膀胱腫瘍の膀胱鏡および経尿道切除術(ステントおよびフォーリーカテーテル挿入)

第1章

こんにちは。私はトゥリカ・ガーグです。私はペンシルベニア州ハーシーにあるペンシルベニア州立大学保健センターの泌尿器科准教授です。そして、62歳の男性についてお話しします。尿に目に見える血が混じって来院し、膀胱に腫瘤が見つかったそうです。今日行う手術は膀胱鏡検査と膀胱腫瘍の経尿道切除術です。手術の重要なステップは、まず30度と70度のレンズを使って膀胱内の腫瘍をすべて特定し、膀胱内を徹底的に調べることです。次のステップは、膀胱に切除鏡を挿入することです。これは腫瘍を除去し、存在するすべての腫瘍を徹底的に削り取るために使う鏡です。そして、手術の最後に腫瘍の基部を焼灼して良好な止血を確実にします。

第2章

さて、私たちは...始めるところです。尿道から始めて入ります。尿道口が少しきついから、わかった。ヴァンビューレンの音を出してもらえますか?大丈夫です。では、ヴァンビューレン音を使って尿道を拡張します。そして通常はサイズ順に並べるようにしています。まずは16のフレンチから始めます。次は18番、次に20番、そして22番へ行きます。これは尿道にスコープを収めるためだけの話です。これは連続的に開孔し、通常は自分のスコープサイズより少し大きいサイズに拡張します。なので28に増やします。あれは28番だったよね?はい。大丈夫です。そして、もう一度スコープを試してみます。これは普通の硬い膀胱鏡です。だから私はいつもそこから始めて、膀胱をよく見て、どんな腫瘍があるのか、どこにあるのか、どう切除するかを計画します。そしてここは前立尿道から来ています。それがヴェルモンタナムだ。ちょっときついね。彼のために余分に長く必要になるのかな。そうかもしれない。彼は大丈夫か?はい。大丈夫です。彼の心拍数が上がるのを聞いた。ああ。少しだけ。今は膀胱だけを調べています。そして、私たちは体系的な検査を行います。そして、膀胱の首のすぐそばに腫瘍が見えます。カリフラワーのような見た目があります。んん。左側と前方の外側壁に腫瘍が増えました。何を言ってたんだ、オースティン?はい、私たちは間違いなく、あまり騒ぎ立てたくありません。だから私たちはいつも30度レンズから始めます。それが私たちの主力レンズのようなものです。後ろを見ると、小さな腫瘍もいくつかある。はい。UOを見ましたか?いやそうではありません。おそらく70で彼らを見つける必要があるでしょう。おお。あれはある?恐らく。近い。尿管の開口部も探しています。ああ、もう。大丈夫です。これを動かせ。もちろん。右側にはもう一つの尿管口があります。そして、私たちは常にそれらがどこにあるのかを知りたいと思っています。そうすれば、切除のための良いランドマークとなるのです。そこに何か腫瘍が訓練中だ。はい。彼は大丈夫か?はい。そこで70度レンズに切り替えます。これにより、膀胱の角を少しシャープに見渡せる角度ができました。ただ彼を空にしていただけだ。あ、実はごめん。はい。その間、側面から排水していました。はい。私はただ空にするだけです。はい。ここで70度レンズで膀胱の中を見ています。それは膀胱の上部にあるただの気泡です。これらもランドマークとして使えます。そしてこちらは膀胱頸部の腫瘍です。そして左側壁のこの壁。70mmと合ってるのはちょっと暗く見えませんか?右の膀胱首に少しだけ何かができてる。はい。はい。はい、確かに腫瘍があります。そこに小さな腫瘍がある。膀胱の首の周りにかなりの腫瘍がある。気をつけて、気をつけて。少しトルクが強すぎる。はい、出血をかき混ぜています。はい、それは内部で行われます。そこにあるよ。はい。あるよ。切除が必要かもしれません。皆さん、見ていればわかります。はい。大丈夫です。これを見てみる?はい。ありがとうございます。すごくきつい感じがします。膀胱の首が高かった。はい。長めの方が欲しいかもしれません。この部屋にエクストラロングの切除鏡はありますか?いいえ、でも呼ぶことはできます。はい。呼んでもいい?エクストラロングの切除鏡を呼んでもらえますか?エクストラロングの解剖鏡を呼べる?ですので、膀胱の首にはとても優しく接してください。そうでなければ、今出血が多いのはそのためです。あまりトルクをかけすぎないように気をつけてください。彼は完全にリラックスしているよね?彼は完全にリラックスしている。大丈夫です。膀胱の首がとてもきついだけだと思いますが、それは麻酔とは関係ありません。大丈夫です。大丈夫です。切除鏡を入れよう。そこで今度は30度レンズを切開鏡で使います。それからループを開けてもいいですか?

