膀胱镜检查和经尿道膀胱肿瘤切除术与支架和 Foley 导管放置

第一章

你好。我是 Tullika Garg。我是宾夕法尼亚州赫尔希宾夕法尼亚州立大学卫生中心的泌尿外科副教授。我们将讨论一位 62 岁的绅士，他进来时尿中有明显的血，被发现他的膀胱里有一些肿块。我们今天要做的手术是膀胱镜检查和经尿道膀胱肿瘤切除术。手术的关键步骤是首先非常彻底地观察膀胱周围，使用 30 度和 70 度镜头来识别膀胱中存在的所有肿瘤。然后下一步是将电切镜引入膀胱，这是我们用来切除肿瘤并彻底刮掉所有存在的肿瘤的内窥镜，然后烧灼肿瘤的底部，以确保在手术结束时有良好的止血。

第 2 章

好了，我们...开始。开始和进入尿道。他的尿道口有点紧，所以，好吧。我们能得到 Van Buren 的声音吗？好吧。因此，我们将使用 Van Buren 音来扩张尿道口。并且通常尝试按大小排序。我们将从 16 French 开始。接下来，我们将转到 18，然后是 20，然后是 22。这只是为了让我们可以将内窥镜放入尿道。这是一个连续的扩张，我们通常会扩张到比我们的范围大小大一点的规模。所以我们将增加到 28 个。那是 28 个，对吧？是的。好。我们将再次尝试 Scope。这只是我们常规的硬质膀胱镜。所以我总是从这个开始，好好观察膀胱，并计划出那里有哪些肿瘤，它们的位置，以及我们将如何切除它们。并通过这里的前列腺尿道。这就是 verumontanum。它有点紧。我想知道我们是否需要为他多花点时间。我可能会。他还好吗？是的。好。我刚刚听到他的心率加快了。哦。一点点。所以现在我们只检查膀胱。我们会进行系统检查。在这里，我们看到膀胱颈处有一些肿瘤。它有那种花椰菜的外观。嗯。左侧和前侧壁上有更多的肿瘤。你在说什么，奥斯汀？是的，我们绝对，是的，不想太激动它。所以我们总是从 30 度镜头开始。这就是我们的主力镜头。我回头看，那里也有几个小肿瘤。是的。你看到 UO 了吗？没有。我们可能需要用 70 找到它们。哦。那个人在吗？或。很接近。我们还在努力寻找输尿管口。哦，天哪。好。把这东西移出去。确定。右侧还有另一个输尿管口。我们总是想知道这些在哪里，以便 - 它们是很好的切除标志。一些肿瘤在训练那里。是的。他还好吗？是的。所以现在我们要换成 70 度镜头，这给了我们一个更锐利的角度，以便能够看到膀胱的角落。我只是把他掏空了。哦，其实，对不起。是的。在那段时间里，我正在清空侧面。是的。我只是清空它。是的。所以我们只用 70 度镜头观察膀胱。而这些只是气囊顶部的气泡。我们也可以将它们用作地标。在这里，我们看到了膀胱颈肿瘤。然后这个在左侧壁上。70 看起来有点暗，不是吗？所以右膀胱颈上有一点东西。是的。是的。是的，那里肯定有一些肿瘤。那里有一个小肿瘤。他的膀胱颈周围有相当多的肿瘤。小心，小心。位扭矩太大。是的，它正在激起流血。是的，它会在里面。它就在那里。是的。有一个。可能得去剖析一下。你们都会明白的。是的。好。想看看这个吗？是的。谢谢。感觉真的很紧。膀胱颈很高。是的。我们可能需要额外的时间。我们房间里有超长电切镜吗？不，但我们可以要求它。是的。我们能呼吁吗？请问我们可以要求使用超长电切镜吗？我们可以要求使用超长电切镜吗？所以你要对膀胱颈非常温和。否则，这就是你现在流血的原因，因为，你知道的，尽量不要用力过猛。他完全放松了，对吧？他完全放松了。好。我认为只是他的膀胱颈真的很紧，但这与麻醉无关。好。好吧。让我们把电切镜放进去。因此，我们现在将再次将 30 度镜片与电切镜一起使用。然后我们能打开这个循环吗？

