Cystoscopie et résection transurétrale des tumeurs de la vessie avec pose d’un stent et d’un cathéter de Foley

CHAPITRE 1

Salut. Je m’appelle Tullika Garg. Je suis professeur agrégé d’urologie à Penn State Health à Hershey, en Pennsylvanie. Et nous allons parler d’un homme de 62 ans qui est arrivé avec du sang visible dans son urine, et on a découvert qu’il avait des masses dans sa vessie. Et donc l’opération que nous allons faire aujourd’hui est une cystoscopie et une résection transurétrale de la tumeur de la vessie. Et les étapes clés de l’opération consistent d’abord à examiner très minutieusement le contour de la vessie, en utilisant des lentilles à 30 et 70 degrés pour identifier toutes les tumeurs présentes dans la vessie. Ensuite, l’étape suivante consiste à introduire le résectoscope dans la vessie, qui est l’endoscope que nous utilisons pour enlever les tumeurs et gratter soigneusement toutes les tumeurs présentes, puis à cautériser la base des tumeurs pour s’assurer qu’il y a une bonne hémostase à la fin de la procédure.

CHAPITRE 2

D’accord, donc nous sommes... Commencer. Commencer et entrer dans l’urètre. Son méat est un peu serré, donc, d’accord. Pouvons-nous obtenir les sons de Van Buren, s’il vous plaît ? D’accord. Nous allons donc utiliser les sons de Van Buren pour dilater le méat urétral. Et essayez généralement de les mettre dans l’ordre par taille. Nous allons commencer par un 16 français. Ensuite, nous allons passer au 18, puis au 20, puis au 22. Et c’est juste pour que nous puissions faire entrer notre lunette dans l’urètre. Et il s’agit d’une dilatation séquentielle et nous dilatons généralement à un peu plus grande que la taille de notre portée. Nous allons donc passer à 28. C’était le 28, n’est-ce pas ? oui. D’accord. Et nous allons réessayer la lunette. Et ce n’est que notre cystoscope rigide habituel. Je commence donc toujours par cela pour bien regarder la vessie et planifier en quelque sorte quelles tumeurs se trouvent là, où elles se trouvent et comment nous allons les réséquer. Et passer par l’urètre prostatique ici. C’est le verumontanum. C’est un peu serré. Je me demande si nous n’allons pas avoir besoin de ce supplément de temps pour lui. Je pourrais. Est-ce qu’il va bien ? oui. D’accord. Je viens d’entendre son rythme cardiaque augmenter. Oh. Un peu. Et maintenant, nous examinons simplement la vessie. Et nous faisons un examen systématique. Et ici, nous voyons une tumeur juste au niveau du col de la vessie. Il a ce genre d’apparence de chou-fleur. Hmm. Un peu plus de tumeur sur la paroi latérale gauche et antérieure. Que disais-tu, Austin ? Oui, nous ne voulons vraiment pas trop l’agiter. C’est pourquoi nous commençons toujours par l’objectif de 30 degrés. C’est en quelque sorte notre objectif de travail. Je regarde en arrière, il y a aussi quelques petites tumeurs. oui. Avez-vous vu les UO ? Pas vraiment. Nous aurons probablement besoin de les trouver avec le 70. Ouh. Est-ce que celui-ci est là ? Peut-être. C’est proche. Nous essayons également de trouver les orifices urétéraux. Oh, bon sang. D’accord. Sortez cette chose. Sûr. Et il y a l’autre orifice urétéral du côté droit. Et nous voulons toujours savoir où ils se trouvent afin qu’ils soient de bons points de repère pour la résection. Une tumeur en formation là-bas. Oui. Est-ce qu’il va bien ? oui. Nous allons maintenant passer à l’objectif à 70 degrés, ce qui nous donne un angle un peu plus aigu pour pouvoir regarder dans les coins de la vessie. Je le vidais. Oh, en fait, désolé. oui. Je vidais le côté pendant ce temps. oui. Je le vidais simplement. oui. Nous regardons donc simplement dans la vessie avec la lentille à 70 degrés ici. Et ce ne sont que des bulles d’air au sommet de la vessie. Nous pouvons également les utiliser comme point de repère. Et ici, nous voyons les tumeurs du col de la vessie. Et puis celui-ci sur le mur latéral gauche. Ça a l’air un peu sombre là-dedans avec le 70, n’est-ce pas ? Donc, un petit quelque chose sur le col de la vessie droite. oui. oui. Oui, il y a certainement une tumeur là-bas. Il y a une petite tumeur là-bas. Il a pas mal de tumeur autour du cou de la vessie. Attention, attention. Couple de bits trop. Oui, cela attise des saignements. Oui, ça va être à l’intérieur. C’est juste là-dedans. oui. Il y en a un. Il faudra peut-être réséquer cela. Vous verrez tous. oui. D’accord. Vous voulez jeter un coup d’œil à celui-ci ? Oui. Merci. C’est vraiment serré. J’ai le cou de la vessie haut. oui. Nous pourrions vouloir l’extra long. Avons-nous le résectoscope extra long dans la pièce ici ? Non, mais nous pouvons l’exiger. oui. Pouvons-nous l’appeler ? Pouvons-nous demander le résectoscope extra long, s’il vous plaît ? Peut-on demander le résectoscope extra long ? Vous voulez donc être très doux pour le col de la vessie. Sinon, c’est pourquoi vous avez toute cette hémorragie maintenant, parce que, vous savez, et essayez de ne pas trop vous serrer dessus. Il est complètement détendu, n’est-ce pas ? Il est complètement détendu. D’accord. Je pense que c’est juste que son cou de vessie est vraiment serré, mais cela n’a rien à voir avec l’anesthésie. D’accord. D’accord. Installons notre résectoscope. Nous allons donc utiliser à nouveau l’objectif à 30 degrés maintenant avec le résectoscope. Et ensuite, pouvons-nous ouvrir la boucle, s’il vous plaît ?

