Stent ve Foley Kateter Yerleştirilmesi ile Mesane Tümörlerinin Sistoskopi ve Transüretral Rezeksiyonu

BÖLÜM 1

Merhaba. Adım Tullika Garg. Hershey, Pennsylvania'daki Penn State Health'de üroloji doçentiyim. Ve idrarında gözle görülür kanla gelen 62 yaşındaki bir beyefendiden bahsedeceğiz ve mesanesinde bazı kitleler olduğu tespit edildi. Bugün yapacağımız ameliyat sistoskopi ve mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu. Ve operasyonun ana adımları, mesanede bulunan tüm tümörleri tanımlamak için hem 30 hem de 70 derecelik lensler kullanarak mesanenin etrafına çok kapsamlı bir bakış atmaktır. Ve bir sonraki adım, rezektoskopu mesaneye sokmak, bu skop tümörleri çıkarmak ve mevcut tüm tümörleri tamamen kazımak için kullandığımız kapsamdır, ve daha sonra işlemin sonunda iyi bir hemostaz olduğundan emin olmak için tümörlerin tabanını koterize etmektir.

2. BÖLÜM

Tamam, öyleyse öyleyiz... Başlarken. Üretrayın başlatılması ve girilmesi. Meatusu biraz sıkı, bu yüzden tamam. Van Buren seslerini alabilir miyiz lütfen? Anlaşıldı. Bu yüzden üretral meatusu genişletmek için Van Buren seslerini kullanacağız. Ve genellikle bunları boyuta göre sıraya koymaya çalışın. 16 Fransız ile başlayacağız. Sonra 18'e, sonra 20'ye ve sonra 22'ye gideceğiz. Ve bu sadece dürbünümüzü üretraya sığdırabilmemiz için. Ve bu sıralı bir genişlemedir ve genellikle kapsam boyutumuzun olacağından biraz daha büyük bir genişlemeye genişleriz. Yani 28'e çıkacağız. Bu 28'di, değil mi? evet. Tamam. Ve dürbünü tekrar deneyeceğiz. Ve bu sadece bizim normal sert sistoskopumuz. Bu yüzden mesaneye iyi bir bakış atmak ve orada hangi tümörlerin olduğunu, nerede bulunduklarını ve onları nasıl rezeke edeceğimizi planlamak için her zaman bununla başlarım. Ve burada prostat üretrasından geliyor. Bu verumontanum. Biraz sıkı. Acaba onun için fazladan bir süreye ihtiyacımız olacak mı? Olabilir. Durumu iyi mi? evet. Tamam. Az önce kalp atış hızının arttığını duydum. Aman. Biraz. Ve şimdi sadece mesaneyi inceliyoruz. Ve sistematik bir inceleme yapıyoruz. Ve burada mesane boynunda bir tümör görüyoruz. Öyle bir karnabahar görünümü var ki. Hmm. Sol ve ön yan duvarda biraz daha tümör var. Ne diyordun Austin? Evet, kesinlikle, evet, çok fazla karıştırmak istemiyoruz. Bu yüzden her zaman 30 derecelik lensle başlıyoruz. Bu bir nevi bizim beygir merceğimiz. Oraya bakıyorum, orada da birkaç küçük tümör var. evet. UO'ları gördünüz mü? Pek sayılmaz. Muhtemelen onları 70 ile bulmamız gerekecek. Ooh. O orada mı? Belki. Yakın. Ayrıca üreter deliklerini de bulmaya çalışıyoruz. Aman Tanrım. Tamam. Bu şeyi dışarı çıkarın. Emin. Ve sağ tarafta diğer üreter deliği var. Ve her zaman bunların nerede olduğunu bilmek isteriz, böylece - bunlar rezeksiyon için iyi yerlerdir. Orada eğitimde bazı tümörler. Evet. Durumu iyi mi? evet. Şimdi 70 derecelik lense geçeceğiz ve bu bize mesanenin köşelerine bakabilmemiz için biraz daha keskin bir açı sağlıyor. Sadece onu boşaltıyordum. Oh, aslında, üzgünüm. evet. O sırada yan tarafı boşaltıyordum. evet. Sadece boşaltırdım. evet. Biz burada 70 derecelik lensle sadece mesaneye bakıyoruz. Ve bunlar sadece mesanenin üst kısmındaki hava kabarcıkları. Bunları bir dönüm noktası olarak da kullanabiliriz. Ve burada mesane boynu tümörlerini görüyoruz. Ve sonra bu sol yan duvarda. 70 ile orada biraz karanlık görünüyor, değil mi? Sağ mesane boynunda küçük bir şey var. evet. evet. Evet, orada kesinlikle bir tümör var. Orada küçük bir tümör var. Mesane boynunun etrafında epeyce tümör var. Dikkatli, dikkatli. Bit torku çok fazla. Evet, kanamayı karıştırıyor. Evet, içeriden olacak. Tam orada. evet. Bir tane var. Bunu yeniden incelemek zorunda kalabilir. Hepiniz göreceksiniz. evet. Tamam. Buna bir göz atmak ister misiniz? Evet. Teşekkürler. Gerçekten sıkı hissettiriyor. Yüksek mesane boynu var. evet. Ekstra uzun süre isteyebiliriz. Buradaki odada ekstra uzun rezektoskopumuz var mı? Hayır, ama bunun için arayabiliriz. evet. Bunun için arayabilir miyiz? Ekstra uzun rezektoskop için çağırabilir miyiz lütfen? Ekstra uzun rezektoskop için çağrı yapabilir miyiz? Bu yüzden mesane boynuna gerçekten nazik davranmak istersiniz. Aksi takdirde, şimdi tüm bu kanamanın nedeni budur, çünkü, bilirsiniz ve üzerinde çok fazla tork yapmamaya çalışın. Tamamen rahatlamış, değil mi? Tamamen rahatlamış durumda. Tamam. Sanırım sadece mesane boynu gerçekten sıkı, ama bunun anesteziyle hiçbir ilgisi yok. Tamam. Anlaşıldı. Rezektoskopumuzu içeri alalım. Bu yüzden şimdi rezektoskop ile tekrar 30 derecelik lensi kullanacağız. Ve sonra döngüyü açabilir miyiz lütfen?

