Cistoscopia e Ressecção Transuretral de Tumores de Bexiga com Colocação de Stent e Cateter de Foley

O câncer de bexiga é o sexto câncer mais comum nos Estados Unidos. A ressecção transuretral do tumor de bexiga (TURBT) é um procedimento cirúrgico urológico comum usado para diagnosticar, estadiar e tratar o câncer de bexiga. Apresentamos um paciente que teve múltiplos episódios de hematúria macroscópica e foi encontrado com tumores multifocais da bexiga. Nesse caso, o TURBT foi realizado para confirmar o diagnóstico de câncer de bexiga, remover todos os tumores visíveis da bexiga e prevenir novos episódios de hematúria macroscópica.

Câncer de bexiga; ressecção transuretral de tumor de bexiga; urologia; oncologia urológica.

O câncer de bexiga é o décimo câncer mais comum no mundo, o sexto câncer mais comum nos Estados Unidos e o quarto câncer mais comum em homens. ¹ O câncer de bexiga tem a idade mediana mais alta no diagnóstico de todos os locais de câncer (73 anos). ² De acordo com as diretrizes da American Urological Association, a ressecção transuretral do tumor de bexiga (TURBT) é o procedimento cirúrgico padrão para o diagnóstico inicial e estadiamento do câncer de bexiga e tratamento do tumor primário da bexiga. ³ Em pacientes que apresentam episódios recorrentes de hematúria macroscópica e/ou retenção de coágulos, o TURBT é usado para interromper a hematúria macroscópica contínua ou prevenir novos episódios que, de outra forma, resultariam em anemia, cateterismos e hospitalizações.

O paciente é um homem de 63 anos que se apresentou ao ambulatório de urologia com uma história de dois a três meses de hematúria macroscópica associada ao levantamento de objetos pesados. Ele foi submetido a uma avaliação de hematúria com um urograma de TC para imagem do trato superior. O urograma de TC demonstrou duas massas vesicais com realce, e o paciente foi então encaminhado para um TURBT. Sua história médica pregressa era significativa para psoríase tratada com medicação tópica. Ele ocasionalmente fumava charutos e negava qualquer exposição química. Sua pontuação na American Society of Anesthesiologists (ASA) foi I (um paciente normal e saudável). Suas cirurgias anteriores incluíram cirurgia cerebral aos 12 anos para um coágulo sanguíneo, cirurgia no joelho, cirurgia no dedo e vasectomia. Ele não estava tomando nenhum anticoagulante. O exame de sangue do antígeno prostático específico (PSA) foi realizado e estava ligeiramente elevado em 4,89 ng/mL. Uma cultura de urina foi obtida para testes pré-operatórios e não mostrou crescimento.

O exame físico não apresentava nada digno de nota. Ao exame geniturinário, apresentava falo circuncidado com meato no centro da glande. O hemiescroto direito apresentava varizes proeminentes, que o paciente notou estarem presentes há muitos anos. Ao toque retal, a próstata estava aumentada e sem nódulos.

O paciente foi submetido a urograma por TC, que demonstrou pelo menos duas massas realçadas medindo 2,3 cm e 0,7 cm na bexiga posterior esquerda. Não havia lesões presentes nos tratos superiores e nenhuma evidência de doença metastática.

O tipo histológico mais comum de câncer de bexiga é o carcinoma urotelial (>90% dos casos), que é classificado como de baixo ou alto grau. Os carcinomas uroteliais de alto grau têm um risco maior de invasão da parede da bexiga e metástase do que os de baixo grau. Aproximadamente três quartos dos cânceres de bexiga são não invasivos do músculo (NMIBC) no momento do diagnóstico (AJCC Estágio <II). ¹ O NMIBC tem uma alta taxa de recorrência (30–70%), mas um baixo risco de morte. A American Urological Association fornece categorias de estratificação de risco para NMIBC com base no estágio, grau, tamanho do tumor e multifocalidade. ⁴ A categoria de risco (baixo, intermediário e alto risco) baseia-se no risco de recorrência e no risco de progressão para doença músculo-invasiva e orienta os protocolos de tratamento e vigilância. O câncer de bexiga músculo-invasivo é fatal e requer tratamento mais intensivo que consiste em quimioterapia neoadjuvante seguida de cistectomia radical, um grande procedimento cirúrgico extirpativo para remover a bexiga e reconstruir o trato urinário.

