스텐트 및 폴리 카테터 배치를 사용한 방광 종양의 방광경 및 경요도 절제술

방광암은 미국에서 6번째로 흔한 암입니다. 경요도 방광 종양 절제술(TURBT)은 방광암을 진단, 병기 결정 및 치료하는 데 사용되는 일반적인 비뇨기과 수술입니다. 심한 혈뇨가 여러 번 발생했고 다발성 방광 종양이 있는 것으로 밝혀진 환자를 소개합니다. 이 경우 방광암 진단을 확인하고, 눈에 보이는 모든 방광 종양을 제거하고, 총체적 혈뇨의 추가 발병을 예방하기 위해 TURBT를 시행했습니다.

방광암; 방광 종양의 경요도 절제술; 비뇨기과; 비뇨기과 종양학.

방광암은 세계에서 10번째로 흔한 암, 미국에서 6번째로 흔한 암, 남성에게 네 번째로 흔한 암입니다. ¹ 방광암은 모든 암 부위 중 진단 시 평균 연령(73세)이 가장 높습니다. ² 미국 비뇨기과학회(American Urological Association)의 지침에 따르면, 방광종양의 경요도 절제술(TURBT)은 방광암의 초기 진단 및 병기 결정과 원발성 방광 종양의 치료를 위한 표준 치료 수술 절차입니다. ³ 총체적 혈뇨 및/또는 혈전 저류가 재발하는 환자에서 TURBT는 진행 중인 심혈뇨를 중단하거나 빈혈, 카테터 삽입 및 입원을 초래할 수 있는 추가 발병을 예방하는 데 사용됩니다.

환자는 63세 남성으로 비뇨기과 클리닉에 내원한 후 2-3개월 동안 무거운 물건을 들어 올리는 것과 관련된 심한 혈뇨 병력이 있었습니다. 그는 상부 요로 영상을 위해 CT 요로 조영술을 통한 혈뇨 평가를 받았습니다. CT 요로 조영술은 두 개의 방광 종괴가 향상되었음을 보여주었고, 환자는 TURBT를 의뢰받았습니다. 그의 과거 병력은 국소 약물로 관리되는 건선에 대해 중요했습니다. 그는 때때로 시가를 피웠고 화학 물질에 대한 노출을 부인했습니다. 그의 미국마취과학회(American Society of Anesthesiologists, ASA) 점수는 I(정상적이고 건강한 환자)였습니다. 그의 이전 수술에는 12세 때 혈전으로 인한 뇌 수술, 무릎 수술, 손가락 수술, 정관 수술이 포함되었습니다. 그는 어떤 항응고제도 복용하지 않았습니다. 전립선 특이 항원(PSA) 혈액 검사를 실시한 결과 4.89ng/mL로 약간 상승했습니다. 수술 전 검사를 위해 소변 배양액을 채취한 결과 성장이 나타나지 않았습니다.

신체 검사는 눈에 띄지 않았습니다. 비뇨생식기 검사에서, 그는 귀두 중앙에 살이 있는 포경수술을 받은 남근을 가지고 있었다. 오른쪽 반음낭에는 두드러진 정맥류가 있었는데, 환자는 이러한 정맥류가 수년 동안 존재해 왔다고 지적했습니다. 직장 검사에서 전립선이 비대하고 결절이 없었습니다.

환자는 CT 요로 조영술을 받았는데, 왼쪽 방광에서 2.3cm와 0.7cm의 종괴가 두 개 이상 발견되었습니다. 상부에는 병변이 없었으며 전이성 질환의 증거도 없었다.

방광암의 가장 흔한 조직학적 유형은 요로상피암(>90%)으로, 낮은 등급 또는 높은 등급으로 등급이 매겨집니다. 높은 등급의 요로상피암은 낮은 등급보다 방광벽 침범 및 전이의 위험이 더 큽니다. 방광암의 약 4분의 3은 진단 시 비근육 침습성(NMIBC)입니다(AJCC II기<). ¹ NMIBC는 재발률이 높지만(30-70%), 사망 위험은 낮다. 미국 비뇨기과 협회(American Urological Association)는 병기, 등급, 종양 크기 및 다초점에 따라 NMIBC에 대한 위험 계층화 범주를 제공합니다. ⁴ 위험 범주(낮음, 중간, 고위험)는 재발 위험과 근육 침습성 질환으로의 진행 위험을 기반으로 하며 치료 및 감시 프로토콜을 안내합니다. 근육 침습성 방광암은 생명을 위협하며 선행 화학요법과 방광을 제거하고 요로를 재건하기 위한 주요 절제 수술인 근치적 방광 절제술로 구성된 보다 집중적인 치료가 필요합니다.

