스텐트 및 폴리 카테터 배치를 사용한 방광 종양의 방광경 및 경요도 절제술

방광암은 미국에서 6번째로 흔한 암입니다. 경요도 방광 종양 절제술(TURBT)은 방광암을 진단, 병기 결정 및 치료하는 데 사용되는 일반적인 비뇨기과 수술 절차입니다. 여러 차례 심한 혈뇨를 겪었고 다초점 방광 종양이 발견된 환자를 소개합니다. 이 경우, 방광암 진단을 확정하고, 눈에 보이는 모든 방광 종양을 제거하며, 추가 혈뇨 발병을 예방하기 위해 TURBT를 시행하였다.

방광암; 방광 종양의 경요도 절제술; 비뇨기과; 비뇨기과 종양학.

방광암은 세계에서 10번째로 흔한 암이며, 미국에서 6번째로 흔한 암이며, 남성에서 네 번째로 흔한 암입니다. ¹ 방광암은 모든 암 부위 중에서 진단 시 평균 연령(73세)이 가장 높습니다. ² 미국 비뇨기과 협회(American Urological Association)의 지침에 따르면 경요도 방광 종양 절제술(TURBT)은 방광암의 초기 진단 및 병기 결정과 원발성 방광 종양의 치료를 위한 표준 수술 절차입니다. ³ 총 혈뇨 및/또는 혈전 저류가 재발하는 환자에서 TURBT는 진행 중인 총 혈뇨를 중지시키거나 빈혈, 카테터 삽입 및 입원을 초래할 수 있는 추가 삽화를 예방하는 데 사용됩니다.

환자는 63세 남성으로 무거운 물건을 들 때 발생하는 심한 혈뇨를 2-3개월 동안 앓았다는 병력으로 비뇨기과 클리닉에 내원했습니다. 그는 상부 요로 영상 촬영을 위해 CT 요로조영술로 혈뇨 평가를 받았습니다. CT 요로조영술에서 두 가지 방광 종괴가 증가하는 것으로 나타났고, 환자는 TURBT를 의뢰받았습니다. 그의 과거 병력은 국소 약물로 관리된 건선에 대해 중요했습니다. 그는 가끔 시가를 피웠고 화학 물질에 노출된 적이 없다고 부인했다. 그의 미국 마취과학회(ASA) 점수는 I(정상적이고 건강한 환자)였습니다. 그는 12세에 혈전을 치료하기 위한 뇌 수술, 무릎 수술, 손가락 수술, 정관 수술을 받은 등의 수술을 받았습니다. 그는 어떤 항응고제도 복용하지 않았다. 전립선 특이 항원(PSA) 혈액 검사를 실시한 결과 4.89ng/mL로 약간 상승했습니다. 수술 전 검사를 위해 소변 배양을 채취한 결과 성장이 나타나지 않았습니다.

신체 검사는 눈에 띄지 않았습니다. 비뇨생식기 검사에서 그는 귀두 중앙에 고기가 있는 할례된 남근을 가지고 있었습니다. 오른쪽 반음낭에는 눈에 띄는 정맥류가 있었는데, 환자는 이 정맥류가 수년 동안 존재해 왔다고 말했습니다. 직장 검사에서 전립선이 커지고 결절이 없었습니다.

환자는 CT 요로 조영술을 받았고, 왼쪽 후방 방광에서 2.3cm와 0.7cm 크기의 최소 두 개의 종괴가 확인되었습니다. 상부 요로에는 병변이 없었으며 전이성 질환의 증거도 없었다.

가장 흔한 조직학적 유형의 방광암은 요로상피암(>90%)으로, 낮은 등급 또는 높은 등급으로 분류됩니다. 고등급 요로상피암은 저등급 암종보다 방광벽 침범 및 전이의 위험이 더 큽니다. 방광암의 약 4분의 3은 진단 시 비근육 침습성(NMIBC)입니다(AJCC 병기 <II). ¹ NMIBC는 재발률이 높지만(30–70%), 사망 위험은 낮습니다. 미국 비뇨기과 협회(American Urological Association)는 병기, 등급, 종양 크기 및 다초점성을 기반으로 NMIBC에 대한 위험 계층 범주를 제공합니다. ⁴ 위험 범주(낮음, 중간 및 고위험)는 재발 위험과 근육 침습성 질환으로의 진행 위험을 기반으로 하며 치료 및 감시 프로토콜을 안내합니다. 근육 침습성 방광암은 생명을 위협하며 선행 화학요법과 방광을 제거하고 요로를 재건하는 주요 봉제 수술인 근치적 방광 절제술로 구성된 보다 집중적인 치료가 필요합니다.

