Linke Ureteroskopie, Steinentfernung mit Korb und Stentersatz

Urolithiasis ist eine der häufigsten und kostspieligsten gutartigen urologischen Erkrankungen in den Vereinigten Staaten. Während es viele Möglichkeiten zur Behandlung der Urolithiasis gibt, die von der konservativen medikamentösen Expulsionstherapie über die Stoßwellenlithotripsie bis hin zur perkutanen Nephrolithotomie reichen, ist die Ureteroskopie mit Laserlithotripsie eine der am häufigsten durchgeführten minimalinvasiven urologischen Operationen zur Behandlung. In diesem Video zeigen wir den Fall eines Patienten mit einem Harnleiterstein, der mit Ureteroskopie, Laserlithotripsie und Korbsteinextraktion behandelt wurde. Im Rahmen des Eingriffs wurde der Patient auch einem retrograden Pyelogramm und einem Harnleiter-Stent-Austausch unterzogen.

Nierensteine; Harnleitersteine; Urologie; Harnleiteroskopie.

Urolithiasis ist eine der häufigsten, chronisch wiederkehrenden urologischen Erkrankungen mit einer geschätzten Lebenszeitprävalenz von etwa 10 % in den Vereinigten Staaten. ¹ Die Ureteroskopie mit Laserlithotripsie ist eine chirurgische Option bei Urolithiasis und in der Regel der Behandlungsstandard für die Behandlung von symptomatischen Harnleitersteinen und proximalen Nierensteinen mit einem Durchmesser von bis zu 2 cm. Das Ziel der Ureteroskopie und der Laserlithotripsie, dem im Film dargestellten Verfahren, ist es, den Patienten steinfrei zu machen, um anhaltende Symptome durch die vorhandenen Steine sowie die Bildung neuer Steine zu verhindern. Etwa 50% der Patienten, die eine Nierensteinepisode haben, haben innerhalb von 10 Jahren einen weiteren Stein. ^{arabische Ziffer}

Bei der Patientin handelt es sich um eine 65-jährige Frau, die sich in der Notaufnahme mit sich verschlimmernden, hartnäckigen Schmerzen in der linken Flanke vorstellte, die in die linke Leiste ausstrahlen, und damit verbundener Übelkeit und Erbrechen. Sie wurde zunächst in einem anderen Krankenhaus untersucht und mit einem linken Harnleiterstein diagnostiziert. Sie erhielt eine medikamentöse Expulsionstherapie mit Tamsulosin und Opioid-Schmerzmitteln. Sie kehrte jedoch in die Notaufnahme zurück, da sich die Schmerzen immer wieder verschlimmerten. Sie hatte bereits eine Vorgeschichte von Nierensteinen und konnte diese ohne chirurgischen Eingriff erfolgreich aus eigener Kraft weitergeben. Sie hatte eine CT-Untersuchung des Bauches und des Beckens ohne Kontrastmittel, die einen Harnleiterstein zeigte. Ihr Score der American Society of Anesthesiologists (ASA) war I (ein normaler gesunder Patient). Sie nahm keine Antikoagulation ein.

Ihre Laboruntersuchungen waren insgesamt normal. Ihre Anzahl der weißen Blutkörperchen betrug 8,06 K/uL und Kreatinin 0,66 mg/dl. Die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate betrug >90 ml/min/1,73 m². Es wurde keine Urinanalyse durchgeführt, da er vom Labor verlegt wurde. Eine Urinkultur zeigte kein Bakterienwachstum.

Sie unterzog sich zur Schmerzbehandlung einem linken Harnleiter-Stent und wurde dann einige Wochen später für eine elektive definitive linke Ureteroskopie und Laserlithotripsie eingeplant.

Sie war fieberhaft und hatte einen normalen Blutdruck und eine normale Herzfrequenz. Bei der Untersuchung fühlte sie sich unwohl dabei, zu erscheinen. Sie hatte eine Druckempfindlichkeit im oberen Quadranten des oberen Quadranten und eine Druckempfindlichkeit des linken Kieferzahnwinkels. Andere Untersuchungsergebnisse waren unauffällig.

