膀胱镜检查和经尿道膀胱肿瘤切除术与支架和 Foley 导管放置

膀胱癌是美国第六大最常见的癌症。经尿道膀胱肿瘤切除术 （TURBT） 是一种常见的泌尿外科手术，用于诊断、分期和治疗膀胱癌。我们介绍了一名患者，该患者多次出现肉眼血尿，并被发现患有多灶性膀胱肿瘤。在这种情况下，进行 TURBT 以确认膀胱癌的诊断，切除所有可见的膀胱肿瘤，并防止肉眼血尿的进一步发作。

膀胱癌;经尿道膀胱肿瘤切除术;泌尿器学;泌尿肿瘤学。

膀胱癌是世界上第十大最常见的癌症，美国第六大最常见的癌症，也是男性第四大最常见的癌症。¹ 膀胱癌在所有癌症部位中诊断的中位年龄最高（73 岁）。² 根据美国泌尿外科协会的指南，经尿道膀胱肿瘤切除术 （TURBT） 是膀胱癌初步诊断和分期以及原发性膀胱肿瘤治疗的标准护理外科手术。³ 对于肉眼血尿和/或血凝块潴留反复发作的患者，TURBT 用于停止持续的肉眼血尿或防止进一步发作，否则会导致贫血、导管插入术和住院治疗。

患者是一名 63 岁的男性，他因举起重物而出现 2 至 3 个月的肉眼血尿。他接受了血尿评估和 CT 尿路造影以进行上尿路成像。CT 尿路造影显示两个增强的膀胱肿块，随后患者被转诊进行 TURBT。他的既往病史对局部药物治疗的银屑病具有重要意义。他偶尔抽雪茄，否认接触过任何化学物质。他的美国麻醉医师协会 （ASA） 评分为 I （正常健康患者）。他之前的手术包括 12 岁时因血栓而进行的脑部手术、膝关节手术、手指手术和输精管结扎术。他没有接受任何抗凝治疗。进行前列腺特异性抗原 （PSA） 血液检测，略升高至 4.89 ng/mL。获得尿培养用于术前检查，显示无生长。

体格检查无明显异常。在泌尿生殖系统检查中，他的包皮环切，鼻道位于中央。右侧半阴囊有明显的静脉曲张，患者注意到这些静脉曲张已经存在多年。直肠检查发现前列腺肿大，无结节。

患者接受了 CT 尿路造影，结果显示左后膀胱至少有两个 2.3 cm 和 0.7 cm 的增强肿块。上尿路没有病变，也没有转移性疾病的证据。

膀胱癌最常见的组织学类型是尿路上皮癌（>90% 的病例），分级为低级别或高级别。高级别尿路上皮癌比低级别尿路上皮癌具有更大的膀胱壁浸润和转移风险。大约四分之三的膀胱癌在诊断时是非肌层浸润性 （NMIBC） （AJCC <II） 期）。¹ NMIBC 的复发率高 （30-70%），但死亡风险低。美国泌尿外科协会根据分期、分级、肿瘤大小和多灶性提供了 NMIBC 的风险分层分类。⁴ 风险类别（低、中和高风险）基于复发风险和进展为肌层浸润性疾病的风险，并指导治疗和监测方案。肌层浸润性膀胱癌会危及生命，需要更深入的治疗，包括新辅助化疗和根治性膀胱切除术，这是一种切除膀胱和重建尿路的主要切除外科手术。

膀胱肿瘤初步诊断和治疗的护理标准是经尿道膀胱肿瘤切除术，这是一种在手术室全身麻醉下进行的外科手术。虽然 TURBT 总体上是一种低风险的外科手术，但它确实需要使用麻痹剂进行全身麻醉，并且是在高危患者（即 患有多病共存的老年人）进行。⁵ TURBT 在虚弱的老年人中发生并发症的风险更高。^6,7 对于某些复发性、亚厘米小膀胱肿瘤的患者，可以考虑在局部麻醉下使用可弯曲膀胱镜对肿瘤进行活检和电灼的临床手术。其他专门针对小肿瘤或 AUA 低风险或中等风险肿瘤的选择包括主动监测或通过膀胱滴注化疗药物进行化疗消融。^8-10 人

进行高质量的 TURBT 对于准确诊断和分期膀胱癌以及改善复发等肿瘤结果至关重要。TURBT 的主要目标如下：

• 对膀胱进行全面评估，包括膀胱肿瘤的数量、膀胱肿瘤的位置、肿瘤大小和外观;¹¹
• 获得足够的组织，使病理学家能够描绘膀胱癌的组织学类型（尿路上皮癌和/或其他包括变异组织学）、分级（低级别/高级别）和肿瘤分期;
• 对膀胱壁的肌肉层进行足够的取样，以评估肌层浸润性疾病;和
• 完全切除所有可见的肿瘤。
  