第3章

はいどうぞ。これは追加の一つではありません。レギュラーが欲しい?はい、レギュラーをお願いします。追加のループ?そうですね。私はそれを手に入れました。ありがとうございます。これが切除ループで、腫瘍を切除するために使うものです。入るのは大丈夫?またあの28が必要だ。28歳?大丈夫です。そうですね。さあ行こう。レセクトスコープはフランスサイズが大きいので、時には少し開く必要があります。それと、エネルギーを...はい、生理食塩水を左下に軽く叩いてください。カットを60に下げてくれ。すみません、100まで。1200?100。はい、どうぞ。大丈夫です。そしてリターンボタンを押します。そうですね。見てみようか、それとも大丈夫か?そうですね。大丈夫です。はい、見てみます。これで何ができるか見てみます。切り替えが必要になるかもしれませんから。これを入れたらどう?そこで、切除ループの視覚遮蔽器に切り替えます。膀胱は繊細な組織なので、いつもエネルギーを抑えて切除します。そのループを確認して、ちゃんと滑っているか確認してください。引きずられてる?いいえ。ええいいです。

第4章

まずは側壁腫瘍の切除から始めるべきだと思います。私は通常、膀胱の首よりもそちらから始めるのが好きです。なぜなら、それはそのまま擦り続けるからです。はい、納得です。だから私はまずそこから始めて、いつも上から下へと進み、尿管口の位置を注意深く見ています。もちろん関わっているように見えます。ちょっとだけちょっとだけ見てもいい?はいお願いします。大丈夫です。そこに行くのも難しいかもしれません。見てみましょう。はい。だから、もっと高い側の方の基部はあまり見えないので、これは上部を切り落として下に行けるようにするのですか?それともあの端の方ですか?あなたの言っていることがよくわかりません。だから、腫瘍の上部、つまり側面の部分は見えませんでした。はい。その周りを回って。でも、あなたの戦術が何なのか気になっていました。腫瘍の上部を削り取るだけにはあまり良いですから。はい。なので、私は層ごとに削っていき、徐々に削っていくのが好きです。また、膀胱の中の液体を少し減らして、膀胱を自分の方に近づけようとしています。ここでは微妙なバランスが取れています。はい。じゃあ、始めてくるね...大丈夫です。はい、これは単純な問題ではありません。足をペダルで動かした。大丈夫です。60、それとも100?いつも回のことを考えています。回は60ですが、こちらは100です。わあ。大丈夫です。だからこの腫瘍の切除を始めるつもりです。組織を焼灼するのにも効果があるので、じっくりと進めてください。標本を押しのけて、すでに切除したものが何か分かるようにしています。もちろん、すでに中央部から少し出血が見られ始めています。穴の中で作業するのは避けたほうがいいです。出血箇所を見つけるのが難しく、膀胱の壁の位置を常に意識しておくことです。すみません、それは何ですか?ああ有難う。警告してくれてありがとう。驚きはなしだ、ドクター。ありがとうございます。感謝します。また、腫瘍を少し引き寄せて後ろの壁の位置を把握し、普通の膀胱を切除しないようにしています。私はじっくりと削りながら、穴を開けるような作業を避けるために、層ごとに削っています。そしてこのようにして、腫瘍も自分自身と何をしているのかを明らかにしていきます。これはかなり固着しているように見えます。本当のところ、茎にいるとは思いません。これらの腫瘍の中には、より中心的に出血する線維血管コアを持つものもあります。ここにはそういうものがあるようです。出血している部分の周りを切除すると、少しはっきり見えるようになるのも助かります。見えないだろう。膀胱の壁に近づいているので、慎重になりたいです。この出血点を見つける。少しはっきりさせてみよう。見つけるよ。膀胱を空にしながら、視界をクリアにし、検体も流れ出ているか確認しようとしています。液体が切れてるわけじゃないよね?大丈夫です。そして時には、空にすることで、何が残り、何がまだ切除されるべきかについて新たな視点が得られます。繰り返しますが、腫瘍の端がどこにあるのかを把握し、後ろの方を掴んで壁から離れるように自分の方に引き寄せようとしています。この部分は、主腫瘍と一緒に腫瘍のようなものかもしれません。壁にかなり近づいているので、この部分は穴が開いていないか本当に注意が必要です。この出血患者を少しでもよく見ようとしています。レンズが少し曇っています。ちょっとだけ...はい。ありがとうございます。よし、ここには確実に出血点があるはずで、それを取り除く必要がある。しっかり視覚化できるようにな。ここから聞こえてるみたいだ。とにかく...そして、出血を止めるために組織に軽く触れて、ループがくっつかないようにして焼灼を外します。この部分は少し落ち着いているように見えます。ここはかなり限界に近いところです、オースティン。