CHAPITRE 3

Voilà. Ce n’est pas le plus. Vous voulez l’habitué ? Oui, je veux le régulier, s’il vous plaît. La boucle supplémentaire ? Oui. J’ai compris. Merci. C’est la boucle de résection et c’est ce que nous utilisons pour réséquer la tumeur. Ça va ? J’ai encore besoin de ces 28. Le 28 ? D’accord. Oui. Et voilà. Le résectoscope est de plus grande taille française, il faut donc parfois se dilater un peu plus. Et pouvez-vous réduire notre énergie à... Oui, appuyez sur solution saline, en bas à gauche. Et réduisez la réduction à 60, s’il vous plaît. Je suis désolé, à 100. 1200? 100. Voilà. D’accord. Et appuyez sur Retour. Oui. Voulez-vous que je jette un coup d’œil ou vous allez bien ? Oui. D’accord. Oui, nous allons y jeter un coup d’œil. Nous verrons ce que nous pouvons faire avec cela car nous devrons peut-être changer. Pourquoi ne mettez-vous pas cela ? Alors maintenant, nous passons à l’obturateur visuel pour la boucle de résection. Et je résecte toujours sur une énergie plus faible pour la vessie parce que c’est un tissu plus délicat. Vérifiez simplement cette boucle et assurez-vous qu’elle glisse correctement. Êtes-vous traîné ? Non? D’accord, bien.

