einem Austausch des Harnleiterstents.

Nierensteine; Harnleitersteine; Urologie; Ureteroskopie.

Urolithiasis ist eine der häufigsten chronisch wiederkehrenden urologischen Erkrankungen mit einer geschätzten lebenslangen Prävalenz von etwa 10 % in den Vereinigten Staaten. ¹ Die Ureteroskopie mit Laserlithotripsie ist eine chirurgische Option bei Urolithiasis und ist üblicherweise der Standardbehandlungsstandard für symptomatische Harnsteine und proximale Nierensteine bis zu 2 cm Durchmesser. Das Ziel der Ureteroskopie und Laserlithotripsie, dem im Film dargestellten Verfahren, ist es, den Patienten steinfrei zu machen, um anhaltende Symptome durch die vorhandenen Steine sowie die Neubildung von Steinen zu verhindern. Ungefähr 50 % der Patienten, die eine Nierenstein-Episode haben, bekommen innerhalb von 10 Jahren einen weiteren Stein. ²

Die Patientin ist eine 65-jährige Frau, die mit zunehmenden, unlösbaren Schmerzen an der linken Flanke, die in die linke Leiste ausstrahlten, sowie mit Übelkeit und Erbrechen in die Notaufnahme kam. Sie wurde zunächst in einem anderen Krankenhaus untersucht und mit einem linken Harnleiterstein diagnostiziert. Sie wurde mit einer medizinischen Ausstoßungstherapie mit Tamsulosin und opioiden Schmerzmitteln begonnen. Sie kehrte jedoch wegen wiederkehrender zunehmender Schmerzen in die Notaufnahme zurück. Sie hatte eine Vorgeschichte mit einer früheren Nierenstein-Episode und konnte diese ohne chirurgische Behandlung erfolgreich selbst abgeben. Sie hatte eine CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel von Bauch und Becken, die einen Harnsteinstein zeigte. Ihr Score bei der American Society of Anesthesiologists (ASA) war Ich (eine normale, gesunde Patientin). Sie nahm keine Antikoagulation.

Ihre Laboruntersuchungen waren insgesamt normal. Ihre weißen Blutkörperchen betrugen 8,06 K/uL und Kreatinin 0,66 mg/dL. Die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate betrug >90 mL/min/1,73 m^². Es wurde keine Urinuntersuchung durchgeführt, da es vom Labor verlegt wurde. Eine Urinkultur zeigte kein Bakterienwachstum.

Sie unterzog sich zur Schmerzbehandlung einer Stent-Einsetzung des linken Harnleiterstents und wurde einige Wochen später für eine elektive, definitive linke Ureteroskopie und eine Laser-Lithotripsie angesetzt.

Sie war afebril und hatte normalen Blutdruck und Puls. Bei der Untersuchung war sie unwohl dabei, aufzutauchen. Sie hatte eine Empfindlichkeit im oberen Quadranten im Bauch und eine Empfindlichkeit im oberen Winkel. Andere Untersuchungsergebnisse waren unauffällig.

Der Patient unterzog sich einer kontrastlosen CT-Untersuchung, die einen 5,1 mm langen linken proximalen Harnsteinstein mit assoziierter Hydronephrose zeigte. Im linken Mittelpol befanden sich außerdem zwei nicht blockierende Steine, die 2,4 mm und 2,1 mm im Durchmesser waren. Zum Zeitpunkt des Platzierens des linken Harnleiterstents unterzog sie sich einem linken retrograden Pyelogram, der einen Füllfehler an der bekannten Stelle des Steins und eine leichte Nierenbeckenerweiterung zeigte.

Die Mehrheit der Harnsteine <1 cm zieht innerhalb eines 6-Wochen-Zeitfensters von selbst aus. ³ Die aktuellen Richtlinien empfehlen maximal 6 Wochen als angemessene Untersuchung des Steinpassages, um dauerhafte Nierenschäden durch eine längere Verstopfung zu vermeiden. Bei Patienten mit wiederkehrender Nierenkolik, die nicht mit oralen Schmerzmitteln kontrolliert wird, unheilbarer Übelkeit und Erbrechen und/oder wiederholten Notaufnahmebesuchen wegen Symptomen ist der chirurgische Eingriff der richtige nächste Schritt, sei es das Einsetzen eines Harnleiterstents zur Dekompression des Systems oder eine primäre Ureteroskopie zur Behandlung des Steins.