ここではもう少し表面的なことを考えようとしています。もう一度これを見てください。まるで目の前で成長しているようなものです。あそこにまた小さな衛星病変があるみたいだ。そして、膀胱の壁と腫瘍の位置がだいたい分かっているので、すべてを膀胱の壁にぴったり合わせようとしています。出血箇所を探しているときは、開いた副鼻腔を探してループをそこに当て、その部分に凝固させます。だから標本を傷つけないように正確にしようとしています。ああ。完全に麻痺しているのか?ただ...それはちょっと後方のことだった。そう、彼は動いた。彼は少し身をよじった。彼のオプチュレーターはそこで発射された。私は彼の閉幕器からかなり離れていました。はい。時にはロックのバッチが悪くて、それを噛み砕いてしまうこともあります。特に側壁腫瘍の場合は、閉鎖反射を刺激できるため、患者さんに完全な神経筋遮断があるか常に確認したいです。私も低エネルギーで切除する理由の一つは、神経への刺激を減らすためです。よし、完璧だ。ありがとうございます。はい、ここで少し始めます。えっと。私は...これは...これは侵入的ではないかと心配しています。はい。大丈夫です。かなり平坦なようですね。膀胱の満杯程度を常に見ていて、組織を平らにしすぎないように気をつけています。そうすると穿孔のリスクが高まります。だから私はかなり空にしたり、たくさん入れたりする傾向があります。この標本をもっといくつか取ってみようと思います。ああ、あいつはどこにでも腫瘍ができてるみたいだな。今からこの辺りを少しきれいにしようと思います。尿管口の原因も調べる必要があります。必ずたどり着く。自分の深さを少しずつ見て、その深さをずっと保とうとしています。私はいつも膀胱から出ている液体がどんな感じか確認しています。それで出血が続いているか、どれくらい速いかの感覚がつかめて対処できます。ここから深く切除した方がいいと思う。ここはUOの真上を切除しなければならないと思います。うっ。ステントのために配線などを開けてもらうべきでしょうか?そうかもしれません。思います。。。たぶん...近い。悪い。はい。どうなるか見てみよう。おそらく、はい。今は噴き出してるけど...そのエリアを見てみよう。ワイヤーを設置すべきだと思う。ステントを入れて。また少しいっぱいになってきた。左側の尿管口を切除しました。腫瘍がそのすぐ上にあるからです。そして、腫瘍をすべて取り除くことを確実にしたいと思っています。あそこに穴がある。えっと。これからこの薬を取って、ディープを入れてステントを入れるつもりです。大丈夫です。あれはあの腫瘍のすべてに見えると思います。ここから深い標本を取ろうと思います。そこは少しごつそう見えます。そうです。そしてワイヤーを張り、振り返って燃やす。では、今から標本を集めます。まずは表在性腫瘍を送ります。深い切除をします。腫瘍が膀胱壁の筋肉層に侵入しているかどうかを調べるのに役立つからです。別々に送るのが好きなんだ。病理学が層を分かりやすくなるからね。もちろん、病理医が標本を見る際に砕きつぶしの遺物が出ないように、私たちは標本を非常に慎重に扱うようにしています。標本が全部出てきたかもう一度確認させてくる。そうですね。それなら送ってもいいですよ。あ、ちょっと待って。もう一つ見つけた。実は、ちょっと見せて...時々検体が前立腺に落ちることがあるので、念のため再確認しなければなりません。時々、膀胱の首が高いと標本が膀胱の後ろに落ちてしまい、基本的に膀胱を満たしてから満たすのをやめてチップを落とし、それからつかみます。大丈夫です。あの標本はこれで終わりだと思う。そしてこの一箇所を深く切除します。左側側壁膀胱腫瘍が最初の標本です。テルファはもっとあるのか?いいえ。テルファももっと送ってください。ここで、この中央の深部標本を採取しています。見た目は...この部分は膀胱壁へのより侵襲的な腫瘍の可能性が少し心配です。ですので、これらの標本は別々に送るつもりです。膀胱壁を貫通しつつ、より深い切除をするというバランスが微妙です。そしてこちらが標本の一つで、両方とも出てきたと思います。えっと。次の標本は左側壁、膀胱腫瘍の深部にいます。これらがすでに入手している主な2つのものだと思います。大丈夫です。では、今からその尿管口を見ていきます。尿管口を切除する際のポイントは、必要ならとにかく切除することです。そして、UOには焼灼や凝固剤は使わないようにしましょう。そして通常はその部分が治るまでステントを残しておきます。そしてステントを入れるまでは焼灼しません。だから焼灼するときにUOの位置が正確にわかります。だからフルオロを使う必要があると思います。みんな、X線を使うよ。だから鉛をつける必要がある。試してみて...ああ、実はもう少し標本があるんだ。では、切除鏡用に別の器具に切り替えます。それが私たちの作業チャンネルです。これにより、通常の膀胱鏡に切り替えることなくワイヤーを通すことができます。