CHAPITRE 4

Je pense donc que nous devrions commencer par réséquer la tumeur de la paroi latérale. D’habitude, j’aime commencer par cela par rapport au col de la vessie, parce qu’il va juste continuer, nous allons juste continuer à le frotter. Oui, c’est logique. Je commencerais donc par cela et je commencerais toujours par le haut et je descendrai en gardant un œil attentif sur l’endroit où se trouve l’orifice urétéral parce que, bien sûr, il semble qu’il pourrait être impliqué. Ça te dérange si je jette un coup d’œil rapide ? Oui, s’il vous plaît. D’accord. Je pense que ce sera peut-être difficile d’y arriver aussi. Jetons un coup d’œil. oui. Donc, comme nous ne pouvons pas vraiment voir la base de celui-ci sur le côté latéral plus haut, est-ce que celui-ci où vous aimeriez couper le haut juste pour pouvoir y accéder ou, comme sur ce bord ? Je ne suis pas sûr de comprendre ce que vous dites. Je ne pouvais donc pas voir la base de la tumeur sur le dessus, comme la partie latérale de celle-ci. oui. Autour d’elle. Mais je me demandais juste quelle était votre tactique. Parce que vous ne voulez pas simplement aimer raser le haut de la tumeur. oui. J’aime donc le raser un peu couche par couche et descendre progressivement. Et j’aime aussi réduire une partie du liquide dans la vessie pour essayer de la rapprocher de moi. C’est une sorte d’équilibre délicat ici. oui. Je vais juste aller de l’avant et commencer ceci... D’accord. Oui, ce n’est pas simple. J’ai mis le pied à l’eau. D’accord. Sommes-nous à 60 ou, pardon, à 100 ? Je pense toujours au gyrus. Le gyrus est de 60, mais celui-ci est de 100. Pleurage. D’accord. Je vais donc commencer à réséquer cette tumeur. Je prends simplement mon temps pour examiner le tissu, car cela aide également à cautériser le tissu. J’essaie de repousser les spécimens pour savoir ce que j’ai déjà réséqué. Bien sûr, nous voyons déjà un peu de saignement de la partie centrale de celui-ci. Vous voulez toujours essayer d’éviter de travailler dans un trou parce qu’il est plus difficile de trouver les saignements et d’être toujours conscient de l’endroit où se trouve la paroi de la vessie. Je suis désolé, qu’est-ce que c’est ? Oh, merci. Merci de nous prévenir. Pas de surprise, Docteur. Merci. Apprécié. Et j’aime toujours tirer la tumeur vers moi pour savoir où se trouve la paroi arrière afin de ne pas réséquer une vessie normale. Je prends juste mon temps et je me rase un peu couche par couche pour éviter que tout cela ne fonctionne dans un trou. Et puis, de cette façon, la tumeur se révèle aussi en quelque sorte et ce qu’elle fait. Cela a l’air assez sessile. Je ne pense pas que ce soit vraiment sur une tige. Certaines de ces tumeurs ont une sorte de noyau fibrovasculaire qui saigne plus centralement. On dirait qu’il y a quelque chose comme ça ici. Et il est utile de réséquer autour de l’endroit où il saigne afin que nous puissions le voir un peu mieux. Je ne vais pas pouvoir le voir. Je m’approche de la paroi de la vessie là-bas, donc je veux juste faire attention. Je vais trouver ce saigneur. Essayons d’éclaircir un peu cela. Je vais le trouver. J’essaie simplement, en vidant la vessie, d’éclaircir la vision, de m’assurer que les échantillons s’écoulent également. Pas à court de liquide, n’est-ce pas ? D’accord. Et parfois, le fait de se vider nous donne une nouvelle perspective sur ce qui reste et ce qui doit encore être réséqué. Encore une fois, j’essaie juste de comprendre où se trouve le bord de cette tumeur et d’obtenir l’extrémité arrière de celle-ci et de la tirer à nouveau vers moi pour rester à l’écart du mur. Donc, cette partie est en quelque sorte, comme si elle pourrait même être une sorte de tumeur à côté de cette tumeur principale. Nous nous rapprochons donc assez du mur maintenant, alors je dois faire très attention à cette zone pour m’assurer qu’il n’y a pas de perforation. J’obtiens certains de ces saignements pour essayer de voir un peu mieux. Mon objectif s’embue un peu. Permettez-moi d’en saisir un peu... oui. Merci. Très bien, il faut absolument avoir un saignement quelque part ici que nous devons probablement obtenir pour que nous puissions obtenir une bonne visualisation. On dirait que ça vient d’ici. Essayons simplement de... Et j’utilise juste une légère touche sur le tissu pour qu’il arrête de saigner afin que la boucle ne colle pas et je ne retire pas la cautérisation. Et cette zone a l’air un peu plus sessile ici. Nous sommes donc assez proches du mur ici, Austin. J’essaie juste de prendre des bouchées plus superficielles ici. Regardez cela à nouveau. C’est un peu comme si on grandissait sous nos yeux. On dirait qu’il y a une autre petite lésion satellite juste là. Et encore une fois, maintenant que je sais en quelque sorte où se trouve la paroi de la vessie et où se trouve la tumeur, j’essaie simplement de tout aligner avec la paroi de la vessie. Et quand j’essaie de trouver les saignements, je cherche simplement ces sinus ouverts et je mets ma boucle directement dessus, puis je rougis dans cette zone. J’essaie donc d’être précis pour éviter d’endommager l’échantillon. Oh. Est-il complètement paralysé ? Il a juste... C’était comme une sorte de postérieur. Oui, il a déménagé. Il tressaillit un peu. Son obturateur a tiré là-bas. J’étais assez loin de son obturateur. oui. Parfois, les lots de roche peuvent être mauvais et ils