방광 종양의 초기 진단 및 치료를 위한 표준 치료는 방광 종양의 경요도 절제술로, 수술실에서 전신 마취하에 수행되는 수술 절차입니다. TURBT는 전반적으로 위험도가 낮은 수술 절차이지만 마비제를 사용한 전신 마취가 필요하며 고위험 환자(즉, 다발성 질환이 있는 노인)에서 수행됩니다. ⁵ TURBT는 허약한 노인에서 합병증 위험이 더 높습니다. ^6,7 재발성 소센티미터 미만의 방광 종양이 있는 특정 환자에서는 유연한 방광경을 사용하여 종양을 생검하고 봉제하는 클리닉 절차를 국소 마취 하에 고려할 수 있습니다. 작은 종양 또는 AUA, 저위험 또는 중간 위험 종양에 대한 다른 옵션으로는 능동 감시 또는 화학 요법제의 방광 주입을 통한 화학 절제가 있습니다. ^8–10

고품질 TURBT를 수행하는 것은 방광암을 정확하게 진단하고 병기를 결정하는 것은 물론 재발과 같은 종양학적 결과를 개선하는 데 중요합니다. TURBT의 주요 목표는 다음과 같습니다.

• 방광 종양의 수, 방광 종양의 위치, 종양 크기 및 모양을 특성화하는 방광에 대한 철저한 평가를 수행합니다. ¹¹명
• 병리학자가 방광암 조직학적 유형(요로상피암 및/또는 변이체 조직학을 포함한 기타), 등급(저등급/고등급) 및 종양 병기를 설명할 수 있도록 적절한 조직을 얻기 위해;
• 근육 침습성 질환을 평가하기 위해 방광 벽의 근육 층의 적절한 샘플링을 얻고; 그리고
• 눈에 보이는 모든 종양을 완전히 절제합니다.
  

현재 AUA 가이드라인은 또한 AUA 저위험 또는 중간 위험 종양에 대해 TURBT 후 방광 내 화학요법(예: 젬시타빈 또는 미토마이신 C)을 수술 전후 주입할 것을 권장합니다. ⁴ 그러나 이 환자의 상황에서는 광범위한 절제와 화학요법이 신장으로 역류하여 요관 스텐트 삽입 환경에서 손상을 일으킬 수 있는 위험 때문에 화학요법을 주입하지 않았습니다.

방광 종양의 경요도 절제술은 방광암의 초기 진단 및 치료를 위한 표준 치료법입니다. 모든 시력 종양의 완전한 절제와 함께 고품질 TURBT를 수행하는 것은 진단의 정확성을 보장하고 종양학적 결과, 특히 재발을 개선하는 데 매우 중요합니다. TURBT는 경성 방광경 또는 30도 및 70도 렌즈를 사용하는 절제경을 사용하여 방광을 철저하고 체계적으로 검사하는 것으로 시작합니다. 외과의는 각 종양의 수, 크기, 위치 및 모양(유두, 고착, 편평 등)을 체계적으로 기록하고 이러한 결과를 수술 보고서에 기록해야 합니다. 요관 구멍의 위치도 주목해야 합니다. 이 환자의 경우와 같이 방광 종양이 요관 구멍 중 하나 또는 둘 다를 덮을 수 있으므로 구멍의 절제가 필요할 수 있습니다. 요관 구멍을 절제할 때는 협착 및 신장 폐쇄를 방지하기 위해 양극성 절단 전류만 사용하고 요관 구멍 직접 위에 소작을 하지 않도록 주의해야 합니다.

절제 루프를 도입한 후 각 종양은 병기를 위한 적절한 조직을 보장하기 위해 방광 벽의 근육층으로 조심스럽게 절제됩니다. 종양은 일반적으로 방광암의 병기를 더 잘 결정하고 등급을 매기기 위해 별도의 검체로 보내집니다. 큰 종양의 경우, 표본의 근육 수율을 향상시키기 위해 표재성 종양과 심부 절제술을 별도로 보내야 합니다.