第 3 章

给你。这不是额外的。你想要常规的吗？是的，我想要常规的，拜托。额外的循环？是的。知道了。谢谢。这就是切除环，这就是我们用来切除肿瘤的方法。进去好吗？我又需要那 28 个。28 岁？好。是的。好了。电切镜的法式尺寸较大，因此有时我们需要再扩张一点。您能不能把我们的精力调低到......是的，点击左下角的盐水。请将剪辑降低到 60 个。对不起，到 100 分。1200?100. 好了。好。然后按 Return 键。是的。你想让我看看还是你好？是的。好吧。是的，我们会来看看。我们将看看我们能用它做什么，因为我们可能需要切换。你为什么不把这个放进去呢？所以现在我们换成了切除循环的视觉闭孔器。我总是切除能量较低的膀胱，因为它是更脆弱的组织。只需检查那个循环并确保它滑动正常。你有什么拖累吗？不？好的，很好。

第 4 章

所以我认为我们应该从切除侧壁肿瘤开始。我通常喜欢从膀胱颈开始，因为它会保持下去，我们只会不断摩擦它。是的，有道理。所以我会从这个开始，我总是从顶部开始，然后一直往下走，然后密切关注输尿管口的位置，因为当然看起来它可能受累。你介意我快速看一眼吗？是的，请。好。我认为到达那里可能也很困难。让我们来看看。是的。所以，既然我们无法真正看到它的底部更像是较高的侧面，那么你是想把顶部切掉，这样你就可以下到它，还是在那个边缘？我不确定我是否理解你在说什么。所以我看不到顶部的肿瘤底部，就像它的外侧。是的。围绕它。但我只是想知道你的策略是什么。因为你不想只是剃掉肿瘤的顶部。是的。所以我喜欢一层一层地剃掉它，然后一路向下。我也喜欢减少膀胱中的一些液体，以尝试使其更靠近我。这是一个很好的平衡。是的。我只是要继续开始这个......好。是的，这不是一个简单的问题。我开始踩踏板。好。我们是 60 个还是，对不起，100 个？我总是想着回。回是 60，但这个回是 100。哇。好吧。所以我要开始切除这个肿瘤。花点时间检查组织，因为它也有助于烧灼组织。我试图推开标本，这样我就知道我已经切除了什么。当然，我们已经看到它的中心部分流了一点血。您总是想尽量避免在孔中工作，因为更难找到出血源并始终了解膀胱壁的位置。对不起，那是什么？谢谢。感谢您的警告。没什么奇怪的，博士。谢谢。赞赏。我总是喜欢将肿瘤拉向我，这样我就知道后壁在哪里，这样我就不会切除任何正常的膀胱。我只是花时间完成它，然后一层一层地剃须，这样我就可以避免整个工作在孔方面。然后以这种方式，肿瘤也在某种程度上揭示了自己和它在做什么。这看起来很无柄。我不认为它真的在茎上。其中一些肿瘤具有一种纤维血管核心，出血更集中。这里似乎有类似的东西。切除出血的地方很有帮助，这样我们就可以更好地看到它。看不到它。我快要靠近那里的膀胱壁了，所以我只想小心。我要找到这个 bleeder。让我们试着稍微澄清一下。我会找到的。我只是想在排空膀胱时，为了清理视野，尽量确保标本也流出。我们没有用完液体，不是吗？好。有时，排空会让我们对剩下什么和仍然需要切除什么有了新的看法。同样，我只是想弄清楚这个肿瘤的边缘在哪里，然后找到它的后端，然后再次将其拉向自己，以远离墙壁。所以这部分有点像，它甚至可能是一个与这个主要肿瘤并列的肿瘤。所以我们现在离墙很近了，所以我要在这个区域非常小心，确保没有穿孔。我得到一些这些出血，试图看得更清楚一点。我的镜头有点起雾。让我拿一点...是的。谢谢。好了，肯定这里有一个 bleeder，我们可能需要获取它，这样我们才能获得良好的可视化效果。看起来它就从这里传来。让我们试着......我只需轻轻触摸组织，使其止血，这样环就不会粘住并拉出烧灼。这个区域在这里看起来更无柄。所以我们这里离墙很近，奥斯汀。我只是想在这里做一些肤浅的事情。再看看这个。这有点像在我们眼前生长。看起来那里还有另一个小的卫星病变。再说一次，现在我差不多知道膀胱壁在哪里，肿瘤在哪里，我只是想让所有东西都与膀胱壁齐平。