BÖLÜM 3

Hadi bakalım. Bu ekstra bir şey değil. Düzenli olanı mı istiyorsun? Evet, düzenli olanı istiyorum lütfen. Ekstra döngü mü? Evet. Anladım. Teşekkürler. Bu rezeksiyon döngüsüdür ve tümörü rezeke etmek için kullandığımız şey budur. Tamam mı? O 28'e tekrar ihtiyacım var. 28 mi? Tamam. Evet. İşte başlıyoruz. Rezektoskop daha büyük bir Fransız boyutudur, bu nedenle bazen biraz daha genişletmemiz gerekir. Ve enerjimizi kısabilir misin? Evet, sol alttaki tuzlu suya dokunun. Ve kesintiyi 60'a düşürün lütfen. Üzgünüm, 100'e. 1200? 100. Buyrun. Tamam. Ve geri dön'e basın. Evet. Bir göz atmamı ister misin yoksa iyi misin? Evet. Anlaşıldı. Evet, bir göz atacağız. Bununla ne yapabileceğimizi göreceğiz çünkü geçiş yapmamız gerekebilir. Neden bunu koymuyorsun? Bu yüzden şimdi rezeksiyon döngüsü için görsel obturator'a geçiyoruz. Ve mesane için her zaman daha düşük enerjiye maruz kalırım çünkü mesane daha hassas bir dokudur. Sadece o döngüyü kontrol edin ve doğru kaydığından emin olun. Herhangi bir sürüklenme alıyor musunuz? Hayır? Tamam, güzel.