방광 종양의 초기 진단 및 치료를 위한 표준 치료는 방광 종양의 경요도 절제술이며, 이는 수술실에서 전신 마취 하에 수행되는 수술입니다. TURBT는 전반적으로 위험도가 낮은 수술이지만 마비제를 사용한 전신 마취가 필요하며 고위험 환자(즉, 다발성 질환이 있는 노인)에게 수행됩니다. ⁵ TURBT는 허약한 노인에서 합병증의 위험이 더 높습니다. ^6,7 재발성 작은 센티미터 이하 방광 종양이 있는 특정 환자의 경우, 국소 마취 하에 유연한 방광경을 사용하여 종양을 생검하고 종양을 배팅하는 클리닉 절차를 고려할 수 있습니다. 특히 경미한 종양 또는 AUA 저위험 또는 중간 위험도 종양에 대한 다른 옵션으로는 적극적인 감시 또는 화학요법제의 방광 주입을 통한 화학절제가 있습니다. ^8–10

고품질 TURBT를 수행하는 것은 방광암을 정확하게 진단하고 병기를 결정하며 재발과 같은 종양학적 결과를 개선하는 데 매우 중요합니다. TURBT의 주요 목표는 다음과 같습니다.

• 방광 종양의 수, 방광 종양의 위치, 종양 크기 및 모양을 특징짓는 방광에 대한 철저한 평가를 수행합니다. ¹¹세
• 병리학자가 방광암 조직학적 유형(요로상피암 및/또는 변이 조직학을 포함한 기타), 등급(저급/고등급) 및 종양 단계를 설명할 수 있는 적절한 조직을 확보합니다.
• 근육 침습성 질환을 평가하기 위해 방광 벽의 근육층에 대한 적절한 샘플링을 얻기 위해; 그리고
• 눈에 보이는 모든 종양을 완전히 절제합니다.
  

현재 AUA 가이드라인은 또한 AUA 저위험 또는 중간 위험도 종양에 대해 TURBT 후 방광 내 화학요법(예: 젬시타빈 또는 미토마이신 C)을 수술 전후 용량으로 주입할 것을 권장한다. ⁴ 그러나 이 환자의 상황에서는 광범위한 절제술과 화학요법이 신장으로 역류하여 요관 스텐트 환경에서 손상을 일으킬 수 있는 위험 때문에 화학요법을 주입하지 않았다.

방광 종양의 경요도 절제술은 방광암의 초기 진단과 치료를 위한 표준 치료법입니다. 모든 시각 종양을 완전히 절제하는 고품질 TURBT를 수행하는 것은 진단의 정확성을 보장하고 종양학적 결과, 특히 재발을 개선하는 데 중요합니다. TURBT는 경성 방광경 또는 30도 및 70도 렌즈가 있는 절제경을 사용하여 방광을 철저하고 체계적으로 검사하는 것으로 시작합니다. 외과의는 각 종양의 수, 크기, 위치 및 모양(유두, 고착, 편평 등)을 체계적으로 기록하고 이러한 결과를 수술 보고서에 기록해야 합니다. 요관 구멍의 위치도 주목해야 합니다. 이 환자의 경우와 마찬가지로 방광 종양은 요관 구멍 중 하나 또는 둘 다에 있을 수 있어 구멍의 절제가 필요합니다. 요관구멍을 절제할 때는 양극성 절단 전류만 사용하도록 주의해야 하며, 협착 및 신장 폐색을 방지하기 위해 요관구 바로 위에 소작을 하지 않도록 주의해야 합니다.

절제 루프가 도입된 후, 각 종양은 병기를 결정하기 위한 적절한 조직을 보장하기 위해 방광 벽의 근육층으로 조심스럽게 절제됩니다. 종양은 일반적으로 방광암의 병기를 개선하고 등급을 매기기 위해 별도의 표본으로 보내집니다. 큰 종양의 경우, 표재성 종양과 더 깊은 절제술을 별도로 보내어 표본의 근육 수율을 개선해야 합니다.

