膀胱腫瘍の膀胱鏡および経尿道切除術(ステントおよびフォーリーカテーテル挿入)

膀胱がんはアメリカ合衆国で6番目に多いがんです。膀胱腫瘍の経尿道切除術(TURBT)は、膀胱がんの診断、病期診断、治療に用いられる一般的な泌尿器外科手術です。複数回の粗大な血尿エピソードがあり、多発性膀胱腫瘍が認められた患者を紹介します。この場合、TURBTは膀胱がんの診断を確認し、すべての目に見える膀胱腫瘍を除去し、さらなる粗大な血尿の発作を防ぐために実施されました。

膀胱がん;膀胱腫瘍の尿道切除術;泌尿器科;泌尿器腫瘍学。

膀胱がんは世界で10番目に多いがんであり、アメリカ合衆国では6番目に多いがん、男性では4番目に多いがんです。¹ 膀胱がんはすべてのがん部位の中で診断時の中央値年齢が最も高い(73歳)です。² アメリカ泌尿器科学会のガイドラインによると、膀胱腫瘍の経尿道切除術(TURBT)は、膀胱がんの初期診断および病期診断および原発性膀胱腫瘍の治療における標準的な外科的手技です。³ 繰り返しの粗大な血尿や血栓の滞留の患者に対して、TURBTは進行中の粗大血尿を止めたり、貧血、カテーテル挿入、入院につながる再発を防ぐために用いられます。

患者は63歳の男性で、重い物を持ち上げることに伴う2〜3か月の粗大な血尿の既往歴で泌尿器科に来院しました。上部経路画像検査のためのCT尿路造影による血尿評価を受けました。CT尿路造影では2つの膀胱腫瘤が見られ、患者はTURBT検査を紹介されました。過去の病歴は、外用薬で乾癬を管理しているという重要なものでした。彼は時折葉巻を吸い、化学物質への曝露を否定しました。彼のアメリカ麻酔科学会(ASA)のスコアはI(正常で健康な患者)でした。彼の過去の手術には、12歳の時の血栓による脳手術、膝の手術、指の手術、そして精管切除術が含まれます。抗凝固薬は服用していませんでした。前立腺特異抗原(PSA)血液検査を実施し、わずかに上昇した4.89 ng/mLでした。術前検査のために尿培養を取ったが、腫瘍は認められなかった。

身体検査は特に異常なしでした。泌尿生殖器検査では、亀頭の中央に尿道口がある割礼済みの陰茎を認めました。右半陰嚢には長年存在していた静脈瘤が顕著で、患者はこれを指摘しました。直腸検査では前立腺が腫大し、結節は見られませんでした。

患者はCT尿路造影を受け、左後膀胱に少なくとも2つの増大腫瘤(2.3cmおよび0.7cm)が認められました。上部管に病変は見られず、転移性疾患の証拠もなかった。

膀胱がんの最も一般的な組織学的タイプは尿路皮がん(症例の>90%)で、低グレードまたは高グレードに分類されます。高悪性度の尿路上皮がんは、低悪性度よりも膀胱壁の侵襲や転移のリスクが高いです。膀胱がんの約4分の3は診断時に非浸潤性(NMIBC)であり(AJCCステージ<II)、¹ NMIBCは再発率が高く(30〜70%)、死亡リスクは低いです。アメリカ泌尿器科学会は、NMIBCに対してステージ、グレード、腫瘍の大きさ、多焦点性に基づくリスク階層別カテゴリーを提供しています。⁴ リスクカテゴリー(低リスク、中間リスク、高リスク)は再発リスクおよび筋肉侵襲性疾患への進行リスクに基づいており、治療および監視プロトコルの指針となります。筋浸潤性膀胱がんは生命を脅かすものであり、より集中的な治療が必要です。これはネオアジュバント化学療法の後、膀胱を除去し尿路を再建する主要な除去的手術である根治的膀胱切除術です。

膀胱腫瘍の初期診断および治療の標準的なケアは、膀胱腫瘍の経尿道切除術であり、これは手術室で全身麻酔下で行われる手術です。TURBTは全体的に低リスクの外科手術ですが、麻痺剤を用いた全身麻酔が必要であり、高リスク患者(多重疾患を持つ高齢者)に行われます。⁵ TURBTは虚弱な高齢者において合併症のリスクが高いです。^6,7 再発性の小サブセンチメートル膀胱腫瘍を持つ特定の患者では、局所麻酔下で腫瘍を生検し充膿するクリニック手技が検討されることがあります。小腫瘍やAUAの低リスクまたは中リスク腫瘍に特化した選択肢としては、能動監視や膀胱内投与による化学アブレーションなどがあります。^8–10

高品質なTURBTの実施は、膀胱がんの正確な診断と病期の決定、そして再発などの腫瘍学的転帰を改善するために不可欠です。TURBTの主な目標は以下の通りです:

• 膀胱腫瘍の数、その位置、腫瘍の大きさ、外観を特徴づけた膀胱の徹底的な評価を行うこと;¹¹
• 法医学者が膀胱がんの組織学的タイプ(尿路上皮がんおよび変異組織学を含むその他)、グレード(低グレード/高グレード)、腫瘍ステージを明確にできる十分な組織を得ること;
• 筋肉浸潤性疾患を評価するために膀胱壁の筋肉層を十分に採取すること;そして
• すべての目に見える腫瘍を完全に切除するために。
  