大丈夫です。あそこにUO見えるか、オースティン?はい。大丈夫です。大丈夫です。みんな、行きたい人はいますか?えっと。フルオロペダルを取り付けないと。ここは。取れるか試してみる?大丈夫です。ただ席を取るだけ?それを試してみて。うーん。わかった。大丈夫です。では、そのUoを回しましょう。うん、この膨張のレベルには気をつけてね、だって僕は...大丈夫です。さあ始めます。大丈夫です。大丈夫です。そこがスポットだ。大丈夫です。実は、逆行をやろう。はい。それをそこに入れよう。はい。大丈夫です。ワイヤーを鞘に収めるだけだ。カテーテルは持ってる。つまり、尿管口を見つけるだけです。逆行性腎盂造影というX線検査を行います。これはこのステントがどこに置かれるかのロードマップを示すためのものです。上手です。上手です。はい。今、保存した。ああ有難う。はい。大丈夫です。スポット。大丈夫です。これで左腎臓と尿管の様子がわかります。いい感じです。さあ、ワイヤーをあそこに戻すぞ。6×24の写真をいただけますか?一つ見つけた。大丈夫です。これが私たちのステントです。通常はプルアウトストリングが付いていますが、ここではプルアウトストリングを残しません。ステントは4〜6週間ほど体内に残され、すべてが治るまで待つからです。今はステントをワイヤーに通すだけです。さあ行こう。このステントは少し滑りやすいです。角度をつけて...角度をつけて。さあ行こう。実はそれが理由で、これを動かしたんだ。だから...ああ。レンズ部分を調整してください。はい。そんなふうに。そうですね。大丈夫です。プッシャーが必要です。つまり、ステントを腎臓に押し上げるだけです。はい、放射線量を減らすために最後までフルオロスはしません。では、膀胱の首に戻って、もう少し押してください。そうですね。もう少し押して、あのオレンジが見えるまで。ただ、ちょっとした空気の泡があるだけだ。出てくるの?はい、それは良いことです。大丈夫です。そこがスポットだ。大丈夫です。ここでワイヤーを燃やすつもりだ。大丈夫です。またスポット。おお。26を選ぶべきでした。それが魔法だ。つまり、見た目は...あれは...そう思います。動いてると思う。はい。ああ、そうか。大丈夫です。私は後退すると思います。はい、そうなります。はい。24を選んでよかったです。はい。大丈夫です。そして、それは消耗する。大丈夫です。はい。はい。大丈夫です。オースティン、そのエリアを焼き払いたいのか?大丈夫です。