当我试图找到出血者时，我只是寻找这些开放的鼻窦，然后将我的环放在上面，然后在那个区域凝固。因此，我尽量精确以避免损坏标本。哦。他完全瘫痪了吗？他只是......那有点像后验。是的，他动了。他抽搐了一下。他的闭孔器在那里开火。我离他的闭孔器很远。是的。有时，成批的岩石可能很糟糕，它们会啃咬它。我总是喜欢确保患者有完整的神经肌肉阻滞，尤其是对于这些侧壁肿瘤，因为你可以刺激闭孔反射。这也是我切除低能量的部分原因，是为了尽量减少对神经的刺激。好的，完美。谢谢。是的，我先从这里开始。我看看。我在做......这看起来...我担心这是侵入性的。是的。好。看起来我们那里很平坦。我总是观察膀胱的充盈情况，并确保我们没有将组织压平太多，因为这会增加穿孔的风险。所以我倾向于清空并填满相当多。我只是想尝试从这些标本中抓取更多。天哪，他在训练中有一些肿瘤，就像这里的任何地方一样。现在，我将尝试在此处清理其中一些边缘。还需要弄清楚输尿管口是怎么回事。我们会到达那里。我有点看到我的深度在哪里，并试图在整个过程中保持相同的深度。我总是检查从膀胱流出的液体是什么样子的。这通常可以让我了解是否有持续的出血或出血可能有多快，以便我解决它。我认为我们应该将一些深度切除送到这里，可能从这里开始。我想我得在这里直接切除 UO。呸。去吧，让他们打开电线和支架的东西？我们可能会，是的。我认为。。。我猜它看起来......很接近。坏。是的。我们看看它是什么样子。可能，是的。我的意思是，它现在正在喷水，但是......我们将看看那个区域。我认为我们应该插一根电线。只需放置支架即可。它又有点满了。所以我只是切除了左输尿管口，因为他的上方有肿瘤。我们想确保我们尝试把所有的肿瘤都切除掉。孔口就在那里。我看看。我将尝试获取一些这些东西，然后我们会深入，然后我们会放置支架。好。我觉得那看起来像那个肿瘤。我想我只是要从这里取一个深入的样本。那里看起来有点厚实。确实如此。然后我们把电线架起来，然后我们转动并燃烧。所以现在我们只是要收集我们的标本。所以我们先送浅表肿瘤。我将进行深度切除，因为这将帮助我们确定这个肿瘤是否侵入了膀胱壁的肌肉层。我喜欢单独发送它，因为它使病理学更容易弄清楚不同的层次。当然，我们会尽量非常小心地处理标本，这样当病理学家查看标本时就不会出现挤压伪影。让我仔细检查一下，以确保我们把所有的标本都取出来了。是的。然后我们可以继续发送那个。哦，实际上，等一下。我又找到了一个。其实，让我来看看......有时标本会掉入前列腺，所以我必须仔细检查。有时，当膀胱颈较高时，标本会落在膀胱颈后面，我基本上只是填满膀胱，然后停止填充，让芯片落下，然后抓住它们。好吧。我想那个标本就到这里了。然后在这一个地方进行更深入的切除。左侧壁膀胱瘤是我们的第一个标本。我们有更多的 Telfa 吗？不。也发送更多 Telfa。所以在这里，我从这个中间区域取了深层标本。看起来......这个区域看起来有点令人担忧，因为更多的侵袭性肿瘤进入膀胱壁。所以我要单独发送这些样本。这是一种很好的平衡，既能进行更深的切除，又能不刺穿膀胱壁。然后这是我们的一个标本，我想它们都出来了。我看看。所以我们的下一个标本将是左侧外侧壁，膀胱肿瘤深处。我认为这是我们已经得到的两个主要目标。好吧。所以现在我们要看看那个输尿管口。切除输尿管口的关键是，如果您需要切除它，只需继续切除它。然后你只想避免在 UO 上使用任何烧灼、任何凝血剂。然后我通常喜欢留下一个支架，让那个区域愈合。而且我不会烧灼，直到支架放置完毕。所以我在烧灼时确切地知道 UO 在哪里。所以我认为我们需要使用荧光灯。我们要用 X 光片，大家。所以我们需要做一些领导。尝试...哦，实际上，这里有一点样本。所以现在我们要换一个不同的电切镜器械。这就是我们的工作渠道。这将使我们能够插入电线，而无需再次切换到常规膀胱镜。

