Cistoscopia e Ressecção Transuretral de Tumores de Bexiga com Colocação de Stent e Cateter de Foley

CAPÍTULO 1

Oi. Eu sou Tullika Garg. Sou professor associado de urologia na Penn State Health em Hershey, Pensilvânia. E vamos falar sobre um senhor de 62 anos que entrou com sangue visível na urina e descobriu que tinha algumas massas na bexiga. E então a operação que vamos fazer hoje é uma cistoscopia e uma ressecção transuretral do tumor da bexiga. E as principais etapas da operação são primeiro dar uma olhada muito completa ao redor da bexiga, usando lentes de 30 e 70 graus para identificar todos os tumores presentes na bexiga. E então o próximo passo é introduzir o ressectoscópio na bexiga, que é o escopo que usamos para remover os tumores e raspar completamente todos os tumores que estão presentes e, em seguida, cauterizar a base dos tumores para garantir que haja uma boa hemostasia no final do procedimento.

CAPÍTULO 2

Tudo bem, então estamos... Começando. Iniciando e entrando na uretra. Seu meato está um pouco apertado, então, tudo bem. Podemos obter os sons de Van Buren, por favor? Está bem. Então, vamos usar os sons de Van Buren para dilatar o meato uretral. E geralmente tente colocá-los em ordem por tamanho. Vamos começar com um francês de 16 anos. Em seguida, vamos para o 18, depois para o 20 e depois para o 22. E isso é apenas para que possamos encaixar nosso escopo na uretra. E é uma dilatação sequencial e normalmente dilatamos um pouco mais do que o tamanho do nosso osciloscópio. Então, vamos subir para 28. Esse foi o 28, certo? Sim. Okey. E vamos tentar o escopo novamente. E este é apenas o nosso cistoscópio rígido regular. Então, eu sempre começo com isso para dar uma boa olhada na bexiga e planejar quais tumores estão lá, onde eles estão localizados e como vamos ressecá-los. E vindo pela uretra prostática aqui. Esse é o verumontanum. É um pouco apertado. Eu me pergunto se vamos precisar do extra longo para ele. Eu poderia. Ele está bem? Sim. Okey. Acabei de ouvir sua frequência cardíaca subir. Ah. Um pouco. E agora estamos apenas examinando a bexiga. E fazemos um exame sistemático. E aqui estamos vendo algum tumor bem no colo da bexiga. Tem esse tipo de aparência de couve-flor. Hmm. Um pouco mais de tumor na parede lateral esquerda e anterior. O que você estava dizendo, Austin? Sim, nós definitivamente, sim, não queremos agitar muito. Então, sempre começamos com a lente de 30 graus. Essa é a nossa lente de burro de carga. Eu olho para trás, há alguns pequenos tumores lá também. Sim. Você viu os UOs? Na verdade, não. Provavelmente precisaremos encontrá-los com os 70. Ooh. Está aí? Talvez. Está perto. Também estamos tentando encontrar os orifícios ureterais. Oh, nossa. Okey. Mova essa coisa para fora. Certo. E há o outro orifício ureteral no lado direito. E sempre queremos saber onde eles estão para que - sejam bons marcos para ressecção. Algum tumor em treinamento lá. Sim. Ele está bem? Sim. Então, agora vamos trocar pela lente de 70 graus e isso nos dá um ângulo um pouco mais nítido para poder olhar ao redor nos cantos da bexiga. Eu estava apenas esvaziando-o. Oh, na verdade, desculpe. Sim. Eu estava esvaziando o lado durante isso. Sim. Eu apenas esvaziaria. Sim. Então, estamos apenas olhando na bexiga com a lente de 70 graus aqui. E essas são apenas bolhas de ar no topo da bexiga. Podemos usá-los como um marco também. E aqui estamos vendo os tumores do colo da bexiga. E então este na parede lateral esquerda. Isso parece meio escuro lá com o 70, não é? Então, uma coisinha no colo direito da bexiga lá. Sim. Sim. Sim, definitivamente há algum tumor lá. Há um pequeno tumor lá. Ele tem um pouco de tumor ao redor do colo da bexiga. Cuidado, cuidado. Torque de bit demais. Sim, está provocando sangramento. Sim, vai ser por dentro. Está bem ali. Sim. Existe um. Pode ter que ressecar isso. Todos vocês verão. Sim. Okey. Quer dar uma olhada neste? Sim. Obrigado. Parece muito apertado. Tem pescoço de bexiga alto. Sim. Podemos querer o extra longo. Temos o ressectoscópio extra longo na sala aqui? Não, mas podemos pedir. Sim. Podemos pedir isso? Podemos pedir o ressectoscópio extra longo, por favor? Podemos pedir o ressectoscópio extra longo? Então você quer ser muito gentil com o colo da bexiga. Caso contrário, é por isso que você tem todo esse sangramento agora, porque, você sabe, e tente não apertar muito. Ele está totalmente relaxado, correto? Ele está totalmente relaxado. Okey. Eu acho que é apenas o colo da bexiga dele muito apertado, mas isso não tem nada a ver com anestesia. Okey. Está bem. Vamos colocar nosso ressectoscópio. Então, usaremos novamente a lente de 30 graus agora com o ressectoscópio. E então podemos abrir o ciclo, por favor?