よし、これでステントを立てた。切除した部分を焼くだけです。そうですね。大丈夫です。そうですね。そろそろその件は片付けて、こちらを呼び寄せましょう。大丈夫です。凝固だけ。そして、どれだけ満腹になっていくか見ていてください。そう、その通りです。すべての端を焼き、ベースも焼き尽くしてください。尿管の開口部には注意してください。もちろん凝固させたくないので。凝固だけ。そして、ティッシュに触れるだけでいいのです。そうですね。そうですね。今は腫瘍の根部と切除部位を焼灼して出血がないか確認しています。そうですね。大丈夫です。ステントの周りを動かす必要がありますが、設置しておくと尿管の開口部が正確にわかり、凝固しないように助けになります。そうですね。膀胱の首に近い遠位の端が見えるように、少しだけ広げてもいいですが、膨張しすぎないようにします。そうですね。ステントの周りを動くのはいつも少し難しいけど...そうですね。そういうピンク色のものを全部買って。反対側を見ろと思う。そうですね。そうですね。私たちはそこでUOを見守り、そのエリアには近づかないようにしています。そうですね。そうですね。そう、まさにその通りです。スコープの先端でステントを押しのけています。そうですね。そうですね。それは本当に良いことで、非常に正確に伝えることです。ただティッシュに触れているだけです。無理に掘り下げる必要はありません。そうですね。そして、膨らんだ膀胱が血管に圧力をかけるので、液体が残っていない部分を見ることで、まだ出血している血管や液体によってタンポナードされた血管を特定しやすくなります。そして、その切除部位はかなり乾燥しているように見えます。まだ少しはあるのか?はい。そこに小さな衛星病変がある。あそこに腫瘍があるのか?はい。はい。大丈夫です。そして、そのステントから尿が排出されているのが見えます。これは良いことです。あそこに挑戦したい?はい。少し膨らませる必要があるかもしれません。あれを見てほしいのか?そうですね。膀胱の首の部分を全部切除してもらうから、いい?ああ、そうだね。ああ、すぐそこだよね?そこにぶつけたのか、それとも...ああ、そうなんだ。テーブルをここに移したばかりだ。大丈夫です。大丈夫です。少し自分の身近に感じてみよう。知りません。彼は...まだ完全に麻痺しているの?そうですね。さっき2分前に再投与したばかりです。よし、完璧だ。ありがとうございます。けいれんは?はい、ピクピクはありません。大丈夫です。理論上は膀胱の首の近くだから...うっ。本当に難しいです。この件はもう凝固しないといけないかもしれません。本当に、まったく。大丈夫です。大丈夫です。では、膀胱の首について見てみましょう。ああ、かなりの腫瘍があるね。だからオースティン、これを全部切除してもらうよ。ここで重要なのは、これは移動する標的になるということです。はい。スコープのノーズを使って必要な場所に行け。大丈夫です。それからこっちにちょっと荷物を持ってきて...そして剃り直す。そうですね。もう一つのことは私がやるよ。その通り。そして、正確にはわからないので、問題はこれが膀胱の首のどのくらいの内側にあるのかということです。はい。そして、これを全部削り始めるまではわからないだろう。右。なぜなら、前膀胱壁に穴を開けたくないからです。削り直すと感覚がよりよくなり、切除中に顔に落ちて少しずつ見えやすくなります。大丈夫です。はい。はい。そして、もう一度、彼がどれだけ膨張するか見てください。まだ向こう側に薄い部分があります。はい。他の切除部位にも注意を払うことが大切です。そして、おそらく後壁に見られた小さな衛星病変を焼くだけでしょう。大丈夫です。ペダルがあなたの望む位置にあるか確認しましょう。大丈夫です。うん。その出血点を凝固させて。もちろん、膀胱の首の方が出血が多いのは当然です。なぜなら、そこは膀胱の首なので、そちらの方が出血が多い傾向があるからです。そうですね。そして、繰り返しますが、膨張に気をつけてください。スコープの鼻を使って、ちょっと...押し上げて。少し腫瘍が見えるように押し上げてください。あまりに押し上げすぎて、その部分に外傷を与えないようにバランスが取れます。大丈夫です。そう、その通りです。