les rongent. J’aime toujours m’assurer que le patient a un bloc neuromusculaire complet, en particulier pour ces tumeurs de la paroi latérale, car vous pouvez stimuler le réflexe obturateur. C’est en partie la raison pour laquelle je résecte également sur une énergie plus faible, c’est d’essayer de réduire la quantité de stimulation du nerf. D’accord, parfait. Merci. Oui, je vais recommencer un peu ici. Voyons. Je fais... Cela a l’air... Je crains que ce soit invasif. oui. D’accord. On dirait que nous sommes assez plats là-bas. Je surveille toujours à quel point la vessie est pleine et je m’assure que nous n’aplatissons pas trop les tissus, car cela augmente le risque de perforation. J’ai donc tendance à vider et à remplir pas mal de choses. Je vais juste essayer de récupérer un peu plus de ces spécimens. Mon Dieu, il a une tumeur à l’entraînement comme partout ici. Maintenant, je vais juste essayer de nettoyer certains de ces bords ici. Besoin de comprendre ce qui se passe avec l’orifice urétéral aussi. Nous y arriverons. Je suis en train de voir où se trouve ma profondeur et d’essayer de maintenir la même profondeur tout au long du jeu. Je vérifie toujours à quoi ressemble le liquide qui sort de la vessie. Cela me donne généralement une idée s’il y a des saignements en cours ou à quel point ils pourraient être rapides afin que je puisse y remédier. Je pense que nous devrions envoyer des résections profondes, probablement à partir de cet endroit ici. Je pense que je vais devoir réséquer juste au-dessus de l’UO ici. Pouah. Allez-y et faites-leur ouvrir des fils et des trucs pour un stent ? Nous pourrions le faire, oui. Je pense... Je suppose que ça a l’air... C’est proche. Mauvais. oui. Nous verrons à quoi cela ressemble. Probablement, oui. Je veux dire, il gicle en ce moment, mais... Nous allons jeter un coup d’œil à ce domaine. Je pense que nous devrions mettre un fil. Il suffit de mettre un stent en place. Il redevient un peu plein. J’ai donc réséqué l’orifice urétéral gauche parce qu’il a une tumeur juste au-dessus. Et nous voulons nous assurer que nous essayons d’éliminer toute la tumeur. Il y a l’orifice juste là. Voyons. Je vais essayer d’obtenir un peu de ce truc, puis nous irons à notre profondeur, puis nous mettrons un stent en place. D’accord. Je pense que ça ressemble à toute cette tumeur. Je pense que je vais juste prendre un spécimen profond d’ici. Ça a l’air un peu gros là-bas. C’est le cas. Et puis nous mettrons notre fil en place, puis nous tournerons et brûlerons. Alors maintenant, nous allons juste collecter nos spécimens. Nous envoyons donc la tumeur superficielle en premier. Je vais faire une résection profonde car cela nous aidera à déterminer si cette tumeur envahit la couche musculaire de la paroi de la vessie. Et j’aime l’envoyer séparément parce que cela permet à la pathologie de comprendre un peu plus facilement les différentes couches. Bien sûr, nous essayons de manipuler l’échantillon avec beaucoup de soin afin qu’il n’y ait pas d’artefact d’écrasement lorsque les pathologistes l’examinent. Permettez-moi de vérifier pour m’assurer que nous avons sorti tous les spécimens. Oui. Nous pouvons aller de l’avant et envoyer celui-ci à ce moment-là. Oh, en fait, attendez juste une seconde. J’en ai trouvé un de plus. En fait, permettez-moi de jeter un coup d’œil dans le... Parfois, les spécimens tombent dans la prostate, alors je dois simplement vérifier. Parfois, lorsqu’il y a un col de vessie haut, les spécimens tombent derrière le col de la vessie et je remplis simplement la vessie, puis j’arrête de la remplir et je laisse tomber les copeaux puis je les attrape. D’accord. Je pense que c’est tout pour ce spécimen. Et puis faites une résection plus profonde à cet endroit. La tumeur de la vessie de la paroi latérale gauche est notre premier échantillon. Avons-nous plus de Telfa ? Non. Envoyez également plus de Telfa. Donc, ici, je prends l’échantillon profond de cette zone médiane. On dirait que... Cette zone semble un peu inquiétante pour une tumeur plus invasive dans la paroi de la vessie. Je vais donc envoyer ces échantillons séparément. Et c’est une sorte d’équilibre délicat pour obtenir une résection plus profonde sans perforer la paroi de la vessie. Et puis voici l’un de nos spécimens et je pense que les deux sont sortis. Voyons. Notre prochain échantillon sera donc la paroi latérale gauche, la tumeur de la vessie profonde. Je pense que ce sont les deux principaux que nous avons déjà. D’accord. Nous allons maintenant jeter un coup d’œil à cet orifice urétéral. La clé de la résection de l’orifice urétéral est, si vous avez besoin de le réséquer, d’aller de l’avant et de le réséquer. Et puis vous voulez juste éviter d’utiliser un cautère, un rouage sur l’UO. Ensuite, j’aime généralement laisser un stent pour permettre à cette zone de guérir. Et je ne cautérise qu’après la pose du stent. Je sais donc exactement où se trouve l’UO lorsque je cautérise. Je pense donc que nous allons devoir utiliser du fluoro. Nous allons utiliser les rayons X, tout le monde. Nous devrons donc prendre un peu de plomb. Essayez de... Oh, voici un peu plus de spécimen, en fait. Nous allons maintenant passer à un autre instrument pour le résectoscope. Et c’est notre canal de travail. Cela nous permettra de passer un fil sans avoir à passer à nouveau pour le cystoscope ordinaire.