現在のAUAガイドラインでは、AUAの低リスクまたは中リスク腫瘍に対して、TURBT後に膀胱内化学療法(例:ゲムシタビンまたはミトマイシンC)を術前期投与することも推奨されています。^しかし 、この患者の状況では、広範な切除と化学療法が腎臓に逆流して尿管ステント設置時に損傷を引き起こすリスクがあったため、化学療法は実施しませんでした。

膀胱腫瘍の経尿道切除術は、膀胱がんの初期診断および治療における標準的な治療です。すべての視覚腫瘍の完全切除を伴う高品質なTURBTを実施することは、診断の正確性を確保し、特に再発率などの腫瘍学的転帰を改善するために極めて重要です。TURBTは、剛性膀胱鏡または30度および70度レンズを備えた切除鏡を用いて膀胱を徹底的かつ体系的に検査することから始まります。外科医は各腫瘍の数、大きさ、位置、外観(乳頭状、無位性、平坦性など)を体系的に記録し、これらの所見を手術報告書に記録すべきです。尿管口の位置も注目すべきです。この患者の場合と同様に、膀胱腫瘍が尿管の開口部の一つまたは両方の上に覆いかかる可能性があり、その開口部の切除が必要です。尿管口を切除する際は、狭窄や腎閉塞を防ぐために、双極性切断電流のみを使用し、尿管口に直接の焼灼を避けるよう注意が必要です。

切除ループの導入後、各腫瘍は慎重に膀胱壁の筋層に切除され、適切な組織を病期に備えます。膀胱がんの病期やグレードアップを図るために、腫瘍は一般的に別々の標本として送られます。大きな腫瘍の場合、表在性腫瘍と深部切除は別々に送られ、筋肉の収量を高める必要があります。

TURBTsにバイポロア電流を使用することで、低張水やグリシンではなく等張性生理食塩水を洗浄液として使用できるため、TUR症候群後の低ナトリウム血症や高カリウム血症などの電解質異常のリスクを低減します。閉鎖神経は膀胱の横を走っており、腫瘍切除(特に外側腫瘍)は神経を刺激し、切断電流を使った際に太ももの筋肉が突然内縮し、膀胱穿孔のリスクが生じます。閉鎖神経刺激のリスクを減らすために、麻痺を伴う全身麻酔、膀胱壁を神経に近づける膀胱の過度膨張を避けること、そして双極切断電流の出力を低くすることなど、いくつかの手法を用います。¹²

切除後、両極エネルギー源の凝固電流を利用して切除部位を焼灼し、止血を実現します。止血が達成されたことを確認するため、膀胱の大部分の液体を排出して膨張を抑え、切除床での出血観察を行います。切除ループツールは、小規模な切除床の焼灼に使用できます。ループで止まらない大きな面積や出血の場合、ローラーボールはより広い表面積を効率的にカバーする便利な道具です。

手術終了時に尿路導尿カテーテルを挿入するかどうかは、切除の範囲、術中膀胱内化学療法の計画、出血の有無によって異なります。この患者の場合、切除の範囲が大きいため尿路カテーテルを挿入しました。膀胱の治癒を確実にするためにカテーテルをどれくらいの期間保持すべきか明確なガイドラインはありませんが、TURBTの2〜4日後にカテーテルを除去します。

TURBTの新しい技術には、ブルーライト膀胱鏡検査や狭帯域イメージングなどの追加の可視化技術を用いて、従来の白色光イメージングでは明らかでない腫瘍や再発を特定します。2024年のAUA/SUO NMIBCガイドライン改正では、可能であれば青色光膀胱鏡検査、青色光がなければ狭帯域イメージングを推奨しています。^将来 的には、膀胱腫瘍のレーザーエンブロック切除が腫瘍構造の保存に役立ち、マージンの病期評価や評価を改善する可能性があります。

この患者の最終病理では、多発性Ta低度尿路上皮癌が認められ、AUAの中間リスクカテゴリーに該当します。膀胱内ジェムシタビン注射の週6回の誘導治療を開始しました。最初の治療後の膀胱鏡検査は良性で、新たな腫瘍は見つかりませんでした。2回目の監視膀胱鏡検査では、複数の場所に4〜6個の乳頭腫瘍が見つかり、それぞれ2〜4mmの大きさでした。

TURBT手技で使用される標準装備には以下のものがあります:

• オリンパス硬性膀胱鏡(21または22フレンチ)で、30度および70度レンズ付き
• TURBT中の連続灌漑用に内外の鞘を備えたオリンパス切除鏡(27フランス製)
• オリンパス視覚閉鎖器は尿道と膀胱に無外傷性で入ります
• オリンパス作業要素
• オリンパスEGS 400バイポーラエネルギー源
• オリンパスプラズマ切断ループ(12〜30度)
• 膀胱の広い範囲を焼灼するためのオリンパスプラズマローラーボール
• 生理食塩水で湿らせたテルファガーゼで新鮮な標本を採取し、病理に送る
• 20 Fr ラテックス クード尿路排膿カテーテル

この患者の手術では、尿管ステントの挿入も行いました。オリンパスの切除鏡を用いた尿管ステント挿入の標準装備には以下のものがあります:

• オリンパス8 FRワーキングインサート
• ボストンサイエンティフィック製0.035インチ直線センサーガイドワイヤー
• ボストンサイエンティフィックコンツアー 6 Fr x 24cm尿管ステント
  

トゥリカ・ガーグは現在、フルームカテーテル社LLCから研究資金を受けています。その他の著者は利益相反を報告していません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

著者らは、TURBTについて他の人々に教育するためにこのプロジェクトに参加することに寛大に同意してくださった患者に感謝しています。

アニメーションは2025年7月13日に出版後に追加されました。記事の内容に変更はありません。