うん。そうだね。さあ行こう。そうですね。そうです。腫瘍を少し自分の方に引き寄せて、どこにあるか確認してください。そう、宇宙で。そうですね。そこ。それは良かった。そうですね。そうですね。おいおい。ループでつかんで外してください。すでに切除済みです。その部分は切除する必要はない。まあ、それは...そうですね。さあ行こう。自分の方に引き寄せて。さあ行こう。そうですね。つまり、宇宙のどこにあるか正確にわかるということです。もう一つここに。もう少し焼き直して、焼灼します。そうですね。そこ。はい、それは良いことです。そうですね。うん。その部分は切除されているので、それを掴んで引き抜いたほうがいいかもしれません。膀胱首は実はかなり難しいです。特に膀胱首が少し高い場合は、あちこちで戦うような感じです。そうですね。あなたの標本です。はい。はい。かなり良い内容です。主な病変は実は左側壁の病変だと思います。はい。うん。そうだね。大丈夫です。もしほとんど焼灼されているなら、つまり...はい、それは良いことです。大丈夫です。そのエリアの少しだけ取ってみていいよ。あまり深く掘り下げたくないんだよね、だってもちろん前立腺だからね。だから、そこには常に背側の静脈があるんです。はい。もうすぐだ。ちょうどそうです。そうですね。そうですね。そうですね。それは本当に嬉しいですね。そうですね。また空にしろ。彼はまだ大丈夫?はい、彼は順調にやっています。大丈夫です。うん。そうだね。君ならできると思う。おそらく凝固剤で十分です。はい。本当にしっかり考えてみて。あそこにあの器がたくさんあるのが見えるよ。本当に確認したいですよね。そこが一番難しい場所で、出血しやすいので、カテーテルを通すときに刺激されることもあります。そうですね。つまり、まだ腫瘍が残っているということです...はい。右側だ。まだいくつかはありますが、それにたどり着くまでにかなり無理をしている気がします。見せてほしいのか?うん、ただ...そうですね。ほんの少しだけ小さなふわふわがついていて、とても小さいです。もちろん。はい。この部分は凝固するのが良いと思います。切除が本当に大変だからです。トルクを、ちょうどいい程度に、でも多すぎないように、いい感じですよね?まるで...ああ、これ?だからこれは少しの腫瘍だと思います。これは一発で勝てると思います。たしか、ここだったと思います。そこにはあるけど、膀胱の首だと思ってた。こっちのこと?そう、なんていうか...70でもう一度調べてみようと思う、だって...だから、そこにある小さな腫瘍がいくつかあって、取り除く必要があると思います。多分それらに凝固するだけになると思いますが、はい、私は...あの一瞬のスワイプで...はい。それから、そうですね、後ろにそれらを置いて、70年モデルもまた見てみましょう。そうですね。はい。だから、これはまるで訓練中の腫瘍のようなものだと思います。はい。しかし、確かに怪しい状況です。それで、君はそれを取る?次の標本は膀胱頸部腫瘍です。そうですね。大丈夫です。膀胱を出す前に、その部分をもう一度詳しく見ます。はい。大丈夫です。標本を回収できるから。大丈夫です。他に何かあるか、オースティン?いいえ。標本?ほんの小さなことだけど。これが次の標本だ。ここに置いておこうか?はいお願いします。大丈夫です。膀胱頸部の腫瘍。ありがとうございます。ありがとうございます。そうだね、気をつけよう。ちょっとカーペットを貼りましょう。凝固液で敷きましょう。はい。さあ行こう。はい。大丈夫です。大丈夫です。後ろのカップルを凝固したい?私はよく水を入れては空にします。デッキを少しクリアにするのが役立つと思います。なるほど、そうですね、彼らはほぼお尻のすぐ後方でした。あれがあなたのUOですよね?右の尿管口です。そこには非常に小さな衛星病変がいくつかあるので、それらをしっかり凝固させるつもりです。ループと比べてどれほど小さいか分かりますが、私はいつもループの大きさを約1センチくらいと推測しています。だから、それらはループよりもさらに小さいです。はい。後ろの部分を少しだけ取って。はい。そうですね。いい感じだね。大丈夫です。大丈夫です。70号機を入れてもう一度覗こう。