CAPÍTULO 3

Aqui está. Este não é o extra. Você quer o regular? Sim, eu quero o regular, por favor. O loop extra? Sim. Acertei. Obrigado. Esta é a alça de ressecção e é isso que usamos para ressecar o tumor. Indo bem? Eu preciso desses 28 novamente. O 28? Okey. Sim. Lá vamos nós. O ressectoscópio é de tamanho francês maior, então às vezes precisamos dilatar um pouco mais. E você pode diminuir nossa energia para... Sim, toque em solução salina, canto inferior esquerdo. E reduza o corte para 60, por favor. Sinto muito, para 100. 1200? 100. Aí está. Okey. E aperte o retorno. Sim. Você quer que eu dê uma olhada ou você está bem? Sim. Está bem. Sim, vamos dar uma olhada. Veremos o que podemos fazer com isso, porque talvez precisemos mudar. Por que você não coloca isso? Então, agora estamos trocando pelo obturador visual para o loop de ressecção. E eu sempre resseco com energia mais baixa para a bexiga porque é um tecido mais delicado. Basta verificar esse loop e certificar-se de que ele está deslizando bem. Você está recebendo algum arrasto? Não? Ok, bom.

CAPÍTULO 4

Então acho que devemos começar ressecando o tumor da parede lateral. Eu geralmente gosto de começar com isso contra o colo da bexiga porque ele vai continuar, vamos continuar esfregando contra ele. Sim, faz sentido. Então, eu começaria com isso e sempre começaria no topo e desceria e ficava de olho em onde está o orifício ureteral, porque é claro que parece que pode estar envolvido. Você se importa se eu apenas der uma olhada rápida? Sim, por favor. Okey. Acho que pode ser difícil chegar lá também. Vamos dar uma olhada. Sim. Então, como não podemos realmente ver a base dele no lado lateral mais alto, é aquele em que você gostaria de cortar a parte superior apenas para poder descer até ela ou, como nessa borda? Não tenho certeza se entendi o que você está dizendo. Então eu não conseguia ver como a base do tumor na parte superior, como a parte lateral dele. Sim. Em torno dele. Mas eu só me perguntei qual é a sua tática. Porque você não quer apenas raspar a parte superior do tumor. Sim. Então, eu gosto de raspá-lo camada por camada e trabalhar meu caminho para baixo. E também gosto de reduzir um pouco do fluido na bexiga para tentar aproximá-lo de mim. É uma espécie de equilíbrio fino aqui. Sim. Eu só vou começar isso... Okey. Sim, isso não é simples. Eu tenho meu pé pedalando. Okey. Estamos em 60 ou, desculpe, 100? Estou sempre pensando no giro. O giro é 60, mas este é 100. Uau. Está bem. Então, vou começar a ressecar esse tumor. Apenas tome meu tempo através do tecido porque ajuda a cauterizar o tecido também. Tento afastar os espécimes para saber o que já ressecei. Claro, já estamos vendo um pouco de sangramento na parte central dele. Você sempre quer tentar evitar trabalhar em um buraco porque é mais difícil encontrar os sangradores e sempre estar ciente de onde está a parede da bexiga. Me desculpe, o que é isso? Oh, obrigado. Obrigado por nos avisar. Sem surpresas, doutor. Obrigado. Apreciado. E eu sempre gosto de puxar o tumor em minha direção para saber onde está a parede traseira, para não ressecar nenhuma bexiga normal também. Eu apenas levo meu tempo e meio que me barbeio camada por camada para evitar que todo esse trabalho funcione em um aspecto de buraco. E então, dessa forma, o tumor também meio que se revela e o que está fazendo. Isso parece bem séssil. Eu não acho que seja realmente em um talo. Alguns desses tumores têm uma espécie de núcleo fibrovascular que sangra mais centralmente. Parece ter algo assim aqui. E é útil ressecar onde está sangrando para que possamos vê-lo um pouco melhor. Não vou ser capaz de vê-lo. Estou chegando perto da parede da bexiga lá, então só quero ter cuidado. Eu vou encontrar esse sangrador. Vamos tentar esclarecer isso um pouco. Eu vou encontrá-lo. Estou apenas tentando, enquanto esvazio a bexiga, limpar a visão, tentar ter certeza de que os espécimes também estão fluindo. Não estamos sem fluido, estamos? Okey. E às vezes o esvaziamento nos dá uma nova perspectiva sobre o que resta e o que ainda precisa ser ressecado. Novamente, estou apenas tentando descobrir onde está a borda desse tumor e pegar a parte de trás dele e puxá-la novamente para mim para ficar longe da parede. Então, essa parte é meio que, como se pudesse até ser uma espécie de tumor ao lado desse tumor principal. Então, estamos chegando bem perto da parede agora, então eu tenho que ter muito cuidado nessa área para ter certeza de que não há perfuração. Eu recebo alguns desses sangradores para tentar ver um pouco melhor. Minha lente está embaçando um pouco. Deixe-me pegar um pouco ... Sim. Obrigado. Tudo bem, então definitivamente temos um sangramento em algum lugar aqui que provavelmente precisamos obter para que possamos obter uma boa visualização. Parece que está vindo daqui. Vamos apenas tentar... E eu apenas uso um leve toque no tecido para fazê-lo parar de sangrar para que o laço não grude e retire o cautério. E essa área parece um pouco mais séssil aqui. Então, estamos bem perto da parede aqui, Austin. Estou apenas tentando dar mordidas mais superficiais aqui. Basta olhar para isso novamente. É como crescer diante de nossos olhos. Parece que há outra pequena lesão satélite bem ali. E, novamente, agora que eu meio que sei onde está a parede da bexiga e onde está o tumor, estou apenas tentando