Stent ve Foley Kateter Yerleştirilmesi ile Mesane Tümörlerinin Sistoskopi ve Transüretral Rezeksiyonu

Mesane kanseri, Amerika Birleşik Devletleri'nde en sık görülen altıncı kanserdir. Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu (TURBT), mesane kanserini teşhis etmek, evrelemek ve tedavi etmek için kullanılan yaygın bir ürolojik cerrahi prosedürdür. Bu çalışmada, birden fazla gross hematüri atağı geçiren ve multifokal mesane tümörü saptanan bir olgu sunulmuştur. Bu durumda, mesane kanseri tanısını doğrulamak, tüm görünür mesane tümörlerini çıkarmak ve daha fazla brüt hematüri ataklarını önlemek için TURBT yapıldı.

Mesane kanseri; mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu; üroloji; ürolojik onkoloji.

Mesane kanseri dünyada en sık görülen onuncu kanser, Amerika Birleşik Devletleri'nde altıncı en sık görülen kanser ve erkeklerde en sık görülen dördüncü kanserdir. ¹ Mesane kanseri, tüm kanser bölgeleri arasında tanı konulduğunda en yüksek medyan yaşa sahiptir (73 yıl). ² Amerikan Üroloji Derneği'nin yönergelerine göre, mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu (TURBT), mesane kanserinin ilk tanısı ve evrelemesi ile primer mesane tümörünün tedavisi için standart bakım cerrahi prosedürüdür. ³ Tekrarlayan brüt hematüri ve / veya pıhtı retansiyonu atakları olan hastalarda, TURBT devam eden brüt hematüriyi durdurmak veya aksi takdirde anemi, kateterizasyon ve hastaneye yatışlarla sonuçlanacak başka atakları önlemek için kullanılır.

Üroloji kliniğine iki ila üç aydır ağır cisimlerin kaldırılmasına bağlı brüt hematüri öyküsü ile başvuran 63 yaşında bir erkek hastadır. Hastaya üst trakt görüntülemesi için BT ürogram ile hematüri değerlendirmesi yapıldı. Bilgisayarlı tomografide iki büyüyen mesane kitlesi görüldü ve hasta daha sonra TURBT için sevk edildi. Topikal ilaç tedavisi ile tedavi edilen psoriasis için geçmiş tıbbi öyküsü önemliydi. Ara sıra puro içti ve herhangi bir kimyasal maruziyeti reddetti. Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) skoru I (normal sağlıklı bir hasta) idi. Önceki ameliyatları arasında 12 yaşında kan pıhtısı için beyin ameliyatı, diz ameliyatı, parmak ameliyatı ve vazektomi vardı. Herhangi bir antikoagülan kullanmıyordu. Prostat Spesifik Antijen (PSA) kan testi yapıldı ve 4.89 ng/mL'de hafif yüksekti. Preoperatif test için idrar kültürü alındı ve büyüme göstermedi.

Fizik muayene olağanüstüydü. Genitoüriner muayenesinde, penis başının ortasında meatus bulunan sünnetli bir fallus mevcuttu. Sağ hemiskrotumda belirgin varisler vardı ve hasta bu varislerin uzun yıllardır mevcut olduğunu belirtti. Rektal muayenede prostat büyümüştü ve nodülsüzdü.

Hastaya BT ürogram yapıldı ve sol arka mesanede 2.3 cm ve 0.7 cm boyutlarında en az iki tutulmuş kitle izlendi. Üst traktlarda lezyon yoktu ve metastatik hastalık belirtisi yoktu.

Mesane kanserinin en sık görülen histolojik tipi ürotelyal karsinomdur (olguların %>90'ı), düşük dereceli veya yüksek dereceli olarak derecelendirilir. Yüksek dereceli ürotelyal karsinomların mesane duvarı invazyonu ve metastaz riski düşük grade'e göre daha fazladır. Mesane kanserlerinin yaklaşık dörtte üçü tanı sırasında kas invaziv olmayan (NMIBC) (AJCC Evre <II). ¹ NMIBC'nin nüks oranı yüksektir (% 30-70), ancak ölüm riski düşüktür. Amerikan Üroloji Derneği, NMIBC için evre, derece, tümör boyutu ve multifokaliteye dayalı risk sınıflandırma kategorileri sağlar. ⁴ Risk kategorisi (düşük, orta ve yüksek risk), tekrarlama riskine ve kas invaziv hastalığa ilerleme riskine dayanır ve tedavi ve sürveyans protokollerine rehberlik eder. Kasa invaziv mesane kanseri hayatı tehdit edicidir ve neoadjuvan kemoterapiyi takiben mesanenin çıkarılması ve idrar yolunun yeniden yapılandırılması için önemli bir eksizyopatif cerrahi prosedür olan radikal sistektomiden oluşan daha yoğun bir tedavi gerektirir.