目前的 AUA 指南还建议在 TURBT 后滴注围手术期剂量的膀胱内化疗（例如 吉西他滨或丝裂霉素 C） 用于 AUA 低风险或中等风险肿瘤。⁴ 然而，对于该患者的情况，我们没有灌输化疗，因为化疗会进行广泛切除，而且化疗可能会反流到肾脏并在输尿管支架的情况下造成损伤。

经尿道膀胱肿瘤切除术是膀胱癌初步诊断和治疗的标准护理。进行高质量的 TURBT 并完全切除所有视觉肿瘤对于确保诊断准确性和改善肿瘤结局（尤其是复发）至关重要。TURBT 首先使用硬质膀胱镜或带有 30 度和 70 度镜片的电切镜对膀胱进行彻底和系统的检查。外科医生应系统地记录每个肿瘤的数量、大小、位置和外观（状、无蒂状、扁平状等），并将这些发现记录在手术报告中。还应注意输尿管口的位置。与该患者的情况一样，膀胱肿瘤可能覆盖在一个或两个输尿管口上，需要切除输尿管口。切除输尿管口时，必须注意仅使用双极切割电流，并避免直接在输尿管口上方烧灼，以防止狭窄和肾梗阻。

引入切除环后，将每个肿瘤小心地切除到膀胱壁的肌肉层，以确保有足够的组织进行分期。肿瘤通常作为单独的标本送检，以便更好地对膀胱癌进行分期和分级。对于较大的肿瘤，浅表肿瘤和较深的切除应分别送出，以提高标本中肌肉的产量。

对 TURBT 使用双极电流可以使用等渗盐水作为冲洗液，而不是低渗水或甘氨酸，从而降低 TUR 后综合征电解质紊乱（如低钠血症和高钾血症）的风险。闭孔神经沿着膀胱走行，肿瘤切除（尤其是外侧肿瘤）可能会刺激神经，导致大腿肌肉突然内收，并在使用切割电流时有膀胱穿孔的风险。我们采用多种作来降低闭孔神经刺激的风险，包括：全身麻醉和麻痹，避免膀胱过度扩张，使膀胱壁更接近神经，以及在双极切割电流上使用较低的功率。¹²

切除后，双极能量源上的凝血电流用于烧灼切除部位并实现止血。为了确认已实现止血，我们会从膀胱中排出大部分液体以减少膨胀，并观察切除床是否有出血。切除环工具可用于小型切除床的烧灼。对于较大的区域或没有随环停止的出血，滚珠是有效覆盖更大表面积的有用工具。

手术结束时是否放置导流导管的决定取决于切除范围、围手术期膀胱内化疗计划和出血。在这位患者的病例中，由于切除的范围，我们放置了导尿管。虽然没有关于将导管留在原位多长时间以确保膀胱愈合的明确指南，但我们在 TURBT 后 2-4 天移除导管。

TURBT 的新技术包括使用其他可视化技术，例如蓝光膀胱镜检查和窄带成像，以识别传统白光成像不明显的肿瘤或复发。2024 年 AUA/SUO NMIBC 指南修正案建议，如果可用，则进行蓝光膀胱镜检查，如果不可用，则进行窄带成像。⁴ 将来，膀胱肿瘤的激光整块切除术可能有助于保留肿瘤结构，并可能改善分期和边缘评估。

该患者的最终病理显示多灶性 Ta 低级别尿路上皮癌，属于 AUA 中等风险类别。他开始接受每周 6 次膀胱内吉西他滨滴注治疗的诱导疗程。他的第一次治疗后膀胱镜检查是良性的，没有显示新的肿瘤。在他的第二次监测膀胱镜检查中，发现他的多个位置有 4-6 个状肿瘤，每个肿瘤的大小从 2-4 毫米不等。

TURBT 程序中使用的标准设备包括：

• 奥林巴斯硬质膀胱镜（21 或 22 法式），带 30 度和 70 度镜片
• 奥林巴斯电切镜（27 French），带有内外护套，用于在 TURBT 期间进行连续冲洗
• 奥林巴斯可视闭孔器无创进入尿道和膀胱
• 奥林巴斯工作元件
• 奥林巴斯 EGS 400 双极能源
• 奥林巴斯血浆切除环 （12–30 度）
• 奥林巴斯等离子滚珠用于烧灼大面积膀胱
• 用盐水润湿 Telfa 纱布以收集新鲜标本送往病理学
• 20 Fr 乳胶引流导管

在该患者的手术中，我们还进行了输尿管支架置入术。使用奥林巴斯电切镜放置输尿管支架的标准设备包括：

• 奥林巴斯 8 Fr 工作插件
• 波士顿科学 0.035 英寸直传感器导丝
• Boston Scientific Contour 6 Fr x 24 cm 输尿管支架
  

Tullika Garg 目前获得 Flume Catheter Company， LLC 的研究资助。所有其他作者均未报告利益冲突。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

作者感谢慷慨同意参与该项目以教育其他人了解 TURBT 的患者。