deixar tudo nivelado com a parede da bexiga. E quando estou tentando encontrar os sangramentos, eu apenas procuro esses seios da face abertos e coloco meu laço bem nele e depois coag nessa área. Então eu tento ser preciso para evitar danos ao espécime. Ah. Ele está totalmente paralisado? Ele apenas... Isso foi como uma espécie de posterior. Sim, ele se moveu. Ele se contorceu um pouco. Seu obturador atirou lá. Eu estava muito longe de seu obturador. Sim. Às vezes, os lotes de rocha podem ser ruins e eles mastigam. Eu sempre gosto de ter certeza de que o paciente tem bloqueio neuromuscular completo, especialmente para esses tumores da parede lateral, porque você pode estimular o reflexo obturador. Isso é parte da razão pela qual eu também resseco com energia mais baixa é tentar reduzir a quantidade de estimulação do nervo. Ok, perfeito. Obrigado. Sim, vou começar um pouco aqui. Vamos ver. Estou fazendo... Isso parece ... Estou preocupado que isso seja invasivo. Sim. Okey. Parece que estamos bem chatos lá. Eu sempre observo o quão cheia a bexiga está e me certifico de que não estamos achatando muito os tecidos, porque isso aumenta o risco de perfuração. Então eu costumo esvaziar e encher um pouco. Vou tentar pegar mais alguns desses espécimes. Puxa, ele tem algum tumor em treinamento como em todos os lugares aqui. Agora vou tentar limpar algumas dessas bordas aqui. Precisa descobrir o que está acontecendo com o orifício ureteral também. Chegaremos lá. Estou meio que vendo onde está minha profundidade e tentando manter a mesma profundidade o tempo todo. Eu sempre verifico como é o fluido que está saindo da bexiga. Isso geralmente me dá uma noção de se há sangramento contínuo ou quão rápido pode ser para que eu possa resolvê-lo. Acho que devemos enviar algumas ressecções profundas, provavelmente deste local aqui. Acho que vou ter que ressecar bem acima do UO aqui. Ugh. Vá em frente e faça com que eles abram fios e outras coisas para um stent? Podemos, sim. Eu acho... Eu acho que parece ... Está perto. Mau. Sim. Vamos ver como fica. Provavelmente sim. Quer dizer, está esguichando agora, mas... Vamos dar uma olhada nessa área. Acho que devemos colocar um fio. Basta colocar um stent. Está ficando um pouco cheio de novo. Então, acabei de ressecar o orifício ureteral esquerdo porque ele tem um tumor bem acima dele. E queremos ter certeza de que tentamos tirar todo o tumor. Aí está o orifício bem ali. Vamos ver. Vou tentar pegar algumas dessas coisas e depois vamos nos aprofundar e depois colocar um stent. Okey. Eu acho que se parece com todo aquele tumor. Acho que vou pegar um espécime profundo daqui. Parece meio robusto lá. Sim. E então colocaremos nosso fio e depois viraremos e queimaremos. Então, agora vamos coletar nossos espécimes. Então, estamos enviando o tumor superficial primeiro. Vou fazer uma ressecção profunda porque isso nos ajudará a descobrir se esse tumor está invadindo a camada muscular da parede da bexiga. E eu gosto de enviá-lo separadamente porque torna um pouco mais fácil para a patologia descobrir as diferentes camadas. Claro, tentamos manusear a amostra com muito cuidado para que não haja nenhum artefato de esmagamento quando os patologistas estiverem olhando para ela. Deixe-me verificar novamente para ter certeza de que tiramos todos os espécimes. Sim. Podemos ir em frente e enviar esse então. Oh, na verdade, espere apenas um segundo. Eu encontrei mais um. Na verdade, deixe-me dar uma olhada no... Às vezes, as amostras caem na próstata, então tenho que verificar novamente. Às vezes, quando há um colo alto da bexiga, os espécimes ficam atrás do colo da bexiga e eu basicamente apenas encho a bexiga e depois paro de encher e deixo as lascas caírem e depois as agarro. Está bem. Acho que é isso para esse espécime. E então faça uma ressecção mais profunda neste ponto. O tumor da bexiga da parede lateral esquerda é o nosso primeiro espécime. Temos mais Telfa? Não. Envie mais Telfa também. Então, aqui estou pegando o espécime profundo dessa área intermediária. Parece ... Esta área parece um pouco preocupante para um tumor mais invasivo na parede da bexiga. Então, vou enviar esses espécimes separadamente. E é uma espécie de equilíbrio fino para obter uma ressecção mais profunda sem perfurar a parede da bexiga. E então aqui está um de nossos espécimes e acho que os dois saíram. Vamos ver. Então, nosso próximo espécime será a parede lateral esquerda, tumor de bexiga profundo. Acho que esses são os dois principais que já temos. Está bem. Então, agora vamos dar uma olhada nesse orifício ureteral. A chave para ressecar o orifício ureteral é, se você precisar ressecá-lo, apenas ir em frente e ressecá-lo. E então você só quer evitar o uso de qualquer cauterização, qualquer coag na UO. E então eu normalmente gosto de deixar um stent para permitir que essa área se cure. E eu não cauterizo até que o stent seja colocado. Então eu sei exatamente onde está o UO quando estou cauterizando. Então eu acho que vamos precisar usar flúor. Vamos usar raios-X, pessoal. Portanto, precisaremos colocar alguma liderança. Tente... Oh, aqui está um pouco mais de espécime, na verdade. Então, agora vamos trocar por um instrumento diferente para o ressectoscópio. E esse é o nosso canal de trabalho. Isso nos permitirá passar um fio sem ter que trocar para o cistoscópio normal novamente.