4. BÖLÜM

Bu yüzden yan duvar tümörünü rezeke ederek başlamalıyız. Genelde mesane boynuna karşı bununla başlamayı severim çünkü sadece devam edecek, biz sadece ona sürtünmeye devam edeceğiz. Evet, mantıklı. Bu yüzden bununla başlardım ve her zaman en tepeden başlarım ve aşağı doğru ilerlerim ve üreter deliğinin nerede olduğunu yakından takip ederim çünkü tabii ki dahil olabilir gibi görünüyor. Hızlıca bir göz atmamın bir sakıncası var mı? Evet lütfen. Tamam. Oraya ulaşmanın da zor olabileceğini düşünüyorum. Hadi bir bakalım. evet. Öyleyse, tabanını daha çok daha yüksek yanal tarafta göremediğimize göre, bu, sadece aşağı inebilmek için üst kısmı kesmek istediğiniz yer mi, yoksa o kenarda olduğu gibi mi? Ne dediğini anladığımdan emin değilim. Bu yüzden tümörün üst kısmını, yan kısmını göremedim. evet. Etrafında. Ama sadece taktiğinin ne olduğunu merak ettim. Çünkü sadece tümörün üstünü tıraş etmek istemezsiniz. evet. Bu yüzden onu katman katman tıraş etmeyi ve aşağı inmeyi seviyorum. Ayrıca mesanedeki sıvının bir kısmını azaltarak onu kendime yaklaştırmayı da seviyorum. Burada bir nevi ince bir denge var. evet. Sadece devam edeceğim ve buna başlayacağım... Tamam. Evet, bu basit bir şey değil. Ayağımı pedal çevirmeye başladım. Tamam. 60'ta mıyız yoksa üzgünüm 100'de miyiz? Her zaman gyrus'u düşünürüm. Gyrus 60, ama bu 100. Vay. Anlaşıldı. Bu yüzden bu tümörü rezeke etmeye başlayacağım. Sadece dokudan zaman ayırın çünkü dokuyu koterize etmeye de yardımcı olur. Örnekleri uzaklaştırmaya çalışıyorum, böylece zaten neyi rezeke ettiğimi biliyorum. Tabii ki, zaten orta kısmından biraz kanama görüyoruz. Her zaman bir delikte çalışmaktan kaçınmak istersiniz çünkü kanamaları bulmak daha zordur ve her zaman mesane duvarının nerede olduğunun farkında olmak istersiniz. Üzgünüm, o da ne? Oh, teşekkür ederim. Bizi uyardığınız için teşekkür ederiz. Sürpriz yok, Doktor. Teşekkür ederim. Takdir. Ve ben her zaman tümörü kendime doğru çekmeyi severim, böylece arka duvarın nerede olduğunu bilirim, böylece normal mesaneyi de rezeke etmem. Sadece zamanımı alıyorum ve katman katman tıraş oluyorum, böylece tüm bu delik açısından çalışmaktan kaçınıyorum. Ve sonra bu şekilde, tümör de kendini ve ne yaptığını ortaya koyuyor. Bu oldukça sapsız görünüyor. Gerçekten bir sapta olduğunu sanmıyorum. Bu tümörlerin bazıları, daha merkezi olarak kanayan bir tür fibrovasküler çekirdeğe sahiptir. Burada böyle bir şey var gibi görünüyor. Ve kanadığı yeri incelemek faydalı olabilir, böylece onu biraz daha iyi görebiliriz. Onu göremeyeceksin. Orada mesane duvarına yaklaşıyorum, bu yüzden sadece dikkatli olmak istiyorum. Bu kanamayı bulacağım. Bunu biraz açıklığa kavuşturmaya çalışalım. Onu bulacağım. Sadece mesaneyi boşaltırken, görüşü bir nevi netleştirmeye çalışıyorum, örneklerin de dışarı aktığından emin olmaya çalışıyorum. Sıvımız bitmedi, değil mi? Tamam. Ve bazen boşaltma bize neyin kaldığı ve neyin hala yeniden kesilmesi gerektiği konusunda yeni bir bakış açısı verir. Yine, bu tümörün kenarının nerede olduğunu anlamaya çalışıyorum ve arka ucunu alıyorum ve duvardan uzak durmak için tekrar kendime doğru çekiyorum. Yani bu kısım bir nevi, hatta bu ana tümörün yanında bir tür tümör bile olabilir. Yani şimdi duvara oldukça yaklaşıyoruz, bu yüzden bu alanda gerçekten dikkatli olmalıyım ki delik olmadığından emin olmalıyım. Biraz daha iyi görmeye çalışmak için bu kanamalardan bazılarını alıyorum. Lensim biraz buğulanıyor. Biraz alayım... evet. Teşekkürler. Pekala, kesinlikle burada bir yerlerde bir kanama var ve muhtemelen iyi bir görselleştirme elde edebilmemiz için almamız gerekiyor. Görünüşe göre tam buradan geliyor. Hadi deneyelim... Ve kanamayı durdurmak için dokuya hafif bir dokunuş yapıyorum, böylece ilmek yapışmaz ve koteriyi çekip çıkarmaz. Ve bu alan burada biraz daha sapsız görünüyor. Yani burada duvara oldukça yakınız, Austin. Burada sadece daha yüzeysel ısırıklar almaya çalışıyorum. Sadece şuna tekrar bakın. Gözlerimizin önünde büyümek gibi bir şey. Görünüşe göre orada başka bir küçük uydu lezyonu var. Ve yine, artık mesanenin duvarının nerede olduğunu ve tümörün nerede olduğunu bildiğime göre, her şeyi mesane duvarıyla aynı hizada tutmaya çalışıyorum. Ve kanayanları bulmaya çalışırken, sadece bu açık sinüsleri arıyorum ve ilmeğimi hemen üzerine koyuyorum ve sonra o bölgeye pıhtılaşıyorum. Bu yüzden numuneye zarar vermemek için hassas olmaya çalışıyorum. Aman. Tamamen felçli mi? O sadece... Bu bir tür posterior gibiydi. Evet, taşındı. Biraz seğirdi. Obturatörü oraya ateş etti. Onun obturatöründen oldukça uzaktaydım. evet. Bazen kaya yığınları kötü olabilir ve onu çiğnerler. Hastanın özellikle bu yan