残念ながら70度レンズにはループを通せませんが、70度レンズを使って、30度レンズでは見えなかった部分がまだ残っているかどうかを確認するために使います。うわっ。大丈夫です。それは君がやったものの端だ。はい。わあ。この男は腫瘍がたくさんある。そこへ行くのは難しいでしょう。はい。引き続き探し続けてみるしかないな。そうですね。わあ、30では全く気づきませんでした。あれが消融したやつだと思ってた。はい。それが理由を示しています...はい、見るのはいつだって良いことです。そうですね。あれが切除の縁だ。ちょっと中に入れて。大丈夫です。つまり、だいたい10時頃のことです。はい。このレンズは本当に暗いです。はい。あれがもう見たやつだ。それは良いことだと思います。少なくとも前方の膀胱頸のものはそうだと思います。どうしても避けられないので、その点は安心しています。もう一つの手を取るのに余分な時間が必要かもしれない。ちょっとだけちょっと見せてもいい?はい。もう一度空にしろ。はい、もう一つ2つ目か最初のものを見た記憶がありますが、それがそれだと思っていました...おそらく光ファイバーがもう良くないからでしょう。大丈夫です。だから、これがある。あれは切除のゴミだ。大きな気泡。あれが右のUOだ。そして、膀胱の首のあたり、ちょうど...ああ、あそこにもう一つあるよ。まったく。そして、はい、そうです。試してみるよ。でも、余分に長くなるかもしれない。そのうちわかります。ああ、あそこはずっと上の方だよ。そこ。今、それが見える。うっ。はい、それが役立つと思います。はい。大丈夫です。腫瘍が難しい場所にある場合は、膀胱を手動で押して切除の視界を良くすることも可能です。満腹になると、なかなか届きにくいです。ちょっとだけ空にしてやる。そうですね。ここでもまた微妙なバランスが取れています。ちょうど良い膨張度を出すようにしています。液体が切れてるみたいだ。何かが...うん、今やってるんだ...おやまあ。あまり深く入らないように気をつけて。もう一度空にしてみる。大丈夫です。はい、それは良いことです。そうですね。大丈夫です。それで良かった。ここに少し腫瘍があるんだ。これを手に入れられるか見てみよう。大丈夫です。それでいいんだ。大丈夫です。たぶんそれで全部だと思います。右。他には何も見当たらない。実は小さなストークにいたかもしれない。はい、その通りです。この辺りを燃やそう。多分、訓練中の小さな腫瘍だろう。はい。わかった、わかった。もう一つ標本がある。これは左前壁膀胱腫瘍です。左前壁膀胱腫瘍。そうです。ここに何も落ちていないか確認してくれ。そうは思いません。彼にとってはおそらく20、いわゆる20クードくらいだと思います。大丈夫です。ああ、そうです。ああ、そこに見えるよ。ここにいる間に取ってくるよ。もう一方を押して。たぶん、うまくやったと思う。あの、まるで...はい、膀胱の首のあたりです。たぶん...他に何かありますか?あそこに一つあるよ――君がいた時は、ほとんど...同じものだったのか?違う、別の人だった。いや、そうだった。そうでした。。。はい、間違いなく後壁でしたよね、もう少し多めです。時々70号線では見た目が違うことがあるんだよね?はい。あそうなんだ。まるであなたがアブレーションした時のようで、それから見てみる感じでした。はい。見えたよ。今ここには大量の瓦礫がある。もう一度70のケースを見てみましょう。よし、これらを取って、70で確認しよう。ああ、そうだ、70で見てみよう。これが次の標本です。それは左前壁の膀胱腫瘍でした。その後はもう二度と起こらないはずだ。いいえ。ここに実際の標本がある。それがあなたの言っていることかどうかわかりませんが。はい。左側壁、左側壁、左側壁、膀胱の首、左前方があるはずです。はい。了解です、ボス。完ぺきですね。ありがとうございます。ああ、そうだ。それは私が思っていたものではありません。わかっています。もう一つ小さな...はい、そこに腫瘍が訓練中です。大丈夫です。一対一の右だと思ってたけど、それで...たぶん、ここにあるのがその一枚だと思います。たぶんそれが原因だと思います。それとも今見たの?あそこにあるやつ?それがさっき見たやつだ。はい。わあ。大丈夫です。ああ、腫瘍があちこちにある。大丈夫です。それで、それと、訓練中の小さな子がいました。そうだった...あれがあの男か?はい。ちょうどそこに。大丈夫です。大丈夫です。つまり、だいたい11時頃と正午あたりです。気泡。大丈夫です。大丈夫です。えっと。これから凝固するだけだ。他に何もないか確認してください。リードが体から落ちそうだ。今はほとんど液体を使わずに、できるだけ体に近づけようとしています。膀胱の首のすぐそばなので、押してもあまり動かないので、とても大変です。できる限り燃やしてやる。わかった。さて、それからもう一つある。大丈夫です。大丈夫です。もう一度70で見てみましょう。大丈夫です。それは手に入れるよ。もう一つあそこにあるよ。右。さて、これが右側壁です。あれは焦げたみたいだね。大丈夫です。あれはただ浮腫のように見えます。もう一人はどこ?ここに小さなやつがいるんだよね?あそこの隅にいる。もう一人は訓練中の腫瘍のように見えました。それがUOです。どちらかというと後方の方でした。もう一度空にしてみて、それが現れるか確認してください。この男だ。それはどこ?はい。膀胱が完全に膨らんでいないような感じです。ちょうど後ろの方で、あそこにあの男がいる。はい。大丈夫です。大丈夫です。そのことを。大丈夫です。大丈夫です。まずはこれを探せます。それがまさにその通りだと思います。この男だ。そうですね。それだ。ああ、あった。そうですね。そうですね。大丈夫です。えっと。大丈夫です。大丈夫です。それは俺たちがやった。今。。。今では70はもっと...それはなんというか...とても小さいです。そうですね。そう、それだ。少なくともそれは別のものだ。何かだ。もう一度彼の中身を空にしてみる。えっと。それは何かの症状なのでしょうか、それともただの浮腫でしょうか?そのものも凝固してください。この折り目のような感じだった。ああ、あった。はい、これで終わりました。たいへん良い。大丈夫です。間違いなく腫瘍の訓練段階です。大丈夫です。もう終わった。大丈夫です。最後の70号機で、できれば。冗談でしょ。見えるか?はい。大丈夫です。大丈夫です。それを手に入れる。そして、それで終わりだと思う。だと思います。私。。。大丈夫です。では、それはどこにあるのでしょうか?それは右側壁のようなものです。双方向。クード。クード。クード、20フレンチ・トゥウェイ・クード。そうですね。双方向のクード。大丈夫です。見つけられるか見てみましょう...ここはかなり高い場所だった。俺も空にしようとしてる。自分たちで引きずり下ろせるか見てみよう。膀胱の首のあたりにかなり近かったですよね?本当です。もう一度70を見直す必要があると思います。ただ見つからないんです。そこにあるよ。大丈夫です。だから、もしよければ― じゃあ、見てみよう。こちらが切除手術のサイトです。この切除部位のすぐ隣です。膀胱のどこを見ればいいのか教えてくれ。大丈夫です。もっと良くなるかもしれない...はい。それが...大丈夫です。そして、その切除現場のすぐ隣にあります。はい、ここは焼却現場の一つだと思います。はい。大丈夫です。