TURBT에 이중 전류를 사용하면 저긴장성 물이나 글리신 대신 등장성 식염수를 관개 유체로 사용할 수 있어 저나트륨혈증 및 고칼륨혈증과 같은 TUR 후 증후군 전해질 혼란의 위험을 줄일 수 있습니다. 폐쇄신경은 방광을 따라 흐르며, 종양 절제술(특히 측면 종양)은 신경을 자극하여 허벅지 근육의 갑작스러운 내전을 초래하고 절단 전류를 사용하는 동안 방광 천공의 위험을 초래할 수 있습니다. 우리는 폐쇄기 신경 자극의 위험을 줄이기 위해 다음과 같은 몇 가지 방법을 사용합니다: 마비를 동반한 전신 마취, 방광벽을 신경에 더 가깝게 만드는 방광을 과도하게 팽창시키는 것을 피하고, 양극성 절단 전류에서 더 낮은 전력을 사용합니다. ¹²세

절제 후, 양극성 에너지원의 응고 전류는 절제 부위를 소작하고 지혈을 달성하는 데 사용됩니다. 지혈이 이루어졌는지 확인하기 위해 방광에서 대부분의 체액을 배출하여 팽창을 줄이고 절제층의 출혈을 관찰합니다. 절제 루프 도구는 작은 절제 침대의 소작에 사용할 수 있습니다. 더 넓은 영역이나 루프에서 멈추지 않는 블리딩의 경우 롤러볼은 더 넓은 표면적을 효율적으로 커버하는 데 유용한 도구입니다.

수술 종료 시 요로 배액 카테터를 삽입하는 결정은 절제 정도, 수술 전후 방광 내 화학 요법 계획 및 출혈에 따라 다릅니다. 이 환자의 경우, 절제 정도에 따라 요로 카테터를 삽입했습니다. 방광 치유를 위해 카테터를 제자리에 얼마나 오래 두어야 하는지에 대한 명확한 지침은 없지만, TURBT 후 2-4일 후에 카테터를 제거합니다.

TURBT를 위한 새로운 기술에는 기존 백색광 이미징에서 명확하지 않은 종양 또는 재발을 식별하기 위해 청색광 방광경 및 협대역 이미징과 같은 추가 시각화 기술의 사용이 포함됩니다. 2024 AUA/SUO NMIBC 가이드라인 수정안은 가능한 경우 청색광 방광경 검사를, 청색광을 사용할 수 없는 경우 협대역 이미징을 권장합니다. ⁴ 미래에는 방광 종양의 레이저 일괄적 절제술이 종양 구조를 보존하는 데 도움이 될 수 있으며 병기 결정 및 가장자리 평가를 개선할 수 있습니다.

이 환자의 최종 병리학적 소견에서 다초점 Ta 저등급 요로상피암이 보였으며, 이는 AUA 중간 위험 범주에 속합니다. 그는 방광 내 젬시타빈 점안을 6주에 걸쳐 치료하는 유도 과정을 시작했습니다. 그의 첫 번째 치료 후 방광경 검사는 양성이었고 새로운 종양이 나타나지 않았습니다. 두 번째 감시 방광경 검사에서 그는 여러 위치에 4-6개의 유두 종양이 있는 것으로 밝혀졌으며 각 종양은 2-4mm입니다.

TURBT 절차에 사용되는 표준 장비는 다음과 같습니다.

• 30도 및 70도 렌즈가 있는 Olympus 강성 방광경(21 또는 22 프랑스어)
• TURBT 동안 지속적인 관개를 위한 내부 및 외부 덮개가 있는 Olympus 절제경(27 프랑스어)
• 요도와 방광에 외상성 없이 들어가는 Olympus 시각 폐쇄기
• Olympus 작동 요소
• Olympus EGS 400 양극성 에너지원
• Olympus 혈장 절제 루프(12–30도)
• Olympus 플라즈마 롤러볼: 방광의 넓은 부위를 소작하기 위한 롤러 볼입니다.
• 병리학에 보낼 신선한 표본을 수집하기 위해 식염수를 적신 Telfa 거즈
• 20 Fr 라텍스 쿠드 비뇨기 배수 카테터

이 환자의 시술에서는 요관 스텐트 삽입술도 시행했습니다. Olympus 절제경을 사용하여 요관 스텐트를 삽입하기 위한 표준 장비는 다음과 같습니다.

• Olympus 8 Fr 워킹 인서트
• Boston Scientific 0.035인치 스트레이트 센서 가이드와이어
• 보스턴 사이언티픽 컨투어 6 Fr x 24cm 요관 스텐트
  

Tullika Garg는 현재 Flume Catheter Company, LLC로부터 연구 자금을 받고 있습니다. 다른 모든 저자는 이해 상충을 보고하지 않았습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 충분한 정보를 바탕으로 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

저자는 다른 사람들에게 TURBT에 대해 교육하기 위해 이 프로젝트에 참여하기로 관대하게 동의한 환자에게 감사드립니다.

애니메이션은 2025년 7월 13일에 게시 후 추가되었습니다. 문서 내용은 변경되지 않았습니다.