TURBT에 이중압류 전류를 사용하면 저긴장수나 글리신 대신 등장성 식염수를 관개 유체로 사용할 수 있으며, 이는 저나트륨혈증 및 고칼륨혈증과 같은 TUR 증후군 후 전해질 혼란의 위험을 줄입니다. 폐쇄 신경은 방광과 함께 흐르며 종양 절제(특히 외측 종양)는 신경을 자극하여 절단 전류를 사용하는 동안 허벅지 근육의 갑작스러운 내전과 방광 천공의 위험을 초래할 수 있습니다. 우리는 폐쇄 신경 자극의 위험을 줄이기 위해 마비를 동반한 전신 마취, 방광 벽을 신경에 더 가깝게 만드는 방광을 과도하게 팽창시키는 것을 피하고, 양극성 절단 전류에 더 낮은 전력을 사용하는 것을 포함한 몇 가지 방법을 사용합니다. ¹²명

절제 후 양극성 에너지원의 응고 전류는 절제 부위를 소작하고 지혈을 달성하는 데 사용됩니다. 지혈이 이루어졌는지 확인하기 위해 방광에서 대부분의 액체를 배출하여 팽창을 줄이고 절제실에서 출혈이 있는지 관찰합니다. 절제 루프 도구는 작은 절제층의 소작에 사용할 수 있습니다. 루프로 멈추지 않는 더 넓은 영역이나 출혈의 경우 롤러볼은 더 넓은 표면적을 효율적으로 커버할 수 있는 유용한 도구입니다.

수술 종료 시 배액 카테터를 삽입하는 결정은 절제 정도, 수술 전후 방광 내 화학 요법 계획 및 출혈에 따라 다릅니다. 이 환자의 경우 절제 범위 때문에 요로 카테터를 삽입했습니다. 방광 치유를 보장하기 위해 카테터를 제자리에 두는 기간에 대한 명확한 지침은 없지만 TURBT 후 2-4일 후에 카테터를 제거합니다.

TURBT의 최신 기술에는 청색광 방광경 검사 및 협대역 영상과 같은 추가 시각화 기술을 사용하여 기존 백색광 영상에서 명확하지 않은 종양 또는 재발을 식별하는 것이 포함됩니다. 2024년 AUA/SUO NMIBC 가이드라인 개정안은 가능한 경우 청색광 방광경 검사를 권장하고, 청색광을 사용할 수 없는 경우 협대역 영상 촬영을 권장합니다. ⁴ 미래에는 방광 종양의 레이저 엔블록 절제술이 종양 구조를 보존하는 데 도움이 될 수 있으며 가장자리의 병기 결정 및 평가를 개선할 수 있습니다.

이 환자의 최종 병리검사에서 AUA 중간 위험 범주에 속하는 다초점 Ta 저등급 요로상피암이 나타났습니다. 그는 방광 내 젬시타빈 점안의 6주 치료로 구성된 유도 과정을 시작했습니다. 치료 후 첫 번째 방광경 검사는 양성이었고 새로운 종양은 발견되지 않았습니다. 두 번째 감시 방광경 검사에서 그는 여러 위치에 4-6개의 유두 종양이 있는 것으로 확인되었으며, 각 종양의 크기는 2-4mm였습니다.

TURBT 절차에 사용되는 표준 장비는 다음과 같습니다.

• 30도 및 70도 렌즈가 있는 Olympus 경질 방광경(21 또는 22 프랑스어)
• TURBT 중 지속적인 관개를 위한 내부 및 외부 피복이 있는 Olympus resectoscope(27 French)
• Olympus 시각 폐쇄기는 비외상적으로 요도와 방광에 들어갑니다.
• Olympus 작업 요소
• Olympus EGS 400 바이폴라 에너지원
• Olympus 플라즈마 절제 루프(12–30도)
• 방광의 넓은 부위를 소작하기 위한 Olympus 플라즈마 롤러볼
• 병리학에 보낼 신선한 표본을 수집하기 위해 식염수로 적신 Telfa 거즈
• 20 Fr 라텍스 쿠드 요로 배액 카테터

이 환자의 시술에서는 요관 스텐트 삽입술도 시행했습니다. Olympus 절제내시경을 사용하여 요관 스텐트를 삽입하기 위한 표준 장비는 다음과 같습니다.

• Olympus 8 Fr 작업 인서트
• Boston Scientific 0.035인치 스트레이트 센서 가이드와이어
• Boston Scientific Contour 6 Fr x 24cm 요관 스텐트
  

Tullika Garg는 현재 Flume Catheter Company, LLC로부터 연구 자금을 받고 있습니다. 다른 모든 저자는 이해 상충이 없다고 보고합니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

저자들은 TURBT에 대해 다른 사람들을 교육하기 위해 이 프로젝트에 기꺼이 참여한 환자에게 감사를 표합니다.