duvar tümörleri için tam nöromüsküler blokaja sahip olduğundan emin olmayı her zaman severim çünkü obturator refleksini uyarabilirsiniz. Bu yüzden daha düşük enerjiye de rezeksiyon yapmamın bir nedeni de sinirin uyarılma miktarını azaltmaya çalışmaktır. Tamam, mükemmel. Teşekkür ederim. Evet, biraz buradan başlayacağım. Bakalım. Yapıyorum... Bu görünüyor... Bunun istilacı olduğundan endişeleniyorum. evet. Tamam. Görünüşe göre orada oldukça düzüz. Her zaman mesanenin ne kadar dolu olduğunu izlerim ve dokuları çok fazla düzleştirmediğimizden emin olurum çünkü bu perforasyon riskini artırır. Bu yüzden biraz boşaltma ve doldurma eğilimindeyim. Bu örneklerden biraz daha fazla toplamaya çalışacağım. Tanrım, burada her yerde olduğu gibi antrenmanda da bir tümörü var. Şimdi burada sadece bu kenarlardan bazılarını temizlemeye çalışacağım. Üreter deliğinde de neler olup bittiğini anlamanız gerekiyor. Oraya varacağız. Bir nevi derinliğimin nerede olduğunu görüyorum ve baştan sona aynı derinliği korumaya çalışıyorum. Her zaman mesaneden çıkan sıvının neye benzediğini kontrol ederim. Bu genellikle bana devam eden bir kanama olup olmadığı veya ne kadar hızlı olabileceği konusunda bir fikir verir, böylece bunu ele alabilirim. Sanırım bazı derin rezeksiyonları şuraya göndermeliyiz, muhtemelen tam bu yerden. Sanırım burada UO'nun tam üzerine yeniden incelemem gerekecek. Ugh. Devam edin ve stent için telleri ve malzemeleri açmalarını sağlayın mı? Yapabiliriz, evet. Galiba... Sanırım öyle görünüyor... Yakın. Kötü. evet. Nasıl göründüğünü göreceğiz. Muhtemelen evet. Demek istediğim, şu anda fışkırıyor ama... O alana bir göz atacağız. Bence bir tel koymalıyız. Sadece bir stent takın. Yine biraz doluyor. Bu yüzden sol üreter deliğini rezeke ettim çünkü tam üzerinde tümör var. Ve tüm tümörü çıkarmaya çalıştığımızdan emin olmak istiyoruz. Tam orada bir delik var. Bakalım. Bu şeylerden bazılarını elde etmeye çalışacağım ve sonra derine ineceğiz ve sonra bir stent takacağız. Tamam. Sanırım bu, tüm o tümöre benziyor. Sanırım tam buradan derin bir örnek alacağım. Orada biraz tıknaz görünüyor. Öyle. Ve sonra telimizi koyacağız ve sonra dönüp yanacağız. Şimdi sadece örneklerimizi toplayacağız. Bu yüzden önce yüzeysel tümörü gönderiyoruz. Derin bir rezeksiyon yapacağım çünkü bu, bu tümörün mesane duvarının kas tabakasını istila edip etmediğini anlamamıza yardımcı olacak. Ve ayrı ayrı göndermeyi seviyorum çünkü patolojinin farklı katmanları anlamasını biraz daha kolaylaştırıyor. Tabii ki, numuneyi gerçekten dikkatli bir şekilde ele almaya çalışıyoruz, böylece patologlar ona bakarken ezilme artefaktı yok. Tüm örnekleri çıkardığımızdan emin olmak için iki kez kontrol etmeme izin verin. Evet. Devam edip onu gönderebiliriz. Oh, aslında, sadece bir saniye bekle. Bir tane daha buldum. Aslında, şuna bir göz atmama izin verin... Bazen örnekler prostatın içine düşer, bu yüzden sadece iki kez kontrol etmem gerekiyor. Bazen yüksek bir mesane boynu olduğunda, örnekler mesane boynunun arkasına düşer ve temelde sadece mesaneyi doldururum ve sonra doldurmayı bırakırım ve cipslerin düşmesine izin veririm ve sonra onları alırım. Anlaşıldı. Sanırım o örnek için bu kadar. Ve sonra bu noktada daha derin bir rezeksiyon yapın. Sol yan duvar mesane tümörü ilk örneğimizdir. Daha fazla Telfa'mız var mı? Hayır. Daha fazla Telfa da gönderin. İşte burada, bu orta bölgeden derin bir örnek alıyorum. Görünüşe göre... Bu alan, mesane duvarına daha invaziv bir tümör için biraz endişe verici görünüyor. Bu yüzden bu örnekleri ayrı ayrı göndereceğim. Ve mesane duvarını delmeden daha derin bir rezeksiyon elde etmek için iyi bir denge. Ve işte örneklerimizden biri ve sanırım ikisi de çıktı. Bakalım. Yani bir sonraki örneğimiz sol yan duvar, mesane tümörü derin olacak. Sanırım bunlar zaten sahip olduğumuz iki ana şey. Anlaşıldı. Şimdi üreter deliğine bir göz atacağız. Üreter deliğini rezeke etmenin anahtarı, eğer onu rezeke etmeniz gerekiyorsa, sadece devam etmek ve rezeke etmektir. Ve sonra sadece UO'da herhangi bir koter, herhangi bir koagül kullanmaktan kaçınmak istersiniz. Ve sonra genellikle o bölgenin iyileşmesine izin vermek için bir stent bırakmayı severim. Ve stent yerleştirilene kadar dağlama yapmıyorum. Bu yüzden dağlama yaparken UO'nun tam olarak nerede olduğunu biliyorum. Bu yüzden floro kullanmamız gerektiğini düşünüyorum. Hepimiz röntgen çekeceğiz. Bu yüzden biraz ipucu vermemiz gerekecek. Deneyin ki... Oh, işte biraz daha örnek, aslında. Bu yüzden şimdi rezektoskop için farklı bir alete geçeceğiz. Ve bu bizim çalışma kanalımız. Bu, normal sistoskop için tekrar geçiş yapmak zorunda kalmadan bir tel geçirmemize izin verecektir.