Bir mesane tümörünün ilk tanı ve tedavisi için bakım standardı, ameliyathanede genel anestezi altında gerçekleştirilen cerrahi bir prosedür olan mesane tümörünün transüretral rezeksiyonudur. TURBT genel olarak düşük riskli bir cerrahi prosedür olsa da, paralitik ajanlarla genel anestezi gerektirir ve yüksek riskli hastalarda (yani multimorbiditesi olan yaşlı yetişkinler) yapılır. ⁵ TURBT, kırılgan yaşlı erişkinlerde daha yüksek komplikasyon riskine sahiptir. ^6,7 Tekrarlayan, küçük santimetre altı mesane tümörleri olan bazı hastalarda, lokal anestezi altında esnek bir sistoskop kullanılarak tümörü biyopsi yapmak ve yerine getirmek için bir klinik prosedür düşünülebilir. Özellikle küçük tümörler veya AUA düşük riskli veya orta riskli tümörler için diğer seçenekler arasında aktif sürveyans veya mesane yoluyla kemoablasyon bulunur: bir kemoterapi ajanının damlatılması. ^8-10

Yüksek kaliteli bir TURBT gerçekleştirmek, mesane kanserini doğru bir şekilde teşhis etmek ve evrelemek için ve ayrıca nüks gibi onkolojik sonuçları iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. TURBT'nin temel hedefleri aşağıdaki gibidir:

• Mesane tümörlerinin sayısını, mesane tümörlerinin yerini, tümör boyutunu ve görünümünü karakterize eden mesanenin kapsamlı bir değerlendirmesini yapmak; ¹¹
• Bir patoloğun mesane kanseri histolojik tipini (ürotelyal karsinom ve / veya varyant histolojileri içeren diğerleri), dereceyi (düşük dereceli / yüksek dereceli) ve tümör evresini tanımlamasını sağlamak için yeterli doku elde etmek;
• Kas invaziv hastalığı değerlendirmek için mesane duvarının kas tabakasının yeterli örneklemesini elde etmek; ve
• Tüm görünür tümörleri tamamen rezeke etmek için.
  

Mevcut AUA kılavuzları ayrıca AUA düşük veya orta riskli tümörler için TURBT'yi takiben perioperatif bir intravezikal kemoterapi dozunun (ör. gemsitabin veya mitomisin C) aşılanmasını önermektedir. ⁴ Bununla birlikte, bu hastanın durumunda, geniş rezeksiyon ve kemoterapinin böbreğe geri kaçması ve üreteral stent yerleştirilmesinde hasara neden olma riski nedeniyle kemoterapiyi aşılamadık.

Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu, mesane kanserinin ilk tanı ve tedavisinde standart bakımdır. Tüm görsel tümörlerin tam rezeksiyonu ile yüksek kaliteli bir TURBT yapılması, tanısal doğruluğu sağlamak ve onkolojik sonuçları, özellikle nüksü iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. TURBT, rijit sistoskop veya 30 ve 70 derecelik lenslerle rezektoskop kullanılarak mesanenin kapsamlı ve sistematik bir şekilde incelenmesiyle başlar. Cerrah sistematik olarak her tümörün sayısını, boyutunu, yerini ve görünümünü (papiller, sapsız, düz vb.) not etmeli ve bu bulguları ameliyat raporuna kaydetmelidir. Üreter deliklerinin yeri de not edilmelidir. Bu hastanın durumunda olduğu gibi, mesane tümörleri üreter deliklerinden birinin veya her ikisinin üzerinde yer alabilir ve deliğin rezeksiyonunu gerektirebilir. Üreter deliği rezeke edilirken, darlıkları ve böbrek tıkanıklığını önlemek için sadece bipolar kesme akımını kullanmaya ve doğrudan üreter deliği üzerinden koterden kaçınmaya özen gösterilmelidir.

Rezekte döngüsünün tanıtılmasını takiben, evreleme için yeterli dokuyu sağlamak için her tümör mesane duvarının kas tabakasına dikkatlice rezeke edilir. Tümörler genellikle mesane kanserini daha iyi evrelemek ve derecelendirmek için ayrı örnekler olarak gönderilir. Büyük bir tümörde, numunedeki kas verimini artırmak için yüzeysel tümör ve daha derin rezeksiyon ayrı ayrı gönderilmelidir.