Está bem. Você vê o UO lá, Austin? Sim. Okey. Está bem. Todo mundo coberto que quer ser? Vamos ver. Precisamos colocar nosso pedal de flúor. Aqui. Você quer ver se consegue pegá-lo? Está bem. Você quer apenas pegar um lugar? Tente isso. Hmm. Tudo bem. Está bem. Então, vamos transformar esse UO. Sim, apenas tome cuidado com esse nível de distensão porque eu não sou... Okey. Aqui vamos nós. Okey. Okey. Spot lá. Está bem. Na verdade, sim, vamos fazer um retrógrado. Sim. Vamos colocar isso lá. Sim. Okey. Vou apenas embainhar nosso fio. Você tem o cateter. Então, estamos apenas encontrando o orifício ureteral. Vamos fazer um teste de raios-X chamado pielograma retrógrado. E isso é apenas para nos dar um roteiro para onde esse stent está indo. Você é bom. Você é bom. Sim. Acabei de salvá-lo. Oh, obrigado. Sim. Okey. Manchar. Está bem. Isso nos dá uma imagem do rim esquerdo e do ureter. Parece bom. Agora vamos colocar nosso fio de volta lá em cima. Podemos obter um 6 por 24, por favor? Tem um. Okey. E este é o nosso stent. Geralmente vem com uma corda de pullout, mas não vamos deixar uma corda de pullout aqui porque o stent vai ficar por cerca de quatro a seis semanas para permitir que tudo se cure. Então, agora estamos apenas enfiando o stent no fio. Aí está. Esses stents tendem a ser meio escorregadios. Você quer apenas inclinar em direção ao... Incline o seu. Aí está. Na verdade, foi por isso que mudei isso, para que eu pudesse... Ah. Ajuste a parte da lente. Sim. Dessa forma. Sim. Okey. Você precisa de um empurrador. Então, estamos apenas empurrando o stent até o rim. Sim, eu não fluoro até o final para tentar reduzir as doses de radiação. Ok, e então volte para o colo da bexiga e empurre um pouco mais para a direita. Sim. Empurre um pouco mais até ver aquela laranja. Acabamos de pegar nossa pequena bolha de ar. Você está saindo? Sim, isso é bom. Okey. Spot lá. Está bem. Vou queimar o fio aqui. Okey. Spot novamente. Ooh. Eu deveria ter ido com o 26. Essa é a mágica. Quero dizer, parece que é... É no ... Eu acho que sim. Eu acho que está indo. Sim. Oh, sim, entendo. Okey. Acho que vai voltar. Sim, vai. Sim. Estou feliz por ter escolhido um 24. Sim. Okey. E é desgastante. Está bem. Sim. Sim. Okey. Agora, você quer queimar essas áreas, Austin? Okey.