Anlaşıldı. Oradaki UO'yu görüyor musun Austin? evet. Tamam. Anlaşıldı. Kapsanan herkes olmak istiyor mu? Bakalım. Floro pedalımızı içeri sokmamız gerekiyor. Burada. Onu alıp alamayacağınızı görmek ister misiniz? Anlaşıldı. Sadece bir yer almak ister misin? Bunu dene. Hmm. Tamam. Anlaşıldı. Öyleyse şu UO'yu çevirelim. Evet, sadece bu seviyedeki gerginliğe dikkat edin çünkü ben değilim... Tamam. İşte başlıyoruz. Tamam. Tamam. Orada yer. Anlaşıldı. Aslında, evet, hadi bir retrograd yapalım. evet. Hadi bunu oraya koyalım. evet. Tamam. Ben sadece telimizi kınına sokacağım. Kateteri aldınız. Yani sadece üreter deliğini buluyoruz. Retrograd pyelogram adı verilen bir X-ışını testi yapacağız. Ve bu sadece bize bu stentin nereye gideceğine dair bir yol haritası vermek için. Sen iyisin. Sen iyisin. evet. Sadece kurtardım. Oh teşekkürler. evet. Tamam. Leke. Anlaşıldı. Bu da bize sol böbrek ve üreterin bir resmini verir. İyi görünüyor. Şimdi telimizi oraya geri getireceğiz. 6'ya 24 alabilir miyiz lütfen? Bir tane var. Tamam. Ve bu bizim stentimiz. Genellikle bir çekme ipi ile birlikte gelir, ancak burada bir çekme ipi bırakmayacağız çünkü stent her şeyin iyileşmesine izin vermek için yaklaşık dört ila altı hafta içeride kalacak. Şimdi sadece stenti telin üzerinden geçiriyoruz. Buyrun. Bu stentler biraz kaygan olma eğilimindedir. Sadece doğru açı yapmak ister misiniz? Sizinkini açın. Buyrun. Aslında bunu taşımamın nedeni buydu, bu yüzden... Aman. Lens kısmını ayarlayın. evet. Bu şekilde. Evet. Tamam. Bir iticiye ihtiyacınız var. Yani sadece stenti böbreğe kadar itiyoruz. Evet, radyasyon dozlarını azaltmaya çalışmak için sonuna kadar flor yapmıyorum. Tamam, sonra mesane boynuna geri dönün ve oraya biraz daha itin. Evet. O turuncuyu görene kadar biraz daha itin. Sadece küçük hava kabarcığımızı aldık. Dışarı mı çıkıyorsun? Evet, bu iyi. Tamam. Orada yer. Anlaşıldı. Buradaki teli yakacağım. Tamam. Tekrar tespit edin. Ooh. 26 ile gitmeliydim. Sihir bu. Demek istediğim, öyle görünüyor ki... Öyle mi... Sanırım öyle. Sanırım gidiyor. evet. Oh, evet, anlıyorum. Tamam. Bence geri düşecek. Evet olacak. evet. 24 ile gittiğim için mutluyum. evet. Tamam. Ve bu boşalıyor. Anlaşıldı. evet. evet. Tamam. Şimdi, bu bölgeleri yakmak istiyor musun Austin? Tamam.