Die Leitlinie der American Urological Association (AUA) zur chirurgischen Behandlung von Nierensteinen bietet drei Möglichkeiten zur Behandlung proximaler Harnsteine: Passage mit medizinischer Expulsionstherapie, extrakorporale Schockwellenlithotripsie oder Ureteroskopie. ⁴ Medizinische Expulsive Therapie ist eine Option für Steine mit einem Durchmesser von bis zu 1 cm. Patienten können bis zu 6 Wochen lang versuchen, den Stein zu entfernen, und es kann eine Nachbildgebung durchgeführt werden, wenn dies die Empfehlungen für die weitere Behandlung ändert. Bei Patienten, die den Stein nicht innerhalb des 6-Wochen-Zeitraums verlieren und eine endgültige chirurgische Behandlung benötigen, hat die Ureteroskopie die besten steinfreien Raten.

Das Ziel jeder chirurgischen Behandlung von Nieren- oder Harnleitersteinen ist es, den Patienten vollständig steinfrei zu machen. Es wird vermutet, dass Reststeinfragmente (<4 mm) ein Nidus für neue Steinbildungen werden oder zu zukünftigen Notaufnahmebesuchen und Wiederoperationen führen könnten. Obwohl aktuelle Daten aus einer Entscheidungsanalyse darauf hindeuten, dass über ein 3-Jahres-Zeitfenster etwa 55 % der <4 mm großen Reststeinfragmente sicher und kosteneffektiv beobachtet werden können. ⁵

Urolithiasis ist eine schmerzhafte und kostspielige gutartige urologische Erkrankung, die am häufigsten Menschen im erwerbsfähigen Alter mit einer Spitzeninzidenz von 20 bis 60 Jahren betrifft. Es gibt viele Behandlungsmöglichkeiten für Urolithiasis, von konservativer Behandlung (z. B. medizinische Expulsionstherapie) bis hin zu komplexen endourologischen Verfahren wie der perkutanen Nephrolithotomie. Die Wahl des Verfahrens hängt in der Regel von der Größe und Lage des Steins sowie von anderen patientenbezogenen Faktoren wie der Anatomie ab. Die Häufigkeit der Ureteroskopie als Behandlung der Urolithiasis steigt in den Vereinigten Staaten. Eine aktuelle Studie von Patienten aus einer großen kommerziellen Versicherungsdatenbank und von Medicare zeigte, dass im Jahr 2019 etwa 250.000 Ureteroskopien durchgeführt wurden, mit enormen Zuwächsen der Behandlungsmengen von 2011 bis 2019, die je nach Zahler zwischen 22,6 % und 55,6 % lagen. ⁶

Die Ureteroskopie wird typischerweise unter Vollnarkose mit einer Kehlkopfmaske durchgeführt. Bei ausgewählten Patienten, die als zu hohes Risiko für die Vollnarkose eingestuft werden, kann sie auch unter Wirbelsäulenanästhesie durchgeführt werden. Der Eingriff beginnt mit einer Zystoskopie, um die Blase zu begutachten, und der Platzierung eines Sicherheitsdrahts durch die Harnleiteröffnung bis zur Nierenebene, mit Bestätigung durch eine Fluoroskopie. Die Richtlinien der American Urological Association empfehlen die Verwendung eines Sicherheitsleitdrahts, um im Falle eines Harnleitertraumas einen vollständigen Zugang zu gewährleisten. Sowohl flexible als auch halbstarre (kurze und lange) Ureteroskope sind erhältlich. Semirigide Ureteroskope werden in der Regel für distale Harnsteine verwendet, während flexible Skope Zugang zum gesamten Nierensammelsystem und zum Harnleiter bieten. Da das Ziel der Ureteroskopie ist, den Patienten steinfrei zu machen, ist eine vollständige Visualisierung der Nieren- und Harnlossysteme entscheidend, um sicherzustellen, dass keine Steine zurückbleiben. Bei Patienten mit distalen Steinen beginnen wir mit dem semirigiden Ureteroskop, um den distalen Stein zu behandeln, und wechseln dann zum flexiblen Ureteroskop, um proximale Steine oder eventuelle Reststeinfragmente zu behandeln oder zu entnehmen. Wir verwenden typischerweise Kochsalzbewässerung und erhöhen den Druck auf zwischen 150 mmHg und 250 mmHg. Wir verwenden ein Thermedx-System, um einen standardisierten, gleichmäßigen Flüssigkeitsdruck durch das Teleskop zu liefern. Weitere Optionen sind eine Single-Action-Pumpe, die handbetrieben wird, aber möglicherweise weniger konstante Drücke bietet. 
In Fällen mit größerer Steinlast (z. B. 1–2 cm schwere Steine) entscheiden sich einige Endourologen für eine hydrophile Harnleiterzugangshülle, um den Flüssigkeitsdruck in der Niere zu senken, die Sichtbarkeit zu verbessern und einen sicheren, wiederholten Zugang zum Harnleiter und zum proximalen Sammelsystem zu ermöglichen. Das Vermeiden langanhaltender intrarenaler Flüssigkeitsdrucke hilft, das Risiko von Blutungen, Infektionen, Sepsis, Perforation des Sammelsystems oder Flüssigkeitsaufnahme zu verringern. ⁷ Obwohl Harnleiterzugangshüllen weithin als sicher angesehen werden, vermeiden einige Chirurgen routinemäßige Nutzung, da sie durch einen gewaltsamen Durchgang oder verzögerte Narbenbildung des Harnleiters eine gewisse Verletzung verursachen können. ⁸ AUA-Richtlinien empfehlen, Zugangshüllen zu verwenden, um verlängerte intrarenale Drücke zu senken, lassen jedoch dem Chirurgen Ermessensspielraum, wann sie verwendet werden, je nach Zustand des Patienten und Steins, und ihre Anwendung wird häufig von Fall zu Fall entschieden.