Tudo bem, então agora temos nosso stent levantado. Então, vamos apenas queimar as áreas que ressecamos. Sim. Está bem. Sim. Vamos tirar isso do caminho agora e trazer este. Okey. Apenas Coag. E apenas observe o quão cheio ele está ficando. Sim, aí está. Certifique-se de queimar todas as bordas e queimar a base. Apenas tome cuidado ao redor do orifício ureteral, porque é claro que não queremos coag isso. Apenas Coag. E você só precisa tocar os lenços. Sim. Sim. Então, agora estamos apenas cauterizando a base do tumor e o local da ressecção para garantir que não haja sangramento. Sim. Está tudo bem. E vamos ter que manobrar ao redor do stent, mas é útil tê-lo no lugar, porque assim sabemos exatamente onde está o orifício ureteral para não coagulá-lo. Sim. Você pode distender um pouco mais para ver a borda distal onde está perto do colo da bexiga, apenas o suficiente, mas não muita distensão. Sim. É sempre um pouco desafiador manobrar ao redor do stent, mas... Sim. Pegue todo esse tipo de coisa rosa. Olhe para o outro lado, eu acho. Sim. Sim. Nós apenas observamos o UO lá e ficamos longe dessa área. Sim. Sim. E sim, exatamente. Você está empurrando o stent para longe com o nariz do seu escopo. Sim. Sim. E isso é muito bom, gosto de ser muito preciso assim. Você está apenas tocando os lenços. Não há necessidade de cavar. Sim. E então sempre deixe o fluido descer porque a bexiga distendida pressiona os vasos e, portanto, ver a área sem o fluido extra ajuda a identificar quaisquer vasos que ainda possam estar sangrando e que possam ter sido tamponados pelo fluido. E esse local de ressecção parece bem seco. Ainda há um pouco- sim. Há uma pequena lesão satélite bem ali. Tumor lá em cima? Sim. Sim. Okey. E você pode ver que há urina drenando desse stent, o que é bom. Você quer resolver isso lá em cima? Sim. Provavelmente precisa distender um pouco. Você quer que eu dê uma olhada nesse? Sim. Vou pedir que você ressece todas as coisas do colo da bexiga, ok? Ah, sim, eu vejo. Rapaz, está ao virar da esquina, não é? Você bateu nele lá ou é isso ... Oh, tudo bem. Acabei de mover a tabela para cá. Okey. Okey. Vamos tentar trazer isso um pouco mais perto de mim. Eu não sei. Ele é... Ele ainda está totalmente paralisado? Sim. Acabei de redosá-lo há dois minutos. Ok, perfeito. Obrigado. Sem contrações? Sim, sem contrações. Okey. Em teoria, isso é muito próximo ao colo da bexiga, então ... Ugh. Muito difícil. Talvez eu tenha que mudar este. É realmente, meu Deus. Okey. Está bem. Então, acho que vamos dar uma olhada no que temos no colo da bexiga aqui. Oh, um pouco de tumor aqui. Então, Austin, vou pedir que você ressece tudo isso. Então, você sabe, a chave aqui é que vai ser um alvo em movimento. Sim. Use o nariz do seu escopo para chegar onde você precisa estar. Okey? E então eu tenho um pouco de coisa aqui e... E então raspá-lo. Sim. Eu posso fazer o outro. Exatamente. E então, porque eu não tenho certeza, a questão vai ser quão longe dentro do colo da bexiga é isso? Sim. E provavelmente não seremos capazes de dizer até começarmos a raspar tudo isso. Certo? Porque, novamente, você sabe, não queremos perfurar, você sabe, a parede anterior da bexiga. E então, ao raspar isso, você terá uma noção melhor e tudo isso meio que se moverá e cairá no seu rosto enquanto você está ressecando e você poderá ver um pouco melhor. Okey? Sim. Sim. E mais uma vez, observe como ele fica distendido porque ainda temos uma área fina do outro lado. Sim. Você só quer estar ciente de seus outros locais de ressecção também. E provavelmente vamos queimar aquelas pequenas lesões satélites que vimos na parede posterior. Okey. Vamos garantir que o pedal esteja onde você deseja. Okey? Mm-hm. Coag esse sangrador. Você vai ter mais sangramentos no colo da bexiga, é claro, porque é o colo da bexiga e tende a haver mais sangramentos lá. Sim. E então, mais ou menos, apenas observe sua distensão. Use o nariz do seu escopo para meio que... Empurre para cima. Empurre para cima para que você possa ver um pouco o tumor. É um bom equilíbrio