Tamam, şimdi stentimizi taktık. Bu yüzden sadece rezeke ettiğimiz alanları yakacağız. Evet. Anlaşıldı. Evet. Şimdi bunu aradan çıkaracağız ve bunu içeri getireceğiz. Tamam. Yalnızca Coag. Ve sadece ne kadar dolduğunu izleyin. Evet, işte gidiyorsun. Tüm kenarları yaktığınızdan ve tabanı yaktığınızdan emin olun. Sadece üreter deliğinin etrafında dikkatli olun çünkü elbette bunu koagüle etmek istemiyoruz. Yalnızca Coag. Ve sadece dokulara dokunmanız gerekiyor. Evet. Evet. Şimdi sadece kanama olmadığından emin olmak için tümörün tabanını ve rezeksiyon bölgesini dağlıyoruz. Evet. Sorun değil. Ve stentin etrafında manevra yapmak zorunda kalacağız, ancak yerinde olması yardımcı olacak çünkü o zaman üreter deliğinin tam olarak nerede olduğunu biliyoruz, böylece onu pıhtılaştırmayız. Evet. Mesane boynuna yakın olan distal kenarı görmek için biraz daha fazla şişirebilirsiniz, yeterince, ama çok fazla şişkinlik değil. Evet. Stent etrafında manevra yapmak her zaman biraz zordur, ama... Evet. Tüm bu tür pembe şeyleri alın. Öbür tarafa bak sanırım. Evet. Evet. Biz sadece orada UO'yu izliyoruz ve o bölgeden uzak duruyoruz. Evet. Evet. Ve evet, kesinlikle. Dürbününüzün burnu ile stenti itiyorsunuz. Evet. Evet. Ve bu gerçekten iyi, böyle çok kesin olmak gibi. Sadece dokulara dokunuyorsunuz. Kazmaya gerek yok. Evet. Ve sonra her zaman sıvıyı aşağı indirin, çünkü şişmiş mesane damarlara baskı uygular ve bu nedenle alanı ekstra sıvı olmadan görmek, hala kanama olabilecek ve sıvı tarafından tamponlanmış olabilecek damarları tanımlamaya yardımcı olur. Ve bu rezeksiyon bölgesi oldukça kuru görünüyor. Hala biraz var mı - evet. Orada küçük bir uydu lezyonu var. Orada tümör mü var? evet. evet. Tamam. Ve o stentten idrar aktığını görebilirsiniz, ki bu iyi bir şey. Bununla orada başa çıkmak ister misin? evet. Muhtemelen biraz şişirmek gerekiyor. Şuna bir göz atmamı ister misin? Evet. Size tüm mesane boynu şeylerini yeniden incelemenizi sağlayacağım, tamam mı? Ah, evet, anlıyorum. Oğlum, hemen köşede, değil mi? Onu orada mı çarptın yoksa o mu... Oh, tamam. Masayı tam buraya taşıdım. Tamam. Tamam. Bunu kendime biraz daha yaklaştırmaya çalışalım. Bilmiyorum. O mu... Hala tamamen felçli mi? Evet. Sadece iki dakika önce yeniden dozladım. Tamam, mükemmel. Teşekkür ederim. Seğirme yok mu? Evet, seğirme yok. Tamam. Bu teorik olarak mesane boynuna oldukça yakın, bu yüzden... Ugh. Gerçekten zor. Sadece bunu ikna etmem gerekebilir. Gerçekten, Tanrım. Tamam. Anlaşıldı. Sanırım burada mesane boynunda ne olduğuna bir göz atalım. Oh, burada oldukça fazla tümör var. Bu yüzden, Austin, tüm bunları incelemeni sağlayacağım. Yani, bilirsiniz, buradaki kilit nokta, bir nevi hareketli bir hedef olacak olmasıdır. evet. Sizi olmanız gereken yere götürmek için dürbününüzün burnunu kullanın. Tamam? Ve sonra burada biraz şey aldım ve... Ve sonra onu tıraş etmek. Evet. Diğerini de ben yapabilirim. Tam. Ve sonra, çünkü tam olarak emin değilim, soru şu olacak: bu mesane boynunun ne kadar içinde? evet. Ve muhtemelen tüm bunları tıraş etmeye başlayana kadar söyleyemeyeceğiz. Sağ? Çünkü yine, bilirsiniz, ön mesane duvarında delik açmak istemiyoruz. Ve bunu tıraş ettikçe, daha iyi bir his elde edeceksiniz ve bu, rezeksiyon yaparken bir şekilde hareket edecek ve yüzünüze düşecek ve biraz daha iyi görebileceksiniz. Tamam? evet. evet. Ve bir kez daha, ne kadar şişkin olduğunu izleyin çünkü diğer tarafta hala ince bir alanımız var. evet. Sadece diğer rezeksiyon siteleriniz hakkında da bilgi sahibi olmak istersiniz. Ve muhtemelen arka duvarda gördüğümüz o küçük uydu lezyonlarını yakacağız. Tamam. Pedalın olmasını istediğiniz yerde olduğundan emin olalım. Tamam? Mm-hm. O kanayan coag. Tabii ki mesane boynunda daha fazla kanama olacak, çünkü bu mesane boynu ve orada daha fazla kanama olma eğilimindedir. Evet. Ve sonra birazcık ve tekrar, sadece şişkinliğinizi izleyin. Dürbününüzün burnunu bir nevi kullanmak için... Yukarı itin. Tümörü biraz görebilmeniz için yukarı itin. Bu iyi bir denge çünkü o kadar çok itmek istemiyorsunuz ki, bilirsiniz, bölgede travmaya neden oluyorsunuz. Tamam? Evet kesinlikle. Mm-hm. Evet. Buyrun. Evet. Ve evet. Tümörü biraz kendinize doğru çekin ve nerede olduğunu görün. Evet, uzayda. Evet. Orada. Bu güzeldi. Evet. Evet. Vay canına. Sadece ilmeğinizle tutun ve çekin çünkü zaten rezeke edilmiştir. O kısmı yeniden incelemenize gerek yok. Pekala, bu... Evet. Buyrun. Kendinize doğru çekin. Buyrun. Evet. Yani uzayda tam olarak nerede olduğunu biliyorsunuz. Burada bir tane daha. Bunu biraz daha alacağım ve bunu dağlayacağım. Evet. Orada. Evet, bu iyi. Evet. Hı-hı. Sadece onu tutup çıkarmak isteyebilirsiniz çünkü o, o küçük parça yeniden kesilmiştir. Mesane boynu aslında oldukça zordur, özellikle de yüksek bir mesane boynuna sahip olduklarında çünkü her yerde onunla savaşıyorsunuz. Evet. Senin örneklerin. evet. evet. Oldukça iyi bir şey. Bence ana lezyon aslında sol yan duvar lezyonu. evet. Mm-hm. Evet. Sorun değil. Eğer biraz çoğunlukla dağlanmışsa, yani... Evet, bu iyi. Sorun değil. O alandan biraz alabilirsin. Sadece çok derine inmek istemezsiniz çünkü bilirsiniz, tabii ki ön prostat. Yani orada her zaman, bilirsiniz, sırt damarı vardır. evet. Neredeyse bitti. Sadece bu. Evet. Evet. Evet. Bu gerçekten güzel. Evet. Onu tekrar boşaltın. Hala iyi mi? Evet, iyi gidiyor. Anlaşıldı. Mm-hm. Evet. Sanırım anladın. Muhtemelen bu şeyleri sadece kaplayabilirsiniz. evet. Gerçekten üzerine oturun. Orada tüm bu gemileri görebilirsiniz. Gerçekten emin olmak istiyorsun. Bu her zaman en zor noktadır çünkü kanama eğilimindedir ve kateterimizi geçirdiğimizde onu da biraz tahriş edebilir. Evet. Yani hala bir miktar tümör var... evet. Sağ taraf orada. Hala orada olanlar var, ama buna ulaşmak için çok fazla tork yapıyormuşum gibi hissediyorum. Ona bir göz atmamı ister misin? Evet, sadece sanki... Evet. Üzerinde çok küçük bir tüy gibi görünüyor. Emin. evet. Muhtemelen bunlardan bazılarını koagon ederdim çünkü yeniden incelemek gerçekten zor olacak. Tork yapmak için, bilirsiniz, yeterince, ama çok fazla değil, değil mi? Sanki öyle... Ah, bu mu? Sanırım bu sadece küçük bir tümör. Bence bu, burada tek bir kaydırma gibi. Sanırım oradaydı, burada mıydı? Oradaydı ama ben mesane boynu olduğunu düşündüm. Burada, demek istiyorsun? Evet, şöyle bir şey vardı... Sanırım 70 ile tekrar bakacağız, çünkü... İşte anladık, bunlar almamız gereken birkaç küçük tümör olduğunu düşünüyorum. Muhtemelen bunları bir araya getireceğiz, ama evet, bence... Böylece orada bir kaydırma ve... evet. Ve sonra, evet, ve bunları arkaya alacağız ve sonra 70 ile tekrar bir göz atacağız çünkü evet. evet. Bence bu sadece şu, dahası, neredeyse antrenmandaki bir tümör gibi. evet. Ama kesinlikle şüpheli görünüyor. Peki bunu almak ister misin? Bir sonraki örneğimiz mesane boynu tümörü olacak. Evet. Tamam. Biz de mesaneden çıkmadan önce tüm o alana bir kez daha bakacağız. Evet. Anlaşıldı. Böylece bu örnekleri alabiliriz. Tamam. Orada başka bir şey var mı Austin? Hayır. Örnek? Sadece ufacık şeyler. Bu bizim bir sonraki örneğimiz. Onu sadece senin için buraya koymalı mıyım? Evet lütfen. Tamam. Mesane boynu tümörü. Teşekkür ederim. Teşekkür ederim. Evet, dikkatli olalım. Hadi bir nevi halı örelim. Üzerini paltosuyla halı ile kaplayın. evet. Buyrun. evet. Tamam. Anlaşıldı. O birkaç şeyi arkaya mı koymak istiyorsun? Çok fazla doldurup boşaltıyorum. Bence bu, güverteyi biraz temizlemeye yardımcı oluyor. Pekala, evet, neredeyse bir tür sağ arkadaydılar. İşte senin UO'n, değil mi? Sağ üreter deliği. Orada birkaç tane çok küçük uydu lezyonu var, bu yüzden onları tamamen pıhtılaştıracağız. Döngüye kıyasla ne kadar küçük olduklarını görüyorsunuz, yani, ilmeğin boyutunu her zaman yaklaşık bir santimetre olarak tahmin ederim. Yani bunlar döngüden bile daha küçük. evet. Arka kısmını alın, birazcık. evet. Evet. Bu iyi görünüyor. Tamam. Anlaşıldı. Hadi 70'imizi oraya koyalım ve bir kez daha göz atalım.