Sobald der Stein visualisiert ist, entscheidet sich, ob der Stein in Stücke zerbrochen werden muss, die dann mit einem Korb entnommen werden, ob der Stein bestäubt werden soll, oder ob der Stein einfach ganz mit dem Korb entnommen werden kann. Die Größe des Harnleiters, die Größe des Steins und die Lage des Steins bestimmen, welcher Zugang angezeigt wird. Wir verwenden einen Holmium:YAG-Laser für Nierensteine. Es gibt drei Laseraktionen: Steinstauben, Steinfragmentieren und Popcorning. Steinstaubung erfordert niedrige Energie bei hohen Frequenzen; Steinfragmentierung erfordert hohe Energie bei niedrigen Frequenzen; und Popcorning erfordert sowohl hohe Energie als auch hohe Frequenzen. Wir haben außerdem einen 1,9-Fr x 120 cm Nitinol Zero Tip Steinentnahmekorb verwendet, um größere Fragmente zu entfernen.

Die Entscheidung, am Ende einer Ureteroskopie einen Stent einzusetzen, hängt von mehreren Faktoren ab. Die aktuellen AUA-Richtlinien empfehlen eine stentlose Ureteroskopie in Fällen, die alle folgenden Kriterien erfüllen: keine Harnstoffverletzung oder Verdacht auf Harnstoffverletzung, keine anatomischen Auffälligkeiten oder Harnleiterstrikturen, die das Durchscheiden von Steinfragmenten verhindern würden, eine normale kontralaterale Niere, normale Nierenfunktion und keine Pläne für eine zweite Ureteroskopie. ⁴

Wir schicken die Steine zur Analyse, um weitere Empfehlungen zur Steinprävention zu leiten. In Fällen, in denen eine Infektion besorgt ist oder der Patient bereits eine Infektion hatte, kann eine Steinkultur gesendet werden. Zur Herstellung einer Steinkultur wird ein Steinfragment in einer kleinen Menge Kochsalzlösung in einem Probentasse zerkleinert und für Kulturen mit niedriger Kolonienzahl geschickt. Wenn der Patient postoperatives Fieber oder eine Sepsis entwickelt, können die Ergebnisse der Steinkultur helfen, die erste Antibiotikatherapie zu leiten.

Bezüglich der Nachsorge bei diesem Patienten zeigte die Steinanalyse 90 % Calciumoxalatsteine. Drei Monate nach dem Eingriff kehrte sie mit einem präklinischen Nierenultraschall in die Klinik zurück. Bildgebung zeigte einige kleine Steine bis zu 7 mm im unteren Pol. Sie hatte eine leichte Kaliektase im linken Nierensammelsystem. Ihr wurde geraten, ihre Wasseraufnahme zu erhöhen und oxalatreiche sowie natriumreiche Lebensmittel zu vermeiden, um weitere Steinbildung zu verhindern. Sie wird jährlich mit Nierenultraschalluntersuchungen nachsehen.

• Olympus starres Zystoskop (21 oder 22 französisch) mit 30-Grad- und 70-Grad-Linsen
• Olympus 7.95 Französisches flexibles Ureteroskop URF-P6
• Boston Scientific 0,035-Zoll gerader Sensor-Führungsdraht
• Boston Scientific Contour 6-Fr x 24 cm Harnstein-Stent
• Boston Scientific 10-Fr Doppel-Lumen-Katheter
• Boston Scientific 1,9-Fr x 120 cm Nitinol Zero Tip™ Steinentnahmekorb
• Stryker Thermedx Flüssigkeitsmanagementsystem
  

Tullika Garg erhält derzeit Forschungsmittel von der Flume Catheter Company, LLC. Alle anderen Autoren geben keinen Interessenkonflikt an.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Die Autoren sind dem Patienten dankbar, der großzügig zugestimmt hat, an diesem Projekt teilzunehmen, um andere über urologische Verfahren wie die Ureteroskopie aufzuklären.

Animation wurde nach der Veröffentlichung am 26.07.2025 hinzugefügt. Am Artikelinhalt wurden keine Änderungen vorgenommen.