Der Patient wurde einer CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel unterzogen, die einen 5,1 mm großen linken proximalen Harnleiterstein mit assoziierter Hydronephrose zeigte. In der linken Mittelstange befanden sich auch zwei nicht behindernde Steine mit einem Durchmesser von 2,4 mm und 2,1 mm. Zum Zeitpunkt der Platzierung des linken Harnleiter-Stents unterzog sie sich einem linksretrograden Pyelogramm, das einen Füllungsdefekt an der bekannten Stelle des Steins und eine leichte Nierenbeckenerweiterung zeigte.

Die Mehrheit der Harnleitersteine <1 cm verschwindet innerhalb eines Zeitfensters von 6 Wochen von selbst. ³ Aktuelle Leitlinien empfehlen einen Zeitraum von maximal 6 Wochen als adäquaten Versuch der Steinpassage, um bleibende Nierenschäden durch anhaltende Obstruktion zu vermeiden. Bei Patienten mit rezidivierenden Nierenkoliken, die durch orale Schmerzmittel nicht kontrolliert werden, hartnäckiger Übelkeit und Erbrechen und/oder wiederholten Besuchen in der Notaufnahme wegen der Symptome ist ein chirurgischer Eingriff der geeignete nächste Schritt, unabhängig davon, ob ein Harnleiterstent zur Dekompression des Systems oder eine primäre Ureteroskopie zur Behandlung des Steins eingesetzt wird.

Die Leitlinie der American Urological Association (AUA) zur chirurgischen Behandlung von Nierensteinen bietet drei Optionen für die Behandlung von proximalen Harnleitersteinen: Versuch der Passage mit medizinischer expulsiver Therapie, extrakorporale Stoßwellenlithotripsie oder Ureteroskopie. ⁴ Die medikamentöse Expulsionstherapie ist eine Option für Steine bis zu einem Durchmesser von 1 cm. Die Patienten können versuchen, den Stein bis zu 6 Wochen lang zu übertragen, und eine nachfolgende Bildgebung kann durchgeführt werden, wenn sich die Empfehlungen für die weitere Behandlung ändern. Bei Patienten, die den Stein nicht innerhalb des 6-Wochen-Fensters passieren und eine endgültige chirurgische Behandlung benötigen, hat die Ureteroskopie die besten steinfreien Raten.

Ziel jeder chirurgischen Behandlung von Nieren- oder Harnleitersteinen ist es, den Patienten vollständig steinfrei zu machen. Es wurde vermutet, dass verbleibende Gesteinsfragmente (<4 mm) zu einem Nidus für die Neubildung von Gesteinen werden oder zu zukünftigen Besuchen und Reoperationen in der Notaufnahme führen können. Jüngste Daten aus einer Entscheidungsanalyse deuten jedoch darauf hin, dass über einen Zeitraum von 3 Jahren etwa 55 % der <4 mm großen Reststeinfragmente sicher und kostengünstig beobachtet werden können. ⁵

Urolithiasis ist eine schmerzhafte und kostspielige gutartige urologische Erkrankung, die am häufigsten Menschen im erwerbsfähigen Alter mit einer Spitzeninzidenz von 20 bis 60 Jahren betrifft. Die Behandlungsmöglichkeiten der Urolithiasis sind vielfältig und reichen von der konservativen Therapie (z.B. medikamentöse Expulsionstherapie) bis hin zu komplexen endourologischen Eingriffen wie der perkutanen Nephrolithotomie. Die Wahl des Verfahrens hängt in der Regel von der Größe und Lage des Steins sowie von anderen patientenbezogenen Faktoren wie der Anatomie ab. Die Häufigkeit der Ureteroskopie zur Behandlung von Urolithiasis nimmt in den Vereinigten Staaten zu. Eine kürzlich durchgeführte Studie mit Patienten aus einer großen kommerziellen Versicherungsdatenbank und von Medicare zeigte, dass im Jahr 2019 etwa 250.000 Ureteroskopien durchgeführt wurden, mit einem enormen Anstieg des Volumens des Eingriffs von 2011 bis 2019, je nach Kostenträger, der zwischen 22,6 % und 55,6 % lag. ⁶