Bu yüzden ne yazık ki döngüyü 70 derecelik lensten geçiremiyoruz, ancak 70'i sadece 30 ile görülmesi zor olan bir şey olup olmadığını görmemize yardımcı olması için kullanacağız. Vay canına. Tamam. Yaptığın şeyin kenarı. evet. Vay. Bu adamın çok fazla tümörü var. Buna ulaşmak zor olacak. evet. Etrafa bakmaya devam et sanırım. Evet. Vay canına, bunu 30'da hiç görmedim. Kestirdiğin kişinin bu olduğunu sanıyordum. evet. Nedenini göstermeye gidiyor... Evet, bakmak her zaman iyidir. Evet. Orada rezeksiyon kenarınız var. Orada biraz. Tamam. Yani bu saat 10 civarında gibi. evet. Bu lens gerçekten karanlık. evet. Zaten gördüğümüz buydu. Bu iyi, bence en azından ön mesane boynu için. Gerçekten etrafından dolaşamıyorum, bu yüzden bu konuda iyi hissediyorum. Diğerini almak için fazladan zamana ihtiyacımız olabilir. Hızlıca bir göz atabilir miyim? evet. Onu tekrar boşaltın. Evet, başka bir ikincisi ya da ilki gibi gördüğümü hatırlıyorum, ama bunun o olduğunu düşündüm... Muhtemelen fiber optiğin artık iyi olmadığı içindir. Anlaşıldı. Yani bizde bu var. Bu, rezeksiyonumuzdan kalan sadece bir enkaz. Büyük bir hava kabarcığı. İşte bizim doğru UO'muz. Ve tam mesane boynunda bir şey vardı tam da ... Oh, orada bir tane daha var. Tanrım. Ve orada, evet. Bir deneyeyim. Ama ekstra uzunluğa ihtiyacımız olabilir. Göreceğiz. Oh, sanki orası çok yukarıda. Orada. Şimdi görebiliyorum. Ugh. Evet, bunun yardımcı olacağını düşünüyorum. evet. Tamam. Bazen tümör zor bir yerdeyse, rezeksiyon için daha iyi bir görünüme kavuşturmak için mesaneyi manuel olarak itebiliriz. Doyunca, ona ulaşmak zor gibi. Sadece onu biraz boşaltacağım. Evet. Burada yine ince bir denge var. Sadece doğru miktarda gerginlik elde etmeye çalışıyorum. Sıvım ya da başka bir şeyim bitti. Bir şey... Evet, deniyorum ki... Aman tanrım. Çok derine inmediğimden emin ol. Onu tekrar boşaltmaya çalışayım. Tamam. Evet, bu iyi. Evet. Tamam. Bu daha iyiydi. Orada biraz tümör var, biraz da burada. Bakalım bunu alabilecek miyim? Tamam. Her şey yolundaydı. Tamam. Sanırım hepsi bu. Sağ? Başka bir şey görmüyorum. Aslında küçük bir sapta olabilirdi. Evet, anladın. Bu alanı yakalım. Muhtemelen orada eğitim gören küçük bir tümör. evet. Tamam, anladım. Elimizde bir örnek daha var. Bu sol ön duvar mesane tümörü olacak. Sol ön duvar mesane tümörü. Doğru. Sadece buraya hiçbir şeyin düşmediğinden emin ol. Pek sanmıyorum. Muhtemelen bir 20, 20 coude gibi, onun için diyebilirim. Tamam. Ah evet. Oh, tam orada görüyorum. Gelmişken alayım. Diğerini itin. Sanırım onu öldürdüm. Gibi olan... Evet, tam orada mesane boynunda. Olduğunu sanmıyorum... Başka bir şey var mı? Orada bir tane var - sen olduğun zaman, neredeyse... Aynı mıydı? Hayır, farklı bir şeydi. Ya da hayır, öyleydi. Öyleydi... Evet, kesinlikle arka duvar doğruydu, biraz daha fazla. Bazen 70'te farklı görünüyor, biliyor musun? evet. Oh, bu doğru. Az önce kestiğiniz kişiyi gördüğümüz zamanki gibiydi, sonra bakmak gibiydi. evet. Bunu görebiliyordunuz. Şu anda burada çok fazla enkaz var. 70 ile bir kez daha bakalım. Pekala, bunları alalım ve sonra emin olmak için 70'e bakalım. Oh, evet, hadi 70 ile bir göz atalım. İşte bu bizim bir sonraki örneğimiz. Bu sol ön duvar mesane tümörüydü. Ondan sonra bir tane daha olmamalı. Hayır. İşte tam burada oturan gerçek örnek. Bahsettiğin şey bu mu bilmiyorum. evet. Bu yüzden sol yan duvar, sol yan duvar derin, mesane boynu ve sol ön olmalı. Evet. Anladın patron. Kusursuz. Teşekkür ederim. Ah, işte gidiyorsun. Düşündüğüm bile bu değildi. Biliyorum. Küçük bir şey daha var... Evet, orada eğitimde olan bir tümör var. Tamam. Sağda bir tane gibi olduğunu düşündüm ve sonra... Sanırım belki de burada bulduğum şey bu. Sanırım öyleydi. Yoksa az önce gördüğün kişi mi? Oradaki var mı? Az önce gördüğün şey bu. evet. Vay. Tamam. Tanrım, her yerinde tümör var. Tamam. Yani buna sahibiz ve sonra eğitimde küçük bir tane gibi vardı. Doğruydu... Oradaki adam mı? evet. Tam orada. Tamam. Tamam. Yani saat 11 gibi bir saatte ve tam öğlen orada. Hava kabarcığı. Tamam. Anlaşıldı. Bakalım. Biz sadece bunları bir araya getireceğiz. Başka bir şey olmadığından emin ol. Oğlum, kurşunum vücudumdan düşmek üzere. Bunu kendime yakın tutmaya çalışmak için şu anda çok az sıvı akıtıyorum. Gerçekten zor olacak çünkü tam mesane boynunda, bu yüzden ittiğinizde çok fazla hareket etmeyecek. Ne yapabilirsem yapayım, bunun için yanıp tutuşacağım. Tamam. Pekala, bir de diğeri var. Tamam. Anlaşıldı. 70 ile bir kez daha bakalım. Anlaşıldı. Bunu alacağız. İşte orada bir tane daha. Sağ? Tamam, bu sağ yan duvar. Bu yanmış görünüyor. Tamam? Bu sadece orada ödem gibi görünüyor. Diğeri nerede? İşte burada küçük bir adam var, değil mi? Oradaki köşede. Diğeri antrenmanda bir tür tümör gibi görünüyordu. İşte UO. Biraz daha arkadaydı. Tekrar boşaltmayı deneyin ve kendini gösterip göstermediğine bakın. Bu adam. Orası neresi? evet. Sanki mesane tam olarak şişmemiş gibi. Burası tam arkada ve sonra o adam var. evet. Tamam. Anlaşıldı. Bu şey. Tamam. Tamam. Bakalım önce bunu bulabilecek miyim? Sanırım tam da bu kadar. Bu adam. Evet. İşte tam orada. Oh, işte burada. Evet. Evet. Tamam. Hıı. Tamam. Anlaşıldı. Onu aldık. Şimdi... Şimdi, 70 daha fazla görünecekti... Bir nevi... O kadar küçük ki. Evet. Evet, bu kadar. En azından bu farklı. Bu bir şey. Onu tekrar boşaltmaya çalışayım. Bakalım. Orada bir şey mi var yoksa bu sadece ödem mi? Sadece bunlardan bazılarını da toplayın. Sanki buradaki kırışıkta olduğu gibi bir şeymiş gibi görünüyordu. Oh, işte burada. İşte buradayız. Mükemmel. Anlaşıldı. Kesinlikle eğitimde tümör. Anlaşıldı. Bitti. Anlaşıldı. 70 ile son bir kez, umarım. Ah, benimle dalga geçiyor olmalısın. Bunu görüyor musun? evet. Tamam. Anlaşıldı. Bunu alacağız. Ve sonra sanırım bu kadar. Bence öyle. Ben... Anlaşıldı. Peki o nerede? Bu bir tür sağ yan duvar. Iki yönlü. Öğr. Öğr. Coude, 20 Fransız iki yönlü coude. Evet. İki yönlü coude. Anlaşıldı. Bakalım bulabilecek miyiz... Burası oldukça yüksekti. Ben de onu boşaltmaya çalışıyorum. Bakalım kendimiz için aşağı çekebilecek miyiz? Mesane boynuna oldukça yakındı, değil mi? Bu doğru. Sanırım 70'e tekrar bakmam gerekiyor. Bir türlü bulamıyorum. Tam orada. Tamam. Yani istersen- Öyleyse görelim. İşte bir rezeksiyon sitesi. Bu rezeksiyon bölgesinin hemen bitişiğinde gibi. Mesanenin neresine bakmam gerektiğini öğreneyim. Tamam. Daha iyi olabilirdi... evet. Bilmiyorum ki bu... Tamam. Ve bu rezeksiyon alanının hemen bitişiğinde, evet, sanırım yanan alanlarımızdan biri. evet. Tamam.