TURBT'ler için bipoloar akımın kullanılması, irrigasyon sıvısı olarak hipotonik su veya glisin yerine izotonik salinin kullanılmasını sağlar, bu da hiponatremi ve hiperkalemi gibi TUR sonrası sendrom sonrası elektrolit bozuklukları riskini azaltır. Obturator sinir mesane boyunca uzanır ve tümör rezeksiyonu (özellikle yan tümörler) siniri uyararak uyluk kaslarının ani addüksiyonuna ve kesme akımı kullanılırken mesane delinmesi riskine yol açabilir. Obturator sinir stimülasyonu riskini azaltmak için aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli manevralar kullanıyoruz: felçli genel anestezi, mesane duvarını sinire yaklaştıran mesanenin aşırı şişirilmesinden kaçınmak ve bipolar kesme akımında daha düşük güç kullanmak. ¹²

Rezeksiyonu takiben, bipolar enerji kaynağı üzerindeki pıhtılaşma akımı, rezeksiyon bölgelerini koterize etmek ve hemostaz elde etmek için kullanılır. Hemostazın sağlandığını doğrulamak için, distansiyonu azaltmak için mesaneden sıvının çoğunu boşaltıyoruz ve rezeksiyon yataklarında kanama olup olmadığını gözlemliyoruz. Rezeksiyon döngüsü aracı, küçük rezeksiyon yatakları için koterizasyon için kullanılabilir. Döngü ile durmayan daha geniş alanlar veya kanama için, bir rollerball daha geniş bir yüzey alanını verimli bir şekilde kaplamak için yararlı bir araçtır.

Ameliyat sonunda üriner drenaj kateteri yerleştirme kararı, rezeksiyonun derecesine, perioperatif intravezikal kemoterapi planına ve kanamaya bağlıdır. Bu hastada rezeksiyonun yaygınlığı nedeniyle idrar sondası yerleştirdik. Mesane iyileşmesini sağlamak için kateterin ne kadar süre yerinde bırakılması gerektiğine dair net bir kılavuz olmamakla birlikte, kateteri TURBT'den 2-4 gün sonra çıkarıyoruz.

TURBT için daha yeni teknikler, geleneksel beyaz ışık görüntülemede belirgin olmayan tümörleri veya nüksleri tanımlamak için mavi ışık sistoskopisi ve dar bant görüntüleme gibi ek görselleştirme teknolojilerinin kullanılmasını içerir. 2024 AUA/SUO NMIBC kılavuz değişikliği, varsa mavi ışık sistoskopisini ve mavi ışık yoksa dar bant görüntülemeyi önerir. ⁴ Gelecekte, mesane tümörlerinin lazer en blok rezeksiyonu, tümör mimarisinin korunmasına yardımcı olabilir ve evrelemeyi ve sınırların değerlendirilmesini iyileştirebilir.

Bu hastanın son patolojisinde multifokal Ta düşük dereceli ürotelyal karsinom görüldü ve bu da AUA orta risk kategorisine giriyor. İntravezikal gemsitabin damlatmalarının altı haftalık tedavisinden oluşan bir indüksiyon kursuna başlandı. Tedavi sonrası ilk sistoskopisi benigndi ve yeni tümör göstermedi. İkinci sürveyans sistoskopisinde, her biri 2-4 mm arasında değişen birden fazla yerde 4-6 papiller tümör olduğu bulundu.

Bir TURBT prosedüründe kullanılan standart ekipman aşağıdakileri içerir:

• 30 derece ve 70 derece lensli Olympus sert sistoskop (21 veya 22 Fransızca)
• TURBT sırasında sürekli sulama için iç ve dış kılıflara sahip Olympus rezektoskopu (27 Fransız)
• Üretra ve mesaneye atravmatik olarak girmek için Olympus görsel obturator
• Olympus çalışma elemanı
• Olympus EGS 400 bipolar enerji kaynağı
• Olympus plazma rezeksiyon döngüsü (12–30 derece)
• Mesanenin geniş alanlarını koterize etmek için Olympus plazma rollerball
• Patolojiye göndermek üzere taze örnekler toplamak için tuzlu su ile nemlendirilmiş Telfa gazlı bez
• 20 Fr lateks coude üriner drenaj kateteri

Bu hastamızın işleminde üretere stent yerleştirilmesi de yapıldı. Olympus rezektoskopu kullanarak üreteral stent yerleştirmek için standart ekipman şunları içerir:

• Olympus 8 Fr çalışma ucu
• Boston Scientific 0,035 inç düz Sensör kılavuz teli
• Boston Scientific Contour 6 Fr x 24 cm üreteral stent
  

Tullika Garg şu anda Flume Catheter Company, LLC'den araştırma fonu alıyor. Diğer tüm yazarlar çıkar çatışması bildirmez.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Yazarlar, başkalarını TURBT hakkında eğitmek için bu projeye katılmayı cömertçe kabul eden hastaya minnettardır.