Die Ureteroskopie wird in der Regel unter Vollnarkose mit einer Kehlkopfmaske durchgeführt. Bei ausgewählten Patienten, bei denen ein zu hohes Risiko für eine Vollnarkose gilt, kann diese auch unter Spinalanästhesie durchgeführt werden. Das Verfahren beginnt mit einer Zystoskopie zur Beurteilung der Blase und der Platzierung eines Sicherheitsleitdrahts durch die Harnleiteröffnung bis auf die Höhe der Niere, mit Bestätigung durch die Durchleuchtung. Die Richtlinien der American Urological Association empfehlen die Verwendung eines Sicherheitsleitdrahtes, um im Falle eines Harnleitertraumas einen vollständigen Zugang zu gewährleisten. Es stehen sowohl flexible als auch halbstarre (kurze und lange) Ureteroskope zur Verfügung. Halbstarre Ureteroskope werden in der Regel für distale Harnleitersteine verwendet, während flexible Endoskope Zugang zum gesamten Nierensammelsystem und Harnleiter bieten. Da das Ziel der Ureteroskopie darin besteht, den Patienten steinfrei zu machen, ist eine vollständige Visualisierung des Nieren- und Harnleitersystems entscheidend, um sicherzustellen, dass keine Steine zurückbleiben. Bei Patienten mit distalen Steinen beginnen wir mit dem halbstarren Ureteroskop, um den distalen Stein zu behandeln, und wechseln dann zum flexiblen Ureteroskop, um proximale Steine oder verbleibende Steinfragmente zu behandeln oder zu bergen. In der Regel verwenden wir eine Salzbewässerung und erhöhen den Druck auf 150 mmHg bis 250 mmHg. Wir verwenden ein Thermedx-System, um einen standardisierten, gleichmäßigen Flüssigkeitsdruck durch das Oszilloskop zu gewährleisten. Zu den weiteren Optionen gehört eine einfachwirkende Pumpe, die von Hand betrieben wird, aber möglicherweise weniger gleichmäßige Drücke liefert. 
In Fällen mit größerer Steinlast (z. B. 1–2 cm große Steine) entscheiden sich einige Endourologen für eine hydrophile Harnleiterzugangsschleuse, um den Flüssigkeitsdruck in der Niere zu reduzieren, die Sicht zu verbessern und einen sicheren wiederholten Zugang zum Harnleiter und zum proximalen Sammelsystem zu ermöglichen. Die Vermeidung eines längeren intrarenalen Flüssigkeitsdrucks trägt dazu bei, das Risiko von Blutungen, Infektionen, Sepsis, Perforationen des Sammelsystems oder Flüssigkeitsabsorption zu verringern. ⁷ Obwohl Harnleiterzugangsschleusen weithin als sicher angesehen werden, vermeiden einige Chirurgen den routinemäßigen Einsatz, da sie durch gewaltsame Passage oder verzögerte Vernarbung des Harnleiters ein gewisses Maß an Verletzungen verursachen können. ⁸ Die AUA-Richtlinien empfehlen die Verwendung von Zugangsschleusen, um den anhaltenden intrarenalen Druck zu verringern, lassen jedoch dem Chirurgen die Entscheidung, wann sie je nach Patienten- und Steineigenschaften verwendet werden, und ihre Verwendung wird häufig von Fall zu Fall entschieden.