D’accord. Voyez-vous l’UO là-bas, Austin ? oui. D’accord. D’accord. Tout le monde couvert qui veut être ? Voyons. Nous devons mettre notre pédale fluoro en place. Ici. Voulez-vous voir si vous pouvez l’attraper ? D’accord. Voulez-vous simplement prendre une place ? Essayez ça. Hmm. D’accord. D’accord. Retournons donc cette UO. Ouais, fais juste attention à ce niveau de distension parce que je ne suis pas... D’accord. C’est parti. D’accord. D’accord. Spot là-bas. D’accord. En fait, oui, faisons une rétrogradation. oui. Mettons-le là-dedans. oui. D’accord. Je vais juste gainer notre fil. Vous avez le cathéter. Nous ne trouvons donc que l’orifice urétéral. Nous allons faire un test aux rayons X appelé pyélogramme rétrograde. Et c’est juste pour nous donner une feuille de route sur l’orientation de ce stent. Vous êtes bon. Vous êtes bon. oui. Je viens de l’enregistrer. Oh, merci. oui. D’accord. Tache. D’accord. Cela nous donne donc une image du rein gauche et de l’uretère. Ça a l’air bien. Maintenant, nous allons remettre notre fil là-haut. Pouvons-nous obtenir un 6 par 24, s’il vous plaît ? J’en ai un. D’accord. Et voici notre stent. Il est généralement livré avec une corde de traction, mais nous n’allons pas laisser une corde de traction ici parce que le stent va rester en place pendant environ quatre à six semaines pour permettre à tout de guérir. Alors maintenant, nous n’enfilons que le stent sur le fil. Et voilà. Ces stents ont tendance à être un peu glissants. Voulez-vous simplement vous incliner vers le... Inclinez le vôtre. Et voilà. C’est en fait pourquoi j’ai déplacé cela, pour que je puisse... Oh. Ajustez la partie lentille de celui-ci. oui. Par là. Oui. D’accord. Vous avez besoin d’un poussoir. Nous poussons donc simplement l’endoprothèse jusqu’au rein. Oui, je ne fais pas de fluoro jusqu’à la fin pour essayer de réduire les doses de radiation. D’accord, puis revenez au col de la vessie et poussez un peu plus loin là. Oui. Poussez un peu plus loin jusqu’à ce que vous voyiez cette orange. Nous venons d’avoir notre petite bulle d’air. Vous faites votre coming out ? Oui, c’est bien. D’accord. Spot là-bas. D’accord. Je vais brûler le fil ici. D’accord. Spot à nouveau. Ouh. J’aurais dû opter pour le 26. C’est la magie. Je veux dire, on dirait que c’est... Est-ce dans le... Je pense. Je pense que ça va. oui. Oh, oui, je vois. D’accord. Je pense qu’il va retomber. Oui, ce sera le cas. oui. Je suis content d’avoir opté pour un 24. oui. D’accord. Et c’est épuisant. D’accord. oui. oui. D’accord. Maintenant, voulez-vous brûler ces zones, Austin ? D’accord.