Anlaşıldı. Yani burada öne doğru gidiyoruz. Yani burada iki sitemiz var. İşte burada. Anlaşıldı. Site haritalama. Evet cidden. Bakalım yapamayacak mıyım... Evet, işte başlıyoruz. Tamam. Anlaşıldı. Tamam. Burada hiç kanama olmadığından emin olmama izin verin. Bu yüzden burada mesane boynuna epeyce tork yapıyorduk. Tam. Bu yüzden, bunların hepsi torktan tekrar kanamaya başlayabileceğinden, her şeyi iki kez kontrol etmemiz ve tüm alanların hemostatik olduğundan emin olmamız gerekiyor. Bazen makaralı topu burada da kullanabilirsiniz. Bu yardımcı olabilir. Ama bence onun için en iyi şey kateteri yerine oturtmak olacak. Görüyorsunuz, onun da dar bir mesane boynu var, bu da mesanesine erişmeyi biraz zorlaştırdı. Sanırım sadece bir kateter koyduk. Yakmak istemiyorum - çok fazla. 20 Fransız coude, iki yönlü. Oh, şimdi sadece mesaneden çıkıyoruz, burada üretradan geliyoruz. Şimdi sadece kateteri yerleştireceğiz. Teşekkürler.

5. BÖLÜM

Biliyor musun, yani, biraz pembe görünüyor. Küçük görünüyor, ne? Biraz pembe görünüyor. Kesinlikle ona göz kulak olurdum. Acaba sadece üçlü bir yol mu koymalıyız? Sadece üç yönlü bir yol mu koymalıyız? Demek istediğim, ister misin...? Nasıl yaptığını görelim. evet. Ve eğer gerekirse, onu bir gecede tutabiliriz. evet. Ama sadece nasıl yaptığını göreceğiz. Evet. Sanırım işimiz bitti. Biz sadece kateteri yerleştiriyoruz. Biz de o nick'in tükenmesinin eşiğindeyiz. Tamam. Oh, anladın. Doktor, tamamlıyor musun? Evet öyleyiz. Evet. Biz sadece kateteri yerleştiriyoruz. Zaman açısından ne düşünüyorsun? Beş dakika gibi. Beş dakika. evet. Sanırım hepsi mesane boynu gibi. Evet, kanama durmalı. Umarım öyle olur, evet. Acaba onu bir süreliğine biraz çekişe sokmalı mıyız? Etrafındaki mavi havlu ile tutma hilesi yapabilir. evet. Sadece saklamak için. Evet. Yaptığı tek şey bu.

6. BÖLÜM

Şimdi prosedürü tamamladık ve orada beklediğimizden daha fazla kitle olduğunu gördük ve bazı kitlelerin ulaşılması zor yerlerde olduğunu gördük. Ayrıca ana tümörün invaziv göründüğünü ve sol taraftaki üreter deliğini tuttuğunu bulduk. Ve böylece kilit karar noktalarından bazıları, birincisi, tüm tümörleri bulmak ve ileri geri gidip mesanede bulunan her görünür tümörü tamamen çıkardığımızdan emin olmaktı. İkinci bir karar noktası, bu üreter deliğinin rezeke edilip edilmeyeceğiydi. Ve tümörün onu tuttuğu göz önüne alındığında, üreter deliğini rezeke ederek tümörün bu kısmını çıkarmayı seçtik. Ve böylece beklenmedik bir ek prosedür geçirdik, bu da stent yerleştirmekti. Ve bence bu vakanın önemli bir öğretme noktası, bazen üreter deliğini rezeke etmeniz gerektiğidir ve eğer bunu yapacaksanız, bunun için gitmeli ve o bölgeyi gerçekten iyice rezeke etmeliyiz ve o bölgede herhangi bir koter kullanmadığınızdan emin olmalıyız çünkü bu, yara dokusuna ve üreter deliğinin tıkanmasına yol açabilir. Rezeke ettikten sonra, genellikle bir stent bırakmayı severim çünkü bu, bölgenin önlenmesine yardımcı olur, o bölgedeki herhangi bir yara izini önlemeye yardımcı olur ve bölgenin iyileşmesine yardımcı olur. Ve bunu genellikle ameliyattan sonra yaklaşık dört ila altı hafta bırakırım. Bence diğer önemli öğretim noktası, bazen bir bireyin anatomisi göz önüne alındığında, mesanedeki tüm tümörleri tanımlamanın zor olabileceğidir. Bu hastanın çok yüksek bir mesane boynu vardı ve bu nedenle 30 derecelik bir lensle bakmak bize mesanede neler olup bittiğine dair tam bir resim vermedi. Ve böylece tüm tümörleri gördüğümüzden ve hepsinden kurtulduğumuzdan emin olmak için 30 ve 70 derecelik lenslerle ileri geri geçiş yapmak zorunda kaldık.