好吧。你看到那里的 UO 了吗，奥斯汀？是的。好。好吧。每个人都想成为？我看看。我们需要把我们的氟踏板去。这里。你想看看你能不能抓住它吗？好吧。你只想占一个位置吗？试试那个。嗯，好的。好吧。那么让我们把那个 UO 转过来。是的，只是要小心这种程度的膨胀，因为我不是......好。来吧。好。好。发现那里。好吧。其实，是的，让我们来个逆行吧。是的。让我们把它放进去。是的。好。我只是要把我们的电线套起来。你有导管。所以我们只是在寻找输尿管口。我们将进行一项称为逆行肾盂造影的 X 射线检查。这只是为了给我们一个路线图，说明这个支架将要去哪里。你很好。你很好。是的。只是保存了它。哦，谢谢。是的。好。点。好吧。这样，我们就得到了左肾和输尿管的图片。看起来不错。现在我们要把电线放回原处。我们能得到 6 x 24 吗？得到了一个。好。这就是我们的支架。它通常带有一根拉出式绳子，但我们不会在这里留下一根拉出式绳子，因为支架会留在里面大约四到六周，让一切愈合。所以现在我们只是将支架穿在电线上。给你。这些支架往往有点滑。您是否只想朝向...调整你的角度。给你。这实际上是我移动它的原因，这样我就可以......哦。调整它的镜头部分。是的。那边。是的。好。你需要一个推杆。所以我们只是将支架推到肾脏。是的，我直到最后才进行荧光处理以减少辐射剂量。好的，然后回到膀胱颈，在那里再推一点。是的。再往前推一点，直到看到那个橙色。我们只是得到了我们的小气泡。你出来了吗？是的，这很好。好。发现那里。好吧。我要在这里烧掉电线。好。再次发现。哦。我应该选择 26.这就是魔力。我的意思是，看起来它好像......它在...我认为如此。我认为它会继续下去。是的。哦，是的，我明白了。好。我认为它会回落。是的，它会的。是的。我很高兴我选择了 24 杆。是的。好。而且它正在耗尽。好吧。是的。是的。好。现在，你想烧掉那些地方吗，奥斯汀？好。