porque você não quer empurrar tanto a ponto de, você sabe, você está causando trauma na área. Okey? Sim, exatamente. Sim. Aí está. Sim. E sim. Puxe o tumor um pouco em sua direção e veja onde ele está. Sim, no espaço. Sim. Ali. Isso foi bom. Sim. Sim. Uau, uau. Basta agarrá-lo com o laço e retirá-lo porque já está ressecado. Você não precisa ressecar essa parte. Bem, vai... Sim. Aí está. Puxe-o em sua direção. Aí está. Sim. Então você sabe exatamente onde está no espaço. Mais um aqui. Vou pegar mais um pouco e vou cauterizar isso. Sim. Ali. Sim, isso é bom. Sim. Mm-hm. Você pode querer pegar isso e retirá-lo porque é essa pequena parte ressecada. O colo da bexiga é realmente muito desafiador, especialmente quando eles têm um colo da bexiga alto, porque você está meio que lutando por toda parte. Sim. Seus espécimes. Sim. Sim. É uma coisa muito boa. Acho que a lesão principal é, na verdade, aquela lesão da parede lateral esquerda. Sim. Sim. Está tudo bem. Se for meio cauterizado, quero dizer... Sim, isso é bom. Tudo bem. Você pode pegar um pouco dessa área. Você só não quer se aprofundar muito porque, você sabe, é a próstata anterior, é claro. Então há sempre, você sabe, veia dorsal lá. Sim. Você está quase lá. É só isso. Sim. Sim. Sim. Isso é muito bom. Sim. Apenas esvazie-o novamente. Ele ainda está bem? Sim, ele está indo bem. Está bem. Sim. Eu acho que você entendeu. Você provavelmente pode apenas coag essas coisas. Sim. Realmente sente-se nisso. Você pode ver todos esses navios lá. Você realmente quer ter certeza. Esse é sempre o ponto mais difícil porque tende a sangrar e, quando colocamos nosso cateter, pode irritá-lo um pouco também. Sim. Portanto, ainda há algum tumor no... Sim. Lado direito ali. Ainda há alguns lá, mas sinto que estou me esforçando muito para chegar a isso. Você quer que eu dê uma olhada nisso? Sim, é como... Sim. Parece apenas um pouco de penugem que é muito pequeno. Certo. Sim. Eu provavelmente apenas coag algumas dessas coisas porque vai ser muito difícil de ressecar. Para torque, você sabe, apenas o suficiente, mas não muito, certo? Como se fosse... Oh, é isso? Então eu acho que isso é apenas um pouco de tumor. Eu acho que isso é como um swiper aqui. Eu acho que foi no, foi aqui embaixo? Está lá, mas eu pensei que era o colo da bexiga. Aqui, você quer dizer? Sim, havia como... Vamos olhar novamente com os 70, eu acho, porque ... Então nós temos, esses são os dois pequenos tumores que eu acho que precisamos obter. Provavelmente vamos apenas coagê-los, mas sim, eu acho ... Então aquele deslize ali mesmo e... Sim. E então, sim, e vamos colocá-los na parte de trás e depois vamos dar uma olhada com os 70 novamente porque, sim. Sim. Então eu acho que é só isso, é mais, é quase como um tumor em treinamento. Sim. Mas certamente parece suspeito. Então você quer pegar esse? Nosso próximo espécime será o tumor do colo da bexiga. Sim. Okey. Vamos dar uma olhada em toda essa área mais uma vez antes de sairmos da bexiga também. Sim. Está bem. Para que possamos pegar esses espécimes. Okey. Há mais alguma coisa aí, Austin? Não. Espécimes? Apenas pequenas coisas minúsculas. Este é o nosso próximo espécime. Devo apenas colocá-lo aqui para você? Sim, por favor. Okey. Tumor do colo da bexiga. Obrigado. Obrigado. Sim, vamos ter cuidado. Vamos meio que atacá-lo. Carpete-o com sua agüenta. Sim. Aí está. Sim. Okey. Está bem. Você quer coag essas coisas de casal na parte de trás? Eu encho e esvazio muito. Acho que isso ajuda um pouco a limpar um pouco o convés. Tudo bem, então sim, eles eram quase uma espécie de traseiro direito. Aí está o seu UO, certo? Orifício ureteral direito. Existem algumas lesões satélites muito pequenas lá, então vamos coagulá-las completamente. Você vê como eles são pequenos em comparação com o loop, ou seja, eu sempre estimo o tamanho do loop em cerca de um centímetro. Então, esses são ainda menores do que o loop. Sim. Pegue a parte de trás, um pouco dela. Sim. Sim. Isso parece bom. Okey. Está bem. Vamos colocar nossos 70 lá e dar outra olhada.