O padrão de atendimento para o diagnóstico inicial e tratamento de um tumor de bexiga é uma ressecção transuretral do tumor de bexiga, um procedimento cirúrgico realizado sob anestesia geral na sala de cirurgia. Embora a RTU seja, em geral, um procedimento cirúrgico de baixo risco, ela requer anestesia geral com agentes paralíticos e é realizada em pacientes de alto risco (ou seja, idosos com multimorbidade). ⁵ A RTU tem maior risco de complicações em idosos frágeis. ^6,7 Em certos pacientes com pequenos tumores de bexiga subcentimétricas recorrentes, um procedimento clínico para biópsia e fulguração do tumor usando um cistoscópio flexível pode ser considerado sob anestesia local. Outras opções específicas para tumores pequenos ou tumores de risco baixo ou intermediário AUA incluem vigilância ativa ou quimioablação por meio de instilação vesical de um agente quimioterápico. ^8–10

A realização de um TURBT de alta qualidade é fundamental para diagnosticar e estadiar com precisão o câncer de bexiga, bem como para melhorar os resultados oncológicos, como a recorrência. Os principais objetivos do TURBT são os seguintes:

• Realizar uma avaliação completa da bexiga, caracterizando o número de tumores da bexiga, a localização dos tumores da bexiga, o tamanho e a aparência do tumor; ¹¹
• Obter tecido adequado para permitir que um patologista delineie o tipo histológico do câncer de bexiga (carcinoma urotelial e/ou outros, incluindo histologias variantes), o grau (baixo grau/alto grau) e o estágio do tumor;
• Obter amostragem adequada da camada muscular da parede da bexiga para avaliar a doença invasiva do músculo; e
• Para ressecar totalmente todos os tumores visíveis.
  

As diretrizes atuais da AUA também recomendam instilar uma dose perioperatória de quimioterapia intravesical (por exemplo, gencitabina ou mitomicina C) após o TURBT para tumores de risco baixo ou intermediário da AUA. ⁴ No entanto, na situação deste paciente, não instilamos quimioterapia devido à ressecção extensa e ao risco de que a quimioterapia pudesse refluir para o rim e causar danos na configuração de um stent ureteral.

A ressecção transuretral do tumor de bexiga é o padrão de atendimento para o diagnóstico inicial e tratamento do câncer de bexiga. A realização de um RTU de alta qualidade com ressecção completa de todos os tumores visuais é fundamental para garantir a precisão diagnóstica e melhorar os resultados oncológicos, particularmente a recorrência. A RTU começa com um exame completo e sistemático da bexiga usando o cistoscópio rígido ou o ressectoscópio com lentes de 30 e 70 graus. O cirurgião deve anotar sistematicamente o número, tamanho, localização e aparência (papilar, séssil, plano, etc.) de cada tumor e registrar esses achados no relatório operatório. A localização dos orifícios ureterais também deve ser observada. Como no caso deste paciente, os tumores da bexiga podem revestir um ou ambos os orifícios ureterais, exigindo a ressecção do orifício. Ao ressecar o orifício ureteral, deve-se tomar cuidado para usar apenas a corrente de corte bipolar e evitar cauterização diretamente sobre o orifício ureteral para evitar estenoses e obstrução renal.

Após a introdução da alça de ressecação, cada tumor é cuidadosamente ressecado na camada muscular da parede da bexiga para garantir tecido adequado para o estadiamento. Os tumores geralmente são enviados como amostras separadas para melhor estadiar e classificar o câncer de bexiga. Em um tumor grande, o tumor superficial e a ressecção mais profunda devem ser enviados separadamente para melhorar o rendimento do músculo na amostra.