好了，现在我们把支架装上了。所以我们只烧掉我们切除的区域。是的。好吧。是的。我们现在就把这个问题解决掉，把这个带进来。好。仅限 Coag。看看他吃得有多饱。是的，你去吧。确保烧掉所有边缘并烧毁底座。只是要小心输尿管口周围，因为我们当然不想凝结它。仅限 Coag。你只需要触摸纸巾。是的。是的。所以现在我们只是对肿瘤的底部和切除部位进行烧灼，以确保没有出血。是的。没关系。我们将不得不绕过支架，但将其安装到位很有帮助，因为这样我们就可以确切地知道输尿管口的位置，这样我们就不会凝固它。是的。你可以再张开一点，看到靠近膀胱颈的远端边缘，刚好足够，但不要太大的膨胀。是的。在支架周围作总是有点挑战，但是......是的。买那些粉红色的东西。我想，看看另一边。是的。是的。我们只是在那里观察 UO，远离那个区域。是的。是的。是的，没错。您正在用内窥镜的前端将支架推开。是的。是的。这真的很好，就像那样非常精确。你只是在触摸纸巾。无需深入研究。是的。然后总是让液体放下，因为膨胀的膀胱会给血管带来压力，因此看到没有额外液体的区域有助于识别任何可能仍在出血并且可能已被液体填塞的血管。而且那个切除部位看起来相当干燥。还有一点——是的。那里有一个小卫星病变。上面有肿瘤吗？是的。是的。好。你可以看到有尿液从支架中流出，这很好。你想在那里解决这个问题吗？是的。可能需要稍微膨胀一下。你想让我看看那个吗？是的。我要让你切除所有的膀胱颈东西，好吗？啊，是的，我明白了。男孩，它就在拐角处，不是吗？你是在那里撞到他吗，还是......哦，好吧。我刚刚把表格移到了这里。好。好。让我们试着让这更接近我自己。我不知道。他是......他还是完全瘫痪了？是的。我刚在两分钟前重新注射了它。好的，完美。谢谢。没有抽搐？是的，没有抽搐。好。理论上，这与膀胱颈非常接近，所以......呸。真的很艰难。我可能只需要凝固这个。真的，天哪。好。好吧。所以我想让我们看看这里的膀胱颈有什么。哦，这里面有相当多的肿瘤。所以，Austin，我要让你把这一切解剖出来。所以，你知道，这里的关键是它将是一个移动的目标。是的。使用瞄准镜的前端将您带到需要的地方。好？然后我在这里得到了一点东西......然后剃掉它。是的。我可以做另一个。完全。然后，因为我不太确定，问题是这在膀胱颈内部有多远？是的。在我们开始削减这一切之前，我们可能无法判断。右？因为同样，我们不想在膀胱前壁穿孔。所以当你剃掉它时，你会有更好的感觉，当你切除时，这一切都会移动并落在你的脸上，你能够看得更清楚一点。好？是的。是的。再说一次，看看他有多膨胀，因为我们的另一边仍然有一个薄区域。是的。您也只想了解您的其他切除部位。我们可能只会烧毁我们在后壁上看到的那些小卫星病变。好。让我们确保踏板在您想要的位置。好？嗯嗯。Coag 那个流血者。当然，膀胱颈会有更多的出血，因为这是膀胱颈，那里的出血往往更多。是的。然后只是有点，再一次，只是注意你的膨胀。使用瞄准镜的前端来...俯卧撑。向上推，以便您可以稍微看到肿瘤。这是一个很好的平衡，因为你不想推得太高，以至于你对该区域造成创伤。好？是的，没错。嗯嗯，是的。给你。是的。是的。