D’accord, maintenant nous avons notre stent en place. Nous allons donc simplement brûler les zones que nous avons réséquées. Oui. D’accord. Oui. Nous allons nous débarrasser de celui-ci maintenant et introduire celui-ci. D’accord. Coag uniquement. Et regardez comme il est rassasié. Oui, voilà. Assurez-vous de brûler tous les bords et de brûler la base. Faites juste attention autour de l’orifice urétéral parce que, bien sûr, nous ne voulons pas l’obstruer. Coag uniquement. Et il vous suffit de toucher les mouchoirs. Oui. Oui. Alors maintenant, nous ne faisons que cautériser la base de la tumeur et le site de résection pour nous assurer qu’il n’y a pas de saignement. Oui. Aucun problème. Et nous allons devoir manœuvrer autour du stent, mais il est utile de l’avoir en place parce qu’alors nous savons exactement où se trouve l’orifice urétéral afin de ne pas le coaguler. Oui. Vous pouvez vous distendre un peu plus pour voir le bord distal là où il est proche du col de la vessie, juste assez, mais pas trop de distension. Oui. C’est toujours un peu difficile de manœuvrer autour du stent, mais... Oui. Obtenez tout ce genre de trucs roses. Regardez de l’autre côté, je pense. Oui. Oui. Nous regardons simplement l’UO là-bas et restons à l’écart de cette zone. Oui. Oui. Et oui, exactement. Vous repoussez l’endoprothèse avec le nez de votre endoscope. Oui. Oui. Et c’est vraiment bien, comme pour être très précis comme ça. Vous ne faites que toucher les mouchoirs. Pas besoin de creuser. Oui. Et puis laissez toujours descendre le liquide parce que la vessie distendue exerce une pression sur les vaisseaux et donc voir la zone sans liquide supplémentaire aide à identifier tous les vaisseaux qui peuvent encore saigner et qui ont pu être tamponnés par le liquide. Et ce site de résection a l’air assez sec. Y a-t-il encore un peu- oui. Il y a une petite lésion satellite juste là. Une tumeur là-haut ? oui. oui. D’accord. Et vous pouvez voir qu’il y a de l’urine qui s’écoule de ce stent, ce qui est bien. Voulez-vous vous attaquer à cela là-haut ? oui. J’ai probablement besoin de distendre un peu. Vous voulez que je jette un coup d’œil à celui-là ? Oui. Je vais vous demander de réséquer tous les trucs sur le col de la vessie, d’accord ? Ah, oui, je le vois. C’est juste au coin de la rue, n’est-ce pas ? L’avez-vous bousculé là ou est-ce que... Oh, d’accord. Je viens de déplacer la table ici. D’accord. D’accord. Essayons de m’en rapprocher un peu. Je ne sais pas. Est-il... Il est toujours complètement paralysé ? Oui. Je viens de le redoser il y a deux minutes. D’accord, parfait. Merci. Pas de contractions ? Oui, pas de contractions. D’accord. C’est en théorie assez proche du col de la vessie, donc... Pouah. Vraiment difficile. Je devrai peut-être juste faire un coagage celui-ci. C’est vraiment, mon Dieu. D’accord. D’accord. Je pense donc que jetons un coup d’œil à ce que nous avons au niveau du col de la vessie ici. Oh, pas mal de tumeur ici. Alors, Austin, je vais vous demander de réséquer tout cela. Donc, vous savez, la clé ici, c’est qu’il va s’agir d’une cible mouvante. oui. Utilisez le nez de votre lunette pour vous rendre là où vous devez être. D’accord? Et puis j’ai pris un peu de trucs ici et... Et puis le raser. Oui. Je peux faire l’autre. Exactement. Et puis, parce que je ne suis pas tout à fait sûr, la question va être de savoir à quelle profondeur se trouve l’intérieur du col de la vessie. oui. Et nous ne serons probablement pas en mesure de le dire avant de commencer à tout raser. Droite? Parce qu’encore une fois, vous savez, nous ne voulons pas perforer la paroi antérieure de la vessie. Et donc, au fur et à mesure que vous rasez cela, vous aurez une meilleure idée et tout cela bougera et tombera dans votre visage pendant que vous réséquez et vous pourrez voir un peu mieux. D’accord? oui. oui. Et encore une fois, regardez à quel point il est distendu parce que nous avons encore une zone mince de l’autre côté. oui. Vous voulez simplement être conscient de vos autres sites de résection. Et nous allons probablement simplement brûler ces petites lésions satellites que nous avons vues sur la paroi postérieure. D’accord. Assurons-nous que la pédale est là où vous voulez qu’elle soit. D’accord? Mm-hm. Coag ce saigneur. Vous allez avoir plus de saignements au niveau du col de la vessie, bien sûr, parce que c’est le col de la vessie et qu’il a tendance à y avoir plus de saignements. Oui. Et puis juste un peu, et encore une fois, observez simplement votre distension. Utilisez le nez de votre lunette pour en quelque sorte... Poussez vers le haut. Poussez vers le haut pour que vous puissiez voir un peu la tumeur. C’est un équilibre délicat parce que vous ne voulez pas pousser trop haut au point de causer un traumatisme à la région. D’accord? Exactement. Mm-hm. Oui. Et voilà. Oui. Et oui. Tirez un peu la tumeur vers vous et voyez en quelque sorte où elle se trouve. Oui, dans l’espace. Oui. Là. C’était sympa. Oui. Oui. Waouh, ouah. Il suffit de l’attraper avec votre boucle et de le retirer car il est déjà réséqué. Vous n’avez pas besoin de réséquer cette partie. Eh bien, elle va... Oui. Et voilà. Tirez-le vers vous. Et voilà. Oui. Ainsi, vous savez exactement où il se trouve dans l’espace. Un de plus ici. Je vais prendre celui-ci encore un peu et je vais juste cautériser ça. Oui. Là. Oui, c’est bien. Oui. Mm-hm. Vous voudrez peut-être simplement l’attraper et le retirer parce que c’est, cette petite partie est réséquée. Le col de la vessie est en fait assez difficile, surtout quand ils ont une sorte de cou de vessie haut, parce que vous vous battez en quelque sorte tout autour. Oui. Vos spécimens. oui. oui. C’est plutôt du bon matériel. Je pense que la lésion principale est en fait cette lésion de la paroi latérale gauche. oui. Mm-hm. Oui. Aucun problème. Si c’est un peu cautérisé, je veux dire... Oui, c’est bien. Ce n’est pas grave. Vous pouvez prendre un peu de cette zone. Vous ne voulez pas aller trop loin parce que, vous savez, c’est la prostate antérieure, bien sûr. Il y a donc toujours, vous savez, une veine dorsale là-bas. oui. Vous y êtes presque. C’est juste que. Oui. Oui. Oui. C’est vraiment sympa. Oui. Il suffit de le vider à nouveau. Il va toujours bien ? Oui, il va bien. D’accord. Mm-hm. Oui. Je pense que vous l’avez compris. Vous pouvez probablement simplement faire un rouage de ce genre de choses. oui. Asseyez-vous vraiment dessus. Vous pouvez voir tous ces navires là-bas. Vous voulez vraiment vous en assurer. C’est toujours l’endroit le plus difficile parce qu’il a tendance à saigner, et lorsque nous mettons notre cathéter à travers, il peut aussi l’irriter. Oui. Il y a donc encore une tumeur sur le... oui. Côté droit là-bas. Il y en a encore un peu, mais j’ai l’impression de beaucoup y travailler pour y arriver. Vous voulez que j’y jette un coup d’œil ? Ouais, c’est juste comme... Oui. Il a l’air d’être un peu pelucheux sur ce qui est très petit. Sûr. oui. Je me contenterais probablement de certaines de ces choses parce que ça va être vraiment difficile à réséquer. Pour coupler, vous savez, juste assez, mais pas trop, n’est-ce pas ? Comme si c’était... Oh, c’est ça ? Je pense donc que ce n’est qu’un petit morceau de tumeur. Je pense que c’est comme un seul balayage ici. Je pense que c’était sur le, était-ce ici ? C’est là, mais je pensais que c’était le col de la vessie. Ici, vous voulez dire ? Ouais, il y avait comme... On va regarder à nouveau avec le 70, je pense, parce que... Donc, nous avons, ce sont les quelques petites tumeurs que je pense que nous devons avoir. Nous allons probablement nous contenter de les coagérer, mais oui, je pense... Donc, ce balayage à droite et... oui. Et puis, oui, et nous les mettrons à l’arrière, puis nous jetterons un coup d’œil avec le 70 à nouveau parce que, oui. oui. Donc je pense que c’est juste ça, c’est plus, c’est presque comme une tumeur à l’entraînement. oui. Mais cela semble certainement suspect. Alors, voulez-vous prendre celui-là ? Notre prochain échantillon sera une tumeur du col de la vessie. Oui. D’accord. Nous jetterons un coup d’œil à toute cette zone une fois de plus avant de sortir de la vessie. Oui. D’accord. Nous pouvons donc saisir ces spécimens. D’accord. Y a-t-il autre chose là-dedans, Austin ? Non. Spécimens? Juste des petites choses minuscules. C’est notre prochain spécimen. Devrais-je simplement le mettre ici pour vous ? Oui, s’il vous plaît. D’accord. Tumeur du cou de la vessie. Merci. Merci. Oui, soyons prudents. Mettons-le en quelque sorte. Tapissez-le avec votre coag. oui. Et voilà. oui. D’accord. D’accord. Vous voulez faire ces quelques choses à l’arrière ? Je remplis et vide beaucoup. Je pense que cela aide un peu à vider un peu le pont. D’accord, donc oui, ils étaient presque en quelque sorte postérieurs droits. Voilà votre UO, n’est-ce pas ? Orifice urétéral droit. Il y a quelques très petites lésions satellites là-bas, donc nous allons simplement les coaguler complètement. Vous voyez à quel point ils sont petits par rapport à la boucle, c’est-à-dire, je devine toujours la taille de la boucle à environ un centimètre. Ceux-ci sont donc encore plus petits que la boucle. oui. Prenez la partie arrière, un peu. oui. Oui. Ça a l’air bien. D’accord. D’accord. Mettons nos 70 là-dedans et jetons un autre coup d’œil.