O uso de corrente bipolar para TURBTs permite o uso de solução salina isotônica como fluido de irrigação, em vez de água hipotônica ou glicina, o que reduz o risco de distúrbios eletrolíticos pós-síndrome de RTU, como hiponatremia e hipercalemia. O nervo obturador corre ao lado da bexiga, e a ressecção do tumor (tumores laterais em particular) pode estimular o nervo, levando à adução súbita dos músculos da coxa e risco de perfuração da bexiga durante o uso da corrente de corte. Empregamos várias manobras para reduzir o risco de estimulação do nervo obturador, incluindo: anestesia geral com paralisia, evitando a distensão excessiva da bexiga que aproxima a parede da bexiga do nervo e usando menor potência na corrente de corte bipolar. ¹²

Após a ressecção, a corrente de coagulação na fonte de energia bipolar é usada para cauterizar os locais de ressecção e obter hemostasia. Para confirmar que a hemostasia foi alcançada, drenamos a maior parte do líquido da bexiga para reduzir a distensão e observamos os leitos de ressecção em busca de sangramento. A ferramenta de loop de ressecção pode ser usada para cauterização de pequenos leitos de ressecção. Para áreas maiores ou sangramento que não para com o loop, um rollerball é uma ferramenta útil para cobrir uma área de superfície maior com eficiência.

A decisão de colocar um cateter de drenagem urinária no final da cirurgia depende da extensão da ressecção, do plano de quimioterapia intravesical perioperatória e do sangramento. No caso deste paciente, colocamos um cateter urinário devido à extensão da ressecção. Embora não haja diretrizes claras sobre quanto tempo deixar o cateter no lugar para garantir a cicatrização da bexiga, removemos o cateter 2 a 4 dias após o TURBT.

Técnicas mais recentes para TURBT incluem o uso de tecnologias de visualização adicionais, como cistoscopia de luz azul e imagem de banda estreita para identificar tumores ou recorrências que não são óbvias na imagem tradicional de luz branca. A alteração da diretriz AUA/SUO NMIBC de 2024 recomenda cistoscopia de luz azul, se disponível, e imagens de banda estreita se a luz azul não estiver disponível. ⁴ No futuro, a ressecção a laser em bloco de tumores de bexiga pode ajudar a preservar a arquitetura do tumor e melhorar o estadiamento e a avaliação das margens.

A patologia final deste paciente mostrou carcinoma urotelial multifocal de baixo grau Ta, que se enquadra na categoria de risco intermediário AUA. Ele foi iniciado em um curso de indução de seis tratamentos semanais de instilações intravesicais de gencitabina. Sua primeira cistoscopia pós-tratamento foi benigna e não mostrou novos tumores. Em sua segunda cistoscopia de vigilância, descobriu-se que ele tinha de 4 a 6 tumores papilíferos em vários locais, cada um variando em tamanho de 2 a 4 mm.

O equipamento padrão usado em um procedimento TURBT inclui o seguinte:

• Cistoscópio rígido Olympus (21 ou 22 francês) com lentes de 30 e 70 graus
• Ressectoscópio Olympus (27 francês) com bainhas internas e externas para irrigação contínua durante o TURBT
• Obturador visual Olympus para entrar na uretra e na bexiga de forma atraumática
• Elemento de trabalho Olympus
• Fonte de energia bipolar Olympus EGS 400
• Alça de ressecção de plasma Olympus (12–30 graus)
• Rollerball de plasma Olympus para cauterizar grandes áreas da bexiga
• Gaze Telfa umedecida com soro fisiológico para coleta de espécimes frescos para envio à patologia
• Cateter de drenagem urinária de látex coude 20 Fr

No procedimento deste paciente, também realizamos a colocação de stent ureteral. O equipamento padrão para a colocação de um stent ureteral usando um ressectoscópio Olympus inclui o seguinte:

• Inserto de trabalho Olympus 8 Fr
• Fio-guia de sensor reto Boston Scientific 0.035-in
• Stent ureteral Boston Scientific Contour 6 Fr x 24 cm
  

Tullika Garg atualmente recebe financiamento de pesquisa da Flume Catheter Company, LLC. Todos os outros autores não relatam conflito de interesses.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Os autores agradecem ao paciente que generosamente consentiu em participar deste projeto para educar outras pessoas sobre a TURBT.