将肿瘤稍微拉向你，看看它在哪里。是的，在太空中。是的。那里。那真是太好了。是的。是的。哇，哇。只需用你的环抓住它并把它拉下来，因为它已经被切除了。你不需要切除那部分。嗯，它会......是的。给你。把它拉向你。给你。是的。所以你确切地知道它在太空中的位置。这里还有一个。要再来一点点，我就把它烧灼一下。是的。那里。是的，这很好。是的。嗯嗯。你可能只想抓住它并把它拉下来，因为那一小部分被切除了。膀胱颈实际上非常具有挑战性，尤其是当他们的膀胱颈有点高时，因为你得到处都在与它作斗争。是的。你的标本。是的。是的。这是相当不错的东西。我认为主要病变实际上是左侧壁病变。是的。嗯嗯，是的。没关系。如果它大部分是烧灼的，我的意思是......是的，这很好。没关系。你可以占用一点那个区域。你只是不想太深，因为，你知道，这当然是前前列腺。所以，你知道的，那里总是有背静脉。是的。你快到了。只是。是的。是的。是的。这真是太好了。是的。再把他清空就行了。他还好吗？是的，他做得很好。好吧。嗯嗯，是的。我想你明白了。你可能可以把那些东西凝固起来。是的。真的坐上去。你可以在那里看到所有这些船只。你真的想确定一下。那总是最难的地方，因为它确实容易流血，当我们把导管去时，它也可能刺激它。是的。所以上面还有一些肿瘤......是的。右侧。那里还有一些，但我觉得我花了很多时间才能达到这个目标。你想让我看看吗？是的，就像......是的。它看起来只是一点点绒毛，非常小。确定。是的。我可能会只消化一些这些东西，因为它真的很难切除。扭矩，你知道的，刚好足够，但不会太多，对吧？就像它......哦，这是吗？所以我认为这只是一个小小的肿瘤。我认为这就像这里的一次滑动。我想是在这儿吗？它在那儿，但我以为是膀胱颈。你是说这边？是的，就像......我们会再看 70 号，我想，因为......所以我们得到了，这些是我认为我们需要得到的几个小肿瘤。我们可能只会凝固这些，但是是的，我认为......所以那个向右滑动然后......是的。然后，是的，我们会把它们放在后面，然后我们会再次看看 70 号，因为，是的。是的。所以我认为这只是这个，更多的是，它几乎就像训练中的肿瘤。是的。但这看起来确实很可疑。那么你想拿那个吗？我们的下一个标本将是膀胱颈肿瘤。是的。好。在离开膀胱之前，我们也会再看一遍整个区域。是的。好吧。这样我们就可以抓住这些标本了。好。奥斯汀，这里面还有什么别的吗？不。标本？只是小小的东西。这是我们的下一个样本。我应该把它放在这里给你吗？是的，请。好。膀胱颈肿瘤。谢谢。谢谢。是的，让我们小心。让我们来铺地毯。用你的 Coag 铺上地毯。是的。给你。是的。好。好吧。你想在后面凝固那几件东西吗？我填满和清空了很多。我认为这只是有点帮助清理甲板。好吧，所以是的，他们几乎是正确的后方。这是你的 UO，对吧？右输尿管口。那里有几个非常小的卫星病变，所以我们要彻底凝固它们。你会看到它们与环相比有多小，也就是说，我总是猜测环的大小大约一厘米。所以它们甚至比 loop 还要小。是的。弄到后面的部分，一点点。是的。是的。看起来不错。好。好吧。让我们把我们的 70 放进去再看一眼。