大丈夫です。ここで前方に行きます。ここには2つのサイトがあります。それがそこにありました。大丈夫です。サイトマッピング。本当にそうです。見てみようか...はい、それでいいです。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。出血者がいないか確認させてくれ。ここでブラダーネックにかなりのトルクをかけていました。その通り。これらすべてがトルクで再び出血し始める可能性があるため、すべてを再確認し、すべての部位が止血しているか確認する必要があります。時にはローラーボールも使えます。それが助けになることがあります。でも、彼にとって一番良いのはカテーテルをつけることだと思います。彼は膀胱の首が少し狭いため、膀胱にアクセスするのが少し難しいのです。カテーテルを入れただけだと思う。あまり燃やしたくないんだ。20フレンチクード、双方向。ああ、今は膀胱だけが尿道から出てる。今からカテーテルを挿入します。ありがとうございます。

第5章

ほら、ちょっと顔が赤みってるけどね。小さいって何?少し顔がピンク色に見える。私は間違いなく彼の様子を見守るべきです。三人で入れたほうがいいかな。三人で入れようか?つまり、君は...?どうなるか見てみよう。はい。必要なら一晩預かってもいい。はい。でも、どうなるか見てみましょう。はい。もう終わりだと思う。カテーテルを入れるところだ。私たちももうすぐその刑期が切れるところです。大丈夫です。ああ、その通り。先生、もう終わりですか?はい、そうです。そうですね。カテーテルを入れるところだ。時間的にはどう思いますか?5分くらい。5分。はい。全部膀胱の首みたいだと思う。はい、出血は止まるはずです。そうであってほしいですね。しばらくの間、彼に少し牽引力をつけたほうがいいかな。青いタオルを巻いてホールドトリックができます。はい。ただ隠すためだけだ。はい。それだけのことだ。

第6章

手術が終わったところ、予想以上に腫瘤が存在し、その中には到達しにくい場所にある腫瘤も見つかりました。また、主な腫瘍は侵襲的で、左側の尿管口に関与しているように見えました。重要な決断ポイントの一つは、第一にすべての腫瘍を特定し、膀胱内に存在するすべての目に見える腫瘍を完全に取り除くことでした。二つ目の決断点は、その尿管口を切除するかどうかでした。腫瘍が関与していたため、その部分を切除し尿管口を切除することにしました。そこで予期せぬ追加処置、ステント挿入がありました。このケースの重要な教えポイントは、時には尿管口を切除する必要があるということであり、もし行うならその部分を徹底的に切除し、その部分に焼灼を使わないように注意すべきだということです。なぜなら、それは瘢痕組織や尿管口の閉塞につながる可能性があるからです。切除後は、通常ステントを残すのが好きです。なぜなら、それがその部位の防衛や瘢痕を防ぎ、治癒を助けるからです。そして通常、手術後4〜6週間ほど放置しています。もう一つの重要な教え方は、個人の解剖学的特徴からすると膀胱内のすべての腫瘍を特定するのは難しいことがあるということです。この患者さんは膀胱の首が非常に高かったため、30度レンズで見るだけでは膀胱内の状況を全貌的に把握できませんでした。そのため、すべての腫瘍を見て取り除くために、30度と70度のレンズを交互に使う必要がありました。