Portanto, não podemos executar o loop através da lente de 70 graus, infelizmente, mas usaremos apenas o 70 para nos ajudar a ver se ainda há algo que ainda resta que foi difícil de ver com o 30. Uau. Okey. É a borda do que você fez. Sim. Uau. Esse cara tem muito tumor. Isso vai ser difícil de chegar. Sim. Continue olhando ao redor, eu acho. Sim. Uau, eu não vi isso com o 30. Eu pensei que era o que você tinha ablado. Sim. Vai mostrar por quê... Sim, é sempre bom olhar. Sim. Aí está sua borda de ressecção lá. Um pouco lá. Okey. Então isso é por volta das 10 horas. Sim. Esta lente é muito escura. Sim. Esse é o que já vimos. Isso é bom, acho que pelo menos para o colo da bexiga anterior. Não consigo contornar isso, então me sinto bem com isso. Podemos precisar do extra longo para conseguir aquele outro. Posso apenas dar uma olhada rápida? Sim. Esvazie-o novamente. Sim, lembro-me de ter visto outro segundo ou inicial, mas pensei que era o ... Provavelmente é porque a fibra óptica não é mais boa. Está bem. Então nós temos isso. Isso é apenas alguns detritos lá em cima da nossa ressecção. Uma grande bolha de ar. Aí está o nosso UO certo. E havia algo bem no colo da bexiga por volta de... Oh, há outro lá em cima. Nossa. E há, sim. Deixe-me tentar. Mas podemos precisar do extra longo. Veremos. Oh, é como lá em cima. Ali. Agora eu posso ver. Ugh. Sim, acho que isso vai ajudar. Sim. Okey. Às vezes, se o tumor estiver em um local difícil, podemos empurrar manualmente a bexiga para ajudar a trazê-la para uma visão melhor para ressecção. Quando ele fica cheio, é difícil alcançá-lo. Só vou esvaziá-lo um pouco. Sim. É uma espécie de equilíbrio fino aqui novamente. Eu tento obter a quantidade certa de distensão. Estou sem fluido ou algo assim. Algo está... Sim, estou tentando... Meu Deus. Certifique-se de que não sou muito profundo. Deixe-me tentar esvaziá-lo novamente. Okey. Sim, isso é bom. Sim. Okey. Isso foi melhor. Eu tenho um pouco de tumor lá, um pouco aqui. Vamos ver se consigo isso. Okey. Estava tudo bem. Okey. Eu acho que é tudo isso. Certo? Eu não vejo mais nada. Pode ter sido em um pequeno talo, na verdade. Sim, você entendeu. Vamos queimar esta área. Provavelmente um pequeno tumor no treinamento ali mesmo. Sim. Tudo bem, eu entendi. Temos mais um espécime. Este será o tumor da bexiga da parede anterior esquerda. Tumor da bexiga da parede anterior esquerda. Correto. Apenas certifique-se de que nada caiu aqui. Eu não acho. Provavelmente um 20, como um coude 20, eu diria, para ele. Okey. Oh sim. Oh, eu vejo isso bem ali. Deixe-me pegá-lo enquanto estou aqui. Empurre para o outro. Acho que matei. Aquele que era como... Sim, bem no colo da bexiga lá. Eu não acho que houve... Há mais alguma coisa? Há um lá atrás - quando você estava, era quase... Foi o mesmo? Não, era diferente. Ou não, foi. Foi... Sim, era definitivamente a parede posterior direita, um pouco mais. Às vezes parece diferente no 70, sabe? Sim. Oh, isso é verdade. Foi como quando estávamos vendo aquele que você acabou de ablação, então como olhar. Sim. Você podia ver isso. Há tantos destroços aqui agora. Vejamos mais uma vez com o 70. Tudo bem, vamos pegá-los e depois vamos olhar com os 70 só para ter certeza. Ah, sim, vamos dar uma olhada com o 70. Então esse é o nosso próximo espécime. Esse foi o tumor da bexiga da parede anterior esquerda. Não deveria haver outro depois disso. Não. Lá está o espécime real sentado aqui. Não sei se é disso que você está falando. Sim. Portanto, devemos ter parede lateral esquerda, parede lateral esquerda profunda, colo da bexiga e anterior esquerdo. Sim. Você entendeu, chefe. Perfeito. Obrigado. Ah, aí está. Isso nem é o que eu pensei. Eu sei. Há outro pouco ... Sim, há um tumor em treinamento lá em cima. Okey. Eu pensei que era como um de um à direita, e então ... Acho que é o que eu tenho aqui, talvez. Eu acho que foi isso. Ou é aquele que você acabou de ver? Aquele aí? Esse é o que você acabou de ver. Sim. Uau. Okey. Puxa, ele só tem tumor em todos os lugares. Okey. Então nós temos aquele e então tivemos um pequeno em treinamento. Isso mesmo... É aquele cara ali? Sim. Bem ali. Okey. Okey. Então, mais ou menos às 11 horas e ao meio-dia. Bolha de ar. Okey. Está bem. Vamos ver. Vamos apenas coag isso. Certifique-se de que não há mais nada. Rapaz, meu chumbo está prestes a cair do meu corpo. Estou usando muito pouco fluido agora para tentar manter isso perto de mim. Vai ser muito difícil porque está bem no colo da bexiga, então não vai se mover muito quando você empurra. Vou queimar tudo, o que eu puder fazer. Tudo bem. Tudo bem, e então há aquele outro. Okey. Está bem. Vamos olhar mais uma vez com o 70. Está bem. Nós vamos conseguir isso. Aqui está outro bem ali. Certo? Ok, então esta é a parede lateral direita. Esse parece queimado. Okey? Isso parece apenas edema lá. Onde está o outro? Então tem esse carinha aqui embaixo, certo? No canto lá. O outro parecia uma espécie de tumor em treinamento. Esse é o UO. Era meio que mais posterior. Tente esvaziar novamente e veja se ele se revela. Esse cara. Onde é isso? Sim. É como se a bexiga não estivesse totalmente distendida. É logo posterior aqui, e depois há aquele cara. Sim. Okey. Está bem. Essa coisa. Okey. Okey. Deixe-me ver se consigo encontrar este primeiro. Eu acho que é isso aí. Esse cara. Sim. É isso aí. Oh, aí está. Sim. Sim. Okey. Uh. Okey. Está bem. Nós temos esse. Agora... Agora, os 70 apareceriam mais... Foi como ... É tão pequeno. Sim. Sim, é isso. Pelo menos esse é diferente. É alguma coisa. Deixe-me tentar esvaziá-lo novamente. Vamos ver. Isso é alguma coisa ali ou é apenas edema? Apenas coag algumas dessas coisas também. Parecia que era meio que, como neste vinco aqui. Oh, aí está. Lá estamos. Excelente. Está bem. É definitivamente um tumor em treinamento. Está bem. Isso está feito. Está bem. Uma última vez com os 70, espero. Oh, você deve estar brincando comigo. Você vê isso? Sim. Okey. Está bem. Nós vamos conseguir isso. E então eu acho que é isso. Eu acho que é. Eu... Está bem. Então, onde está isso? Essa é uma espécie de parede lateral direita. Bidirecional. Coude. Coude. Coude, 20 franceses coude bidirecional. Sim. Coude bidirecional. Está bem. Vamos ver se conseguimos encontrar... Estava bem alto aqui. Estou tentando esvaziá-lo também. Vamos ver se podemos derrubá-lo por nós mesmos. Estava bem perto do colo da bexiga, não era? Isso é verdade. Acho que preciso olhar para os 70 novamente. Eu simplesmente não consigo encontrá-lo. Está bem ali. Okey. Então, se você quiser- Então vamos ver. Aqui está um local de ressecção. É como se fosse adjacente a este local de ressecção. Deixe-me chegar onde na bexiga eu deveria olhar. Okey. Poderia ficar melhor... Sim. Não sei se isso ... Okey. E fica bem ao lado deste local de ressecção, que é, sim, acho que é um dos nossos locais de queima. Sim. Okey.