所以很遗憾，我们无法通过 70 度镜头运行循环，但我们只使用 70 度来帮助我们查看是否还剩下任何 30 度镜头难以看到的东西。哇。好。这是你所做的那个的边缘。是的。哇。这家伙有很多肿瘤。那将很难达到。是的。我猜，继续四处看看。是的。哇，我在 30 上根本没有看到这一点。我以为那是你消融的那个。是的。去说明为什么......是的，看起来总是好的。是的。那里有你的切除边缘。有点在里面。好。所以大概是 10 点左右。是的。这个镜头真的很暗。是的。这就是我们已经看到的。这很好，我认为至少对于前膀胱颈来说。我真的无法绕过它，所以我对此感觉很好。我们可能需要额外的时间来获得另一个。我能快速浏览一下吗？是的。再次清空他。是的，我记得我看到的是另一个第二个或第一个，但我认为那就是那个......这可能是因为光纤不再好了。好吧。所以我们有这个。那只是我们切除的一些碎片。一个大气泡。这就是我们正确的 UO。而且在膀胱颈处有个东西，差不多......哦，上面还有另一个。吉兹语。是的。让我试一试。但我们可能需要额外的时间。我们拭目以待。哦，就像在那儿一样。那里。现在我可以看到了。呸。是的，我认为这会有所帮助。是的。好。有时，如果肿瘤位于困难的位置，我们实际上可以手动推动膀胱，以帮助将其置于更好的视野中进行切除。当他吃饱时，很难够到。只是想让他清空一点。是的。这又是一种很好的平衡。我试图获得恰到好处的膨胀。我没有液体了。有些东西......是的，我正在努力......哦，我的上帝。确保我不要太深。让我试着再清空他一次。好。是的，这很好。是的。好。那更好。我那里有一点肿瘤，就在这儿。让我们看看我能不能得到这个。好。没关系。好。我想这就是全部。右？我没有看到其他任何东西。实际上，它可能在一个小茎上。是的，你明白了。让我们烧掉这个区域。可能在训练中有一个小肿瘤。是的。好吧，我明白了。我们还有一个标本。这将是左前壁膀胱肿瘤。左前壁膀胱肿瘤。正确。只要确保这里没有掉下来。我不这么认为。对他来说，可能是 20 分，比如 20 分。好。哦，是的。哦，我就在那里看到了。让我在这里的时候就去拿它。推动另一个。我想我杀了它。那个就像......是的，就在膀胱颈处。我不认为有......还有别的吗？那里有一个 - 当你在的时候，它几乎就像......是同一个人吗？不，这是一个不同的。或者不，确实如此。那是......是的，肯定是后墙，多一点。有时在 70 上看起来不同，你知道吗？是的。哦，这是真的。就像我们看到你刚刚消融的那个时，然后就像在看。是的。你可以看到它。现在这里有很多碎片。让我们再看一次 70。好了，让我们拿起这些，然后让我们看看 70 以确保。哦，对了，让我们来看看 70。这就是我们的下一个样本。那是左前壁膀胱肿瘤。在那之后不应该有另一个。不。那里就有真正的标本。我不知道你说的是不是这个。是的。所以我们应该有左侧壁、左侧壁深、膀胱颈和左前壁。是的。你明白了，老板。完善。谢谢。啊，你去吧。这甚至不是我想的。我知道。还有一点......是的，那里有个毒瘤正在训练。好。我以为这就像一个在右边，然后......我想那也许就是我在这里得到的那个。我想就是那个。或者你刚刚看到的那个？那个在那儿？就是你刚才看到的那个。是的。哇。好。天哪，他到处都是肿瘤。好。所以我们有那个，然后我们就像一个小家伙在训练。没错......那个人就在那儿吗？是的。就在那儿。好。好。大概是 11 点左右，就在中午。气泡。好。好吧。我看看。我们只是要凝固这些。确保没有其他内容。男孩，我的铅快要从我的身体上掉下来了。我现在正在流很少的液体，以试图让它靠近我。这将非常困难，因为它就在膀胱颈处，所以当你推动时它不会移动太多。我要把这事烧尽，不管我能做什么。好吧。好了，然后是另一个。好。好吧。让我们再看看 70。好吧。我们会得到的。这是另一个。右？好的，这是右侧壁。那个看起来被烧焦了。好？那看起来就像水肿。另一个呢？所以这里有个小家伙，对吧？在那个角落里。另一个看起来像训练中的肿瘤。那就是 UO。它更靠后。再次尝试清空，看看它是否显示自己。这家伙。那在哪里？是的。这有点像膀胱没有完全膨胀。它就在后面，然后是那个人。是的。好。好吧。这东西。好。好。让我先看看我能不能找到这个。我想就是这样。这家伙。是的。就是这样。哦，就是这样。是的。是的。好。呃。好。好吧。我们得到了那个。现在。。。现在，70 会显得更......这有点像......它太小了。是的。是的，就是这样。至少这是不同的。这是很了不起的。让我试着再清空他一次。我看看。那是那里的一些东西还是只是水肿？也就凝固一些这些东西吧。看起来有点像，就像这里的这个折痕一样。哦，就是这样。我们在这里。非常好。好吧。这绝对是训练中的肿瘤。好吧。就这样。好吧。希望最后一次使用 70。哦，你一定是在开玩笑。你看到了吗？是的。好。好吧。我们会得到那个。然后我想就是这样。我认为是的。我。。。好吧。那么那在哪里呢？那是一种右侧墙。双向的。库德。库德。Coude，20 法式双向 coude。是的。双向 coude.好吧。让我们看看我们是否能找到......这里相当高。我也在尝试清空他。让我们看看我们是否可以自己拉下来。它离膀胱颈很近，不是吗？这是真的。我想我需要再看看 70 岁。我就是找不到。它就在那里。好。所以如果你愿意——那么让我们看看。这是一个切除部位。就像就在这个切除部位旁边。让我来看看我应该看的膀胱哪里。好。可能会变得更好......是的。我不知道那是不是......好。而且它就在这个切除部位旁边，是的，我认为这是我们的燃烧部位之一。是的。好。