Nous ne sommes donc pas en mesure de faire la boucle à travers l’objectif à 70 degrés, malheureusement, mais nous allons simplement utiliser le 70 pour nous aider à voir s’il reste encore quelque chose qui était difficile à voir avec le 30. Ho. D’accord. C’est le bord de celui que vous avez fait. oui. Pleurage. Ce gars a beaucoup de tumeur. Ce sera difficile d’y arriver. oui. Continuez à regarder autour de vous, je suppose. Oui. Wow, je n’ai pas du tout vu ça avec le 30. Je pensais que c’était celui que vous aviez enlevé. oui. C’est dire pourquoi... Oui, c’est toujours bon à regarder. Oui. Il y a là votre avantage de résection. Un peu là-dedans. D’accord. C’est donc vers 10 heures. oui. Cet objectif est vraiment sombre. oui. C’est celui que nous avons déjà vu. C’est bien, je pense, au moins pour celui du col de la vessie antérieure. Je n’arrive pas vraiment à m’en sortir, donc je me sens bien à ce sujet. Nous pourrions avoir besoin d’un peu plus de temps pour obtenir cet autre. Puis-je jeter un coup d’œil rapide ? oui. Videz-le à nouveau. Oui, je me souviens d’en avoir vu un autre deuxième ou un premier, mais je pensais que c’était celui-là... C’est probablement parce que la fibre optique n’est plus bonne. D’accord. Nous avons donc ceci. Ce ne sont que des débris de notre résection. Une grosse bulle d’air. Voilà notre UO droite. Et il y avait quelque chose juste au niveau du col de la vessie, juste à peu près... Oh, il y en a un autre là-haut. Guèze. Et il y en a, oui. Permettez-moi d’essayer. Mais nous pourrions avoir besoin de plus de temps. Nous verrons. Oh, c’est comme si c’était tout en haut. Là. Maintenant, je peux le voir. Pouah. Oui, je pense que cela aidera. oui. D’accord. Parfois, si la tumeur se trouve dans un endroit difficile, nous pouvons en fait pousser manuellement sur la vessie pour aider à la rendre meilleure visible pour la résection. Quand il est plein, c’est comme si c’était difficile de l’atteindre. Je vais juste le vider un peu. Oui. C’est une sorte d’équilibre délicat ici encore. J’essaie d’obtenir juste la bonne quantité de distension. Je n’ai plus de liquide ou quelque chose comme ça. Quelque chose est... Ouais, j’essaie de... Oh mon dieu. Assurez-vous que je ne suis pas trop profond. Permettez-moi d’essayer de le vider à nouveau. D’accord. Oui, c’est bien. Oui. D’accord. C’était mieux. J’ai une petite tumeur là-bas, un peu ici. Voyons si je peux l’obtenir. D’accord. C’était très bien. D’accord. Je pense que c’est tout ça. Droite? Je ne vois rien d’autre. C’était peut-être sur une petite tige, en fait. Oui, vous l’avez compris. Brûlons cette zone. Probablement une petite tumeur à l’entraînement juste là. oui. D’accord, j’ai compris. Nous avons un spécimen de plus. Il s’agira d’une tumeur de la vessie de la paroi antérieure gauche. Tumeur de la vessie de la paroi antérieure gauche. C’est bien ça. Assurez-vous simplement que rien n’est tombé ici. Je ne pense pas. Probablement un 20, comme un 20 coude, je dirais, pour lui. D’accord. Oh oui. Oh, je le vois juste là. Permettez-moi de le comprendre pendant que j’y suis. Poussez pour l’autre. Je pense que je l’ai tué. Celui qui était comme... Oui, juste au niveau du col de la vessie. Je ne pense pas qu’il y ait eu... Y a-t-il autre chose ? Il y en a un là-bas - quand vous y étiez, c’était presque... Était-ce le même ? Non, c’était différent. Ou non, c’était le cas. C’était... Oui, c’était définitivement la paroi postérieure droite, un peu plus. Parfois, c’est différent sur le 70, vous voyez ? oui. Oh, c’est vrai. C’était comme quand nous voyions celui que vous venez d’ablater, puis comme si nous regardions. oui. Vous pouviez le voir. Il y a tellement de débris ici en ce moment. Regardons une fois de plus avec le 70. Très bien, prenons-les, puis regardons avec le 70 juste pour nous en assurer. Oh, oui, jetons un coup d’œil avec le 70. C’est donc notre prochain spécimen. Il s’agissait de la tumeur de la vessie de la paroi antérieure gauche. Il ne devrait pas y en avoir d’autre après cela. Non. Il y a le spécimen réel assis ici. Je ne sais pas si c’est de cela que vous parlez. oui. Nous devrions donc avoir la paroi latérale gauche, la paroi latérale gauche profonde, le col de la vessie et la partie antérieure gauche. Oui. Vous l’avez compris, patron. Parfait. Merci. Ah, voilà. Ce n’est même pas celui que je pensais. Je sais. Il y a un autre petit... Oui, il y a une tumeur à l’entraînement là-haut. D’accord. Je pensais que c’était comme un sur la droite, et puis... Je pense que c’est peut-être celui que j’ai eu ici. Je pense que c’était ça. Ou est-ce que c’est celui que vous venez de voir ? Celui-là ? C’est celui que vous venez de voir. oui. Pleurage. D’accord. Mon Dieu, il a juste une tumeur partout. D’accord. Nous avons donc eu celui-là et puis nous en avons eu un petit à l’entraînement. C’était vrai... C’est ce gars-là ? oui. Juste là. D’accord. D’accord. Donc, vers 11 heures et juste à midi là-bas. Bulle d’air. D’accord. D’accord. Voyons. Nous allons juste les gérer. Assurez-vous qu’il n’y a rien d’autre. Mon Dieu, mon plomb est sur le point de tomber de mon corps. Je suis très peu en train de faire couler du liquide en ce moment pour essayer de garder cela près de moi. Ça va être très difficile parce que c’est juste au niveau du col de la vessie, donc ça ne bouge pas beaucoup quand vous poussez. Je vais tout donner, tout ce que je peux faire. D’accord. D’accord, et puis il y a cet autre. D’accord. D’accord. Regardons une fois de plus avec le 70. D’accord. Nous l’obtiendrons. En voici un autre juste là. Droite? D’accord, il s’agit donc de la paroi latérale droite. Celui-ci a l’air brûlé. D’accord? Cela ressemble à de l’œdème là-bas. Où est l’autre ? Il y a donc ce petit gars ici, n’est-ce pas ? Dans un coin, là-bas. L’autre ressemblait à une sorte de tumeur à l’entraînement. C’est l’UO. C’était un peu plus postérieur. Essayez de vider à nouveau et voyez s’il se révèle. Ce type. Où est-ce que c’est ? oui. C’est un peu comme si la vessie n’était pas complètement distendue. C’est juste derrière ici, et puis il y a ce gars-là. oui. D’accord. D’accord. Ce truc. D’accord. D’accord. Voyons si je peux trouver celui-ci en premier. Je pense que c’est tout là. Ce type. Oui. C’est tout là. Oh, c’est là. Oui. Oui. D’accord. Euh. D’accord. D’accord. Nous avons eu celui-là. Maintenant... Maintenant, le 70 apparaîtrait plus... C’était un peu comme... C’est tellement minuscule. Oui. Oui, c’est tout. Au moins, c’est différent. C’est quelque chose. Permettez-moi d’essayer de le vider à nouveau. Voyons. Est-ce que c’est juste là ou est-ce juste de l’œdème ? Juste un peu de ce genre de choses aussi. On aurait dit que c’était un peu, comme dans ce pli juste ici. Oh, c’est là. Nous y sommes. Excellente. D’accord. C’est définitivement une tumeur à l’entraînement. D’accord. C’est fait. D’accord. Une dernière fois avec le 70, espérons-le. Oh, vous devez vous moquer de moi. Voyez-vous cela ? oui. D’accord. D’accord. Nous allons l’obtenir. Et puis je pense que c’est tout. Je pense que c’est le cas. Je... D’accord. Alors, où est-ce que c’est ? C’est une sorte de paroi latérale droite. Bidirectionnel. Coude. Coude. Coude, 20 coude à double sens français. Oui. Coude à double sens. D’accord. Voyons si nous pouvons trouver... C’était assez haut ici. J’essaie de le vider aussi. Voyons si nous pouvons le faire par nous-mêmes. C’était assez proche du col de la vessie, n’est-ce pas ? C’est vrai. Je pense que je dois regarder à nouveau le 70. Je n’arrive pas à le trouver. C’est juste là. D’accord. Donc, si vous voulez- Alors voyons voir. Voici un site de résection. C’est comme juste à côté de ce site de résection. Permettez-moi d’arriver là où je devrais me tourner sur la vessie. D’accord. Pourrait s’améliorer... oui. Je ne sais pas si ça... D’accord. Et c’est juste à côté de ce site de résection, qui est, oui, je pense que c’est l’un de nos sites de brûlage. oui. D’accord.