Está bem. Então, estamos indo anteriormente aqui. Portanto, temos nossos dois sites aqui. Aí está. Está bem. Mapeamento do local. Sim, sério. Vamos ver se não consigo... Sim, lá vamos nós. Okey. Está bem. Okey. Deixe-me ter certeza de que não temos sangradores aqui. Então, estávamos apertando um pouco o colo da bexiga aqui. Exatamente. Portanto, precisamos, uma vez que todos eles podem começar a sangrar novamente com o torque, temos que verificar tudo e garantir que todas as áreas sejam hemostáticas. Às vezes, você pode usar a bola de rolo aqui também. Isso pode ajudar. Mas acho que a melhor coisa para ele será ter o cateter no lugar. Você vê que ele também tem um colo de bexiga estreito, o que tornou um pouco difícil acessar sua bexiga. Acho que acabamos de colocar um cateter. Eu não quero queimar muito o. 20 Francês coude, bidirecional. Oh, agora estamos apenas deixando a bexiga, passando pela uretra aqui. Agora vamos apenas colocar o cateter. Obrigado.

CAPÍTULO 5

Você sabe, quero dizer, ele parece um pouco rosado. Ele parece pequeno o quê? Ele parece um pouco rosado. Eu definitivamente ficaria de olho nele. Eu me pergunto se devemos apenas colocar um triplo. Devemos apenas colocar um triplo? Quer dizer, você quer...? Vamos ver como ele se sai. Sim. E se precisarmos, podemos mantê-lo durante a noite. Sim. Mas vamos ver como ele se sai. Sim. Acho que terminamos. Estamos apenas colocando o cateter. Estamos à beira desse nick também se esgotar. Okey. Oh, você entendeu. Doutor, você está encerrando? Sim, nós somos. Sim. Estamos apenas colocando o cateter. O que você acha em termos de tempo? Como cinco minutos. Cinco minutos. Sim. Eu acho que é tudo como o colo da bexiga. Sim, o sangramento deve parar. Espero que sim. Eu me pergunto se devemos colocá-lo em um pouco de tração por um tempo. Pode fazer o truque de segurar com a toalha azul ao redor. Sim. Só para escondê-lo. Sim. Isso é tudo o que faz.

CAPÍTULO 6

Então, agora terminamos o procedimento e descobrimos que havia mais massas lá do que esperávamos e descobrimos que algumas das massas estavam em locais de difícil acesso. E também descobrimos que o tumor principal parecia ser invasivo e envolvendo o orifício ureteral do lado esquerdo. E então alguns dos principais pontos de decisão foram, número um, descobrir todos os tumores e garantir que fôssemos e voltássemos completamente todos os tumores visíveis que estavam presentes na bexiga. Um segundo ponto de decisão foi ressecar ou não esse orifício ureteral. E como o tumor estava envolvendo, optamos por remover essa parte do tumor ressecando o orifício ureteral. E então tivemos um procedimento adicional inesperado, que foi colocar um stent. E acho que um ponto de ensino importante deste caso é que às vezes você precisa ressecar o orifício ureteral e, se for fazer isso, devemos ir em frente e realmente ressecar essa área completamente e certifique-se de não usar nenhum cautério nessa área, pois pode levar a tecido cicatricial e obstrução do orifício ureteral. Depois de ressecá-lo, normalmente gosto de deixar um stent porque isso ajuda a prevenir a área, ajuda a prevenir cicatrizes nessa área e ajuda a cicatrizar a área. E eu costumo deixar isso por cerca de quatro a seis semanas após a cirurgia. Acho que o outro ponto chave de ensino é que às vezes pode ser difícil identificar todos os tumores na bexiga, dada a anatomia de um indivíduo. Este paciente tinha um colo da bexiga muito alto e, portanto, olhar com uma lente de 30 graus não nos deu uma imagem completa do que estava acontecendo na bexiga. E então tivemos que alternar com as lentes de 30 e 70 graus para ter certeza de que víamos todos os tumores e nos livrávamos de todos eles.