好吧。所以我们在这里向前走。所以我们在这里有两个站点。就在那里。好吧。站点映射。是的，认真的。让我们看看我是否不能......是的，我们开始吧。好。好吧。好。我来确保我们这里没有任何流血器。所以我们在这里的膀胱颈上扭动了不少。完全。所以我们需要，因为所有这些都可能再次开始因扭矩而流血，我们必须仔细检查所有内容并确保所有区域都是止血的。有时您也可以在这里使用滚珠。这会有所帮助。但我认为对他来说最好的办法就是把导管放在位。你看他的膀胱颈也有点窄，这使得进入他的膀胱有点挑战。我想我们只是插了一根导管。我不想把 - 烧得太重。20 French coude，双向。哦，现在我们只是离开膀胱，通过这里的尿道。现在我们只需放置导管。谢谢。

第 5 章

你知道，我的意思是，他看起来有点粉红色。他看起来小什么？他看起来有点粉红色。我肯定会密切关注他。我想知道我们是否应该放一个 three-way in。我们应该只放一个 three-way in 吗？我的意思是，你想......？让我们看看他的表现如何。是的。如果需要，我们可以让他过夜。是的。但我们会，看看他会怎么做。是的。我想我们已经完成了。我们只是把导管去。我们也正处于那个缺口即将耗尽的风口浪尖。好。哦，你明白了。医生，你要结束吗？是的，我们是。是的。我们只是把导管去。你怎么看时间？比如五分钟。五分钟。是的。我觉得这都像膀胱颈一样。是的，出血应该停止。我希望它会，是的。我想知道我们是否应该让他稍微牵引一会儿。可以用蓝色毛巾围住它。是的。只是为了隐藏它。是的。这就是它所做的一切。

第 6 章

所以现在我们已经完成了程序，我们发现那里的肿块比我们预期的要多，我们发现一些肿块位于难以到达的地方。我们还发现，主要肿瘤似乎是侵袭性的，涉及左侧输尿管口。因此，一些关键的决策点是，第一，弄清楚所有的肿瘤，并确保我们来回检查并完全切除了膀胱中存在的每一个可见肿瘤。第二个决策点是是否切除输尿管口。鉴于肿瘤涉及它，我们选择通过切除输尿管口来切除那部分肿瘤。因此，我们有一个意想不到的额外手术，即放置支架。那就是我认为这个案例的一个重要教学点是，有时你确实需要切除输尿管口，如果你要这样做，我们应该去做，真正彻底地切除那个区域，确保不要在该区域使用任何烧灼剂，因为它会导致输尿管口的疤痕组织和阻塞。切除后，我通常喜欢留下支架，因为这有助于该区域预防，有助于防止该区域出现任何疤痕，并有助于该区域愈合。我通常会在手术后大约 4 到 6 周内放置它。我认为另一个关键的教学点是，考虑到个体的解剖结构，有时可能很难识别膀胱中的所有肿瘤。这个病人的膀胱颈非常高，所以用 30 度的镜头观察并不能让我们全面了解膀胱中的情况。因此，我们不得不来回切换 30 度和 70 度镜头，以确保我们看到所有肿瘤并摆脱所有肿瘤。