D’accord. Nous allons donc aller plus tôt ici. Nous avons donc nos deux sites ici. Voilà. D’accord. Cartographie du site. Oui, sérieusement. Voyons si je ne peux pas... Oui, nous y voilà. D’accord. D’accord. D’accord. Permettez-moi de m’assurer qu’il n’y a pas de purgeurs ici. Nous étions donc en train de serrer un peu le col de la vessie ici. Exactement. Nous devons donc, puisque tous ces éléments peuvent recommencer à saigner à cause du couple, nous devons simplement tout vérifier et nous assurer que toutes les zones sont hémostatiques. Parfois, vous pouvez également utiliser le ballon roulant ici. Cela peut aider. Mais je pense que la meilleure chose pour lui va être d’avoir le cathéter en place. Vous voyez, il a aussi une sorte de col de vessie étroit, ce qui a rendu un peu difficile l’accès à sa vessie. Je pense que nous venons de mettre un cathéter. Je ne veux pas trop brûler le - trop. 20 Coude française, à double sens. Oh ! maintenant, nous sortons tout juste de la vessie, nous passons par l’urètre ici. Maintenant, nous allons juste placer le cathéter. Merci.

CHAPITRE 5

Vous savez, je veux dire, il a l’air un peu rose. Il a l’air un peu quoi ? Il a l’air un peu rose. Je garderais certainement un œil sur lui. Je me demande si nous ne devrions pas simplement mettre en place un système à trois. Devrions-nous simplement mettre un tripartisme ? Je veux dire, voulez-vous... ? Voyons comment il s’en sort. oui. Et si nécessaire, nous pouvons le garder toute la nuit. oui. Mais nous allons juste, nous verrons comment il se débrouille. Oui. Je pense que nous avons terminé. Nous ne faisons que mettre le cathéter. Nous sommes à l’aube de l’épuisement de ce pseudo. D’accord. Oh, vous l’avez compris. Docteur, êtes-vous en train de conclure ? Oui, nous le sommes. Oui. Nous ne faisons que mettre le cathéter. Qu’en pensez-vous en termes de temps ? Comme cinq minutes. Cinq minutes. oui. Je pense que c’est comme le col de la vessie. Oui, les saignements devraient cesser. J’espère que ce sera le cas, oui. Je me demande si nous ne devrions pas le mettre sur une petite traction pendant un petit moment. Peut faire le tour de maintien avec la serviette bleue autour. oui. Juste pour le cacher. Oui. C’est tout ce qu’il fait.

CHAPITRE 6

Nous avons donc terminé la procédure et nous avons constaté qu’il y avait plus de masses que prévu et nous avons constaté que certaines des masses se trouvaient dans des endroits difficiles à atteindre. Et nous avons également constaté que la tumeur principale semblait être invasive et impliquer l’orifice urétéral du côté gauche. Et donc, certains des points de décision clés étaient, premièrement, de déterminer toutes les tumeurs et de s’assurer que nous faisions des allers-retours et que nous enlevions complètement toutes les tumeurs visibles présentes dans la vessie. Un deuxième point de décision était de réséquer ou non cet orifice urétéral. Et étant donné que la tumeur l’impliquait, nous avons choisi d’enlever cette partie de la tumeur en réséquant l’orifice urétéral. C’est ainsi que nous avons eu une procédure supplémentaire inattendue, qui consistait à placer un stent. Et c’est, je pense, un point d’enseignement important de ce cas est que parfois vous devez réséquer l’orifice urétéral et si vous voulez le faire, nous devrions y aller et vraiment réséquer cette zone à fond et nous assurer de ne pas utiliser de cautère dans cette zone parce que cela peut entraîner du tissu cicatriciel et une obstruction de l’orifice urétéral. Après l’avoir réséqué, j’aime généralement laisser un stent parce que cela aide la zone à prévenir, cela aide à prévenir toute cicatrice dans cette zone et cela aide la zone à guérir. Et je laisse généralement cela pendant environ quatre à six semaines après l’opération. Je pense que l’autre point d’enseignement clé est qu’il peut parfois être difficile d’identifier toutes les tumeurs de la vessie, compte tenu de l’anatomie d’un individu. Ce patient avait un col de la vessie très haut et donc regarder avec une lentille à 30 degrés ne nous a pas donné une image complète de ce qui se passait dans la vessie. Et donc nous avons dû faire des allers-retours avec les lentilles à 30 et 70 degrés afin de nous assurer que nous voyions toutes les tumeurs et que nous nous débarrassions de toutes.