Sobald der Stein visualisiert ist, liegt die Entscheidung, ob der Stein in Stücke gebrochen werden muss, die dann mit einem Korb herausgezogen werden, oder ob der Stein abgestaubt werden soll oder ob der Stein einfach als Ganzes mit dem Korb herausgezogen werden kann. Die Größe des Harnleiters, die Größe des Steins und die Lage des Steins bestimmen, welcher Zugang angezeigt ist. Wir verwenden einen Holmium:YAG-Laser für Nierensteine. Es gibt drei Laseraktionen: Steinstauben, Steinfragmentieren und Popcorning. Das Abstauben von Steinen erfordert wenig Energie bei hohen Frequenzen; Die Steinfragmentierung erfordert eine hohe Energie bei niedrigen Frequenzen; Und Popcorning erfordert sowohl hohe Energie als auch hohe Frequenz. Wir haben auch einen 1,9 Fr x 120 cm großen Nitinol Zero Tip Steinrückholkorb verwendet, um größere Fragmente zu entfernen.

Die Entscheidung, einen Stent am Ende einer Ureteroskopie zu platzieren, hängt von mehreren Faktoren ab. Die aktuellen AUA-Richtlinien empfehlen die Erwägung einer stentlosen Ureteroskopie in Fällen, die alle folgenden Kriterien erfüllen: keine Harnleiterverletzung oder Verdacht auf eine Harnleiterverletzung, keine anatomischen Anomalien oder Harnleiterstrikturen, die das Passieren von Steinfragmenten verhindern würden, eine normale kontralaterale Niere, eine normale Nierenfunktion und keine Pläne für eine Ureteroskopie mit zweitem Blick. ⁴

Wir senden die Steine zur Analyse, um spätere Empfehlungen zur Steinprävention zu geben. In Fällen, in denen die Befürchtung einer Infektion besteht oder wenn der Patient eine frühere Infektion hatte, kann eine Steinkultur gesendet werden. Zur Herstellung einer Steinkultur wird ein Steinfragment in einer kleinen Menge Kochsalzlösung in einem Probenbecher zerkleinert und für Kulturen mit niedriger Koloniezahl geschickt. Wenn der Patient postoperativ Fieber oder Sepsis entwickelt, können die Ergebnisse der Steinkultur als Leitfaden für die anfängliche Antibiotikatherapie hilfreich sein.

In Bezug auf die Nachsorge bei diesem Patienten zeigte die Steinanalyse 90% Calciumoxalatsteine. Drei Monate nach ihrem Eingriff kehrte sie mit einem präklinischen Nierenultraschall in die Klinik zurück. Die Bildgebung zeigte einige kleine Steine bis zu 7 mm im unteren Pol. Sie hatte eine leichte Caliektase im linken Nierensammelsystem. Ihr wurde geraten, ihre Wasseraufnahme zu erhöhen und oxalatreiche und natriumreiche Lebensmittel zu meiden, um weitere Steinbildung zu verhindern. Sie wird jährlich Nierenultraschalluntersuchungen durchführen.

• Olympus starres Zystoskop (21 oder 22 französisch) mit 30-Grad- und 70-Grad-Objektiven
• Olympus 7.95 Französisches flexibles Ureteroskop URF-P6
• Boston Scientific 0,035 Zoll gerader Sensorführungsdraht
• Boston Scientific Contour Harnleiter-Stent mit 6 x 24 cm Durchmesser
• Boston Scientific 10-Fr Katheter mit zwei Lumen
• Boston Scientific 1,9-Fr x 120 cm Nitinol Zero Tip™ Steinrückholkorb
• Stryker Thermedx Flüssigkeitsmanagementsystem
  

Tullika Garg erhält derzeit Forschungsgelder von der Flume Catheter Company, LLC. Alle anderen Autoren berichten von keinem Interessenkonflikt.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Die Autoren danken dem Patienten, der sich großzügig bereit erklärt hat, an diesem Projekt teilzunehmen, um andere über urologische Verfahren wie die Ureteroskopie aufzuklären.